Prefeitura Municipal de Volta Redonda
Secretaria Municipal de Saúde
PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA CRIANÇA
I – INTRODUÇÃO
A Coordenação do PAISMCA reapresenta esta AGENDA DE COMPROMISSOS COM A SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA E REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL, lançada pelo Ministério da Saúde, como orientação para a ação de todos os profissionais que lidam com a criança. Pretende-se assim
ressaltar que o foco da atenção de todos, cada qual dentro de sua missão profissional, é a criança, em
toda e qualquer oportunidade que se apresente, seja na unidade de saúde, no domicílio ou espaços
coletivos, como a creche e a escola. Assim, esta pode se beneficiar do cuidado integral, multiprofissional, que dê conta de compreender todas as suas necessidades e direitos como indivíduo. Ainda, como
cuidado integral entende-se a responsabilidade de se disponibilizar o cuidado necessário para a criança em todos os níveis de atenção: da promoção à saúde e prevenção de agravos ao nível mais complexo de assistência, seja no locus próprio da atenção à saúde ou nos demais setores que mantêm
interface estreita e fundamental com a saúde (moradia e ambiente físico adequados, com esgotamento
sanitário e água tratada; educação; alimentação; lazer; cultura; entre outros).
A redução da mortalidade infantil continua sendo um grande desafio, em Volta Redonda, para os trabalhadores e serviços de saúde e para a sociedade como um todo. Apesar da queda importante na última
década, decorrente da redução da mortalidade pós-neonatal (28 dias a 1 ano de vida) os índices são
ainda elevados, com predomínio da mortalidade neonatal (0 a 27 dias de vida) e concentração nas
regiões de populações mais pobres da cidade. Destacamos também as altas taxas de mortalidade
perinatal (óbitos fetais ocorridos no final da gestação e os óbitos neonatais precoces, ou seja, até 7
dias de vida), mortes ainda pouco trabalhadas pelos serviços de saúde e com índices também elevados na cidade. Esta situação é agravada quando se reconhece que em sua maioria estas mortes precoces podem ser consideradas evitáveis, a partir da ação de serviços de saúde resolutivos e qualificados. As causas perinatais são as principais causas de morte no primeiro ano de vida e merecem atenção e destaque.
Portanto, o nascimento saudável, a promoção do crescimento, desenvolvimento e alimentação saudáveis, com enfoque prioritário para a vigilância à saúde das crianças mais vulneráveis e o cuidado às
doenças prevalentes, são ações que não podem deixar de ser realizadas em toda sua plenitude.
A promoção da saúde integral da criança e o desenvolvimento das ações de prevenção de agravos e
assistência são objetivos que, para além da redução da mortalidade infantil, apontam para o compromisso de se prover qualidade de vida para a criança, ou seja, que esta possa crescer e desenvolver
todo o seu potencial.
A finalidade deste documento é apoiar a organização da assistência à população infantil e possibilitar
que os gerentes de unidades de saúde e profissionais identifiquem as ações prioritárias para a saúde
da criança. Propõe a definição de diretrizes para identificação das linhas de cuidado integral que devem
constar no cardápio básico para o funcionamento adequado dos serviços e de toda a rede de ações de
saúde da criança no nível local, de maneira a prover resposta mais satisfatória para esta população.
A organização de uma rede integrada de assistência deve ser baseada nos princípios já garantidos na
Constituição Federal, no Estatuto da Criança e no Sistema Único de Saúde, como o direito de acesso
aos serviços de saúde, hierarquizados e com enfoque da integralidade do indivíduo e da assistência,
que garantam resolubilidade adequada e promovam eqüidade. Deve incorporar a organização do processo de trabalho integrado entre os agentes comunitários de saúde, equipes de saúde da família,
equipes de apoio, unidades básicas de saúde, atenção especializada, serviços de urgências, ações
complementares de assistência (assistência farmacêutica, apoio diagnóstico) e atenção hospitalar,
além das ações intersetoriais que envolvem a criança e a família. Assumindo o desafio da conformação
de uma rede única integrada de assistência à criança, é apresentada a linha de cuidado integral
Linha de Cuidado da Saúde Integral da Criança – Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins
da saúde da criança, com a identificação das ações prioritárias e de estratégias que devem nortear a
ação das unidades de saúde e da rede como um todo, visando o cumprimento dos objetivos de promover a saúde e reduzir ainda mais a morbimortalidade.
Este documento apresenta inicialmente os principais eixos de ação a serem desenvolvidas em toda a
rede de assistência à criança, já que comprovaram eficiência em diversos estudos e experiências locais
na qualificação da assistência à criança, no enfrentamento dos principais problemas de saúde da criança e na redução da mortalidade infantil. A seguir é apresentada a proposta de operacionalização destas ações prioritárias na rede assistencial, com a identificação das ações de saúde que não podem
deixar de ser realizadas para o alcance de resultados mais positivos para população infantil nos diversos níveis de organização do SUS. Assumimos assim um compromisso, um pacto pela qualificação da
atenção à criança e redução da mortalidade perinatal e infantil, nos responsabilizando pela prevenção
destas mortes precoces e evitáveis, em um movimento em defesa da vida.
II - PRINCÍPIOS NORTEADORES DO CUIDADO NA SAÚDE DA CRIANÇA:
Planejamento e desenvolvimento de ações intersetoriais: definindo-se as prioridades para
a saúde da população infantil local e estabelecendo-se as interfaces necessárias, com a articulação das diversas políticas sociais e iniciativas da comunidade implementadas no município e
na área da unidade de saúde, de forma a tornar mais efetivas as intervenções para os diversos
problemas demandados pela população. Neste aspecto, a saúde do escolar (saúde bucal,
mental, triagem auditiva e oftalmológica) e a educação infantil (creches) devem estar contempladas. A intersetorialidade pressupõe a definição de objetivos comuns para os quais cada setor contribui com as suas especificidades, articulando ou produzindo novas ações. Este conceito desperta para a necessidade de participação da unidade de saúde nas redes sociais locais
que se constituem a partir do território, na defesa dos direitos da criança.
Acesso universal: deve ser entendido como o direito de toda criança receber assistência de
saúde e a responsabilidade da unidade de saúde em receber todos os que procuram à unidade, propiciando uma escuta de suas demandas ou problemas de saúde e avaliação qualificada
de cada situação.
Acolhimento: receber toda criança que procura o serviço de saúde com escuta qualificada,
estabelecendo uma relação cidadã e humanizada, definindo o encaminhamento mais adequado para a resolução das demandas identificadas. Deve-se adotar uma postura acolhedora na
recepção e atendimento dos usuários - durante todo o expediente - para não se incorrer no erro comum de burocratização desta prática, com a instituição de agendamento ou distribuição
de senhas para o acolhimento, que de fato deve acontecer como fluxo contínuo. A unidade/equipe assume o paciente e estabelece compromisso e responsabilidade sobre todas as
suas necessidades de saúde. A consulta médica não deve ser a única proposta de abordagem
da criança e toda a equipe deve participar da assistência e resolução do problema do usuário,
potencializando-se a capacidade de resposta e intervenção. São encaminhadas para a consulta médica apenas aquelas crianças que dela necessitam.
Responsabilização: definição da população sob a responsabilidade da equipe, estabelecimento de vínculo entre o profissional de saúde e o usuário, garantindo a continuidade da assistência, com a responsabilização dos profissionais e da unidade de saúde sobre a saúde integral
da criança e sobre os problemas colocados, até a sua completa resolução.
Assistência integral: abordagem global da criança, contemplando todas as ações de saúde
adequadas para prover resposta satisfatória na produção do cuidado, não se restringindo apeLinha de Cuidado da Saúde Integral da Criança – Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins
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nas às demandas apresentadas. Compreende ainda a integração entre todos os serviços de
saúde, da atenção básica à atenção especializada, apoio diagnóstico e terapêutico até a atenção hospitalar/terciária, com o acompanhamento de toda a trajetória da criança pela atenção
básica.
Assistência resolutiva: promover a articulação necessária para disponibilizar os diversos saberes e recursos adequados à necessidade apresentada, em todos os níveis de atenção; o
cuidado não deve ser dispensado pontualmente e de forma fragmentada, devendo-se garantir
a continuidade da assistência até a completa resolução do problema.
Eqüidade: com a definição das prioridades para atuação no processo de organização da assistência à saúde da criança, com maior alocação dos recursos onde é maior a necessidade.
Atuação em equipe: articulando os diversos saberes e intervenções dos profissionais da unidade de saúde, efetivando-se o trabalho solidário e compartilhado e produzindo resposta qualificada às necessidades em saúde da criança.
Desenvolvimento de ações coletivas com ênfase nas ações de promoção da saúde: com
estruturação de ações educativas nas escolas, creches e unidade de saúde e abordagem das
ações de promoção de saúde, com o entendimento das interferências necessárias sobre o ambiente e hábitos de vida para a qualidade e vida saudável.
Participação da família/controle social na gestão local: incentivo à participação da família
em toda a atenção à criança, envolvendo-a com a informação sobre os cuidados e problemas
de saúde, bem como nas propostas de abordagem e intervenções necessárias, entendido como direito de cada cidadão e potencial de qualificação e humanização da assistência.
Avaliação permanente e sistematizada da assistência prestada: ação a ser permanentemente desenvolvida pela unidade de saúde/equipe de saúde da família, de maneira a contribuir
para que os problemas prioritários sejam identificados, os ajustes e ações necessários sejam
realizados, de modo a prover resultados mais satisfatórios para a população; os instrumentos
que poderão ser utilizados com esta finalidade, na forma de sistemas de informação já disponíveis, além de outros mecanismos locais que podem ser desenvolvidos.
III - LINHAS DE CUIDADO DA ATENÇÃO INTEGRAL DA SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE
E REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL
1-Ações da saúde da mulher e planejamento familiar
A saúde da criança se inicia com a saúde da mulher. A promoção de saúde integral da mulher, com
ênfase na anticoncepção, no atendimento às mulheres vítimas de violência, às doenças sexualmente
transmissíveis/Aids e à saúde das adolescentes são importantes ações de saúde, tanto para a garantia
do intervalo interpartal e para a prevenção de gravidez indesejada ou de alto risco, quanto para identificar fatores de risco ou diagnosticar e tratar doenças/problemas que podem comprometer a saúde da
mulher e do recém nato, ou até mesmo alterar a evolução normal de uma futura gestação. Este é ainda
momento privilegiado para se incentivar hábitos de vida e nutricional saudáveis, prevenção de tabagismo e uso de drogas, infecções, entre outras, fundamentais para a saúde da mulher, da gestante e do
bebê. Não se deve esquecer a atenção à infertilidade, direito do cidadão ou casal e dever do estado.
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2- Assistência qualificada à gestante e ao recém-nascido
O pré-natal iniciado em momento oportuno, com abordagem integral, qualificada e humanizada, acesso
aos exames preconizados, pré-natal de alto risco (Policlínica da Mulher Dr. Júlio Pereira Gomes), vacinas e medicamentos necessários, promovem a vida e saúde da gestante e do bebê. No entanto, o prénatal isoladamente não pode garantir um resultado final positivo e desejado para a mulher e a criança:
é necessária a integração e continuidade da assistência até o final deste ciclo da vida, ou seja, o nascimento para a criança e o puerpério para a mulher. “Alta do pré-natal” é algo que não pode existir. A
porta de entrada preferencial da gestante no sistema de saúde é a equipe de atenção básica e a integração com as de média e alta complexidade, conformando-se uma rede articulada de assistência que
responda à necessidade da gestante e recém-nascido, é fundamental. A qualidade da assistência ao
parto (em Volta Redonda praticamente 100% dos partos são hospitalares) merece nossa atenção, para
prover segurança, qualidade e humanização do atendimento à gestante e ao recém-nascido. Sabemos
que mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a internação para o parto. O
monitoramento da assistência nas maternidades deve levar em conta não apenas os aspectos relativos
à disponibilidade de estrutura hospitalar como equipamento adequado e recursos humanos em número
suficiente e capacitados, de modo a conferir segurança para o atendimento, mas também aqueles relativos ao processo da assistência. Destacamos a importância da vinculação da gestante à maternidade
desde o pré-natal, o transporte adequado, o acolhimento imediato da gestante e a utilização do partograma com avaliação materna e fetal pelo menos de hora em hora (conforme protocolo do Ministério da
Saúde) e com a permissão de acompanhante durante o trabalho de parto e parto. O acesso ao leito de
risco para o RN e a puérpera deve ser garantido e disponibilizado pela Central de Internação. A avaliação da satisfação da usuária dos serviços de pré-natal e atenção ao parto deve ser incorporada como
rotina nos serviços.
A Unidade de Saúde deverá acolher e avaliar o recém-nascido (RN) em toda a sua necessidade, a
assistência da criança sem risco é responsabilidade integral da Unidade de Saúde/Equipe Saúde da
Família e, em caso de urgência ou necessidade de realização de exames laboratoriais, seguirá o fluxo
de atendimento de urgência existente em cada Distrito Sanitário.
3- Primeira Semana de Saúde Integral e “teste do pezinho”
O pós-parto é outro momento de cuidado especial com a mulher e o serviço de saúde deve se organizar para garantir a atenção à puérpera. A “Primeira Semana de Saúde Integral”, quando o teste do
pezinho é recomendado, representa estratégia e oportunidade de atenção à saúde da mulher e da
criança, em um momento especial e de maior vulnerabilidade na vida.
As unidades de saúde devem divulgar informações sobre a importância da realização do teste do pezinho, a partir do 5º dia de vida, para detectar doenças como o hipotireoidismo, fenilcetonúria e anemia
falciforme, que podem ser tratadas, minimizando sua repercussão sobre a saúde da criança. As equipes de saúde devem estar atentas às crianças que não comparecerem à Unidade de Saúde na 1ª semana de vida. Neste caso os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) deverão fazer visita domiciliar e
encaminhar a criança e a mãe a Unidade de Saúde. No momento da realização do teste do pezinho a
equipe de saúde deverá atender integralmente a criança e a mulher com avaliação das condições de
saúde da criança, da mãe, incentivo ao aleitamento materno e apoio às dificuldades apresentadas,
aplicação das vacinas para a puérpera e a criança, agendamento da consulta de pós-parto e planejamento familiar para a mãe e de controle para a criança.
4- Incentivo ao aleitamento materno
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O incentivo ao aleitamento materno deve se iniciar no pré-natal com orientações à gestante sobre suas
vantagens e sobre os cuidados com as mamas. Na maternidade deve-se promover o aleitamento precoce ainda na sala de parto, o alojamento conjunto, além de reforçar as orientações de incentivo (livre
demanda) e dar apoio às dificuldades e orientar sobre os cuidados com o RN. Nas unidades de saúde
o aleitamento materno deve ser sempre avaliado pelas equipes de saúde, em todo atendimento da
criança menor de 6 meses e da nutriz, ressaltando-se a importância desta abordagem no primeiro mês
de vida, quando ocorre a maioria dos problemas que levam ao desmame precoce. A visita domiciliar do
ACS no último mês de gestação e na primeira semana de vida da criança é uma ação prioritária de
vigilância à saúde da mulher e do bebê e de fundamental importância para o apoio à amamentação. As
equipes de saúde vêm sendo capacitadas, na estratégia da Iniciativa Amiga da Amamentação (IUBAAM) para avaliar, orientar e prestar assistência às gestantes e mulheres que querem ou estão amamentando.
5- Incentivo e qualificação do acompanhamento do crescimento e Desenvolvimento (CD)
Toda criança deve receber a “Caderneta da Criança” ainda na maternidade. O acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento faz parte da avaliação integral à saúde da criança, que envolve o registro e avaliação do peso, altura, desenvolvimento, vacinação e intercorrências na Caderneta da Criança
(0 a 6 anos), do estado nutricional, bem como orientações à mãe/família sobre os cuidados com a criança (alimentação, higiene, vacinação e estimulação) em todo atendimento. Toda a equipe de saúde
deve estar capacitada para este acompanhamento, identificando crianças de risco, fazendo busca ativa
de crianças faltosas ao calendário de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, detectando
e abordando adequadamente as alterações na curva de peso e no desenvolvimento neuro-psicomotor
da criança. O seguimento da criança será feito com base no protocolo de C/D, que mantém a continuidade da atenção na infância e adolescência com atendimento anual pela Equipe de Saúde da Família
(ESF), visando estreitar e manter o vínculo da criança/adolescente e da família com os serviços de
saúde, propiciando oportunidades de abordagem para a promoção da saúde, de hábitos de vida saudáveis, imunização, prevenção de problemas como a gravidez indesejada, agravos e provendo o cuidado em tempo oportuno.
6- Alimentação saudável e prevenção do sobrepeso e obesidade infantil
Uma alimentação saudável inicia-se com o aleitamento materno. Além deste incentivo e apoio, a equipe de saúde deve estar preparada para orientar a transição do aleitamento para a introdução de novos
alimentos (início do desmame), por se tratar de um momento crítico, quando os distúrbios nutricionais
acontecem. A avaliação e orientação para hábitos alimentares saudáveis devem fazer parte de todo o
atendimento da criança, no calendário de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e nas
intercorrências. A abordagem da criança pela equipe de saúde deve destacar a importância dos hábitos
alimentares, como um meio eficiente de promoção da saúde e prevenção de várias doenças, na infância e na vida adulta, como as deficiências nutricionais, as doenças crônicas, sobrepeso e obesidade.
7- Combate à desnutrição e anemias carenciais
As equipes de saúde deverão incentivar ações de promoção à saúde e prevenção da desnutrição, como orientação alimentar para as famílias, acompanhamento pré-natal, incentivo ao aleitamento materno, orientação no desmame, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, uso do ferro profilático e vitaminas para o RN prematuro e de baixo peso, suplementação alimentar para gestantes desnutridas, nutrizes e crianças em risco nutricional. As equipes de saúde deverão estar capacitadas para
avaliar a Caderneta da Criança em todos os atendimentos, promover atividades educativas, identificar
e captar gestantes desnutridas, crianças em risco nutricional e/ou desnutridas, realizar acompanhaLinha de Cuidado da Saúde Integral da Criança – Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins
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mento e tratamento segundo protocolo específico, manter arquivo atualizado de crianças cadastradas
por ESF e fazer busca ativa de faltosos ao calendário de acompanhamento proposto.
Devem estar destacadas as ações de Vigilância Alimentar e Nutricional, incluindo avaliação de consumo alimentar, além da identificação e priorização do atendimento das famílias e crianças em programas
de transferência de renda ou de distribuição de alimentos disponíveis.
8- Imunização
Para reduzir as taxas de morbimortalidade das doenças imunopreveníveis, é importante conhecer a
situação destas doenças na cidade. Para isto, as doenças controladas através de imunização, como
poliomielite, hepatite B, sarampo, rubéola, caxumba, entre outras, devem ser notificadas pela equipe de
saúde, para se traçar as medidas de prevenção. A Unidade de Saúde deve garantir o funcionamento
contínuo da sala de vacina, sem restrição de horários, para não se perder a oportunidade de vacinar
toda a população. Este é ainda um espaço privilegiado para abordagem integral da criança, quando
outras demandas e uma avaliação global da criança podem ser realizadas, com verificação da curva de
peso, situação geral de sua condição e desenvolvimento, intercorrências, agravos, etc. A equipe de
saúde deve se organizar para acompanhar a cobertura vacinal das crianças de sua área, realizar o
controle e a busca ativa de faltosos (semanal/quinzenal) pelo arquivo de vacinação com a 2ª via do
cartão.
O acompanhamento proposto do crescimento e desenvolvimento anual da criança/adolescente a partir
do terceiro ano de vida possibilita ampliar a cobertura de vacinação em uma faixa etária (principalmente
a partir dos 5 anos de vida) que não tem sido atingida pela ação dos serviços de saúde.
9- Atenção às doenças prevalentes
As doenças diarréicas e respiratórias persistem como graves problemas para a criança e, associadas
com a desnutrição, colocam em risco a sua vida. As doenças respiratórias são o primeiro motivo de
consulta em ambulatórios e serviços de urgência, o que demanda capacitação das equipes de saúde
para uma atenção resolutiva, com continuidade da assistência até a solução completa dos problemas e
evitando-se a morte por causa evitável (ainda uma situação freqüente na nossa realidade) e também a
internação hospitalar desnecessária. A pneumonia é uma das principais doenças da infância e a segunda causa de morte em menores de 1 ano. A asma e sua associação com a alergia e pneumonia
merecem atenção especial, dada a sua grande interferência na qualidade de vida da criança. A doença
diarréica e as parasitoses intestinais seguem com prevalência significativa na infância, interferindo no
desenvolvimento adequado da criança, sendo necessárias ações intersetoriais integradas e promotoras
de acesso à água tratada e esgotamento sanitário, além do cuidado individual.
A transmissão vertical do HIV e hepatite, a sífilis, rubéola e a toxoplasmose congênitas devem ser destacadas como eventos-sentinela, dado que as ações de prevenção e controle estão disponíveis no
município. Assim, cada caso deve ser levado para avaliação pela equipe de atenção básica para levantamento dos problemas que podem ter contribuído para a sua ocorrência, de forma que as intervenções
necessárias possam ser realizadas para prevenção de novos casos.
10- Atenção à saúde bucal
A saúde bucal da criança começa com a linha do cuidado da saúde da mulher. Condições favoráveis
antes e durante a gravidez e o aleitamento materno promovem a saúde dos dentes, a prevenção de
problemas ortodônticos e da fala. Como ponto de partida, deve-se tentar conhecer, através de trabalhos em grupos, consultas, visitas, observação, qual a importância atribuída pela gestante à sua saúde
bucal e os hábitos que desenvolve. Este processo de conhecimento entre os profissionais de saúde e a
gestante, a puérpera ou uma mãe que busca o serviço com criança de colo, e com as próprias crianças
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é fundamental para a construção de vínculo e laços de confiança que possibilitem o desenvolvimento
de ações cuidadoras e estímulo à autonomia de mães e crianças em relação à saúde bucal. É importante a discussão construtiva sobre as funções e a importância da boca para a saúde das pessoas e
nas relações sociais, bem como sobre o desenvolvimento das estruturas bucais durante a gestação e
após o nascimento, até completar doze anos de idade.
Na gestação são importantes os cuidados com a alimentação, ingestão de medicamentos, consumo de
álcool, fumo e drogas e sua relação com o desenvolvimento dos dentes/boca da criança, inclusive riscos de ingestão excessiva de medicamentos com flúor em locais onde já há o abastecimento com água
fluoretada.
Após o nascimento é necessário destacar aspectos como a importância do aleitamento, dos hábitos
alimentares (riscos do alto consumo de açúcar), a transmissibilidade da cárie, as doenças que afetam a
boca, medicamentos com manifestação sobre as estruturas dentárias (como p.ex. a tetraciclina), a
cronologia da erupção dos dentes e os fenômenos que geralmente os acompanham (incômodos, febre,
irritação), o uso excessivo de chupetas. O cuidado de higiene bucal (uso de panos, gaze, escova e fio
dental), o exame da boca (dentes e mucosas) deve ser constantemente estimulado e construído nas
diversas ações das equipes de saúde. Os cuidados a serem tomados durante tratamentos, ações de
controle, quando do evento de dor, de alguma emergência (abscessos, fraturas, luxações, avulsões) ou
referência e contra-referência junto a outros níveis, devem ser objetos do trabalho cotidiano de se fazer
ações de saúde com vistas ao esclarecimento de causas, determinações dos problemas, à assimilação
de hábitos positivos, bem como à autonomia das crianças, das mães e das famílias em relação a sua
própria saúde.
11- Atenção à saúde mental
Há inúmeros fatores que devem ser considerados quando se fala em saúde mental de crianças. Nesse
sentido, deve-se reconhecer que todos os cuidados que se tem com a mulher e mãe, antes mesmo do
nascimento do bebê, são importantes também para a saúde mental da futura criança. A forma como se
assiste a família, sua relação com o bebê, a maneira como essa família se dispõe a cuidar da criança,
seu percurso escolar desde os primeiros anos, enfim, como essa criança é recebida e ‘endereçada’ ao
mundo, são fatores fundamentais para a saúde mental. Nesse contexto, todos os profissionais que
atuam na rede de cuidados que se relacionam com a família, a criança e a escola (desde a educação
infantil) têm responsabilidade em zelar também por sua saúde mental. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento se coloca como o eixo privilegiado do cuidado com a criança, possibilitando a
identificação de necessidades especiais que merecem abordagem oportuna e deve ser realizado pela
equipe de saúde.
As equipes de saúde mental da atenção básica estão habilitadas a intervir nos casos em que se caracteriza a necessidade de uma abordagem mais específica.
Compõem uma rede capaz de fazer o acolhimento de bebês para avaliação e tratamentos psicoterapêuticos de crianças e adolescentes. Nos casos em que se verifica a necessidade de intervenção
como a existência de sintomas indicativos de autismo, psicose, ou neuroses mais severas, os profissionais devem estar aptos a encaminhar as crianças ao Centro de Atenção Psicossocial Infantil Viva
Vida. Nos demais casos, é necessário que os profissionais da saúde mental, em parceria com as ESF
possam verificar em que medida os problemas apresentados pela criança podem ser resolvidos com
sua inclusão em atividades de socialização, em oficinas culturais e esportivas da própria comunidade.
Muitas das demandas atuais à saúde mental decorrem da impossibilidade da cidade oferecer espaços
de participação social, de exercício do protagonismo infanto-juvenil, bem como da falta de perspectivas
e de oportunidades para a produção dos talentos, aptidões e mesmo do efetivo exercício de cidadania
de crianças e jovens. E é por isso que se deve reconhecer a importância e o significado da criação do
Fórum de Atenção à Criança e Adolescentes, como espaço de construção coletiva e de efetivo exer-
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cício da intersetorialidade, fundamental na luta para assegurar o lugar da criança no seu território, na
comunidade, na cidade.
12- Prevenção de acidentes, maus tratos/ violência, trabalho infantil
Ações de saúde e intersetoriais diferentes das tradicionalmente desenvolvidas são necessárias para
abordagem de problemas relevantes em saúde pública na atualidade, como a violência urbana, a violência doméstica, acidentes domésticos e do trânsito, causas importantes de morbidade na infância e
primeira causa de mortalidade a partir de 4 anos. A atenção integral à criança vítima de violência e
abuso do trabalho infantil deve compor o cardápio de ações da saúde, com a promoção de um crescimento e desenvolvimento saudável e prevenção de agravos, na detecção oportuna dos problemas e
abordagem multiprofissional e intersetorial.
13- Atenção à criança portadora de deficiência
Segundo a UNICEF, pelo menos 10% das crianças nascem ou adquirem algum tipo de deficiência –
física, mental ou sensorial – com repercussão negativa no desenvolvimento neuro-psicomotor. A criança com necessidades especiais merece atenção integral e multiprofissional, possibilitando a detecção
dos problemas em tempo oportuno para o desenvolvimento de ações de diagnóstico e intervenção
precoce, de habilitação e reabilitação, promoção de saúde e prevenção de impedimento físico, mental
ou sensorial e de agravos secundários, minimizando as conseqüências da deficiência. A abordagem da
criança deve ter como referencial a promoção da sua inclusão e participação social, para o quê é necessária a atuação integrada da equipe de saúde com a família, a comunidade e os equipamentos
sociais disponíveis. Em toda visita domiciliar ou atendimento da criança a equipe de saúde deve estar
Atenta a alguns sinais de alerta como atraso nas aquisições neuro-psicomotoras, comportamentos
estereotipados e repetitivos, apatia frente a estímulos do ambiente, dificuldade em fixar visualmente o
rosto da mãe e objetos do ambiente, ausência de resposta aos estímulos sonoros, dentre outros. Na
presença de qualquer alteração do desenvolvimento neuro-psicomotor e/ou algum dos sinais de alerta,
a criança deve ser encaminhada para avaliação com pediatra e equipes de habilitação e reabilitação,
se necessário; em crianças menores de 6 meses o atraso do desenvolvimento psico-motor é indicativo
de referência para o Ambulatório de Follow-up do Desenvolvimento infantil.
ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE REDUÇÃO DA MORTALIDADE
INFANTIL
LINHAS DE CUIDADO
Saúde da Mulher
Pré-natal
Planejamento Familiar
NASCIMENTO
Parto
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SAUDÁVEL
Aleitamento Materno
Doenças infecto-parasitárias
• Diarréias
• Sífilis/rubéola/
Toxoplasmose congen.
• Transmissão vertical:
HIV/AIDS – Hepatite
Triagem neonatal
• Teste do Pezinho
• Triagem auditiva
• Reflexo vermelho
Distúrbios Nutricionais
- Desnutrição
- Sobrepeso/Obesidade
- Anemias carenciais
Imunização
Doenças respiratórias
- Pneumonias
- Asma
- Alergias
Vigilância à Saúde
da Criança
Vigilância da Mortalidade
Infantil
Violência
- Maus tratos
- Acidentes
- Trabalho infantil
Saúde
bucal
Criança com deficiência
Saúde mental
AGENDA DE COMPROMISSOS DA SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE E
REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL
IV - PRINCIPAIS EIXOS – LINHAS DE CUIDADO
NASCIMENTO SAUDÁVEL
Saúde da mulher pré-concepção
Planejamento familiar
Pré-natal
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Atenção ao parto
CRESCIMENTO
E DESENVOLVIMENTO
ALIMENTAÇÃO
SAUDÁVEL
MENOR DE 1 ANO
Cuidados com o RN: Primeira semana de saúde integral
Acompanhamento RN risco
Triagem neonatal
Aleitamento materno
Saúde coletiva nas instituições de educação infantil
Atenção às doenças prevalentes: desnutrição, diarréias,
anemias carenciais, doenças respiratórias
SAÚDE BUCAL
SAÚDE
MENTAL
1 A 6 ANOS
IMUNIZAÇÃO
7 A 10 ANOS
Saúde coletiva nas instituições de educação
Atenção às doenças prevalentes: desnutrição, diarréias,
anemias carenciais, doenças respiratórias
ACIDENTES/VIOLÊNCIA
TRABALHO INFANTIL
10-19 ANOS
PORTADOR
DEFICIÊNCIA
Saúde coletiva nas instituições de educação
Educação em saúde: sexualidade, prevenção DST/AIDS,
promoção hábitos saudáveis: atividade física, prevenção
do tabagismo, álcool, drogas
Planejamento familiar
V - DESTAQUE PARA ABORDAGEM PRIORITÁRIA
Considerando-se as principais causas de morbidade e mortalidade infantil no município, apresentamos
as linhas de cuidado que devem ser priorizadas nas ações de saúde dirigidas à atenção à criança:
1- PROMOÇÃO DO NASCIMENTO SAUDÁVEL
2- ACOMPANHAMENTO DO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
3- ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO E IMUNIZAÇÃO
4- PROMOÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL - ATENÇÃO AOS
DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS
5- ABORDAGEM DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS E INFECCIOSAS
VI - PRINCIPAIS ESTRATÉGIAS DE AÇÃO
1.VIGILÂNCIA À SAÚDE PELA EQUIPE DE ATENÇÃO BÁSICA
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Entendida como a postura ativa que o serviço de saúde deve assumir em situações de maior risco e
dirigida a pessoas com maior vulnerabilibilidade, desencadeando ações estratégias específicas para
minimizar os danos com o adequado acompanhamento de saúde, programando visitas domiciliares
para captação dos usuários e realização de busca ativa daqueles sem o acompanhamento programado.
Devem ser priorizados os seguintes grupos populacionais: gestante, puérpera, recém-nascido e a
criança < 5 anos.
Recomenda-se que algumas ações sejam consideradas eventos-sentinelas (situações que não deveriam ocorrer, dada à disponibilidade de conhecimento, recursos técnicos e de assistência em saúde) e
incorporadas à rotina das equipes de atenção básica, com destaque para: vigilância da ocorrência de
sífilis, rubéola e toxoplasmose congênita, da transmissão vertical da hepatite e HIV, incluindo a
disponibilidade de exames e medicamentos, conforme orientações do Ministério da Saúde (Programa de Humanização ao Parto e Nascimento e Projeto Nascer).
O objetivo é que, para além da notificação dos casos identificados, o serviço procure compreender
quais foram os fatores que contribuíram para a ocorrência destes eventos e, desta forma, desencadear
as ações locais necessárias para prevenção de novas ocorrências (insuficiências dos exames preconizados, atraso nos resultados, dificuldade de acesso aos medicamentos, etc.).
2- VIGILÂNCIA DA MORTALIDADE MATERNA, FETAL E INFANTIL
A vigilância do óbito materno, fetal e infantil é de responsabilidade do gestor municipal e deve ser realizada pela equipe de atenção básica para levantamento dos possíveis problemas que envolveram a
morte de uma mulher e de uma criança por causa evitável na sua área de responsabilidade - evento
sentinela - o que possibilita a avaliação das medidas necessárias para a prevenção de óbitos evitáveis
pelos serviços de saúde e redução da mortalidade materna, infantil e perinatal. Deve ser realizado:
Estudo dos óbitos de mulheres em idade fértil, conforme orientação do Comitê de Municipal de
Investigação do Óbito Materno da SMS/VR.
Estudo dos óbitos fetais e óbitos infantis da área de abrangência da unidade, de acordo com o
Comitê Municipal de Investigação do Óbito Infantil da SMS/VR
Análise da evitabilidade dos óbitos em reuniões na unidade / Distrito Sanitário e identificação
das medidas necessárias para prevenção de novas ocorrências.
3-CAPACITAÇÃO DAS EQUIPES DE ATENÇÃO À CRIANÇA
A capacitação teórico-prático das equipes da atenção básica é de fundamental importância, para a
plena inserção de todos os profissionais no cuidado com a criança. Assim, o trabalho com a criança e a
família pode ser realizado com todo o potencial que a equipe multiprofissional detém (médico generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, ACS, equipe de apoio como o pediatra e demais profissionais).
A abordagem deve ter como eixo a visão global da criança, enfocando a identificação daquela com
maior vulnerabilidade e risco, de forma a orientar a priorização do atendimento para a criança com
algum sinal de gravidade, o aconselhamento da mãe/família e a responsabilização pela continuidade
da assistência com acompanhamento até a solução dos problemas apresentados.
VII - A ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE E DA REDE DE ATENÇÃO À CRIANÇA
O papel da Equipe de Atenção Básica de Saúde na atenção à criança
A estratégia da saúde da família é o eixo norteador para a organização da atenção básica nas unidades de saúde, entendida como o conjunto de ações de caráter individual ou coletivo desempenhadas
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para a promoção da saúde e a prevenção dos agravos, bem como para as ações de assistência aos
problemas de saúde. Portanto, a porta de entrada preferencial do sistema de saúde é a unidade básica
de saúde /equipe de saúde da família e o momento privilegiado para prover ações resolutivas, que
contemplem integralmente e de forma mais abrangente as necessidades colocadas, para além da assistência à saúde. No entanto, não se pode perder de vista que qualquer local do sistema de saúde e
outros espaços sociais se colocam como oportunidade de cuidado e deve prestar a atenção integral à
criança, além de envolver / demandar a atuação da ESF/UBS.
As unidades de saúde, independentemente da sua forma de organização e /ou cobertura por equipes
de saúde da família, devem aderir à Agenda de Compromisso para a Atenção Integral à Saúde da Criança e Redução da Mortalidade Infantil. Devem ainda pactuar o cumprimento de alcance de resultados,
com o seu desempenho sendo avaliado periodicamente. Os critérios e indicadores para esta avaliação
devem ser definidos e pactuados entre as unidades de saúde e gestores municipais, tendo como referência as diretrizes apontadas pelos níveis regionais, estadual e federal. Como ressaltado anteriormente, o foco de todos profissionais nesta agenda é a criança, dentro do contexto da sua família e sociedade. Cada olhar (de cada profissional da equipe de saúde e de acordo com a sua competência profissional) adiciona saberes e possibilitadas de atuação integral, sobre o todo da criança, a criança por inteiro.
A idéia central deve ser a de não perder oportunidades de atuação, de prevenção, promoção e de assistência, enfim, de cuidado, com vinculação e responsabilização sobre a continuidade da atenção. É
sob esta ótica que cada trabalhador articula sua ação com a do outro e de outros atores sociais, e cada
nível de atenção com o outro, conformando uma rede de saúde de fato e uma rede de apoio social por
onde caminha a criança/ família, e funcionando em seu benefício.
A atenção básica deve estabelecer:
- Articulação com as equipes de apoio e rede ambulatorial especializada: de maneira a verificar
que a criança tenha efetivamente conseguido o atendimento referido, e manter a continuidade da assistência na atenção básica (promoção da saúde com acompanhamento do CD, aleitamento materno/
alimentação, imunização, etc.), com vistas a promover a saúde integral da criança e não transferir a
responsabilidade sobre a criança para o nível de assistência especializada, para não haver prejuízo da
visão global sobre esta e o cuidado necessário em cada caso. O encaminhamento de crianças para
atenção especializada deverá ser feito através da referência por escrito e o retorno da mesma deve
ser realizado por contra-referência ( relatório de atendimento e proposta terapêutica) da unidade especializada para a equipe de atenção básica, fundamental para qualificar o seguimento da criança.
- Articulação com os serviços de urgência (vigilância da saúde da criança que necessitou de atendimento em serviço de urgência) para a continuidade da assistência após o atendimento nos serviços
de urgência, desenvolvendo mecanismos de comunicação com a equipe de saúde da família / unidade
básica para o seguimento da criança, para garantir a continuidade da assistência pela atenção básica.
Esta comunicação deve ser feita pelo serviço de urgência, por meio de relatório de atendimento (contra-referência), telefone ou outra alternativa, desde que a criança tenha o seu acompanhamento garantido até a resolução do seu problema, propiciando melhores resultados para a sua saúde, inclusive
evitando-se internações desnecessárias.
- Articulação com a rede hospitalar (vigilância da saúde da criança que necessitou de internação): da
mesma maneira, deve-se garantir a continuidade da assistência da criança após a alta hospitalar por
patologias agudas, por meio de comunicação com a equipe de saúde da família/unidade básica para o
seguimento do cuidado da criança que apresenta maior risco de morbimortalidade, principalmente no
primeiro ano de vida. Esta comunicação pode se dar por meio de relatório de atendimento (contrareferência), telefone ou alternativas e deverá ser realizada a captação desta criança (busca ativa / visita
domiciliar) para que a criança tenha o seu acompanhamento garantido até a sua completa recuperação.
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No nascimento, a Caderneta da Criança deve ser preenchida e entregue à família na maternidade,
propiciando as informações necessárias ao seguimento adequado da criança na atenção básica, com o
destaque para o RN de risco. A maternidade deve ainda orientar sobre a importância da “Primeira
Semana de Saúde Integral” na Unidade de Saúde.
- Articulação com o programa de atenção domiciliar, de forma a prover o cuidado necessário para a
criança no seu domicílio, evitando-se a internação hospitalar sempre que possível, garantindo a assistência necessária e a continuidade da atenção pela equipe da atenção básica.
O Agente Comunitário de Saúde na atenção à criança
Todas as atividades contidas no cuidado à criança fazem parte do roteiro de abordagem da criança
pelo ACS / PACS. A possibilidade de abordagem da criança nos espaços de sua vida cotidiana (domicílio e instituições de educação infantil) amplia a capacidade de atuação na prevenção de doenças e
promoção da saúde e a identificação de necessidades especiais em tempo oportuno, por exemplo, o
crescimento e desenvolvimento alterados, desvios na alimentação, imunização e a pronta abordagem
da criança com algum sinal de risco ou perigo. Por meio de ações educativas em saúde nos domicílios
e coletividade esta equipe estende o acesso às ações e serviços de informação e promoção social e de
proteção da cidadania, além de participar da orientação, acompanhamento e educação específica em
saúde.
A Equipe de Apoio na atenção à criança (pediatra):
Em algumas situações de maior risco a criança deverá receber atenção do profissional pediatra como
suporte à equipe de saúde da família ou para acompanhamento da criança mais grave; no entanto,
deve ser mantido o compromisso de acompanhamento da criança pela equipe de saúde da família, que
propicia a continuidade da assistência e a abordagem familiar. Por sua vez o pediatra se insere na
atenção com:
- atuação articulada com a equipe de saúde da família para supervisão sempre que necessário;
- estabelecimento de mecanismos de educação permanente da equipe em termos de conteúdo e da
prática do cuidado em saúde com a criança;
- atuação como retaguarda para o atendimento das crianças referenciadas pela equipe;
- assistência à criança nas seguintes situações, desde que esta atuação seja definida e pactuada em
conjunto com as equipes de saúde família: recém-nascido retido na maternidade ou/
com recomendações especiais à alta; criança desnutrida grave; criança desnutrida em grau moderado
que não melhora após 6 meses de acompanhamento; criança com desenvolvimento alterado; criança
com doenças congênitas e /ou crônicas; criança com asma moderada e grave; egresso hospitalar por
patologia aguda; criança que utiliza os serviços de urgência com freqüência.
VIII - COMPROMISSO DAS UNIDADES DE SAÚDE: “O QUE NÃO PODE DEIXAR DE SER FEITO”
1 - LINHA DE CUIDADO:
NASCIMENTO SAUDÁVEL NA ATENÇÃO À MULHER QUE DESEJA ENGRAVIDAR
• Orientar sobre a importância do intervalo interpartal e oferecer os meios necessários à anticoncepção quando este for o desejo da mulher;
• Orientações sobre alimentação, visando o peso ideal; sobre os riscos do tabagismo, do
uso rotineiro de bebidas alcoólicas, uso de medicamentos; avaliação de anemia e tratamento; avaliação das condições de trabalho;
• Administração preventiva de ácido fólico durante 60 a 90 dias antes da concepção;
• Investigação para rubéola e hepatite B, com imunização prévia à gestação;
• Aconselhar a realização do teste anti-HIV; nos casos positivos esclarecer sobre o risco de
transmissão vertical e oferecer os tratamentos disponíveis;
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•
•
•
Investigação para sífilis; nos casos positivos, tratar a mulher e seu parceiro evitando a sífilis congênita;
Diagnosticar e tratar a infertilidade quando este for o desejo e a necessidade da
mulher/ casal;
Diagnosticar e tratar ou controlar doenças crônicas, tais como diabetes hipertensão, epilepsia;
NO CUIDADO PRÉ-NATAL:
• A ESF/UBS deve conhecer o número de gestantes da área de abrangência, programar e
avaliar as ações de saúde (PN, exames, PN alto risco, assistência ao parto);
• Conhecer o número de gestantes da área de abrangência, programar e avaliar as ações de
saúde (PN, exames, PN alto risco, assistência ao parto);
• Captar a gestante para início do pré-natal no 1º trimestre;
• Acolher a gestante imediatamente na unidade de saúde;
• Seguir protocolo do Ministério da Saúde: mínimo de 6 consultas, exames, vacinas e medicamentos; avaliar necessidade de se realizar Papanicolau;
• Identificar da gestante de risco e encaminhamento para PN alto risco via Central de Marcação de Consultas;
• Ofertar atenção à adolescente conforme suas especificidades;
• Cartão da gestante, prontuários e registro de atendimento completo;
• Realizar práticas educativas com incentivo ao aleitamento materno, ao parto normal, hábitos saudáveis de vida; orientação sobre sinais de alerta na gravidez, cuidados com RN;
sobre a importância da consulta de puerpério, do planejamento familiar; direitos da gestante e do pai;
• Acompanhar o ganho de peso no decorrer da gestação, orientação sobre alimentação
saudável no decorrer da gestação e avaliação do estado nutricional da gestante;
• Ofertar o atendimento clínico e psicológico à gestante vítima de violência doméstica e sexual, encaminhando-a para o atendimento adequado, conforme fluxo da SMS/VR;
• Manter a continuidade do cuidado até o parto (também para a gestante de alto risco acompanhada em outra unidade), com consultas mais freqüentes no último mês;
• Garantir a vinculação com a maternidade para o parto e intercorrências;
• Realizar busca-ativa da gestante faltosa ao pré-natal;
• Realizar visita domiciliar no último mês de gestação;
• Qualificar e humanizar a assistência;
NO CUIDADO AO NASCIMENTO, a unidade que atende o parto deverá:
• Garantir acolhimento imediato da gestante na maternidade; avaliação e início da assistência; se necessária a transferência da gestante ou RN, acionar a Central de Internação;
• Providenciar transporte pré e inter-hospitalar responsável e seguro para gestante e recémnascido;
• Garantia de equipamento e recursos humanos capacitados na maternidade para o atendimento com segurança da gestante, puérpera e recém-nascido; retaguarda laboratorial e de
unidades transfusionais, e bancos de leite, conforme o nível de complexidade da assistência;
• Acompanhar o trabalho de parto com partograma e avaliação materna e fetal no mínimo a
cada hora;
• Implantar “boas práticas” e humanizar a assistência, incluindo permissão de acompanhante
para a gestante; chamar a mulher pelo nome; permitir que ela identifique cada membro da
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•
•
•
•
•
•
•
equipe; informar a gestante sobre os procedimentos realizados, esclarecer dúvidas e aliviar
suas ansiedades; utilizar recursos para o conforto durante o trabalho de parto, como exercícios de relaxamento, banhos e massagens no pré-parto; evitar tricotomia, enteroclisma,
episiotomia e a ruptura artificial da bolsa de rotina;
Ofertar a analgesia no parto, quando a mulher assim o desejar;
Apoiar a gestante na sua escolha sobre a posição do parto;
Estimular a prática do parto normal, utilizando a cesariana apenas em caso de indicação
precisa, esclarecendo a gestante sobre esta necessidade;
Garantir o alojamento conjunto e permitir acompanhante em tempo integral para o RN internado;
Orientação e incentivo ao aleitamento materno e cuidados com RN;
Distribuir a Caderneta da Criança na maternidade;
Orientação sobre a importância da “Primeira Semana da Saúde Integral”;
NO CUIDADO APÓS O PARTO, a unidade de atenção básica deverá:
• Conhecer o número de puérperas e recém-nascidos da área de abrangência para programar
as ações de saúde e realizar visita domiciliar na primeira semana após o parto;
• Avaliar a saúde da mãe, verificar relatório de alta;
• Verificar caderneta da criança e relatório da maternidade;
• Identificar o RN de risco ao nascimento;
• Avaliar a saúde do RN
• Orientar e incentivar o aleitamento materno e cuidados com RN;
• Checar e orientar sobre o registro de nascimento;
• Orientação sobre a importância da “Primeira Semana da Saúde Integral”.
NO CUIDADO AO RN na unidade de saúde: “Primeira Semana da Saúde Integral”.
Consulta com enfermagem
• Verificar caderneta da criança / condições de alta da maternidade;
• Avaliação geral da criança;
• Identificação de criança de risco ao nascer*;
• Avaliação saúde da puérpera;
• Avaliação e identificação da alimentação; avaliação e orientação para o aleitamento materno –
ressaltar a importância do aleitamento materno por 2 anos, sendo exclusivo nos primeiros 6 m.;
• Observação e avaliação da mamada no peito para garantia do adequado posicionamento e
pega da aréola;
• Avaliação da mama puerperal e orientação quanto à prevenção das patologias, enfocando a
importância da ordenha do leite excedente e doação a um Banco de Leite Humano;
• Teste do pezinho;
• Vacinas (BCG e contra hepatite para o RN; rubéola e tétano para a mãe, se necessário);
• Agendamento de consulta para o RN (após 15 dias) e para a puérpera (30 dias após o parto).
*Criança de risco ao nascer:
Residente em área de risco ( médio, elevado e muito elevado)
Baixo peso ao nascer - BPN (< 2500 g)
Prematuros (< 37 semanas de idade gestacional)
Asfixia grave (Apgar < 7 no 5º minuto de vida)
Crianças internadas ou com intercorrências na maternidade ou unidade de assistência
ao RN, com orientações especiais à alta da maternidade.
RN de mãe adolescente (< 18 anos)
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RN de mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo)
História de morte de crianças < 5 anos na família
Intervalo entre nascimentos menor que 18 meses.
NO CUIDADO COM A CRIANÇA, a unidade de atenção básica de saúde deverá identificar a criança com risco adquirido/associado para vigilância à saúde:
Crianças que não compareceram à unidade de saúde na primeira semana de vida para o teste
de pezinho;
Menor de 1 ano sem acompanhamento;
Menor de 6 meses que não mama no peito;
Desnutrido sem acompanhamento;
Egresso hospitalar (prioridade para o < 5 anos);
Crianças com atendimento freqüente em serviços de urgências;
Criança com asma sem acompanhamento;
Criança com vacinas em atraso;
Criança com diarréia persistente ou recorrente;
Criança com anemia ou sinais de hipovitaminose A;
História de desnutrição nas outras crianças da família;
Criança com sobrepeso;
Criança vítima de violência doméstica;
Criança explicitamente indesejada;
Mãe sem suporte familiar;
Família sem renda;
Mãe/pai/cuidador com problemas psiquiátricos, ou portadores de deficiência, impossibilitando o
cuidado com a criança;
Mãe/pai /cuidador em dependência de álcool/drogas.
As crianças de risco (ao nascimento ou associados/adquiridos) devem ser priorizadas para o desenvolvimento das ações de vigilância à saúde, ou seja: captação precoce e busca ativa para a manutenção do calendário de atenção à saúde da criança, segundo proposta de acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criança < 5 anos e segundo protocolos específicos (atenção ao desnutrido, criança com asma, etc.), além da avaliação de assistência especial com retornos mais freqüentes
e outros cuidados que a criança necessite, incluindo ações intersetoriais.
Devem-se destacar os recém-nascidos de alto risco, ou seja, aquelas crianças que, além do cuidado
ofertado pela equipe de saúde da família e unidade básica de saúde, demandam atenção especializada e atendimento multiprofissional, como: neurologia, oftalmologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia
ocupacional, entre outros.
Deve ser considerado RN de alto risco: o prematuro pesando menos de 2000 g ao nascer, o RN
com asfixia grave ao nascer (Apgar <7, no 5º minuto) e RN com outras patologias graves ao
nascimento. Esta criança deve ser acompanhada em ambulatório de Follow-up do RN de alto
risco, conforme fluxo e protocolo do RN de alto risco da SMS/VR.
Esta assistência deverá estar desenhada de forma a compor a rede integral de saúde da criança, permitindo o acesso e promovendo a qualidade de vida para estes bebês, oriundos da UTI - Neonatal. A
responsabilidade das equipes de saúde da família se mantém sobre esta população de maior risco,
provendo a continuidade do cuidado e desenvolvendo ações de vigilância à saúde.
Cuidado com a mãe e recém-nascido na Unidade de Saúde: consulta de enfermagem
Verificar se é criança de risco ao nascimento
Residente em área de risco
Peso ao nascer (<2500g)
Prematuro (< 37 semanas de gestação)
Asfixia grave (Apgar < 7 no 5º minuto de vida)
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Mãe adolescente (< 18 anos)
Mãe com baixa instrução (< 8 anos)
Criança internada ou com intercorrências na maternidade /unidade de assistência ao RN
Criança com orientações especiais à alta da maternidade (prescrição de antibióticos, observação de icterícia, entre outros)
História de morte de crianças < 5 anos na família
Intervalo entre nascimentos menor que 18 meses.
Verificar:
Na Declaração de Nascido Vivo (DNV): peso ao nascer, idade gestacional, Apgar, endereço,
idade e escolaridade materna.
No Cartão da Criança e/ou relatório de alta da maternidade: peso ao nascer, Apgar e orientações especiais à alta da maternidade (se a criança ficou retida, se teve intercorrências, se há
prescrição de antibióticos ou outros medicamentos à alta da maternidade, se recomendada observação de icterícia, entre outros)
Avaliar:
1. A criança: estado geral, se está ativa, corada, se tem icterícia, cianose, febre, hipotermia ou
outro sinal de anormalidade; verificar aspecto do umbigo; checar com a mãe/responsável se
existem queixas e se as eliminações (fezes e urina) estão normais. Se detectada alguma alteração, solicitar avaliação pelo enfermeiro ou médico da unidade imediatamente. Neste caso,
manter continuidade do acompanhamento com retornos freqüentes à unidade ou visita domiciliar.
Se a criança está em bom estado geral, em aleitamento e sem queixas, orientar sobre os cuidados com
o RN e aleitamento e agendar consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento com
15 dias (puericultura).
Se RN de alto risco (prematuro + patologias graves) verificar o agendamento da consulta com pediatra
e o referenciamento para ambulatório de Follow-up do RN de alto risco.
2. A mãe: se tem queixas, dor contínua no ventre ou nas mamas; seu estado geral ,se está corada ( pele e mucosas), se tem febre, se há corrimento com mau cheiro ou sangramento intenso,
se a cicatriz cirúrgica está com bom aspecto ( PN /cesárea); avaliar alterações emocionais no
puerpério(depressão pós-parto); avaliar a interação com o bebê.
Se detectada alguma alteração, solicitar avaliação pelo médico da unidade imediatamente ou referenciar, se necessário, para tratamento adequado, e/ou manter continuidade do acompanhamento com
retornos freqüentes à unidade ou visita domiciliar.
Se a mãe está em bom estado geral e sem queixas, orientar sobre cuidados após o parto, higiene,
alimentação saudável no puerpério e marcar consulta de puerpério e planejamento familiar 1 mês após
o parto.
3. Amamentação: identificar a forma como a mãe planeja alimentar o filho até os 2 anos de idade
ou mais. Observar a formação do vínculo afetivo, a posição da mãe durante a amamentação, a
posição da criança, a pega da aréola, o uso de artefatos que podem prejudicar o aleitamento
materno, como mamadeiras, chucas e chupetas; verificar o aspecto das mamas, presença de
ingurgitamento, sinais inflamatórios ou infecciosos, existência de cicatrizes ou traumas e se existem dificuldades. Se a mãe apresenta ingurgitamento mamário, mais comum do 3º ao 5º dia
após o parto, ensinar a auto-ordenha manual e orientar a adequada extração do leite do peito
para doação a um Banco de Leite Humano.
Se detectadas alterações/dificuldades, encaminhar para avaliação pelo médico ou banco de leite, assim como para grupos de apoio à amamentação.
Se a mãe apresenta sinais de infecção no peito (mastite), mais comum a partir do 14º dia após o parto,
encaminhar imediatamente para atendimento de urgência em unidade especializada.
4. Aplicar vacinas:
BCG e anti-hepatite B para a criança
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Anti-rubéola, e completar esquema anti-tétano – dupla adulto (se necessário) para a mãe
5. Realizar teste do pezinho no bebê
2 - LINHA DE CUIDADO: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO (CD)
A equipe de atenção básica deverá:
• Conhecer a população infantil da área de abrangência da unidade de saúde /ESF para programar e avaliar as ações de saúde, tendo como eixo o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento;
• Disponibilizar as consultas do calendário de CD da SMS/VR-MS, imunização, práticas educativas, medicamentos, agendamento para consulta especializada, transporte adequado em caso
de necessidade (serviços de urgência e internação);
• Garantir a execução do calendário de acompanhamento do CD para toda criança da área de
responsabilidade da unidade/ESF, com enfoque prioritário para a criança de risco;
• Executar as ações de vigilância à saúde da criança, com busca ativa da criança faltosa a “Primeira Semana de Saúde Integral”, às consultas propostas no calendário de acompanhamento
do CD e retornos solicitados pela equipe, da criança com vacinas atrasadas, da criança que foi
hospitalizada.
• Manter continuamente a prática de acolhimento/escuta de toda criança que procura o serviço,
com intercorrências, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais
qualificada;
• Avaliar sinais de risco/perigo em toda criança que chega à unidade/ no domicílio ou instituição
de educação infantil, com priorização da criança grave e encaminhamento para atendimento
imediato com enfermeiro/médico/urgência ou hospital;
• Avaliar integralmente a criança, sem restringir o atendimento apenas à queixa apresentada
(não perder oportunidades para abordagem global da criança).
• Avaliar a Caderneta da Criança em todas as oportunidades, seja nas visitas domiciliares ou
nas instituições de educação infantil ou na unidade de saúde, verificando a curva de crescimento, o desenvolvimento e o estado vacinal. Se a Caderneta da Criança não está preenchido
adequadamente, providenciar a pesagem e medida da criança, preencher a curva de crescimento e anotar as intercorrências, avaliar o desenvolvimento e registrar no local específico;
providenciar as vacinas necessárias. Se a criança não possui a caderneta, providenciar a sua
entrega e preenchimento.
• Avaliar e observar a mamada quando da presença da criança na unidade de saúde, por qualquer motivo, para não haver perda de oportunidades para a prevenção do desmame.
• Orientar a família para que ela, utilizando a caderneta da criança, acompanhe o crescimento e
desenvolvimento de suas crianças.
• Manter o funcionamento contínuo da sala de vacinas para não haver perda de oportunidades
para a vacinação quando da presença da criança na unidade.
• Manter o funcionamento contínuo do fornecimento de medicamentos disponíveis na unidade
para não haver perda de oportunidades e melhorar a resolubilidade da assistência.
3 - LINHA DE CUIDADO: PROMOÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO, ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
E ATENÇÃO AOS DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS.
A equipe de atenção básica deverá:
• Realizar no pré-natal e nas visitas domiciliares as ações de prevenção e combate à desnutrição, com orientação para alimentação saudável, incentivo e preparo ao aleitamento materno,
incluindo a visita domiciliar no último mês de gestação;
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Apoiar e orientar a nutriz no domicílio na primeira semana após o parto e orientar para a importância da “Primeira Semana de Saúde Integral”; se detectadas alterações na amamentação referenciar para a unidade de saúde;
Avaliar a Caderneta da Criança em todas as oportunidades, seja nas visitas domiciliares ou toda vez que a criança vai à unidade de saúde (nos diversos locais de assistência, como na sala
de vacinas, farmácia, sala de injeções), além das instituições de educação infantil verificando a
curva de crescimento, avaliação do desenvolvimento e estado vacinal.
Se a caderneta não está preenchida adequadamente, providenciar a pesagem e medida da
criança, preencher a curva de crescimento e anotar as intercorrências, avaliar o desenvolvimento e registrar no local específico; providenciar as vacinas necessárias. Se a criança não
possui a caderneta, providenciar a sua entrega e preenchimento.
Realizar orientação alimentar e avaliação nutricional anual de todas as crianças de 0 a 6 anos
residentes nas áreas de risco.
Identificar os fatores de risco nutricionais, como baixo peso ao nascer, prematuridade, doenças
associadas etc. que predispõem à desnutrição, para um acompanhamento mais rigoroso;
Manter a Caderneta da Criança corretamente preenchida, e avaliá-la em todo o atendimento da
criança. Se a curva de crescimento estiver abaixo do percentil 10, utilizar os gráficos de peso/idade e altura/idade para classificar o grau de desnutrição. Se a curva estiver acima do percentil 90 orientar alimentação e iniciar seguimento adequado para a criança com sobrepeso ou
obesidade;
Manter atualizado o cadastramento das crianças desnutridas, para propiciar a busca ativa de
faltosos, especialmente daquelas com desnutrição moderada e grave;
Identificar a gestante desnutrida e realizar o acompanhamento;
Realizar o acompanhamento e tratamento segundo protocolo específico;
Acompanhar a nutriz e a criança nos cuidados com a saúde integral, com orientações sobre o
aleitamento materno, alimentação saudável e educação nutricional;
As equipes de saúde deverão incentivar ações de promoção à saúde e prevenção da desnutrição, tais como: orientação alimentar, acompanhamento pré-natal, suplementação alimentar para gestante desnutrida, nutriz e criança de risco nutricional, incentivo ao aleitamento materno,
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, avaliação da anemia e hipovitaminose A
com tratamento adequado; uso do ferro profilático e polivitamínicos para o RN prematuro e de
baixo peso, orientação para o desmame.
4 - LINHA DE CUIDADO: ATENÇÃO À CRIANÇA DESNUTRIDA
A. CAPTAÇÃO
Chamadas nutricionais anuais nas áreas de risco
Encaminhamentos por creches, CRAS, escolas etc.
ACOLHIMENTO - Avaliação da Caderneta da Criança
Atendimentos pela Unidade de Saúde (sala de vacinas/injeção, farmácia,
consultas, nebulização, grupos, saúde bucal, puericultura, etc.).
Procura Espontânea
Visitas domiciliares pela Equipe Saúde da Família e A.C.S.
Egressos hospitalares e das urgências
B. ACOLHIMENTO
C. AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE TODA CRIANÇA E ADOLESCENTE PELA E.S.F.
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D. ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
.
OBESIDADE (acima de P90): Acompanhamento mensal pela ESF. Controle de peso, altura,
avaliação clínica, grupos, busca ativa, orientação nutricional.
NORMAL (entre P10 e P90): Acompanhamento segundo protocolo de crescimento e desenvolvimento, grupos, orientação nutricional.
EM RISCO NUTRICIONAL (entre P10 e P3): Acompanhamento mensal pela ESF. Controle de
peso, altura, avaliação clínica, grupos, busca ativa, orientação nutricional.
PESO BAIXO (entre P3 e P 0,1): Atendimento médico quinzenal podendo intercalar generalista/pediatra do núcleo, controle de peso, altura, avaliação clínica, grupos, busca-ativa, orientação alimentar.
PESO MUITO BAIXO (abaixo DE P 0,1): Atendimento médico semanal podendo intercalar pediatra/ generalista, visitas domiciliares, busca-ativa, controle de peso, altura, avaliação clínica,
grupos, busca-ativa, orientação alimentar e abordagem multidisciplinar.
5 - LINHA DE CUIDADO: DOENÇAS PREVALENTES/ABORDAGEM DE RISCO
A equipe de saúde deverá:
Manter continuamente a prática de acolhimento/escuta de toda criança que procura o serviço, com
intercorrências, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada;
Na unidade/ domicílio ou instituição de educação infantil: identificar a criança de risco/ sinais de
gravidade e priorizar o atendimento, referenciando para urgência /hospital se necessário;
Manter a continuidade da assistência, agendando retorno e visita domiciliar de acordo com a necessidade da criança, de modo a aumentar a resolubilidade da assistência, evitando-se a internação desnecessária, seqüelas e mesmo a morte por causas evitáveis;
Realizar busca-ativa da criança faltosa ao acompanhamento proposto segundo protocolo ou sua
necessidade;
Realizar visita domiciliar para orientação, avaliação da situação em que a criança vive, do controle
do ambiente e outros cuidados de saúde, com destaque para as crianças egressas de internação
hospitalar, as que utilizam o serviço de urgência com freqüência, as portadoras de asma, desnutridas ou outra patologia importante.
Conhecer o número de crianças da área de abrangência do serviço de saúde que chiam e/ou apresentam pneumonias freqüentes e/ou se internam ou utilizam com freqüência o serviço de urgência
por pneumonia e/ou asma;
Captar as crianças com asma em toda oportunidade: consultas, fornecimento de medicamentos na
farmácia da unidade, na sala de vacinas, injeções, nebulização, na visita domiciliar do agente comunitário de saúde (ACS); identificando egressos hospitalares e dos serviços de urgência.
Encaminhar à atenção secundária (pediatra/pneumologia) a criança com asma grave, ou aquela
com evolução insatisfatória e dúvidas no diagnóstico.
Manter o acompanhamento local pela equipe das crianças encaminhadas para atenção secundária.
Realizar grupos educativos emnsais, abertos a comunidade nos vários momentos de abordagem
da criança.
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A CRIANÇA NA UNIDADE DE SAÚDE
ACS (VISITA DOMICILIAR)
DEMANDA ESPONTÂNEA
CRIANÇA NA UNIDADE DE SAÚDE
ENCAMINHAMENTOS
PASTORAL, CRECHES,
ESCOLAS, ETC.
ACOLHIMENTO
SIM: atendimento médico
AVALIAÇÃO DA CADERNETA DA CRIANÇA /
CURVA DE CRESCIMENTO/
DESENVOLVIMENTO
DISTÚRBIOS
NUTRICIONAIS
ABORDAGEM DE RISCO:
SINAIS DE PERIGO PRIORIZAÇÃO DE
ATENDIMENTO
DOENÇAS
RESPIRATÓRIAS
NÃO: atendimento pela
Equipe saúde da família:
Avaliação integral/CD
ACOMPANHAMENTO
DO CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO/
OUTRAS AÇÕES
DESNUTRIÇÃO SOBREPESO
EQUIPES DE APOIO:
• Saúde mental
• Assistente social
• Nutricionista
• Fisioterapeuta, etc.
AÇÕES INTERSETORIAIS
ABORDAGEM DE RISCO DA CRIANÇA NA UNIDADE DE SAÚDE
RESIDENTE EM ÁREA DE RISCO
BAIXO PESO AO NASCER
CRIANÇA COM DOENÇA CRÔNICA/GRAVE
PREMATUROS
DESNUTRIDOS
INTERNAÇÃO PRÉVIA
MENORES DE 01 ANO (DESTAQUE PARA < 3 MESES)
CARTÃO DE VACINAS ATRASADO
ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E FATORES DE RISCO
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VERIFICAR QUEIXAS: TOSSE, CORIZA, OBSTRUÇÃO NASAL, DOR DE OUVIDO/SECREÇÃO NO
OUVIDO, DOR DE GARGANTA, DIFICULDADE PARA RESPIRAR, CHIEIRA, DIARRÉIA, VÕMITOS,
CEFALÉIA.
*RESPIRAÇÃO RÁPIDA:
0 a 2 meses: > 60/min
2 a 12 meses: >50/min
1 a 5 anos: >40/min
6 a 8 anos: >30/min
IDENTIFICANDO SINAIS E SINTOMAS GERAIS DE PERIGO:
PROSTRAÇÃO MESMO SEM FEBRE
AGITAÇÃO/IRRITABILIDADE INTENSAS
RECUSA ALIMENTAR/SUCÇÃO DÉBIL
VOMITA TUDO O QUE BEBE E O QUE COME
CONVULSÃO
CIANOSE
PALIDEZ INTENSA
MENORES DE 2 MESES COM FR < 30/MIN
HIPOTONIA/HIPERTONIA
DOENTE HÁ MAIS DE 7 DIAS
FEBRE PERSISTENTE HÃ MAIS DE 3 DIAS
TEMP CORPORAL MUITO BAIXA (TAX<35,5°) PRINCIPALMENTE EM <DE 2 MESES
ESFORÇO RESPIRATÓRIO
SECREÇÃO PURULENTA NO OUVIDO
DIARRÉIA COM SANGUE
DESIDRATAÇÃO
ATENDIMENTO MÉDICO IMEDIATO
Destaque entre as doenças prevalentes: “CRIANÇA QUE CHIA”
A unidade de atenção básica de saúde deverá:
Conhecer o número de crianças da área de abrangência que chiam e/ou apresentam pneumonias freqüentes e/ou se internam por pneumonia e/ou asma. (fonte: SIAB; AIH).
Captar essas crianças em toda oportunidade: consultas, fornecimento de medicamentos na
farmácia da unidade, na sala de vacinas, injeções, nebulização, na visita domiciliar do agente
comunitário de saúde (ACS), os egressos hospitalares e dos serviços de urgência.
Acolher e avaliar essas crianças na unidade de saúde;
Agendar consulta médica para diagnosticar e classificar o grau de gravidade da doença: asma
intermitente, persistente leve, persistente moderada ou persistente grave.
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Crianças com asma intermitente não receberão medicamentos inalatórios, apenas broncodilatador oral e acompanhamento dentro da realidade de cada unidade, salvo aquelas com crises
graves com necessidade de CTI, que receberão profilaxia como na asma persistente.
Crianças com asma persistente devem receber profilaxia (medicamento inalatório), sendo necessário: cadastrar a criança e encaminhar para o Pediatra que prescreverá a receita médica;
manter o acompanhamento destas crianças com prescrição da profilaxia até sua indicação de
suspensão.
Acompanhar a criança inscrita neste programa.
Acompanhamento das crianças cadastradas (em uso de profilaxia) intercalando Pediatra e Generalista, agendando consultas conforme o protocolo ou sua necessidade;
Preencher o “Protocolo de Acompanhamento da Criança em Uso de Corticóide Inalatório” (a
ser implantado) para acompanhamento da evolução do tratamento de cada criança individualmente e para avaliação do programa.
Manter acompanhamento das crianças para vigilância à saúde com o “Protocolo de Acompanhamento da Criança em Uso de Corticóide Inalatório” em contra-arquivo que deve ser preenchido em cada consulta.
Realizar busca-ativa da criança faltosa ao acompanhamento proposto segundo protocolo ou
sua necessidade.
Avaliar o programa na unidade a cada 3 meses, com levantamento dos dados do arquivo rotativo.
Enviar esta avaliação do programa semestralmente para a coordenação do Programa da Criança na SMS/VR, em formulário próprio.
Verificar técnica inalatória todas as vezes que a criança comparecer à unidade, principalmente
durante a consulta, checando também a limpeza do espaçador.
Encaminhar à atenção secundária (Pneumologia) criança com asma persistente grave, criança
com asma persistente leve ou moderada com evolução insatisfatória e dúvidas no diagnóstico.
Manter o acompanhamento pela ESF / Centro de Saúde das crianças encaminhadas para atenção secundária.
Realizar grupos educativos mensais, abertos à comunidade tendo como participantes as mães
ou responsáveis pelas crianças captadas que ainda não passaram pela avaliação médica, crianças já acompanhadas e outros interessados.
Manter continuamente a prática de acolhimento/escuta de toda criança que procura o serviço,
com intercorrências, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais
qualificada.
Orientação sobre o controle ambiental nos vários momentos de abordagem da criança e através de cartazes, painéis e outros instrumentos educativos.
Visita domiciliar do ACS/ ESF para orientação, na situação em que a criança vive, do controle
do ambiente e outros cuidados de saúde.
IX - INSTRUMENTOS DE GESTÃO D0S SERVIÇOS DE SAÚDE PARA A ATENÇÃO INTEGRAL À
SAÚDE DA CRIANÇA
DIRETRIZES:
Para o adequado planejamento das ações e tomada de decisão é fundamental a análise das informações, com a elaboração de diagnóstico sobre a população de uma determinada unidade territorial (escolaridade, renda, saneamento, indicadores de saúde, etc.). Estas informações estão disponíveis em
sistemas que em geral são alimentados nos próprios serviços de saúde e em outras instâncias municipais. A equipe deve ser sensibilizada quanto ao adequado preenchimento de instrumentos como, por
exemplo, as declarações de óbito e de nascidos vivos, fichas de doenças de notificação compulsória,
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produção ambulatorial (SIA, SIAB), etc. Entre os sistemas de informação que podem subsidiar a definição de estratégias básicas para intervenção, destacamos os seguintes:
1- SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC):
Através deste sistema é possível extrair informações essenciais para o planejamento das ações dirigidas às gestantes e crianças do território:
Estimativa do número de gestantes da área de abrangência da unidade de saúde / equipe de
saúde da família ou município
Organização do serviço de maneira a oferecer cobertura de 100% de pré-natal (com início da
assistência no primeiro trimestre, mínimo de 6 consultas por gestante, 2 rotinas de exames e
imunização antitetânica conforme preconizado pelo MS)
Identificação de todas as crianças nascidas vivas para a organização do serviço de maneira a
dar cobertura de a 100% das crianças na promoção de sua saúde, com o acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento, aleitamento, imunização e atendimento das intercorrências /
patologias agudas da infância.
Identificação da criança de risco ao nascimento, que necessita de acompanhamento prioritário
(baixo peso, prematuro, com asfixia ou outra patologia grave ao nascer, filha de mãe adolescente, mãe sem instrução, morador em área de maior risco sócio-econômico, além de outros
critérios definidos e pactuados na gestão local)
Construção das taxas de mortalidade da população sob responsabilidade do serviço de saúde.
2- SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE MORTALIDADE (SIM):
Através deste sistema é possível extrair informações de avaliação das ações realizadas, relativas aos
óbitos maternos e de crianças, especialmente aqueles passíveis de prevenção pela atuação do sistema
de saúde. É essencial o conhecimento dos óbitos ocorridos na área de abrangência do serviço de saúde pelos gestores da saúde (unidade de saúde, município e estado) para avaliação da ocorrência de
eventos-sentinela, como a morte de crianças e mulheres por causas evitáveis e identificação das oportunidades perdidas de intervenção pelos serviços de saúde, de modo a reorientar as práticas de assistência e evitar novas ocorrências. Esta prática deverá ser realizada para compreensão da responsabilidade do serviço de saúde sobre a ocorrência de óbitos preveníveis na população de sua área de abrangência. Além disto, permite a construção das taxas de mortalidade para avaliação da realidade
local e atuação dos serviços sobre a população de sua responsabilidade.
