UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA
DEBORAH MEIRELLES COGO
MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES
ENDODÔNTICAS
PASSO FUNDO
2008
1
DEBORAH MEIRELLES COGO
MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES
ENDODÔNTICAS
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS, como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Endodontia
Orientador: Prof. Dr. José Roberto Vanni.
PASSO FUNDO
2008
2
DEBORAH MEIRELLES COGO
MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES
ENDODÔNTICAS
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS, como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Endodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Dr. José Roberto Vanni
________________________________________________
Profª. Ms. Lilian Rigo
________________________________________________
Profª. Ms. Flávia Baldissarelli
3
Ao meu pai, Neroli Pedro Cogo, a quem eu devo toda a oportunidade
estudantil que tive na vida e que me serve como exemplo de um grande
professor e pesquisador, do qual me orgulho muito de ser filha, e cujos
passos sonho em seguir.
Dedico este trabalho
4
AGRADECIMENTO
Gostaria de agradecer:
Ao Prof. Vanni, por sua forma sempre doce de expor o conhecimento e me
incentivar, mesmo nos momentos mais difíceis, me mostrando o quanto a humildade
deve ser sempre algo que devemos ter em mente, principalmente ao lidar com
pessoas.
Ao Prof. Volmir, pela sua maneira de conseguir sempre extrair o melhor de mim, me
instigando, me desafiando e, dessa forma, me fazendo ter coragem de defender
minhas idéias, sempre com embasamento científico, é claro.
Ao Prof. Mateus, que mesmo com tanto conhecimento, sempre me deixou muito à
vontade para tirar todas as minhas intermináveis dúvidas odontológicas, assim como
para conversar sobre a vida, simplesmente.
À Profª Flávia, por seu companheirismo e prontidão para ajudar a quem precisasse.
À Profª Lilian, por tornar o mais agradável possível todas as tarefas teóricas que
tivemos durante o curso, e por me deixar ainda com mais certeza de que realmente
quero seguir esta carreira.
Aos meus professores de Endodontia da UFRGS, os quais fizeram me apaixonar por
esta área da odontologia, desde o primeiro dia que vim a ter contato com ela.
A todos os funcionários do CEOM, que me recepcionavam com um sorriso no rosto
e me faziam sempre ser bem-vinda.
A todos os meus colegas, que tornaram os dias de estudo mais alegres, engraçados
e produtivos e, principalmente, a Marina e a Ângela, com as quais aprendi e me
diverti muito. Ao Rodrigo, por ser um grande auxiliar e professor com “dicas” mil.
À minha mãe, Clara, e ao meu namorado, Thiago, por demonstrarem sempre
confiança em mim e me impulsionarem a aceitar novos desafios.
5
As reticências são os três primeiros passos do pensamento que continua por conta própria o
seu caminho. (Mário Quintana)
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RESUMO
As perfurações endodônticas são comunicações artificiais que ligam o endodonto
com o s t ecidos de suporte dentários, sendo responsáveis pela falha de uma
porcentagem considerável de tratamentos endodônticos. O prognóstico das
perfurações depende de diversos fatores, tais como: tamanho e localização da
comunicação, comprimento da raiz, facilidade de acesso, presença ou não de
comunicação periodontal com o defeito, o tempo decorrido entre a ocorrência da
mesma e o seu fechamento, presença de contaminação e material utilizado para o
preenchimento da perfuração. Sendo assim, o objetivo desta revisão de literatura foi
avaliar os materiais mais utilizados atualmente no reparo das perfurações
radiculares, comparando os resultados obtidos com cada um deles. Concluiu-se que
dos materiais utilizados e mais recomendados merecem destaque o MTA e os
restauradores adesivos, devendo-se sempre observar, no momento desta escolha,
as condições prévias encontradas como localização da perfuração, presença de
umidade, contaminação da perfuração e acesso ao defeito.
Palavras-chave: Infiltração dentária. Materiais biocompatíveis. Materiais dentários.
Cimentos dentários.
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ABSTRACT
The endodontic perforations are artificial ducts that connect the endodont with the
dental support tissues, and they are responsible for the failure of a considerable
percentage of endodontic treatments. The prognosis of the perforations depends on
several factors such as: size and location of the duct, root length, access easiness,
presence or absence of periodontal communication with the defect, time length
between the occurrence of the perforation and its closing, the presence of
contamination and the material utilized in the perforation filling. Therefore, the
objective of this literary review was to evaluate the materials presently used in root
perforation repair and to compare the results achieved with their use. It was
concluded that from all materials currently used, the MTA and the adhesive restore
materials deserve prominence, but we should always consider, at the moment of
making the choice, the previously found conditions such as perforation location,
presence of humidity, presence of contamination e accessibility to the site.
Keywords: Biocompatible materials. Biomedical and dental materials. Dental
cements.
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
9
2 REVISÃO DE LITERATURA
11
2.1 PREVENÇÃO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
11
2.2 CONSEQUÊNCIAS DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
12
2.3 DETERMINAÇÃO DA PRESENÇA E DO LOCAL DA PERFURAÇÃO
ENDODÔNTICA
13
2.4 PROGNÓSTICO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
14
2.5 TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 17
2.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO
20
2.7 CARACTERÍSTICAS DESEJÁVEIS NOS MATERIAIS UTILIZADOS NO
TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
21
2.8 MATERIAIS UTILIZADOS NO SELAMENTO DAS PERFURAÇÕES
21
2.9 ESTUDOS DE DIFERENTES MATERIAIS UTILIZADOS NO REPARO DE
PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
28
3 CONCLUSÃO
40
REFERÊNCIAS
41
9
1 INTRODUÇÃO
As
perfurações endodônticas são comunicações artificiais causadas por
instrumentos manuais ou rotatórios, ou de origem patológica, indesejáveis, por
comunicarem o endodonto com os tecidos de suporte dentários que são: ligamento
periodontal, cemento e osso alveolar (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996; RUIZ, 2003;
TSESIS; FUSS, 2006). Essa comunicação pode ocorrer através do assoalho da
câmara pulpar (região de furca) ou paredes radiculares (IMURA; ZUOLO, 1998).
As principais causas dessas perfurações se devem a procedimentos operatórios
(acesso à cavidade, localização dos canais, preparo da entrada dos canais, preparo
do canal, acesso ao canal radicular em dentes calcificados e curvos, preparo para
retentor intra-radicular, desobturação do canal radicular, remoção de corpo estranho
no canal radicular), processos degenerativos (reabsorção interna e externa) ou
processo carioso (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996; DE DEUS et al., 2006; TSESIS;
FUSS, 2006; ZOU et al., 2007). As perfurações endodônticas são a segunda maior
causa de falhas, representando 9,6% dos insucessos endodônticos (RUIZ, 2003).
As perfurações endodônticas não são tão raras quanto às vezes se possa pensar,
ocorrendo em até 12% dos dentes tratados endodonticamente (FARZANEH;
ABITBOL; FRIEDMAN, 2004). Porém, quando descobertas e tratadas rapidamente,
consegue-se reduzir o estabelecimento de um processo infeccioso no local da
perfuração, melhorando o prognóstico e, muitas vezes, evitando-se a extração do
dente afetado (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996; TSESIS; FUSS, 2006).
Para um tratamento adequado, a perfuração deve ser selada com algum tipo de
material, o qual será eficaz se, primordialmente, prover ótimo selamento, for
biocompatível, de fácil manipulação e tiver a capacidade de promover a osteogênese
e a cementogênese (SILVA NETO; DE MORAES, 2003; JUÁREZ BROON et al.,
2006; TSESIS; FUSS, 2006). Além disso, é também vantajoso que o material seja
radiopaco, bacteriostático e não muito caro (TSESIS; FUSS, 2006).
Muitos materiais já foram utilizados no tratamento de perfurações endodônticas,
entre eles: amálgama, cimento de fosfato de zinco, guta-percha, óxido de zinco e
10
eugenol, SuperEBA®, chips de dentina, AH-26® , variadas fórmulas de hidróxido de
cálcio, Cavit® , fosfato de tricálcio, hidroxiapatita, ionômero de vidro, resinas
fotopolimerizadas, e MTA (Mineral Trioxide Aggregate), sendo a escolha destes um
dos fatores críticos no prognóstico do tratamento (TSESIS; FUSS, 2006). Porém, os
diferentes resultados obtidos com a utilização destes diversos materiais demonstra
que ainda não existe um tipo ideal, e sim, uma diversidade de materiais que podem
ser utilizados de acordo com os fatores que envolvem cada caso de perfuração
(tamanho, localização, contaminação e tempo decorrido desde a ocorrência da
perfuração até o seu fechamento), bem como a disponibilidade de um destes no
momento da descoberta da perfuração (RUIZ, 2003; TSESIS; FUSS, 2006).
Mesmo que se procure prevenir as perfurações endodônticas, elas sempre
ocorrerão, pois são decorrentes da própria manipulação do elemento dentário, ou
seja, sempre haverão acidentes devido a fatores como: grau de dificuldade do caso,
inexperiência do operador, condições de trabalho, entre outros (AUN; GAVINI;
FACHIN, 1996). Portanto, ter o conhecimento de como agir nesses momentos, é de
fundamental importância.
Esta revisão de literatura tem como objetivo avaliar os materiais utilizados
atualmente no reparo das perfurações endodônticas, comparando os resultados
entre eles, descrevendo as vantagens e desvantagens de cada material, e
identificar, de acordo com o tipo de perfuração, qual a melhor conduta a seguir.
11
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 PREVENÇÃO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
Para evitar acidentes causadores de perfurações durante os procedimentos
operatórios, deve-se atentar para os seguintes aspectos (AUN; GAVINI; FACHIN,
1996):
·
Ter cuidado ao acessar a cavidade pulpar (direção da trepanação e anatomia
da câmara pulpar ou da raiz), pois a mesma pode se apresentar com
diminuição do volume da câmara pulpar (desgaste oclusal, capeamento
pulpar com hidróxido de cálcio, entre outros) o que pode vir a criar
dificuldades na remoção do teto e na localização dos canais;
·
Observar o eixo de implantação dos dentes no osso alveolar, que pode ser
mascarado pelo uso do isolamento absoluto;
·
Fazer análise radiográfica minuciosa (volume da câmara pulpar; direção das
raízes em relação aos dentes vizinhos; manter distância entre a oclusal/incisal
e a entrada do canal, transferindo esta medida para a broca, com auxílio de
um cursor; direcionar a trepanação da broca, fixando-a na cavidade com gutapercha, para orientar-se, conforme se vai aproximando na direção do canal
radicular);
·
Manter
especial
atenção nos dentes com câmaras calcificadas, cujas
entradas dos canais radiculares estão encobertos por dentina terciária
(dentina que, muitas vezes, encontra-se fracamente aderida às paredes
laterais, possui aspecto vítreo, podendo ser removida com curetas bem
afiadas, empregando-se o explorador de ponta reta ou, ainda, com pontas
preparadas-Pontas Lu);
·
Em canais curvos, usar limas calibrosas e pouco flexíveis pode promover o
transporte do forame (perfuração do terço apical);
12
·
Atentar quando da utilização de brocas Largo ou Gates-Glidden para que não
ocorra o desgaste excessivo da parede lateral do canal radicular,
principalmente na porção voltada para a região de furca.
·
Na remoção de pinos, procurar usar dispositivos que possibilitem sua soltura,
sem que haja a necessidade do desgaste com brocas (ex: ultra-som) ou, se
necessário for, evitar que as brocas toquem as paredes dentinárias.
·
Estar consciente do risco de perfuração sempre que for tentar ultrapassar
algum corpo estranho ou degrau.
Além destes fatores, ter muita cautela na tentativa de remoção de corpos estranhos
de dentro do canal radicular, bem como no momento da desobturação do canal
radicular (SHIMABUKO, 2000), seja em função da necessidade de retratamento ou
de colocação de um pino intra-canal.
2.2 CONSEQUÊNCIAS DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
Poderá haver contaminação da região tanto por bactérias do canal radicular quanto
provenientes dos tecidos periodontais, ou ambas, o que prejudica o reparo e causa
uma inflamação na região. Conseqüentemente poderá haver dor, supuração,
abscessos, fístulas e reabsorção óssea (TSESIS; FUSS, 2006).
Especialmente aquelas perfurações na região de furca e terço cervical da raiz
provocam efeitos deletérios sobre o prognóstico do tratamento endodôntico, pois
desencadeiam uma reação inflamatória da região periodontal, podendo levar a perda
de suporte e, algumas vezes, dentárias. Dependendo do nível da crista óssea e da
sua destruição na área da perfuração, poderá se formar uma bolsa periodontal.
Destruído o osso alveolar, é possível que apareça um tecido de granulação, o qual
poderá invaginar para o interior do dente, através do trajeto da perfuração. Além
disso, é também possível que restos epiteliais de Malassez sejam estimulados e se
forme um cisto (BRAMANTE et al., 2003).
13
2.3 DETERMINAÇÃO DA PRESENÇA E DO LOCAL DA PERFURAÇÃO
ENDODÔNTICA
Existem sinais que podem indicar a presença de perfuração como, por exemplo,
sangramento repentino e dor, durante a instrumentação, ou no preparo para pino
intra-radicular. O aparecimento de sangue nas pontas de papel absorvente pode ser
um sinal. Para detectar uma perfuração através da radiografia, tem sido proposto o
uso de pasta de hidróxido de cálcio bem radiopaca, através da adição de sulfato de
bário à mistura (BOGAERTS, 1997; TSESIS; FUSS, 2006). Porém, deve-se ter muito
cuidado nas perfurações próximas à crista alveolar, pois um extravasamento pode
determinar uma irritação física e química, prejudicando o prognóstico do tratamento.
Uma melhor opção seriam radiografias com diferentes angulações, com
instrumentos radiopacos no interior do canal radicular, que podem confirmar a
presença de uma perfuração. Entretanto, se a mesma tiver ocorrido na parede
vestibular ou palatal/lingual, o diagnóstico através da radiografia é muito limitado,
pois as estruturas anatômicas, assim como os materiais radiopacos, superpostos à
imagem da raiz podem dificultar sua visualização (TSESIS; FUSS, 2006).
Os localizadores apicais podem ser muito úteis na localização de perfurações. Uma
leitura, após a instrumentação, que indica um comprimento de trabalho menor do
que o inicial pode ser um indicativo de perfuração (TSESIS; FUSS, 2006).
A utilização do microscópio operatório também pode ser de grande valia no
diagnóstico das perfurações, pois uma grande magnificação da imagem em conjunto
com a iluminação axial permite uma detecção p r e c i s a e a visualização de
perfurações em canais retos (BOGAERTS, 1997; TSESIS; FUSS, 2006).
Um defeito periodontal isolado é também um possível sinal de perfuração radicular,
mas é necessário um diagnóstico diferencial, com uma fratura vertical da raiz, o que
pode ser feito através de uma cirurgia exploratória (TSESIS; FUSS, 2006).
14
Quando da decisão do tratamento a ser realizado em determinada perfuração,
provavelmente a localização da mesma é o fator mais importante e de maior
prioridade neste momento (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE, 2005).
2.4 PROGNÓSTICO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
O prognóstico das perfurações depende de fatores como: tamanho e localização da
comunicação, comprimento da raiz, facilidade de acesso para reparação, presença
ou ausência de comunicação periodontal com o defeito, tempo decorrido entre a
ocorrência da mesma e o seu fechamento, material utilizado no preenchimento da
perfuração (biocompatibilidade e capacidade de selamento) e da presença ou não
de contaminação por agentes microbianos (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996; IMURA;
ZUOLO, 1998; TANOMARU FILHO; FALEIROS; TANOMARU, 2002; RUIZ, 2003;
DE DEUS et al., 2006; JUÁREZ BROON et al., 2006; TSESIS; FUSS, 2006). Ou
seja, quanto menor a perfuração, sem contaminação, localizada a certa distância do
sulco gengival e selada imediatamente após sua ocorrência, as chances de sucesso
são bem maiores. As perfurações endodônticas não são responsáveis diretamente
pelo fracasso do tratamento endodôntico, pois a causa primária da inflamação
perirradicular é o tecido infectado remanescente da porção do canal radicular não
instrumentado, apicalmente à perfuração (LIN; ROSENBERG; LIN, 2005).
O tempo decorrido entre a perfuração e seu selamento é o fator mais crítico no
prognóstico; por isso, as perfurações devem ser seladas imediatamente após sua
ocorrência, o que nem sempre é possível, devido à falta de tempo, falta de
experiência do cirurgião-dentista ou equipamento inadequado (RUIZ, 2003; TSESIS;
FUSS, 2006). Na realidade, o principal fator que levaria ao insucesso seria, além do
extravasamento de material, a não obtenção do vedamento marginal adequado junto
às paredes da perfuração, o que possibilitaria a infiltração de fluidos e bactérias na
cavidade perfurada (SHIMABUKO, 2000).
Normalmente, a s p erfurações maiores são causadas durante procedimentos
operatórios, quando brocas são utilizadas, havendo uma maior lesão traumática aos
tecidos de suporte. Além disso, pode ocorrer o problema do selamento incompleto
da perfuração, o que permite uma contínua irritação bacteriana na área. As
15
perfurações pequenas são mais fáceis de reparar, tendo, portanto, um prognóstico
melhor (TSESIS; FUSS, 2006).
As perfurações que ocorrem acima da crista alveolar são de fácil acesso e
selamento, e os dentes podem ser restaurados sem que haja envolvimento
periodontal. Já aquelas abaixo da crista alveolar têm um prognóstico bom, quando é
possível a realização de um adequado tratamento endodôntico, estando o canal
radicular acessível, reduzindo as chances de envolvimento periodontal. Porém, as
perfurações próximas da crista alveolar, ao nível do epitélio juncional, são críticas,
pois pode haver contaminação através do sulco gengival (IMURA; ZUOLO, 1998;
TSESIS; FUSS, 2006). Após algum tempo, pode-se esperar migração do epitélio
para apical, causando um defeito periodontal, o que facilita ainda mais a
manutenção da inflamação, devido ao ingresso constante de irritantes na bolsa
periodontal. Este tipo de perfuração tem um prognóstico ruim do ponto de vista
periodontal, e o tratamento via canal, mesmo quando realizado da forma mais
adequada, às vezes não é o suficiente para que ocorra o reparo (TSESIS; FUSS,
2006).
As perfurações de furca, assim como as perfurações na região cervical da raiz, são
as que apresentam o prognóstico menos favorável ao tratamento (RUIZ, 2003). Os
fatores que determinam o prognóstico são os mesmos citados no parágrafo anterior.