3- SISTEMA DE INFORMAÇÃO AMBULATORIAL (SIA) /SISTEMA DE INFORMAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA (SIAB)
Permite conhecer as características da população da área sob responsabilidade da unidade de saúde,
acompanhar o atendimento de populações específicas, como gestantes, puérperas e a população infantil realizado pela equipe de atenção básica / ESF, com destaque para o registro de indicadores sobre pré-natal, da atenção à criança, (vacinação, aleitamento materno, desnutrição, diarréia, uso de
TRO), além das mortes ocorridas na população. Trata-se de instrumento gerencial de extrema importância e utilidade para o gestor local, que permite realizar a avaliação das ações realizadas, possibilitando o planejamento contínuo das medidas e ajustes a serem realizados para o alcance dos resultados esperados.
4- SISPRENATAL
Acompanhamento das gestantes da área de abrangência da unidade de saúde para cobertura
adequada de pré-natal, conforme protocolo do MS;
Vigilância à saúde da gestante, com busca ativa das gestantes não freqüentes ao pré-natal;
Identificação das gestantes nos extremos de idade (adolescentes e acima de 35 anos) para vigilância à saúde;
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Identificação mensal das puérperas e RNs para visita domiciliar através da informação obtida
no relatório “data provável do parto” do SISPRENATAL;
Avaliação da captação precoce da gestante (até o quarto mês), cobertura com seis consultas,
exames e vacinas preconizadas para as gestantes atendidas.
5- SISTEMA DE INFORMAÇÃO HOSPITALAR (SIH)
Este sistema permite acompanhar a trajetória da gestante na rede de assistência com a identificação
do local do parto, além de informações importantes sobre problemas/patologias durante a sua internação e a do RN. Permite identificar de internação da população da área de abrangência da unidade para
parto e aborto e planejamento das ações após alta hospitalar e continuidade da assistência para a mulher e a criança.
Permite ainda identificar as crianças internadas por patologias de importância, para que a unidade de
saúde possa manter a continuidade da assistência após a alta hospitalar e se organizar para a vigilância à saúde da criança, já que estas devem ser consideradas crianças de maior risco para morbimortalidade.
6- SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO (SINAN)
Neste sistema, são armazenadas as notificações e investigações de casos de doenças e agravos que
constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória, bem como problemas de saúde de
interesse dos estados e municípios. A partir do banco de dados do SINAN, é possível conhecer a magnitude dos agravos sob vigilância, como incidência, prevalência, letalidade e mortalidade, e assim como
analisar variações geográficas e temporais na distribuição dos casos de determinado agravo, como
parte do conjunto de ações de vigilância epidemiológica para prevenção, controle ou eliminação das
doenças. Além disso, o SINAN permite subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de
políticas e ações de saúde direcionadas para o controle das doenças evitáveis por imunização, bem
como avaliar a qualidade da atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido, como por exemplo, em
relação ao tétano neonatal.
LINHA DE CUIDADO DA SAÚDE DA CRIANÇA
I - Introdução
A linha de cuidado da saúde da criança é uma prioridade da Secretaria Municipal de Saúde, que assume o compromisso de reduzir a mortalidade infantil e abordar integralmente a saúde da criança, com
promoção da qualidade de vida e de eqüidade. A organização da assistência ao recém-nascido (RN) e
criança de risco é uma necessidade absoluta, já que estas crianças são mais vulneráveis e demandam
uma assistência qualificada e oportuna.
O estudo dos óbitos infantis e maternos na cidade tem demonstrado que não é incomum o usuário
passar pelo serviço de saúde mais de uma vez na doença que levou à morte e não obter resposta apropriada e em tempo oportuno aos problemas colocados, algumas vezes devido à baixa resolubilidade
da atenção ou falta de acompanhamento da criança ou mulher com algum problema de saúde até a
sua completa resolução.
Por este motivo propõe-se estreitar os laços da assistência com aqueles que mais precisam, com a
reorganização da assistência integral à criança dando destaque para a abordagem de risco e de vigilância à saúde. Estas ações devem ser executadas de forma cotidiana e organizadas de maneira consistente em cada unidade de saúde.
A abordagem de risco garante que a atenção adequada (imediata e continuada) será destinada a
cada criança e mulher, sem perda de oportunidade de ação da saúde. Significa não deixar de responder oportunamente e de forma qualificada e resolutiva à situação em que pode haver graves prejuízos
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à saúde da criança e da mulher, muitas vezes com risco de vida, como observado no estudo dos óbitos.
A vigilância à saúde é compreendida como a postura ativa que o serviço deve assumir em situações
de maior risco, dirigida as pessoas com maior vulnerabilidade, desencadeando ações estratégias específicas para minimizar os danos com o adequado acompanhamento de saúde. Significa intensificar o
cuidado e não perder de vista aquelas pessoas com maior necessidade de atenção.
Devem ser priorizados os seguintes grupos populacionais para vigilância
O recém-nascido
O recém-nascido de alto risco
A criança < 5 anos
A criança com patologias que demandam acompanhamento estreito:
Criança em risco nutricional ou desnutrida
Criança asmática
Criança com outras patologias
A gestante
A puérpera
PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA À SAÚDE DO RECÉM-NASCIDO E CRIANÇA DE RISCO
I-Introdução
Esta ação prevê a programação de:
Visitas domiciliares para captação dos usuários
Busca-ativa dos faltosos ao acompanhamento programado.
Continuidade do cuidado de saúde, com a programação de agendamentos e/ou visitas domiciliares freqüentes, até a resolução completa dos problemas.
Para isto é fundamental a interlocução entre os serviços, garantindo a continuidade da assistência após
atendimento em serviços de urgência ou após alta hospitalar.
A definição do fluxo para assistência do RN e criança de risco é fundamental, para orientar o seu caminhar na rede de saúde, com a definição da missão e responsabilidades de cada nível de assistência
para atender às suas particularidades.
II-Objetivos:
1- Captar o mais precoce possível às crianças de risco, gestantes e puérperas para disponibilizar a
assistência de saúde necessária.
2- Oferecer assistência qualificada de saúde de forma integral e responsável, com acolhimento, identificação de riscos à saúde e oferta de cuidado resolutivo e continuado com a resolução completa dos
problemas.
3- Executar ações de promoção da saúde e prevenção de agravos, além do atendimento das demandas colocadas.
4- Garantir a continuidade da assistência, conforme os protocolos, com a marcação de retornos ou
visitas domiciliares freqüentes sempre que necessário.
5- Promover o vínculo com os usuários e família, ampliando e estreitando as relações de confiança e
responsabilidade e incentivando o auto-cuidado, o reconhecimento de risco, com a garantia de acesso
sempre que necessário.
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III-Operando a vigilância à saúde
1- Do recém-nascido
Todo recém-nascido deve ter prioridade de atendimento e deve ser acolhido, avaliado e assistido em
qualquer unidade do sistema quando procura assistência, seja unidade básica de saúde, serviço
de urgência, maternidade ou hospital. A peregrinação das mães com os recém-nascidos em busca de
assistência não é infreqüente. Muitas vezes as UBS “devolvem” a criança à maternidade onde nasceu
alegando não ser de sua responsabilidade este atendimento e vice-versa. Neste conflito quem perde é
a criança. Perde oportunidade de intervenção, o que atrasa a sua assistência, expondo-a a riscos desnecessários.
Acolher e responder de forma qualificada ao RN é um compromisso que todos os profissionais e todos
os serviços de saúde devem assumir para a prevenção de morbidade e mortes infantis evitáveis, já que
as patologias do RN evoluem e se agravam rapidamente.
Além da condição de maior risco inerente ao RN, algumas situações devem ser destacadas, pois colocam a criança em situação de risco, aumentando ainda mais a chance de evolução desfavorável.
Estas situações devem ser prontamente reconhecidas pela equipe de saúde, pois demandam atenção
especial e prioritária. Podem estar presentes ao nascimento - RN de risco ao nascer – ou acontecer
ao longo da vida da criança, consideradas aqui como riscos adquiridos ao longo da vida.
1.1-Recém-nascido de risco ao nascimento
Considera-se RN de risco ao nascer:
RN residente em área de risco (médio, elevado e muito elevado)
RN de mãe adolescente (< 20 anos)
RN de mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo)
RN com baixo peso ao nascer (< 2500 g)
RN prematuro (< 37 semanas de idade gestacional)
RN com asfixia ao nascer (Apgar < 7 no 5o minuto de vida)
RN internado ou com intercorrências importantes na maternidade
RN com orientações especiais à alta da maternidade
História de morte de crianças < 5 anos na família
Criança explicitamente indesejada
1.2-Do recém-nascido de alto risco:
Considera-se RN de alto risco
Prematuro pesando menos de 2000 g ao nascer
RN com < 35 semanas de idade gestacional
RN com asfixia grave ao nascer (critério utilizado Apgar <7 no 5º minuto)
RN com outras patologias graves ao nascimento (distúrbios neurológicos graves, malformações congênitas graves, doença da membrana hialina, aspiração meconial, entre outros).
Estas crianças merecem destaque, por que, além do cuidado ofertado pela equipe de saúde da família
e unidade básica de saúde, demandam atenção especializada. O acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento dessas crianças deve ser assegurado de maneira a prover o cuidado adequado em
momento oportuno, evitando agravos e seqüelas secundárias à sua condição de nascimento. Com
muita freqüência demandam atendimento especializado e multiprofissional, com neurologia, oftalmologia, fonoaudiologia, fisioterapia, fonoaudiologia, entre outros, além de propedêutica e tratamento específicos. Estas crianças devem ser atendidas preferencialmente no ambulatório de acompanhamento do
RN de alto risco próprio da SMS/VR (Follow-up), Esta assistência deverá ainda se inserir na rede integral de saúde da criança, permitindo o acesso e promovendo a qualidade de vida para estes bebês. A
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responsabilidade das equipes de saúde da família se mantém sobre esta população de maior risco,
mesmo que a criança esteja em acompanhamento em ambulatório de alto risco, provendo a continuidade do cuidado e desenvolvendo ações de vigilância à saúde, com agenda intercalada de atendimento pelo pediatra do Follow-up.
Da criança ou RN com riscos adquiridos ao longo da vida:
Considera-se criança com riscos adquiridos
Criança que não compareceu à unidade de saúde na primeira semana de vida para o teste de
pezinho
Criança no primeiro ano de vida sem o acompanhamento proposto no protocolo de Crescimento e Desenvolvimento
Criança menor de 6 meses que não mama no peito
Criança desnutrida sem acompanhamento proposto no protocolo de desnutrição
Criança egressa de internação hospitalar (prioridade para o < 5 anos)
Criança com atendimento freqüente em serviços de urgências
Criança com asma sem acompanhamento proposto no protocolo
Criança com vacinas em atraso
Criança com diarréia persistente ou recorrente
Criança com anemia ou sinais de hipovitaminose A
Criança com sobrepeso
História de desnutrição nas outras crianças da família
Criança vítima de violência doméstica
Criança explicitamente indesejada
Mãe sem suporte familiar
Família sem renda
Mãe/pai /cuidador com problemas psiquiátricos ou portador (a) de deficiência, impossibilitando
o cuidado com a criança.
Mãe/pai /cuidador em dependência de álcool/drogas
As crianças de risco (ao nascimento ou associados/adquiridos) devem ser priorizadas para o desenvolvimento das ações de vigilância à saúde, ou seja:
Captação precoce e busca ativa para a manutenção do calendário de atenção à saúde da criança, segundo proposta de acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criança.
Captação precoce e busca ativa para a manutenção do calendário segundo protocolos específicos, como a atenção ao desnutrido, à criança com asma, entre outros (vide protocolos específicos).
Além disso, deve ser realizada avaliação da necessidade de assistência especial, que demandam retornos mais freqüentes, como no caso de criança com patologias agudas ou após atendimento no serviço de urgência ou internação hospitalar, que devem ser reavaliadas em espaços curtos de tempo
(diarréia, pneumonia, asma, entre outros). Outros cuidados que a criança necessite, incluindo ações
intersetoriais, devem ser igualmente avaliadas e demandadas aos setores específicos, como a assistência social, educação, etc.
IV-Organização da assistência ao RN em Volta Redonda
Todo serviço de saúde deverá acolher e atender imediatamente a criança que procura assistência, seja
a UBS, o serviço de urgência ou a maternidade, conforme definido na Agenda de Compromisso com a
Saúde Integral da Criança e Adolescente e Redução da Mortalidade Infantil da SMS/VR, de modo a
não perder oportunidade de se prover cuidados adequados a cada caso.
1- Programação da atenção ao RN
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A UBS seguirá as recomendações da Atenção à Criança da SMS/VR
- visita domiciliar na primeira semana após o parto, com avaliação global e de risco da criança, orientação ao aleitamento materno e encaminhamento para a unidade de saúde para a “Primeira Semana de
Saúde Integral”.
- abordagem global da criança na “Primeira Semana de Saúde Integral” na unidade de saúde.
- primeira consulta médica na primeira semana de vida ou 15 dias de vida e retornos, conforme a necessidade (protocolo de Crescimento e Desenvolvimento/CD da Atenção à Criança da SMS/VR)
- manutenção do calendário de acompanhamento na UBS e visitas domiciliares, conforme o protocolo e
de acordo com a necessidade da criança,
- o RN de alto risco deverá manter o calendário de acompanhamento do CD na unidade de saúde,
independente do acompanhamento do RN de alto risco pelo ambulatório de Follow-up.
- busca ativa:
do RN e puérpera faltosos a “Primeira Semana de Saúde Integral”
dos faltosos ao calendário de CD
dos faltosos ao calendário de acompanhamento segundo protocolo de seguimento da criança
desnutrida e criança com asma
da criança com vacinação em atraso
do egresso hospitalar
da criança que vai com freqüência ao serviço de urgência
da criança que é referenciada pelo serviço de urgência para continuidade da assistência.
2-Atenção ao RN com problemas, que procura assistência de saúde por demanda espontânea.
- o atendimento será realizado preferencialmente pela unidade básica, responsável por avaliar a
criança imediatamente e definir a necessidade de realização de propedêutica, de internação, etc.
A unidade de saúde deverá utilizar a referência de urgência do Distrito Sanitário para realização de
propedêutica e apoio de urgência se este for necessário e/ou avaliar a necessidade de retorno à maternidade e/ou solicitar internação pela Central de Internação. Se não houver necessidade de referenciamento a unidade deve manter o acompanhamento da criança conforme os protocolos ou necessidade de sua reavaliação.
- em todos os casos a UBS deverá manter a continuidade do acompanhamento (vigilância à saúde) após o atendimento na maternidade e/ou serviço de urgência, com retornos e visitas domiciliares
freqüentes, até a resolução do problema e continuidade do acompanhamento segundo protocolos.
- as crianças atendidas nas unidades de urgência (CAIS, hospitais) e que tiverem indicação de internação, após realização de propedêutica e início do tratamento, devem fazer contato com maternidade
onde a criança nasceu para informá-los da transferência da mesma (se a maternidade tiver capacidade
para atendimento do RN patológico) e/ou solicitar vaga pela Central de Internação.
- na maternidade (procura direta pela família ou referenciamento pela UBS), toda criança deverá
ser acolhida, avaliada a necessidade de realização de propedêutica e/ou internação da criança.
O RN de alto risco (critérios definidos anteriormente) deverá ser encaminhado pela maternidade no
momento da alta para o ambulatório de seguimento do RN de alto risco por telefone ou com agendamento direto garantindo a sua primeira consulta, conforme o protocolo do RN de alto risco da
SMS/VR.
V - Instrumento para organização da vigilância à saúde da criança:
Para a organização das ações de saúde da criança e vigilância à saúde sob responsabilidade da
UBS/ESF, é necessário:
1- Conhecer a população sob maior risco
Conhecer e captar os nascidos vivos (SINASC, SISPRENATAL).
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Conhecer e captar as gestantes e puérperas (SINASC, SISPRENATAL).
Conhecer e captar as crianças < 5 anos para acompanhamento de saúde segundo calendário
proposto.
Identificar e captar as crianças desnutridas.
Identificar e captar as crianças com asma.
Identificar e captar as crianças egressas de internação hospitalar.
Identificar e captar as crianças com outros agravos importantes para acompanhamento adequado.
2-Dispor de instrumentos de identificação do adequado acompanhamento segundo calendário e
protocolos da Atenção à Criança – SMS/VR.
Caderneta da Criança
Ficha de cadastro da criança
Contra-arquivo para imunização, acompanhamento do CD, da criança desnutrida e da criança
com asma.
PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO DO ÓBITO FETAL E INFANTIL
I-Introdução
O Coeficiente de Mortalidade Infantil ou Taxa de Mortalidade Infantil, indicador do nível de vida da população, representa o número de óbitos de menores de 1 ano de idade, por mil nascidos vivos na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Este coeficiente pode ser desdobrado em três componentes:
Neonatal precoce – óbitos de crianças de 0 a 6 dias de vida;
Neonatal tardio – óbitos de crianças de 7 a 27 dias de vida
Pós-neonatal – óbitos de crianças de 28 a 364 dias de vida.
COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL E SEUS COMPONENTES
A taxa de mortalidade infantil é considerada um sensível indicador da qualidade de vida e das condições de saúde de uma população. Já a taxa de mortalidade perinatal (que inclui óbitos fetais e de recém-nascidos até 6 dias de vida) tem sido reconhecida como um indicador da qualidade da assistência
pré-natal, ao parto e ao RN.
Apesar da redução observada na última década, a taxa de mortalidade infantil ainda mantinha-se acima
de 12/1000, em 2005, e tem o agravante de a taxa global do município encobrir importantes diferenciais
entre populações (estas mortes precoces estão concentradas na população pobre). Estes óbitos são
determinados pelo acesso oportuno a serviços de saúde com qualidade da assistência e são, em sua
maioria, consideradas evitáveis. A redução da mortalidade infantil é, portanto, um importante desafio
para os serviços de saúde e para a sociedade como um todo.
Considerando que as informações contidas nas declarações de óbito (DO) não são suficientes para a
compreensão das causas e das circunstâncias que envolvem os óbitos, em 2004 foi constituído o Comitê Municipal de Investigação do Óbito Materno e Infantil Volta Redonda. A composição do Comitê é
de caráter interinstitucional, multiprofissional, com representantes da SMS/VR, hospitais, universidades,
conselhos de classe, entidades de defesa dos direitos da criança e da mulher e do Conselho Municipal
de Saúde.
As investigações do Comitê de Prevenção do Óbito Fetal e Infantil foram iniciadas em 2004 e a análise
dos casos permite que sejam traçadas estratégias para a redução de óbitos.
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II – OBJETIVOS:
Avaliar, acompanhar e divulgar de forma sistemática as taxas de mortalidade fetal e infantil de
Volta Redonda;
Estudar os óbitos reconstituindo a história de vida e morte destas crianças;
Identificar fatores de risco,
Analisar os óbitos com o enfoque de evitabilidade;
Produzir relatório individual do óbito para permitir a discussão de casos de óbitos potencialmente evitáveis com as equipes de saúde (unidades de saúde, hospitais, distritos e SMS/VR)
para sensibilizar profissionais;
Propor medidas para melhoria da qualidade da assistência à gestante e à criança;
Reduzir a mortalidade fetal e infantil no município.
III - CRITÉRIOS PARA ESTUDO DOS ÓBITOS:
São investigados todos os óbitos de residentes em Volta Redonda
Óbitos fetais e neonatais (0 a 27 dias de vida)
Óbitos pós-neonatais (28 dias a1 ano de vida).
IV-OPERACIONALIZAÇÃO:
Para o estudo de cada óbito é realizada entrevista domiciliar e levantamento de dados de prontuários
ambulatoriais e hospitalares, com a utilização de formulários próprios.
A rotina de trabalho é realizada conforme descrição:
Busca - ativa de DO nos cartórios do município pela Epidemiologia;
Epidemiologia: codifica causa básica, separa DO segundo critérios e encaminha cópia p/ Comitê e para os Distritos Sanitários;
Comitê: solicita investigação domiciliar aos Distritos Sanitários e cópia dos prontuários ambulatoriais e hospitalares;
Distrito Sanitário: separa casos por área de abrangência e envia para Unidades de Saúde realizarem a investigação domiciliar e nos prontuários da própria unidade;
Comitê: - organiza as informações no âmbito do município;
- divulga e coordena as discussões sobre os casos;
- propõe medidas para melhoria da assistência à mulher e à criança;
- elabora relatório anual para a SMS/VR e SES/RJ.
PROTOCOLO DO PROGRAMA DE TRIAGEM NEONATAL
I - INTRODUÇÃO
A Triagem Neonatal no Brasil veio ganhando importância desde sua incorporação ao Sistema Único de Saúde por meio da Portaria GM/MS nº 22, de 15 de janeiro de 1992, determinando a obrigatoriedade do teste para diagnóstico de Fenilcetonúria e Hipotireoidismo Congênito em todos os recémnascidos vivos.
No ano de 2001, o Ministério da Saúde reavaliou a Triagem Neonatal realizada pelo SUS, e publicou a Portaria GM/MS nº 822, de 6 de junho de 2001 criando o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN).
Dentre os principais objetivos do programa, destacam-se a ampliação da gama de patologias triadas (Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias e FiLinha de Cuidado da Saúde Integral da Criança – Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins
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brose Cística), a busca da cobertura de 100% dos nascidos vivos e a definição de uma abordagem
mais ampla da questão, determinando que o processo de Triagem Neonatal envolva várias etapas,
como a realização do exame laboratorial, a busca ativa dos casos suspeitos, a confirmação diagnóstica, o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar especializado dos pacientes.
O termo triagem, que se origina do vocábulo francês triage, significa seleção, separação de um
grupo, ou mesmo, escolha entre inúmeros elementos e define, em Saúde Pública, a ação primária dos
programas de Triagem, ou seja, a detecção – através de testes aplicados numa população – de um
grupo de indivíduos com probabilidade elevada de apresentarem determinadas patologias. Ao aplicarmos a definição Triagem Neonatal, estamos realizando esta metodologia de rastreamento especificamente na população com idade de 0 a 28 dias de vida. Na Triagem Neonatal, além das doenças metabólicas, podem ser incluídos outros tipos de patologias como as hematológicas, infecciosas, genéticas,
etc.
Desde a década de 60, a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza a importância da realização dos programas populacionais de Triagem Neonatal, especialmente nos países em desenvolvimento, além de criar critérios para a realização dos mesmos. Ressalta-se que, quando um programa de
triagem já está estabelecido em toda a sua estrutura e logística, não existe custo elevado para a inclusão de outros testes ao protocolo, considerando-se a importância preventiva da doença a ser implantada.
Para que um defeito metabólico seja considerado importante para um procedimento de triagem,
certos critérios devem ser observados:
• não apresentar características clínicas precoces;
• ser um defeito de fácil detecção;
• permitir a realização de um teste de identificação com especificidade e sensibilidade altas
(confiável);
• ser um programa economicamente viável;
• ter um programa logístico para acompanhamento dos casos detectados até o diagnóstico
final;
• estar associado a uma doença cujos sintomas clínicos possam ser reduzidos ou eliminados
através de tratamento;
• ter estabelecido um programa de acompanhamento clínico com disponibilização dos quesitos mínimos necessários ao sucesso do tratamento.
II - NORMAS E RECOMENDAÇÕES PARA A ORGANIZAÇÃO E EXECUÇÃO DA COLETA DE AMOSTRAS
A organização do sistema de coleta de amostras para o PNTN requer cuidados especiais para
que se possam obter os resultados desejados. Todas as atividades envolvidas direta ou indiretamente
são importantes, desde a escolha e treinamento do profissional que fará a coleta até o sistema de
transporte das amostras ao laboratório que vai realizar as análises.
a) RESPONSABILIDADES
a.1) DO LABORATÓRIO ESPECIALIZADO DO SRTN
O Serviço de Referência em Triagem Neonatal/Laboratório Especializado deve:
• identificar e capacitar um número de postos de coleta suficientes, de forma a permitir o acesso fácil da população em toda a sua área de responsabilidade;
• distribuir lanceta e papel filtro padronizado, de maneira a não haver solução de continuidade na rede;
• treinar os técnicos de enfermagem dos postos de coleta envolvidos com o programa;
• treinar e conscientizar os funcionários administrativos dos postos de coleta, enfocando a
importância na agilidade dos procedimentos.
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a.2) NA OBTENÇÃO DE AMOSTRAS
» Considerando o disposto no inciso III do Art. 10 da Lei n.º 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto
da Criança e do Adolescente), que estabelece a obrigatoriedade de que os hospitais e demais
estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, procedam a exames
visando ao diagnóstico e terapêutica de anormalidades no metabolismo do recém-nascido, bem
como prestar orientação aos pais.
» Considerando o disposto no Art. 1.º da Portaria GM/MS n.º 822, de 6 de junho de 2001, que institui,
no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN).
» Considerando que os partos podem ocorrer em circunstâncias diversas e em vários locais, a responsabilidade pela coleta poderá variar, dependendo do caso:
1. Nascimento em Instituições: o Hospital é responsável pela coleta da amostra assim como
pela orientação aos pais. No caso de haver impedimento, o Hospital é responsável pela orientação de encaminhamento para um Posto de Saúde.
2. Nascimento Domiciliar: o profissional de saúde que tenha assistido ao parto deverá orientar
os pais a levarem a criança ao Posto de Coleta mais próximo no prazo adequado. Na ausência de um profissional, a responsabilidade é dos pais da criança.
3. Orientação às Gestantes: os estabelecimentos de atenção à saúde de gestante são obrigados a prestar orientação aos pais.
4. Segunda Coleta: no caso de uma segunda amostra ser requisitada para confirmação diagnóstica, fica o serviço de atenção à saúde responsável pela orientação, que deve ser comunicada verbalmente e por escrito.
5. Recusa na Coleta: se os pais ou responsáveis se recusarem a permitir que a coleta seja realizada, o serviço de atenção à saúde deve orientar sobre os riscos da não realização do exame, verbalmente e por escrito. O fato deve ser então documentado e a recusa assinada pelos pais ou responsáveis.
EM QUALQUER CASO, A COLETA DE AMOSTRAS PARA O PROGRAMA NACIONAL DE TRIAGEM NEONATAL (PNTN) DEVE SER REALIZADA NO PERÍODO NEONATAL.
a.3) DO POSTO DE COLETA
O profissional designado como responsável pela coleta em cada Posto é a pessoa que será acionada pelo SRTN toda vez que o contato com a família se fizer necessário. Geralmente é um profissional de enfermagem (enfermeiro, técnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem), cuja atividade é
regulamentada por legislação específica e, no Posto de Coleta tem a responsabilidade de:
• orientar os pais da criança a respeito do procedimento que irá ser executado, assim como a
finalidade do teste;
• fazer a coleta e/ou orientar a equipe de coleta;
• manter registro da realização da coleta e orientação para retirada dos resultados;
• manter registro da orientação dada aos pais para levar a criança num posto de coleta da
rede, no caso da impossibilidade de realização da coleta (alta precoce) no Hospital/Maternidade;
• administrar o armazenamento e estoques de papel filtro, assim como solicitação de reposição de material;
• administrar as remessas de amostras colhidas ao Laboratório ao qual esteja vinculado, assim como o recebimento de resultados (Controle de remessas enviadas/recebidas);
• manter registro das ações de busca ativa dos reconvocados: localizar as crianças reconvocadas cujo material tenha sido devolvido por estar inadequado, por solicitação de nova coleta de repetição de exame ou para agendamento de consulta no SRTN;
• administrar e manter registro da entrega de resultados normais ou alterados às famílias;
• garantir a documentação e registro das informações solicitadas na Portaria GM/MS n.º 822;
• arquivar os comprovantes de coleta e entrega de resultados.
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III - ATIVIDADES NA UNIDADE DE SAÚDE
1) ARMAZENAGEM DO PAPEL FILTRO
As amostras de sangue só poderão ser coletadas em papel filtro fornecido pelo laboratório que irá
proceder à realização das análises, uma vez que o laboratório controla cada lote de remessa de papel
do fabricante.
O PAPEL FILTRO UTILIZADO NA TRIAGEM É DELICADO E REQUER CUIDADOS ESPECIAIS NO
MANUSEIO E ARMAZENAGEM. CALOR E UMIDADE EXCESSIVOS SÃO AS CONDIÇÕES DO AMBIENTE QUE PRECISAM SER EVITADAS, POIS PODEM SER ABSORVIDOS PELO PAPEL FILTRO,
SEM QUE SE PERCEBA.
Isto vai comprometer a capacidade de absorção final do papel, prejudicando a condição de padronização da amostra e, conseqüentemente, a validação dos resultados dos testes. É o principal motivo
que leva a dificuldade no momento da coleta e, conseqüentemente, é a causa mais freqüente de devolução de amostras inadequadas.
Não é conveniente que o posto de coleta armazene grande quantidade de papel filtro, utilize todo
o material de cada remessa antes de iniciar o uso de material da nova.
Armazene o material em algum recipiente fechado, em local fresco e bem ventilado, longe de umidade, contato com água ou quaisquer outros líquidos ou substâncias químicas. Nunca guarde o papel
filtro ainda não utilizado em geladeiras, que são locais com alto índice de umidade que modificam suas
características fundamentais de absorção.
2) AMBIENTE DE COLETA
A sala de coleta deve ser um local aconchegante e tranqüilo, adequado à finalidade. O uso de ar
refrigerado não é recomendado, pois o resfriamento dos pés do bebê irá dificultar a obtenção de sangue.
Antes de iniciar a coleta, o profissional deverá se assegurar de que todo o material necessário, citado abaixo, esteja disponível na bancada de trabalho que deve estar convenientemente limpa:
• Luvas de procedimento (não é necessário o uso de luvas cirúrgicas).
• Lanceta estéril descartável com ponta triangular de aproximadamente 2,0 mm.
• Recipiente (pissete) com álcool a 70% para assepsia.
• Algodão e/ou gaze pequena esterilizada.
• Papel filtro do PNTN.
Na bancada deverá estar disponível uma pequena prateleira ou algum outro dispositivo que permita a distribuição dos papéis filtros já coletados, até a secagem total das amostras.
3) REGISTRO DE DADOS NO PAPEL FILTRO
Todas as informações solicitadas no papel filtro são importantes e necessárias para que se alcance os resultados desejados do Programa. Escrever com letra bem legível, de preferência de forma, e
evitar o uso de abreviaturas. Usar apenas caneta esferográfica para garantir uma boa leitura.
Para evitar a contaminação dos círculos do papel filtro, manuseie o papel com cuidado evitando o
contato com as mãos, assim como com qualquer tipo de substância.
No caso de registro de dados de coleta de repetição (reconvocação), procure repetir os dados de
identificação (principalmente, RN de....) da mesma forma que foi escrito na ficha anterior, para facilitar a
identificação.
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Dados incompletos, trocados ou ilegíveis retardam ou impedem a realização do exame, retardam o diagnóstico, prejudicando a criança. Apenas informações claras e bem legíveis permitirão a
localização rápida das crianças cujos resultados dos exames estiverem alterados, necessitando
atendimento médico urgente.
Oriente a família a respeito da importância do exame. Informe que eles têm direito aos resultados do exame. Eles deverão apresentar os resultados ao pediatra que acompanha a criança, que
fará a transcrição dos mesmos na carteira de vacinação.
Iniciar a coleta somente após todos os dados solicitados estarem preenchidos.
ATENÇÃO
A FICHA DE COLETA É UM DOCUMENTO LEGAL. QUEM O PREENCHE É O RESPONSÁVEL PELA PRECISÃO DAS INFORMAÇÕES ALI CONTIDAS.
AS ATIVIDADES NO POSTO DE COLETA, APESAR DE SEREM CONSIDERADAS MUITO SIMPLES, SÃO DE FUNDAMENTAL IMPORTÂNCIA
PARA O PROGRAMA DE TRIAGEM NEONATAL. O POSTO DE COLETA É A PORTA DE ENTRADA DO PROGRAMA. SUA ORGANIZAÇÃO E AS
INFORMAÇÕES DE IDENTIFICAÇÃO ALI COLETADAS SÃO CRÍTICAS E ESSENCIAIS PARA A LOCALIZAÇÃO DAS CRIANÇAS QUE NECESSITAM DE ATENÇÃO ESPECIAL.
4) PROCEDIMENTO DE COLETA:
Luvas de procedimento:
Para dar início à coleta da amostra de cada criança, o profissional deve lavar as mãos antes de
calçar as luvas de procedimento. As mãos devem ser lavadas e as luvas trocadas novamente a cada
novo procedimento de coleta. As luvas devem ser retiradas pelo avesso e desprezadas em recipientes apropriados. Quando estiver portando luvas, não toque outras superfícies como maçanetas, telefones, etc. Não se esqueça, luvas são equipamentos de proteção individual de biossegurança.
Posição da criança:
Para que haja uma boa circulação de sangue nos pés da criança, suficiente para a coleta, o
calcanhar deve sempre estar abaixo do nível do coração. A mãe, o pai ou o acompanhante da criança deverá ficar de pé, segurando a criança na posição de arroto. O profissional que vai executar a
coleta deve estar sentado, ao lado da bancada, de frente para o adulto que está segurando a criança.
Assepsia:
Realizar a assepsia do calcanhar com algodão ou gaze levemente umedecida com álcool 70%.
Massagear bem o local, ativando a circulação. Certificar-se de que o calcanhar esteja avermelhado.
Aguardar a secagem completa do álcool. Nunca realizar a punção enquanto existir álcool, porque
sua mistura com o sangue leva à diluição da amostra e rompimento dos glóbulos sangüíneos (hemólise). Nunca utilizar álcool iodado ou anti-séptico colorido, porque eles interferem nos resultados de
algumas das análises.
Punção:
A escolha do local adequado da punção é muito importante. Um procedimento seguro evita
complicações. A punção deve ser executada numa das laterais da região plantar do calcanhar, locais com pouca possibilidade de se atingir o osso, que caso fosse atingido, poderia levar às complicações mencionadas.
Evite o uso de agulhas, pois elas podem atingir estruturas mais profundas do pé como ossos ou
vasos de maior calibre, além de provocarem um sangramento abundante que dificulta a absorção
pelo papel, sendo este outro motivo muito freqüente de devolução de amostras por coleta inadequada.
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É necessário que a punção seja realizada de forma segura e tranqüila. Tenha em mente que
um procedimento eficiente irá prevenir recoleta por devolução de amostra inadequada e, conseqüentemente, evitar transtornos de localização da família para agendamento de nova coleta.
Segure o pé e o tornozelo da criança, envolvendo com o dedo indicador e o polegar todo o calcanhar, de forma a imobilizar, mas não prender a circulação.
Após a assepsia e secagem do álcool, penetrar num único movimento rápido toda a ponta da
lanceta (porção triangular) no local escolhido, fazendo em seguida um leve movimento da mão para
a direita e esquerda, para garantir um corte suficiente para o sangramento necessário.
Uma punção superficial não produzirá sangramento suficiente para preencher todos os círculos
necessários à realização dos testes. Material insuficiente é outra causa freqüente de devolução de
amostras.
Coleta de sangue:
Coletas de repetição ou novas punções trazem mais dor e incômodo ao bebê e à família, do
que o procedimento eficiente de uma única coleta.
Aguarde a formação de uma grande gota de sangue. Retire com algodão seco ou gaze esterilizada a primeira gota que se formou. Ela pode conter outros fluidos teciduais que podem interferir
nos resultados dos testes.
Encoste o verso do papel filtro na nova gota que se forma na região demarcada para a coleta
(círculos) e faça movimentos circulares com o papel, até o preenchimento de todo o círculo. Deixe o
sangue fluir naturalmente e de maneira homogênea no papel, evitando concentração de sangue.
Não permita que ele coagule nem no papel nem no pezinho. Só desencoste o papel do pezinho
quando todo o círculo estiver preenchido. Não toque com os dedos a superfície do papel na região
dos círculos. Qualquer pressão poderá comprimir o papel, absorver menor quantidade de sangue e
alterar os resultados dos testes.
Encoste o outro círculo do papel novamente no local do sangramento. Repita o movimento circular até o preenchimento total do novo círculo.
Repita a mesma operação até que todos os círculos estejam totalmente preenchidos.
Jamais retorne um círculo já coletado no sangramento para completar áreas mal preenchidas.
A superposição de camadas de sangue interfere nos resultados dos testes.
Os movimentos circulares com o papel, enquanto o círculo está sendo preenchido, irão permitir
a distribuição do sangue por toda a superfície do círculo.
Se houver interrupção no sangramento, aproveite o momento de troca de círculo para massagear novamente a região do calcanhar com algodão levemente umedecido com álcool para ativar
novamente a circulação. Não se esqueça de esperar a secagem completa do álcool do calcanhar do
bebê, antes de reiniciar a coleta no outro círculo do papel filtro.
Jamais vire o papel para fazer a coleta dos dois lados. É necessário que o sangue atravesse
toda a camada do papel até que todo o círculo esteja preenchido com sangue de forma homogênea.
Curativo:
Após a coleta colocar a criança deitada, comprimir levemente o local da punção com algodão
ou gaze até que o sangramento cesse. Se desejar, utilize curativo.
ATENÇÃO: NUNCA UTILIZE ANTICOAGULANTES. TANTO EDTA COMO CITRATO INTERFEREM NOS TESTES.
5) Verificação imediata pós-coleta:
Faça a verificação imediata da qualidade da amostra coletada, levantando o papel filtro acima
de sua cabeça e observando-a contra a luz. Todo o círculo deverá ter um aspecto translúcido na
região molhada com o sangue, que deverá estar espalhado de forma homogênea.
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Vire o papel e observe o lado oposto. É necessário que o sangue tenha atravessado o papel filtro, preenchendo todo o círculo de forma homogênea também do outro lado.
Se houver alguma dúvida, repita todo o procedimento em novo papel filtro. Tentar aproveitar
uma amostra com coleta inadequada, geralmente leva ao insucesso. Depois de secas, envie as
duas amostras colhidas, mesmo a de qualidade duvidosa, grampeadas juntas e bem identificadas
contendo no mínimo o nome do RN nas duas amostras. Talvez ela possa ser aproveitada.
Não é necessário que os limites do sangue coincidam com os limites dos círculos impressos no
papel filtro. Os limites estabelecidos servem de guia para a quantidade de material necessária à
realização dos testes e também para se evitar o encharcamento de sangue no papel, o que inviabilizaria a amostra.
6) Sugestão de procedimento complementar:
Em cidades com condição de temperatura ambiente muito baixa, o aquecimento prévio do pé
do bebê deve ser considerado, pois leva à vasodilatação e, conseqüentemente, a um aumento do
fluxo sangüíneo, que favorece a boa coleta.
É recomendável o uso de bolsa de água quente ao invés de compressas com toalhas quentes,
que podem vir a molhar o papel filtro ou mesmo deixar o pé do bebê molhado para a coleta.
Nunca utilize bolsa de água quente a uma temperatura maior que 44ºC. Confira na palma da
sua mão se a temperatura é confortável. Não se esqueça que o bebê tem pele fina e delicada.
O aquecimento prévio deve ser feito com a bolsa de água quente, por 5 minutos sobre o pé coberto pela meia, sapatinho ou qualquer outro tecido fino e limpo, para evitar o contato direto da bolsa
com o pé da criança.
Durante o aquecimento, a criança deve estar na posição vertical, com o pé abaixo do nível do
seu coração.
7) Secagem da amostra
Terminada a coleta e a verificação imediata, as amostras devem ser colocadas numa prateleira
ou qualquer outro dispositivo que permita que as amostras possam secar de forma adequada.
• Temperatura Ambiente – longe do sol, em ambiente de 15 a 20ºC, por cerca de 3 horas.
• Isoladas – uma amostra não pode tocar outra, nem qualquer superfície.
• Posição horizontal – mantém a distribuição do sangue de forma homogênea.
São procedimentos de secagem proibidos:
• Temperaturas altas – exposições ao sol e secagem em cima de estufas ressecam a amostra inutilizando-a;
• Ventilação forçada – ventiladores também ressecam a amostra inutilizando-a;
• Local com manipulação de líquidos ou gases químicos – podem inutilizar a amostra;
• Empilhamento de amostras – leva à mistura de sangue entre amostras diferentes;
• Contato com superfícies – algum excesso de sangue que tenha restado na amostra, não
consegue se espalhar uniformemente quando em contato com superfícies.
Numa pequena prateleira destinada especialmente à secagem, as amostras podem ficar bem
apoiadas, com a região contendo o sangue exposto do lado de fora da prateleira, sem tocar nenhuma superfície.
8) Amostras inadequadas:
O Laboratório Especializado em Triagem Neonatal deve ser cuidadoso na verificação de amostras que recebe. Se uma amostra é coletada de forma inadequada ou se sua qualidade estiver preLinha de Cuidado da Saúde Integral da Criança – Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins
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judicada por procedimentos pós-coleta incorretos, a precisão dos resultados dos testes realizados
fica comprometida. Nesses casos, as amostras são rejeitadas sem serem analisadas.
Os motivos mais freqüentes de rejeição de amostra e suas possíveis causas são:
A quantidade de amostra coletada é insuficiente para realização de todos os exames.
Isso ocorre quando:
• O papel filtro for removido antes que o sangue tenha preenchido completamente o círculo, ou antes, que o sangue tenha sido absorvido pelo outro lado do papel;
• O sangue for aplicado no papel filtro com tubo capilar;
• O papel filtro for tocado antes ou depois da coleta da amostra, com ou sem luvas, com
as mãos untadas de cremes ou óleos;
• O papel filtro entrar em contato com mãos com ou sem luvas ou com substâncias tais
como cremes ou talco antes ou depois da coleta.
A amostra aparenta estar amassada, raspada ou arranhada, inutilizando a padronização do papel filtro. Isso ocorre quando:
• O círculo for tocado com os dedos no momento da coleta;
• O sangue for aplicado com tubo capilar ou outro dispositivo.
A amostra ainda estar molhada quando for enviada. Isso ocorre quando:
• A amostra for enviada antes do período de secagem.
A amostra estar concentrada com excesso de sangue, prejudicando a padronização da
quantidade de sangue na amostra. Isso ocorre quando:
• A punção provocar um ferimento que resulte em sangramento abundante;
• O sangue em excesso for aplicado no papel filtro, possivelmente através do uso de algum dispositivo (agulha ou capilar);
• O sangue for coletado em ambos os lados do papel filtro.
A amostra estar diluída, prejudicando a padronização da quantidade de sangue na amostra. Isso ocorre quando:
• O calcanhar da criança for “ordenhado” no momento da coleta;
• O papel filtro entrar em contato com substâncias como álcool, produtos químicos, soluções anti-sépticas, água, loção para as mãos, etc.;
• A amostra de sangue for exposta ao calor direto.
A amostra estar com o sangue hemolisado, apresentando anéis de soro, prejudicando
a uniformidade da quantidade de sangue na amostra. Isso ocorre quando:
• O álcool utilizado no calcanhar não for seco antes da punção ser realizada;
• A amostra for embalada antes da secagem completa à temperatura ambiente;
• O calcanhar da criança for “ordenhado” no momento da coleta;
• O sangue for aplicado no papel filtro com tubo capilar.
A amostra estar com coágulos de sangue, prejudicando a uniformidade da quantidade
de sangue na amostra. Isso ocorre quando:
• O calcanhar for tocado várias vezes no mesmo círculo durante a coleta;
• O sangue for coletado em ambos os lados do papel filtro.
A amostra estar contaminada, o que interfere no resultado de alguns dos exames. Isso
ocorre quando:
• A amostra for embalada antes da secagem completa à temperatura ambiente, em embalagem fechada, propiciando a formação de fungos e bolor.
Não haver sangue na amostra enviada. Isso ocorre quando:
• Após o preenchimento dos dados, a amostra de sangue não for coletada antes do envio
da amostra.
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O sangue não eluir do papel filtro.
Apesar de ter aparência de uma amostra bem coletada, o sangue não consegue ser extraído do
papel filtro no momento da realização dos testes. As causas mais freqüentes são:
• Secagem forçada no sol ou calor;
• Amostra velha – demora no envio da amostra após a coleta.
Obs.: SE OS PROBLEMAS DE DEVOLUÇÃO DE AMOSTRAS DE SEU POSTO DE COLETA PERSISTIREM, PROCURE SEU LABORATÓRIO DE
REFERÊNCIA E SOLICITE ORIENTAÇÃO.
9) Amostras satisfatórias
Apenas as amostras consideradas satisfatórias serão aceitas pelo laboratório de Triagem Neonatal, para que os resultados da Triagem Neonatal possam ser seguros e confiáveis.
São consideradas amostras satisfatórias aquelas que têm as seguintes características.
• Todos os círculos estão totalmente preenchidos.
• A amostra tem uma cor marrom-avermelhado.
• A distribuição de material é homogênea.
• A amostra não apresenta coágulos, manchas e nem hemólise.
• A amostra não está arranhada, raspada ou amassada.
• Não há sinais de contaminação.
• Todas as informações solicitadas foram preenchidas.
10) Armazenamento de amostras depois de secas:
As amostras podem ser recolhidas apenas quando estiverem completamente secas.
Se as amostras não forem enviadas ao laboratório logo após a secagem completa, elas podem
ser empilhadas para serem armazenadas e, neste caso, a preservação em geladeira é recomendada, principalmente em cidades onde a temperatura ambiente é elevada. Nesse caso, vários cuidados
adicionais devem ser considerados para que a amostra não se torne inadequada mesmo que a coleta tenha sido perfeita.
Os perigos mais freqüentes são: amostra molhada, amostra contaminada pelo contato com outras substâncias, amostra com manchas de bolor devido ao excesso de umidade em recipiente fechado.
A armazenagem de amostras empilhadas, envoltas em papel laminado bem fechado, dentro de
saco plástico fechado é uma alternativa que pode ser considerada. Seguir a orientação do Laboratório Especializado vinculado a Unidade de Saúde.
Esses procedimentos mais arriscados podem ser evitados se o envio das amostras ocorrer com
regularidade a cada dois ou três dias. O prazo máximo para envio nunca deve ultrapassar 5 (cinco)
dias úteis após a data da coleta.
Obs.: NUNCA GUARDE O PAPEL FILTRO AINDA NÃO UTILIZADO EM GELADEIRAS QUE SÃO LOCAIS COM ALTO ÍNDICE DE UMIDADE E QUE
MODIFICAM SUAS CARACTERÍSTICAS DE ABSORÇÃO.
11) Requisitos para coleta de material do RN
Jejum: Não há necessidade de jejum para a realização da coleta.
Idade mínima: A idade da criança no momento da coleta é um fator restritivo na triagem
da Fenilcetonúria. Crianças com menos de 48 horas de vida ainda não ingeriram proteína suficiente para serem detectadas de forma segura na triagem da Fenilcetonúria.
Nesses casos, poderíamos encontrar falsos resultados normais. Portanto recomendase a coleta na 1ª semana de vida, após 72 horas de vida.
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Prematuridade e transfusão: São fatores restritivos na triagem da Anemia Falciforme e
outras Hemoglobinopatias. A amostra deverá ser coletada da forma habitual para a triagem das outras doenças e nova coleta deverá ser realizada após 90 dias do nascimento. A coleta ao redor do sétimo dia de vida, para prematuros internados, pode ser
considerada.
Gemelaridade: Coleta de amostras de gêmeos deve ser realizada com a máxima atenção para que não haja troca na identificação das crianças nas respectivas amostras.
Uso de medicamentos: Uso de medicamentos e presença de doenças não é fator restritivo para coleta de amostras. Sugerimos informar apenas crianças com antecedentes
familiares das doenças que estão sendo triadas: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias e Fibrose Cística, relatando
grau de parentesco.
Internação: Crianças que permanecem internadas por algum tempo após o nascimento,
poderão ter a coleta protelada até que estejam em melhores condições para a coleta.
Esse período não deve ultrapassar os 30 dias de vida da criança. Nesses casos, favor
informar sucintamente as condições clínicas da criança, para melhor avaliação e interpretação dos resultados da triagem.
Pacientes de UTI Neonatal: O aumento da sobrevida de pacientes em UTI neonatal é
um desafio para a Triagem Neonatal, pois algumas situações especiais podem aumentar o risco de falsos positivos ou negativos nos testes de triagem.
12) Documentação interna de registro:
Cada Posto de Coleta deve manter registro de suas atividades em livro de registro próprio.
O coordenador da Unidade de Saúde e o responsável no Distrito Sanitário devem manter atualizado: o Registro de Amostras Novas, o Registro de Amostras Reconvocadas, assim como os Indicadores de Gerenciamento.
Registro de amostras novas: Deve ser preparado antes que as amostras sejam enviadas ao Laboratório que irá processar as análises e deve conter as seguintes informações mínimas:
• Código da amostra (registro local ou código da remessa) que caracteriza a data de envio
das amostras para o laboratório;
• Identificação completa do RN;
• Nome completo da mãe da criança;
• Dia mês e ano de nascimento da criança (também hora para maternidades);
• Dia mês e ano em que a amostra foi coletada (também hora para maternidades);
• Data em que a amostra foi enviada ao laboratório;
• Endereço completo;
• Telefone e nome da pessoa para contato;
• Data em que os resultados foram recebidos;
• Data de entrega de resultados às famílias;
• Indicação de resultados: normal, reconvocado ou amostra devolvida.
Ao finalizar cada mês, extrair e registrar os Indicadores de Gerenciamento de Amostras Novas
correspondentes àquele mês. Iniciar cada novo mês numa nova página.
Registro de amostras reconvocadas: Deve conter as seguintes informações mínimas:
• Código e/ou número da primeira amostra;
• Nome completo da criança;
• Data de coleta da nova amostra;
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• Data que a amostra foi enviada ao laboratório
• Data em que o novo resultado foi recebido;
• Data de entrega do resultado à família.
Ao finalizar cada mês, extrair e registrar os Indicadores de Gerenciamento de Amostras Reconvocadas correspondentes àquele mês. Iniciar cada novo mês numa nova página.
Indicadores de gerenciamento: O coordenador da Unidade de Saúde e o responsável
no Distrito Sanitário devem, ao final de cada mês, extrair os Indicadores de Gerenciamento, citados abaixo, que serão importantes para a gestão do programa.
• Número de novas amostras coletadas.
• Número de amostras recoletadas entre as devolvidas ou reconvocadas no período.
• Número de amostras ainda pendentes entre as devolvidas ou reconvocadas no período.
• Intervalo médio de tempo entre a coleta e o envio de amostras ao laboratório.
• Intervalo médio de tempo entre a coleta e entrega/retirada dos resultados às famílias.
É fundamental que cada Unidade de Saúde tenha atenção especial à Busca Ativa dos Casos
Reconvocados. Entre eles serão encontrados os casos positivos que necessitam orientação e atendimento urgentes, para poderem se beneficiar do Programa Nacional de Triagem Neonatal, que tem
como finalidade a detecção e tratamento precoce das patologias triadas.
13) Remessa de amostras ao laboratório (IEDE)
Antes do envio da remessa, cheque novamente as informações contidas no papel filtro. Todos
os
campos
devem
estar
preenchidos.
Mantenha atualizado num caderno o Controle de Remessas Enviadas e Recebidas devidamente protocoladas contendo as seguintes informações: o número seqüencial da remessa, a quantidade
de amostras que compõe a remessa, a data de envio do material, assim como a data de recebimento dos resultados.
É sua responsabilidade que as amostras não fiquem retidas em sua unidade por um período
superior a 5 (cinco) dias úteis. Elas podem se tornar velhas para serem analisadas.
14) Entrega de reultados:
RESULTADOS NORMAIS
O momento da entrega de resultados é um momento de ansiedade para a família. Se o resultado da criança estiver normal, informe claramente que os resultados estão normais e peça ao responsável para assinar o comprovante de entrega de resultados. Mesmo estando normais, os resultados deverão ser entregues às famílias, com a maior brevidade possível, assim que a Unidade de
Saúde os receba.
RESULTADOS ALTERADOS
Neste caso, não espere a família vir buscar o resultado. Entre em contato assim que o laboratório enviar os resultados e informe ao responsável que foi encontrada uma alteração e que esta alteração precisa de um novo exame de confirmação. Para isso, a criança deverá comparecer ao local
indicado para uma nova coleta.
15) Coleta de material dos casos reconvocados:
Crianças reconvocadas deverão ser localizadas com urgência para serem tomadas as providências solicitadas pelo Laboratório.
.
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ATENÇÃO
O OBJETIVO DA TRIAGEM NEONATAL É A IDENTIFICAÇÃO DE CRIANÇAS DE RISCO QUE NECESSITAM DE CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA.
RESULTADOS FALSO POSITIVOS OU FALSO NEGATIVOS SÃO POSSÍVEIS DE OCORRER COMO EM QUALQUER OUTRO LABORATÓRIO.
O RESULTADO DA TRIAGEM NEONATAL, COMO DADO ISOLADO, É INFORMAÇÃO INSUFICIENTE PARA DECISÃO DIAGNÓSTICA
Triagem para Fenilcetonúria:
A triagem é realizada através da dosagem quantitativa da Fenilalanina (FAL) sangüínea, obtida
de amostras colhidas em papel filtro. Para que o aumento da FAL possa ser detectado, é fundamental que a criança tenha tido ingestão protéica, portanto é recomendado que a coleta seja feita após
48 horas do nascimento da criança. Nesse momento, mesmo crianças de risco, que ainda não tiveram contato com leite materno, podem colher material desde que estejam sob dieta parenteral (rica
em aminoácidos essenciais).
A triagem para Fenilcetonúria, através da análise de metabólitos na urina, mostra-se inadequada para um programa de diagnóstico precoce, pois as alterações detectáveis na urina só surgem em
fase posterior às que são detectáveis no sangue e muitas vezes já concomitantemente com os primeiros sinais de lesão no sistema nervoso.
Considerações práticas:
• O nível de Fenilalanina em crianças afetadas aumenta gradualmente após o nascimento,
como um efeito da ingestão protéica da criança.
• A prática da alta precoce em maternidades pode levar a resultados de triagem falso negativos.
• Diálise ou transfusão podem diminuir os níveis de Fenilalanina temporariamente.
• Um resultado de Triagem Neonatal positivo que tenha normalizado na segunda amostra,
especialmente em crianças com retardo no crescimento, microcefalia ou malformações,
pode levantar a possibilidade de PKU materna. Nesse caso, uma amostra da mãe deve
ser analisada para melhor orientação e aconselhamento.
Valor de referência: O valor de referência da triagem para a população normal é de FAL menor ou
igual a 4mg%.
Triagem para hipotireoidismo congênito
O período ideal para triagem do Hipotireoidismo Congênito é entre o quinto e sétimo dia de vida
quando existe estabilização da função hormonal do recém-nascido, e possibilita diagnóstico e tratamento precoce dos casos positivos.
Metodologias utilizadas atualmente para dosagem de T4 e TSH em amostras de sangue seco:
fluorescência, fluorescência tempo resolvida (TRF) e enzimática.
Exames confirmatórios: Medida de TSH e T4 livre em amostra de sangue venoso, obtida o mais
cedo possível após os resultados positivos iniciais. Noventa por cento dos casos permanecem positivos.
A média de detecção é aproximadamente 90%. Os 10% dos casos restantes são menos gravemente afetados e não se tornam detectáveis por TSH até a idade de 2 a 6 semanas.
O Hipotireoidismo transitório pode ocorrer em cerca de 2 por 100.000 dos RN.
O HC transitório pode ocorrer, menos freqüentemente, devido ao tratamento das mães durante
a gravidez, com drogas bloqueadoras da Tireóide ou Iodetos.
Considerações práticas:
• Os resultados encontrados podem variar de forma combinada com: TSH normal, alto
(positivo) ou levemente elevado – borderline; T4 normal ou baixo.
• A detecção dos pacientes não depende de fatores nutricionais.
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• A ocorrência de transfusão pode mascarar os resultados de amostras obtidas após a
transfusão.
• A maioria das crianças com Hipotireoidismo Congênito pode ser detectada numa primeira amostra, mesmo que ela tenha sido coletada após algumas horas do nascimento.
• Nas primeiras 24 horas de vida, os níveis de TSH podem estar transitoriamente elevados.
• Em crianças prematuras, parece haver uma redução fisiológica nos níveis de T4. Isso
não é devido à deficiência de TBG e os níveis de TSH geralmente não são elevados.
Numa amostra de repetição, os níveis alcançam a variação normal esperada para crianças maduras.
• Uma pequena porcentagem de casos de crianças com Hipotireoidismo Congênito podem
não apresentar resultados alterados, mesmo após a primeira semana de vida. Portanto,
na presença de sinais clínicos, nova avaliação laboratorial deve ser realizada.
Valor de referência: • Medida do hormônio estimulante da Tireóide (TSH) em amostras de sangue
colhidas em papel filtro, seguido de medida da Tiroxina (T4) em amostra de soro quando o TSH é >
20mUI/L. Os níveis de TSH de crianças não afetadas podem ser mais altos durante as primeiras 24
horas (podendo gerar diagnósticos falsos positivos) por causa de stress do parto, mas geralmente
normaliza ao redor de dois a três dias.
• Alternativamente, pode ser realizada medida de T4 em amostra de papel filtro
(que deverá apresentar
valor superior a 6Ug/dL), seguida de medida de TSH quando o T4 é menor que o percentil 10.
Triagem da anemia falciforme e outras hemoglobinopatias:
O propósito primário da Triagem Neonatal das Hemoglobinopatias é a identificação de crianças
com doenças falciformes. Além disso, a triagem também identifica outras Hemoglobinopatias clinicamente significantes, incluindo algumas, mas não todas, Beta Talassemias, e a maioria das Alfa
Talassemias clinicamente significantes. Serão identificados também portadores de Hemoglobinopatias (hemoglobina traço), que geralmente são assintomáticos, mas cuja identificação pode ter implicação genética importante na família.
A Hemoglobina normal é designada de Hemoglobina A (Hb A). Outras hemoglobinas anormais
podem ser encontradas, tais como: Hb S, Hb C, Hb D, Hb E, Hb J.
A Anemia Falciforme é uma doença genética, devido a um defeito estrutural da cadeia Beta da
globina, conduzindo a alteração físico-química na molécula de hemoglobina e na forma das hemácias para uma forma de foice, na ausência de oxigênio.
Os heterozigotos duplos para a Hemoglobina S e outras hemoglobinas anormais, como, por
exemplo, Hb SC, apresentam-se como variações da doença falciforme.
No relatório mensal do Programa, deve-se relacionar os casos positivos de Hemoglobinopatias
confirmados e não incluir os indivíduos portadores de traço. Listar os casos de positivos de:
• FS,SS (Anemia Falciforme ou S O tal).
• FC,CC (Hemoglobinopatia CC ou C O tal).
• FSC, SC (Hemoglobinopatia SC).
• FSD, SD-Punjab (Hemoglobinopatia SD).
• Outros genótipos patológicos.
Procedimento de triagem: A amostra de sangue deverá ser coletada em papel de filtro, segundo os
mesmos critérios já estabelecidos para a triagem já implantada na Fase I do PNTN.
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É recomendado a detecção e início de tratamento antes de 4 meses de vida para a adequada
prevenção das infecções e outras complicações que freqüentemente podem levar à morte da criança.
Metodologias: As técnicas de laboratório que podem ser utilizados na Triagem Neonatal da Anemia
Falciforme e outras Hemoglobinopatias são: Eletroforese por Focalização Isoelétrica (FIE) e Cromatografia Líquida de Alta Resolução (HPLC).
• Qualquer uma das técnicas acima pode ser utilizada de forma isolada para a triagem inicial.
• Todos os casos que apresentarem padrão inconclusivo na técnica escolhida deverão ser
reavaliados na outra técnica, de forma complementar, obtendo-se, dessa forma, resultados com sensibilidade e especificidade maiores. Nesses casos, as duas técnicas utilizadas deverão ser reportadas no laudo contendo os resultados.
A técnica tradicional de eletroforese não é indicada como procedimento adequado para Triagem Neonatal populacional, por não ser adequada à realização de testes em larga escala e por não
apresentar a mesma precisão das técnicas referidas acima.
Exame dos pais: Nos casos detectados de portadores de traço, os pais da criança poderão ser aconselhados a coletar amostra de sangue para realização do mesmo exame com a finalidade de
aconselhamento familiar. Lembramos que o exame nos pais, em decorrência do padrão de herança
genética da patologia (autossômica recessiva), poderá gerar situações de exclusão de maternidade
ou paternidade.
Exames confirmatórios:
• Doenças falciformes
Crianças com Anemia Falciforme apresentam Hb S na ausência de Hb A (FS), Hb S com outra
Hb variante (como FSC por exemplo) ou uma quantidade de Hb S maior que Hb A (FSA). Muitas
crianças com resultado de triagem FS são homozigotas para Anemia Falciforme mas outros genótipos possíveis incluem Beta Talassemia, persistência falcêmica hereditária de Hb fetal (S-HPFH –
rara mas benigna) e ocasionalmente Beta+ Talassemia Falcêmica (Hb A indetectável). Em todos
esses casos fazer uma outra análise em amostra coletada com 2 meses de idade.
• Outras hemoglobinopatias não falciformes (Doenças da Beta globina)
Crianças que só apresentam Hb F podem ser crianças normais que não apresentam ainda Hb
A devido a prematuridade ou porque tem Beta Talassemia maior ou outra Talassemia. Essas crianças precisam ser analisadas novamente por causa da prematuridade e para identificação de Anemia
Falciforme ou outra Hemoglobinopatia.
Crianças com FE necessitam estudo familiar, análise de DNA e acompanhamento nos primeiros 2 anos de vida para diferenciação de homozigotos Hb E (assintomáticos) dos Hb E Beta Talassemia (severos).
Crianças com FC ou FCA geralmente são homozigotas para Hb C ou Beta Talassemia.
É importante lembrar que a maioria das crianças com Beta Talassemia (Beta Talassemia menor
e Beta Talassemia intermediária) não são identificadas na Triagem Neonatal.
• Alfa talassemias
As células vermelhas dos RN com Alfa Talassemia contêm hemoglobina Barts, que podem ser
detectadas na triagem e reportadas. Muitas crianças com Hb Barts são portadoras silenciosas ou
tem Alfa Talassemia menor. Crianças com grandes quantidades de Hb Barts e que desenvolvem
Anemia mais severa necessitam maior acompanhamento com hematologista para diagnóstico mais
preciso de formas mais graves de Alfa Talassemia (Hb H). As Alfa Talassemias tem implicação genética significante para famílias asiáticas e a análise de DNA pode ser considerada.
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• Portadores de hemoglobinopatias
Diagnóstico confiável de portadores requer separação de hemoglobinas por pelo menos dois
métodos complementares (IEF e HPLC). Assim, a recomendação para o exame confirmatório vai
depender de qual tenha sido a metodologia escolhida para a triagem inicial.
Para casos de FAS, FAC, FAE considerar a análise de uma segunda amostra nas duas metodologias.
Para casos de FAD ou FAU (variante desconhecida), checar a história familiar de Anemia ou
Hemólise, considerar contagem completa do sangue e dos reticulócitos aos 6 e 12 meses e análise
dos pais.
Considerações práticas:
· Transfusão de sangue pode causar resultados falsos negativos ou positivos na triagem. Caso
ela ocorra, nova amostra só pode ser coletada após pelo menos três meses da data da transfusão.
· As Hemoglobinopatias são doenças bastante complexas.
Valor de referência: As hemoglobinas identificadas na Triagem Neonatal devem ser reportadas em
ordem quantitativa. Como a hemoglobina fetal (Hb F) está presente no RN geralmente em maior
quantidade que a hemoglobina de adulto (Hb A), o valor de referência normal é FA. Quando mais Hb
A que Hb F está presente, o resultado é AF, que pode indicar que a criança recebeu transfusão antes da coleta da amostra. Para adulto, usar como referência o padrão AA.
Triagem da Fibrose Cística
A Tripsina é uma enzima produzida no pâncreas. Observou-se que recém-nascidos com Fibrose Cística possuem altos níveis plasmáticos da mesma. Dessa forma, sua dosagem é utilizada para
a Triagem Neonatal desta patologia. A medida da Tripsina Imunoreativa (IRT) em sangue seco é a
melhor forma de teste para Triagem Neonatal da Fibrose Cística. Em crianças acima de 30 dias de
vida, os níveis sangüíneos de IRT podem se apresentar com valores reduzidos mesmo em portadores da patologia, gerando assim maior número de resultados falso negativos. Este fator deve ser
lembrado nos casos onde haja necessidade de repetição da dosagem.
Tanto falsos positivos como falsos negativos podem ocorrer, com os falsos negativos ocorrendo
mais freqüentemente em RN com íleo meconial.
Este exame será realizado pelo IEDE a partir de janeiro de 2007, nas crianças que tiverem coleta até 7 dias de vida.
Metodologia utilizada: fluorescência tempo resolvida (TRF).
Exames confirmatórios: Se o resultado da dosagem do IRT é positivo, deverá ser realizada nova
dosagem em papel filtro após duas semanas, e se esta ainda se mostrar elevada, um teste de eletrólitos no suor e/ou análise de DNA (geralmente para mutação DF 508) deve ser realizado para
tentativa de confirmação diagnóstica.
Considerações práticas:
• Como a elevação do Tripsinogênio declina nos primeiros meses de vida, o momento da
primeira coleta não é tão crítico, enquanto que a coleta da segunda amostra não pode
ocorrer não antes de 21 dias, (que pode levar a um aumento de casos falso positivos) e
não depois de 60 dias (para reduzir o risco de falso negativos).
• O uso da dosagem de IRT em crianças mais velhas não é recomendado. O teste de suor
é sugerido se a criança suspeita de FC é mais velha.
• O teste de suor realizado por pessoal com treino específico na metodologia é essencial
para o diagnóstico adequado da FC.
Valor de referência: população normal é de até 110 ng/ml.
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IV. AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
Uma vez identificado o paciente e confirmado o diagnóstico de cada uma das patologias, ele
será imediatamente encaminhado ao Ambulatório Especializado do IEDE/RJ. Neste serviço é feita a
completa avaliação inicial do paciente por uma equipe multidisciplinar, com fornecimento das recomendações a respeito da possibilidade de recorrência genética aos pais, assim como orientações
sobre evolução e tratamento da doença, sendo que o seguimento clínico e terapêutico global dos
pacientes será sempre realizado por esta equipe. O Serviço conta, ainda, com uma rede assistencial
complementar que dá suporte ao tratamento e efetua investigações diagnósticas..
A equipe multidisciplinar mínima é simples, e conta com uma pequena variação de acordo com
a patologia a ser acompanhada.
• Na Fenilcetonúria, é composta de médico pediatra, nutricionista, psicólogo e assistente
social.
• No Hipotireoidismo Congênito, de médico endocrinologista/endocrinologista pediátrico,
psicólogo e assistente social.
• Nas Hemoglobinopatias e na Fibrose Cística, de médico pediatra, psicólogo e assistente
social.
Em relação aos outros profissionais necessários para o acompanhamento de situações especiais (exemplo: médico hematologista para as Hemoglobinopatias ou médico pneumologista para a
Fibrose Cística), não há necessidade que eles sejam componentes da equipe. Esses serviços podem ser referendados para o Serviço de Rede Complementar conveniado (exemplo: o IEDE faz um
acordo com o hemocentro local).
antropométrico dos As atribuições de cada membro da equipe multidisciplinar são bem definidas e devem ser complementares nas ações conjuntas do programa de Triagem Neonatal:
• ao médico cabe realizar a avaliação clínico-laboratorial do paciente, orientar as medidas
terapêuticas necessárias, assim como fornecer as informações clínicas pertinentes a
cada patologia – este profissional também deverá, preferentemente, realizar o aconselhamento genético;
• ao psicólogo cabe realizar apoio psicoterapêutico global individual e familiar, além de
realizar testes psicométricos regulares a cada paciente;
• ao assistente social cabe a função da busca ativa dos pacientes rastreados, realizar o
diagnóstico socioeconômico-cultural de suas famílias, propiciar a integração e adaptação dos mesmos em sua comunidade de origem e o auxílio na captação de recursos na
comunidade, quando necessário;
• ao nutricionista cabe realizar as orientações dietéticas na Fenilcetonúria, além do acompanhamento e avaliação de um adequado desenvolvimento pacientes.
V. ACONSELHAMENTO GENÉTICO
Trata-se do processo de comunicação que lida com problemas humanos associados com a ocorrência, ou risco de ocorrência, de uma doença genética em uma família, envolvendo a participação de uma ou mais pessoas treinadas para ajudar o indivíduo ou sua família:
• compreender os fatos médicos, incluindo o diagnóstico, provável curso da doença e as
condutas disponíveis;
• apreciar o modo como a hereditariedade contribui para a doença e o risco de recorrência
para parentes específicos;
• entender as alternativas para lidar com o risco de recorrência;
• escolher o curso de ação que pareça apropriado em virtude do seu risco, objetivos familiares, padrões éticos e religiosos, atuando de acordo com essa decisão;
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• ajustar-se, da melhor maneira possível, à situação imposta pela ocorrência do distúrbio
na família, bem como à perspectiva de recorrência do mesmo.
Tal definição tem propiciado interpretações diversas do processo e das competências das “pessoas treinadas para ajudar o indivíduo e a família” e quase sempre assume que “os fatos médicos,
incluindo o diagnóstico, provável curso da doença e condutas disponíveis” são plenamente conhecidos. É como se o AG fosse o procedimento pelo qual o paciente e/ou a família viesse finalmente a
entender porque foram (ou estão sendo) submetidos a consultas, exames laboratoriais às vezes
muito complexos, intervenções de naturezas variadas, cirúrgicas e clínicas, temporárias ou permanentes com seguimentos e/ou internações hospitalares muitas vezes exaustivos e desgastantes.
Além de tudo, o fato de ter ocorrido com aquele indivíduo ou família abre a possibilidade de vir a
recorrer. Neste modelo, o aconselhador retém a competência da comunicação para que o paciente e
a família entenda o que está acontecendo. É claramente um processo psicoeducacional dinâmico
que necessita ser melhor compreendido e pesquisado (BIESECKER; PETERS, 2001).
.
VI - AS PATOLOGIAS
Passaremos a definir abaixo algumas das conceituações propostas para cada uma das patologias triadas no Programa Nacional de Triagem Neonatal. Estes conceitos são os mesmos utilizados
nos Protocolos de Diretrizes Terapêuticas para cada uma das patologias.
FENILCETONÚRIA
A Fenilcetonúria é um dos erros inatos do metabolismo. Seu padrão de herança é autossômico
recessivo. O defeito metabólico gerado (em grande parte na enzima Fenilalanina Hidroxilase) leva
ao acúmulo do aminoácido Fenilalanina (FAL) no sangue e também ao aumento da excreção urinária de Ácido Fenilpirúvico e de Fenilalanina. Foi a primeira doença genética a ter um tratamento realizado a partir de terapêutica dietética específica.
Sem a instituição, por meio de programas de Triagem Neonatal, do diagnóstico precoce e do
tratamento antes dos 3 meses de vida, a criança afetada pela Fenilcetonúria apresentará um quadro
clínico clássico, que é caracterizado por atraso global do DNPM, deficiência mental, comportamento
agitado ou padrão autista, convulsões, alterações eletroencefalográficas e odor característico na
urina.
Os pacientes cujo diagnóstico foi feito no período neonatal e foram submetidos à terapia dietética adequada não apresentarão o quadro clínico acima descrito.
São conhecidas três formas de apresentação metabólica, que são classificadas de acordo com
o percentual de atividade enzimática encontrado:
• Fenilcetonúria Clássica – quando a atividade da enzima Fenilalanina hidroxilase for praticamente inexistente, menor que 1% e, conseqüentemente, os níveis de Fenilalanina
plasmática encontrados forem superiores a 20 mg/dl;
• Fenilcetonúria Leve – quando a atividade da enzima estiver entre 1% e 3% e os níveis
plasmáticos de Fenilalanina encontrarem-se entre 10mg/dl e 20 mg/dl;
• Hiperfenilalaninemia Transitória ou Permanente – quando a atividade enzimática for superior a 3% e os níveis de Fenilalanina encontrarem-se entre 4mg/dl e 10 mg/dl. Nesse
caso, não deve ser instituída qualquer terapia, pois esta é considerada uma situação
benigna que não ocasionará qualquer sintomatologia clínica.
Deve ser dedicada uma atenção especial às crianças do sexo feminino que apresentam quadro
de Hiperfenilalaninemia Permanente porque, em uma eventual gravidez, as quantidades aumentadas da FAL materna levarão a um aumento de 21% na incidência de deficiência mental, de 24% na
de microcefalia e de 13% na de baixo peso ao nascimento. Essas meninas, quando na idade fértil,
deverão ser submetidas à dieta fornecida aos pacientes fenilcetonúricos para que sejam mantidos
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níveis menores ou iguais a 4mg/dl ainda antes da concepção e que deverão perdurar por toda a
gestação.