Porém, no caso de perfurações maiores, mesmo cercadas de osso sadio, o
prognóstico será duvidoso, já que essas perfurações predispõem os tecidos
perirradiculares à inflamação crônica. Já para os casos associados a danos mais
severos e com perdas ósseas, o tratamento tem prognóstico desfavorável, portanto
deve ser considerado como uma tentativa, já que arquitetura normal dos tecidos fica
prejudicada. A perfuração de furca é mais complicada, principalmente porque pode
rapidamente provocar extensa destruição dos tecidos periodontais, levando a uma
comunicação permanente com a cavidade oral e a uma lesão com supuração
persistente (TSESIS; FUSS, 2006).
Já as perfurações laterais “em faixa”, devido ao seu tamanho e margens irregulares,
ocasionam rápidas destruições ósseas sendo, neste caso, importante que o
vedamento seja feito o mais rapidamente possível. E como, muitas vezes, estes
16
defeitos estão próximos à região de furca, deve-se ficar atento ao desenvolvimento
de algum defeito periodontal na região (IMURA; ZUOLO, 1998). Elas podem ser
ocasionadas devido ao alargamento excessivo do terço cervical de canais curvos
com limas ou brocas Gates-Glidden, na região de risco (RUIZ, 2003; LIN;
ROSENBERG; LIN, 2005).
Deve-se ter em mente que somente as perfurações pequenas, cercadas por osso
sadio, onde não houve grande extravasamento de material obturador, tem um
prognóstico favorável. Nos outros casos, considera-se como uma tentativa apenas,
já que o prognóstico é ruim. Caso não seja possível, após a perfuração, a retomada
do canal original, qualquer tratamento será de alto risco, e deve ser desencorajado
(IMURA; ZUOLO, 1998).
Podemos inferir que houve sucesso no tratamento da perfuração radicular quando
os tecidos perirradiculares agredidos voltam à normalidade. Clinicamente, isso se
comprova pela ausência de sintomatologia e normalidade da imagem radiográfica
(ausência de áreas radiolúcidas e dimensões fisiológicas do ligamento periodontal).
Os fenômenos histológicos que indicam o reparo são: reparação das reabsorções de
cemento e dentina por cemento neoformado, reposição óssea em locais onde houve
reabsorção, produção e inserção de fibras periodontais nos tecidos duros
neoformados reconstituindo a normalidade do ligamento periodontal, restauração da
dimensão normal do espaço periodontal e ausência de inflamação dos tecidos
perirradiculares (SOARES; GOLDBERG, 2002).
Existem também alguns fatores locais e sistêmicos que podem influenciar no
processo de reparo, tais como: propriedades químicas, físicas e biológicas dos
materiais utilizados, idade do paciente, desnutrição, doenças crônicas, distúrbios
hormonais e deficiências imunológicas (SOARES; GOLDBERG, 2002; BRANDTER,
2007).
17
2.5 TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
Essas situações clínicas podem ser classificadas de acordo com o seu tamanho,
localização e a qualidade do tecido ósseo adjacente, os quais servirão como
indicadores das possibilidades de tratamento.
2.5.1 Pequenas ou grandes perfurações na região de furca cercadas por osso
sadio
Após o reconhecimento da perfuração, faz-se sua proteção com uma barreira
mecânica (disco de Teflon, raspas de dentina, fosfato de tricálcio, hidróxido de
cálcio, hidroxiapatita, osso liofilizado e sulfato de cálcio, MTA), principalmente nas
perfurações
grandes,
em
função
da hemorragia
e
da possibilidade de
extravasamento de material. Em seguida, coloca-se um material de preenchimento
n o d efeito (guta-percha, amálgama, IRM® , Cavit®, resinas fotopolimerizáveis,
ionômero de vidro) e conclui-se o tratamento endodôntico, p rocedendo-s e a
restauração definitiva, o mais brevemente possível (IMURA; ZUOLO, 1998;
SHIMABUKO, 2000).
Quando for se utilizar uma barreira de hidróxido de cálcio, o pó deve ser misturado
com água destilada ou soro fisiológico e, então, o material pode ser levado à
perfuração através de pontas de papel (porção reta), tomando-se cuidado para evitar
empurrar um excesso de material nos tecidos periodontais (BOGAERTS, 1997).
2.5.2 Pequenas ou grandes perfurações na região de furca associados a áreas
de lesão
Nas perfurações que já ocorreram há algum tempo, normalmente observa-se algum
nível de perda óssea e inflamação periodontal na região do defeito. Para realizar o
tratamento, devem-se considerar alguns fatores, tais como: presença de tecido de
granulação no defeito, exsudato na região, grau de contaminação, extensão de
perda óssea na furca, comprometimento da crista óssea alveolar na região do
defeito e sua possível comunicação com perdas ósseas laterais de origem
periodontal ou mesmo apical. Opta-se pelo tratamento não-cirúrgico primeiramente,
18
a não ser que já haja extensa destruição da cortical vestibular em combinação com o
defeito de furca. O tratamento consiste em limpeza do defeito (remoção de cárie com
brocas esféricas em baixa rotação ou pontas diamantadas do ultra-som sob irrigação
com hipoclorito de sódio) e colocação da barreira mecânica, material de vedamento
e restauração do dente (IMURA; ZUOLO, 1998). Pode-se também preferir uma
terapia com hidróxido de cálcio, por alguns meses, até que cesse a sintomatologia
para, então, a perfuração ser selada definitivamente com o material de vedamento
(TSAI; LAN; JENG, 2006).
2.5.3 Pequenas ou grandes perfurações laterais (por desgaste)
Essas perfurações são geralmente extensas, ovais e com margens irregulares.
Quando próximas à furca, deve-se atentar muito ao desenvolvimento de um defeito
periodontal. O tratamento dessas perfurações é basicamente o mesmo das
perfurações de furca, sendo que pode haver fatores complicadores como a
localização da mesma, desde a entrada do canal, estendendo-se até o terço cervical
e médio da raiz e, também, devido à sua posição na raiz. Às vezes, não se
consegue retomar o canal original. Quando cercadas de osso sadio, os
procedimentos são os mesmos descritos anteriormente, nas perfurações de furca, e
quando associadas à área de lesão óssea também se indica, primeiramente, o
tratamento não-cirúrgico e, caso não haja evidência de reparo, tenta-se o tratamento
cirúrgico (IMURA; ZUOLO, 1998). Assim como explanado no item anterior, em casos
associados a áreas de lesão, pode-se realizar uma terapia com hidróxido de cálcio
como medicação para controlar a inflamação, dissolver tecido necrótico e promover
o reparo periodontal, previamente ao selamento definitivo da perfuração
(BENENATI, 2001; TSAI; LAN; JENG, 2006).
2.5.4 Perfuração dos terços cervical e médio da raiz cercadas por osso sadio e
correção do defeito logo após sua ocorrência
As perfurações no terço cervical, mais comumente associadas aos dentes anteriores
superiores e a sua face vestibular, logo após o reconhecimento do defeito, devem
ser protegidas com hidróxido de cálcio e um cimento temporário (Cavit®),
possibilitando a instrumentação e obturação do canal. Após isso, a massa
19
obturadora é cortada abaixo do nível da perfuração e o cimento temporário removido
da parte interna da cavidade pulpar. Restaura-se a cavidade de acesso com resina
e, na mesma sessão operatória, realiza-se um acesso cirúrgico, expondo as bordas
do defeito, restaurando-a preferentemente com resina fotopolimerizável. O retalho é
suturado e a sutura removida após três dias. Quando localizado nas faces proximais
ou linguais, a utilização dessa técnica fica condicionada à possibilidade de acesso
cirúrgico (IMURA; ZUOLO, 1998).
No terço médio, quando a perfuração é pequena, causada por limas, por exemplo,
tenta-se retomar o canal original, e procede-se o preparo e a obturação, sendo a
restauração definitiva realizada na mesma sessão, procurando-se evitar uma
contaminação. Quando a perfuração é maior, adotam-se os mesmos procedimentos,
e o defeito pode ser considerado um canal extra e obturado com guta-percha e
cimento ou guta-percha termo plastificada. Porém, pode ser necessária a utilização
de uma barreira mecânica para controlar a hemorragia e evitar o extravasamento
dos materiais obturadores (IMURA; ZUOLO, 1998).
2.5.5 Perfuração dos terços cervical e médio da raiz associadas a perdas
ósseas, com contaminação da área do defeito
São de difícil solução, e o tratamento é basicamente a retomada do canal original.
Seu preparo inclui descontaminação da área perfurada, condensação de uma
barreira mecânica no defeito, obturação do canal e restauração definitiva. Quando o
defeito tem difícil acesso via canal ou está associado à extensa perda óssea (com
contaminação apical ou com região do sulco gengival), e naqueles casos onde o
tratamento anterior falhou, pode-se indicar o tratamento cirúrgico, sempre se
observando a possibilidade de acesso cirúrgico ao defeito (IMURA; ZUOLO, 1998).
2.5.6 Perfuração do terço apical
As perfurações apicais são tratadas de acordo com os procedimentos endodônticos
de rotina e seladas com o material obturador de canal. Já nas perfurações apicais
infectadas, pode ser necessário o uso de alguma medicação bactericida previamente
à obturação do canal. Tem sido sugerido que grandes perfurações apicais sejam
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tratadas como dentes com rizogênese incompleta, fazendo-se trocas de hidróxido de
cálcio até que se forme uma barreira óssea. Quando o canal original se torna
inacessível, e se estabelece uma pericementite apical, poderá ser necessária uma
cirurgia paraendodôntica (TSESIS; FUSS, 2006).