Existem casos de Hiperfenilalaninemias Atípicas (de 1% a 3% do total de positivos), causadas
por deficiência no co-fator da Tetrahidrobiopterina (BH4). Estes afetados têm um prognóstico pior
porque apresentam um quadro clínico mais intenso, além do tratamento dietético ser de pouca valia
para a maioria deles.
O diagnóstico estabelecido pelos programas de Triagem Neonatal é o ideal, pois permitirá o tratamento precoce, o qual evitará o desenvolvimento do quadro clínico. A Triagem Neonatal é realizada a partir da dosagem quantitativa da Fenilalanina (FAL) sangüínea em amostras colhidas em papel
filtro.
Recomenda-se que a coleta seja feita somente após horas do nascimento, pois, para que o
aumento da FAL possa ser detectado, é fundamental que a criança tenha ingerido uma quantidade
suficiente de proteína. Nesse momento, mesmo as crianças de risco, que ainda não tiveram contato
com leite materno, podem ter o sangue colhido, desde que estejam sob dieta parenteral (rica em
aminoácidos essenciais).
O diagnóstico da Fenilcetonúria, nas formas clássica ou leve, é feito pelo resultado da dosagem
de Fenilalanina que mostre valores superiores a 10mg/dl em pelo menos duas amostras laboratoriais
distintas. Além disso, para que sejam descartadas as formas variantes, os co-fatores da Biopterina
(BH4) também devem ser pesquisados.
O diagnóstico molecular para a identificação da mutação causadora do defeito genético é possível. Ele permitirá o diagnóstico pré-natal para famílias dos afetados, além da identificação dos portadores (heterozigotos). A genotipagem também favorecerá a correlação entre a severidade clínica e a
instituição da melhor terapêutica para cada caso.
O tratamento consiste basicamente em uma dieta com baixo teor de FAL, mantendo-se os níveis adequados deste aminoácido para permitir o crescimento e o desenvolvimento normais do indivíduo.
A instituição de uma dieta isenta de FAL causaria um dano ainda maior do que a Fenilcetonúria
propriamente dita, ou seja, a Síndrome da Deficiência de Fenilalanina, que é caracterizada por eczema grave, prostração, ganho de peso insuficiente e desnutrição, além de deficiência mental e
crises convulsivas.
O TRATAMENTO PRECONIZADO DEVERÁ SER MANTIDO POR TODA A VIDA. ESTUDOS REALIZADOS EM TODO O MUNDO SUGEREM QUE A SUSPENSÃO DA DIETA PODE RESULTAR
EM DETERIORAÇÃO INTELECTUAL E COMPORTAMENTAL, SENDO PORTANTO ACONSELHÁVEL A MANUTENÇÃO DA DIETA POR TODA A VIDA.
A dieta utilizada é hipoprotéica, suplementada por uma fórmula de aminoácidos isenta de Fenilalanina (FAL).
Como os alimentos, fonte importante de proteína (principalmente os ricos em FAL), são eliminados da dieta, as quantidades de aminoácidos essenciais (com exceção da FAL) passam a ser
controladas por meio do fornecimento dessa fórmula especial.
Essa reposição permitirá que o paciente tenha um desenvolvimento, tanto somático quanto
neurológico, adequado apesar da importante restrição dietética que lhe será imposta.
Esse produto normalmente é liofilizado e deverá ser reconstituído com água de acordo com a
quantidade a ser consumida, seguindo as orientações do nutricionista da equipe que acompanha o
caso.
Atualmente, estão disponíveis as seguintes fórmulas especiais:
• Lofenalac ou Phenyl-Free da Mead Johnson de Evansville, USA;
• Analog XP, Maxamaid XP, Maxamum XP da Ross Laboratories de Columbus, Inglaterra;
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• ASP da Nestlé de Vevey, Suíça;
• PKU1, PKU2, PKU3 da Milupa de Friedrichsdorf, Alemanha;
• PHENEX da Abbot, Estados Unidos.
A dieta é individualizada, sendo especialmente calculada para cada paciente, pois a tolerância
à FAL varia de acordo com a idade, com o peso do afetado e também com o grau de deficiência
enzimática. Este último é determinado por uma ou duas das mais de 400 mutações diferentes já
descritas na doença.
Em termos gerais, a dieta deve conter entre 250mg e 500mg de FAL/dia, quando o normal de
ingestão diária para um indivíduo não fenilcetonúrico é de 2.500mg de FAL/dia.
EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE UM ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO E TAMBÉM DA
INDIVIDUALIZAÇÃO DAS DOSAGENS PARA CADA PACIENTE, A ORIENTAÇÃO E A DISTRIBUIÇÃO DA FÓRMULA DE AMINOÁCIDOS DEVEM SER FEITAS POR UM SERVIÇO DE REFERÊNCIA DE TRIAGEM NEONATAL
O acompanhamento da dieta dos fenilcetonúricos deve ser feito por uma equipe multidisciplinar
formada por, no mínimo, um pediatra e um nutricionista.
Logo após o diagnóstico, o acompanhamento, tanto clínico quanto laboratorial, deve ser mensal
até o primeiro ano de vida, para que a mãe receba informações seguras e consistentes sobre a dieta
e sobre os riscos das transgressões para o desenvolvimento de seu filho. Após esse período, o acompanhamento poderá tornar-se bimestral ou trimestral, dependendo da evolução da criança e das
dificuldades da família.
Além da fórmula de aminoácidos, os pacientes receberão as seguintes orientações:
• às fórmulas especiais será adicionado leite integral modificado contendo a menor quantidade possível de FAL;
• a amamentação materna poderá ocorrer desde que exista um rigoroso controle diário da
FAL sangüínea;
• a introdução de outros alimentos deverá ocorrer aos 4 meses de idade, utilizando-se alimentos que contenham baixos teores de FAL, tais como vegetais e frutas, sempre com
controle da quantidade diária permitida de ingestão de FAL.
Os objetivos a serem alcançados em relação ao tratamento são os seguintes:
• manter a normalização dos parâmetros neuropsicomotores nos pacientes com diagnóstico precoce e instituição do tratamento adequado antes dos 3 meses de vida;
• desenvolvimento pondero-estatural adequado para a idade do paciente, apesar da restrição dietética imposta;
• melhoria gradual das alterações neuropsicológicas observadas nos pacientes cujo tratamento inicia-se a partir de 3 meses de idade (pacientes não submetidos à Triagem Neonatal).
Algumas formas de terapia coadjuvantes ao tratamento dietético e de reposição com fórmulas
de aminoácidos têm sido citadas na literatura, porém encontra-se em fase de pesquisa, não tendo
sido ainda referendadas para aplicação em pacientes portadores da patologia.
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
O Hipotireoidismo Congênito é devido à incapacidade da glândula tireóide do recém-nascido
produzir quantidades adequadas de hormônios tireóideos, o que resultará numa redução generalizada dos processos metabólicos.
A patologia pode ser classificada em:
• primária – quando a falha ocorre na glândula tireóide;
• secundária – quando ocorre deficiência do TSH hipofisário;
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• terciária – quando ocorre deficiência do TRH hipotalâmico;
• resistência periférica à ação dos hormônios tireóideos.
Em regiões onde a deficiência de iodo não é endêmica, o Hipotireoidismo Congênito geralmente é primário, causado por agenesia ou por ectopia da glândula tireóide. Estes são casos de etiologia
considerada esporádica.
Por outro lado, cerca de 15% dos casos apresentam a patologia herdada, com um modo de herança autossômico recessivo, que leva a uma falha na biossíntese do hormônio tireóideo.
As crianças não submetidas a Programas de Triagem Neonatal e, conseqüentemente, não tratadas precocemente terão o crescimento e o desenvolvimento mental seriamente comprometido.
O quadro de manifestações clínicas inclui: hipotonia muscular, dificuldades respiratórias, cianose, icterícia prolongada, constipação, bradicardia, anemia, sonolência excessiva, livedo reticularis,
choro rouco, hérnia umbilical, alargamento de fontanelas, mixedema, sopro cardíaco, dificuldade na
alimentação com deficiente crescimento pondero-estatural, atraso na dentição, retardo na maturação
óssea, pele seca e sem elasticidade, atraso de desenvolvimento neuro-psicomotor e retardo mental.
Já as crianças que tem o diagnóstico precoce estabelecido pelos Programas de Triagem Neonatal não apresentarão qualquer sintomatologia clínica, desde que a terapia de reposição hormonal
seja iniciada no tempo adequado.
O momento ideal para o diagnóstico do Hipotireoidismo Congênito é, sem dúvida, o período
neonatal, pois é sabido que a partir da quarta semana de vida a deficiência de hormônios tireóideos
poderá causar alguma lesão neurológica.
É importante ressaltar que a Triagem Neonatal pode deixar de diagnosticar alguns casos mais
raros de Hipotireoidismo Congênito. É o que acontece com o Hipotireoidismo Pituitário Hipotalâmico,
doença compensada (T4 normal, TSH elevado) ou aumento tardio do TSH, que são muito raros (em
torno de 2 a 3 por 100.000).
Após o resultado positivo inicial no Programa de Triagem Neonatal, deve ser realizada a dosagem do T4 (total e livre) e do TSH em amostra de sangue venoso, para que haja a efetiva confirmação diagnóstica. Seguindo essa estratégia, a média de detecção dos casos suspeitos estará ao redor de 90%. Os 10% restantes não são detectáveis por TSH até a idade de 2 a 6 semanas. Cabe
ressaltar que estes últimos serão menos severamente afetados.
Para que a etiologia seja estabelecida, está indicada a realização de exames de ultrasonografia ou cintilografia com captação tireóidea de iodo radioativo, pois, na maioria das vezes
(85%), a origem do problema está na própria glândula tireóide.
Se o tempo de espera para a realização dos exames confirmatórios significar atraso no início
da terapia de reposição hormonal, estes só deverão ser efetuados após os 2 anos de vida da criança, quando então a medicação poderá ser temporariamente suspensa sem maiores prejuízos para
os casos que forem positivos.
Para os casos mais raros de etiologia secundária ou terciária, estão também indicados os testes laboratoriais com estímulo de TRH.
O tratamento da patologia consiste na reposição dos hormônios tireóideos deficitários, no caso,
reposição de Levotiroxina. A Levotiroxina Sódica é o sal sódico do isômero sintético da Tiroxina (T4).
Sua utilização para reposição hormonal produz a normalização do estado metabólico que se encontra deficiente no Hipotireoidismo.
No meio intracelular, o T4 é convertido em T3. Dessa maneira, ambos os hormônios tireóideos
ficam disponíveis, mesmo tendo sido administrado somente um deles.
A Levotiroxina é apresentada na forma de comprimidos que contém de 25Ug a 300Ug, e também na forma de pó reconstituível, para uso em injeções. A dose utilizada deverá variar de acordo
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com a idade e com o peso corporal do paciente. As crianças mais novas necessitarão doses superiores àquelas ministradas às crianças mais velhas e aos adultos.
As doses inicias ministradas ao recém-nascido a termo, variam de 10Ug/kg/dia a 15Ug/kg/dia.
Posteriormente a dose será recalculada e adequada ao ganho ponderal da criança e também aos
níveis de T4 e de TSH observados nos controles laboratoriais subseqüentes.
A meia-vida da Levotiroxina é de sete dias, devendo ser administrada somente uma vez ao dia.
Apresenta boa absorção via oral, raramente havendo a necessidade de sua utilização por via parenteral (neste caso, utiliza-se de 75% a 80% da dose oral).
Em virtude da necessidade de acompanhamento especializado e da individualização das dosagens de reposição hormonal, a orientação e distribuição do fármaco devem ser feitas por um Serviço
de Referência em Triagem Neonatal cadastrado pelo SUS para tal fim.
O acompanhamento deve incluir a avaliação hormonal, avaliações de crescimento e puberdade, além de testes psicométricos. Todos devem estar dentro da variação normal.
O desenvolvimento físico e neuro-psicomotor também devem ser levados em conta na orientação do cálculo das doses de reposição hormonal.
As reações adversas a esse fármaco estão, na maioria das vezes, associadas à própria ação
do hormônio tireóideo, seja por superdosagem ou subdosagem terapêuticas. A análise clínica criteriosa do paciente deverá levantar suspeita de uma dessas condições.
Na superdosagem, poderão ser observados os seguintes sinais e sintomas: taquicardia, diarréia, vômitos, tremores, sudorese, febre, alterações no apetite, irritabilidade, insônia e equilíbrio pondero-estatural negativo. As doses sub-terapêuticas, por sua vez, evidentemente levarão a um quadro
clínico de Hipotireoidismo.
O tratamento deverá ser monitorizado laboratorialmente, por meio da determinação das concentrações plasmáticas de T4 total e de T4 livre, assim como da concentração de TSH.
Nos primeiros 6 meses de vida, os exames deverão ser realizados a cada quatro ou seis semanas. Quando a criança estiver com a idade entre 6 e 18 meses, poderão ser bimestrais e, após este
período, a cada três ou seis meses.
Ao recém-nascido a termo deverão ser administrados de 10Ug/kg a 15Ug/kg de L-Tiroxina por
dia. Esta dose será aumentada após 2 semanas, se o nível de T4 de repetição for menor de 9 mg/dl.
O T4 deverá ser mantido entre 10mg/dl e 16mg/dL durante o primeiro ano de vida.
Ao redor de 80% a 90% dos pacientes apresentarão TSH normal em quatro semanas. O nível
de TSH deverá ser mantido abaixo de 5mU/L.
Crianças cujas mães foram tratadas durante a gravidez com drogas antitireoidianas ou iodetos
poderão apresentar Hipotireoidismo Transitório, devendo ser monitoradas até que os níveis de T4 e
TSH tenham normalizado.
Dentre os benefícios esperados com o tratamento devem ser ressaltados:
1. pacientes submetidos a Programas de Triagem Neonatal com diagnóstico e tratamento
precoces se beneficiarão com a prevenção total da deficiência mental e dos demais danos
provocados pela doença;
2. crianças com diagnóstico e tratamento tardios (iniciado com mais de 30 dias de vida) apresentarão:
• melhoria do desenvolvimento neuro-psicomotor. Na ausência de tratamento precoce,
40% dos indivíduos afetados mostram QI inferior a 70, e 19% dos indivíduos afetados,
QI menor de 55. A média geral do QI está em torno de 80. Com o tratamento, muito do
prejuízo intelectual é recuperado, mas nunca serão restabelecidos os níveis normais. É
possível que, em algumas crianças, a perda no desenvolvimento intelectual não apresente recuperação com o tratamento pós-natal;
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• recuperação do ritmo de ganho pondero-estatural;
• normalização dos parâmetros metabólicos alterados, normalização da freqüência cardíaca, dos hábitos intestinais, dos hábitos de sono, da temperatura e umidade da pele, etc.
ANEMIA FALCIFORME E OUTRAS HEMOGLOBINOPATIAS
A Anemia Falciforme é uma afecção genética com padrão de herança autossômico recessivo.
Ela é devida a um defeito na estrutura da cadeia Beta da Hemoglobina, o qual leva as hemácias a
assumirem uma forma semelhante a de uma foice, quando em determinadas condições de temperatura e pressão.
A hemoglobina normal é chamada de hemoglobina A (HbA), enquanto que a hemoglobina anormal mais freqüente é denominada hemoglobina S (HbS). O indivíduo heterozigoto, ou portador, é
popularmente conhecido como “traço falcêmico” (HbAS). São também conhecidas e identificadas
outras hemoglobinas anormais, quais sejam: HbC, HbD, HbE, HbJ.
Existem variações da doença falciforme causadas por heterozigoses compostas para hemoglobinas anormais, como, por exemplo, HbSC, sendo que os portadores dos diferentes tipos de heterozigose composta podem apresentar quadros clínicos alterados.
O termo doença falciforme é usado para definir as hemoglobinopatias nas quais a hemoglobina
S está associada a outra variante patológica. Os tipos que ocorrem freqüentemente são a Anemia
Falciforme (HbSS), a S-beta Talassemia e as duplas heterozigoses HbSC e HbSD.
Nos procedimentos de Triagem Neonatal, é possível identificar de forma diferenciada os portadores do traço falciforme (HbAS) dos afetados pela doença (HbSS). Cabe lembrar que os indivíduos
portadores do traço falciformes são os heterozigotos, ou seja, aqueles que tem uma única cópia do
gene que causa a doença (hemoglobina S) sem, portanto, manifestá-la.
Alguns países possuem dados estatísticos estabelecidos relativos à freqüência de Anemia Falciforme. Nos EUA, por exemplo, esta afecção é mais freqüente entre afro-americanos e hispânicos,
mostrando uma incidência de 1:400 na população negra e de 1:500 a 1:1.000 na população de origem hispânica. Cerca de 10% dos afro-americanos são portadores do gene, ou seja, apresentam o
traço falcêmico.
Estima-se que, em determinadas regiões do Brasil, a doença Falciforme tenha uma incidência
de 3 em cada 1.000 nascidos vivos, e que cerca de 7% a 10% dos indivíduos sejam heterozigotos.
O paciente afetado apresenta as seguintes alterações clínicas: anemia hemolítica, crises vasooclusivas, crises de dor nos membros, nas costas, no abdômen e no tórax, insuficiência renal progressiva, acidente vascular cerebral, maior susceptibilidade a infecções e seqüestro esplênico. Podem ocorrer também alterações no desenvolvimento neurológico e a média de QI está em torno de
80, com provável etiologia vaso-oclusiva de sistema nervoso central.
O pico de morbidade e mortalidade situa-se ao redor de 2 a 3 anos de vida, sendo que as principais causas de morte são: a septicemia e choque (por streptococus pneumoniae ou haemophilusinfluenzae) e a anemia profunda por seqüestro esplênico.
Os pacientes que não forem submetidos à Triagem Neonatal, e portanto não tratados precocemente, podem apresentar um quadro inicial que inclui os seguintes sintomas: irritabilidade, febre
moderada, anemia hemolítica, crise mão-pé (dactilite), infecções e esplenomegalia. Em casos raros,
a septicemia pneumocócica fulminante pode ser a primeira manifestação da doença falciforme, levando ao óbito após o aparecimento da febre.
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, a falta de assistência adequada faz com
que 25% dos brasileiros afetados pela Anemia Falciforme morram antes dos 5 anos de idade, e que
70% morram antes dos 25 anos.
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A experiência internacional mostra que a melhor estratégia para fazer frente a essa situação é o
diagnóstico precoce por meio dos Programas de Triagem Neonatal, que possibilitará a identificação
dos afetados em tempo, assim como a sua inclusão em programas de assistência especializada, o
que reduzirá expressivamente a morbimortalidade da doença.
O ideal é que o tratamento seja iniciado antes dos 4 meses de vida para que a prevenção das
infecções e das outras complicações que podem levar à morte da criança seja efetiva.
VARIANTES DE HEMOGLOBINA – CORRELAÇÃO CLÍNICO-TERAPÊUTICA
Padrão
Hb
HbCC
HbC-thal
HbSS
HbSC
HbSD
HbS-ß
thal
HbEE
HbS-ß
tha
Consequências clínicas
Tratamento
Anemia moderada e esplenomegalia
Anemia moderada
Anemia hemolítica crônica, sepsis, seqüestro
esplênico, vasooclusão, etc.
Anemia moderada
Similar a SC
Similar a SS
Nenhum
Nenhum
Penicilina, imunização para hemofílos e pneumococos
Penicilina
Penicilina
Penicilina
Anemia moderada
Anemia severa
Nenhum
Transfusão
O paciente selecionado pela Triagem Neonatal deverá receber orientação básica da equipe
multidisciplinar do Serviço de Referência. Posteriormente, deverá ser encaminhado a um serviço de
hematologia, também de referência, para a confirmação diagnóstica e o início do tratamento específico.
A prevenção desta doença está baseada na compreensão do seu modo de herança, no aconselhamento genético específico, assim como no esclarecimento da população.
A prevenção das complicações é muito eficiente na redução da morbimortalidade. As principais
medidas preconizadas para alcançar esse objetivo são: a antibioticoterapia profilática, um esquema
especial de vacinação, suplementação com ácido fólico, além do seguimento clínico especializado.
No atendimento emergencial dos pacientes afetados devem ser consideradas as seguintes situações:
1. crises álgicas: eliminação dos fatores precipitantes, repouso, boa hidratação (se necessário
parenteral)
e
analgesia
adequada;
2. infecções: avaliação clínica e avaliação laboratorial completas visando à localização do foco infeccioso e o do agente etiológico, iniciando, imediatamente após, o antibiótico de terapia. A internação deve ser considerada para os caso graves e para os casos de não localização do foco infeccioso;
3. crises aplásicas: profilaxia das infecções geralmente relacionadas e transfusão sangüínea
simples (concentrado de hemácias) para a melhora da oxigenação tecidual e das condições hemodinâmicas;
4. crises de seqüestração esplênica: correção imediata da volêmia com soluções critalóides e
transfusão de concentrado de hemácias. A esplenectomia está indicada após duas crises
de seqüestração ou então no primeiro episódio grave;
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5. síndrome torácica aguda: avaliação clínica, avaliação laboratorial e avaliação radiológica,
completas, seguidas de antibióticoterapia de amplo espectro, oxigênioterapia, transfusão
de concentrado de hemácias, fisioterapia respiratória e analgesia (os analgésicos narcóticos devem ser evitados pelo risco de depressão respiratória, hipofunção e atelectasias);
6. acidente vascular cerebral: avaliação neurológica, exame de ressonância magnética ou
tomografia computadorizada e início imediato de exsanguíneo transfusão, com o objetivo
de baixar o nível de HbS para menos de 30%;
7. crises de priapismo: nas crises prolongadas indica-se hidratação venosa rigorosa, analgesia potente, uso de sonda vesical, transfusão de concentrado de hemácias e avaliação urológica.
FIBROSE CÍSTICA
A Fibrose Cística (FC) ou Mucovicidose, como também é conhecida, é a mais comum dentre as
doenças hereditárias consideradas severas. Obedece a um padrão de herança autossômico recessivo e afeta especialmente os pulmões e o pâncreas, num processo obstrutivo causado pelo aumento da viscosidade do muco.
Nos pulmões, esse aumento na viscosidade bloqueia as vias aéreas propiciando a proliferação
bacteriana (especialmente pseudomonas e estafilococos), o que leva à infecção crônica, à lesão
pulmonar e ao óbito por disfunção respiratória.
No pâncreas, quando os ductos estão obstruídos pela secreção espessa, há uma perda de enzimas digestivas, levando à má nutrição.
Esta afecção apresenta um índice de mortalidade muito elevado, porém, ultimamente, o prognóstico tem melhorado muito, mostrando índices de 75% de sobrevida até o final da adolescência e
de 50% até a terceira década de vida. Estudos anteriores demonstram que apenas 10% dos pacientes ultrapassavam os 30 anos de idade.
Esta afecção é encontrada em todas as etnias, mostrando uma incidência de 1:2.000 em norte
europeus, 1:9.000 em hispânicos e 1:17.000 em afro-americanos. No Brasil, em algumas regiões,
encontram-se
freqüências
de
até
1:2.500
nascidos
vivos.
Muitas crianças com Fibrose Cística não apresentam nenhum sinal ou sintoma da doença ao
nascimento. Isto pode perdurar por semanas, meses ou mesmo anos.
Cerca de 5% a 10% dos pacientes afetados nascem com obstrução intestinal por mecônio, a
qual pode ser visualizada já na avaliação ultrassonográfica. A síndrome íleo meconial envolve distensão abdominal, impossibilidade de evacuação e vômitos. Eventualmente, mesmo os adultos podem apresentar um quadro semelhante a este.
Dentre os demais sintomas podem estar incluídos: esteatorréia, dificuldade de ganho de peso,
problemas respiratórios, perda de sal pelo suor, dor abdominal recorrente, icterícia prolongada, edema hipoproteinêmico, pancreatite recorrente, cirrose biliar, acrodermatite enteropática e retardo no
desenvolvimento somático.
O curso clínico da doença se caracteriza por períodos de remissão e períodos de exacerbação,
com aumento da freqüência e severidade das exacerbações com o passar do tempo.
Sintomas mais graves e complicações incluem a desnutrição, o diabetes, a insuficiência hepática e a osteoporose. No trato gênito urinário, observa-se puberdade tardia, azoospermia, em até 95%
dos homens e infertilidade, em 20% das mulheres.
DIANTE DE UMA PATOLOGIA COM UM PROGNÓSTICO TÃO RESERVADO E CUJA SINTOMATOLOGIA MANIFESTA-SE GERALMENTE EM
TORNO DOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA, OS PROGRAMAS DE TRIAGEM NEONATAL SÃO DE IMPORTÂNCIA FUNDAMENTAL PARA O SEU
ACOMPANHAMENTO ADEQUADO.
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A Triagem Neonatal baseia-se na dosagem de Tripsina Imuno Reativa (IRT) em papel filtro. Os
casos triados pela determinação inicial de IRT, em duas dosagens seriadas, deverão ser submetidos
à confirmação por meio da análise de DNA, priorizando-se o estudo da mutação D F508 (a mais
freqüentemente encontrada), e/ou pelo teste do cloro no suor.
A quantidade anormal de sal nas secreções corporais, especialmente no pulmão e no pâncreas, leva a uma perda pelo suor, fato que é característico da doença em bebês e crianças maiores.
Quando a análise do teor de cloro no suor mostrar níveis superiores a 60mEq/L e o quadro clínico for compatível, pode-se estabelecer o diagnóstico de Fibrose Cística, pois apenas de 1% a 2%
dos pacientes apresentam níveis normais de cloro no suor.
Em relação às complicações pulmonares, observa-se que a primeira anormalidade funcional no
pulmão da criança doente é o aumento na relação volume residual e capacidade pulmonar total.
Mudanças posteriores incluirão a diminuição na capacidade residual total e no volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF-1).
As alterações radiológicas mostram, inicialmente, hiperexpansão, que evoluirá para sinais de
impactação de muco, culminando com bronquiectasias.
O tratamento do paciente com Fibrose Cística, consiste em acompanhamento médico regular,
suporte dietético, utilização de enzimas pancreáticas, suplementação vitamínica (vitaminas A, D, E,
K) e fisioterapia respiratória. Quando em presença complicações infecciosas, está indicada a antibioticoterapia de amplo espectro.
Finalmente, além do esquema vacinal proposto pelo Ministério da Saúde, as crianças devem
receber também imunização anti-pneumocócica.
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PROTOCOLO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
I – Introdução
O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD), do nascimento até a adolescência
é de fundamental importância para a promoção à saúde e prevenção de agravos das crianças e
adolescentes, identificando problemas nutricionais, alterações no desenvolvimento neuropsicomotor e situações de risco, buscando atuar de forma precoce nas intercorrências.
Ações simples, como pesar, medir, avaliar os marcos de desenvolvimento e aquisição de novas
habilidades, além do registro e avaliação da Caderneta da Criança, devem ser incorporadas na
rotina de atendimento às crianças e adolescentes pelas equipes de saúde.
Para que estas ações contribuam para a melhoria da saúde infantil, é necessária a capacitação
continuada das equipes de saúde, o seguimento dos protocolos estabelecidos, bem como o trabalho integrado das equipes de saúde. A seguir, apresentamos propostas de reorganização das
ações de atenção à criança, objetivando garantir o acesso e qualificar a assistência às crianças e
adolescentes através da organização do trabalho em equipes e sistematização do atendimento.
II - Objetivos
- Programar o acompanhamento sistemático do crescimento e desenvolvimento das crianças e
adolescentes de 0 a 19 anos, pelas unidades de saúde, priorizando a população das áreas de
risco;
- Estabelecer calendário de atendimento à criança e adolescente, preferencialmente através de
consultas intercaladas entre pediatra se disponível, médico generalista e enfermeira, além de
atividades educativas desenvolvidas em grupo;
- Instrumentalizar a equipe de saúde para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, definindo suas atribuições;
- Capacitar a equipe de saúde para identificar e captar crianças e adolescentes de risco (RN de
risco, desnutridas) para acompanhamento na unidade de saúde.
III - Organização do atendimento
A equipe de atenção básica deverá:
Conhecer a população infantil da área de abrangência da unidade de saúde/ESF para
programar e avaliar as ações de saúde, tendo como eixo o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;
Disponibilizar as consultas do calendário de CD, imunização, práticas educativas, medicamentos, agendamento para consulta especializada, transporte adequado em caso de
necessidade (serviços de urgência e internação);
Garantir a execução do calendário de acompanhamento do CD para toda criança da área de responsabilidade da unidade/ESF, com enfoque prioritário para a criança de risco; Consultar, quando necessário, o protocolo de RN de risco;
Executar as ações de vigilância à saúde da criança, com busca ativa da criança faltosa a
“Primeira Semana de Saúde Integral”, às consultas propostas no calendário de acompanhamento do CD, no Programa de Prevenção e Combate à Desnutrição e retornos solicitados pela equipe, da criança com vacinas atrasadas, da criança que foi hospitalizada.
Manter continuamente a prática de acolhimento/escuta de toda criança que procura o
serviço, com intercorrências, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a
resposta mais qualificada;
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Avaliar sinais de risco/perigo em toda criança que chega à unidade/ no domicílio ou instituição de educação infantil, com priorização da criança grave e encaminhamento para
atendimento imediato com enfermeiro/médico/urgência ou hospital;
Avaliar integralmente a criança, sem restringir o atendimento apenas à queixa apresentada (não perder oportunidades para abordagem global da criança).
Avaliar a Caderneta da Criança em todas as oportunidades, seja nas visitas domiciliares
ou nas instituições de educação infantil ou na unidade de saúde, verificando a curva de
crescimento, o desenvolvimento e o estado vacinal. Se a Caderneta da Criança não está
preenchida adequadamente, providenciar a pesagem e medida da criança, preencher a
curva de crescimento e anotar as intercorrências, avaliar o desenvolvimento e registrar
no local específico; providenciar as vacinas necessárias. Se a criança não possui a caderneta, providenciar a sua entrega e preenchimento.
Avaliar e observar a mamada quando da presença da criança na unidade de saúde, por
qualquer motivo, para não haver perda de oportunidades para a prevenção do desmame
precoce.
Orientar a família para que ela, utilizando a caderneta da criança, acompanhe o crescimento e desenvolvimento de suas crianças.
Manter o funcionamento contínuo da sala de vacinas para não haver perda de oportunidades para a vacinação quando da presença da criança na unidade.
Manter o funcionamento contínuo do fornecimento de medicamentos disponíveis na unidade para não haver perda de oportunidades e melhorar a resolubilidade da assistência.
IV - Organização da assistência ao Crescimento e Desenvolvimento
Toda a equipe de saúde deverá estar atenta para programar e avaliar as ações de saúde, tendo
como eixo o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança.
A - Equipe Básica:
Médico (generalista, pediatra), enfermeiro, auxiliar de enfermagem e ACS.
B - Equipe de Apoio:
Profissionais de Saúde Mental, Saúde Bucal e outros especialistas quando necessário;
C - Fluxo de Atendimento:
A captação da criança para o controle de crescimento e desenvolvimento deve ser o mais precoce possível, sendo propostas as seguintes alternativas:
1. Orientação às gestantes acompanhadas nas Unidades de Saúde para retorno ao serviço na
primeira semana após o parto – Primeira Semana de Saúde Integral, para avaliação do RN, da
puérpera, realização do teste do pezinho, imunização etc.;
2. Visita domiciliar na primeira semana após o parto;
3. Captação dos recém-nascidos – Primeira Semana de Saúde Integral para avaliação da enfermagem e realização do teste do pezinho, imunização, etc.;
4. Visitas domiciliares para crianças nascidas com critérios de risco, identificados pelo SINASC /
SISPRENATAL, que não compareceram na unidade de saúde nos primeiros 15 dias de vida;
5. Divulgação dos serviços de Atenção à Saúde da Mulher e da Criança oferecidos pela
SMS/VR.
D - Calendário de Atendimento:
O calendário proposto para o controle do crescimento e desenvolvimento, de crianças e adolescentes pressupõe a atuação de toda a equipe de saúde, de forma intercalada, possibilitando
ampliação na oferta de atendimentos da unidade de saúde.
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No caso de crianças de risco, RN prematuros, de baixo peso, crianças desnutridas, asmáticas,
entre outras, este calendário poderá sofrer alterações, a critério da equipe de saúde e deverá ser
priorizado o acompanhamento pelo médico (generalista ou pediatra), além das atividades educativas, imunização, teste do Pezinho, etc.
No RN de risco, deverá estar garantido o acompanhamento diferenciado com calendário próprio.
Os critérios que definem o RN de alto risco são:
-peso de nascimento (PN) <2000gr,
-idade gestacional (IG) <35 semanas,
-asfixia perinatal, (APGAR < 7 no 5º minuto de vida )
-outras patologias graves no período neonatal (distúrbios neurológicos graves, parada cárdiorespiratória, hipoglicemia sintomática, doença pulmonar crônica, hiperbilirrubinemia)
CALENDÁRIO PARA ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA E ADOLESCENTE
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
IDADE
1º ano de vida
1ª semana após o parto
Primeira Semana de Saúde Integral
01 mês
02 meses
03 meses
04 meses
06 meses
09 meses
12 meses
2º ano de vida
15° mês
18° mês
3 a 19 anos
ATIVIDADE
Visita domiciliar (ACS / ESF )
Consulta com enfermeiro
Consulta com médico
Grupo educativo + Cons. Enfermagem.
Consulta com médico
Consulta com enfermeiro
Consulta com médico
Grupo educativo + Cons. Enfermagem.
Consulta com médico
Consulta com médico
Consulta com médico
Uma consulta médica anual
A primeira avaliação da criança deverá ser feita na Primeira Semana de Saúde Integral, com
realização de avaliação global da criança e da mãe através de consulta de enfermagem, avaliação do aleitamento materno, realização de teste do pezinho, BCG. O acompanhamento da criança deverá ser feito de forma intercalada, com atendimento de enfermagem, médico e grupos
operativos.
As atividades de grupo educativo serão coordenadas por um integrante da Equipe de Saúde da
Família. Ao final da atividade deverão ser tomadas as medidas antropométricas das crianças
participantes. Somente serão encaminhados para consulta os casos que porventura mostrem
necessidade.
E - Inscrição na Unidade:
Serão inscritas no controle de crescimento e desenvolvimento todas as crianças da área de abrangência da Unidade de Saúde, priorizando as áreas de risco, destacando-se a importância da
captação precoce e garantia de acesso, principalmente dos RN de risco e criança desnutridas.
Etapas:
a) Cadastramento da criança na unidade:
O cadastro da criança na unidade de saúde pode ser feito em contra-arquivo.
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O cadastro deve ser organizado de forma a facilitar o controle de faltosos e a vigilância às crianças de risco.
Devem constar do cadastro da criança, as seguintes informações:
- Nome da criança e da mãe;
- Endereço completo com referência e telefone para contato;
- Número do prontuário e número da DN (se possível)
- Data de nascimento
- Data dos atendimentos (agendados/previstos)
- Idade (correspondente a cada atendimento)
- Motivo/tipo de consulta (opcional)
b) Abertura de prontuário para anotação dos atendimentos realizados pela equipe multiprofissional;
c) Verificar se a mãe recebeu a Caderneta da Criança na maternidade para anotações dos marcos de crescimento e desenvolvimento em cada atendimento. Esta caderneta deverá ficar com a
mãe da criança e ser solicitada em toda visita domiciliar ou na Unidade de Saúde.
F - Agendamento:
Na recepção, as atividades que compõem o controle de puericultura, serão agendadas conforme
o calendário proposto e registradas na ficha de cadastro da criança e na Caderneta da Criança
ou cartão de consultas que fica com a mãe.
G - Controle de Faltosos:
A equipe de saúde deve realizar controle de crianças faltosas (mais de 30 dias) , a partir do contra-arquivo. Serão encaminhadas correspondências ou telegramas às mães, solicitando o
comparecimento na unidade. Após 30 dias, as mães de crianças com critérios de risco que não
comparecerem à unidade de saúde receberão visita domiciliar. A visita objetiva verificar motivo
do não comparecimento, enfatizar importância do controle periódico da criança e oferecer agendamento de nova consulta ou atividade.
V – Atribuições dos profissionais:
Enfermeiro
1. Consulta de enfermagem;
2. Orientar, treinar e supervisionar as auxiliares de saúde em suas atividades;
3. Definir atribuições e delegar tarefas para a equipe de enfermagem;
4. Promover a integração de equipe no desenvolvimento do programa;
5. Promover visitas domiciliares às crianças de risco, quando necessário;
6. Promover atividades educativas;
7. Prescrição de medicamentos básicos, estabelecidos por Portaria da SMS/VR, e previsto na lei
de exercício profissional da enfermagem (sulfato ferroso profilático, polivitamínicos, pasta d’água,
nistatina) quando necessário, conforme rotina;
8. Promover orientação e acompanhamento sobre aleitamento materno;
9. Orientar a prescrição;
10. Marcar o peso no gráfico de crescimento ensinando as mães como interpretá-lo e informar
sobre a importância do mesmo.
Médico
1. Consulta médica;
2. Dar apoio à enfermagem;
3. Promover e participar das avaliações periódicas e dos grupos educativos;
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4. Visita domiciliar quando necessário;
5. Preencher a Caderneta da Criança, ensinando às mães como interpretá-la e sua importância;
6. Promover a integração da equipe;
7. Incentivo ao Aleitamento Materno e ações de promoção à saúde;
Auxiliar de Enfermagem
1. Realizar medidas antropométricas, sinais vitais e imunizações;
2. Executar atividades definidas pelo enfermeiro;
3. Inscrever as crianças no programa e agendá-las conforme calendário e atendimento proposto;
4. Preencher a Caderneta da Criança, ensinando as mães como interpretá-lo e sobre a importância do mesmo;
5. Participar e promover atividades de educativas;
6. Avaliar o Cartão da Criança com imunização, curva de crescimento e marcos do desenvolvimento, enfatizando sua importância;
7. Realizar visitas domiciliares quando se fizer necessário;
8. Orientar os responsáveis pela criança em relação à prescrição médica e de enfermagem;
9. Realizar pós-consulta, que consiste na orientação sobre as condutas médica e de enfermagem, reforçando as orientações sobre uso de medicamentos, pedidos de exames e encaminhamento da criança para o agendamento da próxima consulta;
10. Orientar sobre a importância do aleitamento materno e demais ações de prevenção e promoção à saúde.
VI - PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
Consulta de Enfermagem:
Descrição: Avaliação das condições de saúde das crianças e seu estado de desenvolvimento e
crescimento. Deverão abranger educação para saúde, condutas preventivas e curativas conforme padronização das ações no programa.
Núcleo: Enfermeiro
Ações:
1. Recepção do cliente;
2. Solicitar e avaliar a Caderneta da Criança;
3. Colher e anotar informações sobre história pregressa e familiar;
4. Indagar e anotar dados sobre alimentação, vacinação e hábitos;
5. Realizar exame clínico (avaliar o crescimento e desenvolvimento, dirigir o exame para queixa,
pesquisar outros dados semiológicos);
6. Descrever estado clínico encontrado e formular hipótese diagnóstica;
7. Anotar condutas (tratamento, orientações, encaminhamentos);
8. Orientar as mães ou responsáveis pela criança sobre: higiene, alimentação, aleitamento materno, prevenção de acidentes, vacinas;
9. Registrar intercorrências no gráfico de crescimento e encaminhar para o médico quando necessário;
10. Orientar sobre a próxima consulta;
11. Encaminhar para vacina e/ou pós-consulta;
12. Orientar sobre prescrição.
13. Registrar ação no formulário de produção.
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Consulta Médica:
Descrição: Avaliação das condições de saúde da criança e seu estado de desenvolvimento e
crescimento. Deverão abranger educação para saúde, condutas preventivas e curativas conforme necessidade do caso.
Núcleo: Médico generalista
Ações
1. Recepção do cliente;
2. Solicitar e avaliar a Caderneta da Criança;
3. Realizar e registrar a anamnese;
4. Realizar e registrar o exame clínico (avaliar crescimento e desenvolvimento);
5. Avaliar e registrar resultados de exames;
6. Registrar diagnósticos;
7. Anotar condutas (exames solicitados, tratamento quando indicado, orientações);
8. Orientar os responsáveis pela criança sobre higiene, alimentação, aleitamento materno, prevenção de acidentes, vacinação, riscos à saúde;
9. Registrar intercorrências no gráfico de crescimento;
10. Encaminhar para serviços de maior complexidade caso necessário;
11. Encaminhar para aplicação de vacina e/ou pós-consulta;
12. Orientar sobre prescrição e próxima consulta;
13. Registrar ação no formulário de produção.
Núcleo: Médico Pediatra
Ações
1. Idem conduta médico generalista;
2. Atuar articuladamente com a ESF para supervisão sempre que necessário;
3. Estabelecer mecanismos de educação permanente da equipe em termos de conteúdo e da
prática do cuidado em saúde com a criança;
4. Atuar como retaguarda para o atendimento das crianças referenciadas pela equipe;
5. Assistir à criança nas seguintes situações, desde que esta atuação seja definida e pactuada
em conjunto com as equipes de saúde família:
- Criança desnutrida grave;
- Criança desnutrida em grau moderado que não melhora após 6 meses de acompanhamento;
- Criança com desenvolvimento alterado;
- Criança com doenças congênitas e /ou crônicas;
- Criança com asma moderada e grave;
- Egresso hospitalar por patologia aguda;
- Criança que utiliza os serviços de urgência com freqüência;
6. Registrar ação no formulário de produção.
Pós - Consulta:
Descrição: Consiste na orientação sobre as condutas (exames; medicamentos) da consulta médica ou de enfermagem e sobre medidas preventivas e curativas. A orientação será individual,
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61
considerando a necessidade de cada caso. A pós-consulta será realizada para todos os clientes
que se submeterem a consulta médica ou de enfermagem.
Núcleo: Auxiliar de enfermagem:
Ações
1. Recepção do cliente;
2. Registrar e avaliar dados da criança, da prescrição médica ou de enfermagem;
3. Reconhecer sinais de risco;
4. Orientar dieta e importância do aleitamento materno, e outras ações de promoção à saúde;
5. Orientar sobre uso de medicação;
6. Orientar sobre imunização;
7. Registrar ação no formulário de produção;
Atividades de Grupo
Descrição: Conjunto de ações educativas que visa à promoção da saúde.
Núcleo: Representantes da equipe de atenção à criança, mães e responsáveis pelas crianças
inscritas na puericultura.
Ações
1. Selecionar temas segundo as prioridades detectadas;
2. Selecionar bibliografia e material gráfico educativo;
3. Recepção do grupo de mães pela equipe da Unidade de Saúde;
4. Apresentação do grupo;
5. Tempo de duração: 01 hora a 01 hora e 30 minutos;
6. Estimular diálogo entre pais e profissionais;
7. Registrar ação no formulário de produção.
VII - REQUISITOS BÁSICOS
Garantir:
1. Fornecimento de medicamentos
2. Prescrição de medicamentos básicos pelos enfermeiros, desde que estabelecidos e normatizados pelos programas de saúde da SMS/VR, e pela lei nº. 7.498 que dispõe sobre o exercício
de enfermagem;
3. Fornecimento de impressos necessários;
4. Pleno funcionamento das atividades de atenção aos desnutridos;
5. Organização do sistema de referência e contra-referência para as crianças que necessitem de
encaminhamentos, mantendo-se o acompanhamento pela ESF/UBS;
6. Suporte adequado para apoio diagnóstico e terapêutico;
7. Fornecimento de material educativo.
VIII - AVALIAÇÃO
Propõe-se que a equipe de atenção à criança faça avaliações periódicas do atendimento à criança, considerando aspectos qualitativos e quantitativos.
Sugere-se que a equipe avalie as seguintes questões:
- Cobertura do programa, em relação às crianças da área de abrangência, incluindo as crianças
com critérios de risco (baixo peso, mãe adolescente, mãe com baixa instrução, área de risco,
desnutridos etc., conforme orientações da Agenda da Criança);
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- Capacidade de a equipe captar precocemente o RN de risco; (vide critérios na Agenda de
Compromisso da Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil, documento do
PAISMCA – SMS/VR);
- Capacidade de resposta aos casos agudos;
- Indicadores relativos às crianças acompanhadas:
% com vacinação em dia
% com alimentação adequada
% com aleitamento materno exclusivo (<6 meses)
% com desenvolvimento normal e alterado
% com Caderneta da Criança preenchida
% de desnutridos por faixa nutricional (percentil)
% Intercorrências (diarréia, pneumonia, etc.).
Doenças de notificação compulsória
Internações
Vigilância ao óbito infantil na área de abrangência
Avaliação de satisfação das mães
MARCOS DO DESENVOLVIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
A família deve ser orientada a estimular a criança em todos os aspectos do desenvolvimento:
sensorial, perceptivo, emocional e motor. A avaliação do bebê prematuro deve ter como parâmetro a idade corrigida, que deverá ser feita até os 24 meses de idade. A tabela abaixo mostra alguns marcos do desenvolvimento para crianças nascidas a termo e algumas estratégias de estimulação adequada.
AQUISIÇÕES
ESTIMULAÇÃO ADEQUADA
1º MÊS
1ºMÊS
-Postura flexora dos membros.
-Estimular a mãe a tocar a criança e conver-Fixa o rosto da mãe ou cuidador.
sar carinhosamente com ela.
-Predomínio de respostas reflexas: Moro, RTCA,
-Acariciar, brincar e falar com a criança
preensão palmar e plantar, etc.
quando lhe der banho, vesti-la ou amamenta-Produz sons nasais e guturais.
la.
-Sucção vigorosa e eficiente.
-Atender às situações de desconforto
-Reage aos sons do ambiente e à voz humana.
2º MÊS
2º MÊS
-Fixa e segue objetos até 90 graus.
-Apresentar objetos sonoros e/ou coloridos
-Choro diferenciado (dor, fome, etc.).
-Conversar com a criança
-Produz sons vocálicos
3º MÊS
3º MÊS
-Sorriso social.
-Chamar a atenção da criança, sorrindo e
-Sustenta a cabeça quando colocada no colo.
conversando carinhosamente.
-Segue objetos até 180 graus.
-Estimular o sorriso
-De bruços, sustenta a cabeça com apoio dos an- -Tocar e conversar com a criança
tebraços.
4º / 5º MÊS
4º / 5º MÊS
-Sustenta a cabeça.
-Oferecer brinquedos de borracha e outros
-Sorri e observa atentamente o ambiente.
materiais seguros.
-Segura objetos e brinca com eles na linha média. -Colocar a criança de bruços.
-Postura simétrica.
-Permitir que a criança brinque com as mãos
-Localiza lateralmente a fonte sonora
e ceve-as a boca.
6º / 7º MÊS
6º / 7º MÊS
-Senta com apoio.
-Repetir os sons que a criança emite.
-Segura os objetos, explora-os visualmente e com -Oferecer brinquedos sonoros.
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a boca.
-Rola sobre o próprio corpo.
-Balbucia.
-Atende quando chamado pelo nome.
-Estimular a movimentação e mudança de
postura.
-Conversar e cantar para a criança.
8º / 9º MÊS
-Senta sem apoio com bom controle de tronco.
-Reage negativamente frente a pessoas estranhas.
-Arrasta-se ou engatinha.
-Entende palavras e ordens simples.
-Localiza sons acima e abaixo do ouvido.
-Explora as características dos objetos (balança,
bate, etc.) e do ambiente.
10º / 11º MÊS
-Fica em pé com apoio.
-Reconhece algumas partes do corpo.
-Transfere objetos de uma mão para a outra.
-Associa objetos e suas funções.
12º MÊS
-Anda quando seguro pelos dedos.
-Pega objetos pequenos usando o polegar e o indicador.
-Fica de pé, às vezes sem apoio.
-Linguagem compreensiva bem desenvolvida.
-Primeiras palavras com significado: mama, papa,
dá, tchau.
-Alimenta-se de todas as consistências.
-Procura objetos escondidos.
8º / 9º MÊS
-Brincar com a criança na posição sentada.
-Oferecer brinquedos e objetos para que a
criança os alcance (sentado e de bruços).
-Estimular o balbucio e a comunicação oral.
-Mostrar e nomear as partes do corpo durante o banho e troca de roupa.
-Conversar e cantar para a criança.
10º / 11º MÊS
-Favorecer o uso funcional dos objetos: empurrar o carrinho, pentear o cabelo da boneca, etc.
13º / 18 MÊS
-Anda sem apoio.
-Fala pelo menos 4 a 6 palavras.
-Explora ativamente o ambiente.
-Mastigação bem eficiente.
-Participa ativamente de vida diária, ajudando em
tarefas como vestir, despir, alimentar, etc.
13º /18º MÊS
-Brincar, conversar e contar estórias.
-Estimular a marcha e a exploração do ambiente.
-Estimular a participação ativa da criança em
todas as atividades de vida diária.
12º MÊS
-Estimular a criança a andar.
-Brincar de esconder e achar.
-Priorizar a fala como meio de comunicação.
-reforçar todo tipo de intenção comunicativa
da criança.
-Oferecer alimentos de diferentes texturas,
consistências e sabores.
Obs.: Prevenir os acidentes domésticos, deixando fora do alcance da criança de qualquer idade
objetos cortantes, pontudos ou muito pequenos; medicamentos de qualquer tipo; produtos de
higiene e limpeza e material de qualquer natureza que ofereça riscos à saúde e à vida da criança.
Nunca deixe a criança sozinha sem a supervisão de um adulto.
PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO DO RECÉM-NASCIDO DE ALTO RISCO
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I – INTRODUÇÃO
Com o desenvolvimento da tecnologia e o aumento progressivo do número de leitos em unidades intensivas neonatais, a sobrevivência dos RNs de alto risco é cada vez maior. Porém, essas
crianças são mais expostas a inúmeros fatores de risco e apresentam maior incidência de complicações no período perinatal, como hipóxia, infecções, distúrbios metabólicos, problemas neurológicos, doenças respiratórias, entre outros. Muitas vezes são crianças pequenas para a idade
gestacional (PIG).
Estas complicações associadas à prematuridade, asfixia perinatal APGAR menor que 7 no 5º
minuto, mau formações congênitas, entre outros problemas, muitas vezes resultam em distúrbio
do crescimento, atraso do desenvolvimento neuro-psicomotor, seqüelas oculares, auditivas, doenças pulmonares, comprometendo o desenvolvimento global dessas crianças. Além disso, muitas vezes o vínculo familiar é difícil e essas famílias geralmente são inseguras e despreparadas
para o cuidado dessas crianças. Portanto, essas crianças exigem um acompanhamento diferenciado que assegure seu pleno crescimento, desenvolvimento neuro-psicomotor, e a abordagem
adequada das diversas patologias que apresentam.
Para que esta atenção possa acontecer na sua plenitude, os RNs de risco deverão ser acompanhados tanto na unidade básica de saúde (UBS) como em ambulatório para seguimento de RN
de alto risco. A equipe da UBS deverá estar atenta para o reconhecimento destes RNs e verificar
se estão sendo acompanhados devidamente em ambulatório específico.
Critérios para reconhecimento de RN de alto risco:
Peso de nascimento (PN) < 2000g;
Idade gestacional (IG) < 35 semanas;
Asfixia perinatal ( APGAR < 7 no 5º minuto de vida );
Outras patologias graves no período neonatal (distúrbios neurológicos graves, parada
cardio-respiratória, hipoglicemia sintomática, doença pulmonar crônica, hiperbilirrubinemia importante, enterocolite necrotizante, entre outras).
II - OBJETIVOS
Propiciar o acompanhamento adequado aos RN de alto risco quanto ao crescimento e
desenvolvimento neuro-psicomotor, identificando precocemente os desvios e proporcionando um plano de orientação e/ou intervenção terapêutica precoce.
Acompanhar e tratar problemas clínicos em curso.
Prover suporte e orientação aos pais nos cuidados com o bebê, facilitando o vínculo e a
integração deste ao meio familiar e social.
Criar banco de dados para acompanhamento, fornecendo subsídios para as ações de
saúde.
Respeitando as peculiaridades deste grupo de crianças, oferecer calendário diferenciado
com os profissionais de saúde, visando abordagem integral com assistência contínua e
resolutiva.
III - ROTINAS DE ATENDIMENTO
1 - Acompanhamento do Crescimento
O crescimento do recém nascido prematuro (PT) deve ser avaliado considerando-se a “idade
corrigida”. Idade corrigida é a idade cronológica da criança (em semanas) menos o número de
semanas que faltou entre o nascimento prematuro (idade gestacional) e o referencial de 40 semanas.
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65
Ex: bebê nascido com 35 semanas, atualmente com 2 meses de vida (8 semanas) : Sua idade
corrigida é : 8 semanas - 5 semanas = 3 semanas de vida.
Isso possibilita a continuidade da avaliação do crescimento de forma adequada, especialmente
nos primeiros dois anos de vida, porque leva em conta o desenvolvimento pondero-estatural
desde a sua concepção.
A criança terá nesse tempo duas idades a considerar: a idade cronológica (considerada a partir
do nascimento) e a idade corrigida (considerada a partir da concepção).
O perímetro cefálico deve ser corrigido até 18 meses.
O peso deve ser corrigido até 2 anos.
A estatura deve ser corrigida até 3 anos e 6 meses.
Anotar as medidas na curva de crescimento do Cartão da Criança e demais gráficos de acompanhamento, utilizando sempre a idade corrigida. O importante é verificar a continuidade de uma
velocidade de crescimento e a manutenção de um canal de crescimento.
2 - Orientação Alimentar
Estimular e apoiar sempre o aleitamento materno.
A introdução de novos alimentos deverá levar em conta a média entre a idade cronológica e a
idade corrigida, devido ao tempo de amadurecimento das vias digestivas. Lembrar que a coordenação sucção-deglutição se dá em torno de 34 semanas de idade gestacional.
Observar dificuldades na coordenação da sucção e deglutição, tônus muscular oral enfraquecido, energia limitada para alimentação, sucção débil por comprometimento neurológico. Nessas
situações a intervenção e acompanhamento do fonoaudiólogo são essenciais.
3 - Imunização
Como regra geral a vacinação dessas crianças deve ser efetuada segundo o mesmo calendário
adotado para as crianças a termo, levando em conta a idade cronológica.
Não se deve reduzir as doses em crianças pré-termo ou de baixo peso ao nascer.
O peso mínimo para vacinar BCG é de 2000 gr.
Em RN com peso de nascimento menor ou igual a 2 kg ou idade gestacional menor ou
igual a 34 semanas, a vacinação contra Hepatite B deve seguir o esquema 0, 1, 2 e 6
meses.
A vacina contra Influenza anualmente a partir de 6 meses de idade, está indicada nas
crianças pré-termo que apresentem doença pulmonar crônica. Os profissionais de saúde
e familiares dessas crianças também devem ser vacinados contra Influenza para protegê-los indiretamente.
4 - Suplemento Vitamínico
Usar polivitamínicos a partir de 7 dias de vida até 1 ano de idade.
5 - Suplemento Férrico
O suplemento férrico deve ser iniciado com 4 semanas de vida e oferecido até 40 semanas de
idade corrigida na dose de:
2 mg/kg/dia se PN > 1500gr
3 mg/kg/dia se PN entre 1000gr e 1500gr
4 mg/kg/dia se PN < 1000gr
Solicitar hemograma, reticulócitos, ferrititina sérica, e saturação da transferrina, 30 dias após a
última dosagem realizada no hospital e/ou com 40 semanas de idade corrigida.
Resultados:
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Se Hb < 9 mg%, repetir hemograma e reticulócitos em 30 dias. Solicitar concomitante os
outros exames alterados anteriormente.
Se Hb entre 9mg% e 11mg%, repetir hemograma e reticulócitos a cada 2 meses até atingir 11 mg%, a seguir a critério clínico.
Se houver anemia, usar sulfato ferroso na dose de 5 mg/kg/dia, durante 3-4 meses, sempre em
horário distante da refeição láctea e de preferência junto com a vitamina C (suco de laranja/limão)
Se com 40 semanas de idade gestacional corrigida não houver anemia, e houver complementação alimentar férrica satisfatória usar sulfato ferroso na dose profilática de 2mg/kg/dia até 1 ano
de vida e 1 mg/kg/dia até 2 anos de vida.
6 - Doença Pulmonar Crônica (DPC)
A persistência de sintomas respiratórios e a dependência de oxigênio e/ou de ventilação mecânica são as principais características de um recém-nascido que está desenvolvendo esta doença.
Os sinais clínicos mais comuns são: retração costal e dispnéia inspiratória. A ausculta pulmonar
é normal nos casos leves e mostra sibilos e roncos nos casos mais graves, indicando a presença
de hipersecreção e broncoespamo.
O tratamento da DPC em longo prazo deverá ser feito conjuntamente com o pneumologista e
inclui manutenção da normoxemia, cuidados nutricionais adequados, controle de infecções agudas, fisioterapia respiratória, diuréticos.
Broncodilatadores e corticóides inalados serão avaliados pelo pneumologista.
A família deve ser orientada a oferecer dieta com maior aporte calórico e restrição de volume, se
não houver prejuízo da nutrição. Controlar as infecções agudas que podem ser freqüentes e
graves nessas crianças.
Se houver suspeita ou diagnóstico de doença pulmonar crônica, encaminhar para o pneumologista com RX de tórax recente.
7 - Doença Metabólica Óssea (DMO)
São sugestivos de DMO:
Cálcio sérico (Ca normal ou baixo (<7mg%));
Fósforo sérico (P) baixo (<3,5mg%);
Fosfatase alcalina sérica (FA) alta (>450mu/ml.);
Alterações radiológicas, geralmente detectadas a partir de 6 semanas, que incluem rarefação óssea, alterações metafisárias, imagem em taça, formações ósseas periostais e
fraturas espontâneas;
Hipofosfatúria importante (<1mg/kg/dia), e elevações da excreção urinária de Ca
(>4mg/kg/dia).
Recomendações:
Rastreamento em RN com PN <1500g e idade gestacional menor que 34 semanas: dosar cálcio, fósforo e fosfatase alcalina com 30, 45 e 60 dias. RX de ossos longos (MSE)
com 30 e 60 e 120 dias.
Suplementação de Ca e P: na presença de alterações bioquímico-radiológicas escritas
acima, fazer suplementação, mantendo uma relação de 2:1, complementar o aporte para: cálcio: 200mg/kg/dia, fósforo: 100mg/kg/dia.
Se o bebê encontra-se em uso de leite materno exclusivo (lembrar que o mesmo contém cálcio:
34mg/100ml, fósforo: 14mg/100ml), ou leite de vaca comum (lembrar que o mesmo contém cálcio: 117mg/100ml, fósforo: 92mg/100ml), recomenda-se a suplementação mineral através de
fórmulas manipuladas de Ca e P.
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Recomenda - se fosfato tricálcico (90mg/ml). Cada ml contém 35,88mg de Ca e 16,5 mg de P. A
suplementação deverá ser mantida até 40 semanas de idade corrigida.
Acompanhamento para RN em tratamento de DMO: dosar Ca P e FA a cada 15 dias até
normalização dos valores. Suspender o tratamento e repetir exames após 15 dias. Com
os resultados normais, considerar o tratamento realizado. Se anormais reiniciar o tratamento.
8 - Retinopatias da Prematuridade (ROP)
A ROP é atualmente considerada uma doença tratável e uma causa importante de cegueira infantil prevenível. Para tal é essencial uma triagem adequada para identificar os bebês que necessitam tratamento.
Encaminhar para oftalmoscopia indireta o seguinte grupo:
RN com idade gestacional < 32 semanas.
RN com idade gestacional > 37 semanas que ficaram em ventilação mecânica e/ou
CPAP por mais de 15 dias.
RN em qualquer idade gestacional com mais de 30 dias de oxigenoterapia.
RN com peso de nascimento< 1500g.
RN com peso entre 1500g e 2000g considerado de alto risco pelo pediatra.
O 1ª exame deverá ser realizado entre 4 e 6 semanas de idade cronológica, ou em idade corrigida de 32-33 semanas. Exames sucessivos deverão ocorrer a critério do oftalmologista.
9 - Hemorragia Intracraniana
Encaminhar para ultra-som transfontanelar todas as crianças com PN <1500gr e/ou IG <33 semanas, principalmente se houver comprometimento neurológico ou crescimento anormal do
perímetro cefálico, pois neste grupo há maior risco de HIC.
Medir perímetro cefálico a cada 15 dias.
10 - Avaliação da Visão
Utilizar estímulo colorido, cores vivas e contrastantes (amarelo/vermelho, preto/branco) a 30 cm
dos olhos da criança. Avaliar fixação e acompanhamento de acordo com a idade corrigida.
Com 1 mês a criança fixa e acompanha quase 90 graus;
Com 2 meses acompanha 90 graus
Com 3 meses acompanha mais de 90 graus para baixo e para cima
Com 4 meses possui campo visual de 180 graus, acompanha para baixo, para cima e na
direção diagonal.
Avaliar reflexo de piscar e ameaça visual.
11 - Avaliação da Audição
É recomendada a avaliação audiométrica na alta da maternidade para todos os RN.
Utilizar estímulos sonoros mais intensos, longe do campo visual da criança observando resposta
comportamental.
Até 3 meses de idade, a criança apresenta respostas do tipo reflexo de Moro, piscar, despertar,
cessar a atividade, movimento ocular.
Com 3 meses inicia o movimento lateral da cabeça e com 4 a 6 meses vira a cabeça lateralmente em direção a fonte sonora, reagindo também a voz humana.
Com 6 a 9 meses atende pelo nome.
Com 9 a 12 meses reage a música vocalmente.
12 - Avaliação Neuromotora
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Aplicar o Teste de Denver, utilizando idade corrida até 2 anos. Observar o tônus e principalmente
a simetria. Ao detectar qualquer alteração no desenvolvimento neuro-psicomotor encaminhar
precocemente para avaliação neurodinâmica, estimulação com fisioterapia, fonoaudiologia e/ou
terapia ocupacional.
13-Proposta de calendário para o atendimento do RN de alto risco na UBS
CALENDÁRIO PARA ACOMPANHAMENTO DO RN DE ALTO RISCO – CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO.
IDADE
Pós-alta.
Primeira Semana de Saúde Integral
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12 meses
3 e 9 meses
15, 18, 21 e 24 meses
Semestralmente no 2º ano de vida
Semestralmente do 3º ao 5º ano de vida
Até 19 anos 1 consulta anual
ATIVIDADE
Consulta com pediatra + visita domiciliar (ACS/ ESF )
Consulta com enfermagem
Consulta com pediatra
Consulta com generalista
Consulta com pediatra
Consulta com generalista
Consulta com pediatra
Consulta médica
ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
I – INTRODUÇÃO
Considerando-se o alto índice de desmame e o grande número de óbitos infantis por causas
evitáveis, ações sistemáticas de promoção ao aleitamento materno podem reduzir estes problemas com orientação individual e em grupos durante o pré-natal, no pós-parto e controle do crescimento e desenvolvimento, na captação precoce e no acompanhamento de mães que apresentam maiores riscos de desmame (baixa renda, adolescentes, primíparas, baixa escolaridade,
história de insucesso anterior, trabalho materno informal).
O incentivo ao aleitamento materno deve se iniciar no pré-natal com orientações à gestante sobre suas vantagens, levantamento de suas vivências e expectativas, especialmente em grupos
com a presença de nutrizes, para que haja troca de experiências.
Na maternidade deve-se promover o aleitamento precoce, ainda na sala de parto, e o alojamento
conjunto, pode reforçar as orientações sobre o aleitamento materno (livre demanda) e cuidados
com o RN.
Nas unidades de saúde o aleitamento materno deve ser sempre avaliado pelas equipes de saúde, em todo atendimento à criança menor de 6 meses e à nutriz, ressaltando-se o primeiro mês
de vida onde ocorrem a maioria dos problemas que levam ao desmame precoce.
As equipes de saúde devem estar capacitadas e implementar os Dez Passos para o Sucesso da
Amamentação propostos pela IUBAAM, para avaliar, orientar e prestar assistência às mulheres
que estão amamentando.
O leite materno deve ser exclusivo até os 6 meses e complementado, no mínimo, até 2 anos de
vida, para que a dieta possa suprir o aumento das necessidades calóricas, protéicas e de minerais, principalmente do ferro.
No momento da realização do teste do pezinho, a equipe de saúde deverá atender integralmente
a criança e a mulher – Primeira Semana de Saúde Integral - avaliando as condições de saúde da
criança, da mãe e a amamentação atuando nas dificuldades apresentadas, aplicando as vacinas
indicadas para a puérpera e para a criança, agendando consulta de pós-parto e planejamento
familiar de controle para a criança.
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II – OBJETIVOS
As vantagens da amamentação são bem conhecidas e o incentivo ao aleitamento materno tem
como objetivos principais:
Reduzir a mortalidade infantil e desnutrição;
Proteger as crianças contra doenças precoces, em especial as infecciosas, e tardias,
como a obesidade e diabetes;
Proporcionar condições ideais de vínculo entre mãe e filho;
Manter um crescimento adequado para a criança;
Contribuir para a saúde materna;
Fator de economia na renda familiar e para o sistema de saúde.
III - IMPORTÂNCIA DA EQUIPE DE SAÚDE NO INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO
A abordagem do Aleitamento Materno deve ser multidisciplinar, abrangendo cuidados e orientações às gestantes e mães, durante o pré-natal, no período perinatal, nas maternidades no período pós-natal, nas visitas domiciliares e em todos os momentos em que a mãe comparece à Unidade de Saúde.
Deve-se fortalecer a importância do aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses de
vida, com ênfase nos riscos de introdução precoce de novos alimentos e do uso de chupetas,
que reduz o número de mamadas sob livre demanda. Mulheres com história anterior de desmame precoce, primíparas e trabalhadoras (formais e informais) necessitam de suporte especial
para a manutenção da amamentação exclusiva até os 6 meses. É fundamental que a unidade de
saúde esteja organizada para orientar, inclusive, as pessoas que cuidam do bebê na ausência
materna.
Dar atenção especial à introdução oportuna de novos alimentos, reforçando aspectos quanto ao
número, volume, consistência, variedade e higiene das refeições.
IV – ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE
1) No Pré-Natal:
Toda a equipe de saúde:
O pré-natal é o momento ideal para se iniciar o trabalho de preparação para o aleitamento materno, através da formação de grupos de gestantes, preferencialmente junto ao de mães, além
do atendimento individual.
1. Desenvolver dinâmicas de grupo, com a participação ativa das gestantes e nutrizes, buscando
trabalhar com o conhecimento que elas têm sobre a amamentação, incentivando e apoiando o
aleitamento materno;
2. Identificar tabus e crenças existentes (leite fraco, insuficiente) e discuti-los, abordando temas
como: a anatomia da mama, fisiologia da lactação, manejo da amamentação (pega, posição e
ordenha), alimentação adequada na gravidez, aspectos emocionais, uso de bebidas alcoólicas,
cigarros e drogas, importância do leite materno para o bebê e para a mãe, entre outros, conforme as discussões surgidas nos grupos
3. Identificar problemas e situações de risco para a amamentação.
Agente comunitário de Saúde
1. Realizar visita domiciliar no último mês de gestação para o incentivo e preparo da gestante
para o aleitamento materno, detectando possíveis problemas e dificuldades;
2. Realizar visita domiciliar na primeira semana após o parto e fornecer orientações adequadas;
3. Remeter à equipe de saúde os problemas detectados, possibilitando a intervenção necessária
em tempo oportuno.
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4. Cumprir as demais rotinas definidas em equipe, especialmente naquelas credenciadas em
IUBAAM.
Auxiliar de Enfermagem
1. Realizar/apoiar grupos, incentivando e apoiando o aleitamento materno;
2. Orientar as gestantes e nutrizes para a prática do aleitamento;
3. Detectar problemas, orientar e encaminhar, quando necessário.
4. Cumprir as demais rotinas definidas em equipe, especialmente naquelas credenciadas em
IUBAAM.
Médico / Enfermeiro
1. Realizar/apoiar grupos, incentivando e apoiando o aleitamento materno;
2. Orientar as gestantes e nutrizes para a prática do aleitamento;
3. Observar as mamas, ensinando a gestante a conhecê-las e desmistificando dificuldades em
função das mesmas;
4. Orientar quanto à alimentação adequada e encaminhar ao nutricionista, se necessário;
5. Orientar nas dificuldades / complicações, encaminhando ao especialista, se necessário;
6. Realizar encaminhamentos (referência para Grupos, Pastoral da Criança, Banco de Leite etc.).
7. Cumprir as demais rotinas definidas em equipe, especialmente naquelas credenciadas em
IUBAAM.
Médico
1. Intervir em situações específicas (patologias mamárias, etc.).
CUIDADOS COM AS MAMAS NO PRÉ-NATAL:
Orientações:
1. Não usar pomadas, cremes, óleos ou álcool na região aréolo-mamilar;
2. Não realizar a expressão da aréola;
3. Iniciar a orientação quanto à pega e posição correta da mamada, destacando a sua importância mesmo em mulheres com bicos pequenos, planos ou invertidos.
2) No Período Perinatal:
A equipe hospitalar deve iniciar a amamentação ainda na sala de parto. A mamada na primeira
meia hora após o nascimento traz vários benefícios: reforça o vínculo mãe-filho; facilita o início
da amamentação, previne problemas na mama (ingurgitamentos, mastites, etc.); auxilia a involução uterina e protege a criança contra infecções. Em boas condições, o recém nascido não deve
ser separado da mãe; deve receber alta da sala de parto direto para o Alojamento Conjunto.
Nas maternidades é fundamental que sejam reforçadas com a mãe as orientações sobre aleitamento, cuidados com as mamas e que a mãe seja orientada a procurar a Unidade de Saúde
mais próxima de sua casa – Primeira Semana de Saúde Integral - para realizar o Teste do Pezinho, consulta pós-parto, controle do crescimento e desenvolvimento, avaliação da puérpera e
assistência ao Aleitamento Materno e continuidade da suplementação do ferro entre as nutrizes,
nos primeiros meses após o parto.
3) Após o parto:
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Agente comunitário de Saúde
1. Realizar visita domiciliar preferencialmente na primeira semana após o nascimento, visto ter o
ACS um papel relevante no acompanhamento e incentivo à amamentação;
2. Encaminhar para a “Primeira Semana de Saúde Integral” na UBS;
3. Avaliar e informar à equipe como se dá a relação da mãe com a criança e de ambos com sua
família e comunidade;
4. Dar atenção especial ao que percebe nas visitas domiciliares, ouvindo as mães e observando
mamadas, oferecendo o apoio da unidade e dando orientações oportunas. Informar o ocorrido
aos demais membros da equipe;
5. Em caso de necessidade, agendar a visita domiciliar do profissional de saúde (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem).
6. Acolher toda puérpera que necessita de apoio ao aleitamento materno, avaliando as dificuldades e encaminhar quando necessário.
7. Cumprir as demais rotinas definidas em equipe, especialmente naquelas credenciadas em
IUBAAM.
Médico / Enfermeiro / Auxiliar de enfermagem
1. Atender integralmente a criança e a mulher. O incentivo ao aleitamento materno em todas as
oportunidades é fundamental.
2. Observar a criança mamando.
3. Verificar o posicionamento da mãe e pega do bebê
4. Observar o vínculo mãe-filho.
5. Avaliar as mamas quanto à presença de ingurgitamento e mastite.
6. Ouvir as mães e dar orientações oportunas, oferecer apoio da unidade, registrar no prontuário
e informar à equipe.
7. Realizar atendimento em grupos.
8. Orientar a nutriz em relação à alimentação / hidratação.
9. Realizar visita domiciliar se necessário.
10. Identificar necessidade de encaminhamento (referência para Grupos, Banco de Leite, etc.).
11. Cumprir as demais rotinas definidas em equipe, especialmente naquelas credenciadas em
IUBAAM.
Médico
1. Tratar as intercorrências / complicações, conforme a necessidade.
V - SITUAÇÕES FREQUENTES NO ALEITAMENTO MATERNO QUE DEMANDAM O APOIO
DA EQUIPE DE SAÚDE
A apojadura (distensão fisiológica dos alvéolos e ductos) ocorre do 2° ao 3° dia pósparto. Ela
antecipa a descida do leite. Apesar do aumento do volume da mama na apojadura, o volume de
leite em cada mamada continua o mesmo (5 a 20 ml por mamada). O volume do leite aumenta
quando da descida do leite, 24 horas após a apojadura nas multíparas e 48 horas após a apojadura nas primíparas.
1) Ingurgitamento Mamário:
O ingurgitamento ocorre quando a quantidade de leite produzida é maior do que a necessidade
do bebê ou o quanto ele consegue mamar.
O leite que sobra é submetido a pressão dentro do alvéolo, aumentando a sua viscosidade até
atingir o empedramento.
1. Deve-se começar a mamada pelo último seio sugado na mamada anterior;
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2. É necessário retirar um pouco de leite antes da mamada se a aréola estiver distendida e retirar o leite depois da mamada se a mama estiver dolorida e notar pontos endurecidos.
3. Se a mãe estiver muito ansiosa e insegura, pode, com isso, dificultar a saída do leite e seu
peito pode empedrar. Por essa razão, é importante apoiar a mãe, esclarecer suas dúvidas e
deixá-la o mais seguro e relaxada possível.
Sinais e sintomas: aumento do volume mamário, nódulos, edema, hiperemia, hipertermia, veias
proeminentes, tensão na região areolar, dificultando a sucção do bebê e a drenagem do leite.
Profilaxia: orientação à mãe; ordenha manual; amamentação precoce; livre demanda; esvaziamento das mamas; uso de sutiãs adequados; indicar o uso de analgésicos em caso de dor excessiva; desencorajar compressas quentes.
2) Traumas mamilares:
Outra dificuldade comum das mães, no início da amamentação, é a rachadura dos mamilos, o
que causa muita dor. Na maioria das vezes basta orientar a pega correta para que se resolva o
problema.
Algumas orientações que previnem esse problema e facilitam a cicatrização são:
1. Os seios só precisam ser lavados no banho diário, não se deve lavá-los a cada mamada. O
uso de sabão álcool ou água boricada facilita o ressecamento da pele e o aparecimento de rachaduras, por isso não devem ser usados. Cremes e pomadas também não devem ser utilizados;
2. Se o costume do local aceitar e se a mulher tiver condições, é muito bom expor os seios ao
sol da manhã. O sol aumenta a resistência da pele;
3. Se os mamilos já estiverem com fissuras e a mãe não tolerar a sucção do bebê, deve-se ordenhar manualmente a mama fissurada e oferecer o leite em copinho até que haja condições do
bebê voltar a sugar. È importante reforçar a pega e o posicionamento correto.
4. Quando o bico está rachado, a criança pode ao mamar, ingerir um pouco de sangue. Ao regurgitar, portanto, irá sair um pouco sangue com leite. Não há nenhum problema nisso, apenas
deve-se certificar se a origem do sangue é do seio da mãe. É necessário ajudar a mãe a cuidar
da fissura, mantendo a amamentação.
Sinais e sintomas: lesões cutâneas (fissuras, rachaduras, escoriação, erosão); dor e ardor (observar a expressão facial da mãe, pois nem sempre verbaliza sentir dor); mamilos achatados ou
esbranquiçados após a mamada.
Profilaxia: realizar ordenha manual, se necessário; orientar a mãe sobre as técnicas de manejo
da amamentação.
3) Mastite Puerperal:
Às vezes, o seio empedrado (ingurgitado) ou com rachaduras (fissuras) pode inflamar e infeccionar, aparecendo o que chamamos de mastite. A mama fica quente e avermelhada e a mulher
queixa-se de muita dor e febre. Em alguns casos será necessária a prescrição de antibióticos e
analgésicos. Durante o uso de antibióticos não é preciso parar de amamentar.
Sinais e sintomas: ingurgitamento mamário acompanhado de mal estar, febre, dor, rubor, calor,
taquicardia, náuseas, vômitos, cefaléia e calafrios.
Profilaxia: lavar bem as mãos antes de manipular as mamas; usar as medidas profiláticas para
ingurgitamento e traumas mamilares; usar somente material esterilizado para procedimentos de
contato com as mamas.
Tratamento: ordenha manual para esvaziamento das mamas; intervenção clínica (antibioticoterapia; analgésicos) ou cirúrgica em casos de abscesso. Se possível, manter a amamentação.
4) Retorno ao trabalho e/ou à escola – o afastamento materno:
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Uma grande preocupação das mulheres em relação à amamentação, diz respeito ao momento
de retornarem ao trabalho e ao estudo. É importante que a equipe de saúde esteja atenta a essa
questão, informando-a quanto a seus direitos. Além disso, devem-se oferecer orientações quanto
à possibilidade de se manter a oferta de leite ordenhado, devidamente conservado e descongelado, com o uso de copo, xícara ou colher, de acordo com a habilidade de quem for cuidar da
criança na ausência da mãe. A equipe de saúde deverá se disponibilizar a dar orientações tanto
à mãe, quanto a esse cuidador, sinalizando inclusive, para a necessidade de simular previamente em casa, com a mãe e esse cuidador, fortalecendo a confiança de ambos os frente a essa
possibilidade de manter a amamentação.
É importante que a mãe possa manter a ordenha manual mesmo quando não estiver em sua
casa, para manter a produção de leite. O leite poderá ser aproveitado, caso as condições higiênicas em que ocorreu a ordenha assim o permita.
A atenção a esse cuidador também é importante quando a criança começa a receber a alimentação complementar. Reforçar a utilização de copo, xícara ou colher, nunca mamadeiras. Reforçar
também os prejuízos do uso de chupetas, tanto pela confusão de bicos, quanto pela diminuição
do número de mamadas ou refeições pela criança.
ORDENHA MANUAL DE LEITE
É uma técnica simples, não demanda utilização de instrumentos, pode ser feita pela própria mãe.
Deve ser ensinada a todas as mães, para permitir que a criança continue em aleitamento materno, mesmo que a mãe e filho tenham que ser afastadas durante um período, por motivos de
doença, trabalho ou outros.
Indicações:
- Trabalho materno fora do lar,
- Internação da mãe ou do bebê,
- Dificuldade de sucção do bebê por qualquer causa,
- Mamas ingurgitadas (para facilitar a sucção do bebê e prevenir fissuras),
- Mastites e abscessos;
- Para manter a produção do leite.
- Para doação de leite ao Banco de Leite Humano do hospital São João Batista.
COMO ORDENHAR A MAMA MANUALMENTE
O sucesso da ordenha manual está relacionado à adequada estimulação do reflexo da ocitocina,
caso contrário o leite não flui.
Existem várias maneiras de estimular este reflexo, mas o mais importante é que a nutriz se mantenha relaxada, tranqüila, autoconfiante e motivada para amamentar. O estímulo do reflexo da
ocitocina depende de:
O ambiente deve ser tranqüilo, agradável e de preferência privativo.
A mãe deve estar acomodada em local confortável.
Fontes de dor, desconforto e ansiedade devem ser reduzidos ou eliminados.
Pensamentos e sentimentos agradáveis facilitam o relaxamento da mãe.
Evite interrupções e interferências externas.
Estimule a mãe a expressar seus sentimentos.
Oriente a mãe a balançar, massagear delicadamente ou acariciar as mamas, principalmente roçando na região mamilo-areolar, com as mãos.
Massageie as costas da nutriz ou oriente algum familiar a fazê-lo.
COMO COLETAR O LEITE PARA POSTERIOR UTILIZAÇÃO
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1. - Preparar um frasco de vidro limpo, com boca larga e com tampa plástica resistente (pode ser de café solúvel ou maionese).
- Retirar o rótulo e o papelão que fica embaixo da tampa e lave cuidadosamente
com água e sabão.
- Colocar o vidro e a tampa em uma panela, enchendo-a de água até cobri-los
completamente. Levar a panela ao fogo e quando iniciar a fervura, esperar 15
minutos e desligar o fogo.
- Retirar o vidro e a tampa da panela, com as mãos bem limpas e lavadas com
água e sabão. Não tocar na borda e na parte interna do vidro e da tampa.
- Cobrir uma superfície plana e bem limpa (bancada da pia, mesa ou tampa do
fogão) com um pano limpo e colocar o vidro e a tampa sobre o pano, com as
bordas voltadas para o pano.
2. A mãe deve usar uma máscara ou pedaço de pano (tipo fralda) sobre a boca e o
nariz, para que o leite não seja contaminado com gotículas de saliva.
3. A mãe deve lavar as mãos e antebraços com água e sabão, as unhas devem
estar limpas e de preferência curtas; se a retirada não for feita pela própria nutriz, recomenda-se o uso de luvas:
desprezar as primeiras gotas antes de iniciar a coleta do leite no frasco;
para as coletas subsequentes, esterilize um copo, da mesma forma que
o vidro, e colete o leite nele. Ao final da coleta, acrescente o leite ordenhado ao frasco de leite congelado e leve-o imediatamente ao congelador, evitando o degelo.
4. Orientar a mãe, quanto a:
procurar uma posição confortável e manter os ombros relaxados;
apoiar o peito com uma das mãos e com a outra, apalpar o peito para
procurar pontos dolorosos;
com os dedos indicador e médio, iniciar as massagens circulares, começando pela região areolar, até chegar à base do peito, próxima das
costelas;
estimular o reflexo da ocitocina;
inclinar-se levemente para frente, para iniciar a retirada do leite;
colocar o dedo polegar no limite superior da aréola e o indicador no limite inferior, pressionando em direção ao tórax;
aproximar a ponta dos dedos polegar e indicador de modo intermitente,
pressionando os reservatórios de leite (estes movimentos devem ser
firmes, mas não devem provocar dor, caso ela ocorra, a técnica está incorreta);
mudar de tempo em tempo a posição dos dedos (de superior e inferior,
para lateral direita e esquerda, e para a posição oblíqua), buscando retirar o leite de todo o peito;
explicar à mãe que nos primeiros minutos o leite não sai ou sai em pequena quantidade, e que isto ocorre até a liberação do reflexo da ocitocina (descida do leite), quando então passa a fluir e, às vezes, a jorrar.
O tempo de ordenha varia para cada mãe, e pode prolongar-se até mais
de uma hora nos casos com ingurgitamento mamário severo, quando a
ordenha deverá ser feita até que a mãe se sinta confortável;
durante a ordenha deve-se evitar puxar ou comprimir o mamilo, fazer
movimentos de deslizar ou de esfregar a mama, pois podem lesar a pele e o tecido mamário, e não são úteis;
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a retirada de leite deve ser feita preferencialmente pela própria nutriz. É
mais fácil retirar o leite quando as mamas estão macias, daí a importância da nutriz aprender a realizá-la nos primeiros 2 dias após o parto.
COMO ARMAZENAR O LEITE RETIRADO
Não encher o frasco até a borda (2 cm abaixo), para não estourar pelo aumento do volume do leite quando congelado.
O frasco deve ser identificado com o nome da mãe e a data da primeira coleta.
Ao terminar a ordenha fechar o frasco e armazenar imediatamente:
no congelador ou freezer por até 30 dias;
no refrigerador por até 24 horas, caso o leite se destine ao uso diário;
em caso de doação ao Banco de Leite Humano , o leite deve ser imediatamente
congelado, e conservado no congelador por no máximo 15 dias, quando deverá
seguir para o Banco de leite Humano. O leite doado será pasteurizado, podendo desta forma ser armazenado em freezer por 6 meses;
não misturar o frasco com leite com outros alimentos de cheiro forte. Quando inevitável, colocar o frasco de leite em saco plástico e amarrar bem antes de levar ao congelador;
o descongelamento do leite deve ser feito em banho-maria, com o fogo apagado, devendo o leite ser homogeneizado, agitando suavemente o frasco;
o leite descongelado tem o prazo de validade máximo de 24 horas sob refrigeração. O leite amornado não consumido pelo bebê, que sobrar no copinho, deve
ser desprezado.
Transporte do leite materno ordenhado:
Se a mãe realizar a coleta do leite no trabalho, deverá tomar alguns cuidados para transportá-lo
até o local onde se encontra seu filho:
de preferência o leite deverá ser congelado e transportado em caixas térmicas (isopor)
para manter o congelamento (cadeia de frio) e evitar a proliferação de bactérias. Se o
leite tiver sido mantido na geladeira, o transporte deve ocorrer da mesma maneira;
caso não disponha de caixa térmica, o frasco com leite deverá ser transportado em recipiente limpo e seco, preferencialmente acondicionado com gelo na proporção de 1 para
1 (quanto ao volume)
Alimentação com copinho
Os bebês que estão separados da mãe devem ser alimentados através de copinho ou xicrinha,
evitando-se o uso de chuca e/ou mamadeira, para que não haja prejuízo na efetividade da mamada pela confusão de bicos. Pode ser utilizado qualquer copo de fácil higienização ou copo
descartável.
Técnica de administração do leite no copinho:
• Observe se o bebê está acordado.
• Lave bem as mãos.
• Ponha o leite no copinho, enchendo-o no máximo até a metade, repita esse procedimento quantas vezes forem necessárias.
• Coloque o bebê no colo, na posição semi-sentada e com as costas apoiadas.
• Encoste, suavemente, a borda do copo na parte interna do lábio inferior do bebê, permitindo que a língua permaneça livre.
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•
•
•
Incline o copinho e observe se o bebê levou a língua à frente de forma que possa tocar o
leite, sorvendo-o como um gatinho. O leite não deve ser derramado na boca do bebê, e
sim vertido suavemente.
Deixe o bebê controlar o ritmo da ingestão do leite.
Garanta que o bebê receba o volume de leite compatível com suas necessidades.
VI - SITUAÇÕES QUE EXIGEM AVALIAÇÃO DE CONTRA-INDICAÇÃO DA AMAMENTAÇÃO:
São muito poucas as situações em que a mulher não deve amamentar. É importante avaliar os
aspectos negativos do desmame precoce, bem como os benefícios da amamentação para o
bebê.
Em relação à mãe:
Doenças maternas graves com comprometimento do estado geral e nutricional; (mães
portadoras de HIV, HTLV 1 e 2);
Neoplasias em tratamento com drogas citotóxicas;
Doenças mentais como quadros psicóticos e depressivos ou deficiência mental grave.
Varicela, quando o quadro clínico da mãe tiver início 5 dias antes ou até 2 dias após o
parto. O RN deve receber a imunoglobulina específica contra varicela (VZIG). O contato
mãe-filho e a amamentação são temporariamente interrompidos. A mãe é orientada a
realizar a ordenha manual para manter a produção de leite, que deve ser desprezado
neste período.
Hepatites:
1) Mães com hepatite A – se a mãe está na fase aguda da doença, a criança pode ser amamentada, mas deve receber a gamaglobulina, na dose de 0,02ml/kg logo após o nascimento.
2) Mães portadoras do vírus da hepatite B podem amamentar desde que o recém-nascido receba imunoglobulina hiperimune específica (HBIG) na sala de parto e a vacina contra a hepatite B,
até 12 horas de vida.
3) Em relação ao vírus da hepatite C, até o momento não se demonstrou sua transmissão através do leite materno, embora o vírus e os anticorpos já tenham sido detectados no leite. Nos
casos de mães portadoras do vírus, a decisão de amamentar ou não deve ser baseada em discussão conjunta entre a mãe e o profissional de saúde. No entanto, a presença de fissuras e de
sangramento nos seios de mães HCV positivas contra-indica a amamentação.
Tuberculose: A tuberculose pulmonar da mãe, desde que adequadamente tratada, não
contra-indica a amamentação. Os cuidados com o bebê devem ser individualizados,
conforme a situação específica.
1- Se a mãe é bacilífera, não tratada ou com tratamento iniciado há menos de 2 semanas do
nascimento da criança:
a) Não suspender a amamentação;
b) Não vacinar com BCG ao nascer;
c) Amamentar com máscara cirúrgica;
d) Rastrear os comunicantes, principalmente domiciliares;
e) Encaminhar ao CDI para iniciar quimioprofilaxia do RN com Hidrazida ou Isoniazida, e acompanhamento do caso.
2- Se a mãe não é bacilífera ou o tratamento foi iniciado há mais de 2 semanas do nascimento
da criança, não suspender a amamentação e proceder a vacinação da criança com BCG.
Hanseníase: As mães com a doença que estão em tratamento específico não tem risco
de transmissão ao amamentar. Quando não tratadas e tem lesões nas mamas, a amamentação é temporariamente contra-indicada, até que seja estabelecido o tratamento
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apropriado e neste período a ordenha é recomendada para manter a produção do leite.
Se a mãe tem a lesão distante da mama e ainda não iniciou o tratamento, permite-se a
amamentação mediante o início do tratamento e associada a cuidados higiênicos.
Em relação à criança:
- Doenças como a galactosemia, fenilcetonúria e doença do xarope de bordo na urina.
*A icterícia atribuída ao leite materno, que ocorre a partir da segunda semana de vida não contra-indica o aleitamento materno.
VII - DROGAS QUE CONTRA-INDICAM A AMAMENTAÇÃO
Ao se eleger uma medicação para a nutriz, devem-se levar em conta os benefícios para a mãe e
os possíveis riscos para o bebê.
É importante avaliar a real necessidade de utilização da droga na nutriz e optar por drogas já
estudadas e conhecidas, bem como as liberadas para o uso em recém-nascidos e lactentes.
O Manual do Ministério da Saúde sobre drogas e amamentação relaciona seu efeito e possível
reação no lactante. De modo geral estão contra-indicadas:
- Anti-neoplásicas
- Drogas de vício como álcool em grande quantidade, anfetamina, cocaína, heroína, maconha.
- Drogas radioativas.
Em relação a outras drogas, é importante monitorar o aparecimento de reações na criança.
VIII - ALEITAMENTO E ANTICONCEPÇÃO:
Essa é uma questão importante, porque as mulheres ficam preocupadas em não engravidar e
têm receio de tomar pílulas. As pílulas que usavam antes da gravidez (a base de estrogênio) não
são indicadas, pois diminuem a produção do leite. Há alternativas de pílulas próprias (minipílulas ou progestínicas) para mulheres que amamentam e outros métodos como camisinha, DIU
ou diafragma. Há ainda a possibilidade de ser usada a LAM (Método de Amenorréia Lactacional)
como método anticoncepcional natural. É importante orientar a mãe quanto aos métodos anticoncepcionais, pois é freqüente o receio da mãe de uma nova gravidez, durante o processo de
lactação. Essa orientação também é relevante para a garantia de espaçamento mínimo de 2
anos entre as gestações.
Sabe-se que o aleitamento quando exclusivo nos primeiros 6 meses de vida da criança e quando
a mulher não tem nenhum escape sanguíneo ou menstruação, o risco de engravidar é de 1 a
2%.
IX – RELACTAÇÃO E TRANSLACTAÇÃO
A relactação é uma técnica criada para estimular ou aumentar a atividade da glândula mamária
quando a produção do leite está diminuída ou mesmo ausente.
O êxito desta técnica depende da mãe estar motivada e receber apoio do grupo familiar e dos
profissionais de saúde.
A técnica consiste na administração de leite através de uma sonda oro-gástrica que colocada no
canto da boca do bebê, enquanto este suga o peito.
Situações em que as mães podem relactar:
- o bebê adoeceu e a amamentação foi interrompida por algum tempo;
- o bebê está recebendo alimentação artificial, mas a mãe quer retornar à amamentação;
- o bebê não sugava de forma efetiva e não recebia leite na quantidade necessária;
- o bebê que apresenta confusão de bico por uso de chupeta, chuca ou mamadeira;
- a mãe adoeceu e interrompeu a amamentação do seu bebê.
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Condições que podem favorecer a relactação:
- mãe que ainda tem leite;
- bebê com menos de 2 meses;
- bebê que parou de mamar há menos de 2 semanas;
- bebê que ainda mama algumas vezes ao dia e cuja mãe quer retomar a amamentação exclusiva.
A translactação é uma adaptação da técnica de relactação utilizada na transição para o peito de
bebês que nunca puderam mamar por serem prematuros ou doentes, e em geral estavam sendo
alimentados por gavagem, enquanto as mães mantinham a produção de leite através da ordenha.
Em casos de adoção, a técnica de relactação também pode ser desenvolvida, sendo denominada “lactação adotiva”.
X - INTRODUÇÃO PRECOCE DE NOVOS ALIMENTOS
A alimentação suplementar deve ser introduzida após os seis meses de vida, de forma lenta e
gradual. A criança deve continuar sendo amamentada até os dois anos ou mais.
A introdução de novos alimentos, novos sabores, novas cores e novas texturas, é uma etapa do
desenvolvimento do bebê. Antes dos seis meses, o bebê ao receber alimentos novos na colher
tende a levar a língua para frente, devido ao reflexo de protusão da mandíbula, e isto leva a mãe
a pensar que ele não está gostando dos alimentos oferecidos. Após os seis meses, os movimentos mastigatórios do bebê já estão preparados para receber os novos alimentos, facilitando sua
aceitação.
A oferta sistemática permite uma adaptação mais rápida a esta nova alimentação. O bebê pode
consumir pouca quantidade de alimento nas primeiras tentativas, até seu corpo adaptar-se a
esta nova realidade, e sua mãe pode oferecer o leite materno após a refeição.
O período de transição entre a amamentação exclusiva e a alimentação da família é fundamental
para a nutrição da criança. Nesta fase de introdução os alimentos devem ser preparados especialmente para o bebê. A partir dos sete ou oito meses pode ser introduzida a alimentação da família, desde que sem condimentos (temperos) picantes e oferecidos amassados, triturados ou
picados em pedaços pequenos. Nunca passados no liquidificador, pois o bebê deve mastigar os
alimentos.
Esta alimentação deve ser composta de cereais, leguminosas, carnes, frutas e verduras. É necessário oferecer água (ou suco) nos intervalos, servida em copo. A refeição deve ser colorida,
sem ser misturada, para a criança reconhecer cada alimento e deve ser oferecida a quantidade
de alimento que ela desejar e quando tiver fome.
Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, mel de abelha, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar o sal com moderação.
A adequação da alimentação da criança é feita verificando a evolução de seu ganho ponderal.
A família deve ser orientada quanto aos cuidados de limpeza e higiene na preparação dos alimentos que serão oferecidos ao bebê, evitando a contaminação e doenças como a diarréia.
Esquema da introdução dos novos alimentos:
Período do dia
6 a 12 meses
Após 12 meses
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Meio da manhã
Período do almoço
Meio da tarde
Fruta (papa ou pedaço)
Comida de sal
Papa ou pedaço de fruta
Fim da tarde
Comida de sal
Fruta
Mesma alimentação da família
Lanche: fruta e pão
(ou biscoito sem recheio)
Mesma alimentação da família
ALEITAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS:
1. Refluxo Gastro-Esofágico
- Manter a criança em posição ortostática (cabeça elevada em relação ao corpo) durante toda a
mamada e pelo menos por 40 min após a mesma.
- Orientar quanto à elevação permanente da cabeceira – colocar suporte (tijolo, catálogo telefônico) sob os pés do berço ou cama – com uma inclinação de mais ou menos 30 graus.
- É recomendado diminuir o volume das mamadas, evitando que o estômago fique muito distendido, e diminuir também o intervalo entre as mamadas, garantindo assim que o bebê receba o
volume/dia adequado.
2. Prematuros
Os bebês prematuros são em geral hipotônicos e isto favorece uma postura extensora (membros
“esticados” para fora da linha média/ centro do corpo, o que dificulta a sucção e a amamentação).
- Examinar o prematuro e verificar se ele é vigoroso bastante para esvaziar bem o seio materno.
- O bebê deve ser posicionado no colo da mãe durante a amamentação de modo a favorecer a
postura flexora (membros superiores e inferiores fletidos ou “dobrados” direção à linha média/centro do corpo), facilitando o início da sucção e sua eficiência durante a mamada.
- Antes de iniciar a mamada, tentar trazer o bebê para o estado de alerta, desembrulhando-o e
tocando-o. Quanto mais alerta o bebê estiver, melhor será seu desempenho durante a mamada;
ao contrário, quanto mais sonolento, maior dificuldade o bebê terá em sugar.
- Os menores de 34 semanas de gestação geralmente têm sucção débil e muitas vezes dificuldades em coordenar a sucção com deglutição e respiração. Se o bebê apresentar sinais de cansaço e incoordenação, orientar a mãe a impor um ritmo para a sucção, deixando o bebê fazer
6/8 sucções e em seguida favorecer uma pausa (retirar o seio da boca do bebê). Em geral, este
procedimento auxilia ao bebê no estabelecimento de um ritmo eficiente de sucção e de boa coordenação sucção/deglutição/respiração.
- Orientar para oferecer ambos os seios e, depois, retirar o leite por expressão manual e oferecêlo à criança como complemento, de preferência em colherzinha ou no copinho.
- Marcar retorno semanal, para verificar o ganho de peso da criança.
2. Malformações congênitas
As fissuras de lábio (lábio leporino) e de palato constituem as malformações congênitas mais
comuns do recém-nascido. A amamentação não está contra-indicada, mas em muitos casos
pode ser dificultada. Bebês com fissura parcial de lábio ou fissura parcial de palato têm mais
possibilidade de amamentar com ajuda da mãe.
A mãe deve ser encorajada a amamentar, e antes da cirurgia corretiva de lábio (entre 3 e 6 meses de idade), deve ser orientada a auxiliar o bebê a fazer a “pega” do seio, apoiando o lábio
fissurado com o dedo (exercendo uma leve pressão), garantindo o vedamento labial em torno da
aréola mamária. A dificuldade na amamentação é geralmente proporcional à gravidade da mal-
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formação, e nos casos de fissuras lábio-palatinas completas, muitas vezes o esforço durante a
mamada pode prejudicar o aporte nutricional e o ganho de peso.
Nestes casos, a mãe deve ser estimulada a fazer a ordenha manual e oferecer o leite para o
bebê na colher, copinho ou mamadeira, o que for mais eficiente e fácil.
É importante ressaltar que bebês com fissuras lábio-palatinas têm risco aumentado para otite
média, que pode ser minimizado mantendo a criança em posição ortostática (cabeça elevada em
relação ao corpo) durante a mamada. Nos casos de outros tipos de malformações, as possibilidades e benefícios da amamentação devem ser considerados caso a caso.
DIREITOS TRABALHISTAS DA MULHER QUE AMAMENTA:
A CONSTITUIÇÃO BRASILEIRA – 1988
Capítulo II, Artigo 7º, Parágrafo XVIII – Licença Gestante.
A licença gestante é de 120 dias, sem prejuízo do emprego ou do salário.
O pagamento da licença é feito pela Previdência.
Parágrafo XIX – Licença Paternidade
O pai tem direto a cinco dias de licença após o nascimento do filho, para dar-lhe assistência e à
sua mãe, recebendo salário integral.
CONSOLIDAÇÃO DAS LEIS TRABALHISTAS – CLT
Seção IV, Artigo 389, parágrafo 9º, Inciso 1º: Direito à Licença para Hora de Amamentação.
Toda empresa é obrigada, desde que tenha 30 ou mais mulheres com mais de 16 anos de idade,
a ter local apropriado onde seja permitindo às empregadas guardar sob vigilância os seus filhos
no período de amamentação. Esta exigência poderá ser atendida por meio de creches diretamente ou mediante convênios.
Seção V, Artigo 392: Da proteção à Maternidade.
É proibido o trabalho da mulher grávida no período de 4 semanas antes e 8 semanas depois do
parto.
Artigo 392, Inciso 3º:
Em caso de parto antecipado, a mulher terá sempre direito às 12 (doze) semanas previstas neste artigo.
Artigo 392, Inciso 4º:
Em casos excepcionais, mediante atestado médico, na forma do Inciso 1º, é permitido à mulher
grávida mudar de função.
Art. 396 – Para amamentar o próprio o filho, até que este complete 6 (seis) meses de idade, a
mulher terá direito, durante a jornada de trabalho, a 2 (dois) descansos especiais, de meia hora
cada um.
Parágrafo Único – Quando o exigir a saúde do filho, o período de 6 (seis) meses poderá ser dilatado, a critério de autoridade competente.
Seção V, Artigo 400: Creches e berçários no local de trabalho. Os locais destinados à guarda
dos filhos das operárias durante o período de amamentação deverão possuir no mínimo um berçário, uma saleta de amamentação, uma cozinha dietética e uma instalação sanitária. As creches à disposição das empresas mediante convênio deverão estar próximas do local de trabalho.
REDE DE APOIO AO ALEITAMENTO MATERNO - SERVIÇOS DE REFERÊNCIA EM ALEITAMENTO MATERNO
As Unidades de Saúde devem estar preparadas para prestar assistência e apoio à mulher que
deseja amamentar. O Banco de Leite Humano do Hospital São João Batista e as Unidades Básicas Amigas da Amamentação têm grande importância no estímulo e apoio ao aleitamento materno em nosso município. A parceria com a Pastoral da Criança é fundamental para este trabalho. Os profissionais de saúde devem encaminhar as nutrizes com problemas na amamentação,
aos serviços de maior complexidade de assistência, quando necessário.
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IMUNIZAÇÃO
I – INTRODUÇÃO
A SMS/VR desenvolve a atividade de imunização em todas as unidades de saúde da rede pública municipal, oferecendo à população todas as vacinas preconizadas pelo calendário básico de
imunização do Programa Nacional de Imunização (PNI).
As vacinas do calendário básico são: Pólio Oral, BCG, Hepatite B, Tetravalente, Rotavírus, DPT,
Febre Amarela, Triviral, Dupla Adulto e Dupla Viral.
No Rio de Janeiro contamos ainda com um Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais
(CRIE). O CRIE oferece a grupos populacionais específicos, imunobiológicos para contribuir no
controle de outros agravos. São oferecidos os seguintes imunobiológicos: vacina contra meningite meningocócica tipo C, hepatite A, pneumococos, haemophilus tipo b, varicela zoster, febre
tifóide, DPT acelular, poliomielite inativada, influenza além de imunoglobulinas humanas.
Este protocolo tem o objetivo de divulgar as ações básicas de imunização contidas nos manuais
do Ministério, para promover a imunização integral da criança, adolescente, gestante e puérpera.
Toda a criança na Unidade de Saúde deverá ter o seu cartão avaliado e atualizado se necessário de forma a não perder oportunidades de ter imunização integral.
II – OBJETIVOS
Reduzir as taxas de morbimortalidade através do controle e erradicação das doenças
imunopreveníveis;
Contribuir para a manutenção do estado de erradicação da poliomielite
III - ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA ATIVIDADE DE VACINAÇÃO
As atividades da sala de vacinação devem ser desenvolvidas por uma equipe de enfermagem
com treinamento específico no manuseio, conservação e administração dos imunobiológicos,
com funcionamento contínuo de 7 às 17 horas.
Essa equipe deve ser composta de enfermeiro responsável pela supervisão, acompanhamento e
treinamento da equipe de enfermagem e auxiliares de enfermagem nos turno de trabalho.
Atribuições do Enfermeiro:
Planejar, coordenar, avaliar e executar a atividade de vacinação na área de abrangência
da Unidade de Saúde.
Manter-se vigilante em relação à ocorrência de casos de doenças imunopreveníveis na
área de abrangência da Unidade de Saúde.
Manter-se atualizado em relação ao comportamento das doenças imunopreveníveis no
âmbito do Município, Estado, País.
Manter-se atualizado quanto às normas de vacinação para entrada e saída do País.
Manter-se atualizado em relação ao Calendário de Imunização proposto pelo Programa
Nacional de Imunização (PNI).
Manter a equipe que compõe a sala de vacina da Unidade de Saúde atualizada através
da realização periódica de treinamentos e facilitando a participação da equipe em eventos sobre o tema.
Manter as condições ideais para a conservação dos Imunobiológicos.
Manter na Sala de Vacina da Unidade de Saúde os manuais abaixo relacionados zelando pela conservação dos mesmos: Manual de Normas de Vacinação, Manual de Procedimentos para Vacinação, Manual de Rede de Frio, Manual do Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais, Manual de Eventos Adversos a Vacinação.
Avaliar a cobertura vacinal da área de abrangência do Centro de Saúde, detectando
possíveis áreas de baixa cobertura, propondo ações para solucionar o problema.
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Acompanhar mensalmente, o esquema vacinal de todas as crianças (especialmente
menores de 1 ano) da área de abrangência da Unidade de Saúde, promovendo a busca
ativa dos faltosos.
Avaliar o estoque de imunobiológicos, programando a necessidade dos mesmos mensalmente.
Avaliar os dados de produção encaminhados mensalmente ao Sistema de Informação.
Avaliar os usuários que apresentarem reações indesejáveis, encaminhando e/ou indicando tratamento de acordo com o preconizado no “Manual de Reações Adversas”- Ministério da Saúde”
Preencher ficha de “Notificação de Reações Adversas” e encaminhá-la para o Distrito
sanitário, e enviá-la à Coordenação de Epidemiologia para avaliação.
Participar das Campanhas Nacionais de vacinação em todas as etapas, ou seja, no planejamento, coordenação, supervisão e execução.
Avaliar a atividade de vacinação na rotina e campanha, propondo ações para a melhoria
de qualidade e cobertura da ação.
Participar de atividades, quando solicitada, em casos de epidemias ou calamidades públicas, organizando, coordenando, executando atividades de vacinação e outras que se
fizerem necessárias.
Atribuições dos Auxiliares de Enfermagem
Manter-se atualizado quanto ao Calendário de Imunização
Administrar as vacinas indicadas de acordo com as normas do Programa Nacional de
Imunização, garantindo segurança e qualidade no atendimento.
Orientar a clientela quanto às vacinas que serão administradas, local de aplicação e
possíveis eventos adversos.
Organizar a caixa térmica para uso diário segundo normas técnicas do Manual de Rede
de Frio.
Fazer a leitura diária da geladeira, no início e final do expediente e anotar no mapa de
temperatura do refrigerador.
Registrar a atividade executada no prontuário da criança, caderneta da criança e nos
formulários próprios da unidade instituídos para o controle desta atividade e boletim de
produção.
Manter organizado arquivo rotativo, verificando semanalmente todos os faltosos.
Fazer busca mensal de faltosos, mantendo atualizada a situação vacinal da população
da área de abrangência da Unidade de Saúde.
Atender todas as pessoas que procurarem a Unidade de Saúde para vacinação.
Executar atividade de vacinação fora da unidade de saúde, sempre que houver indicação e orientação do Enfermeiro ou da Coordenação Técnica de Imunização.
Participar das Campanhas Nacionais de Vacinação, executando as funções designadas
pelo enfermeiro e coordenadores da campanha.
Participar de atividades de vacinação ou outras a ele designadas em situação de epidemia ou calamidade pública,
Manter a ordem e a limpeza da sala
Zelar pela qualidade dos imunobiológicos, mantendo a ordem e limpeza da geladeira,
segundo orientações técnicas contidas no Manual de Rede de Frio.
IV - ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO:
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Verificar a caderneta de vacina da criança e gestante em todas as oportunidades (acolhimento, consultas, grupos, etc.).
Avaliar, notificar e referenciar (para o CRIE) as complicações vacinais, quando necessárias.
Tratar as complicações vacinais, quando possíveis.
Encaminhar relatório das crianças/ adolescentes em situações especiais à Epidemiologia, para solicitação de vacinas ao CRIE.
V – CALENDÁRIO BÁSICO DE IMUNIZAÇÃO
IDADE
A PARTIR DO NASCIMENTO
APÓS 30 DIAS
1 e ½ MÊS
2 MESES
4 MESES
ATÉ 5 e ½ MESES
APÓS 5 MESES
6MESES
12 MESES
15 MESES
DE 4 A 5 ANOS E 11 MESES
DE 4 A 5 ANOS E 11 MESES
VACINAS
BCG (ID) + HEPATITE.B (1)
HEPATITE B (2)
ROTAVÍRUS (1)
VOP+ TETRAVALENTE (1)
VOP+ TETRAVALENTE (2)
ROTAVIRUS (2)
HEPATITE B (3)
VOP+TETRAVALENTE (3)
TRIVIRAL
DPT+VOP
TRIVIRAL
DPT+VOP
1 - O intervalo mínimo entre a 1ª dose da vacina contra hepatite b e a 2ª dose é de 30 dias. Entre
a 3ª e a 2ª dose o intervalo é de 60 dias e entre a 1ª e a 3ª é de 6 meses. Não existe intervalo
máximo entre as doses.
2- Idade Máxima para DPT - 5 anos, 11 meses e 29 dias. Reforço de dT de 10 em 10 anos, contados a partir da última dose de DPT.
3- Para a criança maior de 5 anos até a adolescência recomenda-se que na consulta anual preconizada para a vigilância e promoção à saúde seja avaliada, orientada e atualizada a vacinação
garantindo a integralidade das ações.
4-O intervalo mínimo entre a 3ª dose de Tetravalente e o 1º reforço de DPT é de 6 meses
5-As pessoas imunodeprimidas, portadoras de neoplasias, síndrome da imunodeficiência adquirida, pacientes em tratamento quimioterápico, pacientes urêmicos em diálise ou não, terapêutica
imunossupressora, etc., cujo risco de complicações infecciosa muitas vezes é maior que da doença primária, devem ser encaminhadas À Epidemiologia para vacinação especial (Centro de
Referência para Imunobiológicos Especiais).
VI – VACINAÇÃO DE GESTANTE
Gestante não vacinada contra o tétano:
• Esquema Básico: 03 doses de dT (dupla adulto) com intervalo de 60 dias entre as doses.
• Pode-se também, adotar o esquema de duas doses com intervalo de 60 dias e aplicar a
terceira dose 6 meses após a 2ª dose.
• Um reforço a cada 10 anos.
• Se no período igual ou superior a 5 anos houver nova gestação, aplicar 01 dose de reforço.
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Lembramos que para a profilaxia do tétano neonatal são necessárias no mínimo duas doses da
vacina dT, devendo a segunda dose ser aplicada até 20 dias antes do parto, que é o período
mínimo necessário para que haja produção de anticorpos suficientes para transferir para o feto.
Gestante vacinada contra o tétano:
• Esquema Básico: Na gestante que recebeu 01 ou 02 doses da vacina contra o tétano
(DPT, DT, dT ou TT) deverá ser aplicada mais duas ou 01 dose da vacina tipo adulto
(dT) de forma a completar o esquema básico de 03 doses.
• Um reforço de 10 em 10 anos.
• Se no período igual ou superior a 05 anos houver nova gestação aplicar 01 dose de reforço.
Gestante não vacinada para rubéola:
• Tentar evitar esta situação vacinando todas as mulheres em idade fértil; e no puerpério
(para as susceptíveis/ Primeira Semana de Saúde Integral)
VII - VACINAÇÃO DO RN PREMATURO
Como regra geral a vacinação dessas crianças deve ser efetuada segundo o mesmo calendário
adotado para as crianças a termo, levando em conta a idade cronológica. Não se devem reduzir
as doses em crianças pré-termo ou de baixo peso ao nascer.
O peso mínimo para vacinar BCG é de 2 kg.
Em RN com peso de nascimento menor ou igual a 2 kg ou idade gestacional menor ou igual a 34
semanas a vacinação contra Hepatite B deve seguir o esquema 0, 1, 2, 6 meses.
As crianças pré-termo que apresentam doença respiratória crônica devem ser encaminhadas à
Coordenação de Epidemiologia, com laudo solicitando a vacina indicada ao CRIE.
VIII - VACINAÇÃO NO ADOLESCENTE
Hepatite B deve ser fornecida a todos não imunizados, assim como o reforço da dT. Avaliar o
estado vacinal em relação à rubéola.
IX-INTERVALO DAS VACINAS ENTRE SI E COM OUTROS IMUNOBIOLÓGICOS
A aplicação simultânea de duas ou mais vacinas, pode trazer prejuízo à resposta imune.
Atualmente, este problema está relacionado às seguintes situações:
a)Interferência entre os 03 vírus da poliomielite, na vacina oral. Isso exige a repetição das doses
da VOP, o que resolve o problema.
b)Interferência entre as vacinas Varicela e Tríplice Viral, Febre Amarela e as vacinas de vírus
vivos, exceto a vacina oral contra poliomielite. Recomenda-se a aplicação no mesmo dia ou com
intervalo de 15 dias entre essas vacinas.
A imunização passiva não interfere com a resposta imune às vacinas bacterianas mortas. Também não há problema entre as vacinas bacterianas vivas, como o BCG e a vacina contra febre
tifóide oral Ty21a, e o uso simultâneo ou com qualquer intervalo de imunoglobulinas, plasma ou
sangue.
Em algumas situações, a vacinação e a administração de imunoglobulinas humanas específicas
podem ser feitas simultaneamente, mas em locais diferentes como em determinados casos de
profilaxia do tétano, raiva e hepatite B.
O intervalo entre a administração de produtos contendo imunoglobulinas e vacinas de vírus vivos
devem seguir as recomendações do Manual do Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais.
11- AVALIAÇÃO DE RESULTADOS
A análise ou avaliação do impacto provocado por uma atividade tem por finalidade estabelecer
se as intervenções produziram os efeitos propostos.
Quando se substitui a imunidade adquirida naturalmente, pela imunidade vacinal, o efeito epidemiológico dependerá da taxa de cobertura de vacinal. A avaliação da cobertura vacinal é feita
mediante análise das informações obtidas no sistema de informação.
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A cobertura vacinal é o percentual da população vacinada em um determinado espaço de tempo,
mês, trimestre, semestre ou ano. A cobertura pode ser calculada para cada vacina, para o número de doses completadas (no caso das multidoses), por grupo de idade e por áreas geográficas.
Todos os grupos de idade merecem atenção do programa de vacinação, no entanto, cuidado
especial, deve ser adotado em relação aos menores de um ano, pois quando as coberturas nesta faixa não são atingidas, vão se acumulando suscetíveis no grupo etário de um a quatro anos
completo.
Conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vários imunobiológicos
As vacinas situam-se entre os produtos de maior segurança de uso. Entretanto, é possível que
haja reações, até mesmo graves, com a sua utilização. A orientação a seguir destina-se aos
serviços de rotina de imunização, com os seus recursos habituais. Não é impositiva, devendo ser
adaptada às circunstâncias operacionais e à experiência e treinamento de cada grupo.
Manifestações locais
Podem ocorrer após a aplicação de qualquer vacina. Os casos de abscesso geralmente encontram-se associados com infecção secundária e erros na técnica de aplicação.
a) Notificação e investigação
Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reações locais muito intensas (edema
e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentuada e duradoura); também notificar
o aumento exagerado de determinadas reações locais associadas eventualmente a erros de
técnica ou a lote vacinal (“surtos”).
b) Conduta e Tratamento
• Analgésico, se necessário;
• Compressas frias ou quentes: é prática comum em nosso país a aplicação local de compressas
frias ou quentes, para alívio da dor e/ou inflamação. Embora sua eficácia não tenha sido validada
em estudos controlados, seu emprego não é contra-indicado.
Observação: o Programa Nacional de Imunizações, em seu Manual de Capacitação de Pessoal
da Sala de Vacinação, recomenda apenas o uso de compressas frias para tratamento de eventos locais;
• Os abscessos devem ser submetidos à avaliação médica, para conduta apropriada.
c) Contra-indicação para doses subseqüentes
Não há.
Febre
Pode ocorrer logo após a aplicação da vacina (como na vacina tríplice DPT, vacina meningocócica B/C) ou alguns dias depois (como na vacina contra o sarampo). É possível que se deva a
alguma infecção intercorrente ou desidratação. A criança deve ser examinada quando a febre for
alta ou fugir do padrão esperado para o tipo de vacina aplicada.
a) Notificação e investigação
Notificar e investigar se detectada com intensidade e freqüência acima do esperado, associadas
eventualmente a lotes (“surtos”).
b) Conduta e Tratamento
Manter a criança em repouso, em ambiente bem ventilado, administrar água e outros líquidos
apropriados, tais como o leite materno e terapia de reidratação oral (TRO). Administrar antitérmico, se necessário, de 6/6 horas. Quando a febre for decorrente da vacinação, o quadro é benigno e autolimitado. Não aplicar gelo, álcool ou clisteres gelados.
Antitérmicos: de preferência paracetamol, 15mg/kg, via oral. Nos casos de febre muito alta, dipirona, 15mg/kg/dose, via oral ou intramuscular. Evitar aspirina.
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Antitérmico profilático: utilizá-lo quando na dose anterior houve febre elevada ou convulsão febril.
Administrar no momento da vacinação e repetir de 6/6 horas durante 24 a 48 horas.
Usar de preferência o paracetamol, na dose já indicada.
Ficar atento para a possibilidade de infecção intercorrente, que pode necessitar de tratamento
apropriado.
c) Contra-indicação para doses subseqüentes
Não há. Considerar a conveniência de antitérmico profilático.
Convulsão febril
As convulsões febris são observadas geralmente entre os 6 meses a 6 anos de idade, com maior
freqüência entre os 12 e 18 meses, incidindo em cerca de 3% da população infantil. São geralmente de curta duração. Podem, entretanto, ocorrer crises múltiplas e prolongadas, circunstâncias em que a pesquisa de doença neurológica, especialmente meningite, é obrigatória. Deve-se
oferecer repetidamente às crianças com febre, sobretudo nos dias muito quentes, água, leite
materno e outros líquidos apropriados; bem como mantê-las em ambiente ventilado e longe do
sol ou de outras fontes de calor.
a) Notificação e investigação
Notificar e investigar todos os casos.
b) Conduta e Tratamento
• Colocar o paciente em decúbito lateral e Trendelenburg;
• Aspirar secreções;
• Afrouxar as roupas;
• Proteger a língua do paciente, com gaze dobrada entre os dentes;
• Aplicar anticonvulsivante: o medicamento de escolha para a terapêutica inicial é o Diazepan,
administrado por via intravenosa, lentamente, na dose de 0,3mg/kg. O qual não deve ser aplicado caso a crise tenha cessado espontaneamente. Pode também ser utilizada a via retal, na dose
de 0,5mg/kg. Dose máxima: 10mg/dose. É droga de meia-vida curta, com pequeno período de
ação terapêutica. Fenobarbital – a ser utilizado como alternativa inicial, quando não houver diazepínico disponível, ou para dar continuidade ao tratamento. Sua atividade é duradoura, por ter
meia vida prolongada. Dose de ataque: 15mg/kg, por via intramuscular;
• Oxigênio úmido, se necessário (cianose, mesmo após aspiração);
• É comum a criança dormir após a crise, mesmo sem medicação; não se deve acordá-la.
c) Contra-indicação para doses subseqüentes
Quando a convulsão for associada à vacina tríplice DTP, completar o esquema vacinal com a
dupla infantil DT, ou, se a avaliação do caso e a situação epidemiológica o indicar, com a vacina
tríplice, de preferência acelular (DTaP), se disponível, com administração de antitérmico profilático e demais precauções indicadas.
Reações de hipersensibilidade
Graves: choque anafilático (anafilaxia, reação anafilática).
São reações que ocorrem menos de 2 horas após a aplicação da vacina (ou medicamento), geralmente na primeira meia hora, sendo extremamente raras em associação com as vacinações,
embora possam ocorrer. Contra-indicam doses subseqüentes com qualquer um dos componentes vacinais do agente imunizante que provocou o choque anafilático.
O choque anafilático caracteriza-se por alterações do tônus muscular, paralisia parcial ou completa, palidez, cianose, resposta diminuída ou ausente aos estímulos, depressão ou perda do
estado de consciência, alterações cardiovasculares com hipotensão ou choque, alterações respiratórias e, às vezes, parada cardíaca.
A reação anafilática induzida pela aplicação de vacina pode estar associada com:
• reações ao ovo de galinha, como a vacina de febre amarela;
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• reação à gelatina, usada como estabilizador em algumas vacinas, como a tríplice viral;
• reação a alguns antibióticos (por exemplo, kanamicina) contidos em algumas vacinas;
• reação a alguns dos componentes do próprio imunógeno.
As manifestações podem ser:
• Dermatológicas (prurido, angioedema, urticária generalizada e/ou eritema);
• Cardiocirculatórias (hipotensão, arritmias, choque, etc.);
• Respiratórias (edema de laringe, com estridor, difi culdade respiratória, tosse, dispnéia, sibilos,
etc.);
• Neurológicas (síncope, convulsão, alteração da consciência, etc.).
a) Notificação e investigação
Notificar e investigar todos os casos.
b) Conduta e Tratamento
Toda unidade que aplique vacinas (ou medicamentos) deve ter um estojo de reanimação permanente, com os medicamentos dentro do prazo de validade.
É preciso que o pessoal médico e de enfermagem esteja treinado em relação às condutas para
tratamento do choque anafilático.
A rapidez do tratamento é fundamental, devendo ser feito no local do primeiro atendimento, pelo
menos inicialmente:
• adrenalina, 0,01ml/kg, via subcutânea (em caso de choque intramuscular) até 3 vezes, com
intervalos de 20 minutos, se necessário;
• prometazina, 0,5-1mg/kg, via intramuscular;
• acesso venoso;
• hidrocortisona, 5mg/kg/dose, via intravenosa, podendo ser repetida a cada 4 ou 6 horas;
• manter as vias aéreas permeáveis;
• O2 sob máscara ou ambú ou entubação, segundo indicado e possível;
• expansores de volume nos choques hipovolêmicos;
• encaminhar para unidade hospitalar. Alguns pacientes podem apresentar um segundo episódio
até 24 horas após a recuperação do primeiro; por esse motivo, todos os que apresentarem crise
grave devem permanecer hospitalizados por 36 horas no mínimo.
c) Contra-indicação para doses subseqüentes
Sim, de todos os componentes vacinais do imunobiológico causador.
Reações moderadas (urticária, prurido cutâneo, exantema, petéquias)
São reações que envolvem apenas um sítio/sistema, ocorrendo mais de duas horas após a vacinação.
a) Notificação e investigação
Notificar e investigar todos os casos.
b) Conduta e Tratamento
Anti-histamínicos via oral, no caso de urticária ou exantema pruriginoso. No caso de manifestações petequiais e/ou purpúricas generalizadas, encaminhar a unidade hospitalar para avaliação
por especialista; nas reações locais, apenas observação.
c) Contra-indicação para doses subseqüentes
Não há, mas devem ser aplicadas com precauções.
Reação local grave, consistente com reação tipo Arthus
a) Notificação e investigação
Sim.
b) Conduta
Tratamento sintomático.
c) Contra-indicação para doses subseqüentes
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Não administrar dose de reforço até dez anos após a última dose.
Alergia ao timerosal (merthiolate)
Usado como preservativo de várias vacinas, como DTP, DT, dT, TT, meningocócica B/C, etc., o
timerosal pode provocar dermatite de contato mediada por células (hipersensibilidade tardia).
Caso alguém tenha alergia cutânea ao timerosal, pode apresentar discreto aumento do processo
inflamatório local nos primeiros dias após a vacinação.
a) Notificação e investigação
Desnecessárias.
b) Conduta e Tratamento
Desnecessário.
c) Contra-indicação para doses subseqüentes
Não há. Orientar a família.
DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS
I – INTRODUÇÃO
Os riscos nutricionais permeiam todo o ciclo da vida humana, desde a concepção até a velhice,
assumindo diversas configurações epidemiológicas em função de aspectos sócio-econômicos,
culturais, biológicos e do processo saúde-doença de cada população. Os hábitos alimentares
adquiridos desde a infância têm um papel determinante no processo saúde-doença, estando
relacionados com o desenvolvimento de distúrbios nutricionais, risco para doenças infecciosas e
diarréicas, doenças crônico-degenerativas, interferindo nas condições de saúde na vida adulta.
Dentre os principais distúrbios nutricionais na infância, destacam-se a desnutrição proteicocalórica, a obesidade, as anemias carenciais e a deficiência de micro nutrientes, associada principalmente à carência de vitamina A, ferro e iodo.
A desnutrição proteico-calórica é definida como um consumo inadequado de calorias e proteínas
de boa qualidade, sendo seus efeitos mais agravantes em crianças pequenas. Os dois tipos
principais de desnutrição protéico-calórica são o Marasmo e o Kwashiorkor. Kwashiorkor pode
ocorrer rapidamente, enquanto Marasmo é resultado de um processo gradual de desnutrição que
passa pelos estágios de sub-peso, caquexia leve, moderada e grave.
Trata-se de um problema ainda preocupante que, associado às infecções está entre as principais
causas de mortalidade infantil.
A anemia ferropriva constitui um sério problema de saúde pública, atingindo particularmente a
população infantil. A anemia ocorre devido ao desequilíbrio entre as demandas fisiológicas, que
aumentam com o processo de crescimento e o nível de ingestão de ferro, muitas vezes insuficiente na dieta. A promoção de medidas de Saúde Pública tais como o incentivo ao aleitamento
materno, a profilaxia medicamentosa, a fortificação de alimentos, o controle de doenças infecciosas e parasitárias, aliadas à triagem preventiva no primeiro ano de vida pode contribuir para a
mudança deste quadro.
A obesidade é definida como aumento da quantidade de gordura corporal, sendo um distúrbio
nutricional universal de prevalência crescente na sociedade moderna, caracterizando-se como
um importante problema de saúde pública. A obesidade associada à vida sedentária e ao tabagismo, constitui um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, dislipidemias e diabetes.
II – ASPECTOS PREVENTIVOS
Toda a equipe de saúde deverá estar atenta para a identificação das crianças em risco de desnutrição, sobrepeso ou obesidade. Devem ser continuamente observadas pelas Equipes de Sa-
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úde da família / Unidades Básicas de Saúde. Os fatores de risco para desnutrição e evolução
desfavorável são:
1. Residente em área de risco;
2. Mãe adolescente;
3. Desnutrição materna;
4. RN de baixo peso, prematuro;
5. Desmame precoce;
6. Gemelaridade;
7. Doenças infecciosas: diarréia, pneumonia;
8. Criança < 3 meses desnutrida;
9. Criança negligenciada;
10. Crianças com vacinas atrasadas, alimentação inadequada, higiene precária;
11. Criança com palidez cutânea;
12. História de internações prévias e/ ou falecimento de irmão menor de 5 anos;
III - ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AOS DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS
A abordagem dos distúrbios nutricionais pelas equipes de saúde deve incluir a observação cuidadosa dos sinais e sintomas de desnutrição, anemias e obesidade, a avaliação do estado nutricional e da alimentação da criança e a orientação às famílias. Em todo atendimento deve-se
verificar e registrar o peso e a altura da criança, avaliar a curva de crescimento, detectar e abordar os problemas nutricionais identificados. No caso de crianças desnutridas ou em risco nutricional devem ser realizados de rotina, hemograma, EPF e exame de urina, bem como a
prescrição de farinha enriquecida, sulfato ferroso e polivitamínicos, quando necessário.
A - EQUIPE BÁSICA
Médico; Enfermeiro; Auxiliar de Enfermagem; Agente Comunitário de Saúde.
B - EQUIPE DE APOIO
Assistente social; Saúde Mental; Saúde Bucal; Nutricionista.
C - ROTINA DE ATENDIMENTO PARA CRIANÇAS EM RISCO E/OU DESNUTRIDAS, SOBREPESO OU OBESIDADE.
Toda a criança da área de abrangência da Unidade Básica de Saúde deverá ter a Caderneta da
Criança avaliada, no acolhimento, consultas, visitas domiciliares, isto é, em todas as oportunidades. Iniciativas como as “chamadas nutricionais” propiciam esta avaliação e reforçam as condutas de atendimento e podem ser organizadas pelo menos anualmente.
1. A equipe deverá pesar medir e fazer avaliação nutricional de todas as crianças;
2. Classificar o grau de desnutrição, segundo SISVAN;
3. Avaliar sobrepeso ou obesidade;
4. Cadastrar a criança no SISVAN;
5. Abrir contra-arquivo da criança, identificando o problema nutricional para permitir a vigilância e
busca ativa da criança;
6. Registrar atendimento no prontuário e no mapa do SISVAN;
7. Organizar contra-arquivo com o objetivo de reconhecimento dos faltosos para desencadear a
busca ativa
8. Avaliar alimentação, vacinação, higiene, condições sócio-econômicas e psicológicas da família
orientar adequadamente.
IV – CONDUTAS
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A - PARA TODAS AS CRIANÇAS EM FAIXA DE RISCO NUTRICIONAL
1. Avaliar sistematicamente a Caderneta da Criança (vacinação, crescimento, desenvolvimento,
intercorrências);
2. Cadastrar no SISVAN todas as crianças desnutridas, gestantes e nutrizes de risco nutricional
e fazer busca-ativa de faltosos;
3. Acesso prioritário e garantia de atendimento na unidade, sempre que demandado;
4. Realizar acompanhamento individual pela equipe de saúde (bimensal, mensal e quinzenal
conforme a necessidade);
5. Orientar à mãe sobre a alimentação da criança; cuidados de higiene; vacinação; estímulo ao
desenvolvimento; acompanhamento do crescimento e desenvolvimento pela caderneta da criança;
6. Desenvolver atividades educativas com as mães enfocando alimentação, aleitamento materno, vacinação, crescimento e desenvolvimento, técnicas de estimulação da criança (massagens,
brincadeiras, etc.). Sugerimos a realização de oficinas com as mães, com a preparação de alimentos nutritivos de baixo custo e receitas;
7. Acompanhamento médico e de enfermagem periódico, para avaliar evolução da criança;
8. Controle de perímetro cefálico, peso e estatura até 2 anos de idade, conforme o grau de desnutrição (bimensal, mensal ou quinzenal);
9. Solicitação de hemograma, EPF e urina rotina;
10. Prescrição de Sulfato Ferroso nas doses profiláticas, exceto, para os < 6 meses com alimentação exclusiva de leite materno;
11. Atendimento médico sempre que a evolução for desfavorável.
B - PARA CRIANÇAS EM RISCO NUTRICIONAL
1. Realizar todas as rotinas de atendimento do desnutrido
2. Controle de peso e estatura bimensal
3. Busca dos faltosos - verificar as possibilidades operacionais da Unidade
C - PARA CRIANÇAS COM PESO BAIXO
1. Realizar todas as rotinas de atendimento de desnutrido
2. Controle de peso mensal
3. Controle de estatura mensal
4. Controle médico mensal se a evolução for desfavorável
5. Busca mensal dos faltosos, através de aerogramas, chamada em igrejas, ajuda de líderes
comunitários e conselhos de saúde, listas nos vários setores da unidade, visitas domiciliares
quando possível.
D - PARA CRIANÇAS COM PESO MUITO BAIXO
1. Consulta com pediatra: - no primeiro atendimento e sempre que se fizer necessário por doenças intercorrentes ou má evolução da desnutrição (curva horizontal ou descendente)
2. Acesso prioritário e garantia de atendimento na unidade, sempre que demandado.
3. Recomendado abordagem multidisciplinar (saúde mental, saúde bucal, assistente social, nutricionista);
4. Realizar todas as rotinas de atendimento do desnutrido
5. Controle do peso quinzenal
6. Controle de estatura mensal
7. Busca quinzenal dos faltosos: visita domiciliar de preferência, outras estratégias se a visita
não for possível.
E – PARA CRIANÇAS COM SOBREPESO OU OBESIDADE
1. Avaliar sistematicamente a Caderneta da Criança (vacinação, crescimento, desenvolvimento,
intercorrências)
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2. Avaliar as condições sócio-econômicas
3. Avaliar os fatores de risco
4. Proceder a orientações sobre hábitos alimentares adequados / educação nutricional
5. Após consulta médica com generalista / pediatra, se necessário, encaminhar ao serviço especializado.
V-ATRIBUIÇÕES
A - AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE (ACS)
1. Na visita ao domicílio e/ou nas Instituições de Educação Infantil, observar se a criança apresenta emagrecimento acentuado e/ou palidez ou sobrepeso/obesidade;
2. Verificar a alimentação da criança, se adequada para a idade;
3. Identificar criança de risco para desnutrição ou desnutrido com fator de risco para evolução
desfavorável e encaminhar para avaliação da equipe, bem como fatores de risco para sobrepeso/obesidade;
4. Verificar se a criança está em acompanhamento no SISVAN, pela UBS;
5. Realizar a busca ativa de faltosos.
B - ENFERMEIRO
1. Supervisionar a equipe de enfermagem;
2. Identificar criança de risco para desnutrição ou sobrepeso ou obesidade ou desnutrido com
fator de risco para evolução desfavorável e encaminhar para avaliação médica;
3. Acompanhar as nutrizes particularmente as de risco nutricional e adolescentes;
4. Orientar o uso do sulfato ferroso profilático;
5. Orientar a prática da alimentação saudável;
6. Orientar à mãe sobre o período de desmame e introdução de novos alimentos, identificando
precocemente os problemas nutricionais visando à recuperação nas fases iniciais da carência.
C - AUXILIAR DE ENFERMAGEM
1. Medir e pesar as crianças;
2. Avaliar intercorrências / situações de risco;
3. Dar orientações de acordo com a prescrição médica;
4. Proceder agendamentos necessários;
5. Orientar sobre higiene, alimentação, cuidados gerais, vacinas e desenvolvimento;
6. Preparo da gestante para a lactação;
D - MÉDICO
Generalista
1. Dar suporte à equipe de enfermagem
2. Identificar os casos de desnutrição e encaminhá-los para o programa, como os de sobrepeso
ou obesidade;
3. Consulta médica: atender os casos de crianças com peso baixo, peso muito baixo, sobrepeso
ou obesidade;
4. Avaliação global da criança;
5. Avaliação dos exames pedidos anteriormente;
6. Solicitação de outros exames que se fizerem necessários;
7. Prescrição de vitaminas e sulfato ferroso (em doses terapêuticas quando necessário para
corrigir deficiências);
8. Orientação nutricional e de ações de promoção à saúde;
9. Orientar à mãe sobre o período de desmame e introdução de novos alimentos, identificando
precocemente os problemas nutricionais visando a recuperação nas fases iniciais da carência;
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10. Acompanhar as nutrizes particularmente as de risco nutricional e adolescentes;
11. Identificar os casos de crescimento intra-uterino retardado.
Pediatra
1. Idem itens 1 ao 11 para generalista;
2. Consulta médica: atender os casos de crianças com peso baixo, peso muito baixo, ou de evolução desfavorável, sobrepeso ou obesidade;
3. Dar o apoio necessário à ESF/ generalista;
4. Atender e acompanhar crianças desnutridas moderadas com evolução desfavorável (não melhora em 06 meses), e desnutridas grave, bem como com sobrepeso / obesidade com evolução
desfavorável.
E – EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
1. Participar da equipe multiprofissional;
2. Participar das avaliações das atividades;
3. Participar de grupos educativos;
4. Verificar a Caderneta da Criança;
5. Avaliar o crescimento e desenvolvimento;
6. Incentivar a realização da consulta pós-parto;
7. Incentivar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade.
VI - CRITÉRIOS PARA ALTA
1. Criança mantendo peso normal (eutrófica) por 6 meses consecutivos;
2. Manutenção das atividades de rotina;
3. Reavaliação após 3 meses da alta.
ATENÇÃO Á DOENÇAS PREVALENTES
A - DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
I - INTRODUÇÃO
As doenças respiratórias na infância podem ser de causas infecciosas ou alérgicas que freqüentemente se interagem na determinação dos quadros clínicos.
Representam o principal motivo de consulta pediátrica nos serviços de saúde. As infecciosas são
uma das três principais causas de óbito em menores de 5 anos. Além disso, estão relacionadas
ao uso abusivo de antibióticos e ao grande número de hospitalizações desnecessárias sendo
fator agravante dos casos de desnutrição.
São reconhecidos vários fatores de risco para doenças respiratórias agudas infecciosas dentre
eles os relacionados às condições sócio-econômicas, tais como baixa renda, analfabetismo,
habitação insalubre, fatores nutricionais (baixo peso ao nascer, desnutrição, desmame precoce,
deficiência de vitamina A, prematuridade) e vacinação deficiente.
II - PROPOSTAS:
- Prevenção
- Identificação precoce da doença
- Determinação de sua gravidade
- Indicação da terapêutica adequada a cada caso
III - EQUIPE DE ASSISTÊNCIA À CRIANÇA:
- Auxiliar de enfermagem
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- Enfermeiro
- Médico
- Agente Comunitário de Saúde
IV – ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DA EQUIPE:
A - AUXILIAR DE ENFERMAGEM:
1) Identificar quadro de Doença Respiratória Aguda (DRA):
Criança que apresenta um ou mais dos sinais seguintes: tosse, coriza, obstrução nasal, dor de
ouvido, dor de garganta, garganta vermelha, respiração rápida ou dificuldade para respirar, chieira, secreção no ouvido (otorréia), respiração ruidosa (estridor), rouquidão.
2) Identificar fatores de risco associados às complicações nas Doenças Respiratórias Agudas
para priorizar o atendimento:
Idade: crianças menores de 1 ano, principalmente menores de 2 meses.
Estado Nutricional: crianças desnutridas.
História prévia de Internação ou Atendimento em Serviços de Urgência por pneumonia
e/ou chieira de repetição (bronquite, asma, bronquiolite).
História Familiar de Asma.
Sinais e Sintomas de Gravidade:
Gemência
Cianose
Estado geral comprometido / Toxemia
Agitação
Palidez cutâneo-mucosa acentuada
Hipotermia (Tax < 35,5ºC principalmente em menores de 2 meses)
Prostração persistente mesmo sem febre
Febre persistente por mais de 3 dias
Recusa de líquidos / sucção débil
Diarréia, vômitos e/ou sinais de desidratação.
Distensão abdominal (menores de 1 ano)
Criança doente há mais de 7 dias sem melhora
Convulsões
Outras doenças associadas (sarampo, coqueluche, tuberculose, outras)
Criança com esforço respiratório ou respiração rápida.
Batimentos de asa do nariz
Crises de apnéia (pausa respiratória prolongada)
Estridor (respiração ruidosa) em repouso
3) Conduta:
a. As crianças com fatores de risco deverão receber atendimento médico
imediato.
b. Nos demais casos:
- Avaliação global da criança, incluindo cartão de CD para avaliação nutricional e imunização.
- Aferir temperatura axilar, freqüência respiratória e peso.
- Encaminhar para atendimento do enfermeiro ou médico.
B - ENFERMEIRO:
1) Identificar quadro de Doença Respiratória Aguda (DRA).
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2) Identificar fatores de risco para complicação em Doenças Respiratórias Agudas.
3) Conduta:
RINOFARINGITE AGUDA (RESFRIADO COMUM):
- Consulta de enfermagem ou médica.
- Prescrição adequada padronizada para cada caso (item V)
Encaminhamento das demais síndromes clínicas para consulta médica.
C - MÉDICO:
1) Atendimento das consultas e eventuais urgências com avaliação integral da criança:
Crescimento e desenvolvimento com avaliação da caderneta da criança
Imunização
Incentivo ao aleitamento materno e orientação nutricional
Orientações gerais das ações de promoção à saúde
2) Prescrição conforme normatização do item V
3) Internação dos casos graves.
D - AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE:
1) Elemento de ligação entre a comunidade e a rede municipal de saúde.
2) Percepção de fatores de risco para doenças respiratórias dentro dos domicílios.
3) Orientação sobre o controle ambiental.
4) Agendar consulta pela equipe de saúde da família sempre que julgar necessário, evitando-se
desta forma o agravamento dos quadros.
V - ABORDAGEM DAS DIVERSAS SÍNDROMES CLÍNICAS
A - RINOFARINGITES AGUDAS (RESFRIADO COMUM)
1) Identificação do caso pelo Auxiliar de Enfermagem
2) Encaminhamento para Enfermeiro ou Médico que deverá:
Orientar quanto à alimentação, sono, repouso, hidratação (crianças em aleitamento materno exclusivo não necessita de ingestão de outros líquidos) e sinais de piora.
Prescrever/Administrar:
- Obstrução nasal: solução fisiológica, sempre que necessário.
- Dor de garganta: analgésico se necessário.
- Febre: antitérmico.
- Tosse/Rouquidão: aumentar hidratação oral, vapor, fisioterapia respiratória, desaconselhar uso
de antitussígenos. Atenção para os casos associados à laringite e à asma.
3) Agendar retorno se necessário.
B - OUTROS CASOS DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS:
1) Identificação do quadro pela equipe.
2) Aferir dados vitais.
3) Medicação analgésica e antitérmica se necessário.
4) Encaminhamento para consulta médica.
5) Iniciar oxigenoterapia nas dificuldades respiratórias graves.
C - CONDUTAS TERAPÊUTICAS PARA AS DIVERSAS SÍNDROMES CLÍNICAS
1) Faringoamigdalite
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a) Viróticas:
Representam 90% dos casos em < 2 anos. Achados clínicos de conjuntivite, coriza, rouquidão, tosse, diarréia, estomatite e exantemas podem sugerir uma etiologia viral.
Conduta: tratar no domicílio; não dar antibióticos; intensificar hidratação oral; tratar a febre e dor se necessário;
b) Bacterianas:
O achado de exsudato amigdaliano acompanhado de febre alta persistente com algum
grau de prostração (mesmo na criança sob o efeito de antitérmicos), petéquias no palato
e adenopatias cervicais dolorosas sugere etiologia bacteriana.
Conduta: antibioticoterapia.
1ª Escolha: Penicilina G benzatina (50 000 U/kg), dose única, IM. - < 27 kg: 600 000 U - > 27 kg
: 1200 000 U
OU Amoxicilina (20 a 50 mg/kg/dia), VO, de 8/8 horas (máx. 500mg/dose) por 10
dias.
Apresentações: - suspensão oral: 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, 500 mg/5 ml e comprimido 500 mg
-Nos casos de má resposta à primeira escolha:
Amoxicilina + Ácido Clavulânico (20 a 50 mg/kg/dia), VO, de 8/8 horas
(máximo
500mg/dose) por 10
dias. Apresentações: - suspensão oral: 125 mg/5ml, 250mg/5ml e 400mg/5ml, comp.
500 mg e 875 mg
OU Metronidazol (30 mg/kg/dia), VO, de 8/8 horas, por 10 dias (dose máxima 4g/dia)
OU Clindamicina (10 a 30 mg/kg/dia), VO, de 8/8 h ou de 6/6 h, por 10 dias (dose
máxima 2g/dia).
(SE HÁ SUSPEITA DE INFECÇÃO POR ANAERÓBIOS)
OU Claritromicina (7,5 mg/kg/dose – máximo de 1g/dia), VO, de 12/12 horas, por 10
dias.
- Nos casos de alergia à penicilina:
Eritromicina (30 a 50 mg/kg/dia – máximo 2g/dia), VO, de 6/6 horas ou de 8/8 horas
por 10 dias.
Apresentações: - suspensão oral: 125 e 250 mg/5ml - comp. 250 e 500 mg
OU Azitromicina (10 mg/kg/dia – máximo:500mg/dia), VO, de 24/24 horas por 5 dias
Apresentações: - suspensão oral: 200mg/5ml - comp. 250 e 500 mg
OU Claritromicina (7,5mg/kg/dose – máximo: 1000mg /dia), VO, de 12/12 horas por
10 dias.
Apresentações: - suspensão oral: 125 e 250 mg/5ml - comp. 250 e 500 mg
DIPIRONA: 10 a 20 mg/kg/dose (ou 1 gota/kg/dose) , VO/ IM / EV, de 6/6h ou até de 4/4 h (máximo de 1g/dia para pré-escolares, 2g/dia para escolares e 3g/dia para adolescentes). Apresentações: comp. 500MG; gotas: 20 gotas=500mg; ampola: 500 mg/ml
PARACETAMOL: 10 a 15 mg/kg/dose, VO, de 6/6h ou até de 4/4 h. Apresentações: comp. 500 e
750 mg (máximo 4g/24h); gotas: 200mg/ml (1 gota/kg/dose – máximo de 35 gotas/dose)
2) Otite Média Aguda / Sinusite:
a) Medidas gerais: tratar a febre e a dor, soro fisiológico nasal freqüente, intensificar hidratação
oral.
b) Antibioticoterapia:
1a. Escolha: Amoxacilina - 20 a 50 mg/kg/dia, VO, de 8/8h durante 10 a 14 dias.
OU Sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP) - 40 mg/kg/dia de SMX, VO, de 12
em 12 horas durante 10
a 14 dias.
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2a. Escolha: (se falha de tratamento após 72 horas): Amoxacilina + Ácido Clavulânico - 50
mg/kg/dia, VO, de 8/8 horas
durante 14 dias.
OU Claritromicina (7,5mg/kg/dose – máximo: 1000mg/dia), VO, de 12/12 horas por
10 dias.Apresentações:
- suspensão oral: 125 e 250 mg/5ml - comp. 250 e 500 mg
OU Cefalosporina de 2ª geração: Cefaclor (20 a 40 mg/kg/dia), VO, de 8/8 horas,
por 10 a 14 dias
OU Cefuroxima (30mg/kg/dia), VO, de 12/12 horas, por 10 a 14 dias.
Complicações: Mastoidite. Celulite periorbitária. Meningite bacteriana URGÊNCIA - encaminhamento para otorrinolaringologista com hospitalização.
3) Laringites:
a) Viróticas:
Umidificar o ambiente
- Nos casos leves, devem-se orientar os pais para que abram a água quente do chuveiro e permaneçam com a criança dentro do banheiro por 10 a 20 minutos.
- Evitar a tenda úmida, pois pode agravar o quadro clínico ao aumentar a ansiedade de separação dos pais e piorar a dificuldade respiratória, caso a hiperreatividade brônquica esteja presente. Ademais, pode dificultar a observação da criança.
Esses procedimentos são contra-indicados na epiglotite.
- Em presença de sibilância devem ser usados broncodilatadores.