2.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO
São indicações para a intervenção cirúrgica: grandes perfurações, perfurações
resultantes de reabsorções, insucesso do tratamento não-cirúrgico, perfurações
inacessíveis pela via não-cirúrgica, necessidade de tratamento periodontal
concomitante e quando há um grande extravasamento de material no defeito
(IMURA; ZUOLO, 1998; TSESIS; FUSS, 2006). São exemplos de intervenção
cirúrgica: hemissecção, rizotomia, selamento da perfuração via cirúrgica e
apicetomia. Pode-se, nestes casos, lançar mão de recursos regenerativos, como a
utilização de enxerto ósseo alógeno associado à técnica de regeneração tecidual
guiada (com membranas não reabsorvíveis ou bioabsorvíveis) (IMURA; ZUOLO,
1998). A regeneração tecidual guiada serve como uma barreira à migração epitelial
apical, porém é ainda uma técnica de custo elevado e que requer alta tecnologia
(TSESIS; FUSS, 2006).
A decisão de partir para um tratamento cirúrgico de perfuração deve levar em
consideração os seguintes aspectos: adequado acesso e visibilidade, proteção das
estruturas adjacentes, certeza de que o reparo da perfuração não levará à criação
de um defeito periodontal irreparável. Hoje em dia, entretanto, devido às melhorias
dos resultados obtidos com a intervenção não-cirúrgica e com o advento dos
implantes, as intervenções cirúrgicas têm cada vez menos indicações (REGAN;
WITHERSPOON; FOYLE, 2005).
As perfurações localizadas por palatino ou lingual são difíceis de serem abordadas
cirurgicamente, sendo mais indicado tratamento não-cirúrgico, ortodôntico ou, às
vezes, até mesmo a extração. As perfurações com limites indefinidos, como as
causadas por reabsorções, também dificultam o tratamento, já que é necessária a
visualização e a determinação da extensão do defeito para que seja possível o
adequado reparo. Deve-se ter muito cuidado com as estruturas adjacentes
21
radiculares, neurais, seio maxilar e tecido mole do retalho. E, finalmente, quando for
necessário um aumento de coroa, faz-se necessária a criação de um espaço
biológico de 4 mm, sob pena de a margem gengival voltar à sua posição original
anterior à cirurgia (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE, 2005).
2.7
CARACTERÍSTICAS DESEJÁVEIS NOS MATERIAIS UTILIZADOS NO
TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
O material utilizado no selamento das perfurações deve ser: biocompatível,
induzindo a osteogênese e cementogênese; ter a capacidade de promover um
adequado vedamento (IMURA; ZUOLO, 1998; SHIMABUKO, 2000; MENEZES et al.,
2005; TSESIS; FUSS, 2006); ser estável dimensionalmente, insolúvel em contato
com fluidos teciduais (MENEZES et al, 2005); ter resistência à compressão e
corrosão (SHIMABUKO, 2000) e, também, preferencialmente, não ser oneroso; ser
radiopaco, bacteriostático, fácil de manipular (JUÁREZ BROON et al, 2006; TSESIS;
FUSS, 2006); não ser contaminável pela hemorragia e ser reabsorvível quando
extruído (RUIZ, 2003). Em algumas circunstâncias, pode ser benéfico o uso de uma
matriz reabsorvível, sobre a qual o material pode ser condensado (TSESIS; FUSS,
2006).
2.8 MATERIAIS UTILIZADOS NO SELAMENTO DAS PERFURAÇÕES
Nenhum material disponível possui todas as características desejáveis, por isso, a
procura do material ideal promoveu muitas pesquisas ao longo dos anos, havendo
variação quanto ao sucesso destes materiais. Entre eles, podemos citar: amálgama
de prata, cimento fosfatado, guta-percha, óxido de zinco e eugenol, SuperEba®,
chips de dentina, variadas fórmulas de hidróxido de cálcio, Cavit® , Sealer 26 ®,
fosfato de tricálcio, hidroxiapatita, cimento de ionômero de vidro, ionômero
modificado por resina, MTA, folha de estanho, folha de índio (TANOMARU FILHO;
FALEIROS; TANOMARU, 2002; RUIZ, 2003; DE DEUS et al., 2006; TSESIS; FUSS,
2006).
Como o material utilizado é um dos fatores críticos para o sucesso do tratamento, a
seleção do mesmo deve ser de acordo com o tipo de perfuração. Por exemplo, as
22
perfurações apicais devem ser tratadas de acordo com os procedimentos
endodônticos de rotina e seladas com o material obturador de canal, a não ser que,
por serem grandes demais, necessitem de trocas de hidróxido de cálcio, até que se
forme uma barreira óssea (TSESIS; FUSS, 2006).
Já nas perfurações próximas à crista alveolar, onde há proximidade do epitélio
juncional, deve ser selecionado um material biocompatível, cujo tempo de presa seja
rápido e que promova um bom selamento. Tem-se recomendado a extrusão
ortodôntica em dentes unirradiculares, para que a perfuração fique numa posição
mais coronária, podendo ser selada sem intervenção cirúrgica (TSESIS; FUSS,
2006).
Nas perfurações grandes, seja na região de furca ou em canais retos, tem-se
sugerido o uso de uma matriz interna, quando o defeito tem acesso direto e boa
visualização. O objetivo de usar uma matriz seria o de prevenir extravasamento do
material selador e favorecer o processo de reparo (SILVA NETO; DE MORAES,
2003). Esta matriz deverá ser estéril, possível de manusear, não deve provocar
inflamação e, de preferência, ser um material absorvente. Os materiais sugeridos
são: hidroxiapatita, colágeno, osso liofilizado, gesso de Paris (sulfato de cálcio),
hidroxiapatita+sulfato de cálcio, e o colágeno reabsorvível com MTA (TSESIS;
FUSS, 2006). Deve-se tomar muito cuidado para que o material da matriz não seja
condensado de forma muito enérgica, evitando-se, dessa forma, danos às estruturas
vitais adjacentes, tais como o nervo mentoniano ou o assoalho do seio (RODA;
GETTLEMAN, 2007).
Os materiais cujo principal ingrediente é o hidróxido de cálcio não são desejáveis
para uso na região da crista alveolar, nem em regiões de furca, pois provocam uma
inflamação inicial que pode levar ao colapso dos tecidos periodontais de suporte e
formação de bolsa periodontal. O MTA no selamento de perfurações de furca tem
demonstrado bom resultado e mínima ou nenhuma inflamação e, adicionalmente,
ocorre reparo pela formação de cemento no local (TSESIS; FUSS, 2006). Por outro
lado, a camada de necrose, formada em contato direto com o hidróxido de cálcio, é
um pré-requisito para a mineralização, e sua capacidade de dissolver tecido pode
ser útil quando do crescimento de tecido de granulação na região da perfuração. E,
23
finalmente, devido às suas propriedades antimicrobianas, o hidróxido de cálcio irá
desinfetar as perfurações antigas (BOGAERTS, 1997).
As perfurações localizadas acima da crista alveolar necessitam de um material que
seja resistente à dissolução dos fluidos orais, erosão causada por alimentos,
dentifrícios e dispositivos de higiene oral (escova de dente e fio dental), ou seja,
demandam o uso de materiais como o amálgama ou a resina composta, sendo o
IRM® , o SuperEBA®, Diaket ® (cimento obturador endodôntico à base de resina
polivinílica) e o MTA não adequados para tal fim (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE,
2005). Porém, um estudo recente, demonstrou um caso de perfuração supra-crestal
tratado com sucesso, utilizando-se o MTA, cuja proservação foi realizada após 1, 6 e
15 meses (MENEZES et al., 2005).
Já para as perfurações subgengivais tem-se desenvolvido muitos materiais
contemporâneos como, por exemplo, os compômeros, Diaket®, resinas compostas,
materiais à base de ionômero de vidro, resina polivinílica, e, o de maior impacto de
todos estes, o MTA. Estes materiais, quando combinados com a técnica de
regeneração tecidual guiada, têm aumentado em muito o sucesso do tratamento das
perfurações. Tanto o MTA, quanto o Diaket®, demonstraram facilitar a regeneração
periodontal, pois induzem à regeneração óssea quando utilizados como material de
retrobturação (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE, 2005).
2.8.1 Hidroxiapatita
Naqueles casos onde se tem boa visualização e acesso direto, a hidroxiapatita é
uma alternativa biocompatível e que oferece um selamento eficiente. Este material
não é solúvel nos tecidos orais, tendo um comportamento semelhante ao esmalte
dentário e ao osso alveolar. Seus grânulos devem ser umedecidos em solução
salina para facilitar seu transporte ao local da perfuração e, à medida que ele vai
sendo condensado, observa-se a diminuição da hemorragia. Sobre esta matriz de
hidroxiapatita, aplica-se o amálgama de prata ou o ionômero de vidro (AUN; GAVINI;
FACHIN, 1996).
24
2.8.2 Amálgama
O amálgama foi um dos materiais mais usados no selamento das perfurações, pois
apresenta qualidades como resistência, radiopacidade e pouca solubilidade, tendo
sua aplicação indicada sobre uma base biológica (Cavit®, Lumicon® ou N-Rickert®).
Porém, nos dias atuais, sua utilização é restrita, já que são comprovadas limitações,
tais como: oxidação, possibilidade de causar tatuagem, expansão tardia, dificuldade
de aplicação nos canais radiculares (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996), pouca retenção
(TANOMARU FILHO; F ALEIROS; TANOMARU, 2002) e reduzida capacidade de
selamento, resultando em inflamação dos tecidos perirradiculares (MAIN et al.,
2004).
2.8.3 SuperEBA®
É um cimento (pó + líquido) à base de óxido de zinco e eugenol, reforçado por
alumina, de fácil manipulação e relativamente barato. Por conter eugenol, pode ser
considerado citotóxico, porém esse efeito é reduzido ao se misturar o líquido ao pó.