- Intensificar hidratação oral
- Analgésico e antitérmico se necessário
- Desobstrução nasal com soro fisiológico
- Nos casos moderados e graves, até encaminhamento à unidade de urgência, iniciar os seguintes procedimentos:
- Nebulização com adrenalina: Adrenalina (1:1000) - 1 ml + Soro fisiológico (0,9%) - 3 ml (independente da idade). Pode ser repetida em 1 a 2 horas ou, raramente, de 20 em 20 minutos.
Efeito benéfico máximo em 30 minutos e o seu desaparecimento em 2 horas. Após esse período,
pode ocorrer um efeito rebote. Portanto, a criança que recebe adrenalina deve permanecer em
observação pelo prazo mínimo de 3 a 4 horas.
- Corticóide: Dexametasona: 0,3 mg/kg/dose única (máximo 8 mg),
IM. Apresentação: ampolas de 2mg/ml e 4mg/ml.
Hospitalização nos casos graves
b) Laringites Bacterianas/ Difteria / Epiglotite: Conduta => hospitalização
4) Pneumonias :
a) Recém nascidos e lactentes até 2 meses
Principais agentes etiológicos: vírus; S. pneumoniae; S. aureus; Gram negativos.
Conduta: - Considerar tratamento hospitalar.
b) Lactentes maiores de 2 meses a 5 anos
Principais agentes etiológicos: vírus; S. pneumoniae; H. influenza; S. aureus (<2 anos),
Chlamydia trachomatis (2 a 6 meses).
Conduta: tratar no domicílio, exceto se menor que 6 meses, presença de dificuldade
respiratória intensa, hipoxemia, toxemia, recusa em ingerir líquidos ou desidratação importante, convulsões, apnéia, sinais radiológicos de gravidade (derrame pleural, abscesso, pneumotórax e cavitações), doenças associadas (cardiopatia, imunodeficiências,
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desnutrição grave, anemia), problema social (dificuldade ou impossibilidade do tratamento e controle ambulatoriais) e ausência de resposta ao tratamento ambulatorial.
Tratar a febre;
RX de tórax quando necessário;
Prescrever antibióticos para pneumonias bacterianas;
Orientar as mães sobre o uso correto da medicação, alimentação e hidratação, manutenção das vias aéreas limpas e desobstruídas;
Recomendar e agendar retorno em 48 horas;
Enfatizar para retorno imediato em caso de piora;
Usar broncodilatadores, caso a infecção seja acompanhada por broncoespasmo;
Em quadro clínico de Pneumonia com suspeita de Stafilococos (derrame pleural, abscessos), o tratamento é hospitalar.
c) Crianças maiores de 5 anos: S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae.
TRATAMENTO DE PNEUMONIAS BACTERIANAS
FAIXA ETÁRIA
< 2 MESES
2 MESES-5 ANOS
> 5 ANOS
1ª ESCOLHA
2ª ESCOLHA
TRATAMENTO HOSPITALAR
Amoxacilina 50mg/kg/dia de
Amoxicilina + Ácido Clavulânico 8/8 h,VO, por 10 dias
50mg/kg/dia de 8/8h, VO, por 10 dias
OU
OU
Penicilina procaína 50.000 U/kg/dia, IM, de Claritromicina 7,5mg/kg/dose de
24/24h por 7 dias
12/12 h, VO, por 10 dias (pacientes
alérgicos à penicilina)
Amoxacilina 50mg/kg/dia,VO, de
Claritromicina 7,5mg/kg/dia, VO, de
8/8 h por 10 dias
12/12 horas, por 10 dias
OU
(para pacientes alérgicos
Penicilina procaína 50.000 U/kg/dia, IM, à penicilina e casos suspeitos de
Micoplasma).
de 24/24h por 7 dias
OU
OU
Eritromicina (na suspeita clínica de
Amoxicilina + Ácido Clavulânico –
Micoplasma)
50mg/kg/dia,VO, de 8/8h
Por 10 dias
OU
Cefuroxima – 30mg/kg/dia de
12/12 h, VO, por 10 dias
4.1. Pneumonias graves:
Conduta: Internação ou encaminhamento para serviço de urgência, se o caso o exigir.
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Observação: Devem-se referir ao especialista (pneumologista) os seguintes casos:
- Pneumonias atípicas;
- Pneumonias de repetição;
- Pacientes com quadro radiológico de controle SEM MELHORA, após 30 dias, com estado geral
preservado (suspeitar da presença de corpo estranho).
5) Bronquiolite:
Características:
- Acomete crianças menores de 2 anos de idade, predominando dos 2 aos 6 meses.
- Etiologia virótica, principal agente: vírus respiratório sincicial.
- História prévia (4 a 5 dias antes) de infecção viral de vias aéreas superiores nos contatos.
- Quadro clínico semelhante ao da asma.
- Internação dos casos graves
Tratamento:
- Hidratação: cautelosa, evitar hiper-hidratação.
- Dieta: oferecer em pequenos volumes, com maior freqüência.
- Oxigenoterapia: nos casos de dificuldade respiratória importante, até encaminhamento à unidade de urgência.
REAVALIAÇÃO E CONDUTA NA CONSULTA DE RETORNO
Piora do quadro clínico = Internação hospitalar ou em unidade de curta permanência para observação clínica, realização de exames e decisão do tratamento.
Quadro clínico sem melhora, mas sem sinais de agravamento = RX de tórax para controle e reavaliação do antibiótico, conforme o quadro clínico:
- Suspeita de Hemófilos => trocar para Amoxicilina/Clavulanato ou Cefalosporina de 2ª geração.
- Suspeita de Micoplasma (maiores de 5 anos, com tosse seca) = trocar para eritromicina ou
claritromicina ou azitromicina.
Reavaliar em 48h como um caso novo.
Quadro clínico com melhora = Manter o antibiótico por pelo menos 7 a 10 dias e Repetir
RX de tórax após 30 dias do término do tratamento (exame de controle).
- Broncodilatadores e corticóides nos casos muito graves de difícil distinção entre bronquiolite e
crise asmática (tratar conforme protocolo de crise asmática).
6) Asma:
a) Problemas:
Representa causa importante de consulta e internação em crianças em nosso município;
É responsável por reinternações freqüentes e atendimentos em serviços de urgência
Grande parcela das mães, não possui qualquer conhecimento sobre a doença, medidas
preventivas e tratamento.
Uma parcela dos casos de internação recebe diagnóstico de pneumonia.
b) Classificação:
Asma Intermitente: Caracteriza-se por crises espaçadas (intervalo entre as crises > 4
semanas) e intercrises assintomáticas. É a forma mais freqüente.
Asma Persistente: Caracteriza-se pela presença de sintoma nas intercrises. Intervalo entre as crises < 4 semanas.
Outras Causas de Sibilância: Tosse asma equivalente (tosse crônica, geralmente noturna), chieira associada a IVAS ou secundária a doenças de base (refluxo gastroesofágico, fibrose cística, entre outras).
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c) Conduta:
1- Atribuições de toda a Equipe de Atenção à Criança:
Reconhecimento e captação de toda criança que:
- utiliza com freqüência serviços de urgência para tratamento de crise de chieira;
- tenha história de internação prévia por pneumonia ou asma;
- tenha episódios freqüentes de “chieira”;
- tenha história de pneumonias de repetição;
- seja encaminhado ao Centro de Saúde com receita de Despacilina, egresso de internação ou
egresso do serviço de urgência por Asma ou Pneumonia;
Orientação das mães sobre à doença (medidas preventivas e tratamento)
2- Atribuições do Enfermeiro:
Reconhecimento do paciente portador de asma persistente, usuário do centro de saúde.
Em crianças com asma persistente em uso de medicação inalatória, verificar sempre a
adesão ao tratamento e a técnica inalatória em todas as visitas à unidade de saúde.
Verificar com o responsável pela criança a maneira e a freqüência da limpeza do espaçador.
Orientar em toda a oportunidade sobre o controle ambiental.
Esclarecer sobre os efeitos colaterais dos broncodilatadores tranqüilizando os responsáveis pela criança.
Prescrição de antitérmico se necessário.
Administração de broncodilatador por via inalatória conforme prescrição médica.
Em casos graves, o enfermeiro, observando resposta parcial ao uso do broncodilatador
deverá encaminhar para avaliação médica na unidade ou em serviço de emergência.
3- Atribuições do Médico:
TRATAMENTO DAS CRISES - Na impossibilidade da nebulização para a criança grave,
utilizar adrenalina 1:1000, Via Subcutânea, na dose de 0,01ml/kg/dose (máximo de 0,3
ml/dose).
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO INALATÓRIO
- Fatores que interferem na eficácia:
NEBULIZAÇÃO:
- Volume total da solução (soro fisiológico + medicamento) deve ser de 4 ml.
- Volume maior do que 4 ml, prolonga a duração da nebulização e dificulta a colaboração da
criança; volume menor que 4 ml, reduz a liberação do medicamento e conseqüentemente diminui
a eficácia do tratamento.
- Deve ser utilizado apenas o Soro Fisiológico para diluir o medicamento, o uso de água destilada é contra-indicado por provocar bronco-constrição devido à hipotonicidade.
- A máscara da nebulização (máscara com orifícios) deve estar bem adaptada à face da criança,
devendo ser retirada chupetas, ou outros objetos que interfiram com a respiração da criança. A
respiração deve ser de boca aberta.
- O fluxo de oxigênio deverá ser entre 6 e 8 litros/minuto.
Observação: A nebulização é utilizada na criança com asma aguda grave para administração
concomitante de oxigênio. Na asma aguda leve e moderada a melhor opção é a administração
de broncodilatador através do aerossol dosimetrado acoplado ao espaçador adequado para a
idade.
AEROSSOL DOSIMETRADO:
- Espaçador adequado para a idade (existem variações, depende da coordenação e aceitação
da criança):
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1. Menor que 4 anos de idade: com máscara.
2. De 4 a 6 anos de idade: com bocal.
3. Maiores de 6 anos: pode-se tentar apenas o prolongador, mas a maioria
das vezes a criança ainda não apresenta coordenação adequada para
uma administração correta.
ATENÇÃO: Durante o tratamento da crise asmática na unidade básica fazer uso de espaçadores
para a administração de broncodilatador inalatório (não usar prolongador).
- PASSOS PARA USO CORRETO DO ESPAÇADOR:
- Retirar os componentes do espaçador da embalagem;
- A eletricidade estática das paredes do espaçador pode atrair partículas do aerossol (= aerossol
dosimetrado, spray, bombinha, jet), diminuindo a dose oferecida ao paciente. Existe a recomendação do disparo de várias doses (em torno de 15) ao se utilizar pela primeira vez o espaçador,
porém julgamos ser um gasto desnecessário, pois a perda é pequena e não prejudica o tratamento da criança.
- Verificar se a válvula está movimentando (muitas vezes com o processo de limpeza a válvula
se agarra ao plástico do tubinho dentro de onde está localizada);
- Caso a válvula não se movimente tocá-la, cuidadosamente, com material limpo;
- Encaixar a válvula no orifício anterior da câmara;
- Encaixar a máscara ou o bocal na válvula (depende de qual será usado: acima de 4 anos podese tentar o bocal desde que a criança coopere);
- Encaixar o adaptador para o aerossol dosimetrado no orifício posterior da câmara que tem diâmetro maior que o anterior;
- Posicionar a criança no colo da mãe – sentada de cabeça um pouco para cima (abre melhor as
vias aéreas) e de boca aberta com a língua rebaixada;
- Agitar o aerossol dosimetrado (para dissolver a medicação no propelente, pois a medicação
tende a aderir às paredes na parte superior do aerossol dosimetrado e, caso não se agite, a
quantidade da medicação administrada será menor);
- Destampar o aerossol dosimetrado;
- Colocar o aerossol dosimetrado no adaptador na parte posterior da câmara – sempre na posição vertical, em forma de L (caso seja colocado em posição invertida, existe o risco de o aerossol dosimetrado não se encher adequadamente após ser acionada, reduzindo a quantidade da
medicação na administração seguinte);
- Adaptar bem a máscara na face da criança envolvendo o nariz e a boca (não permitir escape
do ar entre a máscara e o rosto). E quando for usado o bocal, pedir à criança para adaptar bem a
boca, com o bocal entre os dentes, não obstruindo o orifício de saída de ar.
Verificar se está realmente respirando pela boca através da observação da movimentação da
válvula.
- Pressionar o aerossol dosimetrado, liberando a medicação dentro da câmara;
- Observar a respiração da criança e essencialmente a movimentação da válvula mantendo a
criança adaptada à máscara por cerca de 20 a 30 segundos - a criança deve respirar de boca
aberta. Quando é usado o espaçador com bocal, orientar a criança para respirar profundamente
por 10 vezes - deve inspirar pela boca e pode soltar o ar pelo nariz se a criança achar mais fácil.
Atenção, pois a válvula com o bocal, às vezes, pára de se movimentar porque a criança saliva
muito molhando o bocal e a válvula, neste caso deve ser trocado.
- Retirar o espaçador com a máscara da face ou com o bocal da criança no final das respirações;
- Agitar novamente o aerossol dosimetrado – aguardar no mínimo 20 segundos entre uma aplicação e outra para que o aerossol dosimetrado recupere seu volume normal (o gás propelente
evapora imediatamente quando liberado, então o aerossol dosimetrado esfria e diminui de tamaLinha de Cuidado da Saúde Integral da Criança – Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins
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nho, portanto, deve esperar pelo menos 20 segundos, para que o aerossol dosimetrado se aqueça e recupere seu volume original, caso contrário, a dose liberada será menor).
- Repetir o procedimento para cada jato prescrito pelo médico – sempre um jato de cada vez
- Quando terminar todos os jatos, tampar o aerossol dosimetrado e guardá-lo em local seguro
(para evitar o acúmulo de pó e de sujeira na parte interna).
Observações:
*Quando a criança muito agitada retirar, momentaneamente, a máscara do rosto, readaptar a
máscara imediatamente e continuar contando as respirações sem a necessidade de disparar
outro jato, pois a medicação está retida dentro do espaçador.
* Para saber se a medicação dentro da bombinha acabou, basta colocá-la dentro de um recipiente cheio de água: se boiar completamente acabou a medicação, mas se afundar ainda tem medicação.
- Método de Avaliação: - MEDIDOR DO PICO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)
Este aparelho é portátil de fácil manuseio e mede o pico do fluxo expiratório (fluxo máximo obtido
após uma manobra de expiração forçada). Esta medida avalia o grau de obstrução brônquica e
deve ser realizada em toda consulta (de controle e na crise). Também auxilia no diagnóstico da
asma, em casos duvidosos pode se fazer prova broncodilatadora (medindo antes e após broncodilatador), se houver um aumento de no mínimo 60 l/min, o quadro sugere asma.
A técnica correta é conseguida mais facilmente apenas em crianças maiores de 6 anos de idade
(podendo ser tentada em crianças maiores de 5 anos).
- LIMPEZA DO PFE: lavar o bocal com água e sabão após o uso. O aparelho PFE deve ser lavado toda semana com hipoclorito de sódio a 1% ou mais vezes se acontecer contaminação
durante o uso.
- TÉCNICA:
- Posição de pé;
- Cabeça na posição neutra;
- Certificar se a leitura do indicador está na marca zero (0);
- Inspirar profundamente;
- Colocar a boca no bocal do aparelho
- Soprar o mais rápido e fortemente possível.
* Repetir esta manobra 3 vezes anotando cada valor. Considerar para avaliação o maior valor
(atenção: não é a média, é o maior valor).
- COMO INTERPRETAR:
- Verificar o VALOR PREDITO analisando o gráfico de acordo com a estatura (na linha média).
- Comparar este valor (valor predito) com o maior valor obtido pelo paciente.
Consulta de controle: Controle ideal: PFE no mínimo 80% do predito.
Consulta em crise: Medir antes do broncodilatador inalatório repetindo a medida após 15 a 20
minutos. Observar a melhora.
*Caso o PFE não atinja 70% do predito após o tratamento da crise manter em observação considerando o uso de corticóide oral.
TRATAMENTO NAS INTERCRISES
- Asma Intermitente:
1. Não necessita de medicação fora das crises.
2. Manter controle do ambiente.
3. Início precoce do broncodilatador:
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4. É importante orientar os responsáveis para, ao começar o quadro de tosse seca
irritativa, de falta de ar ou chiado, dar a primeira dose de Salbutamol, por via oral, conduta que muitas vezes pode evitar o agravamento da crise.
- Asma Persistente e Quadros duvidosos:
1. Avaliação médica e inicio de profilaxia nos casos indicados.
2. Verificar estudo radiológico do tórax antes da iniciar a profilaxia.
3. Obs.: Asmáticos persistentes graves e criança em uso dose elevada de beclometasona
sem controle, encaminhar para pneumologia.
ASMA PERSISTENTE - Comparação da potência tópica entre corticóides inalatórios:
Corticóides Inalatórios
Dipropionato de beclometasona
Budesonida
Fluticasona
Flunisolida
Triancinolona
Potência Tópica
600
980
1200
330
330
Plano de tratamento profilático simplificado segundo o Consenso Britânico – 2003
NÍVEL DE GRAVIDADE
Asma Persistente Leve
Asma Persistente Moderada
Asma Persistente Grave
TRATAMENTO
Baixa dosagem de corticóide inalado: 200 a 400 mcg/dia
de beclometasona ou budesonida
Alta dosagem de corticóide inalado: 400 a 800 mcg/dia de
beclometasona ou budesonida ou
Baixa dosagem de corticóide inalado em associação com
beta-2 agonista de longa duração
Alta dosagem de corticóide inalado: 400 a 800 mcg/dia de
beclometasona ou budesonida em associação com beta-2
agonista de longa duração
Classificação da gravidade da asma
Sintomas
Sintomas
noturnos*
Crises
Broncodilatador
de alívio
PFE**
pré-
Intermitente
no
máximo
uma
vez por semana
Persistente leve
Persistente moderada Persistente grave
mais do que uma diários mas não
diários e
vez por semana e
contínuos
contínuos
menos que uma vez
por dia
raros menos
que duas vezes por mês
ocasionais,
geralmente
leves
no
máximo
uma vez por
semana
ocasionais mais que comuns mais que uma quase diários,
duas vezes por mês vez por semana
mais que duas
vezes por semana
infreqüente
Freqüentes
freqüentes e
graves
> ou =
no máximo duas mais que duas vezes duas ou mais
vezes por semana
por semana e menos vezes por dia
que duas vezes por
dia
> ou =
60 – 80%
> 60%
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broncodilatador
Espirometria
80%
normal
80%
normal
DVO*** leve
DVO moderado
ou grave
* Despertar noturno regular com chiado ou tosse é um sintoma grave
** PFE: pico do fluxo expiratório; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo
*** DVO: distúrbio ventilatório obstrutivo
Pacientes de qualquer nível de gravidade podem apresentar exacerbações leves, moderadas ou
graves. Assim, mesmo aqueles com asma intermitente leve podem apresentar exacerbações
graves com intercrises longas, assintomáticas e com função pulmonar normal.
Deve ser repetidamente orientada a técnica inalatória adequada de preferência no próprio espaçador da criança. Em toda consulta de controle, solicitar a demonstração do uso corrigindo eventuais erros.
Nas crianças menores de 5 anos que necessitam usar o beta 2 agonista mais que 2 vezes por
semana, a profilaxia deve ser considerada.
No acompanhamento das crianças em uso de profilaxia, deve-se reduzir a dose do corticóide
inalatório (beclometasona) ao conseguir o controle dos sintomas durante 45 dias, a seguir, reduzir mensalmente de modo progressivo, suspendendo ao permanecer 3 meses sem sintomas.
Parâmetros para serem observados durante o acompanhamento da criança em uso de
corticóide inalatório:
1. Aferição de peso e estatura em toda consulta, observando a curva de crescimento.
2. Exames laboratoriais, aferição da PA (pressão arterial) e consultas especializadas:
Nas crianças com dose de beclometasona até 500 mcg/dia:
- Medir PA, no mínimo, de 6 em 6 meses.
- Solicitar anualmente: hemograma, glicemia, íons, cálcio, fósforo, cortisol basal.
Nas crianças com doses de beclometasona > 500mcg/dia:
- Medir PA em todas as consultas.
- Solicitar os exames laboratoriais citados acima a cada 6 meses.
- Solicitar avaliação oftalmológica anualmente.
Crianças em uso de profilaxia com corticóide inalatório sem resposta adequada, considerar:
1. Medicação:
ADESÃO: Está sendo administrada a dose prescrita?
Administração: A técnica inalatória está correta? (pedir para demonstrar no próprio espaçador da criança).
2. Controle ambiental:
Alguma mudança do ambiente? (casa em reforma, mofo, pintura, bicho de pelúcia, poeira, entre outros).
3. Diagnóstico diferencial (patologias associadas):
Ver necessidade de se aprofundar na investigação diagnóstica (Rinossinusopatia, aspiração de corpo estranho, RGE, fibrose cística, anel vascular, Bronquiectasias, tuberculose, etc.).
Critérios de suspensão do corticóide inalado:
1. Lactente e pré-escolar: ausência de sintomas por 3 meses.
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2. Escolar e adolescente: ausência de sintomas por 3 meses e espirometria normal.
3. Após a suspensão acompanhar a criança por 12 meses com freqüência mínima de 3 em 3
meses garantindo o acesso da criança a qualquer momento a Unidade de Saúde, caso volte a
apresentar sintomas.
Critério de abandono:
1. Crianças que não compareceram à unidade após 6 meses, mesmo após busca ativa dos agentes comunitários de saúde.
ANEXO 1
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DO ESPAÇADOR
O espaçador é um dispositivo utilizado, junto com o aerossol dosimetrado, para administração de
medicamento por via inalatória. Quando o espaçador for de uso comum, deve ser realizada a
limpeza e desinfecção para reutilização. Achamos que cabe relembrar os conceitos de limpeza e
desinfecção.
Limpeza é o processo mecânico de remoção de sujidade, mediante o uso de água, sabão e detergente neutro ou detergente enzimático, constitui o primeiro passo no processo técnico de desinfecção.
Desinfecção é o processo físico ou químico de destruição de microorganismos. A desinfecção
realizada pelo meio químico se faz com a utilização de produtos denominados desinfetantes.
No espaçador de plástico a limpeza e desinfecção deve ser feita de maneira a respeitar a natureza deste material de modo que o produto final seja confiável, do ponto de vista da não propagação de infecções e da manutenção de suas funções terapêuticas levando ao pulmão o medicamento em dose adequada.
Considerando o exposto acima, a limpeza do espaçador é uma descontaminação e a desinfecção é de nível intermediário, ou seja, que destrói microorganismos na forma vegetativa, incluindo
Mycobacterium tuberculosis, todos os fungos e a maioria dos vírus.
PROCEDIMENTO:
• A limpeza deve ser feita por fricção mecânica, utilizando água e detergente enzimático
esponja ou pano macio. Desconectar as peças, lavando cada uma cuidadosamente com
água e detergente enzimático.
• Enxaguar tudo em água corrente, as partes internas e externas.
• Colocar para escorrer ou secar com ar comprimido.
• Imergir todas as peças em solução de hipoclorito a 1% por 30 minutos em recipiente opaco e com tampa.
• Retirar tudo da solução com luvas de procedimento ou com pinça longa.
• Enxaguar tudo em água corrente, as partes internas e externas.
• Mergulhar a câmara do espaçador em solução de água com detergente neutro (2 gotas/litro de água) por 30 minutos. Durante este período, deixar as outras partes secando
naturalmente.
• Colocar a câmara do espaçador para escorrer até secar.
• Usar luvas de procedimento para montar o espaçador, observando a posição correta da
válvula.
• Guardar o espaçador montado em recipiente tampado.
OBSERVAÇÕES:
• A solução de hipoclorito a 1% tem validade de 12 horas e todo material imerso deve estar bem seco para evitar a sua re-diluição com conseqüente alteração da concentração
do princípio ativo – cloro.
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O detergente enzimático tem ação sobre a matéria orgânica, com alta penetração, sendo
atóxico, não corrosivo, pH neutro e não iônico.
• Caso seja necessário, por variados motivos (ex.: pouco tempo), após a descontaminação com o detergente, a desinfecção intermediária poderá ser feita com álcool a 70%. O
álcool 70% deve ser friccionado em 03 aplicações consecutivas e a secagem ao natural.
Ressalva-se que o álcool etílico a 70% é mais indicado para desinfecção em metais e
vidros, pois resseca muito o material plástico danificando-o com o tempo.
As paredes dos espaçadores de plástico têm carga eletrostática que atrai os aerossóis e reduz a
quantidade de medicamento que seria liberada para o paciente. Vários estudos demonstram que
a carga eletrostática dos espaçadores que são tratados com detergente é menor e a deposição
pulmonar é maior do que a obtida com espaçadores sem tratamento.
•
ABORDAGEM DE UMA CRIANÇA EM CRISE ASMÁTICA
ANAMNESE
1. Há quanto tempo iniciou com os sintomas? (chieira e/ou tosse e/ou cansaço)
2. Apresenta febre associada? Há quantos dias?
3. Está apresentando outros sintomas como vômitos, diarréia, secreção nasal, espirros, etc.?
4. Qual medicação está usando? (verificar dose e intervalo)
5. Faz controle médico? Onde?
6. Usa “bombinhas”? Quais?
7. Quando foi a última crise? O que usou? (perguntar sobre uso de corticóide oral)
8. Já esteve internado? Quando?
9. Apresenta outra(s) doença(s)?
10. Apresenta história familiar para asma ou atopia?
EXAME FÍSICO
Temperatura axilar
Freqüência respiratória
Freqüência cardíaca
PFE
Estado de consciência / Prostração
Estado geral
Hidratação
Cianose (não esperar cianose para pensar em gravidade, lembrar que é um sinal tardio
de insuficiência respiratória e não aparece em crianças anêmicas)
Palidez
Orofaringe: presença de secreção pós-nasal, sinais de faringite.
Otoscopia: sinais de otite média aguda?
AR: Intensidade do esforço respiratório (utilização dos músculos esternocleidomastóideos).
Ausculta: MV alterado? Sibilos, crepitações, roncos?
ACV: Arritmia? Sopros? Pulsos periféricos finos?
ORIENTAÇÕES À ALTA:
- RETORNO EM 24-48 HORAS.
- NÃO SUSPENDER CLENIL (CASO ESTEJA EM USO), mesmo quando em uso de corticóide
oral.
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- REVER COM O ACOMPANHANTE AS MEDICAÇÕES QUE DEVERÃO SER USADAS
- ORIENTAÇÕES GERAIS
Abordagem da Crise Asmática leve ou moderada
1ª FASE: 60 a 90 minutos
USAR:
2-agonista por via inalatória
1. Spray com espaçador:
Salbutamol ou Fenoterol 100mcg/jato
• 2 a 4 jatos a cada 20 ou 30 minutos
• Máximo de 4 vezes
OU
2. Nebulização:
Salbutamol ou Fenoterol Sol. 0,5%
• 1 gota/2Kg/dose
• (máximo 10 gotas/dose)
• a cada 20 ou 30 minutos
• Máximo de 3 vezes
2ª FASE: 4 a 6 horas
BOA RESPOSTA:
Aguardar uma hora após a estabilização
Prescrever beta-2-agonista de curta duração (oral ou inalatório)
Manter corticóide inalatório, caso faça uso.
Marcar retorno em 24 a 48 horas
A SEGUIR ALTA AMBULATORIAL
RESPOSTA PARCIAL:
CORTICÓIDE ORAL - DOSE ÚNICA: PREDNISONA OU PREDNISOLONA -1 a 2
mg/kg (máximo 40mg/dia)
BETA-2-AGONISTA DE CURTA de 1/1 ou 2/2 horas:
1 SPRAY COM ESPAÇADOR: 2 a 4 jatos/dose ou
2 NEBULIZAÇÃO: 1 gota/2Kg/dose
1
2
3
4
5
SE BOA RESPOSTA:
Aguardar uma hora após a estabilização
Prescrever beta-2-agonista de curta duração (oral ou inalatório)
Prescrever corticóide oral por 3 a 7 dias
Manter corticóide inalatório, caso faça uso
Marcar retorno em 24 a 48 horas
A SEGUIR ALTA AMBULATORIAL
NOS CASOS SEM RESPOSTA À 1ª OU 2ª FASE: AVALIAR INTERNAÇÃO
Manter beta-2-agonista de curta duração de 30 em 30 minutos e oxigênio até transferência
Durante o transporte para o hospital: manter nebulização com fluxo de oxigênio.
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CRISE ASMÁTICA GRAVE
Iniciar oxigênio contínuo de imediato pela cânula nasal (1 a 2 l/min) ou máscara (4 a 6
l/min).
Fazer a avaliação da criança no colo da mãe, se possível. Tentar manter a criança o
mais tranqüila possível.
Manter o seguinte tratamento até transferência para a urgência:
- Broncodilatador inalatório (beta-2 agonista de curta duração):
Nebulização: Fenoterol --1 gota/2Kg/dose (máximo de 10gotas/dose)
SF 0,9% --3 ml
Oxigênio a 8 l/min.
Fazer de 1/1 h ou até de 20/20 minutos até a transferência.
- Corticóide oral (prednisona 1 a 2 mg/kg/dose única – máximo de 40mg/dose)
logo após a 1ª nebulização. Só administrar corticóide venoso se a criança apresentar algum
impedimento a via oral como vômitos, dispnéia acentuada, torpor - alteração da consciência).
- Corticóide venoso – hidrocortisona: dose de ataque: 10 mg/kg/dose.
- Reavaliação contínua: monitorização de FC e FR (espaçar as nebulizações
caso a FC exceda 180 a 200 bpm).
- Corrigir desidratação, evitando hiperhidratação.
DOENÇA DIARRÉICA AGUDA
I - Problemas:
- Uma das principais causas de morbidade infantil em nosso meio.
- Uma das principais causas de mortalidade infantil.
- Fator agravante do estado nutricional das crianças
II - Equipe de Assistência à Criança:
- auxiliar de enfermagem
- enfermeiro
- médico
- agente comunitário de saúde
III - Atribuições dos Profissionais da Equipe:
A - Acolhimento e identificação da criança com quadro de diarréia aguda: alteração do hábito
intestinal com aumento do volume e freqüência das evacuações e diminuição da consistência
das fezes, com duração máxima de 14 dias.
B - Identificar casos com risco de evolução desfavorável:
Criança < de 06 meses
Menor de 1 ano com baixo peso ao nascer
Criança desidratada: sinais mais evidentes (AIDPI) Estado geral comprometido
Vômitos incoercíveis
Prostração intensa
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Recusa de líquidos
Diarréia com evolução prolongada sem melhora
Criança desnutrida moderada ou grave
Desmame precoce
Internação prévia por diarréia ou desidratação
Episódio anterior de diarréia com desidratação
Risco situacional (baixo nível de instrução
dos responsáveis/dificuldade de acesso à
assistência de saúde)
Presença de sangue nas fezes
C - Avaliação da desidratação:
Parâmetros
História de perdas
hidroeletrolíticas
Estado geral
Peso
Sede
Pele e mucosas
Olhos/fontanela
Pulso
Enchimento capilar
Freqüência
cardíaca
Diurese
Respiração
SINAIS
Ausentes ou pouco
Presentes
evidentes
Sim
Sim
Presentes e com
sinais de choque
Sim
Alterações do sensorio: prostração, agitação, torpor e coma
Perda aguda de peso: Perda de peso
Mantido
pequena a moderada aguda ou evidente
Normal ou pouco
Dificuldade para
Aumentada
aumentada
ingerir líquidos
Secas, turgor da
Frias e pálidas ou cianótipele pastoso e
cas/elasticidade
muito
Normais
elasticidade
diminuída (prega cutânea
diminuída
desfaz em 2 segundos,
turgor pastoso)
Redução do
Tensão ocular
Enoftalmia acentuada/
lacrimejamento/
diminuída/
tensão ocular diminuída
fontanelas normais
Fontanelas
/sem lágrimas/Fontanelas
deprimidas
muito deprimidas
Muito fino, quase imperCheio e rítmico
Fino e rápido
ceptível
Rápido<ou=3 segunAcima de 5 segs
De 3 à 5 segundos
dos
Aumentada e nos casos
Normal
Aumentada
mais graves diminuída.
Arritmias
Diminuída com urina Oligúria
Normal
concentrada
Irregular/hiperpnéia quanNormal
Aumento da FR
do há acidose
Preservado
Irritado
D - Conduta:
1 - Avaliação global da criança incluindo cartão de CD para avaliação nutricional, desenvolvimento e imunização.
2 - Aferir temperatura axilar, peso e avaliar estado de hidratação.
3 - Atender a criança eutrófica, com bom estado geral, sem desidratação ou outros fatores de
risco:
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* orientação de higiene
* orientação alimentar com incentivo ao aleitamento materno, manutenção dos alimentos da
dieta habitual, excluir laxantes; contra-indicada a pausa alimentar; dispensação de sais para
reidratação oral.
* orientação para a família quanto à evolução da doença e sinais de piora do quadro
* recomendação de retorno se não houver melhora do quadro
* iniciar TRO se a criança estiver desidratada, providenciando atendimento médico/enfermeiro.
4 - Os casos de risco descritos no item B deverão ser encaminhados para atendimento médico
imediato.
5 - Promover atividades educativas.
6 - Investigar intoxicação alimentar (na mesma família ou na mesma instituição); transmissão
hídrica, giardíase ou shigella (na mesma instituição); rotavírus (na mesma família); saneamento
básico ineficiente em casos isolados em famílias de um mesmo bairro.
D - I - ENFERMEIRO:
- Consulta de crianças eutróficas com quadro de diarréia sem desidratação;
- Anamnese; E xame físico completo, avaliação do estado de hidratação e fatores de risco;
- Conduta: TRO; encaminhar à consulta médica na presença de fatores de risco.
- Agendar retorno se não houver melhora do quadro.
- Agendar consulta médica se necessário.
D - II - MÉDICO:
- Consulta dos casos de diarréia com risco de evolução desfavorável, descritos no item B;
- Consulta com avaliação da caderneta da criança (curva CD, imunização e marcos do desenvolvimento) integral da criança.
- Orientação alimentar conforme a idade e gravidade do caso; contra-indicada a pausa alimentar.
- Sais para reidratação oral para tratamento da desidratação; TRO; Medicamentos:
Na grande maioria dos casos de diarréia aguda não é necessário usar outros medicamentos
além dos sais de reidratação oral. Em alguns quadros clínicos como diarréia invasiva grave (shiguelose), em crianças de baixa idade (especialmente nos recém nascidos prematuros), nos desnutridos ou crianças que apresentem sinais de disseminação extra-intestinal, está recomendado
o uso de Sulfametoxazol + Trimetropin ou Ampicilina. Lembrar também das crianças portadoras
de doença neoplásica, AIDS, imunodeprimida, e na cólera.
Antieméticos, antiespamódicos e adstringentes não são recomendados.
MEDICAMENTOS
AAS - 60-70mg/kg/dia 4-6 vezes ao dia (comp.100 e 500mg); DIPIRONA - 10mg/kg/dose
(comp.500mg; 20 gotas=500mg); ACETAMINOFEN - 100mg/dia
AMPICILINA - 100mg/kg/dia 6-6 horas
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM - 40mg/kg/dia 12-12 horas
FLUXOGRAMA DIARRÉIA AGUDA
ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO DE RISCO Avaliação integral da criança
Avaliação do Cartão da Criança
Manter vigilância à saúde da criança com acompanhamento pela ESF, até a resolução do problema.
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MÉDICO
ENFERMEIRO
Criança menor que 6 meses
Crianças eutróficas com diarréia
Menor de 1 ano com baixo peso na nascer
sem desidratação
Estado geral comprometido (vômitos
incoercíveis/prostração)
Desnutrição moderada ou grave
Piora
Recusa de líquidos
Diarréia com sangue ou com evolução
prolongada sem melhora
História pregressa de diarréia com
desidratação ou com internação
Risco situacional (baixo instrução dos
responsáveis / dificuldade de acesso à
assistência secundária)
PIORA
Melhora
RETORNO SE
Piora EG
Ficar sem urinar por mais 6/8
horas
Piora
Reavaliação mé-
dica
Não conseguir beber líquido
Diarréia persistente por mais de 7 dias
Aparecimento sangue nas fezes
Piora
Melhora
Piora do quadro
- Criança perde peso após as
2 primeiras horas de TRO
- Alterações do estado de
ALTA
consciência
URGÊNCIA/INTERNAÇÃO
- Vômitos persistentes
- Íleo paralítico
PARASITOSES INTESTINAIS
I - Problemas
Devido à prevalência de parasitoses intestinais em nosso meio, existe uma grande demanda de
consultas pediátricas por este motivo nas Unidades de Saúde. Este atendimento rotineiro utiliza
geralmente 2 consultas médicas (1 para solicitação e outra para verificação do resultado do eLinha de Cuidado da Saúde Integral da Criança – Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins
111
xame), que poderiam ser utilizadas para outras patologias onde esta se faz imprescindível. A
inserção da enfermagem na assistência às parasitoses possibilitará melhor utilização do potencial da equipe com ampliação do acesso às consultas pediátricas e outros atendimentos da Unidade de Saúde, pela população.
Para sua confirmação diagnóstica, o exame parasitológico de fezes é o método mais simples,
específico e de menor custo, entretanto não há necessidade do exame de forma rotineira para o
diagnóstico e tratamento das parasitoses, devido à sua prevalência em algumas comunidades.
De um modo geral, recomenda-se realizar o tratamento das parasitoses intestinais com o mebendazol ou o albendazol (maiores de 2 anos) a cada 6 meses a partir de um ano de idade, dependendo de sua prevalência e da queixa referida. Os tratamentos específicos dependem da
sintomatologia apresentada.
II - Organização da Assistência:
1. Avaliação integral da criança e da Caderneta da Criança (curva de peso, imunização, marcos
do desenvolvimento em todas as oportunidades de atendimento).
2. Solicitação de exame parasitológico de fezes pelo enfermeiro, conforme a demanda, observando-se os seguintes critérios:
Crianças maiores de 01 ano de idade
Último exame solicitado há mais de 06 meses
3. Grupo de parasitoses:
De posse do resultado do EPF, todos os pacientes serão agendados para o grupo educativo
onde serão abordados:
Orientações sobre higiene
Orientações gerais de promoção à saúde com enfoque preventivo e educativo
4. Consulta de Enfermagem:
Poderão ser atendidas pelo enfermeiro as crianças eutróficas, portadoras de ascaridíase, oxiuríase e tricocefalíase, sem comprometimento do estado geral e sem sinais de complicações clínicas (distensão abdominal, eliminação oral de áscaris) ou patologias associadas (anemias, desnutrição, outros). Após o grupo a prescrição será realizada pelo profissional médico.
5. Consulta Médica:
Todos os demais casos de parasitoses intestinal deverão ser encaminhados diretamente para
consulta médica.
III - Sinais e Sintomas:
Diarréia
Desnutrição e perda de peso.
Dor abdominal, náuseas e vômitos.
Eliminação de parasitas.
Prolapso retal (principalmente Tricocephallus trichiurus).
Prurido anal e vulvar.
Manifestações cutâneas e subcutâneas (Nas helmintíases o quadro cutâneo se apresenta principalmente com urticária ou edema angioneurótico. Na esquistossomose aguda
pode surgir prurido generalizado, placas).
Manifestações pulmonares (a fase larvária da ascaridíase, ancilostomíase, estrongiloidíase e esquistossomose, pode se manifestar como quadro bronquítico ou pneumonia intersticial. Sintomas gerais como febre, cefaléia, mal-estar que caracterizam a síndrome
de Loeffler).
Anemia.
Hepato e/ou esplenomegalia.
Presença de sangue nas fezes.
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112
IV – Principais Características das Parasitoses Intestinais:
Nos casos de poliparasitismo, quando não houver possibilidade de se utilizar uma única droga
com ação sobre todos os parasitos, deve-se inicialmente tratar os vermes que apresentam a
possibilidade de migração do trato gastrintestinal para as vias respiratórias, como o Ascaris lumbricoides e o Strongyloides stercoralis.
- GIARDÍASE: Protozoose causada pela Giardia lamblia, que se localiza preferencialmente, nas
porções mais altas do intestino delgado e com maior prevalência nos primeiros anos de vida.
A sintomatologia pode variar desde quadro de diarréia aguda, autolimitada, até diarréia crônica,
com curso prolongado ou intermitente e acompanhada de má-absorção. Eventualmente, podem
ocorrer vômitos, anorexia e dores abdominais. Porém, na maioria dos casos a infecção é assintomática. O tratamento das formas assintomáticas é bastante discutível, sendo necessário avaliar o seu custo/benefício, devido ao fato de que esta infecção deixa imunidade, o período de reinfestação é bastante curto em populações de alto índice de contaminação e os efeitos colaterais
das drogas utilizadas.
- AMEBÍASE: Protozoose causada pela Entamoeba histolytica. Sua freqüência aumenta com a
faixa etária, ao contrário da giardíase.
A infecção amebiana pode se manifestar clinicamente de várias formas:
• Portador são: é a infecção assintomática, sendo detectada por exame de fezes.
• Colite amebiana não disentérica: caracteriza-se por surtos de diarréia com ou sem muco, alternados com períodos de eliminação de fezes normais ou de constipação.
• Colite amebiana disentérica: início insidioso, de evacuações constantes com muco e
sangue, não excedendo 10 episódios ao dia, associada à dor abdominal e é freqüente a
presença de febre.
No nosso meio, as amebas não apresentam zimodemos patogênicos e não precisam de tratamento. Em algumas situações considera-se a necessidade de tratamento.
Na infecção por E. histolytica e por B. coli, pode ocorrer colite fulminante, com ulceração do cólon e da área perianal e, mais raramente, perfuração intestinal.
Em crianças pequenas, invaginação intestinal, perfuração e peritonite ou colite necrotizante podem surgir rapidamente.
- ASCARIDÍASE: Causada pelo helminto Ascaris lumbricoides, é considerada a enteroparasitose
mais comum no mundo (cerca de 25%).
A maioria das infecções passa despercebida durante a fase larvária, porém manifestações cutâneas urticariformes e quadro asmatiforme associado à eosinofilia podem ser encontrados. O
período de migração das larvas é de aproximadamente 2 semanas e a oviposição se inicia 60
dias após a contaminação.
A sintomatologia digestiva se caracteriza por dores abdominais, náuseas, vômitos e diarréia de
leve intensidade.
Na ascaridíase as complicações são devidas à migração do verme adulto ou à obstrução intestinal por “bolo de vermes”. Os vermes podem penetrar nas vias respiratórias altas e trompa de
Eustáquio, nos casos de vômitos com áscaris.
- ANCILOSTOMÍASE: Em nosso meio é mais comum ser causada pelo Necator americanus, que
é adquirido por via percutânea. A penetração da larva na pele causa dermatite eritematopruriginosa que pode durar até 2 semanas. No período de 2 a 3 semanas após a infecção, pode
ocorrer a Síndrome de Loeffler e o quadro digestivo se apresenta com dores abdominais, vômi-
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tos, náuseas e diarréia leve ou moderada. A fixação dos vermes adultos na mucosa intestinal
acarreta perda sanguínea e conseqüente quadro de anemia importante.
- OXIURÍASE: Causada pelo Enterobius vermicularis que se localiza no nível do intestino grosso.
Sua prevalência é maior em pré-escolares e crianças que freqüentam creches, escolas, ou outros tipos de instituição coletiva.
O prurido anal noturno é o principal sintoma. As reinfecções são freqüentes pela facilidade de
transmissão perianal-oral. Os ovos raramente são observados nas fezes dos pacientes.
OBS: É importante que se faça o tratamento de todas as pessoas da casa, e sejam enfatizados
os cuidados de higiene, pessoais e ambientais (escovar as unhas pela manhã e lavar as mãos
após utilizar o toalete, trocar as roupas de cama e íntimas durante o tratamento).
- ESTRONGILOIDÍASE: Causada pelo Strogyloides stercoralis, é muito comum nas regiões tropicais e em áreas sem saneamento.
A infecção ocorre pela penetração de larvas através da pele que passam pelos pulmões e localizam-se no intestino delgado. Pode ter várias apresentações clínicas, desde casos assintomáticos até a infecção aguda sintomática, infecções crônicas com sintomas de hipersensibilidade
(urticária, tosse e eosinofilia) e as formas graves e fatais resultantes da disseminação de larvas
no organismo (em imunodeprimidos). As manifestações digestivas são freqüentes, com predomínio da dor epigástrica e diarréia.
- TRICURÍASE: É a segunda parasitose mais comum em nosso meio e causada pelo Trichuris
trichiura que se localiza no intestino grosso, principalmente ceco, acometendo de preferência
crianças em idade escolar. A grande maioria das infecções é assintomática, porém quando existem sintomas correspondem a queixas digestivas com dores abdominais leves, náuseas, diarréia
leve, prolapso retal (freqüente em desnutridos) e anemia ferropriva.
- TENÍASE: Causada pelos cestóides Taenia solium (porco) e Taenia saginata (boi) adquirida
pela ingestão de carne crua ou mal cozida. Em regra, apenas um parasita infesta o organismo
por vez, daí ser conhecido como solitária. A sintomatologia é em geral escassa ou inexistente, e
em alguns casos pode haver dor epigástrica leve, náuseas e vômitos.
Obs.: Com a Taenia solium, há possibilidade de o homem tornar-se hospedeiro intermediário,
desenvolvendo a cisticercose. A gravidade maior da doença encontra-se nos casos em que as
larvas se instalam no sistema nervoso central, causando a neurocisticercose
- HIMENOLEPÍASE: Causada pelo cestóide Hymenolepsis, espécies H. nana e H. diminuta. É
mais freqüente em crianças que em adultos. Na maioria das vezes a criança não apresenta sintomas. Porém, pacientes debilitados e imunodeprimidos podem ter enterite de intensidade leve a
moderada.
- ESQUISTOSSOMOSE: Causada pelo Schistosoma mansoni que parasita caramujos. A forma
larvária penetra através da pele levando a uma dermatite cercarial (rash papular pruriginosos).
Após 4 a 8 semanas, uma forma aguda pode ocorrer, principalmente nas infecções iniciais e
caracteriza-se por febre, mal-estar, linfoadenopatia, rash e eosinofilia, podendo ainda haver diarréia mucossanguinolentsa e hepatomegalia. Na forma crônica a apresentação clínica é diretamente proporcional ao número de parasitos envolvidos, podendo transcorrer assintomática ou
oligossintomática até a hipertensão portal com hepatoesplenomegalia, ascite e varizes esofagianas. Eventualmente ocorre o comprometimento pulmonar e da medula espinhal.
Encaminhar para tratamento na Coordenação de Epidemiologia/SMSVR
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Obs.: fazer controle de cura com exames parasitológicos de fezes seriados (um exame a cada
mês, durante 6 meses)
Terapêutica das helmintíases intestinais
Droga
Albendazol
Cambendazol
Indicações
Ascaridíase
Enterobíase
Ancilostomíase
Estrongiloidíase
Giardíase
Estrongiloidíase
Ivermectina
Estrongiloidíase (hiperinfecção)
Ascaridíase
Levamisol
Ascaridíase
Mebendazol
Ascaridíase
Enterobíase
Ancilostomíase
Tricuríase
Pamoato de pirantel
Ascaridíase
Enterobíase
Ancilostomíase
Pamoato de pirvínio Enterobíase (sem associação)
Piperazina
Obstrução intestinal por
áscaris
Praziquantel
Teníase
Himenolepíase
Tiabendazol
Estrongiloidíase
Efeitos
Ovicida, larvicida, vermicida
Impedem a formação
de microtúbulos
Paralisia Tonica da
musculatura
Verme adulto
Vermicida
Ovicida, vermicida
Dose
400 mg, dose única
400 mg, 2 x/dia, por 3 dias
400 mg/dia por 5 dias
5 mg/kg, dose única
200 mc/kg/dia por 2 dias
200 mc/kg/dia, dose única
2,5 a 5 mg/kg, dose unica
100 mg 2 vezes por dia
por 3 dias
Ovicida, vermicida
10 a 11 mg/kg/dia, dose
única por 3 dias
Vermicida
10 mg/kg, dose única
Paralisia flácida do
verme adulto
Vermicida
50 a 100 mg/kg por 3 a 5
dias
10 mg/kg, dose única
20 a 25 mg/kg, dose única
50 mg/kg, dose única
25 mg/kg, 2 x/dia por 2
dias
Vermicida
Terapêutica das protozooses intestinais
Droga
Azitromicina
Indicações
Criptosporidíase
Espiramicina
Criptosporidíase
Furazolidona
Giardíase
Metronidazol
Amebíase
Blastocitose
Giardíase
Balantidíase
Giardíase
Amebíase
Isosporíase
Secnidazol
Sulfametoxa-
Efeitos
Dose
Interfere na síntese
10 mg/kg/dia
protéica-505 ribossomos
Interfere na síntese
100 mg/kg/dia, 2 veprotéica-505 ribossomos
zes/dia
Inibe sistema de desi- 5 a 10 ,g/kg/dia, 4 vezes
drogenação da célula
por dia por 7 dias
Inibe a síntese de DNA
35 a 50 mg/kg/dia 3
x/dia, por 7 a 10 dias
5 a 20mg/kg/dia, 2 x/dia
por 5 dias
Inibe a síntese de DNA
30 mg/kg, dose única
Inibe a síntese do ácido
Dose inicial: 50
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zol+trimetroprim
Ciclosporíase
Tinidazol
Giardíase
Amebíase
Amebíase assintomática
Teclozan
etofamida
fólico
mg/kg/dia (SMZ)+10
mg/kg/dia (TMP) por 4
semanas
Dose de manutenção:
25 mg/kg/dia (SMZ)+5
mg/kg/dia (TMP) por 4
semanas
Vermicida
50 mg/kg dose única, 50
mg/kg/dia por 2 dias
Amebicida (ação contra Crianças até 7 anos: 50
cistos e trofozoítas na
mg/dose, 3 x/dia por 5
luz intestinal)
dias
Crianças > 7 anos e
criança até 40 kg: 100
mg/dose, 3 x/dia por 5
dias.
Criança acima de 40 kg:
200 mg/dose, 3 x/dia por
5 dias
VIGILÂNCIA A DOENÇA INFECTO-PARASITÁRIA (EVENTOS-SENTINELA)
MANUSEIO DE CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES SOROPOSITIVAS PARA HIV
As crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV poderão ser acompanhadas em unidades de saúde, no tocante ao seu crescimento e desenvolvimento e imunização. Porém é fundamental sua referência para o CDI e, recomenda-se que mesmo as crianças que soro negativaram, realizem visitas periódicas, até o final da adolescência, em unidades especializadas para o
atendimento a pessoas com infecção pelo HIV. Isto se deve ao fato de terem sido expostas não
só ao HIV, mas também, durante o período intra-uterino, a drogas anti-retrovirais. Essa preocupação reside no fato de não se saberem as possíveis repercussões da exposição a tais medicamentos a médio e longo prazo.
Cuidados com o recém-nascido
Os cuidados com o RN deverão ser orientados pela maternidade. O RN não poderá ser amamentado com leite materno!
Aspectos especiais do atendimento
O acompanhamento dessas crianças deve ser mensal ou bimensal nos primeiros 6 meses e
trimestral a partir do 2º semestre de vida. Em todas as consultas deverá ser feito o registro das
medidas de peso, altura, e os perímetros, em especial o perímetro cefálico. A avaliação sistemática de seu crescimento e desenvolvimento é extremamente importante visto que as crianças
infectadas podem, já nos primeiros meses de vida, apresentar dificuldade de ganho de peso.
Em relação à vacinação contra poliomielite, recomenda-se dar preferência ao uso da inativada,
disponibilizada pelo CRIE.
Profilaxia com zidovudina para o recém-nascido
Em recém-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV, deve ser administrado zidovudina solução
oral já na Maternidade. Após alta fica a cargo do serviço de referência (CDI) manter ou não a
medicação, bem como a associação de outros recursos terapêuticos.
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Algumas considerações importantes:
Adolescentes infectados pelo HIV
A adesão do adolescente à terapia anti-retroviral sofre a influência de algumas peculiaridades
observadas nessa faixa etária, tais como: a negação e o medo de sua condição de infectado
pelo HIV, a desinformação, o comprometimento da autoestima, o questionamento sobre o sistema de saúde e a eficiência da terapêutica e as dificuldades em obter apoio familiar e social.
Conceito de sucesso terapêutico
Deve ficar a cargo do especialista, sendo importante enfatizar o uso de parâmetros clínicos, como a retomada do crescimento pondero-estatural, do desenvolvimento neuro-psicomotor e o
controle das complicações clínicas da infecção na determinação do sucesso terapêutico. Qualidade de vida, objetivo fundamental do tratamento, é algo subjetivo e só bem avaliado em longo
prazo (com apoio da ESF, UBS).
Falha terapêutica
A falha terapêutica está relacionada frequentemente à dificuldade de adesão ao tratamento.
1-Critérios clínicos:
Deterioração neurológica;
Falha no crescimento e/ou desenvolvimento neuro-psicomotor;
Mudança de categoria clínica.
2-Critérios imunológicos e virológicos:
A cargo do especialista.
.
Consulta do Médico
Avaliação das intercorrências com a criança, solicitar exames (se necessário) e encaminhar ao serviço especializado após iniciar tratamento.
Orientar quanto à transmissão e profilaxia.
Avaliação integral da criança (com avaliação da Caderneta da Criança / curva de peso,
vacinação e marcos importantes do desenvolvimento) em todas as consultas.
Consulta da Enfermagem
Orientar os parentes quanto à transmissão/profilaxia.
Orientar sobre os cuidados específicos do paciente.
Equipe
Garantir o acolhimento,
Priorizar o atendimento a esses pacientes;
Garantir sigilo e privacidade no atendimento do paciente e familiar.
Apoio multidisciplinar (psicólogo, assistente social, nutricionista, etc.).
B - HEPATITE B
1- Problemas:
As hepatites têm grande importância pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade de
complicações das formas agudas e crônicas.
2- Transmissão:
a) Via parenteral
b) Sexual (principalmente)
c) Vertical
d) Usuário de drogas endovenosas
3- Aspectos Preventivos:
a) Imunização: vacinação em todas as crianças e adolescentes até 19 anos.
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b) Uso de preservativos
c) Uso da imunoglobulina e vacinação nos RNs de mães sabidamente portadora do HBV;
vítimas de abuso sexual; comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B; vítimas
de exposição sanguínea , quando o caso fonte for portador de HBV ou de alto risco com
ausência de imunização para hepatite B.
d) Não compartilhar agulhas nos usuários de drogas injetáveis.
4- Eventos Sentinela:
a) Mulheres com doença aguda (adquirida durante a gestação) ou gestante portadora crônica.
b) Adolescentes não imunizadas, com doença aguda.
c) Adolescentes não imunizadas em atividade sexual, sem uso de preservativos.
d) RN ou criança com hepatite B (certificar transmissão vertical).
5- Sintomas:
Os quadros clínicos agudos variam desde formas subclínicas ou oligossintomáticas até formas
fulminantes. Os sintomas, no período agudo, mais comuns são:
a) Fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar geral e adinamia
b) Icterícia: Apenas 30% dos casos cursam com icterícia
c) Colúria, hipocolia fecal.
6- Tratamento:
a) Repouso relativo até a normalização das aminotransferases.
b) Suspensão da ingestão de álcool por no mínimo 6 meses, preferencialmente por 1 ano.
c) Consultas com intervalos de 3 a 4 semanas acompanhada de seguimento laboratorial
(aminotransferases, bilirrubinas, gama GT, fosfatase alcalina, tempo de protrombina).
Pacientes com manutenção de exames alterados deveram ser encaminhados para serviços especializados (hepatologista)
7- Critérios de alta da hepatite aguda:
a) Remissão dos sintomas
b) Normalização laboratorial (2 dosagens normais de aminotransferases com intervalo de 4
semanas).
8- Complicações:
5 a 10% dos casos cronificam
Durante a gestação a chance de cronificação é de 85% dos casos e a manifestação da hepatopatia crônica bem mais precoce. Metade dos casos crônicos evolui para doença hepática avançada (cirrose e carcinoma hepatocelular).
9- Critérios para indicação de tratamento da Hepatite B crônica:
Idade superior a 2 anos, HbsAg (+) por mais de 6 meses.
HbeAg (+) ou HBV-DNA maior que 30.000cópias/ml (fase de replicação).
Aminotransferase maior que duas vezes o limite superior da normalidade.
Biópsia hepática com atividade inflamatória e ou fibrose de moderada
a intensa são contra-indicação ao tratamento.
10-Consulta da Enfermagem:
a) Orientações sobre a prevenção da Hepatite B (uso de preservativo, não compartilhamento de agulhas)
b) Verificação e atualização da caderneta de vacina, quando necessário.
c) Em casos de suspeita, encaminhar ao médico.
11- Consulta Médica
a) Avaliação clínica/orientação
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b)
c)
d)
e)
Solicitação de triagem sorológica
Acompanhamento de pacientes assintomáticos
Encaminhamento ao especialista os casos com evolução desfavoráveis
Acompanhamento da remissão da doença
C - HEPATITE C
1-Problema:
O vírus da Hepatite C (HCV) é uma importante causa de cirrose em todo mundo. Tanto a infecção crônica quanto a infecção aguda pelo HCV são usualmente assintomáticas, estimando-se
que apenas um terço dos pacientes com infecção aguda pelo vírus C venham a ter sintomas ou
icterícia. A persistência do HCV-RNA por mais do que seis meses após a infecção caracteriza a
infecção crônica pelo HCV. Calcula-se que esse valor em média deve ficar entre 70 a 80% dos
infectados. As principais complicações potenciais da infecção crônica pelo vírus C, em longo
prazo, são: cirrose, insuficiência hepática terminal e carcinoma hepatocelular. O percentual de
pacientes cronicamente infectados que evoluem para cirrose após 20 anos do contágio varia
entre diversos estudos, sendo que provavelmente a taxa correta situe-se entre 10 e 15% . Entretanto pouco se sabe a respeito da evolução da infecção crônica pelo HCV em períodos mais
longos do que duas décadas. Uma vez com cirrose, cerca de 1 a 4% dos pacientes por ano desenvolvem carcinoma hepatocelular.
2-Transmissão:
Via parenteral principal via de contágio;
Transmissão sexual (principalmente em pessoas com múltiplos parceiros ou prática sexual de risco)
Transmissão vertical
3-Critérios de inclusão para tratamento:
Pacientes com manutenção de exames alterados deveram ser encaminhados para serviços especializados.
Anti-HCV: Recomendado como teste inicial para pacientes apresentando sintomas e/ou sinais
clínicos sugestivos de doença hepática. Indica contato prévio com o vírus da hepatite C, mas não
define se recente ou tardio. O diagnóstico de infecção aguda só pode ser feito com a viragem
sorológica documentada. A infecção crônica deve ser confirmada pela pesquisa qualitativa de
HCV-RNA (deve ser feito em serviço especializado).
4-Consulta da Enfermagem:
a) Orientações sobre a prevenção da Hepatite C (uso de preservativo, não compartilhamento de agulhas).
b) Em casos de suspeita, encaminhar ao médico.
5-Consulta Médica:
a) Avaliação clínica/ orientação
b) Solicitação de triagem sorológica, em caso positivo, encaminhar para serviço especializado para tratamento e acompanhamento.
D - SÍFILIS
A – SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE E TARDIA (Transmissão vertical)
1 - Problemas:
Se não realizado diagnóstico e tratamento em tempo hábil, evolui com lesões irreversíveis.
2 - Aspectos Preventivos:
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Realização do pré-natal conforme previsto no protocolo (pedido de VDRL no 1º, no último trimestre e no pós-parto imediato), e tratamento completo da gestante, caso positivo
e do parceiro contaminado.
3 - Evento-Sentinela:
Na vigência de diagnóstico de sífilis no RN, verificar onde ocorreu a falha de acompanhamento no pré-natal, verificando:
a) Cartão da gestante: verificar presença de VDRL no 1º e 3º trimestre de gestação, e se positivo
observar se foi realizado tratamento completo.
b) Relatório de alta da maternidade: verificar se realizado VDRL no pós-parto.
c) História pregressa positiva na mãe e/ou parceiro, verificar tratamento completo.
d) Observar presença de outras DST.
No parto domiciliar, onde não foi realizado o pré-natal, pedir sorologias para RN ou criança e para os pais. Se realizado pré-natal, verificar cartão da gestante.
4- Sintomas:
Sífilis congênita precoce:
A maioria dos bebês sifilíticos é assintomático ao nascer. Os sinais clínicos precoces começam a
aparecer entre a 3ª e 8ª semanas podendo manifestar-se até o final do 2º ano.
Lesões cutâneas e/ou mucosas (50%); rinite com destruição nasale/ou rinorréia; coriza
sanguinolenta; pênfigo; sifílides maculosas e papulosas; fissuras peribucais e perianal;
lesão ungueal; alopecia.
Lesões ósseas difusas e simétricas; pseudoparalisia de Parrot (mais tardia)
Lesões Viscerais: hepatomegalia, icterícia, esplenomegalia, anemia hemolítica, manifestações hemorrágicas. O prognóstico está fundamentalmente relacionado com o grau de
comprometimento visceral.
SNC: meningite (60% assintomáticas) e 10% dos casos não tratados desenvolvem neurossífilis.
Lesões do Aparelho Respiratório: choro rouco; pneumonite intersticial.
Lesões no Aparelho Urinário: anasarca, edema, proteinúria, cilindrúria e hematúria
Outras: Febre, hiperplasia de gânglios linfáticos, irite, e corioretinite
Sintomas de Sífilis Congênita tardia:
Nas crianças acima de 2 anos de idade encontramos a Tríade de Hutchinson (queratite intersticial que pode causar cegueira, alterações dentárias de 2ª dentição e surdez por lesão do VIII
par).
Outros sinais: seqüelas ósseas (tíbia em sabre, fronte olímpica, fissura de abóbada palatina,
nariz em sela), lesões neurológicas e cardiovasculares.
5-Propedêutica:
Sorologia não Treponêmica (VDRL) é indicada para diagnóstico e seguimento.
Sorologia Treponêmica (FTA-abs, MHATP): são úteis na exclusão de VDRL falsos positivos. Tendem a negativação, quando não houver infecção. Em crianças maiores de 18
meses, confirmam infecção.
RX de ossos longos: periostite, osteíte e osteocondrite
Exame de liquor céfalo-raquidiano (LCR): RN: linfócitos maiores que 25 leucócitos/mm³,
proteínas >100mg/dl. Crianças: 5 leucócitos/mm³ e proteínas>40mg/dl. Para ambos realizar VDRL no liquor.
6-Tratamento:
Na vigência de VDRL positivo no RN ou criança, diagnosticados na Unidade Básica, encaminhar paciente e pais ao CDI, com os exames realizados.
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Nos casos em que a mãe foi adequadamente tratada, deverá ser realizado VDRL do RN
ou criança. Se o resultado for negativo (titulação menor ou igual da mãe): fazer RX de
ossos longos e acompanhamento ambulatorial, estando a criança assintomática.
Nos casos em que a mãe foi adequadamente tratada, deverá ser realizado VDRL do RN
ou criança. Se o resultado for positivo, realizar: RX de ossos longos e encaminhar CDI e
Follow-up para prosseguir propedêutica.
7-Consulta da Enfermagem:
Acolhimento do RN e sua mãe, verificação do cartão de pré-natal do exame de VDRL, assim
como do relatório de alta da maternidade. Na ausência do exame; pedí-lo. Em caso de exames
positivos, encaminhar ao médico.
8-Consulta do médico:
Avaliar os exames positivos. Realizar exame clínico, buscando sintomas citados. Solicitar os
demais exames e encaminhar ao CDI para seguimento do paciente.
B - SÍFILIS ADQUIRIDA (transmissão sexual)
Ocorre geralmente devido a abusos sexuais. No adolescente a lesão inicial é o cancro duro indolor. Geralmente os primeiros sinais observados da doença são condiloma plano, principalmente
perianal e a adenomegalia (axilar, inguinal e cervical). As lesões cutâneo-mucosas podem estar
presentes sob a forma de placas mucosas nos lábios e sifílides maculares, papulares e papuloescamosas.
Diagnóstico: Reações sorológicas: VDRL, FTA-ABS
E - RUBÉOLA CONGÊNITA (transmissão vertical)
1- Problemas:
A rubéola intra-uterina é uma infecção viral geralmente grave, que pode resultar em malformações de vários tipos, dependendo da fase da gestação, podendo persistir um estado infeccioso
por vários meses após o nascimento. As malformações serão mais graves, quanto mais precoce
a infecção.
2- Aspectos preventivos:
A gestante deve evitar contato com pessoas e crianças com suspeita ou diagnóstico de rubéola.
Vacinação em pelo menos todas as mulheres em idade fértil suscetíveis.
3- Evento-Sentinela:
a) RN com sintomas sugestivos de rubéola de mãe não imunizada.
b) Contato da gestante com pessoas com suspeita ou diagnóstico de rubéola.
c) Falta de imunização em adolescentes grávidas.
d) Falha na observação de sintomas sugestivos de rubéola na gestante ou ausência de relato pela mesma.
e) Falta de propedêutica para o feto de baixo crescimento intra-uterino.
4- Sintomas:
a) Baixo peso
b) Retardo de crescimento intra e extra–uterino
c) Prematuridade
d) Sistema Reticulo-Endotelial: hepatite, hepatoesplenomegalia, icterícia, trombocitopenia
com ou sem púrpura, leucopenia, anemia, adenopatia.
e) Sistema Nervoso: meningoenfacelite aguda, microcefalia, calcificação intracraniana, abaulamento de fontanela, convulsões, retardo mental.
f) Sistema Cardiovascular: hipoplasia da artéria pulmonar, persistência do ducto arterial,
coarctação do istmo da aorta, etc.
g) Olhos: retinopatia, catarata, microftalmia, glaucoma, opacificação da córnea.
h) Sistema Auditivo: surdez sensorial
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i)
Sistema Geniturinário: malformação do sistema pielocalicial, rim policístico, estenose de
artéria renal, criptorquidia.
j) Sistema Ósseo: micrognatia, radioluscência óssea.
k) Sistema Endocrinológico: Diabetes mellitus
5-Propedêutica:
Realizar propedêutica (Teste Elisa IgM e IgG, hemograma, RX de crânio e de ossos longos,
fundoscopia, ultra-sonografia transfontanela ou tomografia computadorizada) e sempre encaminhar para a cardiologia, nas seguintes situações:
RN de uma mãe com rubéola confirmada na gestação, mesmo com infecção subclínica.
RN ou criança com sintomas característicos com mãe não imunizada.
RN ou crianças com sintomas característicos sem acesso à história materna.
6-Tratamento:
RN sadio de mãe que adquiriu rubéola na gravidez deverá ser acompanhado ambulatorialmente
pelo menos no primeiro ano de vida, para detecção dos casos subclínicos. O tratamento específico não é disponível no momento.
7- Consulta de Enfermagem:
Fazer o acolhimento do RN com os sintomas descritos anteriormente, cuja mãe não tenha sido
imunizada; encaminhar para o médico.
8- Consulta Médica:
Exame clínico, fazer diagnóstico diferencial das TORCHS, mais exames citados acima. Após
feito diagnóstico de rubéola encaminhar para Folllow-up com os exames, para acompanhamento
da criança. Orientar a família da transmissibilidade até um ano de idade evitando o contato com
outros RNs e gestantes.
F - TOXOPLASMOSE CONGÊNITA (transmissão vertical)
1- Problema:
A infecção congênita ocorre sempre como conseqüência de infecção primária adquirida durante
a gestação com disseminação hematogênica da mãe para o feto.
A infecção materna primária não obrigatoriamente dissemina para o feto e a taxa de transmissão
aproxima-se de 40%, é inversamente relacionada ao tempo de gestação no qual a infecção materna ocorreu.
2- Aspectos Preventivos:
Realização de sorologia no pré-natal conforme protocolo da saúde da mulher (Elisa- IgM
e IgG na 1ª consulta. Se susceptível repetir pelo menos no 2º trimestre/ início do 3º trimestre e se possível no último mês de gestação.
Orientar a grávida de modo enfático a não consumir carnes cruas ou mal cozidas e evitar contato com gatos (animal vetor da doença) e não fazer jardinagem sem luvas.
3- Evento-Sentinela:
Teste do pezinho positivo para toxoplasmose.
Contato da gestante susceptível com animal vetor. Repetir exame na maternidade (havendo sintomas sugestivos).
Criança com sintomas sugestivos, de mãe susceptível e sem sorologia durante a gestação.
4- Sintomas:
Esplenomegalia, Icterícia, Hepatomegalia, Petéquia, Baixo peso, Anemia, Pneumopatia, Prematuridade, Cardiopatia, Micro e macrocefalia, Hidrocefalia, Acolia fecal, Descontrole térmico, Diarréia e Vômitos, Convulsões, Retinocorioidite, Catarata, Microftalmia Distúrbios da motricidade.
5- Propedêutica:
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Hemograma (avaliar anemia, plaquetopenia, reticulocitose e eosinofilia)
Bilirrubinas e enzimas hepáticas
Teste sorológico ( Elisa IgM e IgG, com titulação)
Radiologia: RX de crânio (calcificações), USTF, TC de crânio se apresentar alterações.
Liquor e fundo de olho deverão ser realizados.
6-Tratamento:
Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia de 12 /12 horas
Pirimetamina: 1 a 2mg/kg/dia de 12/12 horas
Ácido Folínico: 5 mg , 3 vezes/semana
7- Consulta de Enfermagem:
Avaliar sorologias no Cartão da Gestante; se positivo verificar tratamento adequado.
Buscar sintomas sugestivos de Toxoplasmose no RN ou criança, cuja mãe tenha IgG e
IgM negativos ou não tenha sorologia.
Acompanhar o tratamento da gestante e/ou RN. Encaminhar ao médico
Orientação de prevenção da doença para a gestante
8- Consulta Médica:
Avaliar resultados de exames, clínica e iniciar tratamento se necessário
Orientação de prevenção da doença para a gestante
VIROSES EXANTEMÁTICAS
1-Problema: as Doenças exantemáticas são moléstias infecciosas nas quais a erupção cutânea
é a característica dominante. Exantemas de causa viral são extremamente freqüentes na infância. A maioria delas origina-se de doenças autolimitadas e benignas, porém algumas podem ser
expressões de moléstias mais graves. Sendo assim, a presença de exantema em uma criança
com doença aguda febril demanda considerar a possibilidade de uma série de doenças, muitas
delas não sendo de origem infecciosa.
Diante de um caso de doença exantemática o profissional de saúde deve estar atento para um
rápido reconhecimento da gravidade, pois pode tratar-se de uma doença benigna ou de uma
doença fulminante (ex.: meningococcemia)
O diagnóstico também é importante para que sejam tomados os cuidados com os comunicantes
(ex.: criança com rubéola e que teve contato com uma gestante susceptível)
2-Aspectos preventivos e tratamento:
Na dependência da identificação do agente causal, que pode ser realizada através de: anamnese completa e minucioso exame físico, pesquisa de dados epidemiológicos e se não for feito o
diagnóstico etiológico com estes dados, solicita-se exames laboratoriais: Hemograma com contagem de linfócitos atípicos e de plaquetas e pesquisa de anticorpos específicos.
3-Principais doenças exantemáticas virais da infância e suas características:
Doença
(etiologia)
Sarampo
(vírus do sa-
Idade
+ Pródromo
Morfologia
Distribuição
comum
Lactentes
Febre, tosse, EMP morbilifor- Início atrás da
até adultos coriza, conjun- me; lesões tor- orelha, evolui
Sinais associa- Diagnóstico
dos
Manchas
de Clínico, soroKoplick, toxemi- logia: imuno-
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123
rampo
tivite
Rubéola
Crianças até Mal-estar,
(vírus da ru- adultos
febre baixa
béola)
Eritema infec- 5 a 15 anos Geralmente
cioso (parvovíausente
rus B19)
nam-se confluentes e descamam
EMP morbiliforme;
nãoconfluentes
para o tronco
e para as
extremidades
Início na face,
evolui para o
tronco
Eritema de bochechas, eritema rendilhado
ou EMP
Áreas expostas:
rosto,
região extensora,
membros
Rosto, tronco,
persiste por
horas até 3
dias
Face, tronco,
couro cabeludo e mucosas
Roséola (Her- 6 meses a 3 Febre alta por EMP com o
pes vírus 6 e 7 anos
3 a 4 dias
início coincidindo com a queda
da febre
Varicela (vírus 1 a 14 anos Raro na crian- Mácula vesicular
da varicelaça, sintomas que evolui para
zoster)
gerais
em crosta
adultos
Enterovírus
Crianças
pequenas
Mononucleose Qualquer
(vírus Epstein- idade
Barr)
Febre, sinto- Variável: EMP, Generalizada
mas gerais
petequial, vesicular
Febre, dor de EMP
garganta,
adenomegalia
cervical
a,
fotofobia, fluorescência
tosse, febre
para IgM específica
Adenopatia re- Sorlogia: IgM
troauricular
e + e/ou elevaoccipital, artral- ção de IgG
gia
Fotossensibili- Clínico, sorodade,
artrite, logia
cefaléia,
malestar
Irritabilidade,
Clínico, soroconvulsão, ade- logia
nopatia cervical
Febre, prurido e Clínico,
miadenomegalia
croscopia
eletrônica,
sorologia (IgM
e IgG)
Febre, miocardi- Cultura viral:
te,
encefalite, fezes e orofapleurodínea,
ringe, líquor
doenças mãos- sorologia (2
pés-boca, her- amostras)
pangina
Febre, adeno- Sorologia:
megalia cervical, marcadores
hepatoespleno- específicos
megalia, dor de IgM EBVCA
garganta
Febre, mialgia, Sorologia
artralgia (“febre
quebra-ossos”)
Tronco,
extremidades;
aumenta com
o uso de amoxicilina
Dengue (vírus Qualquer
Febre, mialgia Na 1ª exposição Tronco, mas
da dengue)
idade
EMP; na 2ª, generalizada
petequial/purpúrico
Síndrome de 1 a 6 anos Geralmente
Papulovesicular Face, braços, Linfadenite cer- Clínico, soroGianotti-Crosti
ausente
pernas, náde- vical, hepatoes- logia
para
(HBV, EBV,
gas; poupa o plenomegalia
cada etiologia
em terovírus
dorso
EMP = exantema maculopapular/ HBV = vírus da hepatite B/ EBV = vírus Epstein-Barr
PROTOCOLO DE ALGUMAS DOENÇAS INFECCIOSAS NA CRIANÇA
a) DENGUE
Aspectos clínicos
A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais
e sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes
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124
amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgia e artralgia podem
manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias.
As formas graves sobrevêm geralmente após o terceiro dia de doença, quando a febre começa a
ceder. Em crianças menores de cinco anos, o início da doença pode passar despercebido e o
quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. Observa-se, inclusive, a
recusa de líquidos, podendo agravar seu estado clínico subitamente, diferente do adulto, no qual
a piora é gradual.
O exantema, quando presente, é maculopapular, podendo apresentar-se sob todas as formas
(pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.
Caso suspeito de dengue
Todo paciente que apresenta doença febril aguda com duração máxima de até sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sintomas como cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia,
prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias.
Além desses sintomas, deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo
transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti
Todo caso suspeito deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica.
A presença de sinais de alerta, relacionados a seguir, indica a possibilidade de gravidade do
quadro clínico.
Sinas de alerta na dengue
dor abdominal intensa e contínua;
vômitos persistentes;
hipotensão postural;
hipotensão arterial;
pressão diferencial <20mmHg (PA convergente);
hepatomegalia dolorosa;
hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena);
extremidades frias, cianose;
pulso rápido e fino;
agitação e/ou letargia;
diminuição da diurese;
diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;
aumento repentino do hematócrito;
desconforto respiratório.
Anamnese
A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir devem constar em prontuário.
1. História da doença atual
a) Cronologia dos sinais e sintomas;
b) Caracterização da curva febril;
c) Pesquisa de sinais de alerta.
2. Epidemiologia
a) Presença de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho;
b) História de deslocamento nos últimos 15 dias.
3. História patológica pregressa
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a) Doenças crônicas associadas: hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença acidopéptica e doenças auto-imunes.
b) Uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores.
c) Na criança, além das doenças de base já citadas, valorizar as manifestações alérgicas (asma,
dermatite atópica, etc.).
Exame físico
1. Exame físico geral
a) Ectoscopia.
b) PA em duas posições para adultos e crianças maiores (sentado/deitado e em pé) e pulso;
 Em crianças, usar manguito apropriado para a idade*.
*Referência de normalidade para pressão arterial em crianças
RN até 92 horas: sistólica = 60 a 90 mmHg e diastólica = 20 a 60 mmHg
Lactentes < de 1 ano: sistólica = 87 a 105 mmHg e diastólica = 53 a 66 mmHg
Pressão sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano = idade em anos x 2 + 90
c) Segmento abdominal: pesquisa de hepatomegalia, dor e ascite;
d) Freqüência respiratória;
e) Neurológico: orientado pela história clínica, nível de consciência, sinais de irritação meníngea;
f) Estado de hidratação;
g) Medida do peso.
Quando não for possível aferir o peso, utilizar a fórmula aproximada:
• para lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5
• para crianças de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5
2. Prova do laço
A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de
dengue durante o exame físico;
Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada);
Calcular o valor médio: (PAS+PAD);
Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento das petéquias;
Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver mais de 20
petéquias em adultos e 10 em crianças;
A prova do laço é importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode
ser a única manifestação hemorrágica de casos complicados ou de FHD, podendo representar a presença de plaquetopenia ou de fragilidade capilar.
Diagnóstico Diferencial
Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clínico, as principais doenças que fazem
diagnóstico diferencial são: influenza, enteroviroses, sarampo, rubéola, parvovirose, eritema
infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito, e outras doenças exantemáticas, hepatite
infecciosa, hantavirose, febre amarela, escarlatina, sepse, meningococcemia, leptospirose, maláLinha de Cuidado da Saúde Integral da Criança – Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins
126
ria, riquetsioses, síndromes purpúricas (síndrome de Henoch-Schonlein, doença de Kawasaki,
púrpura autoimune), farmacodermias e alergias cutâneas, abdome agudo na criança. Outros
agravos podem ser considerados conforme a situação epidemiológica da região.
Estadiamento e tratamento
Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados para estadiar os casos e para orientar as
medidas terapêuticas cabíveis. É importante lembrar que a dengue é uma doença dinâmica, o
que permite que o paciente evolua de um estágio a outro rapidamente. O manejo adequado dos
pacientes depende do reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contínuo monitoramento e
reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica acompanhada do exame físico completo, a cada reavaliação do paciente,
com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de
acompanhamento).
Atenção: os sinais de alerta e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de
remissão da febre.
Não há tratamento específico para a dengue, o que o torna eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações.
As drogas antivirais, o interferon alfa e a gamaglobulina, testada até o momento, não apresentaram resultados satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica.
1. Grupo A
1.1 Caracterização
a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos
(cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica
compatível;
b) Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas ou prova do laço negativa);
c) Ausência de sinais de alerta.
1.2 Conduta
1.2.1 Conduta diagnóstica
a) Exames específicos
 A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica:
• em períodos não epidêmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos;
• em períodos epidêmicos, solicitar o exame conforme a orientação da vigilância epidemiológica.
b) Exames inespecíficos
 Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma:
• recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes, >65 anos,
com hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente
anemia falciforme), doença renal crônica, doença grave do sistema cardiovascular, doença acidopéptica e doenças auto-imunes;
• coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas.
1.2.2 Conduta terapêutica
a) Hidratação oral
 Calcular o volume de líquidos de 60 a 80ml/kg/dia, sendo um terço com solução salina e no
início com volume maior. Para os dois terços restantes, orientar a ingesta de líquidos caseiros
(água, sucos de frutas, soro caseiro, chás, água de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia.
Orientar:
» a alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, mas administrada de acordo
com a aceitação do paciente;
» não existe contra-indicação formal para o aleitamento materno.
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127
Em crianças com hidratação oral a domicílio, ver quadro de necessidades hídricas diárias
(Anexo A, pág. 24 ).
b) Sintomáticos
O uso destas drogas sintomáticas é recomendado para pacientes com febre elevada ou com dor.
Deve ser evitada a via intramuscular.
 Antitérmicos e analgésicos
• Dipirona
» Crianças: 1 gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade);
• Paracetamol
» Crianças: uma gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade);
Diagnóstico e Conduta do Paciente com Suspeita de Dengue
A dengue é uma doença dinâmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estágio a outro, durante o curso da doença. Todo caso suspeito (com hipótese diagnóstica de
dengue) deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica.
Caso suspeito de dengue: Paciente com doença febril aguda, com duração máxima de até
sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema associados a história epidemiológica
compatível.
 Os salicilatos não devem ser administrados, pois podem causar sangramento.
 Os antiinflamatórios não hormonais e drogas com potencial hemorrágico não devem ser utilizados.
 Antieméticos
• Metoclopramida
» Crianças < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose até 3 doses diárias.
Uso hospitalar.
• Bromoprida
» Crianças: 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses diárias.
Parenteral: 0,03 mg/kg/dose, IV.
• Dimenidrinato
» Crianças: via oral, 5 mg/kg/dose, até 4 vezes ao dia.
 Antipruriginosos
O prurido na dengue pode ser extremamente incômodo, mas é autolimitado, durando em torno
de 36 a 48 horas. A resposta à terapêutica antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória, mas
podem ser utilizadas as medidas a seguir:
• Medidas tópicas: banhos frios, compressas com gelo, pasta d’água, etc.
• Drogas de uso sistêmico:
» Dexclorfeniramina
- Crianças: 0,15mg/kg/dia até de 6/6 horas.
» Cetirizina
- Crianças de 6 a 12 anos: 5ml(5mg) pela manhã e 5ml à noite.
» Loratadina
- Crianças: 5mg 1 vez ao dia para paciente com peso ≤ 30kg;
» Hidroxizine
- Adultos (> 12 anos): 25 a 100 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia.
- Crianças de 0 a 2 anos: 0,5 mg/kg/dose, até 4 vezes ao dia;
de 2 a 6 anos: 25-50 mg/dia, em 2 a 4 vezes ao dia;
de 6 a 12 anos: 50-100 mg/dia.
c) Orientações aos pacientes e familiares
 Todos os pacientes (adultos e crianças) devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alerta.
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 O desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia de doença) marca o início da fase
crítica, razão pela qual o paciente deverá retornar para nova avaliação no primeiro dia desse
período.
 Crianças: retornar ao serviço 48 horas após a primeira consulta.
2. Grupo B
2.1 Caracterização
a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos
(cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica
compatível;
b) Manifestações hemorrágicas (espontâneas e com prova do laço positiva) sem repercussão
hemodinâmica;
c) Ausência de sinais de alerta
2.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas unidades de atenção básica, podendo
necessitar de leito de observação, dependendo da evolução.
2.2.1 Conduta diagnóstica
a) Exames específicos
 Obrigatórios.
b) Exames inespecíficos
 Obrigatórios para todos os pacientes do grupo: hematócrito, hemoglobina, plaquetometria e
leucograma;
 A coleta deve ser imediata, com resultado no mesmo período.
2.2.2 Conduta terapêutica
a) Hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado do exame.
b) Sintomáticos (analgésicos e antitérmicos)
 Seguir conduta conforme resultado dos exames inespecíficos:
• Paciente com hemograma normal
» tratamento em regime ambulatorial, como grupo A.
• Paciente com hematócrito aumentado em até 10% acima do valor basal ou, na ausência deste,
com as seguintes faixas de valores:
» crianças: ≥ 38% e ≤ 42%
- tratamento ambulatorial
- hidratação oral rigorosa (80ml/kg/dia), conforme orientado no grupo A
- sintomáticos
- orientar sobre sinais de alerta
- retorno para reavaliação clínico-laboratorial em 24 horas e reestadiamento.
• Paciente com hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausência
deste, com os seguintes valores:
» crianças: >42%
- leito de observação em unidade de emergência ou unidade hospitalar ou, ainda, em unidade
ambulatorial, com capacidade
para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de seis horas;
- hidratação oral supervisionada ou parenteral: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume infundido nas
primeiras quatro a seis horas
e na forma de solução salina isotônica;
- sintomáticos;
- reavaliação clínica e de hematócrito após a etapa de hidratação - se normal, tratamento ambulatorial com hidratação rigorosa e retorno para reavaliação clínico-laboratorial em 24 horas;
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- se a resposta for inadequada, repetir a conduta caso a unidade tenha condições. Se não, manter hidratação parenteral até
transferência para uma unidade de referência.
Crianças
Ht normal e plaquetas >100.000/mm3: hidratação oral em casa.
Ht >10% do basal ou >42%: hidratação oral em observação ou, se necessário, parenteral. Fazer
expansão com 20ml/kg de SF ou Ringer lactato em 2 horas. Reavaliação clínica e da diurese
(observando volume e densidade urinária). Se normal, retornar à conduta do grupo A. Refazer Ht
com 4 horas. Se não melhorar, conduta inicial do grupo C e D.
Considerar os seguintes valores normais de hematócrito:
<1 mês: Ht 51%
2 meses a 6 meses: Ht 35%
6 meses a 2 anos: Ht 36%
2 anos a 6 anos: Ht 37%
6 anos a 12 anos: Ht 38%
Importante
Ao surgirem sinais de alerta ou aumento do hematócrito na vigência de hidratação, é indicada a internação hospitalar. Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm3, sem repercussão clínica, devem ser internados e reavaliados clínica e laboratorialmente a cada 12 horas.
17
Hidratação Parenteral
1. Calcular o volume de líquidos em 80ml/kg/dia, sendo um terço na forma de solução salina e
dois com solução glicosada a 5%;
2. Por exemplo, para um adulto de 55 kg, prescrever: Volume: 80ml x 55kg = 4.400ml. Volume a
ser prescrito: 4.500ml em 24 horas, sendo 1.500ml de soro fisiológico e 3.000ml de soro glicosado a 5%.
a) Primeira fase (4 horas):
• soro fisiológico – 500ml
• soro glicosado a 5% – 1.000ml.
b) Segunda fase (8 horas):
• soro fisiológico – 500ml
• soro glicosado a 5% – 1.000ml.
c) Terceira fase (12 horas):
• soro fisiológico – 500ml
• soro glicosado a 5% – 1.000ml.
3. Outra forma de calcular o volume de hidratação é utilizar a fórmula 25ml/kg para cada fase a
ser administrada. Por exemplo, para o mesmo paciente:
a) Primeira fase: 25ml x 55kg=1.375ml. Volume prescrito: 1.500ml em 4 horas:
• soro fisiológico – 500ml
• soro glicosado a 5% – 1.000ml.
b) Segunda fase: 25ml x 55kg = 1.375ml. Volume prescrito: 1.500ml em 8 horas:
• soro fisiológico – 500ml
• soro glicosado a 5% – 1.000ml.
c) Terceira fase: 25ml x 55kg = 1.375ml. Volume prescrito: 1.500ml em 12 horas:
• soro fisiológico – 500ml
• soro glicosado a 5% – 1.000ml.
4. A reposição de potássio deve ser iniciada, uma vez observada o início de diurese acima de
500ml ou 30ml/hora.
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Grupos C e D
3.1 Caracterização
a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos
(cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica
compatível;
b) Presença de algum sinal de alerta e/ou;
c) Choque;
d) Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.
3.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nível de complexidade, sendo
obrigatória a hidratação venosa imediata, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência.
3.2.1 Conduta diagnóstica
a) Exames específicos
 Obrigatório.
b) Exames inespecíficos
 Hematócrito, hemoglobina, plaquetometria, leucograma e outros, conforme a necessidade (gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina, raio-X de tórax perfil e decúbito lateral com raios
horizontalizados – Laurell, ultra-sonografia de abdome);
 Outros, orientados pela história e evolução clínica: uréia, creatinina, glicose, eletrólitos, provas
de função hepática, líquor, urina, etc.
3.2.2 Conduta terapêutica
a) Grupo C – paciente sem hipotensão
 Leito de observação em unidade, com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de 24h;
 Hidratação EV imediata: 25ml/kg em quatro horas, sendo um terço deste volume na forma de
solução salina isotônica;
 Sintomáticos;
 Reavaliação clínica e de hematócrito após quatro horas e de plaquetas após 12 horas;
 Se houver melhora clínica e laboratorial, iniciar etapa de manutenção com 25ml/kg em cada
uma das etapas seguintes (8 e 12 horas); se a resposta for inadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao fim da etapa. A prescrição pode ser repetida por até três vezes;
 Se houver melhora, passar para a etapa de manutenção com 25ml/kg em cada uma das etapas
seguintes (8 e 12 horas);
 Se a resposta for inadequada, tratar como paciente com hipotensão.
b) Grupo D – paciente com estreitamento da pressão, hipotensão ou choque.
 Iniciar a hidratação parenteral com solução salina isotônica (20ml/kg/hora) imediatamente, independente do local de atendimento. Se necessário, repetir por até três vezes;
 Leito de observação em unidade, com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de 24h;
 Sintomáticos;
 Reavaliação clínica (cada 15-30 minutos) e hematócrito após 2h;
 Se houver melhora do choque (normalização da PA, débito urinário, pulso e respiração), tratar
como paciente sem hipotensão;
 Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração:
• Hematócrito em ascensão
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» utilizar expansores plasmáticos (colóides sintéticos – 10ml/kg/hora; na falta deste, fazer albumina – 3ml/kg/hora).
• Hematócrito em queda
» investigar hemorragias e transfundir o concentrado de hemácias, se necessário;
» investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com o especialista, se necessário;
» investigar a hiperidratação (sinais de insuficiência cardíaca congestiva) e tratar com diuréticos,
se necessário.
 Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar o paciente para a unidade de
cuidados intensivos;
 Monitoramento laboratorial:
• hematócrito a cada duas horas, durante o período de instabilidade hemodinâmica, e a cada
quatro a seis horas nas primeiras 12 horas após a estabilização do quadro;
• plaquetas a cada 12 horas.
Em criança
• Reposição rápida parenteral com SF ou Ringer lactato 20ml/kg (infusão rápida).
Reavaliar clinicamente e, se necessário, repetir a expansão até três vezes. No caso de melhora,
fazer hidratação de manutenção de 8 a 12 horas (ver quadro). Realizar avaliação clínica contínua, Ht após 4 h e plaquetas após 12 horas.
• Expansão plasmática: albumina 20%, 0,5-1,0 g/kg IV, em 2 horas, se não houver melhora com
conduta dos Grupos C e D, Ht em elevação, edema agudo do pulmão.
Importante
1. Sempre que possível, fazer hidratação venosa com bomba de infusão.
2. Não consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, açaí e outros)
para não confundir a identificação de sangramentos gastrintestinais.
3. Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do
hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar
hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca,
requerendo vigilância clínica redobrada.
4. A persistência da velocidade e dos volumes de infusão líquida, de 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá levar ao agravamento do quadro de hipervolemia.
5. Observar a presença de acidose metabólica para corrigi-la e evitar a coagulação intravascular
disseminada.
Critérios de internação hospitalar
a) Presença de sinais de alerta;
b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos;
c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio
vesicular ou outros sinais de gravidade;
d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações hemorrágicas;
e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
Grupo A
Ht até 10% do basal
Hidratação oral (em casa):
• Oferecer líquidos e soro de reidratação oral de acordo com a aceitação da criança.
• Repor as necessidades básicas (regra de Holliday-Segar).
• Repor eventuais perdas (vômitos e diarréia):
» abaixo de 24 meses: 50-100ml (1/4 – ½ copo)
» acima de 24 meses: 100-200ml (1/2 – 1 copo)
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Grupo B
Ht > 10% do basal ou Ht > 38%
Hidratação oral (em observação):
• Oferecer soro de reidratação oral:
50–100ml/kg de 4 a 6 horas. Se necessário HV.
• HV: soro fisiológico ou Ringer Lactato – 20ml/kg em 2 horas.
Grupo C e D
Hidratação venosa:
Fase de expansão: 50-100ml/kg 2–4h
Fase de manutenção (necessidade hídrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar):
• até 10 kg: 100ml/kg/dia
• 10 a 20 kg: 1.000ml+50ml/kg/dia para cada kg acima de 10
• acima de 20 kg: 1.500ml+20ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg
• sódio: 3mEq em 100ml de solução ou 2 a 3mEq/kg/dia
• potássio: 2mEq em 100ml de solução ou 2 a 5 mEq/kg/dia.
b) COQUELUCHE
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal. Compromete especificamente
o aparelho respiratório (traquéia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca.
Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resultar em número elevado de
complicações e até em morte.
Agente etiológico
Bordetella pertussis. Bacilo gram-negativo, aeróbio, não-esporulado, imóvel e pequeno, provido
de cápsula (formas patogênicas) e de fímbrias.
Reservatório
O homem é o único reservatório natural. Não foi demonstrada a existência de portadores crônicos; entretanto, podem ocorrer casos oligossintomáticos, com pouca importância na disseminação da doença.
Modo de transmissão
A transmissão se dá, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente com pessoa susceptível, através de gotículas de secreção da orofaringe, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
Pode ocorrer a transmissão por objetos recentemente contaminados com secreções do doente,
porém é pouco freqüente, pela dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro.
Período de incubação
Em média, de cinco a dez dias, podendo variar de uma a três semanas e, raramente, até 42
dias.
Período de transmissibilidade
Para efeito de controle, considera-se que o período de transmissão se estende de cinco dias
após o contato com um doente (final do período de incubação) até três semanas após o início
dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). Em lactentes menores de seis meses,
o período de transmissibilidade pode prolongar-se por até 4-6 semanas após o início da tosse. A
maior transmissibilidade da doença ocorre na fase catarral.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é geral. O indivíduo torna-se imune nas seguintes situações:
• após adquirir a doença: imunidade duradoura, mas não permanente;
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• após receber vacinação básica (mínimo de três doses) com DTP ou DTPa: imunidade por alguns anos. Em média, de 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca
ou nenhuma.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
A coqueluche evolui em três fases sucessivas:
Fase catarral – inicia com manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa ou
ausente, mal-estar geral, coriza e tosse seca) e dura de 1 a 2 semanas. A freqüência e a intensidade dos acessos de tosse aumentam gradualmente até o surgimento das crises de tosse paroxística.
Fase paroxística – geralmente afebril ou com febre baixa. Em alguns casos, ocorrem vários
picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestação típica os paroxismos de tosse
seca, que se caracterizam por crise de tosse súbita incontrolável, rápida e curta (cerca de 5 a 10
tossidas, em uma única expiração). Durante estes acessos, o paciente não consegue inspirar,
apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose que pode ser seguida
de apnéia e vômitos. A seguir, ocorre uma inspiração profunda através da glote estreitada, que
pode dar origem ao som denominado de “guincho”. O número de episódios de tosse paroxística
pode chegar a 30 em 24 horas, manifestando-se mais freqüentemente à noite. A freqüência e a
intensidade dos episódios de tosse paroxística aumentam nas duas primeiras semanas; depois,
diminuem paulatinamente. Nos intervalos dos paroxismos o paciente passa bem. Esta fase dura
de 2 a 6 semanas.
Fase de convalescença – os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de
tosse comum. Esta fase persiste por 2 a 6 semanas e em alguns casos pode se prolongar por
até 3 meses. Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a convalescença
da coqueluche, podem provocar o reaparecimento transitório dos paroxismos.
Em indivíduos não adequadamente vacinados ou vacinados há mais de 5 anos, a coqueluche
nem sempre se apresenta sob a forma clássica acima descrita, podendo manifestar-se sob formas atípicas, com tosse persistente, porém sem paroxismos e o
guincho característico.
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo de indivíduos
particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais, de coqueluche. Nessas crianças, a doença manifesta-se através de paroxismos clássicos, algumas vezes associados a cianose, sudorese e vômitos. Também podem estar presentes episódios de apnéia, parada respiratória, convulsões e desidratação decorrente dos episódios repetidos de vômitos. Estes
bebês exigem hospitalização, isolamento, vigilância permanente e cuidados especializados.
Complicações
• Respiratórias – pneumonia e otite média por Bordetella pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma.
• Neurológicas – encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intra-cerebrais, hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
• Outras – hemorragias subconjuntivais, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, ingüinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.
Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com as infecções respiratórias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites,
adenoviroses, laringites, etc.
Outros agentes também podem causar a síndrome coqueluchóide, difi cultando o diagnóstico
diferencial, entre os quais Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovírus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella bronchiseptica e a
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Bordetella avium são patógenos de animais que raramente acometem o homem (exceto quanto
imunodeprimidos).
Diagnóstico laboratorial
Diagnóstico específico
Realizado mediante o isolamento da Bordetella pertussis através de cultura de material colhido
de nasorofaringe com técnica adequada.
Exames complementares
Para auxiliar na confirmação ou descarte dos casos suspeitos, pode-se realizar os seguintes
exames:
• leucograma – no período catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa e absoluta, geralmente
acima de 10 mil linfócitos/mm3. Os leucócitos totais no final desta fase atingem um valor, em
geral, superior a 20 mil leucócitos/mm3. No período paroxístico, o número de leucócitos pode
elevar-se para 30 mil ou 40 mil/mm3, associado a uma linfocitose de 60% a 80%. Nos lactentes
e nos pacientes com quadro clínico mais leve, a linfocitose pode estar ausente.
• raios X de tórax – recomenda-se em menores de 4 anos, para auxiliar no diagnóstico diferencial e/ou presença de complicações. É característica a imagem de “coração borrado” ou “franjado”, porque as bordas da imagem cardíaca não são nítidas, devido aos infiltrados pulmonares.
Tratamento
A eritromicina (de preferência o estolato) é o antimicrobiano de escolha para o tratamento da
coqueluche, visto ser mais eficiente e menos tóxico. Este antibiótico é capaz de erradicar o agente do organismo em um ou dois dias quando seu uso for iniciado durante o período catarral ou
início do período paroxístico, promovendo, assim, a diminuição do período de transmissibilidade
da doença. No entanto, tem-se isolado Bordetella pertussis de pacientes até 7 dias após o início
do uso da eritromicina.
Dose indicada – 40 a 50 mg/kg/dia (máxima de 2 gramas/dia), por via oral, dividida em 4 doses
iguais, durante 14 dias.
No caso de intolerância à eritromicina, pode-se usar sulfametoxazol+trimetoprim (SMZ+TMP),
por via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias, na seguinte dosagem:
• crianças – 40mg (SMZ)/kg/dia e 8mg (TMP)/kg/dia. Com a ressalva de que a segurança e a
eficácia de SMZ+TMP nos menores de 2 meses não está bem definida.
• adultos e crianças com mais de 40 kg – 800mg (SMZ)/dia e 160mg (TMP)/dia de 12 em 12
horas.
A imunoglobulina humana não tem valor terapêutico comprovado.
Alguns cuidados gerais importantes
Nos episódios de tosse paroxística, a criança deve ser colocada em lateral ou decúbito de drenagem para evitar a aspiração de vômitos e/ou de secreção respiratória. Se ocorrer cianose,
deve-se aspirar delicadamente a secreção nasal e oral. Na presença de apnéia, aspirar delicadamente as secreções. Há indicação do uso de oxigênio. Estimular manualmente a respiração e,
caso não obtenha resposta, utilizar ambu.
Vigilância epidemiológica
A coqueluche é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e sua investigação laboratorial é obrigatória nos surtos e nos casos atendidos nas unidades sentinelas previamente determinadas, a fim de identificar a circulação da Bordetella pertussis
Imunização
A medida de controle da coqueluche, de interesse prático em saúde pública, é a vacinação dos
suscetíveis na rotina da rede básica de saúde.
Controle dos comunicantes: Vacinação
Os comunicantes íntimos, familiares e escolares, menores de sete anos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão receber uma dose da
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vacina contra a coqueluche e orientação de como proceder para completar o esquema de vacinação.
Importante
Para os menores de um ano, indica-se a vacina DTP+Hib; para as crianças com idade entre 1
ano e 6 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias), a vacina DTP.
Quimioprofilaxia – indicações
• Comunicantes íntimos menores de 1 ano, independente da situação vacinal e de apresentar
quadro de tosse.
• Comunicantes íntimos menores de 7 anos não vacinados, com situação vacinal desconhecida
ou que tenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP ou DTPa.
• Comunicantes adultos que trabalham em profissões que envolvem o contato direto e freqüente
com menores de 1 ano ou imunodeprimidos devem, após o início do uso do antimicrobiano, ser
submetidos a quimioprofilaxia e afastados das atividades junto às crianças por 5 dias.
• Comunicantes adultos que residam com menores de 1 ano.
• Comunicantes íntimos que são pacientes imunodeprimidos.
Medicamentos indicados para a quimioprofilaxia
• O medicamento de escolha é a eritromicina (de preferência o estolato), na dose de 40 a 50
mg/kg/dia (máximo de 2 gramas/dia), dividida em 4 doses iguais, durante 10 dias.
• No caso de intolerância à eritromicina pode-se usar sulfametoxazol+trimetoprim (SMZ+TMP),
por via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias, na seguinte dosagem:
 crianças: 40mg (SMZ)/kg/dia e 8mg (TMP)/kg/dia. Com a ressalva de que a segurança e a
eficácia de SMZ+TMP nos menores de 2 meses não está bem definida;
 adultos e crianças com mais de 40 kg: 800mg (SMZ)/dia e 160mg (TMP)/dia, de 12 em 12
horas.
A imunoglobulina humana não tem valor profilático ou terapêutico comprovado.
Ações de educação em saúde
As pessoas devem ser informadas quanto a importância da vacinação como medida de prevenção e controle da coqueluche. Deve-se dar ênfase à necessidade de se administrar o número de
doses preconizado pelo calendário vigente.
Também deve ser ressaltada a importância da procura aos serviços de saúde se forem observadas as manifestações que caracterizam a definição de caso suspeito de coqueluche.
c) DIFTERIA
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Doença transmissível aguda, toxiinfecciosa, imunoprevenível, causada por bacilo toxigênico que
freqüentemente se aloja nas amídalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. É caracterizada por placas pseudomembranosas típicas.
Agente etiológico
Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftérica, quando infectado
por um fago.
Reservatório
O próprio doente ou o portador, sendo este último mais importante na disseminação do bacilo,
por sua maior freqüência na comunidade e por ser assintomático. A via respiratória superior e a
pele são locais habitualmente colonizados pela bactéria.
Modo de transmissão
A transmissão se dá pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa susceptível, através de gotículas de secreção respiratória, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. A
transmissão por fômites é pouco freqüente, mas pode ocorrer.
Período de incubação
Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
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Período de transmissibilidade
Em média, até duas semanas após o início dos sintomas. A antibioticoterapia adequada erradica
o bacilo diftérico da orofaringe, de 24 a 48 horas após a sua introdução, na maioria dos casos.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, motivo pelo qual torna-se extremamente
importante na disseminação da difteria.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentária, que protegem o bebê nos primeiros meses de vida, ou
através de infecções inaparentes atípicas que conferem imunidade em diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos. A imunidade também pode ser adquirida
ativamente, através da vacinação com toxóide diftérico.
• A proteção conferida pelo soro antidiftérico (SAD) é temporária e de curta duração (em média,
duas semanas).
• A doença normalmente não confere imunidade permanente, devendo o doente continuar seu
esquema de vacinação após a alta hospitalar.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
A presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se instalam
nas amídalas e invadem estruturas vizinhas, é a manifestação clínica típica. Essas placas podem
se localizar na faringe, laringe e fossas nasais, sendo menos freqüentemente observadas na
conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pênis (pós-circuncisão) e cordão umbilical.
Clinicamente, a doença manifesta-se por comprometimento do estado geral do paciente, que
pode apresentar-se prostrado e pálido; a dor de garganta é discreta, independentemente da
localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não é muito elevada,
variando entre 37,5ºC a 38,5°C, embora temperaturas mais altas não afastem o diagnóstico.
Nos casos mais graves há intenso edema do pescoço, com grande aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia
mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a
morte.
O quadro clínico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a formação de placas
características, embora não se observe sinais de toxemia ou a ocorrência de complicações. No
entanto, as infecções causadas pelos bacilos não toxigênicos têm importância epidemiológica
por disseminar o Corynebacterium diphtheriae.
Formas clínicas
Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina diftérica) – é a forma clínica mais comum.
Nas primeiras horas da doença observa-se discreto aumento de volume das amídalas, além da
hiperemia de toda a faringe. Em seguida, ocorre a formação das pseudoDifteria, membranas
caraterísticas, aderentes e invasivas, constituídas por placas esbranquiçadas ou amareloacinzentadas, eventualmente de cor cinzento-escura ou negra, que se tornam espessas e com
bordas bem definidas. Essas placas estendem-se pelas amígdalas recobrindo-as e, freqüentemente, invadem as estruturas vizinhas, podendo ser observadas nos pilares anteriores, úvula,
palato mole e retrofaringe, adquirindo aspecto necrótico. O estado geral do paciente agrava-se
com a evolução da doença, em virtude da progressão das pseudomembranas e da absorção
cada vez maior de toxina.
Difteria hipertóxica (difteria maligna) – denominação dada aos casos graves, intensamente
tóxicos, que desde o início apresentam importante comprometimento do estado geral. Observase a presença de placas de aspecto necrótico que ultrapassam os limites das amídalas, comprometendo as estruturas vizinhas. Há um aumento importante do volume dos gânglios da ca-
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deia cervical e edema periganglionar pouco doloroso à palpação, caracterizando o pescoço taurino.
Nasal (rinite diftérica) – é mais freqüente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante à angina diftérica. Desde o início observa-se secreção nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral, podendo ser bilateral, que provoca lesões nas bordas do nariz e no lábio superior.
Laríngea (laringite diftérica) – na maioria dos casos a doença inicia-se na região da orofaringe,
progredindo até a laringe. É uma forma bastante comum no Brasil. Os sintomas iniciais, além
dos que são vistos na faringe diftérica, são: tosse, rouquidão, disfonia e dificuldade respiratória
progressiva, podendo evoluir para insuficiência respiratória aguda. Em casos raros, pode haver
comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o diagnóstico.
Cutânea – apresenta-se sob a forma de úlcera arredondada, com exsudato fibrinopurulento e
bordas bem demarcadas e embora profundas, não alcança o tecido celular subcutâneo.
Devido a pouca absorção da toxina pela pele, a lesão ulcerada de difteria pode tornar-se subaguda ou crônica e raramente é acompanhada de repercussões cutâneas. No entanto, seu portador constitui-se reservatório e disseminador do bacilo diftérico, daí sua importância na cadeia
epidemiológica da doença.
Outras localizações – apesar de raro, o bacilo diftérico pode acometer a vagina (ulcerações e
corrimento purulento), o ouvido (processo inflamatório exsudativo do duto auditivo externo) e
conjuntiva ocular (a infecção pode ser inaparente ou manifestar-se sob a forma de conjuntivite
aguda, com eventual formação da membrana).
Complicações
As complicações podem ocorrer desde o início da doença até, na maioria dos casos, a sexta ou
oitava semana, quando os sintomas iniciais já desapareceram. Seu estabelecimento pode estar
relacionado com localização e extensão da membrana; quantidade de toxina absorvida; estado
imunitário do paciente; demora no diagnóstico e início do tratamento.
As principais complicações da difteria são:
Miocardite – é responsável pelo maior número de óbitos a partir da 2ª semana da doença. É
decorrente da ação direta da toxina no miocárdio ou, ainda, pela intoxicação do sistema de condução cardíaco. Os sinais e sintomas mais freqüentemente encontrados são: alterações de freqüência e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de sopro e sinais
de ICC. As alterações eletrocardiográficas mais encontradas são alterações de repolarização,
extra-sistolias, taquicardia ou bradicardia, distúrbio de condução A-V e corrente de lesão.
Neurite – são alterações transitórias, decorrentes da ação da exotoxina no sistema nervoso
periférico, ocasionando as neurites periféricas. As manifestações geralmente são tardias, ocorrendo entre a segunda e a sexta semana de evolução, mas podem aparecer alguns meses depois. A forma de apresentação mais comum e mais característica é a paralisia do véu do palatino, com desvio unilateral da úvula, ocasionando voz anasalada, engasgos e regurgitação de
alimentos pelo nariz, podendo ocorrer broncoaspiração. Em alguns casos, observa-se paresia ou
paralisia bilateral e simétrica das extremidades, com hiporreflexia. Também pode ocorrer paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuficiência respiratória. A paralisia dos músculos oculares determinando diplopia e estrabismo também pode ser observada.
Renais – de acordo com a gravidade do caso, pode-se detectar a presença de albuminúria em
diferentes proporções. Na difteria grave, pode se instalar uma nefropatia tóxica com importantes
alterações metabólicas e, mais raramente, insuficiência renal aguda. Geralmente, quando há
miocardite, pode ocorrer também insuficiência renal grave.
Prognóstico
Depende do estado imunitário do paciente, da precocidade do diagnóstico e da instituição do
tratamento. Os fatores associados ao mau prognóstico são:
• tempo da doença sem instituição de tratamento – pior se acima de três dias;
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• presença de edema periganglionar;
• presença de manifestações hemorrágicas;
• presença de placas extensas na orofaringe;
• miocardite precoce;
• presença de insuficiência renal.
Em geral, a difteria é uma doença grave que necessita de assistência médico-hospitalar imediata
e isolamento.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da difteria deverá ser feito com as patologias descritas a seguir:
• difteria cutânea – impetigo, ectima, eczema, úlceras;
• difteria nasal – rinite estreptocócica, rinite sifi lítica, corpo estranho nasal;
• difteria amigdaliana ou faríngea – amigdalite estreptocócica, angina monocítica, angina de
Plaut Vicent, agranulocitose;
• difteria laríngea – crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalação de corpo estranho.
Diagnóstico laboratorial
Realizado mediante a identificação e isolamento do Corynebacterium diphtheriae através de
cultura de material colhido com técnica adequada das lesões existentes (ulcerações, criptas das
amígdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que são as localizações mais comuns, ou
de outras lesões cutâneas, conjuntivas, genitália externa, etc. mesmo sem as provas de toxigenicidade. A bacterioscopia não tem valor no diagnóstico da difteria, devido à baixa especificidade
do método.
Tratamento
Tratamento específico
A medida terapêutica na difteria é a administração do soro antidiftérico (SAD), que deve ser feito
em unidade hospitalar e cuja fi nalidade é inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível e possibilitar a circulação de excesso de anticorpos, em quantidade suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.
Atenção
O soro antidiftérico não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Por isso, sua administração deve ser feita o mais precocemente possível, frente a uma suspeita clínica bem fundamentada.
Como o soro antidiftérico tem origem heteróloga (soro heterólogo de cavalo), sua administração
pode causar reações alérgicas. Deste modo, faz-se necessária a realização de provas de sensibilidade antes do seu emprego. Caso a prova seja positiva, deverá ser feita a dessensibilização.
As doses do SAD não dependem do peso e da idade do paciente e sim da gravidade e do tempo
da doença. O SAD deve ser feito preferencialmente por via endovenosa (EV), diluído em 100ml
de soro fisiológico em dose única.
Esquema de administração do SADrma clínica Dosagem
Leve (nasal, cutânea, amigdaliana) 40 mil UI, EV
Laringoamigdaliana ou mista 60 mil a 80 mil UI, EV
Graves ou tardias (4 dias de doença) 80 mil a 120 mil UI, EV
Importante
Mesmo ante o risco indicado por uma prova de sensibilidade positiva, não se deve hesitar na
administração do soro antidiftérico, considerando-se as medidas de precaução acima explicadas.
Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G procaína, com a mesma
eficácia, durante 14 dias, conforme orientação a seguir:
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139
• eritromicina – deve ser administrada por via oral, na dose de 40 a 50mg/kg/dia (dose máxima
de 2g/dia);
• penicilina G cristalina – deve ser administrada por via endovenosa, na dose de 100mil a 150
mil UI/kg/dia, em frações iguais de 6/6 horas;
• penicilina G procaína – deve ser administrada por via intramuscular, na dose de 50 mil
UI/kg/dia (dose máxima de 1.200.000UI/dia), em duas frações iguais de 12/12 horas.
Observação
• Quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituída pela penicilina
G procaína para completar os 14 dias de tempo total de tratamento.
• A clindamicina constitui boa alternativa à eritromicina e às penicilinas, na dose de 20 a
40mg/kg/dia, em frações iguais de 8/8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias.
Vigilância epidemiológica
A difteria é uma doença de notificação e investigação obrigatória em todo o território nacional.
Na investigação dos comunicantes é indispensável:
• coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes, a fim de realizar
cultura de Corynebacterium diphtheriae;
• verificar a situação vacinal dos comunicantes, considerando as doses registradas na caderneta
de vacinação e, se necessário, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com a DTP, DTP+Hib ou
dT
d) FEBRE AMARELA
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Doença infecciosa febril aguda, transmitida por vetores, que possui dois ciclos epidemiológicos
distintos (silvestre e urbano). Reveste-se da maior importância epidemiológica, por sua gravidade clínica e elevado potencial de disseminação em áreas urbanas.
Agente etiológico
Vírus RNA. Vírus da febre amarela, arbovírus pertencente ao gênero Flavivirus, família Flaviviridae.
Hospedeiros
Na febre amarela urbana (FAU) o homem é o único hospedeiro com importância epidemiológica.
Na febre amarela silvestre (FAS) os primatas não-humanos (macacos) são os principais hospedeiros do vírus amarílico, sendo o homem um hospedeiro acidental.
Vetores reservatórios
O mosquito da espécie Aedes aegypti é o principal transmissor da febre amarela urbana. Na
febre amarela silvestre, os transmissores são mosquitos, com hábitos estritamente silvestres,
sendo os dos gêneros Haemagogus e Sabethes os mais im portantes na América Latina. No
Brasil, a espécie Haemagogus janthinomys é a que se destaca na transmissão do vírus. Devido
a persistência do vírus em seu organismo por tempo mais longo do que nos macacos, os mosquitos seriam os verdadeiros reservatórios, além de vetores.
Modo de transmissão
Picada dos mosquitos transmissores infectados.
Não há transmissão de pessoa a pessoa.
Período de incubação
Três a seis dias após a picada do mosquito infectado.
Período de transmissibilidade
A viremia humana dura, no máximo, sete dias, e vai desde 24-48 horas antes do aparecimento
dos sintomas a três a cinco dias após o início da doença, período em que o homem pode infectar
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os mosquitos transmissores. Uma vez infectado, o mosquito pode transmitir o vírus amarílico
durante toda a sua vida.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente. Nas zonas endêmicas,
são comuns as infecções leves e inaparentes. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante seis meses. A imunidade conferida pela vacina dura em
torno de 10 anos.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
O quadro clínico típico é caracterizado por manifestações de insuficiência hepática e renal, tendo
em geral apresentação bifásica, com um período inicial prodrômico (infecção) e um toxêmico que
surge após uma aparente remissão e, em muitos casos, evolui para óbito em aproximadamente
uma semana.
Período de infecção – dura cerca de três dias, tem início súbito e sintomas gerais como febre,
calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos.
Remissão – caracteriza-se pelo declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando
uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas horas, no máximo um a dois dias.
Período toxêmico – reaparece a febre, a diarréia e os vômitos com aspecto de borra de café.
Caracteriza-se pela instalação de quadro de insufi ciência hepato-renal representado por ictericia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas (gengivorragias,
epistaxes, otorragias, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos em locais de punção venosa) e prostração intensa, além de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e
torpor, com evolução para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura
elevada. Essa dissociação pulso-temperatura é conhecida como sinal de Faget.
Diagnóstico diferencial
As formas leve e moderada da febre amarela são de difícil diagnóstico diferencial, pois podem
ser confundidas com outras doenças infecciosas que atingem os sistemas respiratório, digestivo
e urinário. As formas graves, com quadro clínico clássico ou fulminante, devem ser diferenciadas
de malária por Plasmodium falciparum, leptospirose, além de formas fulminantes de hepatites.
Devem ser lembradas, ainda, as febres hemorrágicas de etiologia viral, como dengue hemorrágico e septicemias.
Diagnóstico laboratorial
Realizado mediante isolamento do vírus amarílico em amostras de sangue ou de tecido hepático,
por detecção de antígeno em tecido (imunofluorescência e imunoperoxidase) e por sorologia. 6
Tratamento
Não existe tratamento específico. É apenas sintomático, com cuidadosa assistência ao paciente
que, sob hospitalização, deve permanecer em repouso, com reposição de líquidos e das perdas
sangüíneas, quando indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido numa unidade
de terapia intensiva, o que reduz as complicações e a letalidade.
Notificação
A ocorrência de casos suspeitos de febre amarela requer imediata notificação e investigação por
se tratar de doença grave. Um caso pode significar a existência de um surto, o que impõe adoção imediata de medidas de controle. Por ser uma doença de notificação compulsória internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores.
Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
A vacina contra febre amarela produzida no Brasil desde 1937, pelo Instituto de Tecnologia em
Imunobiológicos Bio-Manguinhos, é da cepa 17DD, sendo constituída por vírus vivos atenuados
derivados de uma amostra africana do vírus amarílico selvagem denominada Asibi.
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A conservação da vacina é de vital importância para a manutenção de sua qualidade imunogênica.
• a faixa etária inicial é a partir de 9 meses, sem limite de idade. Em situações de epidemias recomenda-se a vacinação a partir de 6 meses, por via subcutânea, em dose única de 0,5ml e
reforço de 10 em 10 anos.
e) FEBRE MACULOSA BRASILEIRA
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
A febre maculosa brasileira (FMB) é uma doença infecciosa febril aguda, de gravidade variável,
podendo cursar desde formas assintomáticas até formas graves, com elevada taxa de letalidade.
É causada por uma bactéria do gênero Rickttesia, transmitida por carrapatos, caracterizando-se
por ter início brusco, com febre elevada, cefaléia e/ou mialgia intensa e/ou prostração, seguida
de exantema máculo-papular predominantemente nas regiões palmar e plantar, que pode evoluir
para petéquias, equimoses e hemorragias.
Pacientes não tratados precocemente podem evoluir para formas graves e, destes, cerca de
80% evoluem para óbito.
Agente etiológico
Rickettsia rickettsii, bactéria gram-negativa intracelular obrigatória.
Reservatório
No Brasil, o principal reservatório da Rickettsia rickettsii é o carrapato da espécie Amblyomma
cajennense. Entretanto, qualquer espécie de carrapato pode ser potencialmente reservatório,
como ocorre com o Haemaphysalis leporis-palustris (carrapato do coelho) e o Amblyomma cooperi, possível transmissor da doença para os cães.
A participação dos eqüídeos no ciclo de transmissão é discutível, havendo evidências de que
além de transportadores de carrapatos potencialmente infectados podem atuar como sentinelas,
semelhantemente ao cão. Supõe-se que a capivara (Hydrochaeris capibara) poderia também
estar envolvida neste ciclo, mas é importante ressaltar que não existem estudos que comprovem
ser este roedor um reservatório silvestre de Rickettsia. Um dos fatores que poderiam justificar
sua importância na ecologia e epidemiologia da doença seria a sua grande área corporal, que
viabilizaria a alimentação de centenas/milhares de ixodídeos.
Vetores
No Brasil, os carrapatos da espécie Amblyomma cajennense são os principais vetores da R.
rickettsii causadora da febre maculosa brasileira. São popularmente conhecidos como “carrapato-estrela”, “carrapato-de-cavalo” ou “rodoleiro”; suas ninfas (estádio entre a fase larvar e a adulta), por “vermelhinhos”; e as larvas, por “carrapatinhos” ou “micuins”.
Modo de transmissão
A febre maculosa brasileira é geralmente adquirida pela picada de carrapato infectado e a
transmissão ocorre se o artrópode permanecer aderido ao hospedeiro por, no mínimo, 4-6 horas.
A doença não se transmite de pessoa a pessoa.
Período de incubação
De 2 a 14 dias.
Período de transmissibilidade
Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida, em geral 18 meses. A partir de um
carrapato infectado, outros podem tornar-se infectados, através de transmissão vertical (transovariana), transmissão estádio-estádio (transestadial) ou transmissão através da cópula, além da
possibilidade de alimentação simultânea de carrapatos infectados com não-infectados em animais com suficiente rickettsemia.
Aspectos clínicos e laboratoriais
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Manifestações clínicas
A doença pode ser de difícil diagnóstico, sobretudo em sua fase inicial, mesmo entre profissionais bastante experientes. Por ser doença multissistêmica, a febre maculosa pode apresentar
um curso clínico variável, desde quadros clássicos a formas atípicas sem exantema.
O início geralmente é abrupto e os sintomas são inicialmente inespecíficos, incluindo febre (em
geral elevada), cefaléia, mialgia intensa, mal-estar generalizado, náuseas e vômitos. Em geral,
entre o segundo e o sexto dia da doença surge o exantema máculo-papular, de evolução centrípeta predominando nos membros inferiores, podendo acometer região palmar e plantar em 50%
a 80% dos pacientes. Embora seja o sinal clínico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que pode dificultar e retardar o diagnóstico e tratamento, determinando, assim, maior
número de óbitos. Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e, posteriormente, em hemorrágico, constituído principalmente por equimoses ou sufusões. No paciente
não tratado, as equimoses tendem à confluência, podendo evoluir para necrose, principalmente
nos lóbulos das orelhas, escroto e extremidades.
Nos casos graves é comum a presença de:
• edema de membros inferiores;
• hepatoesplenomegalia;
• diarréia e dor abdominal;
• manifestações renais com azotemia pré-renal caracterizada por oligúria e insuficiência renal
aguda;
• manifestações gastrointestinais como náusea, vômito, dor abdominal e diarréia;
• manifestação pulmonar com tosse, edema pulmonar e alterações radiológicas incluindo infiltrados alveolar, pneumonia intersticial e derrame pleural;
• manifestações neurológicas como cefaléia, déficit neurológico, meningite/meningoencefalite
com líquor claro;
• manifestações hemorrágicas como petéquias, sangramento mucocutâneo, digestivo e pulmonar.
Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e de confusão mental, com
freqüentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem
ocorrer em fase mais avançada da doença. A letalidade desta forma da doença, quando não
tratada chega a 80%.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico precoce é muito difícil, principalmente durante os primeiros dias da doença, quando as manifestações clínicas também podem sugerir leptospirose, dengue, hepatite viral, salmonelose, encefalite, malária ou pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
Com o surgimento do exantema, pode ocorrer confusão com meningococcemia, sepsis por estafilococos e por gram-negativos, viroses exantemáticas (enteroviroses, mononucleose infecciosa,
rubéola, sarampo), outras rickettsioses do grupo do tifo, ehrlichioses, borrelioses (doença de
Lyme símile), febre purpúrica brasileira, farmacodermia e doenças reumatológicas como lupus,
entre outras.
Embora o exantema seja um importante e fundamental achado clínico, sua presença não deve
ser considerada a única condição para fortalecer a suspeita diagnóstica.
Diagnóstico laboratorial
Exames inespecíficos
Hemograma – são comuns a anemia e trombocitopenia. A redução do número de plaquetas é
um achado comum e auxilia no diagnóstico. Os leucócitos podem estar normais, aumentados ou
diminuídos, podendo apresentar desvio para a esquerda ou não.
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Enzimas – creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), transaminases/aminotransferases
(TGP/ALT e TGO/AST) e bilirrubinas estão geralmente aumentadas.
Exames específicos
Pesquisa indireta através de métodos imunológicos
Reação de imunofluorescência indireta (IFI) – é o método sorológico mais utilizado para o
esclarecimento diagnóstico das rickettsioses, sendo considerado padrão-ouro e o mais disponível na rotina laboratorial. A IFI é uma reação de alta sensibilidade e especificidade que pode ser
utilizada para a pesquisa de imunoglobulinas específicas da classe IgM e da classe IgG. Em
geral, os anticorpos são detectados entre o 7º e o 10º dia de doença.
Títulos de anticorpos superiores ou iguais a 1:64, em uma única amostra, ou uma diferença de
quatro vezes no título de anticorpos observada em duas amostras pareadas de soro, coletadas
de 2 a 4 semanas entre elas, são os requisitos para confirmação diagnóstica através da sorologia.
É pertinente lembrar que o resultado deve ser interpretado dentro de um contexto clínico e epidemiológico.
Pesquisa direta da Rickettsia através de histopatologia/imunohistoquímica – a partir de
amostras de tecidos obtidas por meio de biópsia de pele e das petéquias de pacientes infectados, em especial os graves, ou material de necropsia como fragmentos de pele com lesões,
pulmão, fígado, baço, coração, músculos e cérebro. Todos esses espécimes clínicos devem ser
encaminhados ao laboratório de referência para rickettsioses.
Técnicas de biologia molecular: reação de polimerase em cadeia (PCR)
Isolamento – o isolamento do agente etiológico é feito a partir do sangue e/ou fragmentos de
tecidos (pele, pulmão) obtidos por meio de biópsia, além do próprio carrapato retirado do paciente.
Tratamento
A droga de escolha para pacientes com sinais e sintomas clínicos da FMB é a doxiciclina, que
deve ser utilizada em casos leves e moderados de manejo ambulatorial. Nos casos mais severos, que requerem internação e utilização de antibioticoterapia por via endovenosa, o cloranfenicol é a escolha.
Quando da suspeita de FBM, o tratamento com antibióticos deve ser iniciado imediatamente, não
se devendo esperar a confirmação laboratorial do caso. Se o paciente é tratado entre os primeiros 4-5 dias da doença, a febre geralmente regride dentro de 24-72 horas depois do uso apropriado de antibióticos.
Não é recomendada a antibioticoterapia profilática para pessoas não doentes que tenham sido
recentemente picadas por carrapatos, pois apenas contribui para atrasar o início dos primeiros
sintomas, caso venham a desenvolver a doença.
Antibioticoterapia recomendadadultos
Doxiciclina 100mg de 12 em 12 horas, por via oral
Cloranfenicol 500mg de 6/6 horas, por via oral mantendo-se por três dias após o término da febre.
Em casos graves, recomenda-se 1,0g (um grama) por via endovenosa, a cada 6 horas, até a
recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, mantendo-se o medicamento por
mais de sete dias, por via oral, na dose de 500mg de 6/6 horas.nças
Cloranfenicol
50 a 100 mg/kg/dia, de 6/6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico
geral, nunca ultrapassando 2g por dia, por via oral ou venosa, dependendo das condições do
paciente.
Doxiciclina: Peso menor que 45kg: 4mg/kg/dia, divididos em duas doses
Notificação
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Todo caso suspeito de febre maculosa requer imediata notificação e investigação, por se tratar
de doença grave. Um caso pode significar a existência de um surto, o que impõe a imediata adoção de medidas de controle.
Ações de educação em saúde
Logo após a suspeição de um caso ou surto devem ser iniciadas as medidas de esclarecimento
à população, mediante visitas domiciliares e palestras nas comunidades, visando repassar conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade e medidas de prevenção.
A maioria das ações exige participação das populações expostas, sendo da maior importância o
repasse de informações quanto ao risco de ocorrência de febre maculosa. Devem ser divulgadas
mediante técnicas pedagógicas disponíveis e meios de comunicação de massa, alertando quanto à importância da doença e métodos de prevenção.
f) LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
A leishmaniose tegumentar americana – LTA é uma doença infecciosa, não-contagiosa, causada
por protozoário do gênero Leishmania, de transmissão vetorial, que acomete pele e mucosas; é
primariamente uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o homem, o qual pode
ser envolvido secundariamente.
Agente etiológico
Há diferentes subgêneros e espécies de Leishmania, sendo as mais importantes no Brasil:
Leishmania (Leishmania) amazonensis
Leishmania (Viannia) guyanensis.
Leishmania (Viannia) braziliensis.
Reservatório
Varia conforme a espécie da Leishmania
Leishmania (Leishmania) amazonensis – tem como hospedeiros naturais vários marsupiais e
roedores, tais como “rato-soiá” (Proechymis), além do Oryzomys que, às vezes, apresenta o
parasita na pele sem lesões cutâneas.
Leishmania (Viannia) guyanensis – vários mamíferos silvestres foram identificados como hospedeiros naturais, tais como a preguiça (Choloepus didactilus), o tamanduá (Tamanduá tetradactyla), marsupiais e roedores. A infecção animal é geralmente inaparente, com parasitos encontrados na pele e vísceras.
Leishmania (Viannia) braziliensis – esta espécie de Leishmania foi identificada em roedores
silvestres como Bolomys lasiurus e Nectomys squamipes, no estado de Pernambuco. É freqüente o encontro desta espécie em animais domésticos como o cão (CE, BA, ES, RJ e SP), eqüinos
e mulas (CE, BA e RJ), albergando em proporção expressiva o parasita.
Vetores
O vetor transmissor da LTA pode pertencer a várias espécies de flebotomíneos (conhecido como
palha, cangalhinha, tatuquira, mulambinho, catuqui, etc.), de diferentes gêneros (Psychodopigus,
Lutzomyia), dependendo da localização geográfica. Assim como os reservatórios, os vetores
também mudam de acordo com a espécie de Leishmania.
Modo de transmissão
Picada de insetos transmissores infectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa.
Período de incubação
No homem, em média de 2 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas semanas) e
mais longos (dois anos), após a picada do flebotomíneo infectado.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é universal. A infecção e a doença não conferem imunidade ao paciente.
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Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
Lesões cutâneas
A apresentação cutânea da LTA, as lesões de pele podem caracterizar a forma localizada (única
ou múltipla), a forma disseminada (lesões muito numerosas em várias áreas do tegumento) e a
forma difusa. Na maioria das vezes, a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única.
Nas formas cutâneas localizadas e múltiplas, a lesão ulcerada franca é a mais comum e se caracteriza por úlcera com bordas elevadas, em moldura. O fundo é granuloso, com ou sem exsudação. Em geral, as úlceras são indolores. Observam-se também outros tipos de lesões como
úlcero-crostosa, impetigóide, ectimatóide, úlcero-vegetante, verrucosa-crostosa, tuberosa, linquenóide e outras. Nestas formas, na fase inicial, é freqüente a linfangite e/ou adenopatia satélite que poderia preceder a lesão de pele. Às vezes, no cordão linfático podem se desenvolver
nódulos que ulceram, lembrando a esporotricose. Podem ser observadas pápulas na periferia
das lesões. A forma cutânea disseminada caracteriza-se por lesões ulceradas pequenas, às
vezes acneiformes, distribuídas por todo o corpo (disseminação hematogênica).
A leishmaniose cutânea disseminada é rara, as lesões são eritematosas, sob a forma de pápulas, tubérculos, nódulos e infi ltrações difusas e, menos freqüentemente, sob a forma tumoral. A
infiltração pode envolver extensas áreas do tegumento e, quando presente na face, confere ao
paciente uma face típica conhecida como facies leonina, confundindo-se, porisso e pela grande
área de infiltração cutânea, com a hanseníase virchowiana. Seu prognóstico é ruim, por não
responder adequadamente à terapêutica.
Lesões mucosas
A apresentação mucosa da LTA é, na maioria das vezes, secundária às lesões cutâneas, surgindo geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. Às vezes, porém, não se
identifica a porta de entrada, supondo-se que as lesões sejam originadas de infecção subclínica.
São mais freqüentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. As queixas mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxes, rinorréia e
crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca.
As lesões podem ser discretas, com poucos sintomas, daí a necessidade de sempre se buscar a
identificação de doença em mucosas, incluindo o exame rotineiro dessas áreas.
Ao exame clínico, pode-se observar infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, lesões
úlcero-vegetantes, úlcero-crostosas ou úlcero-destrutivas. Poderá ocorrer destruição parcial ou
total da pirâmide nasal e outras estruturas acometidas na boca. Outras mucosas, como língua e
órgãos genitais, são raramente atingidas.
A presença de uma ou várias cicatrizes atróficas em pele ou história de úlcera cutânea com evolução prolongada, ao lado das queixas acima referidas, reforça o diagnóstico clínico de leishmaniose mucosa. A ausência de cicatrizes não afasta a suspeita clínica de acometimento mucoso
por leishmaniose, devendo ser investigadas outras doenças com o diagnóstico diferencial.
A lesão mucosa associada ao comprometimento cutâneo da LTA pode ser concomitante (o acometimento mucoso a distância da lesão ativa de pele) ou contígua (o comprometimento mucoso
ocorre por extensão da lesão de pele situada próxima de mucosas).
O diagnóstico precoce, de qualquer lesão mucosa, é essencial para que a resposta terapêutica
seja mais efetiva e evitem-se as seqüelas deformantes e/ou funcionais.
Comprometimento de linfonodos
Pode ser primário (enfartamento de cadeia linfonodal precedendo a lesão de pele) ou secundário
(enfartamento de cadeia de linfonodos na região da lesão de pele, após a identificação desta) e
raramente pode apresentar-se generalizado.
Diagnóstico diferencial
Nas lesões cutâneas, devem ser excluídas as doenças que compõem a síndrome verrucoso, que
são as iniciais de paracoccidioidomicose, leishmaniose, esporotricose, cromomicose, tuberculose
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cutânea. Devem ainda ser afastadas as úlceras traumáticas, úlceras de estase, úlceras tropicais,
úlceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, neoplasias cutâneas, sífilis. A
hanseníase virchowiana deverá ser incluída no diagnóstico diferencial, principalmente quando se
tratar de suspeita de leishmaniose cutânea difusa.
Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hanseníase virchowiana, rinoscleroma, sarcoidose, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e
neoplasias.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial, na rede de saúde, baseia-se principalmente em exames parasitológicos (exame direto) e imunológicos (intradermorreação de Montenegro/IRM), podendo-se proceder em laboratórios de referência outros exames de maior complexidade,
Exames parasitológicos
• Exame direto (esfregaço de lesão, imprint por aposição): diagnóstico de certeza pelo encontro
do parasito na sua forma amastigota.
• Histopatológico
 Hematoxilina eosina
 Imunoperoxidase
• Cultura em meios artificiais
• Inoculação em animais experimentais (hamsters)
Exames imunológicos
• Intradermorreação de Montenegro (IRM): em áreas endêmicas, a IRM deve ser avaliada de
forma criteriosa considerando os achados clínicos.
• Sorologia
 Imunofluorescência indireta (IFI): a imunofluorescência não deve ser utilizada como critério
isolado para diagnóstico de LTA. Entretanto, pode ser considerada como critério adicional no
diagnóstico diferencial com outras doenças, especialmente
nos casos sem demonstração de qualquer agente etiológico.
 Elisa: utilizado como pesquisa em centros de referência.
Caracterização das espécies de Leishmania
• Anticorpos monoclonais.
• Testes moleculares: a reação em cadeia de polimerase – PCR representa nova perspectiva
para o diagnóstico da LTA. Entretanto, os seus resultados dependem de algumas variáveis envolvidas, entre elas: área endêmica, tipo de amostra; alvo do DNA utilizado para amplificação;
método de extração do DNA, cuidados de contaminação do material, etc.
Tratamento
A droga de primeira escolha é o antimonial pentavalente. Este antimonial é indicado para o tratamento de todas as formas de LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo
apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas.
Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de
segunda escolha são a anfotericina B e o isotionato de pentamidina.
As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser prescritos cuidados locais, como limpeza com água e sabão e, se possível, compressas com permanganato de potássio (KMNO4), com diluição de 1/5 l de água morna.
Antimoniato-N-metil-glucamina
Lesões cutâneas – nas formas cutânea localizada e disseminada, a dose recomendada varia
entre 10 a 20mg Sb+5/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Se não houver cicatrização completa no
período de três meses (12 semanas) após o término do tratamento, ou se neste mesmo período
houver reativação da lesão, o esquema deverá ser repetido, prolongando-se, desta vez, a duração da série para 30 dias. Em caso de falha terapêutica, utilizar uma das drogas de segunda
escolha.
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Na forma difusa, a dose é de 20mg/Sb+5/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase inicial pode
responder ao antimonial, porém são freqüentes as múltiplas recidivas, sendo necessário encaminhar o paciente para serviços especializados.
Lesões mucosas – em todas as formas de acometimento mucoso, a dose recomendada é de
20mg/Sb+5/kg/dia, durante 30 dias seguidos, de preferência em ambiente hospitalar. Se não
houver cicatrização completa no período de três meses (12 sema nas) após o término do tratamento, ou se neste mesmo período houver reativação da lesão, o esquema deverá ser repetido
apenas uma vez. Em caso de não-resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
Tratamento para crianças – emprega-se o mesmo esquema terapêutico utilizado para o tratamento de pacientes adultos.
A via de administração (intramuscular ou intravenosa) deve ser decidida de acordo com a apresentação clínica, o estado geral das crianças e as condições operacionais dos serviços.
Anfotericina B
É a droga de segunda escolha, empregada quando não se obtém resposta ao tratamento com
antimonial ou na impossibilidade de seu uso. A anfotericina B é também a droga de escolha para
o tratamento de pacientes grávidas.
É importante esclarecer que a medicação deve ser feita sob vigilância, em serviços especializados, com o paciente hospitalizado.
Dose – 1mg/kg/dia em dias alternados, sem, contudo ultrapassar a dose total de 50mg em cada
aplicação. Deve ser administrada até atingir as seguintes doses totais:
 na forma cutânea: 1 a 1,5g;
 na forma mucosa: 2,5 a 3g.
Se necessário, esta dose total poderá ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilância
clínica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uréia, creatinina e potássio) que permitam avaliar, principalmente, a função renal. O exame ECG também deverá ser realizado.
Realizar avaliação clínica e laboratorial e ECG ao iniciar o tratamento, com exames bioquímicos
do sangue para avaliação das funções renal (uréia e creatinina) e hepática (dosagem de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reavaliações semanais
durante o tratamento.
Isotionato de pentamidina
É usada como medicamento alternativo, nos casos que não respondem aos antimoniais pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso. Tem-se obtido bons resultados, com baixas doses, na
LTA causada pela L. guyanensis.
Dose e modo de aplicação – classicamente, a dose recomendada é de 4mg/kg/dia, por via
intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se não ultrapassar a dose total de 2g.
Após 1g de aplicação o paciente deve ser monitorado com rigorosidade, destacando a necessidade de realizar exame de glicose (glicemia) semanalmente.
Critérios de cura
O critério de cura é clínico e recomenda-se fazer o acompanhamento mensal nos três primeiros
meses e, quando curado o paciente, bimensalmente, até completar 12 meses após o término do
tratamento.
Forma cutânea – definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões ulceradas
ou não, regressão total da infiltração e eritema, até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico.
Forma mucosa – é também clínico, definido pela regressão de todos os sinais e comprovado
pelo exame otorrinolaringológico, até 6 meses após a conclusão do esquema terapêutico.
Na ausência do especialista, o clínico deve ser treinado para realizar, pelo menos, rinoscopia
anterior. Nos locais onde não há clínico, o paciente deve ser encaminhado para serviço de referência, para avaliação de cura.
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Acompanhamento regular – o paciente deve retornar mensalmente à consulta, durante três
meses consecutivos após o término do esquema terapêutico, para ser avaliada a cura clínica.
Uma vez curado, o mesmo deverá ser acompanhado de 2 em 2 meses até completar 12 meses
após o tratamento.
g) LEPTOSPIROSE
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
É uma doença infecciosa febril de início abrupto, cujo espectro pode variar desde um processo
inaparente até formas graves. Trata-se de zoonose de grande importância social e econômica
por apresentar elevada incidência em determinadas áreas, alto custo hospitalar e perdas de dias
de trabalho, bem como por sua letalidade, que pode chegar a até 40% dos casos mais graves.
Sua ocorrência está relacionada às precárias condições de infra-estrutura sanitária e alta infestação de roedores infectados. As inundações propiciam a disseminação e a persistência do agente causal no ambiente, facilitando a eclosão de surtos.
Sinonímia
Doença de Weil, síndrome de Weil, febre dos pântanos, febre dos arrozais, febre outonal, doença dos porqueiros, tifo canino e outras. Atualmente, evita-se a utilização desses termos, pois são
potencialmente passíveis de confusão.
Agente etiológico
Bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira, do qual se conhecem
atualmente sete espécies patogênicas, sendo a mais importante a L. interrogans.
Dentre os fatores ligados ao agente etiológico, favorecendo a persistência dos focos de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variação antigênica, à capacidade de
sobrevivência no meio ambiente (até 180 dias) e à ampla variedade de animais susceptíveis que
podem hospedar o microrganismo.
Reservatórios
Os animais sinantrópicos, domésticos e selvagens são os reservatórios essenciais para a persistência dos focos da in fecção. Os seres humanos são apenas hospedeiros acidentais e terminais
dentro da cadeia de transmissão.
O principal reservatório é constituído pelos roedores sinantrópicos (domésticos) das espécies
Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e
Mus musculus (camundongo ou catita). Ao se infectarem, não desenvolvem a doença e tornamse portadores, albergando a leptospira nos rins e eliminando-a viva no meio ambiente, contaminando, desta forma, água, solo e alimentos. O Rattus norvegicus é o principal portador da Leptospira icterohaemorraghiae, uma das mais patogênicas para o homem. Outros reservatórios de
importância são caninos, suínos, bovinos, eqüinos, ovinos e caprinos.
Modo de transmissão
A infecção humana resulta da exposição direta ou indireta à urina de animais infectados. A penetração do microrganismo dá-se através da pele lesada ou das mucosas da boca, narinas e olhos. Pode também ocorrer através da pele íntegra quando imersa em água por longo tempo. O
contato com água e lama contamina das demonstra a importância do elo hídrico na transmissão
da doença ao homem. Outras modalidades de transmissão relatadas, porém com pouca freqüência: contato com sangue, tecidos e órgãos de animais infectados, transmissão acidental em
laboratórios e ingestão de água ou alimentos contaminados.
Período de incubação
Varia de 1 a 30 dias (média entre 7 e 14 dias).
Período de transmissibilidade
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Os animais infectados podem eliminar a leptospira através da urina durante meses, anos ou por
toda a vida, segundo a espécie animal e o sorotipo envolvido. A transmissão inter-humana é
muito rara, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secreções e tecidos de pessoas
infectadas.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade no homem é geral. A imunidade adquirida pós-infecção é soroespecífica, podendo um mesmo indivíduo apresentar a doença mais de uma vez, sendo que o agente causal
de cada episódio pertencerá a um sorotipo diferente do(s) anterior(es).
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
A leptospirose humana apresenta manifestações clínicas muito variáveis, com diferentes graus
de severidade. A infecção pode ser assintomática, subclínica ou ocasionar quadros clínicos leves, moderados ou graves com alta letalidade.
Clinicamente, a leptospirose apresenta-se sob duas formas:
Forma anictérica (leve, moderada ou grave)
Responsável por 90% a 95% dos casos, mas devido às dificuldades inerentes à suspeita e à
confirmação, não ultrapassam 45% nos registros oficiais.
A doença pode ser discreta, de início súbito com febre, cefaléia, dores musculares, anorexia,
náuseas e vômitos. Tende a ser autolimitada e cura em poucos dias sem deixar seqüelas. É
freqüentemente rotulada como “síndrome gripal”, “virose” ou outras doenças que ocorrem na
mesma época, como dengue ou influenza. Uma história de exposição direta ou indireta a coleções hídricas (incluídas água ou lama de enchentes) ou a outros materiais passíveis de contaminação por leptospiras pode servir como alerta para o médico suspeitar desse diagnóstico.
Infecção mais grave pode ocorrer, apresentando-se classicamente como uma doença febril bifásica. A primeira fase, “septicêmica” ou “leptospirêmica”, inicia-se abruptamente com febre alta,
calafrios, cefaléia intensa, dores musculares e prostração. As mialgias envolvem caracteristicamente os músculos das panturrilhas, mas podem afetar também coxas, regiões paravertebrais e
abdome, podendo até mesmo simular um abdome agudo cirúrgico.
Podem ocorrer anorexia, náuseas, vômitos, obstipação ou diarréia, artralgias, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia e dor ocular, bem como hepatomegalia e, mais raramente, hemorragia digestiva (melena, enterorragia), esplenomegalia e pancreatite. Podem ser também observados: epistaxe, dor torácica, tosse seca ou com expectoração hemoptóica, dispnéia e cianose.
A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma súbita, levando ao óbito
por asfixia. Distúrbios neurológicos como confusão, delírio e alucinações, sinais de irritação meníngea e outros podem estar presentes.
A “fase septicêmica” dura de 4 a 7 dias, após a qual o paciente pode curar-se ou evoluir com
recrudescimento da febre e sintomas gerais, com ou sem agravamento.
As manifestações clínicas da “fase imune” iniciam-se geralmente na segunda semana da doença
e desaparecem em 1 a 3 semanas. Nesta fase, as manifestações neurológicas freqüentemente
apresentam um quadro de meningite, com cefaléia intensa, vômitos e sinais de irritação meníngea. Menos freqüentemente ocorrem encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulsões, distúrbios visuais de origem central, neurite periférica, paralisia de nervos cranianos,
radiculite, síndrome de Guillain-Barré e mielite. Podem ocorrer acidentes vasculares cerebrais
hemorrágicos ou meníngeos, com quadros graves de hipertensão intracraniana e coma.