O SuperEBA ® deve ser aplicado sobre a perfuração, em camadas, aplicando-se
pequenas porções de material por vez. Deve-se evitar a compactação excessiva do
material, pois isso pode provocar o seu deslocamento. Todos os esforços devem ser
feitos para evitar o extravasamento, pois o SuperEBA não é reabsorvível, sendo
preferível a falta de material a seu excesso (BOGAERTS, 1997).
2.8.4 Resina
Pode ser recomendada para o selamento de perfurações, tendo sido estudada como
material
retrobturador,
com
resultados
satisfatórios
(TANOMARU FILHO;
FALEIROS; TANOMARU, 2002). A utilização de materiais resinosos adesivos tem o
potencial de promover um bom selamento, devido à sua adesão à dentina, porém
podem não ter um bom resultado quando utilizados em perfurações, devido à
exposição à umidade no local. Adicionalmente, estes materiais podem ser citotóxicos
(HARDY et al., 2004).
25
2.8.5 Ionômero de vidro
Material que possui boa aderência à dentina (MAIN et al., 2004), o que pode ser
explicado devido à formação de uma ligação química entre ele e os íons cálcio da
dentina (SHIMABUKO, 2000). Além disso, a boa fluidez do ionômero de vidro
fotopolimerizável, ao ocasionar um melhor escoamento e, conseqüentemente, uma
melhor adaptação por toda a cavidade perfurada, melhora o selamento obtido
(SHIMABUKO, 2000). Seria, portanto, uma alternativa, no caso de perfurações,
especialmente quando localizadas na região cervical, onde materiais restauradores
têm sido indicados (TANOMARU FILHO; FALEIROS; TANOMARU, 2002).
Devido às suas propriedades adesivas e de compatibilidade, parece que este
material pode permitir que muitas das limitações dos procedimentos restauradores
tradicionais sejam superadas, tendo-se uma melhor resposta do periodonto na sua
presença. Recentemente, os ionômeros resinosos têm sido utilizados com sucesso
em restaurações subgengivais, pois possuem as seguintes vantagens: insolubilidade
nos fluidos orais, boa adesividade, alta resistência, capacidade de polimerização
dual, baixa contração de polimerização, baixa expansão térmica e liberação de flúor
como nos ionômeros tradicionais (BREAULT; FOWLER; PRIMACK, 2000).
Em um estudo experimental in vivo (realizado em cães Beagle) foi observada, por
exemplo, uma resposta inflamatória mais acentuada nos sítios sem controle de placa
bacteriana, nos dentes restaurados com amálgama, do que naqueles com ionômero
de vidro (fotopolimerizável), sendo que, nestes últimos, é possível que o material não
tenha produzido alterações inflamatórias subgengivais a ponto de interferir na
profundidade de sondagem. Um infiltrado inflamatório menos intenso e reparo ósseo
conjuntivo e epitelial estiveram associados ao ionômero de vidro, já na presença de
restaurações de amálgama, foi observada uma resposta inflamatória mais intensa,
com todas as conseqüências associadas a ela (GOMES, 1999).
2.8.6 MTA
O MTA é um cimento que vem sendo recomendado para o selamento de
comunicações artificiais entre o dente e os tecidos periodontais. Sua composição
26
consiste em um pó de partículas hidrofílicas de silicato de tricálcio, aluminato de
tricálcio, óxido de tricálcio, óxido de silicato, além de pequenas partes de outros
óxidos minerais e óxido de bismuto, o qual proporciona a sua radiopacidade
(JUÁREZ BROON et al., 2006). O MTA, portanto, consiste em um pó de partículas
finas e hidrofílicas que, na presença de água, se transforma num gel coloidal,
solidificando-se em aproximadamente quatro horas (FERRIS; BAUMGARTNER,
2004).
Acredita-se que o alto pH do MTA proporciona o reparo e a formação de tecido
ósseo de forma similar como a que ocorre com o hidróxido de cálcio (TSESIS;
FUSS, 2006). Já foi proposto que o óxido de cálcio do MTA reage com os líquidos
teciduais, formando hidróxido de cálcio e induzindo, dessa forma, a deposição de
tecido duro (HOLLAND et al., 1999).
Inicialmente, este material foi desenvolvido para uso em obturação retrógrada;
porém, já vem sendo sugerido seu uso nas mais variadas situações clínicas, tais
como: capeador pulpar, retrobturações, apicificação e reparo nas perfurações
(MENEZES et al., 2005). De acordo com essas indicações, são propriedades do
MTA: biocompatibilidade, boa capacidade de selamento, capacidade de induzir a
regeneração pulpar e dos tecidos perirradiculares (DE DEUS et al., 2006).
O MTA possui como vantagens: uma excelente capacidade seladora (prevenindo a
infiltração bacteriana), a não indução de inflamação, reparo do periodonto e a
formação de cemento sobre o defeito (RUIZ, 2003; MAIN et al., 2004; MENEZES et
al., 2005). São desvantagens do MTA: o seu longo tempo de presa, o seu alto custo
(TSESIS; FUSS, 2006) e sua pouca adesividade à dentina (HARDY et al., 2004). De
acordo com fabricantes, o MTA precisa estar em contato com uma bolinha de
algodão úmida durante 3 a 4 horas para tomar presa, sendo este um aspecto
inconveniente, tanto para o profissional quanto para o paciente, pois será necessária
uma nova consulta para a finalização do caso, após o endurecimento do MTA
(HARDY et al., 2004). Embora, ao ser usado como material reparador de
perfurações, o MTA fique em contato com os tecidos perirradiculares, que promovem
certa umidade na porção externa, para garantir sua adequada presa, é necessário
27
que ele receba umidade na porção interna da raiz também, o que é garantido pela
colocação de uma bolinha de algodão umedecida (MAIN et al., 2004).
Devido ao seu longo tempo de presa, o MTA torna-se um material inapropriado para
defeitos transgengivais, tais como aqueles associados à reabsorção cervical. Se o
material tiver contato com fluidos orais, será removido do defeito antes da presa
final; desta forma, uma resina ionomérica de rápida fixação é recomendada para
lesões que atravessem a margem gengival (RODA; GETTLEMAN, 2007).
Quando utilizado em defeitos acessíveis, o MTA pode ser condensado com cones de
papel, que são capazes de drenar a água do material, dando uma consistência mais
firme, e auxiliando na condensação. Assim, após a colocação do MTA, uma bolinha
de algodão umedecida é posta por cima, para hidratar o material e para que a
cavidade coronária seja selada, permitindo a presa do mesmo. A sobreobturação
não parece ter efeito no prognóstico (RODA; GETTLEMAN, 2007).
Em muitos casos, o MTA é utilizado em ambientes onde a inflamação está presente,
ou seja, onde se encontra um baixo pH e, devido ao pH inicial do MTA ser 10,2
inicialmente, tornando-se 12,5 após 3 horas, é possível que as condições dos
tecidos do hospedeiro (existência prévia de condições patológicas) possam interferir
nas propriedades físico-químicas do MTA. Por exemplo, pode ser que um pH ácido
impeça a presa do MTA e reduza sua força e dureza, porém, em situações onde os
fatores que iniciam ou perpetuam o processo inflamatório são removidos, há a
possibilidade de, num período não longo de tempo (inferior a sete dias), o ambiente
retorne ao normal (NAMAZIKHAH et al., 2008).
Inúmeros estudos têm comparado o MTA com o cimento Portland (usado na
construção
civil),
tendo
ambos
semelhantes
respostas
histológicas
e
biocompatibilidade, o que torna o cimento Portland uma alternativa a ser
considerada futuramente (JUÁREZ BROON et al., 2006; TSESIS; FUSS, 2006). A
diferença entre eles é a presença de óxido de bismuto no MTA. O MTA da Ângelus®
(produzido no Brasil) está no mercado desde 2001, competindo com o ProRoot®
MTA (importado), s endo a composição do ProRoot® MTA composta por 75% de
cimento Portland, 20% de óxido de bismuto e 5% de sulfato de cálcio. Já o MTA da
28
Ângelus® é composto por 80% de cimento Portland e 20% de óxido de bismuto.
Ambos têm a versão cinza (presença de ferro e magnésio) e branca (redução da
concentração de ferro e uso da argila e pedra de carbonato na fabricação) (TSESIS;
FUSS, 2006).
Quando se utiliza a versão cinza do MTA, deve-se ter cuidado para limitar o material
apenas no canal radicular e/ou na região da câmara pulpar, não acima da crista
óssea, já que este material pode provocar uma mudança de coloração da estrutura
dentária. A versão branca tem o benefício de poder ser utilizada em áreas onde a
estética é importante (FERRIS; BAUMGARTNER, 2004).
Devido à presença do óxido de bismuto na sua composição, produto químico com
alto peso molecular, o extravasamento do MTA apresenta uma tendência a causar
uma inflamação crônica. Por isso, é recomendado que se use um “plug” de hidróxido
de cálcio, ou uma matriz, para restringir o MTA somente na área da perfuração
(BRAMANTE et al., 2003; BERNABÉ; HOLLAND, 2004). Porém, em outro estudo,
onde se observou a capacidade de união de células do ligamento periodontal e seu
comportamento morfológico, quando em contato com o MTA usado em obturações
retrógradas, concluiu-se que há adesão dos fibroblastos, e as células aderidas
apresentam sua morfologia normal (BALTO, 2004).
2.9 ESTUDOS SOBRE DIFERENTES MATERIAIS UTILIZADOS NO REPARO DE
PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
Foi publicada na literatura a utilização do hidróxido de cálcio (matriz), juntamente
com o SuperEBA®, no selamento de perfurações endodônticas, através de técnicas
não cirúrgicas. O s cinco casos clínicos relatados eram de perfurações antigas e
contaminadas, as quais foram seladas com a combinação destes dois materiais. A
proservação de 15-36 meses mostrou sucesso clínico e radiográfico em todos os
casos (BOGAERTS, 1997).
Um estudo in vitro foi realizado com o objetivo de avaliar a capacidade de selamento
de diferentes materiais no reparo de perfurações de furca, através da infiltração
coronária de tinta da Índia. Para tanto, foram utilizados 40 molares inferiores
29
extraídos, os quais foram perfurados na região central do assoalho da câmara pulpar
com uma broca esférica de tamanho 012, em alta rotação. Os dentes foram divididos
em quatro grupos experimentais e dois grupos controle (positivo e negativo). As
perfurações foram seladas com os seguintes materiais: amálgama, sistema adesivo
+ resina composta, gesso de Paris + resina composta e hidróxido de cálcio + resina
composta. Todos os espécimes foram imersos em tinta da Índia por quatro dias,
seccionados e analisados quanto à extensão de infiltração. Os dados foram
submetidos à análise estatística. Foi observada infiltração em todos os grupos em
diferentes graus, porém os resultados demonstraram não haver diferença entre os
grupos (p<0,05). Naqueles onde não foram utilizadas barreiras (sulfato de cálcio ou
hidróxido de cálcio), houve extravasamento do material selador, o que não ocorreu
nos demais grupos (IMURA et al., 1998).
Num estudo de caso, um paciente se apresentava com o incisivo lateral superior
direito tratado endodonticamente, e com perfuração após o preparo para pino intraradicular. O paciente apresentava dor e aumento de volume na região afetada.
Optou-se por remover o pino, retratar o canal radicular e selar a perfuração, (região
distal da raiz) através de intervenção cirúrgica, na qual também foi realizada,
concomitantemente, a apicetomia do elemento dentário. Foi também, neste caso,
utilizado o ionômero de vidro resinoso (Geristore®) como material de selamento do
defeito. Após seis semanas, já não havia sinais de infecção e o reparo progredira de
maneira satisfatória. Um ano depois, observava-se evidência de reparo radiográfico
em ambos os locais submetidos ao procedimento cirúrgico (BEHNIA; STRASSLER;
CAMPBELL, 2000).
Em outro caso semelhante, uma paciente apresentava bolsa periodontal e perda
óssea radiográfica no dente 11, o qual havia sido tratado endodonticamente, porém
apresentava uma perfuração radicular onde o reparo não havia ocorrido. Foi
realizado o acesso cirúrgico, debridamento da região (lesão extensa na região
vestíbulo-mesial), exposição da perfuração e selamento da perfuração com
ionômero resinoso (após ataque ácido e utilização de um agente adesivo). Após sete
meses, já se observava o sucesso clínico da intervenção, demonstrando a
possibilidade de utilização deste material no reparo cirúrgico de perfurações
endodônticas (BREAULT; FOWLER; PRIMACK, 2000).
30
Em um estudo in vitro, utilizando fibroblastos do ligamento periodontal de células
humanas, foi observada a citotoxicidade do MTA comparando-o ao amálgama e
SuperEBA®. Os autores chegaram à conclusão de que o MTA é o material menos
citotóxico, mesmo quando recém misturado, antes de sua presa final (KEISER;
JOHNSON; TIPTON, 2000).
Foi realizada uma pesquisa in vitro para avaliar o selamento de perfurações de furca,
em molares humanos extraídos, quando de seu preenchimento com uma associação
de materiais, pela análise e aferição da área de infiltração de corante rodhamine B a
1%, com o auxílio de um método computadorizado. Utilizou-s e o Cavit® o u o
hidróxido de cálcio P.A. (pró-análise) como material de base, atuando como uma
matriz, o qual procurou evitar o extravasamento do segundo material utilizado:
amálgama de prata ou ionômero de vidro fotopolimerizável. Foram realizadas
perfurações em 56 molares humanos com uma broca esférica para alta rotação n° 3,
na região central do assoalho da câmara pulpar, procurando-se simular as condições
clínicas (os dentes foram incluídos em alvéolos artificiais de silicona pesada com
bolinhas de algodão, umedecidas entre as raízes adjacentes às perfurações). Após a
secagem da perfuração, os dentes foram divididos em 4 grupos experimentais e
preenchidos com uma associação de materiais: Grupo 1- Cavit® + amálgama de
prata; Grupo 2- Cavit® + ionômero de vidro fotopolimerizável; Grupo 3- hidróxido de
cálcio P.A. (pró-análise) + amálgama de prata; Grupo 4- hidróxido de cálcio P.A. +
ionômero de vidro fotopolimerizável. Os dentes foram imersos em corante rhodamine
B 1%, por sete dias, seccionados em fatias (1 mm de espessura) e analisados com o
auxílio de um programa computadorizado, sendo que a mensuração da infiltração de
corante foi realizada através de “pixels”. Os resultados demonstraram menores
médias de infiltração quando utilizada a associação de hidróxido de cálcio e cimento
de ionômero de vidro fotopolimerizável, com diferença frente à comparação com as
médias dos demais grupos. Estes não apresentaram diferença, ao nível de 1%,
quando comparados dois a dois (SHIMABUKO, 2000).
Com o propósito de observar o reparo em perfurações laterais (entre o terço cervical
e médio), realizadas intencionalmente em dentes de cães (48 canais radiculares), foi
conduzido um estudo experimental, no qual as perfurações foram seladas com MTA
ou Sealapex® (grupo controle). Os animais foram sacrificados depois de 30 e 180
31
dias após o selamento das perfurações, e procedeu-se à análise histológica dos
espécimes. Os resultados demonstraram ausência de inflamação e deposição de
cemento na maioria dos espécimes selados com MTA. Já naqueles selados com o
Sealapex®, após 180 dias, havia inflamação crônica em todos os espécimes e uma
leve deposição cementária em apenas 3 casos. Estes resultados vão ao encontro de
outros estudos realizados em perfurações de furca não contaminadas, em dentes de
cães. Além disso, houve menos extravasamento de material nos dentes selados com
MTA, o que pode ser devido à sua consistência mais firme e, considerando que os
melhores resultados ocorreram nos espécimes sem extravasamento, é importante
que procedimentos clínicos sejam realizados de forma a evitar o mesmo. Concluiuse que o MTA apresentou melhores resultados do que o grupo controle, dando
suporte ao seu uso em casos de reparo de perfurações endodônticas (HOLLAND et
al., 2001).
Outro estudo in vitro procurou avaliar o efeito do uso do microscópio operatório no
reparo de perfurações de furca, utilizando-se um ionômero modificado por resina
(Vitrebond®) e o MTA (ProRoot®). Utilizou-se, como modelo de infiltração, a análise
de penetração de tinta preta (Índia) a uma magnificação de 26X. A análise estatística
demonstrou que as perfurações seladas com MTA tiveram menor infiltração que
aquelas seladas com o Vitrebond® (p<0,001), porém não houve diferença na
qualidade do selamento com ambos os materiais, quando se utilizou ou não o
microscópio operatório. Nesta pesquisa, foram feitos esforços para simular uma
situação in vivo, por isso se utilizou uma bolinha de algodão úmida na região da
perfuração, a qual não agiu como uma matriz para o material durante o
procedimento de reparo e, por esta razão, talvez, o Vitrebond® possa ter
apresentado piores resultados, já que a presença de umidade pode ter interferido na
capacidade adesiva do material à dentina (DAOUDI; SAUNDERS, 2002).
Um estudo in vivo, em macacos, foi realizado com o intuito de verificar a resposta
tecidual em dentes perfurados na região de furca (perfuração relativamente grande,
realizada com broca esférica n°4) e selados com amálgama, com e sem o uso de
uma matriz interna de HAPSET (65% hidroxiapatita não reabsorvível + 35% gesso
de Paris) ou de hidroxiapatita. Foram utilizados 80 dentes (20 dentes de cada
macaco), cujas perfurações receberam os seguintes tratamentos imediatamente
32
após a perfuração: Grupo 1-matriz de HAPSET + selamento com amálgama;
Grupo2-matriz de hidroxiapatita + selamento com amálgama; Grupo 3-selamento
apenas com amálgama. No grupo controle positivo, não foram seladas as
perfurações, e no grupo controle negativo não foram realizadas perfurações. Os
animais foram sacrificados após uma semana, um mês, três meses e sete meses
após os procedimentos. Os resultados demonstraram que, inicialmente (após uma
semana), todos os grupos apresentaram inflamação, provavelmente em função do
trauma mecânico causado durante a perfuração. Porém, essa reação diminuiu com o
passar do tempo, exceto no grupo 3, onde foi observada inflamação severa contínua
durante todo o período experimental, devido ao extravasamento de material. Não
houve diferença aparente na resposta óssea e de tecido conjuntivo, em contato com
o HAPSET ou hidroxiapatita, sendo que em ambos os grupos 50% dos espécimes
apresentaram cura por regeneração (formação óssea). Portanto, de acordo com esta
pesquisa, a utilização de uma matriz interna demonstra uma recuperação superior
das perfurações de furca, quando comparado ao uso do amálgama sozinho
(RAFTER et al., 2002).