As manifestações mais comuns do envolvimento cardíaco (miocardite) são alterações eletrocardiográficas e arritmias. Pode ocorrer comprometimento ocular com hiperemia ou hemorragia das
conjuntivas, hemorragia intra-ocular e, mais tardiamente, uveíte. Alguns pacientes apresentam
alterações do volume e do sedimento urinário, porém a insuficiência renal aguda é rara na leptospirose anictérica.
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As lesões cutâneas são pouco freqüentes, ainda que bastante variadas: exantemas maculares,
maculopapulares, eritematosos, urticariformes, petequiais ou hemorrágicos.
Forma ictérica (moderada ou grave)
Em alguns pacientes a “fase septicêmica” evolui como uma doença ictérica grave com disfunção
renal, fenômenos hemorrágicos, alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares e de consciência (doença de Weil), com taxas de letalidade entre 10% e 40%. O curso bifásico é raro e os
sintomas e sinais que precedem a icterícia são mais intensos, destacando-se as mialgias, sobretudo nas panturrilhas. A icterícia, de tonalidade alaranjada, bastante intensa e característica, tem
início entre o 3º e 7º dia da doença. A disfunção hepática é associada a maior incidência de
complicações e a maior mortalidade, embora a insuficiência hepática não constitua importante
causa de morte, diferentemente do que ocorre com a febre amarela.
A insuficiência renal aguda (IRA) e a desidratação acometem na maioria dos pacientes.
A forma oligúrica é menos freqüente que a forma não-oligúrica, mas está associada a pior prognóstico. Diferentemente de outras formas de IRA, os níveis de potássio plasmático estão normais
ou diminuídos, raramente elevados.
Os fenômenos hemorrágicos são freqüentes, podendo ocorrer na pele, nas mucosas ou nos
órgãos internos, sob a forma de petéquias, equimoses e sangramento nos locais de venopunção,
e também em qualquer estrutura orgânica, inclusive no sistema nervoso central.
As hemorragias gastrointestinais e pulmonares são os principais mecanismos implicados com o
óbito dos pacientes.
O envolvimento cardíaco mais comum é a miocardite, com alterações eletrocardiográficas, arritmias e insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico. Ao exame do abdome, com freqüência há
dor à palpação; constata-se hepatomegalia em aproximadamente 70% dos casos. A esplenomegalia é rara.
Nos últimos anos, têm sido descritos casos da forma pulmonar grave da leptospirose, com quadros respiratórios evoluindo para insuficiência respiratória aguda, com hemorragia pulmonar
maciça ou síndrome de angústia respiratória do adulto. Muitas
vezes precede o quadro de icterícia e insuficiência renal. O óbito pode ocorrer nas primeiras 24
horas de internação.
Diagnóstico diferencial
Forma anictérica – “virose”, dengue, influenza, hantavirose, arboviroses, apendicite aguda,
sepse, febre tifóide, pneumonias da comunidade, malária, pielonefrite aguda, riquetsioses, toxoplasmose, meningites e outras.
Forma ictérica – sepse com icterícia, hepatites virais agudas, febre tifóide com icterícia, febre
amarela, malária grave (principalmente por P. falciparum), riquetsioses, colangite, colecistite
aguda, coledocolitíase, síndrome hemolítico-urêmico grave com icterícia, síndrome hepatorrenal,
esteatose aguda da gravidez e outras.
Diagnóstico laboratorial
Exames específicos
O método laboratorial de escolha de pende da fase evolutiva em que se encontra o paciente. Na
fase aguda ou septicêmica, durante o período febril, as leptospiras podem ser visualizadas no
sangue através de exame direto, de cultura em meios apropriados ou a partir de inoculação em
animais de laboratório. A cultura somente se finaliza (positiva ou negativa) após algumas semanas, o que garante apenas um diagnóstico retrospectivo.
Na fase imune, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas.
Exames inespecíficos
São relevantes para o diagnóstico e acompanhamento clínico da leptospirose: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, uréia, creatinina e eletrólitos, gasometria, elementos
anormais e sedimentos no exame sumário de urina, raios X de tórax e eletrocardiograma.
Tratamento
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Antibioticoterapia
Estudos anteriores têm enfatizado seu efeito benéfico quando iniciada até o 5º dia do início dos
sintomas; porém, estudos mais recentes sugerem sua eficácia, mesmo quando iniciada mais
tarde, no curso dos casos graves.
A droga de escolha é a penicilina G cristalina (crianças: 50 mil a 100 mil unidades/kg/dia divididas em 4 a 6 tomadas diárias, durante 7 a 10 dias).
Como alternativas podem ser utilizadas a ampicilina (50 a 100 mg/kg/dia para crianças) ou a
doxiciclina (100mg de 12/12horas) por igual período.
Para os pacientes alérgicos à penicilina ou que apresentem lesão renal e icterícia, sugere-se o
uso do cloranfenicol (50 a 100 mg/kg/dia para crianças).
Observação: a doxiciclina é contra-indicada em menores de 9 anos e pacientes com insuficiência renal aguda ou insuficiência hepática.
Medidas terapêuticas de suporte
Constituem aspectos da maior relevância no atendimento de casos moderados e graves e devem ser iniciadas precocemente na tentativa de evitar complicações da doença, principalmente
as renais: reposição hidreletrolítica, assistência cardiorrespiratória, transfusões de sangue e
derivados, nutrição enteral ou parenteral, proteção gástrica, etc. O acompanhamento do volume
urinário e da função renal é fundamental para se indicar a instalação de diálise peritoneal precoce, o que reduz o dano renal e a letalidade da doença.
Aspectos epidemiológicos
A leptospirose apresenta distribuição universal. No Brasil, é uma doença endêmica, tornando-se
epidêmica em períodos chuvosos, principalmente nas capitais e áreas metropolitanas, devido às
enchentes associadas à aglomeração populacional de baixa renda em condições inadequadas
de saneamento e à alta infestação de roedores infectados. Em nosso meio, a maior parte dos
casos ainda ocorre entre pessoas que habitam ou trabalham em locais com más condições de
saneamento e expostos à urina de roedores.
As situações mais freqüentes de exposição foram aquelas relacionadas à ocorrência de enchentes, seguidas por contato com córregos ou cursos d’água, lavoura, lixo, esgoto e, em menor escala, com limpeza de caixas d’água e outras situações.
Notificação
A leptospirose é uma doença de notificação compulsória no Brasil. Tanto a ocorrência de casos
suspeitos isolados como a de surtos devem ser notifi cadas, o mais rapidamente possível, para o
desencadeamento das ações de vigilância epidemiológica e controle.
Assistência médica ao paciente
Hospitalização imediata dos casos graves, visando evitar complicações e diminuir a letalidade.
Nos casos leves, o atendimento é ambulatorial.
Os casos deverão ser atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Aqueles que apresentarem complicações, principalmente metabólicas,
renais, respiratórias e hemorrágicas, deverão ser encaminhados para internação em hospitais de
maior complexidade, que disponham de capacidade para realizar procedimentos de diálise e
cuidados de terapia intensiva, se necessários.
Proteção individual
A transmissão pessoa a pessoa é rara e sem importância epidemiológica. Em geral, adotam-se
medidas de precaução universal no manejo dos casos suspeitos e confirmados. O destino adequado das excretas evitará o contato da urina de doentes com pessoas susceptíveis.
Proteção da população
Orientar e adotar as medidas de prevenção da doença, particularmente antes e durante o período das grandes chuvas. Alertar a população para que realize as medidas de desinfecção de
domicílios após as enchentes e evite entrar ou permanecer desnecessariamente em áreas alaLinha de Cuidado da Saúde Integral da Criança – Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins
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gadas ou enlameadas sem a devida proteção individual. Descartar os alimentos que entraram
em contato com águas contaminadas, bem como verificar se o tratamento da água de uso doméstico está adequado.
Medidas de anti-ratização são indicadas, principalmente em áreas endêmicas sujeitas a inundações.
Ações continuadas de informação, comunicação e educação em saúde deverão ser empreendidas no sentido de repassar à população informações relativas às formas de transmissão, reservatórios animais envolvidos e situações de risco.
Imunização
No Brasil, não existe uma vacina disponível para uso humano contra a leptospirose.
A vacinação de animais domésticos (cães, bovinos e suínos) evita que adoeçam mas não impede que se infectem. Neste caso, podem apresentar leptospirúria, tornando-se fontes de infecção,
ainda que em grau mais leve e por um período menor do que ocorre com a infecção em animais
não-vacinados.
Ações de educação em saúde
• Alertar a população sobre a distribuição da doença, formas de transmissão, manifestações
clínicas e medidas de prevenção.
• Esclarecer sobre o problema, visando a busca conjunta de soluções, as medidas que os órgãos
de saúde estão desenvolvendo, os locais para encaminhamento dos casos suspeitos, etc.
• Definir formas de participação da população nas ações de controle da doença, considerando as
estratégias propostas a seguir.
Relativas às fontes de infecção
• Controle da população de roedores (anti-ratização e desratização);
• Segregação e tratamento de animais de produção e companhia;
• Vigilância epidemiológica dos doadores de sêmen animal e dos comunicantes, controle sanitário da inseminação artificial;
• Cuidados com a higiene animal: remoção e destino adequado de resíduos alimentares, excretas, cadáveres e restos de animais; limpeza e desinfecção permanente dos canis ou locais de
criação;
• Armazenamento apropriado dos alimentos em locais inacessíveis a roedores;
• Coleta, condicionamento e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento para roedores;
• Manutenção de terrenos baldios, públicos ou privados, murados e livres de mato e entulhos,
evitando condições à instalação de roedores.
• Eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a
roedores.
Relativas às vias de transmissão
Cuidados com a água para consumo humano direto
Deve-se garantir a utilização de água potável, filtrada, fervida ou clorada para consumo humano.
Se o domicílio for abastecido por sistema público e, no ponto de consumo (torneira, jarra, pote,
etc.), não for verificada a presença de cloro na quantidade recomendada (maior que 0,5 mg/l) ou
se a água utilizada for proveniente de poço, cacimba, fonte, rio, riacho, açude, barreira, etc.,
devem-se proceder à cloração no local utilizado para armazenamento (reservatório, tanque, tonel, jarra, etc.).
Limpeza da lama residual das enchentes
A lama das enchentes tem alto poder infectante e nestas ocasiões fica aderida a móveis, paredes e chão. Recomenda-se retirar essa lama (sempre se protegendo com luvas e botas de borracha) e lavar o local, desinfetando-o a seguir com solução de água sanitária (hipoclorito de sódio a 2,5%).
Limpeza de reservatórios domésticos de água (caixa d’água)
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Nas enchentes, o sistema doméstico de armazenamento de água pode ser contaminado, mesmo
quando não diretamente atingido pela água da enchente, pois a rede de distribuição pode apresentar vazamentos que permitem a entrada de água poluída. Deve-se limpar e desinfetar o reservatório (caixa d’água).
Cuidados com os alimentos
É fundamental que as ações de vigilância sanitária relativas à produção, armazenamento, transporte e conservação dos alimentos sejam continuadas. Os alimentos que entraram em contato
com as águas de enchentes deverão ser descartados, pois é perigosa qualquer tentativa de reaproveitamento. O ideal, como prevenção, é armazená-los em locais elevados, acima do nível das
águas.
Alimentos enlatados
Latas amassadas, enferrujadas ou semi-abertas deverão ser inutilizadas, porém as que permanecerem em bom estado e nas quais se tenha certeza de que não houve contato das águas com
os alimentos nela contidos poderão ser lavadas com solução de água sanitária na proporção de
1/100.
Águas superficiais e esgotos
• desassoreamento, limpeza e canalização de córregos;
• emprego de técnicas de drenagem de águas livres supostamente contaminadas;
• construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto em áreas urbanas.
Relativas ao susceptível
• Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos ao risco, através do
uso de equipamentos de proteção individual como luvas e botas.
• Redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou outra situação
de risco.
• Imunização de animais domésticos (cães, bovinos e suínos) com vacinas preparadas com sorotipos prevalentes na região.
diagnósticopoe
h) MENINGITES
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
O termo meningite expressa a ocorrência de um processo inflamatório das meninges, membranas que envolvem o cérebro.
Agente etiológico
A meningite pode ser causada por diversos agentes infecciosos, como bactérias, vírus e fungos,
dentre outros, e agentes não-infecciosos (ex: traumatismo).
As meningites de origem infecciosa, principalmente as causadas por bactérias e vírus, são as
mais importantes do ponto de vista da saúde pública, pela magnitude de sua ocorrência e potencial de produzir surtos. Dentre elas, destacam-se:
Meningites bacterianas
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite são:
Neisseria meningitidis (meningococo)
Bactéria gram-negativa em forma de coco. Possui diversos sorogrupos, de acordo com o antígeno polissacarídeo da cápsula. Os mais freqüentes são os sorogrupos A, B, C, W135 e Y. Podem
também ser classificados em sorotipos e subtipos, de acordo com os antígenos protéicos da
parede externa do meningococo.
Mycobacterium tuberculosis
Bacilo não formador de esporos, sem flagelos e que não produz toxinas. É uma espécie aeróbica
estrita, necessitando de oxigênio para crescer e se multiplicar. Tem a forma de bastonete, meLinha de Cuidado da Saúde Integral da Criança – Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins
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dindo de 1 a 4 micra. Quando corado pelo método de Ziehl-Neelsen, fixa a fucsina, não se descorando depois de tratado pelos álcoois (álcool-ácido resistente).
Haemophilus influenzae
Bactéria gram-negativa que pode ser classificada, atualmente, em 6 sorotipos (a, b, c, d, e, f), a
partir da diferença antigênica da cápsula polissacarídica. O Haemophilus influenzae,desprovido
de cápsula, se encontra nas vias respiratórias de forma saprófita, podendo causar infecções
assintomáticas ou doenças não-invasivas tais como bronquite, sinusites e otites, tanto em crianças como em adultos. A forma capsulada do Haemophilus influenzae do tipo b, antes da introdução da vacina Hib, era responsável por 95% das doenças invasivas (meningite, septicemia,
pneumonia, epiglotite, celulite, artrite séptica, osteomielite e pericardite).
Streptococcus pneumoniae
Bactéria gram-positiva com característica morfológica esférica (cocos), disposta aos pares. É
alfa-hemolítico e não-agrupável, possuindo mais de 90 sorotipos capsulares.
Meningites virais
São representadas principalmente pelos enterovírus. Neste grupo estão incluídas as três cepas
dos poliovírus, 28 cepas de echovírus, 23 cepas do vírus coxsackie A, 6 do vírus coxsackie B e 5
outros enterovírus.)
Reservatório
O principal reservatório é o homem. No caso da meningite tuberculosa, outros animais, em especial o gado bovino, podem ser reservatórios da doença. No entanto, o homem com a forma
pulmonar bacilífera é o reservatório de maior importância epidemiológica.
Modo de transmissão
Em geral, a transmissão é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e
secreções da nasofaringe, havendo necessidade de contato íntimo (residentes na mesma casa,
colega de dormitório ou alojamento, namorado) ou contato direto com as secreções respiratórias
do paciente.
A transmissão fecal-oral é de grande importância em infecções por enterovírus. A meningite
tuberculosa é uma complicação da infecção tuberculosa. Os casos de tuberculose pulmonar com
escarro positivo à baciloscopia constituem a principal fonte de infecção, pois eliminam grande
número de bacilos, podendo provocar uma infecção maciça dos contatos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doença, como a meningite.
Período de incubação
Em geral, de 2 a 10 dias; em média, 3 a 4 dias. Pode haver alguma variação em função do agente etiológico responsável.
A meningite tuberculosa, em geral, ocorre nos primeiros seis meses após a infecção.
Período de transmissibilidade
É variável, dependendo do agente infeccioso e da instituição do diagnóstico e tratamento precoces.
No caso da doença meningocócica, a transmissibilidade persiste até que o meningococo desapareça da nasofaringe. O que geralmente ocorre após 24 horas de antibioticoterapia. Aproximadamente, 10% da população podem apresentar-se como portador assintomático.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é geral, mas o risco de adoecer declina com a idade. O grupo de menores de
5 anos é o mais vulnerável.
Os neonatos raramente adoecem, em virtude da proteção conferida pelos anticorpos maternos.
Esta imunidade vai declinando até os 3 meses de idade, com o conseqüente aumento da susceptibilidade.
Em relação à meningite pneumocócica, idosos e indivíduos portadores de quadros crônicos ou
de doenças imunossupressoras apresentam maiores riscos de adoecimento. São exemplos de
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doenças imunossupressoras: síndrome nefrótica, asplenia anatômica ou funcional, insuficiência
renal crônica, diabetes mellitus, infecção pelo HIV. Nos primeiros meses de vida os lactentes
estão protegidos por anticorpos específicos da classe IgG.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
A meningite é uma síndrome que se caracteriza por febre, cefaléia intensa, vômitos e sinais de
irritação meníngea, acompanhadas de alterações do líquido cefalorraquidiano.
A irritação meníngea associa-se aos sinais descritos a seguir:
Sinal de Kernig – resposta em flexão da articulação do joelho, quando a coxa é colocada em
certo grau de flexão, relativamente ao tronco.
Sinal de Brudzinski – flexão involuntária da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia, ao se
tentar fletir a cabeça do paciente.
Crianças de até nove meses poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea.
Outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica, tais como febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente, grito meníngeo (criança grita ao ser manipulada, principalmente quando
se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos,
convulsões e abaulamento da fontanela.
Meningites bacterianas
As infecções causadas pelas bactérias Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae podem limitar-se à nasofaringe ou evoluir para septicemia ou meningite.
Em geral, o quadro clínico da meningite bacteriana é grave e caracteriza-se por febre, cefaléia
intensa, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração e confusão mental.
No curso da doença podem surgir delírio e coma. Dependendo do grau de comprometimento
encefálico, o paciente poderá também apresentar convulsões, paralisias, tremores, transtornos
pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos fulminantes com sinais de choque também podem ocorrer.
As principais complicações das meningites bacterianas são perda da audição, distúrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade motora e distúrbios visuais.
A presença de alguns sinais clínicos pode sugerir a suspeita etiológica. É o caso da Neisseria
meningitidis que, em alguns casos, é responsável pelos quadros de meningococcemia com ou
sem meningite, caracterizada por um exantema (“rash”) principalmente nas extremidades do
corpo. Este exantema apresenta-se tipicamente eritematoso e macular no início da doença, evoluindo rapidamente para exantema petequial. A infecção pela Neisseria meningitidis pode provocar meningite, meningococcemia e as duas formas clínicas associadas (meningite meningocócica com meningococcemia), ao que se denomina doença meningocócica. A vigilância da doença
meningocócica é de grande importância para a saúde pública em virtude de sua magnitude e
gravidade, bem como do potencial de causar epidemias.
Diferentemente das demais meningites, as meningites tuberculosa e fúngica podem apresentar
uma evolução mais lenta, de semanas ou meses, tornando difícil o diagnóstico de suspeição.
Meningites virais
O quadro clínico é semelhante ao das demais meningites agudas. Entretanto, ao exame físico
chama a atenção o bom estado geral associado à presença de sinais de irritação meníngea. Em
geral, o restabelecimento do paciente é completo mas em alguns casos pode permanecer alguma debilidade, como espasmos musculares, insônia e mudanças de personalidade.
A duração do quadro é geralmente inferior a uma semana. Em geral, as meningites virais não
estão associadas a complicações, a não ser que o indivíduo seja portador de alguma imunodeficiência.
Quando se trata de enterovírus, é importante destacar que os sinais e sintomas inespecíficos
que mais antecedem e/ou acompanham o quadro da meningite são: manifestações gastrointestinais (vômitos, anorexia e diarréia), respiratórias (tosse, faringite), mialgia e erupção cutânea.
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Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com as doenças febris hemorrágicas, tais como septicemias, febre purpúrica brasileira e ricketsioses.
Com relação à meningite viral, o diagnóstico diferencial deve ser feito também com outras encefalites.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial das meningites é realizado através do estudo do líquido cefalorraquidiano, podendo também ser utilizada a hemocultura, o raspado de lesões petequiais, urina e fezes.
Uma das contra-indicações para a punção lombar é a existência de infecção no local da punção
(piodermite). No caso de haver hipertensão endocraniana grave, é aconselhável solicitar um
especialista para a retirada mais cuidadosa do líquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a análise de outros espécimes clínicos.
O líquor normal é límpido e incolor, como “água de rocha”. O volume normal é de 80 a 150ml. O
aumento de elementos figurados (células) causa turvação, cuja intensidade varia de acordo com
a quantidade e o tipo desses elementos.
Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite são:
• exame quimiocitológico do líquor;
• bacterioscopia direta (líquor ou soro);
• cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes);
• contra-imuneletroforese cruzada (CIE) (líquor ou soro);
• aglutinação pelo látex (líquor ou soro).
Tratamento
Em se tratando de meningite bacteriana, o tratamento com antibiótico deve ser instituído tão logo
seja possível, preferencialmente logo após a punção lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibiótico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposição líquida e cuidadosa assistência.
Observações:
• Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e em qualquer outra localização, usar o esquema II.
• Nos casos de tuberculose meningoencefálica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosteróides (prednisona, dexametasona ou outros) por um período de 1 a 4 meses, no início do
tratamento.
• Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, até a dose
máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a tabela de equivalência entre eles.
• A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.
Recomendação de antibioticoterapia nos casos de meningite bacteriana sem etiologia
determinada
Faixa etária Antibiótico (1ª escolha) Antibiótico (2ª escolha)
< 2 meses
Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina)
Cefalosporina 3ª geração (cefataxina ou ceftriaxone) + ampicilina
2 meses a 5 anos
> 5 anos
Ampicilina + cloranfenicol Ceftriaxone
Penicilina G. cristalina + ampicilina Cloranfenicol ou ceftriaxone
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Recomendação de antibioticoterapia, segundo etiologia.
Agentes Antibióticos Dose (EV) Intervalo Duração
Neisseria meningitidis
Penicilina G. cristalina ou ampicilina
Haemophilus influenzae
Cloranfenicol ou ceftriaxone
Streptococcus pneumoniae
Penicilina G.cristalina*
Staphilococcus
Oxacilina ou vancomicina
Enterobactérias
Ceftriaxone ou sulfametaxazol + trimetropim
Pseudomonas
Ceftaridima + amicacina ou carbenicilina + amicacina
O tratamento da meningite tuberculosa é feito com o esquema II, padronizado pelo Programa
Nacional de Controle
da Tuberculose.
Esquema II: 2 RHZ/7RH* − Indicado na meningite tuberculosa
Fases do *2RHZ – 1ª fase (2 meses), 7RH (7 meses).
Obs: R – Rifampicina; H – Isoniazida; Z – Pirazinamida. Siglas utilizadas pela Organização Mundial da Saúde
De modo geral, a antibioticoterapia é administrada por via venosa por um período de 7 a 14 dias
ou até mais, dependendo da evolução clínica e do agente etiológico. A adoção imediata do tratamento adequado não impede a coleta de material para o
diagnóstico etiológico, seja líquor, sangue ou outros. O prognóstico está relacionado a vários
fatores, tais como agente etiológico, condições clínicas e a faixa etária do paciente. Entretanto,
apesar destes fatores o prognóstico será tanto melhor na medida em que for realizado o diagnóstico e o tratamento precoces.
O uso de corticóide nas situações de choque é discutível, existindo controvérsias sobre a influência favorável ao prognóstico. Há evidências de que poderia agir favoravelmente na prevenção
de seqüelas nos casos de meningite originada pelo Haemophilus influenzae tipo b. Contudo, sua
eficácia para meningites por outras bactérias ainda permanece em fase de estudos.
A emergência de cepas bacterianas com diferentes graus de resistência antimicrobiana é o aspecto mais alarmante na terapia das doenças infecciosas. O principal fator que leva a níveis
elevados de resistência é o uso empírico abusivo dos antibióticos.
Nos casos de meningite viral, o tratamento antiviral específico não tem sido amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento de suporte, com criteriosa avaliação e acompanhamento
clínicos.
Tratamentos específicos somente estão preconizados para a meningite herpética (HSV 1 e 2 e
VZV) com acyclovir endovenoso.
Na caxumba, a globulina específica hiperimune pode diminuir a incidência de orquite, porém não
melhora a síndrome neurológica.
Aspectos epidemiológicos
As meningites têm distribuição mundial e sua expressão epidemiológica depende de fatores
como o agente infeccioso, existência de aglomerados populacionais e características socioeconômicas dos grupos populacionais e do meio ambiente (clima).
De modo geral, a sazonalidade da doença caracteriza-se pelo predomínio das meningites bacterianas no inverno e das meningites virais no verão. A Neisseria meningitidis é a principal bactéria
causadora de meningite. Tem distribuição mundial e potencial de ocasionar epidemias. No Brasil,
na década de 70 e 80 ocorreram epidemias em várias cidades devido aos sorogrupos A e C e,
posteriormente, o B. A partir da década de 90, houve diminuição proporcional do sorogrupo B e
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aumento progressivo do sorogrupo C. Desde então, surtos isolados do sorogrupo C têm sido
identificados e controlados no país.
Até 1999, as meningites causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) representavam a
2ª causa de meningite bacteriana depois da doença meningocócica. A partir do ano 2000, após a
introdução da vacina conjugada contra a Hib, houve uma queda de 90% na incidência de meningites por este agente e a 2ª maior causa de meningites bacterianas passou a ser representada
pelo Streptococcus pneumoniae.
A meningite tuberculosa não sofre variações sazonais e sua distribuição não é igual em todos os
continentes. A doença guarda íntima relação com as características socioeconômicas, principalmente naqueles países onde a população está sujeita à desnutrição e condições precárias de
habitação.
Com relação à faixa etária, o risco de adoecimento é elevado nos primeiros anos de vida e muito
baixo na idade escolar, voltando a se elevar na adolescência e início da idade adulta. Os indivíduos HIV (+) também têm maiores riscos de adoecimento.
A meningite viral tem distribuição universal e potencial de ocasionar epidemias, principalmente
relacionadas a enterovírus. O aumento de casos também pode estar relacionado a epidemias de
varicela, sarampo, caxumba e também a eventos adversos pós-vacinais.
Notificação
A meningite faz parte da Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória. É de responsabilidade do serviço de saúde notificar todo caso suspeito às autoridades municipais de saúde,
que deverão providenciar, de forma imediata, a investigação epidemiológica e avaliar a necessidade de adoção das medidas de controle pertinentes.
Todos os profissionais de saúde de unidades de saúde públicas e privadas, bem como de laboratórios públicos e privados, são responsáveis pela notificação. O funcionamento de unidades de
vigilância epidemiológica (UVE) nos hospitais é fundamental para a busca ativa de casos dentro
dos mesmos.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente – hospitalização imediata dos casos suspeitos, coleta de líquor cefalorraquidiano e de sangue para o esclarecimento diagnóstico, medidas de suporte geral
e instituição de terapêutica específica, conforme a suspeita clínica.
Qualidade da assistência – o tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da doença.
Proteção individual e da população – o isolamento do paciente está indicado apenas durante
as primeiras 24 horas do tratamento com o antibiótico adequado. Deve-se proceder à desinfecção concorrente em relação às secreções nasofaríngeas e aos objetos contaminados por elas.
Nos casos de doença meningocócica ou meningite por Haemophilus influenza está indicada a
quimioprofilaxia do caso e dos contatos íntimos. É importante a vigilância destes contatos por um
período mínimo de 10 dias, orientando a população sobre os sinais e sintomas da doença e indicando os serviços de saúde a que devem recorrer frente a uma suspeita diagnóstica de meningite.
Contato íntimo: moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente.
A quimioprofilaxia não está indicada para pessoal médico ou de enfermagem que tenha atendido
pacientes com meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposição às secreções respiratórias durante procedimentos como respiração boca a boca e/ou entubação.
Instrumentos disponíveis para prevenção e controle
A meningite é uma síndrome que pode ser causada por diferentes agentes infecciosos. Para
alguns destes, é possível dispor de medidas de prevenção primária, tais como vacinas e quimioprofilaxia. O diagnóstico e o tratamento precoces são fundamentais para um bom prognóstico da
doença.
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Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia, muito embora não assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido
adotada como eficaz medida na prevenção de casos secundários. Está indicada para os contatos íntimos de casos de doença meningocócica e meningite por Haemophilus influenzae e também para o paciente, no momento da alta, no mesmo esquema preconizado para os contatos,
exceto se o tratamento foi com ceftriaxona, pois há evidências de que esta droga é capaz de
eliminar o meningococo da orofaringe.
A droga de escolha para a quimioprofilaxia é a rifampicina, que deve ser administrada em dose
adequada e simultaneamente a todos os contatos íntimos, no prazo de 48 horas da exposição à
fonte de infecção. Considerar o período de transmissibilidade da doença. O uso restrito da droga
visa evitar a seleção de estirpes resistentes de meningococos.
Esquema de rifampicina indicado por etiologia
Agente etiológico Dose Intervalo Duração
Neisseria meningitidis
Crianças
> 1 mês até 10 anos Dose - 10mg/kg/dose 12/12h (dose máxima de 600mg) por 2 dias
< 1 mês Dose - 5mg/kg/dose 12/12h (dose máxima de 600mg) por 2 dias
Haemophilus influenzae
Crianças
> 1 mês até 10 anos Dose - 20mg/kg/dose 24//24h (dose máxima de 600mg) por 4 dias
< 1 mês Dose - 10mg/kg/dose 24/24h (dose máxima de 600mg) por 4 dias
Observação: criança com o esquema vacinal completo contra Haemophilus influenzae tipo b não
precisa receber
quimioprofilaxia, exceto nos casos de ser imunocomprometida.
Imunização
As vacinas contra meningite são específicas para determinados agentes etiológicos. Algumas
fazem parte do calendário básico de vacinação da criança e outras estão indicadas apenas em
situações de surto.
Vacina contra Haemophilus infl uenzae tipo b (Hib) ou tetravalente
Esta vacina previne contra as infecções invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo
b, como meningite, pneumonia, septicemia, otite, etc. Faz parte do calendário básico de vacinação infantil e está recomendada para menores de um ano no esquema de três doses com intervalo de 60 dias entre as doses (esquema: 2, 4 e 6 meses de idade).
Esta vacina também está indicada em casos de:
• crianças e adolescentes até 18 anos, com asplenia anatômica ou funcional ou com imunodeficiência congênita ou adquirida;
• menores de cinco anos, com doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave;
• transplantados de medula óssea de qualquer idade.
Vacina contra o bacilo de Koch
A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin, estirpe Moreau Rio de Janeiro) previne contra as formas graves de tuberculose (miliar e meníngea). O esquema recomendado é uma dose ao nascer, devendo ser administrada o mais precocemente possível, na própria maternidade ou na sala
de vacinação da rede pública de saúde. Em criança que recebeu BCG há seis meses ou mais,
na qual esteja ausente a cicatriz vacinal, indica-se a revacinação, sem necessidade de realização prévia do teste tuberculínico (PPD).
A vacina é contra-indicada nas seguintes situações:
• em portador HIV positivo, sintomático ou assintomático;
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• em menores de 13 anos infectados pelo HIV, avaliar os parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a tomada de decisão;
• nos trabalhadores de saúde reatores à prova tuberculínica (reator forte/acima de 10mm);
• nos portadores de imunodeficiências congênitas.
Em recém-nascidos com peso inferior a 2kg, devido à escassez do tecido cutâneo e em presença de afecções dermatológicas extensas em atividade, doenças graves, ou nos casos de uso de
drogas imunossupressoras, recomenda-se o adiamento até que a criança esteja clinicamente
bem.
Vacinas contra Neisseria meningitidis
As vacinas antimeningocócicas podem ser polissacarídicas ou conjugadas. As vacinas polissacarídicas têm por base a reação imunogênica do hospedeiro ao polissacarídeo capsular do meningococo e, portanto, são sorogrupo específicas (A, C, W135,
Y) ou sorosubtipo específicas (B:4,7 P1, 15).
Vacina polissacarídica contra o meningococo dos sorogrupos A e C – é constituída por
polissacarídeos capsulares purifi cados de Neisseria meningitidis (isolados ou combinados) que
foram quimicamente identificados, induzindo uma resposta imunológica de célula T independente. A eficácia em adultos é alta, mas no grupo de menores de 2 anos é baixa. Além disso, produzem imunidade de curta duração (12 a 24 meses).
No Brasil, estas vacinas estão indicadas no controle de surtos, não estando disponíveis na rotina
dos serviços de saúde.
Vacina polissacarídica contra o meningococo do sorogrupo B – existe uma vacina disponível cujos resultados dos estudos realizados no Brasil indicam baixa efetividade em menores de 2
anos. A vacina contra o meningococo B possui baixa efi cácia porque o polissacarídeo da cápsula desse meningococo é fracamente imunogênico, devido à sua semelhança estrutural com tecidos corporais humanos.
Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C – a vacina antimeningocócica conjugada do sorogrupo C é constituída por polissacarídeo meningocócico do grupo C, conjugado
ao toxóide tetânico. Está indicada na prevenção da infecção invasiva pelo meningococo C em
crianças acima de 2 meses de idade. Esta vacina está disponível nos Centros de Referência
para Imunobiológicos Especiais (Crie) sendo recomendada nas seguintes situações:
• crianças e adolescentes com asplenia anatômica ou funcional ou com imunodeficiência congênita ou adquirida;
• menores de cinco anos, com doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave;
• transplantados de medula óssea.
Vacina contra Streptococcus pneumoniae
Esta vacina está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie) em
duas apresentações, sendo indicada nas seguintes situações:
23 Valente
• Adultos a partir de 60 anos de idade, quando hospitalizados, institucionalizados ou acamados;
• Crianças com dois anos e mais, adolescentes e adultos com imunodeficiência adquirida ou
congênita, síndrome nefrótica, disfunção anatômica e funcional do baço, doença pulmonar ou
cardiovascular crônica e grave, insuficiência renal crônica, diabetes mellitus insulino-dependente,
cirrose hepática, fístula liquórica e transplantados de medula óssea de qualquer idade.
7 Valente
A partir dos dois meses de idade até 23 meses: menores de dois anos de idade imunocompetentes, com doença pulmonar ou cardiovascular crônicas graves, insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica, diabetes mellitus, cirrose hepática, fístula liquórica, asplenia congênita ou adquirida, hemoglobinopatias, imunodeficiência congênita ou adquirida, crianças HIV positivo assintomáticas e com aids.
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Observação: a vacina deve ser administrada 15 dias antes de esplenectomia eletiva e quimioterapia imunossupressora.
Ações de educação em saúde
A população deve ser orientada sobre os sinais e sintomas da doença, bem como os hábitos,
condições de higiene e disponibilidade de outras medidas de controle e prevenção, tais como
quimioprofilaxia e vacinas, alertando para a procura imediata do serviço de saúde frente a suspeita da doença. A divulgação de informações é fundamental para diminuir a ansiedade e evitar
o pânico.
M
Período
i) PAROTIDITE INFECCIOSA
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Doença viral aguda, caracterizada por febre e aumento do volume de uma ou mais glândulas
salivares, geralmente a parótida e, às vezes, glândulas sublinguais ou submandibulares. Antes
da instituição da imunização em massa, esta virose era muito comum na infância, apresentandose sob a forma de surtos sazonais.
Sinonímia
Papeira, caxumba.
Agente etiológico
Vírus da família Paramyxoviridae, gênero Paramyxovirus.
Reservatório
O homem.
Modo de transmissão
Vias aéreas, através da disseminação de gotículas ou por contato direto com saliva de pessoas
infectadas.
Período de incubação
De 12 a 25 dias, sendo, em média, de 16 a 18 dias.
Período de transmissibilidade
Varia entre 6 e 7 dias antes das manifestações clínicas até 9 dias após o surgimento dos sintomas. O vírus pode ser encontrado na urina até 14 dias após o início da doença.
Susceptibilidade e imunidade
A imunidade é de caráter permanente, sendo adquirida após infecções inaparentes, aparentes
ou após imunização ativa.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
A principal e mais comum manifestação desta doença é o aumento das glândulas salivares, principalmente a parótida, acometendo também as glândulas sublinguais e submaxilares, acompanhada de febre. Aproximadamente, 30% das infecções podem não apresentar hipertrofia aparente dessas glândulas. Cerca de 20% a 30% dos homens adultos acometidos apresentam orquite.
Mulheres acima de 15 anos podem apresentar mastite (aproximadamente 15% dos casos).
Em menores de 5 anos de idade, são comuns sintomas das vias respiratórias e perda neurossensorial da audição. O vírus também apresenta tropismo pelo sistema nervoso central, observando-se com certa freqüência meningite asséptica de curso benigno, que na maioria das vezes
não deixa seqüelas. Outras complicações são encefalite e pancreatite.
Não há relato de óbitos relacionados à parotidite. Sua ocorrência durante o primeiro trimestre da
gestação pode ocasionar aborto espontâneo.
Diagnóstico diferencial
Cálculo de dutos parotidianos, reação a iodetos, ingestão de amidos, sarcoidose, cirrose, diabetes, bulimia, parotidite de etiologia piogênica, inflamação de linfonodos.
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Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico da doença é eminentemente clínico-epidemiológico. Existem testes sorológicos
(Elisa, inibição da hemaglutinação e fixação do complemento) ou de cultura para vírus, porém
não utilizados como rotina.
Tratamento
Não existe tratamento específico, indicando-se apenas repouso, analgesia e observação cuidadosa quanto à possibilidade de aparecimento de complicações. Nos casos que cursam com meningite asséptica, o tratamento também é sintomático. Nas encefalites, tratar o edema cerebral e
manter as funções vitais.
Tratamento de apoio para a orquite
• Suspensão da bolsa escrotal, através de suspensório, aplicação de bolsas de gelo e analgesia,
quando necessárias.
• Redução da resposta inflamatória: prednisona, 1ml/kg/dia, via oral, com redução gradual, semanal.
Aspectos epidemiológicos
A parotidite infecciosa costuma apresentar-se sob a forma de surtos, que acometem mais as
crianças. Estima-se que, na ausência de imunização, 85% dos adultos poderão ter a doença,
sendo que 1/3 dos infectados não apresentarão sintomas. A doença é mais grave em adultos. As
estações com maior ocorrência de casos são o inverno e a primavera.
Notificação
Não é doença de notificação compulsória. A ocorrência de surtos deverá ser notificada.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
O atendimento é ambulatorial e o tratamento é feito no domicílio. A hospitalização dos pacientes
só é indicada para os casos que apresentem complicações graves, como meningites e encefalites.
Confirmação diagnóstica
Em geral, não se indica a realização de exames laboratoriais. A grande maioria dos casos tem
diagnóstico clínico epidemiológico.
Proteção da população
A administração da vacina está indicada antes da exposição. Assim, diante da ocorrência de
surtos, deve-se verificar a cobertura vacinal da área, para avaliar a indicação de vacinação dos
indivíduos susceptíveis.
Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
Esquema vacinal básico
Vacina tríplice viral (sarampo, rubéola, caxumba), aos 12 meses de idade. O reforço deve ser
administrado entre 4 e 6 anos de idade.
Contra-indicações da imunização
Uso recente de imunoglobulinas ou de transfusão sangüínea nos últimos 3 meses, pacientes
com imunodeficiência (leucemia e linfoma), uso de corticosteróide e gravidez. Pacientes com
infecção sintomática HIV mas que não estejam gravemente imunocomprometidos devem ser
vacinados.
Ações de educação em saúde
A população deve ser informada quanto às características da parotidite infecciosa e a possibilidade de complicações, devendo ser orientada quanto a busca de assistência médica adequada,
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quando necessária (orquites, mastites, meningite, encefalite), e a importância de vacinar as crianças.
jjjjjjjjjj
j) jPOLIOMIELITE
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
A poliomielite ou “paralisia infantil” é uma doença infecto-contagiosa viral aguda, caracterizada
por quadro de paralisia flácida, de início súbito. O déficit motor instala-se subitamente e a evolução desta manifestação, freqüentemente, não ultrapassa três dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimétrica, tendo como principais características a flacidez muscular,
com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. Esta doença encontra-se erradicada no país desde o início dos anos 90, em virtude do êxito da política de prevenção, vigilância e controle desenvolvida pelos três níveis do Sistema Único de Saúde.
Agente etiológico
Os poliovírus pertencem ao gênero enterovírus, da família Picornaviridae, e apresentam três
sorotipos: I, II e III.
Reservatório
O homem.
Modo de transmissão
A transmissão ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa, fazendo-se a transmissão pelas vias fecal-oral ou oral-oral, esta última através de gotículas de muco da orofaringe (ao
falar, tossir ou espirrar). As más condições habitacionais, a higiene pessoal precária e o elevado
número de crianças numa mesma habitação constituem fatores que favorecem a transmissão do
poliovírus.
Período de incubação
O período de incubação é, geralmente, de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.
Período de transmissibilidade
O período de transmissibilidade pode iniciar-se antes do surgimento das manifestações clínicas.
Em indivíduos susceptíveis, a eliminação do vírus se faz pela orofaringe, por um período de cerca de uma semana, e pelas fezes, por cerca de seis semanas, enquanto nos indivíduos reinfectados a eliminação do vírus se faz por períodos mais reduzidos.
Período de susceptibilidade e imunidade
Todas as pessoas não imunizadas são susceptíveis de contrair a doença. A infecção natural ou
a vacinação conferem imunidade duradoura, tipo-específica (ou seja, de acordo com o poliovírus
responsável pelo estímulo antigênico). Contudo, embora não desenvolvendo a doença, as pessoas imunes podem reinfectar-se e eliminar o poliovírus, ainda que em menor quantidade e por
um período menor de tempo. Esta reinfecção é mais comum pelos tipos 1 e 3.
O recém-nascido é provido de anticorpos séricos maternos da classe IgG transferidos, da mãe
sensibilizada, para o feto por via placentária, que conferem proteção transitória à criança nos
primeiros meses de vida extra-uterina.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas devidas à infecção pelo poliovírus são, em sua maioria, infecções
inaparentes (90% a 95%). No entanto, em 1%-1,6% dos casos a doença pode manifestar-se
clinicamente por quadros de paralisia grave, levando à morte. Apenas as formas paralíticas possuem características clínicas típicas que permitem sugerir o diagnóstico de poliomielite, quais
sejam:
• instalação súbita da deficiência motora, acompanhada de febre;
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• assimetria, acometendo, sobretudo a musculatura dos membros, com mais freqüência os inferiores;
• flacidez muscular, com diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada;
• sensibilidade conservada;
• persistência de alguma paralisia residual (seqüela), após 60 dias do início da doença.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite pós-infecciosa e outras
infecções que causam paralisia fl ácida aguda. As principais doenças a serem consideradas no
diagnóstico diferencial são: síndrome de Guillain-Barré (SGB), mielite transversa, meningite viral,
meningoencefalite e outras enteroviroses (Echo tipo 71 e coxsackie, especialmente do grupo A
tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnóstico, a investigaçãoepidemiológica e a análise
dos exames complementares são essenciais.
Diagnóstico laboratorial
Exames específicos
Isolamento do vírus – é feito a partir de amostras de fezes do caso ou de seus contatos. O
isolamento de poliovírus selvagem nessas amostras permite a confirmação diagnóstica. A identificação do agente viral isolado pode ser realizada através de testes de soroneutralização com o
uso de soros imunes específicos ou através da técnica de PCR. Esta técnica, que amplifica seqüências nucleotídicas específicas presentes no genoma viral, permite reconhecer o vírus isolado como pertencente ao gênero dos enterovírus, além de propiciar identificação do sorotipo de
poliovírus isolado, bem como a sua origem, se vacinal ou selvagem.
O isolamento viral a partir do líquor, quando disponível, pode ser realizado, pois a presença de
vírus no líquor permite também a confirmação diagnóstica.
O seqüenciamento nucleotídico identifica o número de mutações e as possíveis recombinações que possam ter ocorrido no genoma do poliovírus vacinal isolado, em relação à sequência
do vírus Sabin padrão correspondente. O vírus é considerado como sendo semelhante ao vírus
vacinal se o número de mutações for de até 0,9%. A partir de 1%, o vírus é considerado como
poliovírus vacinal derivado. Os vírus derivados readquirem as características biológicas dos poliovírus selvagens, tais como neurovirulência e capacidade de circulação por tempo prolongado
na comunidade. Para a vigilância epidemiológica, estes vírus devem ser considerados como
selvagens.
Os poliovírus, selvagem e vacinal, também podem ser isolados a partir de amostras de água de
esgoto. As mesmas técnicas anteriormente descritas podem ser utilizadas para a identificação
do enterovírus detectado.
Sorologia – no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada como apoio para o diagnóstico de poliomielite a partir de maio de 1990, devido à grande quantidade de vacina oral contra a poliomielite
(VOP) administrada no país, que resultou em elevados títulos de anticorpos para os três tipos de
poliovírus na população, dificultando a interpretação dos resultados.
Exames complementares (inespecíficos)
Líquor – permite o diagnóstico diferencial com a síndrome de Guillain-Barré e com as meningites que evoluem com defi ciência motora. Na poliomielite, observa-se discreto aumento do número de células, podendo haver discreto aumento de proteínas. Na síndrome de Guillain-Barré
observa-se uma dissociação proteíno-citológica (aumento acentuado de proteínas sem elevação
da celularidade) e nas meningites observa-se aumento do número de células, com alterações
bioquímicas.
Eletromiografia – os achados e o padrão eletromiográfico da poliomielite são comuns a um
determinado grupo de doenças que afetam o neurônio motor inferior. Este exame pode contribuir
para descartar a hipótese diagnóstica de poliomielite quando seus achados são analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e da evolução clínica.
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Anatomopatologia – o exame anatomopatológico do sistema nervoso não permite o diagnóstico
de certeza, pois não há alterações patognomônicas. Entretanto, dada a predileção do parasitismo do poliovírus pelas células motoras do corno anterior da medula e de alguns núcleos motores
dos nervos cranianos, as alterações histológicas podem ser extremamente sugestivas e possibilitam fechar o diagnóstico diante de um quadro clínico suspeito. As alterações consistem em atividade inflamatória, perivasculite linfocitária, nódulos ou atividade microglial difusa e figuras de
neuronofagia (neurônios sendo fagocitados por
células da microglia). Essas alterações são comuns a quaisquer encefalomielites virais, sendo
que nos casos de poliomielite predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco
cerebral.
Coleta, conservação e transporte de amostras clínicas.
Coleta de amostras de fezes dos casos
A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovírus. Embora
os pacientes com poliomielite eliminem poliovírus durante semanas, os melhores resultados de
isolamento são alcançados com amostras fecais coletadas na fase aguda da doença.
• Todo caso conhecido tardiamente deverá ter uma amostra de fezes, coletada até 60 dias após
o início da deficiência motora.
• O swab retal somente é recomendado naqueles casos de paralisia flácida aguda (PFA) que
foram a óbito antes da coleta adequada de fezes. Em crianças que apresentam obstipação intestinal, dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositório de glicerina.
Coleta de amostras de fezes de contatos
Deverão ser coletadas exclusivamente nas seguintes situações:
• contatos de caso com clínica compatível com poliomielite, quando houver suspeita de reintrodução da circulação do poliovírus selvagem.
• contato de caso em que haja confirmação do vírus derivado vacinal.
Observações
Lembrar-se de que os contatos não são necessariamente intradomiciliares (embora, quando
presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes).
Não coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite (VOP) nos últimos
30 dias.
Tratamento
Não há tratamento específico. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo-se o tratamento de suporte de acordo com o quadro clínico do paciente.
Aspectos epidemiológicos
No Brasil, o último caso de infecção pelo poliovírus selvagem ocorreu em 1989, na cidade de
Souza/PB. A estratégia adotada para a erradicação no país foi centrada na realização de campanhas de vacinação em massa com a vacina oral contra a pólio (VOP), que, além de propiciar
imunidade individual, aumenta a imunidade de grupo na população em geral através da disseminação do poliovírus vacinal no meio ambiente em curto espaço de tempo.
Dois fatores foram decisivos para a erradicação da poliomielite no Brasil: os elevados níveis de
cobertura vacinal obtidos nas campanhas nacionais a partir de 1988 e o aumento do poder imunogênico da vacina utilizada no país, pela substituição do componente P3 até então utilizado.
No momento atual, chama-se a atenção para um fenômeno já observado em algumas ocasiões
em países com coberturas vacinais insuficientes e/ou heterogêneas: a emergência de cepas de
vírus derivados da vacina, que passam a readquirir neurovirulência e patogenicidade, provocando surtos de poliomielite em países que já tinham a doença sob controle parcial ou total. O surto
mais importante desta doença devido a vírus derivado vacinal (PVDV) ocorreu na ilha de Hispaniola (que pertence ao Haiti e à República Dominicana), em 2000/01, quando foram registrados
22 casos (50% na faixa de 1-4 anos). Outros surtos de menor magnitude, ocorridos no período
1988/2002, foram registrados no Egito, em Guizhou/China, nas Filipinas e em Madagascar. O
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fator chave para o controle do poliovírus derivado da vacina é o mesmo daquele necessário para
controlar a circulação de poliovírus selvagem: alcançar e manter altas e homogêneas coberturas
vacinais.
Chama-se também a atenção para o risco de importações de casos de países onde ainda há
circulação endêmica do poliovírus selvagem, o que demanda ações permanentes e efetivas de
vigilância da doença e níveis adequados de proteção imunológica da população. Número de
casos notificados de paralisia flácida aguda e confirmados de poliomielite.
Notificação
Diante da definição adotada para caso suspeito, todas as afecções neurológicas agudas, em
menores de 15 anos, que cursam com paralisia flácida devem entrar no sistema de vigilância,
isto é, devem ser notificadas e investigadas para afastar possíveis associações com o poliovírus.
Primeiras medidas a serem adotadas
Em virtude das características de transmissão do poliovírus, silenciosa e rápida, e da ocorrência
de grande número de infecções sem manifestações clínicas, a vigilância deve ser intensificada
com a finalidade de detectar a ocorrência de outros casos de PFA e de caracterizar o processo
de transmissão. A manutenção dessa vigilância deve abranger, além do local de residência do
doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao início da paralisia, em caso de viagem,
bem como os locais de residência das visitas recebidas no mesmo período, onde pode estar a
provável fonte de infecção. Ao lado da intensificação da vigilância, também se recomenda: avaliação da cobertura vacinal específica da área, visita às unidades de saúde, busca ativa de outros
casos na área e contato com profissionais de saúde.
Assistência médica ao paciente
O repouso completo no leito e o tratamento sintomático são fundamentais. A internação em unidade de terapia intensiva é indicada nas formas graves da doença.
Qualidade da assistência
O atendimento dos casos de PFA deve ser realizado em unidade com adequado suporte, visando o monitoramento do paciente.
Proteção individual para evitar circulação viral
A proteção se dá através da vacina oral contra a poliomielite. Caso haja a suspeita de infecção
por poliovírus selvagem em pacientes internados, orienta-se a adoção de precauções entéricas.
Confirmação diagnóstica
Utilizam-se a pesquisa de poliovírus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias da deficiência
motora.
Proteção da população
A principal proteção ocorre pela manutenção de elevadas coberturas vacinais na rotina e nas
campanhas de vacinação em massa, com a vacina VOP. Quando houver casos notificados de
PFA com hipótese diagnóstica de poliomielite, recomenda-se a vacinação com VOP indiscriminada para menores de 5 anos na área de abrangência do caso.
Investigação epidemiológica
Todo caso de paralisia flácida aguda deve ser investigado nas primeiras 48 horas após o conhecimento. Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de decisão quanto ao desencadeamento, em tempo hábil, das medidas de controle indicadas em cada situação.
Instrumentos disponíveis para controle
Juntamente com uma vigilância epidemiológica efetiva das PFAs, a vacinação constitui a principal medida para manter erradicada a circulação do poliovírus selvagem nas Américas. Portanto,
deverá ser mantida a vacinação de rotina nos serviços de saúde, além das campanhas nacionais
de vacinação. Há dois tipos de vacinas: a vacina de vírus vivos atenuados para uso oral (VOP ou
Sabin) e a vacina de vivos inativados (VIP ou Salk).
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Vacinação de rotina
Compreende as atividades realizadas de forma contínua, através dos serviços permanentes de
saúde, visando assegurar, o mais precocemente possível, a imunização adequada das crianças
nascidas, para evitar a formação de bolsões populacionais susceptíveis à doença. O esquema
vacinal preconizado consiste na administração de três doses de vacina antipólio oral (VOP), com
intervalo de no mínimo 30 dias (iniciando-se aos dois meses de vida), com a administração de
uma dose de reforço um ano após a 3ª dose.
Esta vacina confere imunidade individual contra os três tipos de vírus, como também impede a
multiplicação e eliminação do poliovírus selvagem no meio ambiente. Esta característica deve-se
ao estímulo à produção de IgA secretória, que permite a competição dos vírus vacinais com o
poliovírus selvagem nos sítios de acoplamento do mesmo na luz intestinal.
Riscos de índices inadequados de cobertura vacinal
Os baixos índices de coberturas vacinais e/ou sua heterogeneidade numa certa região geográfica favorecem a reintrodução do poliovírus, de duas maneiras:
• através da importação do poliovírus, por intermédio de um indivíduo infectado que chegue ao país – o poliovírus é altamente infeccioso. Pelo menos 99% das infecções por poliovírus
selvagem são assintomáticas, mas podem proporcionar a
eliminação de grande quantidade do agente infeccioso através das fezes e secreções respiratórias;
• através de mutações genéticas – a dispersão persistente de poliovírus derivado da vacina
oral por imunodeficientes com insuficiência de linfócitos B pode conduzir a uma contínua circulação deste agente entre indivíduos mal vacinados numa comunidade e, conseqüentemente, a sua
alteração genética, adquirindo neurovirulência e transmissibilidade, à semelhança do poliovírus
selvagem. Observações demonstram que uma margem de diferenciação genética de 1% a 15%
é característica das cepas responsáveis por surtos de poliovírus derivados vacinais compatíveis
com uma transmissão extensa e capacidade de causar doença paralítica em uma comunidade.
Utilização da vacina inativada de poliomielite (VIP)
A VIP é utilizada no Brasil nas seguintes situações especiais:
• em crianças imunodeprimidas ou que tenham contato freqüente ou familiar com crianças ou
adultos imunocomprometidos;
• em adultos e gestantes não-imunes, nos casos de epidemias.
A vacina inativada estimula a presença de anticorpos protetores circulantes, mas a proteção
intestinal é transitória e de baixo nível. Desse modo, apesar de sua eficácia na proteção individual contra a doença, é incompleta contra a infecção pelo poliovírus selvagem, que mantém a
capacidade de multiplicar-se nas células intestinais e de ser eliminado pelas fezes de pessoas
vacinadas com a VIP. O seu emprego é efi caz em países com bons níveis de saneamento e
altas e homogêneas coberturas vacinais.
Ações de educação em saúde
A educação em saúde compreende as atividades desenvolvidas pelas equipes de saúde e outras organizações governamentais e não-governamentais tendo em vista não apenas a difusão
de informações para apoiar o trabalho específico – campanhas de vacinação, por exemplo –
mas, também, a participação das pessoas nas ações de saúde, atuando, inclusive, em áreas
tradicionalmente consideradas como exclusivas dos técnicos de saúde, tais como a vigilância e
controle de doenças. Nas atividades de manutenção da erradicação da poliomielite devem ser
levados emconsideração os seguintes aspectos:
• a necessidade de informar às pessoas a importância do seu papel no esforço de manter a erradicação da doença;
• a necessidade de que as pessoas conheçam as causas e as conseqüências dessa doença,
bem como as ações individuais e coletivas que podem contribuir para manter sua erradicação.
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l) RAIVA
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Encefalite viral aguda, transmitida por mamíferos, que apresenta dois ciclos principais de transmissão: urbano e silvestre. Reveste-se da maior importância epidemiológica por apresentar letalidade de 100%, além de ser doença passível de eliminação no seu ciclo urbano, por se dispor
de medidas eficientes de prevenção tanto em relação ao ser humano quanto à fonte de infecção.
Agente etiológico
O vírus rábico pertence ao gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae. Apresenta dois antígenos principais: um de superfície, constituído por uma glicoproteína, responsável pela formação
de anticorpos neutralizantes e adsorção vírus-célula, e outro interno, constituído por uma nucleoproteína, que é grupo específico.
Reservatório
No ciclo urbano, as principais fontes de infecção são o cão e o gato. No Brasil, o morcego é o
principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre. Outros reservatórios silvestres são:
macaco, raposa, coiote, chacal, gato-do-mato, jaritataca, guaxinim e mangusto.
Modo de transmissão
A transmissão da raiva se dá pela penetração do vírus contido na saliva do animal infectado,
principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas. O
vírus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periférico e, posteriormente, o sistema nervoso central. A partir daí, dissemina-se para vários órgãos
e glândulas salivares, onde também se replica e é eliminado pela saliva das pessoas ou animais
enfermos.
Existem relatos de casos de transmissão inter-humana na literatura, que ocorreram através de
transplante de córnea. A via respiratória, transmissão sexual, via digestiva (em animais) e transmissão vertical também são aventadas, mas com possibilidade remota.
Período de incubação
É extremamente variável, desde dias até anos, com uma média de 45 dias no homem e de 10
dias a 2 meses no cão. Em crianças, existe tendência para um período de incubação menor que
no indivíduo adulto. O período de incubação está diretamente ligado a:
• localização, extensão e profundidade da mordedura, arranhadura, lambedura ou contato com a
saliva de animais infectados;
• distância entre o local do ferimento, o cérebro e troncos nervosos;
• concentração de partículas virais inoculadas e cepa viral.
Período de transmissibilidade
Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento
dos sinais clínicos, persistindo durante toda a evolução da doença. A morte do animal acontece,
em média, entre 5 a 7 dias após a apresentação dos sintomas. Em relação aos animais silvestres, há poucos estudos sobre o período de transmissão, sabendo-se que varia de espécie para
espécie. Por exemplo, especificamente os quirópteros podem albergar o vírus por longo período,
sem sintomatologia aparente.
Susceptibilidade e imunidade
Todos os mamíferos são susceptíveis à infecção pelo vírus da raiva. Não há relato de casos de
imunidade natural no homem. A imunidade é conferida através de vacinação, acompanhada ou
não por soro.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
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Após um período variável de incubação, aparecem os pródromos que duram de 2 a 4 dias e são
inespecíficos. O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia,
cefaléia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensação de angústia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos periféricos, próximos ao
local da mordedura, e alterações de comportamento. A infecção progride, surgindo manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos musculares involuntários, generalizados e/ou convulsões. Espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua
ocorrem quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido, apresentando sialorréia intensa. Os espasmos musculares evoluem para um quadro de paralisia, levando a alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal. O paciente se mantém consciente, com período de
alucinações, até à instalação de quadro comatoso e evolução para óbito. Observa-se ainda a
presença de disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia. O período de evolução do quadro clínico,
depois de instalados os sinais e sintomas até o óbito, é em geral de 5 a 7 dias.
Diagnóstico diferencial
Não existem difi culdades para estabelecer o diagnóstico quando o quadro clínico vier acompanhado de sinais e sintomas característicos da raiva, precedidos por mordedura, arranhadura ou
lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso. Este quadro clínico típico ocorre em
cerca de 80% dos pacientes.
No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematófagos, cuja forma é predominantemente paralítica, o diagnóstico é incerto e a suspeita recai em outros agravos que podem ser
confundidos com raiva humana. Nestes casos, o diagnóstico diferencial deve ser realizado com:
tétano; pasteurelose, por mordedura de gato e de cão; infecção por vírus B (Herpesvirus simiae),
por mordedura de macaco; botulismo e febre por mordida de rato (Sodóku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação); encefalite pós-vacinal; quadros psiquiátricos;
outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovírus; e tularemia. Cabe
salientar a ocorrência de outras encefalites por arbovírus e intoxicações por mercúrio, principalmente na região amazônica, apresentando quadro de encefalite compatível com o da raiva.
É importante ressaltar que a anamnese do paciente deve ser realizada junto ao acompanhante e
ser bem documentada, com destaque para sintomas prodrômicos, antecedentes epidemiológicos
e vacinais. No exame físico, frente à suspeita clínica, observar atentamente o fácies, presença
de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alterações do comportamento.
Diagnóstico laboratorial
A confirmação laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser realizada pelo método
de imunofluorescência direta (IFD) em impressão de córnea, raspado de mucosa lingual (swab)
ou tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por biópsia de pele da região cervical (procedimento
que deve ser feito por profissional habilitado mediante o uso de equipamento de proteção individual/EPI).
A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se pode excluir a possibilidade de infecção. A realização da autópsia é de extrema importância para a confirmação diagnóstica. O sistema nervoso central (cérebro, cerebelo e medula) deverá ser encaminhado para o laboratório. O diagnóstico laboratorial é realizado com fragmentos do sistema nervoso central através das técnicas de IFD e inoculação em camundongos recém-nascidos ou de 21 dias.
Tratamento
Independente do ciclo, não existe tratamento específico para a doença. Por isso, a profilaxia pré
ou pós-exposição ao vírus rábico deve ser adequadamente executada. O paciente deve ser atendido na unidade hospitalar de saúde mais próxima, sendo evitada sua remoção. Quando imprescindível, tem que ser cuidadosamente planejada. Manter o enfermo em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar ruídos e formação de correntes de ar, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento. As equipes de enfermagem, higiene
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e limpeza devem estar devidamente capacitadas para lidar com o paciente e com o seu ambiente e usar equipamentos de proteção individual, bem como estarem pré-imunizados.
Sedação de acordo com o quadro clínico, não devendo ser contínua.
Aspectos epidemiológicos
A raiva é uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus rábico contido na
saliva do animal infectado, principalmente através da mordedura. Apesar de ser conhecida desde a antiguidade, continua sendo problema de saúde pública nos países em desenvolvimento,
principalmente a transmitida por cães e gatos, em áreas urbanas, mantendo-se a cadeia de
transmissão animal doméstico/homem.
A raiva apresenta dois ciclos básicos de transmissão: o urbano, que ocorre principalmente entre
cães e gatos e é de grande importância nos países do terceiro mundo, e o silvestre, que ocorre
principalmente entre morcegos, macacos e raposas. Na zona rural, a doença afeta animais de
produção como bovinos, eqüinos e outros.
No Brasil, a raiva é endêmica, em grau diferenciado de acordo com a região geopolítica. No período de 1991 a 2003, cães e gatos foram responsáveis por transmitir 80% dos casos humanos
de raiva; os morcegos, por 10,6% e outros animais (raposas, sagüis, gato selvagem, bovinos,
eqüinos, caititus, gambás, suínos e caprinos), 4,8%. Casos cuja fonte de infecção foi desconhecida representaram 4,6%. O coeficiente de morbimortalidade de raiva humana nos últimos anos
vem diminuindo de forma gradativa: de 0,05/100 mil habitantes, em 1990, para 0,01/100 mil habitantes, atualmente. A taxa de letalidade é de 100%.
Notificação
Todo caso humano suspeito de raiva é de notificação individual, compulsória e imediata aos
níveis municipal, estadual e federal.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Toda pessoa com histórico de exposição deve procurar assistência médica e, conforme avaliação, receber vacinação ou soro-vacinação ou, ainda, acompanhamento durante o período de
observação animal.
Qualidade da assistência
Verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar
atendimento adequado e oportuno. Deve-se ficar atento para evitar o abandono, garantindo o
esquema de vacinação completo e a obrigatoriedade da busca ativa pelos profissionais da rede
dos serviços de saúde.
Proteção da população
Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso de raiva, deve-se organizar um bloqueio
vacinal em cães e gatos em até 72 horas após a notificação, em um raio de 5km ou mais, dependendo da zona de abrangência (zona urbana ou rural) onde o paciente foi agredido, não sendo necessário aguardar resultados de exames laboratoriais para confirmação do caso suspeito.
É necessária, ainda, a captura e o envio de amostras de animais da área de atuação para o diagnóstico laboratorial e/ou comprovação da circulação viral.
As informações sobre as coberturas vacinais dos animais da área endêmica, quando disponíveis, são importantes para o processo de decisão quanto à extensão inicial e seletividade do
bloqueio.
Devem ser organizadas ações de esclarecimento à população, utilizando-se meios de comunicação de massa, visitas domiciliares e palestras. É também importante a veiculação de conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade e esclarecimentos da situação de
risco e ações envolvendo a participação efetiva da comunidade.
Instrumentos disponíveis para controle
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A prevenção de raiva humana é direcionada para o tratamento profilático anti-rábico toda vez
que houver suspeita de exposição ao vírus rábico. Após o início do quadro clínico não existe
tratamento que forneça resultados satisfatórios.
Conduta em caso de possível exposição ao vírus da raiva
Em caso de possível exposição ao vírus da raiva é imprescindível a limpeza do ferimento com
água corrente abundante e sabão, ou outro detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infecção. Deve ser realizada o mais rápido possível após a agressão e repetida na unidade de saúde, independentemente do tempo transcorrido. A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento e, em seguida, devem ser utilizados
antissépticos que inativem o vírus da raiva (como o livinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o povidine ou gluconato de clorexidine ou álcool-iodado).
Lembrar que essas substâncias deverão ser utilizadas uma única vez, na primeira consulta, e
sempre que possível, posteriormente, a região deve ser lavada com solução fisiológica.
Características do ferimento
Em relação à transmissão do vírus da raiva, os acidentes causados por animais devem ser avaliados quanto ao:
Local do acidente – acidentes que ocorrem em regiões próximas ao sistema nervoso central
(cabeça, face ou pescoço) ou em locais muito inervados (mãos, polpas digitais e planta dos pés)
são graves porque facilitam a exposição do sistema nervoso ao vírus. A lambedura da pele íntegra não oferece risco, mas a lambedura de mucosas também é grave porque as mesmas são
permeáveis ao vírus, mesmo quando intactas, e também porque as lambeduras, geralmente,
abrangem áreas mais extensas.
Profundidade do acidente – os acidentes devem ser classificados como superficiais (sem
presença de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a
derme). Os ferimentos profundos, além de aumentar o risco de exposição do sistema nervoso,
oferecem dificuldades à assepsia. Mas vale ressaltar que os ferimentos puntiformes são considerados como profundos e algumas vezes não apresentam sangramento.
Extensão e número de lesões – deve-se observar a extensão da lesão e se ocorreu apenas
uma única lesão ou múltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou várias.
De acordo com os critérios acima estabelecidos, as exposições podem ser assim classificadas:
Acidentes leves
• ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto
mãos, polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou
arranhaduras causadas por unha ou dente;
• lambedura de pele com lesões superficiais.
Acidentes graves
• ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé;
• ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo;
• lambeduras de mucosas;
• lambeduras de pele onde já existe lesão grave;
• ferimentos profundos causados por unha de gato;
• quaisquer ferimentos causados por morcego.
Atenção
O contato indireto, como a manipulação de utensílios potencialmente contaminados, e a lambedura na pele íntegra não são considerados acidentes de risco e não exigem tratamento profilático.
Características do animal envolvido no acidente
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Cão e gato – as características da doença em cães e gatos, como período de incubação, transmissão e quadro clínico, são bem conhecidas e semelhantes. Por esta razão estes animais são
analisados em conjunto, nos seguintes elementos:
• estado de saúde do animal no momento da agressão – avaliar se o animal estava sadio ou
apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o acidente pode fornecer informações sobre seu estado de saúde. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em
defesa própria, a estímulos dolorosos ou outras provocações) geralmente indica uma reação
normal do animal, enquanto que a agressão espontânea (sem causa aparente) pode indicar
alteração do comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que
o animal também pode agredir devido à sua índole ou adestramento;
• possibilidade de observação do animal por 10 dias – mesmo se o animal estiver sadio no
momento do acidente, é importante que seja mantido em observação por 10 dias. Nos cães e
gatos, o período de incubação da doença pode variar de alguns dias a anos, mas em geral é de
cerca de 60 dias. No entanto, a excreção de vírus pela saliva, ou seja, o período em que o animal pode transmitir a doença, só ocorre a partir do final do período de incubação, variando entre
dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo até sua morte, que pode
ocorrer em até cinco dias após o início dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por
10 dias; se em todo esse período permanecer vivo e saudável, não há risco de transmissão do
vírus;
• procedência do animal – é necessário saber se a região de procedência do animal é área de
raiva controlada ou não controlada;
• hábitos de vida do animal – o animal deve ser classificado como domiciliado ou nãodomiciliado. Animal domiciliado é o que vive exclusivamente dentro do domicílio, não tem contato
com outros animais desconhecidos e só sai à rua acompanhado
por seu dono. Desse modo, esses animais podem ser classificados como de baixo risco em relação à transmissão da raiva. Ao contrário, aqueles animais que passam longos períodos fora do
domicílio, sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham
proprietário e receba vacinas, o que geralmente só ocorre nas campanhas de vacinação.
Animais silvestres – morcego de qualquer espécie, micos, macaco, raposa, guaxinim, quati,
gambá, roedores silvestres, etc. devem ser classificados como animais de risco, mesmo que
domiciliados e/ou domesticados, haja vista que nesses animais a patogenia da raiva não é bem
conhecida.
Relatos recentes mostram que o risco de transmissão do vírus pelo morcego é sempre elevado,
independentemente da espécie e gravidade do ferimento. Por isso, toda agressão por morcego
deve ser classificada como grave.
Animais domésticos de interesse econômico ou de produção – bovinos, bubalinos, eqüídeos, caprinos, ovinos, suínos e outros também são animais de risco. É importante conhecer o
tipo, freqüência e grau do contato ou exposição que os tratadores e outros profissionais têm com
estes animais, e a incidência da raiva na região, para avaliar a indicação de tratamento pré ou
pós-exposição.
Animais de baixo risco – os seguintes animais (áreas urbanas ou de criação) são considerados
como de baixo risco para a transmissão da raiva e, por isto, não é necessário indicar tratamento
profilático da raiva em caso de acidentes causados pelos mesmos: ratazana-de-esgoto; rato-detelhado; camundongo; cobaia ou porquinho-da-índia; hamster; coelho.
Observação válida para todos os animais de risco: sempre que possível, coletar amostra de
tecido cerebral e enviar para o laboratório de diagnóstico. O diagnóstico laboratorial é importante
tanto para definir a conduta em relação ao paciente como para se conhecer o risco de transmissão da doença na área de procedência do animal. Se o resultado for negativo, o tratamento não
precisa ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
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Todas as características acima são fundamentais para determinar a indicação ou não da profilaxia anti-rábica.
Conduta em caso de possível reexposição ao vírus da raiva
Pessoas com risco de reexposição ao vírus da raiva, que já tenham recebido tratamento pósexposição anteriormente, devem ser tratadas novamente. Para estas pessoas, quando possível,
também é recomendável à pesquisa de anticorpos.
Observações: em caso de reexposição, com história de tratamento anterior completo, não é
necessário administrar o soro anti-rábico (homólogo ou heterólogo). No entanto, o soro poderá
ser indicado se houver dúvidas ou conforme a análise de cada caso, especialmente nos pacientes imunodeprimidos que devem receber sistematicamente soro e vacina.
Recomenda-se que, ao final do tratamento, seja realizada a avaliação sorológica após o 14º dia
da aplicação da última dose.
Importante
Em caso de reexposição com histórico de tratamento anterior completo e se o animal agressor,
cão ou gato, for passível de observação, considerar a hipótese de somente observar o animal.
Profilaxia pré-exposição
É indicada para pessoas que, por força de suas atividades profissionais ou de lazer, estejam
expostas permanentemente ao risco de infecção pelo vírus da raiva, tais como profissionais e
estudantes das áreas de medicina veterinária e de biologia e profissionais e auxiliares de laboratórios de virologia e/ou anatomia patológica para raiva. É indicada, também, para aqueles que
atuam no campo na captura, vacinação, identificação e classificação de mamíferos passíveis de
portarem o vírus, bem como funcionários de zoológicos.
Estratégias de prevenção
O tratamento profilático de pessoas agredidas previne a ocorrência de novos casos. Assim, o
tratamento adequado é de suma importância para a eliminação da raiva humana. Lembrar que
pessoas sob risco devem tomar a vacina para evitar a doença.
A vacinação periódica e rotineira de 80% dos cães (população real estimada) e gatos pode quebrar o elo da cadeia epidemiológica, impedindo que o vírus alcance a população, interrompendo,
assim, o ciclo urbano da raiva.
A captura de animais e o envio de amostras ao laboratório ajudam no monitoramento da circulação do vírus.
Já que dificilmente se consegue vacinar os cães errantes, fundamentais para a persistência da
cadeia de transmissão, recomenda-se a eliminação de 20% da população canina visando reduzir
a circulação do vírus.