Realizou-se uma pesquisa laboratorial in vitro, com o objetivo de avaliar a
capacidade seladora de diferentes materiais no selamento de perfurações
endodônticas laterais. Para tanto, foram utilizados 50 dentes unirradiculares, os
quais, após terem sido preparados e obturados, tiveram uma perfuração lateral
realizada com broca esférica n°4 (para peça de mão), na face distal da raiz. Os
dentes foram divididos, aleatoriamente, em 5 grupos de 10 dentes cada, cujas
perfurações foram seladas com os seguintes materiais: Sealapex® + óxido de zinco
(conforme
preconizado
nas
obturações
retrógradas),
ionômero
de
vidro
fotopolimerizável (Vitremer®), resina fotopolimerizável (Dyract AP®) e dois tipos de
MTA (ProRoot® e MTA Ângelus®). Logo após o preenchimento das perfurações, as
raízes foram imersas em azul de metileno a 2%, por 48 horas; depois, os dentes
foram seccionados e atribuídos escores quanto à infiltração. O teste de KruskalWallis não demonstrou diferença entre os grupos experimentais (p>0,05), sendo que
o escore médio obtido representou uma infiltração superficial, não atingindo o terço
médio. Dessa forma, os materiais apresentaram boa capacidade de selamento
(TANOMARU FILHO; FALEIROS; TANOMARU, 2002).
33
Foi realizada uma pesquisa laboratorial in vitro, cujo objetivo era comparar,
longitudinalmente, a capacidade do MTA e do SuperEBA® no selamento de
perfurações de furca (1 mm de diâmetro e espessura variável, de acordo com a
espessura do assoalho pulpar) em molares humanos. Para tanto, foi utilizado um
modelo de filtração de fluidos (água), sob pressão fisiológica. Os 51 molares foram
divididos em 3 grupos experimentais (15 dentes cada um), um grupo controle
positivo (dentes perfurados e não selados) e um grupo controle negativo (dentes
perfurados e selados com C&B Metabond® – cimento resinoso). Os grupos
experimentais foram: Grupo 1- selamento com MTA; Grupo 2- selamento com
SuperEBA®, Grupo 3 – selamento com MTA, na porção mais apical da perfuração e
complementação com SuperEBA® (com algum excesso, de pelo menos 1 mm a mais
em relação ao perímetro da perfuração). Os espécimes foram testados inicialmente
após 4 horas (Grupo 1) e, após 30 minutos (Grupos 2 e 3). Todos os espécimes
foram testados novamente após 24 horas, uma semana e um mês. Os resultados
demonstraram que o SuperEBA® teve um selamento superior (p<0,005), porém
apenas até as primeiras 24 horas. Não houve diferença entre os grupos em função
do tempo (p=0,57) e não houve inter-relação entre os materiais e o tempo (p=0,66),
sendo que todos os materiais promoveram um bom selamento. Concluiu-se que o
SuperEBA® permitiu uma menor infiltração que o MTA, ou a combinação de ambos,
apenas nas primeiras 24 horas, sendo que a combinação dos dois materiais
promoveu um selamento mais rápido do que o MTA sozinho. Além disso, o MTA
requer pelo menos quatro horas para promover um selamento adequado, devido ao
seu longo tempo de presa. Às vezes, a perfuração, devido ao seu diâmetro e
espessura, torna difícil a manipulação do MTA, ou seja, pode dificultar a sua
estabilização, até que o material tome presa. Portanto, o uso do SuperEBA® pode
ser uma melhor escolha nestes casos, devido às suas propriedades adesivas
intrínsecas. E, finalmente, o C&B Metabond® preveniu a infiltração em todos os
tempos experimentais. Então, apesar de ainda não estar completamente avaliado
quanto à sua biocompatibilidade, novos estudos podem ser conduzidos para que se
possa usar um material adesivo sobre o MTA ou SuperEBA®, como um selamento
secundário, o que poderá prevenir todo o tipo de infiltração (WELDON et al., 2002).
Foi publicado na literatura um caso clínico de tratamento cirúrgico de uma
perfuração em um incisivo central superior, causada por reabsorção interna. A
34
paciente apresentava edema e fístula há algum tempo, e devido à exsudação e
hemorragia constantes, não foi possível manter-se o canal seco para realizar apenas
o tratamento endodôntico convencional. Foi necessária, então, a realização de uma
intervenção cirúrgica, para possibilitar o tratamento endodôntico e o selamento da
perfuração, sobre a qual foi aplicado e condensado o MTA. Após uma semana da
cirurgia, a paciente já se apresentava sem sinais ou sintomas e a fístula havia
regredido. E, na reavaliação, após um ano, o dente permanecia assintomático e
satisfatório ao exame clínico e radiográfico (HSIEN et al., 2003).
Em uma pesquisa laboratorial in vitro, procurou-se avaliar a capacidade seladora,
por meio da infiltração marginal de corante (rhodamine B a 0,2%), de alguns
materiais utilizados em perfurações de furca (MTA Ângelus®, ProRoot ® MTA,
SuperEBA® e MBPc) e observar a influência da utilização de uma matriz de gesso
Paris (sulfato de cálcio), em relação à infiltração marginal e à prevenção de
extravasamento de material. Foram utilizados 80 molares humanos, cujas
perfurações de furca foram seladas com os materiais citados acima, e onde a
metade dos espécimes de cada grupo (a metade com as perfurações de furca mais
profundas) recebeu, antes do selamento, a aplicação de uma matriz de sulfato de
cálcio. Logo após o selamento, os espécimes foram imersos na solução corante por
48 horas. Após esse período, os dentes foram seccionados no sentido mésio-distal,
e com o auxílio de um microscópio óptico comum, fez-se as medições da infiltração
ocorrida. Os resultados demonstraram que, quando utilizado isoladamente, o MPBc
apresentou uma menor infiltração marginal, seguido pelo SuperEBA®, havendo
diferença entre esses dois materiais e os cimentos ProRoot® MTA e MTA Ângelus®
(p<0,001). Na presença da matriz, o MPBc também apresentou os menores índices
de infiltração, com diferença entre ele e os cimentos à base de MTA (p<0,05).
Porém, a aplicação da matriz de gesso Paris influenciou negativamente a
capacidade seladora dos cimentos MPBc e SuperEBA®, com diferenciação (p<0,05),
apesar de ter evitado o extravasamento dos materiais seladores (SILVA NETO; DE
MORAES, 2003).
Em um estudo in vitro foi observada a citotoxicidade do MTA, a qual foi analisada
através da observação da a adesão de células de fibroblastos do ligamento
periodontal ao material, chegando-se à conclusão de que a qualidade e quantidade
35
de adesão celular ao material é um critério adequado para avaliar a toxicidade do
mesmo (BALTO, 2004).
Para fins de comparação das duas versões do MTA (cinza e branco) fez-se um teste
in vitro, utilizando-se um modelo de infiltração bacteriana anaeróbica (F. nucleatum).
Não foi observada diferença entre os dois tipos de MTA (FERRIS; BAUMGARTNER,
2004).
Uma investigação in vitro procurou avaliar a capacidade de selamento de
perfurações de furca, utilizando os seguintes materiais: MTA puro, adesivo One-Up®
puro, MTA + One-Up® e MTA + SuperEBA®. A infiltração foi medida após 24 horas e
um mês (filtração fuidos). Todos os materiais apresentaram boa capacidade de
selamento, em ambos os períodos experimentais. O MTA puro teve maior infiltração
nas primeiras 24 horas que os demais grupos e, após um mês, o MTA puro, o
adesivo puro e a combinação de ambos tiveram o mesmo resultado, sendo que com
o passar do tempo, o selamento do SuperEBA® reduziu discretamente, enquanto o
do adesivo One-Up® permaneceu o mesmo. Concluiu-se, neste estudo, que o uso de
um material adesivo, como o One-Up® ou o SuperEBA®, juntamente com o MTA,
promove um selamento imediato, equivalente ao MTA puro após sua presa final,
permitindo, dessa forma, a continuação do tratamento endodôntico na mesma
sessão,
sendo
porém indicados mais estudos, a fim de se verificar a
biocompatibilidade do MTA associado a materiais adesivos (HARDY et al., 2004).
Um estudo in vivo, em dentes humanos, foi realizado através da avaliação e
proservação de 16 casos clínicos de dentes com perfurações, que foram tratadas
com o MTA. Os dentes possuíam diferentes tipos de perfuração (furca, lateral, em
faixa e apical), sendo que em 7 deles havia lesão próxima ao local da perfuração,
imediatamente após o reparo da mesma. A média de proservação foi de 25 meses,
sendo que, para participar do estudo, o caso deveria ter, no mínimo, um ano de
proservação. Todos os casos demonstraram reparo através da análise radiográfica e
ausência de defeito periodontal no exame clínico de proservação. Os autores
concluíram que o MTA é um material excelente e que pode ser utilizado em
diferentes tipos de perfuração radicular (MAIN et al., 2004).
36
O mesmo sucesso observou-se em outros dois casos clínicos de perfurações
laterais antigas, em dentes com pinos intra-radiculares. Em ambos os casos, após
remoção dos pinos intra-radiculares, utilizou-se uma barreira de colágeno sobre a
qual o MTA foi condensado, e procedeu-se ao tratamento endodôntico. O MTA foi
utilizado nestes dois casos devido à sua capacidade de tomar presa mesmo em
presença da umidade, fato comum em casos de perfuração. Após um ano, a
radiografia mostrava quase que um completo reparo das lesões, sendo que, após
cinco anos, ambos apresentavam um excelente reparo e ligamento periodontal
contínuo (BARGHOLZ, 2005).
Realizou-se uma pesquisa in vitro, utilizando-se células endoteliais humanas para
avaliar a citotoxicidade de duas marcas de MTA (ProRoot® e Ângelus®) e do cimento
Portland. Verificou-se que os três cimentos tiveram comportamento biológico similar,
apresentando um efeito citotóxico elevado nas primeiras 24 horas, que foi reduzindo
gradualmente com o passar do tempo, permitindo um reparo celular. Os resultados
vão ao encontro de estudos prévios que sugerem que o MTA e o cimento Portland
têm propriedades biológicas similares. Dessa forma, pode-se pensar no uso do
cimento Portland como uma opção de material restaurador endodôntico, porém
ainda são necessárias mais pesquisas para que se permita seu uso na prática
clínica (DE DEUS et al., 2005).
Em um caso clínico, onde o paciente apresentava uma perfuração de localização
acima da crista alveolar (canal distal do segundo molar inferior, com lesão
radiográfica periapical), local de difícil reparo, devido à proximidade com o sulco
gengival e susceptibilidade à intensa contaminação, utilizou-se o MTA como material
de selamento. Após dois dias do selamento da perfuração, procedeu-s e a o
tratamento endodôntico, com instrumentação rotatória e obturação do canal
radicular. Após um mês, o paciente apresentava-se assintomático, e não havia bolsa
periodontal ou mobilidade anormal e, depois de 15 meses, a radiografia mostrava o
adequado selamento da perfuração e o reparo do periápice (MENEZES et al., 2005).
Outro estudo, in vitro, procurou comparar a habilidade do cimento Portland e do MTA
na prevenção da infiltração bacteriana nas perfurações de furca, utilizando saliva
humana no modelo testado. Foi observada infiltração nos espécimes, dentro do
37
período de dois a 50 dias, sendo que 53% do grupo do MTA e 60% do grupo do
cimento Portland estavam totalmente contaminados após 50 dias, não havendo
diferença entre os dois materiais (p>0,05). Portanto, ambos têm capacidade similar
no selamento de perfurações de furca (DE DEUS et al., 2006).
Foi realizado um estudo in vitro, com o objetivo de verificar se a presença de
umidade melhora a presa do MTA, tornando-o mais resistente a forças de
deslocamento, após diferentes tempos de presa (1, 3, 7 e 21 dias). Os resultados
mostraram que a umidade melhora significantemente a presa, aumentando a
retenção do material, sendo necessários, pelo menos, três dias de presa do MTA
para que se possa obturar definitivamente os canais radiculares. Este fato torna-se
muito importante, principalmente nos casos em que as obturações de MTA estão
expostas a forças de deslocamento (GANCEDO-CARAVIA; GARCIA-BARBERO,
2006).
Numa pesquisa laboratorial com a finalidade de comparar a capacidade do ProRoot®
MTA branco e cinza no selamento de perfurações de furca, verificou-se que ambos
os materiais têm comportamento similar, sendo que há uma diferença (p<0,001) em
relação ao sentido da infiltração, ou seja, a infiltração por via ortrógrada (coroaápice) foi maior do que pela via retrógrada (ápice-coroa). Portanto, pode-se
considerar o fato como um indicativo da necessidade de uma barreira sobre estes
materiais, como uma proteção adicional contra a infiltração coronária, já que a
infiltração de bactérias e seus produtos é um grande problema na Endodontia
(HAMAD; TORDIK; MCCLANABAN, 2006).
Em um estudo realizado em cães, procurou-se avaliar a resposta dos tecidos
periodontais inter-radiculares, após o tratamento de perfurações realizadas no terço
cervical da raiz mesial de molares com ProRoot® MTA, MTA Ângelus® e cimento
Portland branco. Após o período de estudo (90 dias), todos os dentes demonstraram
selamento por tecido mineralizado (cemento), além de uma inflamação de leve a
moderada, naqueles dentes onde havia ocorrido intenso extravasamento do
material. Não houve diferença entre os materiais empregados (p>0,05) (JUÁREZ
BROON et al., 2006).
38
Através de pesquisa laboratorial in vitro, utilizando-se células derivadas de hamsters,
procurou-se comparar a citotoxidade de alguns materiais utilizados no reparo de
perfurações endodônticas. Os materiais testados foram N-Rickert®, SuperEBA ®,
MTA, ionômero de vidro, amálgama e guta-percha. A ordem crescente de toxicidade
dos materiais foi: MTA e amálgama, guta-percha, SuperEBA® e N-Rickert® e, por
fim, o ionômero de vidro (fotoativado). O MTA, a guta-percha e o SuperEBA®
mostraram efeitos tóxicos no crescimento e diferenciação celular menores, quanto
comparados ao ionômero de vidro, amálgama e N-Rickert® , sendo este último o que
apresentou uma reação mais intensa. Neste estudo, o MTA foi o menos tóxico
(SOUZA et al., 2006).
Em um relato de dois casos clínicos, foi observado sucesso clínico com o uso do
MTA após um período de proservação de 18 e nove meses, respectivamente. No
primeiro caso, uma perfuração de furca foi selada com MTA no momento da
obturação dos canais radiculares, sendo que o dente recebeu terapia com hidróxido
de cálcio por dois meses, após os quais não havia mais sintomatologia, mesmo
antes da conclusão do tratamento endodôntico. No outro caso, um segundo molar
inferior, com sistema de canais radiculares em forma de C (canal distal), foi tratado
também com terapia de hidróxido de cálcio, por 10 meses e, após esse período, o
canal onde havia a perfuração foi obturado em sua totalidade, com MTA. Este relato
sugere a possibilidade de uso do MTA como material obturador do canal, no caso de
perfurações em faixa (TSAI; LAN; JENG, 2006).
Um estudo, in vitro, foi realizado para avaliar o efeito no selamento do sulfato de
cálcio (gesso de Paris), utilizado como uma barreira artificial abaixo da resina
composta em perfurações de furca. Para tanto, os autores usaram um método de
detecção de micro infiltração, com o uso de solução de glicose. Os resultados
mostraram que a utilização de uma barreira melhorou significantemente a
capacidade de selamento das perfurações de furca menores (1 mm de diâmetro)
(p<0,05), porém não surtiu o mesmo efeito nas perfurações maiores (1,5 mm de
diâmetro) (p>0,05). Além disso, nos grupos onde não foi utilizado o sulfato de cálcio,
não houve diferença na infiltração, independentemente do tamanho da perfuração
(ZOU et al., 2007).
39
Realizou-se uma pesquisa in vitro, com o objetivo de avaliar a micro dureza
superficial do ProRoot® MTA branco, como um indicador do processo de presa, o
qual foi exposto a diferentes ambientes ácidos durante a hidratação. Adicionalmente,
a microestrutura morfológica dos espécimes foi analisada através de microscópio
eletrônico de varredura. Quarenta espécimes de tubos de policarbonato contendo
MTA foram divididos em 4 grupos e expostos a um pH de 4,4; 5,4; 6,4 e 7,4 (ácido
butanóico, um subproduto de bactérias anaeróbicas), sendo o último grupo, o
controle. Após quatro dias, os espécimes de MTA foram removidos do molde e
submetidos ao teste de micro dureza de Vickers (utilizando um dispositivo MVK G1 –
Mitutoyo Corp., Tokyo, Japan), o qual é calculado baseado numa fórmula
matemática. Concluiu-se que a dureza superficial do MTA foi reduzida num ambiente
ácido. Além disso, observou-se maior tendência a porosidade quanto maior a acidez
do meio (NAMAZIKHAH et al., 2008).
Em um estudo de caso, um paciente apresentou-se com o dente 11 com sinais de
pulpite irreversível e bolsa periodontal. Foi realizado o tratamento endodôntico e,
após a obturação do canal radicular, com cones de guta-percha e cimento à base de
óxido de zinco e eugenol, com o auxílio de um microscópio operatório, se fez o
debridamento do defeito, com pontas ultra-sônicas e sob irrigação de hipoclorito de
sódio a 5% e EDTA (ácido etilenodiamino tetra-acético) a 17%. A área de
reabsorção externa foi selada com MTA cinza, e uma bolinha de algodão com água
esterilizada foi depositada sobre o MTA, sendo a cavidade de acesso selada
temporariamente. Após três dias, o dente foi restaurado com resina composta. As
radiografias de controle realizadas após um, dois e quatro anos demonstraram
reparo adequado da reabsorção e sucesso endodôntico. Clinicamente, o paciente
apresentava-se sem sintomas e com ausência de bolsa periodontal (PACE;
GIULIANI; PAGAVINO, 2008).
40
3 CONCLUSÃO
·
O MTA é um material que pode ser utilizado no selamento das perfurações
endodônticas, porém possui algumas limitações, tais como a dificuldade de
manipulação e a possibilidade de reabsorção do material antes da ocorrência
do reparo, principalmente nos casos onde uma contaminação pode tornar o
ambiente demasiadamente ácido.
·
Os materiais adesivos, como o ionômero de vidro e as resinas compostas,
são também uma opção no tratamento das perfurações endodônticas. No
entanto, em presença de umidade sua utilização fica comprometida, sendo
que se houver a possibilidade de adaptação de uma matriz abaixo do material
selador, ela poderá ajudar
no
controle da hemorragia e evitar o
extravasamento de material.
·
Embora existam diversos tipos de tratamentos e materiais disponíveis para o
selamento das perfurações endodônticas, deve-se fazer todo o possível para
evitá-las. E s endo o tempo entre a ocorrência da perfuração e o seu
selamento o principal fator no prognóstico das mesmas, todo o esforço deve
ser feito para que o selamento do defeito seja o mais rápido possível.
41
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