Com relação a morcegos, a ocorrência crescente de casos de raiva humana transmitida pelos
mesmos faz com que se conheça cada vez mais detalhadamente a raiva dos quirópteros (morcegos): seu comportamento, distribuição e maneiras de controle.
Estimular a pesquisa, juntamente com os órgãos ambientais, da raiva no ciclo silvestre permitirá
traçar o perfil epidemiológico e identificar a circulação viral.
m) RUBÉOLA
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
É uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade, acometendo principalmente crianças. Doença de curso benigno, sua importância epidemiológica
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está relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformações congênitas como cardiopatias,
catarata e surdez, denominada síndrome da rubéola congênita (SRC) quando a infecção ocorre
durante a gestação.
Agente etiológico
O agente infeccioso da rubéola é um vírus pertencente ao gênero Rubivirus, família Togaviridae.
Reservatório
O homem.
Modo de transmissão
Através de contato com as secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. A infecção é produzida por disseminação de gotículas ou contato direto com os pacientes. A transmissão indireta,
mesmo pouco freqüente, ocorre mediante contato com objetos contaminados com secreções
nasofaringeanas, sangue e urina.
Período de incubação
Em geral, varia de 14 a 21 dias, durando, em média, 17 dias. A variação máxima observada é de
12 a 23 dias.
Período de transmissibilidade
Aproximadamente, de 5 a 7 dias antes do início do exantema até 5 a 7 dias após.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é geral. A imunidade ativa é adquirida através da infecção natural ou por vacinação, permanecendo por quase toda a vida. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante 6 a 9 meses. Tem sido relatada a ocorrência de reinfecção
em pessoas previamente imunes através de vacinação ou infecção natural, quando reexpostas
ao vírus. Esta reinfecção é usualmente assintomática, detectável apenas por métodos sorológicos.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
O quadro clínico é caracterizado por exantema máculo-papular e puntiforme difuso, iniciando-se
na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se posteriormente para o tronco e membros.
Além disso, apresenta febre baixa e linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior,
geralmente antecedendo ao exantema no período de 5 a 10 dias, podendo perdurar por algumas
semanas. Formas inaparentes são freqüentes, principalmente em crianças. Adolescentes e adultos podem apresentar um período prodrômico com febre baixa, cefaléia, dores generalizadas
(artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia é comum e raramente ocorrem
manifestações hemorrágicas. Apesar de raras, complicações podem ocorrer com maior freqüência em adultos, destacando-se artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestações hemorrágicas (1 para 3 mil casos).
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema súbito (crianças até 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echo) e, também, com outras
doenças que podem causar síndromes congênitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infecção por citomegalovírus.
Diagnóstico laboratorial
É realizado mediante detecção de anticorpos específicos no soro (IgM e IgG) e isolamento viral
Tratamento
Não há tratamento específico para a rubéola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser
tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica adequada.
Aspectos epidemiológicos
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A rubéola foi introduzida na lista de doenças de notificação compulsória no Brasil na segunda
metade da década de 90.
A implementação do Plano de Erradicação do Sarampo no país, a partir de 1999, impulsionou a
vigilância e o controle da rubéola. Em 2002, ocorreram 1.480 casos de rubéola no Brasil, o que
corresponde a um decréscimo de 95% quando comparados à incidência de 1997. As taxas de
incidência no sexo feminino, em 2002, ficaram em 1/105 mulheres tanto na faixa etária de 15 a
19 como de 20 a 29 anos. Em 2003, foram confirmados 561 casos de rubéola entre os 16.036
casos suspeitos notificados, demonstrando a alta sensibilidade e especificidade do sistema de
vigilância.
Destaca-se a realização de uma campanha de vacinação em massa dirigida às mulheres em
idade fértil (MIF) durante 2001 e 2002, ao tempo em que se completou a introdução da vacina
dupla ou tríplice viral no calendário básico de imunização, processo iniciado em 1992. O fortalecimento da vigilância do sarampo e da rubéola revelou a necessidade de controle e prevenção
da SRC.
Critérios para o descarte de casos suspeitos de rubéola com associação temporal à vacina
A avaliação clínica e epidemiológica indica uma associação temporal entre a data do início dos
sintomas e a data do recebimento da última dose da vacina com o componente contra a rubéola,
mesmo que não tenha sido realizada coleta de amostra. Os critérios para descarte como associação temporal à vacina são os seguintes:
• febre com temperatura que pode chegar a 39ºC ou mais, com início entre o 5º e 12º dias após
a vacinação e duração média de um a dois dias, podendo chegar até cinco dias;
• exantema, geralmente benigno, que dura de um a dois dias e que surge entre o 7º e 10º dias
após a administração da vacina;
• cefaléia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais observadas entre o 5º e
12º dias após a vacinação;
• linfadenopatias que se instalam entre 7 a 21 dias após a data de vacinação;
• resultado do exame laboratorial “reagente” ou “positivo para IgM” em amostra colhida no período de 8 a 56 dias após a data da última dose de vacina.
Notificação
Todos os casos suspeitos devem ser imediatamente notificados pelo nível local à secretaria municipal de saúdel. A ocorrência de um surto de rubéola deve ser notificado de imediato aos demais níveis do sistema.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
A assistência ocorre em unidades básicas de saúde e, quando gestantes, em serviços de prénatal. A necessidade de hospitalização é muito rara.
Qualidade da assistência
Verificar se os casos estão sendo atendidos de forma adequada nas unidades básicas de saúde,
bem como se há orientação disponível sobre procedimentos frente a um caso de rubéola, principalmente relacionados ao cuidado com as gestantes.
Proteção individual para evitar circulação viral
As crianças e adultos acometidos de rubéola devem ser afastados da escola, creche ou local de
trabalho durante o período de transmissibilidade (cinco a sete dias antes do início do exantema e
pelo menos cinco a sete dias depois).
Proteção da população
A principal medida de controle da rubéola é feita através da vacinação dos susceptíveis, que
inclui: vacinação da rotina da rede básica de saúde, bloqueio vacinal, intensificação e/ou campanhas de vacinação. Ressalte-se que a cada caso suspeito notificado a ação de bloqueio vacinal
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deve ser desencadeada imediatamente. A faixa etária prioritária para a realização do bloqueio
vacinal é a de 6 meses a 39 anos de idade. A redução ou aumento da idade para a realização do
bloqueio vacinal deverá ser avaliada de acordo com a situação epidemiológica local. Extensa
busca ativa de novos casos suspeitos e susceptíveis deve ser realizada para um controle mais
eficiente da doença.
As gestantes susceptíveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes durante o
período de transmissibilidade e incubação da doença.
Se a gestante mantiver contato com um doente de rubéola deve ser avaliada sorologicamente, o
mais precocemente possível, para posterior acompanhamento e orientação.
Ações de esclarecimento à população mediante visitas domiciliares, palestras nas comunidades
e por meio de veículos de comunicação de massa devem ser implementadas. O conteúdo dos
esclarecimentos deve incluir conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade,
situação de risco e imunização.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Para confirmar a suspeita diagnóstica
Todo caso suspeito de rubéola deve ser investigado até 48 horas após seu conhecimento, com
os seguintes objetivos:
• caracterizar clinicamente o caso para determinar sua classificação como suspeito.
Preencher a ficha de investigação epidemiológica de doenças exantemáticas febris (sarampo/rubéola), nacionalmente padronizada pelo Sinan;
• coletar amostra de sangue para exame sorológico, a fim de confirmar o diagnóstico.
Desencadear as medidas de controle pertinentes;
• a gestante assintomática (contato/exposta a casos suspeitos ou confirmados de rubéola) com
resultado IgM positivo, que foi notifi cada à vigilância epidemiológica, deverá ser acompanhada
da mesma forma que as gestantes sintomáticas para rubéola.
Um surto de rubéola caracteriza-se pela ocorrência de incidência acima do valor esperado,
quando comparada aos anos anteriores. A ocorrência de um surto de rubéola é considerada
situação de emergência epidemiológica pois, além de se tratar de doença infecciosa, há uma
real possibilidade de ocorrência da SRC.
Uma vez caracterizada a ocorrência de surto ou epidemia numa área determinada, não é necessário coletar amostra de todos os casos que surgirem, exceto nas gestantes, desde que a investigação comprove que estão relacionados entre si.
Em uma situação de surto, as mulheres expostas durante a gravidez devem ser acompanhadas
durante a gestação e no pós-parto; e o recém-nascido, durante o primeiro ano de vida.
Na ocorrência de um surto, a possível fonte de infecção dos casos deve ser exaustivamente
investigada para identificar novas áreas de circulação viral. Quando a investigação detecta que o
caso de rubéola esteve viajando no período de 12 a 23 dias antes do início dos sintomas, a equipe de vigilância do município de origem do caso deve informar à equipe de vigilância do local
onde o paciente esteve, a fim de que adote as medidas de investigação e controle.
Coleta e remessa de material para exames
Todo caso suspeito de rubéola e toda gestante com história de contato com caso confirmado
deverão ter uma amostra de sangue coletada para sorologia. Na ocorrência de surto, devem-se
coletar também espécimes clínicas para isolamento viral, de acordo com as normas.
Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
Recomendações gerais para a vacinação
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A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência da rubéola na população. O risco da doença
para indivíduos susceptíveis permanece em função da circulação do vírus entre a população
masculina não vacinada em campanhas ou bloqueios, e porque o vírus circula em várias regiões
do mundo. É necessário, portanto, manter um alto nível de imunidade na população por meio de
coberturas vacinais elevadas, iguais ou superiores a 95%, o que reduz a possibilidade da ocorrência da rubéola em coortes vacinadas.
Vacinação na rotina
É a atividade realizada de forma contínua na rede de serviços de saúde, em todo o território
nacional. Atualmente, a vacinação de rotina contra a rubéola é realizada aos 12 meses de vida,
utilizando-se a vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba), com um reforço entre os 4-6
anos. Chama-se a atenção para o fato de que quando a vacinação é iniciada e as coberturas
não são satisfatórias (<95%) pode haver deslocamento da faixa etária dos casos, com elevados
níveis de incidência em adulto e conseqüente aumento do risco da ocorrência de casos de SRC.
A vacina tríplice viral também deverá ser aplicada em adolescentes entre 11 e 19 anos, que não
tiverem a comprovação de duas doses anteriores.
Para a prevenção da SRC faz-se necessária a vacinação de 100% das mulheres em idade fértil.
Desse modo, todas as mulheres na faixa de 12 a 39 anos ainda não vacinadas, deverão receber
uma dose da tríplice dupla viral (sarampo/rubéola) ou nas distintas oportunidades de contato
com os serviços de saúde (na rede básica de saúde, maternidades, pós-parto, pós-aborto).
Estratégias de vacinação frente a casos suspeitos
Diante de uma pessoa com sinais e sintomas, é realizado o bloqueio vacinal para os contatos
sem esperar o resultado da sorologia.
Na vacinação de bloqueio, utilizar a vacina tríplice viral para a faixa etária de 6 meses a 39 anos,
de forma seletiva para homens e mulheres. A dose de vacina tríplice viral aplicada em menores
de 1 ano não será considerada dose válida. Neste caso, aos 12 meses a criança deverá ser
revacinada com a vacina tríplice viral.
Não há garantia de que a vacinação dos comunicantes, após a exposição ao doente, proteja
contra a infecção. No entanto, é importante aproveitar a oportunidade da detecção de um caso
para vacinar os contatos susceptíveis, principalmente as mulheres em idade fértil.
• definição de casos suspeitos e condutas pertinentes a cada um;
• importância da notificação imediata frente à suspeita de rubéola.
Quando da ocorrência de um surto, a vigilância da SRC deve continuar por nove meses, no mínimo, desde a ocorrência do último caso notificado de rubéola.
Ações de educação em saúde
Esclarecer a população, principalmente da área de educação, sobre a doença e a importância de
vacinação das crianças e mulheres, com vistas à prevenção da SRC.
Isolamento viral – o vírus da rubéola pode ser isolado a partir das secreções nasofaríngeas.
Este procedimento é recomendado na ocorrência de surtos ou epidemias já confirmados por
laboratório. Coletar de 5 a 10 espécimes por surto, numa determinada área geográfica, não necessitando realizar a coleta de todos os casos suspeitos de rubéola.
Todo espécime clínico coletado deve ser encaminhado ao laboratório central do estado (Lacen),
para o processamento inicial da amostra. Cabe a este Lacen o encaminhamento ao Centro de
Referência Nacional para Sarampo/Rubéola, na Fiocruz/RJ.
Quanto mais perto do início do exantema a amostra for coletada e quanto mais rápido chegar ao
laboratório de referência nacional (Fiocruz/RJ), maiores serão as possibilidades de isolamento
do vírus, que tem por objetivos:
• identifi car o padrão genético do vírus circulante no país;
• diferenciar, dos casos importados, os casos autóctones de rubéola;
• diferenciar o vírus selvagem do vírus vacinal.
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1a amostra
n) SARAMPO
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
O sarampo é uma doença infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissível e extremamente contagiosa. A viremia causada pela infecção provoca uma vasculite generalizada, responsável pelo aparecimento das diversas manifestações clínicas, inclusive pelas perdas consideráveis de eletrólitos e proteínas, gerando o quadro espoliante característico da infecção. Além disso, as complicações infecciosas contribuem para a gravidade do sarampo, particularmente em
crianças desnutridas e menores de 1 ano.
Agente etiológico
O vírus do sarampo pertence ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae.
Reservatório e fonte de infecção
O homem é o único hospedeiro natural conhecido.
Modo de transmissão
É transmitido diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas expelidas
ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Essa forma de transmissão é responsável pela elevada contagiosidade da doença. Tem sido também descrito o contágio por dispersão de gotículas com
partículas virais no ar, em ambientes fechados como escolas, creches e clínicas.
Período de transmissibilidade
Ocorre entre 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, e até 4 dias após. O período de
maior transmissibilidade é o de 2 dias antes e 2 dias após o início do exantema. O vírus vacinal
não é transmissível.
Período de incubação
Geralmente, de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposição até o aparecimento
da febre, e cerca de 14 dias até o início do exantema.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade ao vírus do sarampo é geral. Os lactentes cujas mães já tiveram sarampo ou
foram vacinadas possuem, temporariamente, anticorpos transmitidos por via placentária, conferindo imunidade provisória à doença, geralmente até os 9 meses de idade, o que interfere na
resposta à vacina se administrada neste período. Chama a atenção o fato de que a queda dos
níveis desses anticorpos já se faz de maneira acentuada aos 6 meses de vida, o que, em situação de bloqueio vacinal, justifica a vacinação de crianças a partir desta idade.
A imunidade ativa é adquirida por meio da infecção natural ou pela vacinação. Após a infecção
natural, a imunidade é duradoura. A imunidade “de grupo” é obtida com 95% de cobertura vacinal, no mínimo.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38ºC, exantema maculopapular generalizado, tosse,
coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos que aparecem na mucosa
bucal, antecedendo ao exantema).
Período de infecção – dura cerca de sete dias, iniciando com o período prodrômico, onde surge
febre acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Do 2° ao 4° dia desse
período surge o exantema, quando acentuam-se os sintomas iniciais: o paciente fica prostrado e
aparecem as lesões características do sarampo, como exantema cutâneo máculo-papular de
coloração vermelha, iniciando na região retroauricular.
Remissão – caracteriza-se pela diminuição dos sintomas, principalmente pelo declínio da febre.
O exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamação fina, lembrando farinha,
daí o nome de furfurácea.
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Período toxêmico – o sarampo é uma doença que compromete a resistência do hospedeiro,
facilitando a ocorrência de superinfecção viral ou bacteriana. Por isso são freqüentes as complicações, principalmente nas crianças até dois anos de idade, em especial as desnutridas, e adultos jovens.
A ocorrência de febre por mais de três dias após o aparecimento do exantema é um sinal de
alerta, indicando o aparecimento de complicações. As mais comuns são: infecções respiratórias;
desnutrição; doenças diarréicas; doenças neurológicas.
Geralmente, as complicações sistêmicas se instalam durante o período exantemático, embora a
encefalite possa aparecer após o 20º dia.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial do sarampo deve ser realizado com as doenças exantemáticas febris
agudas. Dentre as quais destacam-se: rubéola, eritema infeccioso (parvovírus B19), exantema
súbito (roséola infantum – herpes vírus 6), dengue, enteroviroses e ricketioses.
Rubéola – doença de natureza viral que, em geral, apresenta-se com pródromos somenteem
crianças. O exantema é róseo, discreto e, excepcionalmente, confluente, com máxima intensidade no segundo dia, desaparecendo até o sexto dia, sem descamação. Há presença de linfadenopatia, principalmente retroauricular e occipital.
Eritema infeccioso (parvovírus B19) – caracterizado por exantema, febre, adenopatia, artralgia
e dores musculares, acometendo principalmente as crianças de 4 a 14 anos de idade, sendo
moderadamente contagiosa. O exantema surge, em geral, sete dias após os primeiros sinais e
sintomas, caracterizando-se por três estágios: estágio 1: face eritematosa, conhecida como “aparência de bochecha esbofeteada”; estágio 2: surge um a quatro dias após o estágio 1, caracterizado como exantema maculopapular, distribuído simetricamente no tronco e nas extremidades,
podendo ser acompanhado de prurido; estágio 3: mudança de intensidade no rash, com duração
de uma ou mais semanas, exarcebado por exposição ao sol ou fatores emocionais.
Exantema súbito (roséola infantum) – doença de natureza viral provocada pelo herpes vírus 6,
acometendo principalmente os menores de 5 anos. O paciente apresenta 3 a 4 dias de febre alta
e irritabilidade, podendo ocorrer convulsões. O exantema é semelhante ao da rubéola e pode
durar apenas horas. Inicia-se, caracteristicamente, no tronco, após o desaparecimento da febre,
e não há descamação.
Dengue – caracteriza-se por início súbito, com febre, cefaléia intensa, mialgias, artralgias, dor
retroorbital e dor abdominal difusa. Alguns casos podem cursar também com erupção maculopapular generalizada, que aparece freqüentemente com o declínio da febre. É também uma doença
de natureza viral.
Enteroviroses (coxsackioses e echoviroses) e ricketioses – para o diagnóstico diferencial
das enteroviroses considerar, no caso de infecção pelo vírus echo, que o período prodômico
dura de três a quatro dias com a ocorrência de febre. Não existem pródromos quando se trata de
vírus coxsackie. O exantema pode manifestar-se de várias formas, predominando o maculopapular discreto. São mais freqüentes em crianças de baixa idade, na maioria dos casos acometendo
a região palmo-plantar e não provocando descamação.
Diagnóstico laboratorial
É realizado mediante detecção de anticorpos IgM no sangue na fase aguda da doença, desde os
primeiros dias até quatro semanas após o aparecimento do exantema. Os anticorpos específicos
da classe IgG podem eventualmente aparecer na fase aguda da doença e geralmente são detectados durante muitos anos após a infecção.
No Brasil, a rede laboratorial de saúde pública de referência para o sarampo utiliza a técnica de
Elisa para a detecção de IgM e IgG.
Número de amostras
A amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida, sempre que possível, no primeiro atendimento ao paciente. São consideradas amostras oportunas (S1) as coletadas entre o 1º e o 28º
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dias do aparecimento do exantema. Mesmo que a coleta seja tardia (após o 28º dia) ainda assim
deve ser enviada ao laboratório. Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da
suspeita clínica inicial, devem ser comunicados imediatamente à vigilância epidemiológica, para
a realização da reinvestigação e coleta da segunda amostra de sangue. A realização desta segunda coleta (S2) é obrigatória e imprescindível para a classificação final desses casos e deverá
ser realizada entre 2 a 3 semanas após a data da primeira coleta.
Isolamento viral
O vírus do sarampo pode ser isolado da urina, das secreções nasofaríngeas, do sangue, do
liquor cérebro-espinhal ou de tecidos do corpo. Este isolamento objetiva identificar o genoma do
vírus circulante no país, o que permite diferenciar os casos autóctones dos casos importados e o
vírus selvagem do vírus vacinal.
Período para coleta
As amostras dos espécimes clínicos (urina, secreções nasofaríngeas ou sangue total) devem ser
coletadas até o 5º dia a partir do início do exantema, preferencialmente nos 3 primeiros dias. Em
casos esporádicos, para não se perder a oportunidade de colher amostra de urina para o isolamento viral, o período pode ser estendido em até 7 dias após a data de início do exantema.
Critérios para a coleta de espécimes para isolamento
• Em presença de surto de sarampo, independente da distância do laboratório central.
• Casos importados, independente do país de origem.
• Em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para o sarampo,
independente da suspeita clínica inicial, observando-se o período de coleta adequado.
Tratamento
Não existe tratamento específico para a infecção por sarampo. O tratamento profilático com antibiótico é contra-indicado.
É recomendável a administração da vitamina A em crianças acometidas pela doença, a fim de
reduzir a ocorrência de casos graves e fatais. Para os casos não complicados, manter a hidratação, o suporte nutricional e diminuir a hipertermia. Muitas crianças necessitam de quatro a oito
semanas para recuperar o estado nutricional que apresentavam antes da doença.
Complicações como diarréia, pneumonia e otite média devem ser tratadas de acordo com normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
Aspectos epidemiológicos
O sarampo é uma das principais causas de morbimortalidade entre menores de cinco anos, sobretudo os desnutridos e os que vivem nos países de menor desenvolvimento econômico. É uma
doença de distribuição universal que apresenta variação sazonal. Nos climas temperados, observa-se aumento da incidência no período compreendido entre o final do inverno e o início da
primavera; nos climas tropicais, a transmissão parece aumentar depois da estação chuvosa. O
comportamento endêmico-epidêmico do sarampo varia de um local para outro e depende basicamente da relação entre o grau de imunidade e a susceptibilidade da população, bem como da
circulação do vírus na área.
Nos locais onde as coberturas vacinais não são homogêneas e estão abaixo de 95%, a doença
tende a comportar-se de forma endêmica, com a ocorrência de epidemias a cada dois ou três
anos, aproximadamente.
O sarampo afeta igualmente ambos os sexos. Sua incidência, evolução clínica e letalidade são
influenciadas pelas condições socioeconômicas e estado nutricional e imunitário do doente. Elevadas densidades demográficas e condições que favorecem a aglomeração em lugares públicos
e em habitações de tamanho inadequado para o grupo familiar são fato que modulam o processo
de transmissão da doença em situações de circulação viral e existência de grupos de susceptíveis.
No Brasil, o último surto de sarampo ocorreu em fevereiro de 2000, com 15 casos. Nos anos de
2001 a 2003 foram confirmados quatro casos de sarampo (dois casos importados do Japão e
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dois importados da Europa). Atualmente, não existe evidência de transmissão autóctone de sarampo no Brasil, sendo
importante a manutenção da sensisibilidade e especificidade atual do sistema de vigilância epidemiológica desta doença, com vistas à detecção oportuna de casos importados e a adoção
imediata de todas as medidas de controle pertinentes ao caso.
Para que a população brasileira continue efetivamente livre do sarampo, é imprescindível a manutenção de coberturas vacinais minimamente adequadas para impedir a formação de um estoque de susceptíveis. Isto significa a obtenção de níveis de cobertura de 95% em todos os municípios do país.
Notifi cação
A notificação do sarampo é obrigatória e imediata. Deve ser realizada por telefone à secretaria
municipal de saúde, dentro das primeiras 24 horas a partir do atendimento do paciente. Considerando a alta infectividade e contagiosidade da doença, todos os profissionais dos serviços públicos e privados, principalmente os médicos pediatras, clínicos, infectologistas, enfermeiros e laboratoristas, devem notificar, de imediato, todo caso suspeito de sarampo.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Geralmente ocorre em unidades básicas de saúde. A hospitalização é necessária quando há
infecção bacteriana (complicações) e em indivíduos imunocomprometidos, principalmente crianças desnutridas.
Qualidade da assistência
Os casos deverão ser atendidos na rede de serviços de saúde. Os profissionais devem ser orientados sobre os procedimentos frente a um caso de sarampo. A hospitalização só se faz necessária em situações graves.
Proteção individual para evitar circulação viral
No plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos consegue diminuir a intensidade da transmissão. Deve-se evitar, principalmente, a freqüência às escolas ou creches, agrupamentos ou qualquer contato com pessoas susceptíveis, até 4 dias após o início do período
exantemático. O impacto do isolamento dos doentes é relativo porque o período prodrômico da
doença já apresenta elevada transmissibilidade do vírus e, em geral, não é possível isolar os
doentes a não ser no período exantemático. Portanto, a vigilância dos contatos deve ser necessariamente realizada por um período de 21 dias.
Proteção da população
A principal medida de controle do sarampo é a vacinação dos susceptíveis, que inclui vacinação
de rotina na rede básica de saúde, bloqueio vacinal, intensificação e campanhas de vacinação
de seguimento.
Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
Recomendações gerais para a vacinação
A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência do sarampo.O risco da doença para indivíduos
susceptíveis permanece, em função da circulação do vírus do sarampo em várias regiões do
mundo e de sua facilidade de propagação. É necessário, portanto, manter um alto nível de imunidade na população, por meio de coberturas vacinais elevadas (iguais ou superiores a 95%), o
que reduz a possibilidade da ocorrência o sarampo, permitindo a erradicação da transmissão do
vírus na população.
Vacinação na rotina
É a atividade realizada de forma contínua na rede de serviços de saúde, em todo o território
nacional. O objetivo é vacinar todas as crianças aos 12 meses, a fim de manter alta imunidade
de grupo, sendo necessário alcançar e manter coberturas vacinais iguais ou superiores a 95%,
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em todas as localidades e municípios. Recomenda-se, ainda, uma dose de reforço para as crianças entre 4 e 6 anos de idade, para corrigir possível falha vacinal primária e vacinar aqueles
que porventura não tenham sido vacinados anteriormente.
Observação: a vacina contra o sarampo pode ser aplicada simultaneamente com qualquer outra
vacina do calendário de imunizações.
Ações de educação em saúde
O melhor modo é desenvolver atividades de forma integrada com a área de educação. Na escola, deverão ser trabalhados a doença e os meios de prevenção. No momento da investigação
deve-se orientar as pessoas sobre a importância da prevenção do sarampo e o dever de cada
cidadão de informar ao serviço de saúde mais próximo de sua casa a existência de um caso
suspeito.
o) SÍFILIS CONGÊNITA
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
A sífilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência. A sífilis congênita é conseqüente à infecção do feto pelo Treponema pallidum, por via placentária, em qualquer momento da gestação. Sua ocorrência evidencia falha dos serviços de saúde, particularmente da atenção ao pré-natal, pois o diagnóstico
precoce e tratamento da gestante são medidas relativamente simples e bastante eficazes na
prevenção desta forma da doença. A taxa de óbito (aborto, natimorto, óbito neonatal precoce) é
elevada, estimada de 25% a 40% dos casos.
Agente etiológico
O Treponema pallidum tem forma de espiral e motilidade em “saca-rolhas”. Não é cultivável, mas
a inoculação em cobaia permite seu isolamento e confirmação laboratorial. Pode ser visualizado
sob microscopia de campo escuro, coloração pela prata ou imunofluorescência direta.
Reservatório
O homem é o único reservatório.
Modo de transmissão
A sífilis adquirida é uma doença de transmissão predominantemente sexual e aproximadamente
um terço dos indivíduos expostos a um parceiro sexual com sífilis adquirirá a doença. O Treponema pallidum, quando presente na corrente sangüínea da gestante, atravessa a barreira placentária e penetra na corrente sangüínea do feto. A transmissão pode ocorrer em qualquer fase
da gestação, estando, entretanto, na dependência do estado da infecção na gestante, ou seja,
quanto mais recente a infecção, mais treponemas estarão circulantes e, portanto, mais gravemente o feto será atingido. Inversamente, infecção antiga
leva à formação progressiva de anticorpos pela mãe, o que atenuará a infecção ao concepto,
produzindo lesões mais tardias na criança. Sabe-se que a taxa de transmissão vertical da sífilis,
em mulheres não tratadas, é superior a 70% quando estas se encontram nas fases primária e
secundária da doença, reduzindo-se para 10% a 30% nas fases latente ou terciária.
Período de incubação
Na sífilis adquirida, é de cerca de 21 dias a partir do contato sexual infectante. A criança com
sífilis congênita ao nascimento pode já se encontrar gravemente enferma ou com manifestações
clínicas menos intensas, ou até aparentemente saudável, vindo a manifestar sinais da doença
mais tardiamente, meses ou anos depois, quando seqüelas graves e irreversíveis ter-se-ão instalado.
Período de transmissibilidade
A transmissão vertical pode ocorrer por todo o período gestacional. Acreditava-se que a infecção
fetal não ocorresse antes do 4º mês de gestação. Entretanto, já se constatou a presença de T.
pallidum em fetos abortados, ainda no primeiro trimestre da gravidez.
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Susceptibilidade e imunidade
A resposta imune, celular e humoral, que se desenvolve não impede a implantação do agente no
local de inoculação nem previne sua disseminação, com o conseqüente aparecimento de manifestações determinadas pela reação do hospedeiro à presença de antígenos treponêmicos nos
tecidos corporais. A susceptibilidade à doença é universal e infecções anteriores não determinam imunidade frente a novas exposições ao treponema.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
O quadro clínico da sífilis congênita é variável, de acordo com alguns fatores: o tempo de exposição fetal ao treponema (duração da gestação com sífilis sem tratamento), a carga treponêmica
materna, a virulência do treponema, o tratamento da infecção materna, a coinfecção materna
pelo HIV ou outra causa de imunodeficiência. Esses fatores poderão acarretar aborto, natimorto
ou óbito neonatal, bem como sífilis congênita “sintomática” ou “assintomática” ao nascimento.
Didaticamente, a sífilis congênita é classificada em recente e tardia.
Sífi lis congênita recente
Sinais e sintomas surgem nos primeiros dois anos de vida mas tornam-se evidentes entre o nascimento e o terceiro mês (comumente, nas cinco primeiras semanas). Os principais sinais são
baixo peso, rinite com coriza serossanguinolenta, obstrução nasal, prematuridade, osteocondrite,
periostite ou osteíte, choro ao manuseio, hepatoesplenomegalia, alterações respiratórias ou
pneumonia, hidropsia, pseudoparalisia dos membros, fissura orificial, condiloma plano, pênfigo
palmoplantar e outras lesões cutâneas, icterícia e anemia. Quando ocorre invasão maciça de
treponemas e/ou estes são muito virulentos, a evolução
do quadro é grave e a letalidade, alta. A placenta encontra-se volumosa, com lesões e manchas
amareladas ou esbranquiçadas.
Sífilis congênita tardia
Os sinais e sintomas são observados a partir do segundo ano de vida, geralmente devido à infecção por treponemas menos virulentos ou infecção de longa evolução materna: tíbia em lâmina
de sabre, fronte olímpica, nariz em sela, dentes deformados (dentes de Hutchinson), mandíbula
curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial com cegueira, surdez neurológica, dificuldade no
aprendizado, hidrocefalia e retardo mental.
Período de infecção – o tempo de evolução é extremamente variável, geralmente interrompido
com o tratamento. A remissão espontânea da doença é improvável. A evolução da infecção treponêmica determinará lesões deformantes, com destruição tecidual em tecido ósseo e cutâneomucoso, além das graves seqüelas neurológicas. Pode ocorrer contágio involuntário quando do
manuseio inadequado/desprotegido das crianças com sífilis congênita, por parte dos familiares e
profissionais de saúde, quando estão presentes lesões cutâneas e mucosas, ricas em treponemas.
Período toxêmico – o quadro clínico é variável. Manifestações gerais e sinais de comprometimento simultâneo de múltiplos órgãos, como febre, icterícia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observadas isoladas ou simultaneamente. Manifestações graves ao nascimento, tais como pneumonia intersticial e insuficiência respiratória, com risco de vida, requerem especial atenção. O óbito perinatal pode chegar a taxas expressivas.
Remissão – o tratamento adequado dos casos diagnosticados promove a remissão dos sintomas em poucos dias. As lesões tardias já instaladas, a despeito da interrupção da evolução da
infecção, não serão revertidas com a antibioticoterapia.
Diagnóstico diferencial
O múltiplo comprometimento de órgãos e sistemas impõe o diagnóstico diferencial com septicemia e outras infecções congênitas, tais como rubéola, toxoplasmose, citomegalovirose, infecção
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generalizada pelo vírus do herpes simples e malária. Lesões mais tardias poderão ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina e até escabiose.
Diagnóstico laboratorial
Baseia-se na execução de um conjunto de exames, quais sejam:
Microscopia – a pesquisa do T. pallidum em material coletado de lesão cutâneo-mucosa, de
biópsia ou autópsia, assim como de placenta e cordão umbilical, é um procedimento que apresenta sensibilidade de 70% a 80% .
Sorologia não-treponêmica (VDRL) – indicada para o diagnóstico e seguimento terapêutico,
devido à propriedade de ser passível de titulação. A sensibilidade do teste na fase primária é de
78%, elevando-se nas fases secundária (100%) e latente (cerca de 96%). Com mais de um ano
de evolução, a sensibilidade cai progressivamente, fixando-se, em média, em 70%. A especificidade do teste é de 98%. O teste pode resultar reagente por longos períodos, mesmo após a cura
da infecção (cicatriz sorológica), porém, após instituído o tratamento, apresenta queda progressiva nas titulações, até que se torna não reagente. Recém-nascidos de mães com sífilis, mesmo
os não infectados, podem apresentar anticorpos maternos transferidos passivamente pela placenta. Nesses casos, em geral, o teste será reagente até o sexto mês de vida. A coleta de sangue de cordão umbilical para a realização do teste está contra-indicada pela baixa sensibilidade.
Deve-se coletar sangue periférico do RN, cuja mãe apresentar resultado reagente no momento
do parto;
Sorologia treponêmica (FTA-abs, MHA-Tp) – são testes específicos, úteis na exclusão de
resultados de VDRL falso-positivos em adultos mas de uso limitado quando para o diagnóstico
de recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária. O FTAabs/IgM, por sua baixa sensibilidade, também pode apresentar desempenho
inadequado para a definição diagnóstica do recém-nascido. Assim, a realização de testes treponêmicos em recém-nascidos não auxiliam na confirmação do caso, recomendando-se, então, a
análise clínico-epidemiológica de cada caso, especialmente o histórico da doença materna, para
aplicação das condutas clínicas. Já em maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste
treponêmico confirma a infecção, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente já terão
desaparecido. A sensibilidade dos testes treponêmicos na sífilis adquirida é de 84% na fase primária, de 100% nas fases secundária e latente e de
cerca de 96% na sífilis terciária;
Raios X de ossos longos – o achado de anormalidades em radiografias de ossos longos é
comum na sífilis congênita sintomática (70% a 90%). A sensibilidade das alterações radiológicas
para diagnóstico de sífilis congênita, em crianças assintomáticas, é desconhecida – estima-se
em 4% a 20% dos recém-nascidos assintomáticos infectados. A única alteração é o achado radiográfi co, o que justifica a realização deste exame nos casos suspeitos de sífilis congênita;
Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) – recomenda-se realizar a análise do LCR em todos os recém-nascidos que se enquadrem na definição de caso. A presença de leucocitose (>25
leucócitos/mm3) e o elevado conteúdo protéico (>150 mg/dl) no LCR de um recém-nascido (antes de 28 dias), suspeito de ser portador de sífilis congênita, devem ser considerados como evidências adicionais para o diagnóstico. Uma criança com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossífi lis, independente da existência de alterações na celularidade e/ou na proteinorraquia, porém um resultado
negativo não afasta o diagnóstico da afecção do sistema nervoso central. A ocorrência de alterações no LCR é muito mais freqüente nas crianças com outras evidências clínicas de sífilis congênita do que nas crianças assintomáticas (86% versus 8%, respectivamente). Se a criança for
identificada após o período neonatal (>28 dias de vida), as anormalidades liquóricas incluem
teste VDRL positivo e/ou leucócitos >5/mm3 e/ou proteínas >40 mg/dl.6
Tratamento
No período neonatal (antes de 28 dias)
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185
A penicilina é a droga de escolha para todas as apresentações da sífilis. Não há relatos consistentes na literatura de casos de resistência treponêmica à droga. A análise clínica do caso indicará o melhor esquema terapêutico.
A. Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar hemograma, radiografia de ossos
longos, punção lombar e outros exames, quando clinicamente indicados. Deacordo com a avaliação clínica e de exames complementares:
• A1 – se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas, o
tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina na dose de 50 mil UI/kg/dose, via intravenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida),
durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50 mil UI/kg, dose única diária, via intramuscular, durante 10 dias;
• A2 – se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina1,
na dose de 50 mil UI/kg/dose, via intravenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a
cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias;
• A3 – se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa, proceder ao tratamento com penicilina G benzatina, via intramuscular, na dose
única de 50 mil UI/kg. O acompanhamento é obrigatório,
incluindo o seguimento com VDRL sérico após conclusão do tratamento. Sendo impossível garantir o acompanhamento, o recém-nascido deverá ser tratado com o esquema A1.
B. Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido; se for reagente com titulação maior do que a materna e/ou na
presença de alterações clínicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e análise do
LCR:
• B1 – se houver alterações clínicas e/ou radiológicas e/ou hematológica sem alteraçõesliquóricas, o tratamento deverá ser feito como em A1;
• B2 – se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito como em A2;
C. Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido:
• C1 – se for assintomático e o VDRL não for reagente, proceder apenas ao seguimento clínicolaboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, realizar o tratamento com penicilina G
benzatina, via intramuscular, na dose única de 50 mil
UI/kg;
O tratamento com penicilina G procaína por 10 dias em pacientes assintomáticos e com exames
complementares normais não mostrou nenhum benefício adicional quando comparado ao esquema de penicilina G benzatina.
• C2 – se for assintomático e tiver VDRL reagente com título igual ou menor que o materno, acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clínico, tratar como A1 e, se houver
alterações no LCR, tratar como A2.
No período pós-natal (após o 28º dia)
Crianças com quadro clínico sugestivo de sífilis congênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina acima referida. Confirmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G
cristalina, deve ser de 4 em 4 horas, e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses anteriormente preconizados.
Seguimento
• Consultas ambulatoriais mensais no primeiro ano de vida.
• Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois
exames de VDRL negativos consecutivos.
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• Diante de elevação do título sorológico ou da sua não-negativação até os 18 meses de idade,
reinvestigar o paciente e proceder o tratamento.
• Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois
anos.
• Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliação liquórica a
cada 6 meses, até a normalização do mesmo; alterações persistentes indicam avaliação clínicolaboratorial completa e retratamento.
• Nos casos de crianças tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a mesma para reavaliação clínico-laboratorial e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.
Observações
• No caso de interrupção do tratamento por mais de 1 dia, o mesmo deverá ser reiniciado.
• Em relação à biossegurança hospitalar, são recomendadas precauções de contato para todos
os casos de sífilis congênita até 24 horas do início do tratamento com penicilina.
• O uso de outro antimicrobiano não é adequado. O curso de 10 dias de penicilina deve ser realizado mesmo quando a ampicilina é inicialmente prescrita para possível sepse neonatal.
Atenção
Na impossibilidade de realizar a punção lombar, considerar o caso, para efeito de tratamento,
como neurossífilis.
Tratamento inadequado para sífilis materna
• tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina; ou
• tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
• tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou
• instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou
• ausência de documentação de tratamento anterior; ou
• ausência de queda dos títulos (sorologia não-treponêmica) após tratamento adequado;ou
• parceiro não tratado ou tratado inadequadamente ou quando não se tem a informação disponível sobre o seu tratamento.
Obs.: realizar exames neurológico, oftalmológico (fundo de olho) e audiológico em todas as crianças incluídas como caso de sífilis congênita.
Aspectos epidemiológicos
A sífilis congênita é doença de notificação compulsória, com compromisso internacional de eliminação enquanto problema de saúde pública. O subdiagnóstico e a subnotificação da sífilis congênita ainda são elevados.
Primeiras medidas a serem adotadas frente a um caso identificado
Assistência médica ao paciente
Tendo em vista o projeto de eliminação da sífilis congênita, toda gestante deverá ser testada
para sífilis na primeira consulta, no início do terceiro trimestre do pré-natal e na admissão para o
parto. As mulheres reagentes serão tratadas segundo o esquema abaixo:
• sífilis primária (cancro duro): penicilina benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular, em dose
única (administrar metade em cada glúteo);
• sífilis secundária e sífilis latente recente (com menos de um ano de evolução): penicilina benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular, repetindo a mesma dose uma semana depois; dose total:
4.800.000 UI;
• sífilis terciária ou sífilis com mais de um ano de evolução ou duração ignorada: penicilina benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular, em 3 aplicações, com intervalo de uma semana entre
cada aplicação; dose total: 7.200.000 UI;
Atenção
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Na sífilis primária o parceiro deve também ser tratado, com a mesma dose, independentemente
de apresentar manifestação clínica. Nas sífilis secundária e terciária o tratamento do parceiro só
deve ser feito após avaliação clínica e laboratorial, e só
deverão ser tratados aqueles com sífilis confirmada.
• em caso de alergia referida, realizar testes cutâneos padronizados e dessensibilizar quando
confirmada a atopia;
• alternativamente, em caso de alergia comprovada à penicilina, pode ser utilizada a eritromicina
(estearato) 500mg – 1 comp., 6/6 h, via oral, por 15 dias (sífilis recente) ou 30 dias (sífilis tardia).
Observações
Deve-se proporcionar a todos os portadores de DST a realização de testes anti-HIV, mediante
aconselhamento.
Fazer controle de cura trimestral com a realização do VDRL.
Tratar novamente em caso de interrupção do tratamento ou quadruplicação dos títulos (ex.: de
1/2 para 1/8)
Assistência médica ao recém-nascido e criança com sífilis congênita
Todas as crianças que se enquadrem na definição de caso devem ser submetidas ao tratamento
e seguimento clínico e laboratorial preconizados. É fundamental evitar a perda de oportunidades
de diagnóstico e tratamento, tanto da infecção materna quanto da criança, reduzindo-se, assim,
as elevadas taxas de morbi-mortalidade determinadas pela infecção, incluindo-se as lesões do
sistema nervoso central.
Qualidade da assistência
A sífilis congênita é uma doença prevenível, bastando que a gestante infectada seja detectada e
prontamente tratada, assim como o(s) seu(s) parceiro(s) sexual (is). Portanto, a medida mais
efetiva de controle da sífilis congênita consiste em oferecer, a toda gestante, uma assistência
pré-natal adequada. No entanto, as medidas de controle devem abranger outros momentos:
antes da gravidez e na admissão à maternidade, seja no momento do parto, seja na curetagem
por abortamento ou durante qualquer outra intercorrência na gravidez. Mesmo o diagnóstico
tardio da infecção materna, realizado na admissão para o
parto, é valido, pois, a despeito de não se evitar a doença na criança, haverá condições de tratar
a mulher e o concepto, reduzindo as complicações advindas da infecção.
Instrumentos disponíveis para controle
Antes da gravidez
• Diagnóstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros.
• Realização do teste VDRL em mulheres que manifestem a intenção de engravidar.
• Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros.
Durante a gravidez
Realizar o teste VDRL no primeiro trimestre da gravidez, ou na primeira consulta, e outro no
início do terceiro trimestre. Na ausência de teste confirmatório, considerar para o diagnóstico as
gestantes com VDRL reagente, em qualquer titulação, desde que não tratadas anteriormente de
forma adequada ou que a documentação deste tratamento não esteja disponível.
Ações de educação em saúde
A adoção de práticas sexuais seguras, associada ao bom desempenho na execução do prénatal, são peças-chave para o controle do agravo. A população-alvo deverá receber informações
sobre a prevenção das DST e o direito a uma assistência médica humanizada e de qualidade.
Grupos-alvo
O
p) SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
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A síndrome da rubéola congênita (SRC) constitui importante complicação da infecção pelo vírus
da rubéola durante a gestação, principalmente no primeiro trimestre, podendo comprometer o
desenvolvimento do feto e causar aborto, morte fetal, natimorto e anomalias congênitas. Suas
manifestações clínicas podem ser transitórias (púrpura, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia,
icterícia, meningoencefalite, osteopatia radioluscente), permanentes (deficiência auditiva, malformações cardíacas, catarata, glaucoma, retinopatia pigmentar) ou tardias (retardo do desenvolvimento, diabetes mellitus). As crianças com SRC freqüentemente apresentam mais de um
sinal ou sintoma, mas podem ter apenas uma malformação, sendo a deficiência auditiva a mais
comum.
Agente etiológico
O vírus da rubéola é um vírus RNA, pertencente ao gênero Rubivirus, família Togaviridae.
Reservatório
O homem é o único reservatório conhecido.
Modo de transmissão
A SRC é transmitida pela via transplacentária, após a viremia materna.
Período de transmissibilidade
Recém-nascidos com SRC podem excretar o vírus da rubéola nas secreções naso-faríngeas,
sangue, urina e fezes por longos períodos. O vírus pode ser encontrado em 80% das crianças no
primeiro mês de vida; 62% do primeiro ao quarto mês; 33% do quinto ao oitavo mês; 11% entre
nove e doze meses e apenas 3% no segundo ano de vida.
Susceptibilidade e imunidade
A infecção natural pelo vírus da rubéola ou pela imunização confere, em geral, imunidade permanente. No entanto, o nível de imunidade coletiva atingido não é suficientemente alto para
interromper a transmissão do vírus.
Diferentes estratégias de vacinação contra a rubéola têm sido adotadas para a prevenção da
SRC. A vacinação de mulheres em idade fértil (MIF) tem efeito direto na prevenção ao reduzir a
susceptibilidade entre gestantes sem que ocorra a eliminação do vírus na comunidade. A longo
prazo, a vacinação de rotina na infância tem impacto na prevenção da SRC pois interrompe a
transmissão do vírus entre as crianças, o que reduz o risco de exposição de gestantes susceptíveis. Além disso, reduz a susceptibilidade nas futuras coortes de mulheres em idade fértil.
A incidência da SRC depende, portanto, do número de susceptíveis, da circulação do vírus na
comunidade e do uso de vacina específica.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
A infecção pelo vírus da rubéola na fase intra-uterina pode resultar no nascimento de criança
sem nenhuma anomalia, mas pode provocar abortamento espontâneo, natimortalidade ou nascimento de crianças com anomalias simples ou combinadas. As principais manifestações clínicas
da SRC são catarata, glaucoma, microftalmia, retinopatia, cardiopatia congênita (persistência do
canal arterial, estenose aórtica, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental. Outras manifestações clínicas podem ocorrer, mas são transitórias, como hepatoesplenomegalia,
hepatite, icterícia, anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica, adenopatia, meningoencefalite,
miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefações lineares nas metáfises) e exantema crônico.
A prematuridade e o baixo peso ao nascer estão também associados à rubéola congênita.
Diagnóstico diferencial
Várias patologias congênitas ou adquiridas, que ocorrem após o nascimento, têm manifestações
clínicas semelhantes entre si. O diagnóstico diferencial da SRC inclui: infecções congênitas por
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citomegalovírus, varicela-zoster, Coxsackievirus, Echovirus, herpes simples, HIV, hepatite B,
parvovírus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, malária e Tripanosoma
cruzi. 1.
Diagnóstico laboratorial
O feto infectado é capaz de produzir anticorpos específi cos IgM e IgG para rubéola, antes mesmo do nascimento. A presença de anticorpos IgM específicos para rubéola, no sangue do recémnascido é evidência de infecção congênita, uma vez que os anticorpos IgM maternos não ultrapassama barreira placentária. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianças
com SRC até o 5º mês; em 60% de 6 a 12 meses e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente são
detectados após o 18º mês.
Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto através da
placenta, sendo também encontrados nos recém-natos normais, nascidos de mães imunes à
rubéola. Não é possível diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles produzidos pelo próprio
feto, quando infectados na vida intra-uterina. Como a quantidade de anticorpos IgG maternos
diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6º mês, a persistência dos níveis de anticorpos IgG no sangue do recém-nascido é altamente sugestiva de infecção intra-uterina.
Os exames laboratoriais são imprescindíveis para o estabelecimento do diagnóstico definitivo.
Para a investigação de casos suspeitos de SRC, deve ser colhida uma amostra de sangue logo
após o nascimento, quando há suspeita ou confirmação de infecção materna durante a gestação, ou logo após a suspeita diagnóstica, nos menores de um ano
Recomendação
Isolamento viral – se a sorologia for IgM reagente (+), recomenda-se a coleta de espécime clínica (swab nasofaríngeo) para identificação do genótipo do vírus.
Tratamento
Não existe tratamento antiviral efetivo. Este será direcionado às malformações congênitas e
deficiências observadas. Quanto mais precoces forem a detecção e a intervenção, quer o tratamento seja clínico, cirúrgico ou de reabilitação, melhor será o prognóstico da doença.
Aspectos epidemiológicos
A rubéola e a SRC são doenças de notificação compulsória desde 1996. A SRC é um evento
relativamente raro, rincipalmente na ausência de surtos e com elevadas coberturas vacinais.
Entretanto, possui grande magnitude pelo alto custo associado ao tratamento, intervenções e
educação especial, sem contar o sofrimento humano.
Estima-se que muitos casos não são diagnosticados ou permaneçam não notificados, contribuindo para o conhecimento apenas parcial do problema.
Em 2003, foi estabelecida a meta de eliminação da rubéola e da SRC nas Américas até 2010.
Para isso, é fundamental fortalecer a vigilância da SRC, em especial por meio de vigilância ativa
em unidades de referência para o atendimento de crianças com infecções congênitas e outras
malformações compatíveis com SRC. Assim, será possível detectar os casos suspeitos, realizar
exames diagnósticos e intervenções mais precocemente, o que tende a aumentar a especificidade do sistema.
Notificação
A notificação deve ser feita, de imediato, para a Comissão de Infecção Hospitalar e Serviço de
Vigilância Epidemiológica da unidade de saúde. O recém-nascido pode ser fonte de infecção
dentro de uma unidade de saúde, sendo necessária a adoção de medidas de controle, como
isolamento respiratório e vacinação de contactantes.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
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Realizar exame clínico minucioso para detectar malformações e coletar sangue para sorologia.
Todo caso que apresentar malformação deverá ser encaminhado para o Follow-up do RN de
risco e se necessário ao especialista (neurologista, cardiologista, otorrinolaringologista e/ou oftalmologista, etc.), para tratamento específico.
Qualidade da assistência
Verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar
atendimento adequado e oportuno. Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam de cuidados permanentes e contínuos, demandando avaliação especializada (déficit auditivo, cardiopatias, malformações oculares).
Proteção individual para evitar circulação viral
É necessário realizar o isolamento dos contatos do recém-nascido, uma vez que o vírus pode
estar presente em fluidos corporais (secreção nasofaríngea e urina). A infecção pode ser transmitida aos susceptíveis, sendo importante a vacinação dos profi ssionais de saúde e contactantes. É importante evitar o contato de gestantes com a criança.
Proteção da população
Após o conhecimento de um surto de rubéola é importante avaliar a distribuição etária dos casos
confirmados e a situação vacinal, além da cobertura vacinal na área. Se o surtoocorrer em um
grupo não vacinado, realizar a vacinação visando, principalmente, interrompera circulação viral,
reduzindo o risco de exposição de gestantes susceptíveis ao vírus.
Devem ser organizadas divulgação nos meios de comunicação de massa, visitas domiciliares e
palestras nas comunidades para esclarecer a população sobre a doença, a gravidade da infecção intra-uterina e a importância da vacinação.
Instrumentos disponíveis para controle
A vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba) foi implantada no Brasil, de forma gradativa,
no período de 1992 a 2000. Atualmente, a vacinação contra a rubéola está inserida no calendário vacinal de rotina, devendo ser realizada aos 12 meses de vida. O sistema de vigilância da
SRC foi implantado em 2000, objetivando conhecer a magnitude da SRC como problema de
saúde pública e avaliar as estratégias de vacinação.ação de caso(s) suspeito(s)
Imunização
Recomendações para a vacinação – a vacinação é uma estratégia para o controle da rubéola
e prevenção da SRC.
A medida de controle, quando da detecção de um caso de SRC, é a vacinação de bloqueio, que
deve ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domicílio e na creche que a criança irá freqüentar, uma vez que o vírus pode ser excretado pelas secreções nasofaríngeas e urina, em até
1 ano de idade. Administrar a vacina tríplice viral (sarampo/rubéola/caxumba)
no grupo etário de 1 a 39 anos de idade, na rotina, e nos bloqueios de 6 meses a 39 anos de
idade. É necessário que as crianças de 6 a 11 meses sejam revacinadas aos 12 meses de idade
na rotina, quando a vacina tem maior eficácia, sendo esta a dose considerada válida.
Ações de educação em saúde
• Esclarecer a população, principalmente da área da educação e creches, sobre a doença, a
importância de notificar a secretaria municipal de saúde e a vacinação de crianças e mulheres
para a prevenção da SRC.
• Orientar os profissionais de creches quanto aos cuidados com a criança portadora de SRC.
q) TÉTANO ACIDENTAL
Características clínicas e epidemiológicas
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Descrição
Doença infecciosa aguda não-contagiosa, causada pela ação de exotoxinas produzidas pelo
Clostridium tetani, que provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.
Clinicamente, a doença manifesta-se por febre baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida,
hiperrefl exia e espasmos ou contraturas paroxísticas espontâneas ou ocasionados por vários
estímulos, tais como sons, luminosidade, injeções, toque ou manuseio. Em geral, o paciente
mantém-se consciente e lúcido.
Agente etiológico
O Clostridium tetani, bacilo gram-positivo esporulado, anaeróbico. Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente por vários anos.
Reservatório
O Clostridium tetani é comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, nos seguintes meios: pele, trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar
doença), fezes, terra, reino vegetal, águas putrefatas, instrumentos perfurocortantes enferrujados, poeira das ruas, etc.
Modo de transmissão
Não há transmissão direta ou indireta. A infecção ocorre pela introdução dos esporos em solução
de continuidade da pele ou mucosas (ferimentos superfi ciais ou profundos de qualquer natureza). Em meio a condições favoráveis de anaerobiose, os esporos transformam-se em formas
vegetativas. A presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infecção contribuem para diminuir o potencial de oxirredução.
Período de incubação
É o período requerido pelo esporo para germinar, elaborar as toxinas e permitir que estas atinjam o sistema nervoso central, gerando alterações funcionais com aumento da excitabilidade.
Varia de um dia a alguns meses, mas comumente é de três a 21 dias.
Período de transmissibilidade
Não há.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é universal, independente de sexo ou idade. A imunidade permanente é conferida pela vacina com 3 doses e reforço a cada 5 ou 10 anos A doença não confere imunidade.
Os filhos de mães imunes apresentam imunidade passiva e transitória até 4 meses. Recomendase um reforço em caso de nova gravidez, se esta distar mais de 5 anos da última dose. A imunidade através do soro antitetânico (SAT) dura até 14 dias, em média 1 semana, e a conferida
pela imunoglobulina humana antitetânica dura de 2 a 4 semanas, em média 14 dias.
Aspectos clínicos
Manifestações clínicas
O tétano é uma toxiinfecção causada pela toxina do bacilo tetânico, introduzido no organismo
através de ferimentos ou lesões de pele ou mucosa. Clinicamente, o tétano acidental se manifesta por:
Hipertonia dos músculos – masseteres (trismo e riso sardônico), pescoço (rigidez de nuca),
faringe (ocasionando difi culdade de deglutição-disfagia), contratura muscular progressiva e generalizada dos membros superiores e inferiores (hiperextensão de membros), reto-abdominais
(abdome em tábua), paravertebrais (opistótono) e diafragma, levando à insuficiência respiratória;
os espasmos são desencadeados ao menor estímulo (luminoso, sonoro ou manipulação do paciente) ou surgem espontaneamente;
Período de infecção – em média, de dois a cinco dias;
Remissão – não apresenta período de remissão;
Período toxêmico – ocorre sudorese pronunciada e pode haver retenção urinária por bexiga
neurogênica. Inicialmente, as contrações tônico-clônicas ocorrem sob estímulos externos. Com a
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evolução da doença, passam a ocorrer espontaneamente. É característica da doença o enfermo
manter-se lúcido e apirético ou com febre baixa. A presença de febre acima de 38°C é indicativa
de infecção secundária ou de maior gravidade do tétano.
Diagnóstico diferencial
Em relação às formas generalizadas do tétano, incluem-se os seguintes diagnósticos diferenciais:
• intoxicação pela estricnina – há ausência de trismos e de hipertonia generalizada durante os
intervalos dos espasmos;
• meningites – há febre alta desde o início, ausência de trismos, presença dos sinais de Kerning
e Brudzinsky, cefaléia e vômito;
• tetania – os espasmos são principalmente nas extremidades, com sinais de Trousseau e Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos;
• raiva – história de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulsão, ausência de
trismos, hipersensibilidade cutânea e alterações de comportamento;
• histeria – ausência de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se distrai, desaparecem os sintomas;
• intoxicação pela metoclopramida e por neurolépticos – podem levar ao trismo e hipertonia
muscular;
• processos infl amatórios da boca e faringe, acompanhados de trismo – dentre os principais, citam-se: abscesso dentário, periodontite alvéolo-dentária, erupção viciosa do dente do
siso, fratura e/ou osteomielite de mandíbula, abscesso amigdaliano e/ou retrofaríngeo;
• doença do soro – pode cursar com trismo, que é decorrente da artrite têmporomandibular que
se instala após uso do soro heterólogo. Ficam evidenciadas lesões maculopapulares cutâneas,
hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e outras artrites.
É importante chamar a atenção para as condições que, mesmo excepcionalmente, podem fi
gurar no diagnóstico diferencial do tétano, tais como: osteoartrite cervical aguda com rigidez de
nuca; espondilite septicêmica; hemorragia retroperitonial; úlcera péptica perfurada; outras causas de abdome agudo; epilepsia; outras causas de convulsões.
Diagnóstico laboratorial e exames complementares
O diagnóstico do tétano é eminentemente clínico-epidemiológico, não dependendo de confi rmação laboratorial. O laboratório auxilia no controle das complicações e tratamento do paciente. O
hemograma habitualmente é normal, exceto quando há infecção inespecífica associada. As transaminases e uréia sangüíneas podem elevar-se nas formas graves. A dosagem de gases e eletrólitos é importante nos casos de insufi ciência respiratória. As radiografias de tórax e da coluna
vertebral devem ser realizadas para o diagnóstico de infecções pneumônicas e de fraturas de
vértebras, respectivamente. Hemoculturas, culturas
de secreções e de urina são indicadas nos casos de infecção secundária.
Tratamento
O doente deve ser internado em unidade apropriada com temperatura estável e agradável e o
mínimo de ruído e luminosidade. Casos graves têm indicação de terapia intensiva.
Os princípios básicos do tratamento são:
• sedação do paciente – através do uso de benzodiazepínicos e miorrelaxantes;
• neutralização da toxina tetânica – utiliza-se o soro antitetânico (SAT), cuja indicação terapêutica é de 10 mil a 20 mil UI para crianças e adultos, via intramuscular, distribuída em duas massas musculares, ou via endovenosa, diluído para 100 ml de
soro fisiológico e infundido em uma hora. Atentar para a possibilidade do surgimento de reação
anafilática. A imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT ou TIG) é disponível no Brasil apenas
para uso intramuscular;
• debridamento do foco – limpar o ferimento suspeito com soro fisiológico ou água e sabão e
retirar o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Após a remoção de todas as áreas suspeitas,
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fazer limpeza com água oxigenada ou solução de permanganato de potássio a 1:5000. Além de
tratamento sintomático, caso haja indicação para o uso de antibióticos proceder de acordo com
os esquemas terapêuticos indicados pela situação clínica.
Aspectos epidemiológicos
O tétano ainda constitui problema de saúde pública nas áreas onde os níveis de desenvolvimento humano e de cobertura vacinal são inadequados.
No Brasil, verifica-se tendência de declínio das taxas médias de incidência no período de 1982 a
2003, com uma redução de 72% no número absoluto de casos confirmados. Outras características da situação epidemiológica do tétano acidental, para o país como um todo: tem acometido
com mais freqüência o sexo masculino; a partir dos anos 90, a zona urbana passou a responder
pelo maior número de casos (62,2%); a letalidade está acima de 30%, afetando principalmente
os menores de cinco anos e os idosos, sendo considerada elevada quando comparada com os
países de maior desenvolvimento econômico, que apresentam taxas entre 10% a 17%.
Notificação
A notificação de casos suspeitos de tétano acidental deverá ser feita por profi ssionais da saúde
ou por qualquer pessoa da comunidade. Após a notificação, deve-se proceder a investigação
epidemiológica.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Hospitalização imediata.
Qualidade da assistência
A internação deve ser imediata, em unidades específicas ou de terapia intensiva de maior complexidade. Alguns cuidados são necessários com relação à internação (unidades especiais com
pouca iluminação, diminuição de ruídos, temperaturas estáveis e mais baixas que a temperatura
corporal e manipulação restrita apenas ao necessário), devido a possibilidade do desencadeamento das crises de contraturas. O isolamento é feito em virtude da necessidade de cuidados
especiais e não pela infecção, pois a doença não é transmissível.
Proteção individual
Não é necessária, já que não há transmissão de pessoa a pessoa.
Confirmação diagnóstica
Mediante dados clínicos e epidemiológicos.
Proteção da população
O tétano acidental é uma doença para a qual há um meio eficaz de proteção. Além da vacinação
de rotina, de acordo com os calendários de vacinação da criança, do adolescente e do adulto e
do idoso, destaca-se, em particular, a identificação e vacinação de grupos de risco, como trabalhadores da construção civil e da agricultura, catadores de lixo, trabalhadores de ofi cinas mecânicas, etc.
Destaca-se, ainda, a importância da atualização dos profissionais de saúde quanto ao tratamento adequado de ferimentos e esquemas de prevenção da doença.
Meios disponíveis para prevenção
Vacinação
Atualmente, a vacinação contra o tétano é realizada concomitantemente à vacinação contra a
difteria, coqueluche e contra a meningite pelo Haemophilus influenza tipo b ou associada somente ao componente antidiftérico, infantil ou do adulto.
ou terapêutico).
Ações de educação em saúde
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194
As ações de educação em saúde devem envolver os empresários, gestores, gerentes, professores, etc., articulando-os em torno de um pacto com seus empregados, funcionários e alunos para
manter o esquema vacinal em dia. Um importante grupo para a conscientização quanto à necessidade de vacinação são as gestantes, pela sua importância na prevenção do tétano neonatal.
Os processos de educação continuada dos profissionais de saúde devem ser estimulados para
que os mesmos se mantenham atualizados quanto aos esquemas de prevenção e tratamento.
r) TÉTANO NEONATAL
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Doença infecciosa aguda, grave, não-contagiosa, que acomete o recém-nascido nos primeiros
dias de vida, tendo como manifestação clínica inicial a dificuldade de sucção do seio, mamadeira
ou chupetas.
Sinonímia
Tétano umbilical e “mal de sete dias”, como é popularmente conhecido.
Agente etiológico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo esporulado anaeróbico. Produz esporos que lhe permitem
sobreviver no meio ambiente.
Reservatório
O Clostridium tetani é comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, nos seguintes meios: pele, trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar
doença), fezes, terra, reino vegetal, águas putrefatas, instrumentos perfurocortantes, poeira das
ruas, etc.
Modo de transmissão
Não há transmissão de pessoa a pessoa. A infecção ocorre por contaminação, quando são utilizados instrumentos cortantes contaminados para secção do cordão umbilical, ou através do uso
de substâncias contaminadas na ferida umbilical, como teia de aranha, pó de café, esterco, etc.
Período de incubação
Em média, sete dias, podendo variar de 2 a 28 dias.
Período de transmissibilidade
Como não é doença contagiosa, não existe transmissão de pessoa a pessoa.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é universal, afetando recém-nascidos de ambos os sexos e todas as raças. A
doença não confere imunidade, a qual só é conferida pela vacinação adequada da mãe, com
três doses (mínimo de duas). Os filhos de mães adequadamente vacinadas nos últimos 5 anos
apresentam imunidade passiva e transitória até os 4 meses de vida extrauterina. A imunidade
ativa obtida através da vacina dura em torno de 10 anos. No entanto, recomenda-se um reforço
em caso de nova gravidez, se esta ocorrer há mais de 5 anos da última dose; a imunidade passiva através do soro antitetânico (SAT) e da imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) dura
em média uma semana e 14 dias, respectivamente.
Aspectos clínicos
Manifestações clínicas
Recém-nascido normal que passa a apresentar:
• irritação;
• choro constante, sem motivo;
• recusa à amamentação;
• contraturas paroxísticas, geralmente confundidas com cólica intestinal.
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Clinicamente, o recém-nascido apresenta-se com choro constante, irritabilidade, dificuldade em
abrir a boca decorrente de trismo (contratura dolorosa da musculatura da mandíbula), seguida de
rigidez de nuca, tronco e abdome, sudorese e taquicardia. Evolui com hipertonia generalizada,
hiperextensão dos membros inferiores e hiperfl exão dos membros superiores, com as mãos em
flexão, chamada de “atitude de boxeador”. Crises de contraturas e rigidez da musculatura dorsal
(opistótono) e intercostal, causando problemas respiratórios.
A contração da musculatura da mímica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e
contratura da musculatura dos lábios, como se o recém-nascido fosse pronunciar a letra U.
Quando há presença de febre, ela é baixa, exceto se houver infecção secundária. Os espasmos
são desencadeados ao menor estímulo (toque, luminosidade, ruídos) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clínico, o recém-nascido deixa de chorar, respira com dificuldade
e passam a ser constantes as crises de apnéia, que podem levar ao óbito.
Período de infecção – em média, de dois a cinco dias; o coto umbilical pode apresentar características de infecção ou encontrar-se normal.
Período toxêmico – ocorre taquicardia com pulso filiforme, taquipnéia e presença de febre nos
casos com infecção secundária.
Diagnóstico diferencial
Septicemia – nas sepses do recém-nascido pode haver hipertonia muscular, porém o estado
geral da criança é grave, com hipertermia ou hipotermia, alterações do sensório e evidências do
foco séptico (diarréia, onfalite). O trismo não é freqüente, nem ocorrem os paroxismos;
Encefalopatias – podem cursar com hipertonia e o quadro clínico geralmente é evidente logo
após o nascimento, havendo alterações do sensório e crises convulsivas. O trismo não é manifestação freqüente;
Distúrbios metabólicos – como a hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose;
Outros diagnósticos diferenciais – principalmente com a epilepsia, lesão intracraniana secundária ao parto, peritonites, onfalites e meningites bacterianas.
Diagnóstico laboratorial
A confirmação dos casos é eminentemente clínica e/ou a partir de vínculo clínico-epidemiológico.
Os exames laboratoriais são realizados apenas para controle das complicações, orientando o
tratamento do recém-nascido. O hemograma apresenta-se normal, podendo evidenciar discreta
leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a uréia sangüíneas podem elevar-se nas formas
graves. A dosagem de gases e eletrólitos é importante na ocorrência de insuficiência respiratória.
As radiografias de tórax e coluna vertebral torácica devem ser realizadas para o diagnóstico de
infecções pneumônicas e possíveis fraturas de vértebras. Culturas de secreções, urina e sangue
são indicadas nos casos de infecção secundária.
Tratamento
O paciente deve ser internado em unidade de terapia intensiva ou enfermaria apropriada, o que
reduz as complicações e a letalidade.
Os princípios básicos do tratamento são:
Sedação do paciente – usar sedativos e miorrelaxantes de ação central ou periférica:
• diazepan – 0,3 a 2mg/kg/dose, repetidas até o controle das contraturas (monitorar a função
pulmonar, devido ao risco de depressão respiratória);
• clorpromazina – 0,5mg/kg/dose, de 6/6 horas, alternado com o diazepan;
• fenobarbital – 10mg/kg/dia, de 12/12 horas, via intramuscular;
• mefenesina – miorrelaxante metabolizado em 5 minutos, podendo ser feito em infusão contínua. Dose máxima: 1 ampola com 50ml (10ml/kg).
Curare – utilizado como último recurso para os casos muito graves que não responderam ao
tratamento anterior (reduz a letalidade de 100% para 30%). O paciente deve estar sedado e em
ventilação mecânica, sob vigilância rigorosa. O nível sérico do curare dura 1 hora.
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Hidrato de cloral a 10% – 50mg/kg/dose em 5ml de soro fi siológico, com seringa adaptada em
sonda retal, injetando pequenas e repetidas frações, de 4 em 4 horas, até a cessação dos espasmos (1ml de hidrato de cloral a 10% = 100mg).
Observação: só usar o hidrato de cloral quando não houver cessação dos espasmos com a
administração de diazepan ou com outras medidas.
Cuidados com o coto umbilical – realizar limpeza com água oxigenada a 10% ou com permanganato de potássio a 1/5.000 (1 comprimido diluído em meio litro de água). A indicação de
debridamento no coto umbilical deve ser cuidadosamente avaliada pela equipe médica.
Hidratação intravenosa adequada
Antibioticoterapia – o uso de substâncias antimicrobianas visa o combate ao Clostridium tetani
presente no foco de infecção. Emprega-se a penicilina G cristalina ou o metronidazol por 7 a 10
dias.
Outros antimicrobianos poderão ser necessários nos casos de infecção secundária (onfalites,
pneumonia, infecção urinária e sepse).
Neutralização da toxina, realizada através do:
• soro antitetânico heterólogo (SAT) – realizar previamente teste intradérmico para verificar a
hipersensibilidade. Caso seja negativo, administrar dose de 10 mil a 20 mil Unidades Internacionais (UI), por via endovenosa diluída em soro glicosado a
5%, em gotejamento lento. Sua vida média é inferior a duas semanas;
• imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT ou TIG) – disponível no Brasil apenas para uso
intramuscular, poderá ser utilizada em substituição ao SAT, nas situações em que houver risco
de apresentar reações de hipersensibilidade. A dose é
de 1 mil UI a 3 mil UI, distribuída em duas massas musculares.
Tratamento sintomático
• Utilizar analgésicos, se necessário. Evitar a obstipação intestinal com o uso de laxativo suave e
administrar antiespasmódico para prevenir cólicas.
• Evitar sondagem vesical e manter coletor urinário para medir a diurese.
• Manter o equilíbrio hidreletrolítico.
• Manter hidratação venosa contínua.
• Manter o aporte de glicose e aminoácidos.
Aspectos epidemiológicos
Atualmente, esta doença continua existindo como problema de saúde pública apenas nos países
de menor desenvolvimento econômico e social, principalmente no continente africano e sudeste
asiático.
Com a implementação de uma política de eliminação do tétano neonatal como problemade saúde pública no mundo, sua incidência tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Américas.
No Brasil, em 2002 ocorreram 33 casos de tétano neonatal. Em 2003, ocorreu uma redução de
54,6% no número de casos em relação ao ano anterior, chamando-se a atenção para o surgimento de casos em municípios até então considerados fora das áreas geográfi cas defi nidas
como prioritárias para a implementação das ações de vigilância e controle. Para o país como um
todo, os níveis de incidência estão abaixo do preconizado pela OMS, porém há municípios que
ainda estão aquém desta meta.
Fatores de risco para o tétano neonatal
• Baixas coberturas vacinais com a vacina dT em mulheres em idade fértil.
• Partos domiciliares assistidos por parteiras tradicionais sem capacitação e sem instrumentos de
trabalho adequados.
• Não realização do pré-natal ou realização de pré-natal sem qualidade.
• Alta hospitalar precoce e sem conhecimento adequado quanto aos cuidados com o coto umbilical.
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• Baixo nível de escolaridade das mães.
• Baixo nível socioeconômico.
• Dificuldades de acesso geográfi co a serviços de saúde.
• Partos ocorridos em condições sépticas, em mulheres sem esquema vacinal atualizado contra
o tétano.
Notificação
A ocorrência de casos suspeitos de tétano neonatal requer notificação imediata às autoridades
sanitárias, por se tratar de um evento para o qual se dispõe de medidas de prevenção altamente
eficazes. E
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Hospitalização imediata do recém-nato.
Qualidade da assistência
Praticamente, todos os casos necessitam de internação em unidades de terapia intensiva, de
maior complexidade ou unidades especiais. Alguns cuidados são necessários com relação à
internação (unidades com pouca iluminação, diminuição de ruídos, temperaturas estáveis e mais
baixas que a temperatura corporal e manipulação restrita apenas ao necessário), devido a possibilidade do desencadeamento das crises de contraturas.
Proteção individual
Não é necessária, já que a infecção não se transmite de pessoa a pessoa.
Confi rmação diagnóstica
Mediante dados clínicos e epidemiológicos.
Proteção da população
Apesar de não ser doença transmissível, logo que se tenha conhecimento da suspeita ou confirmação de caso(s) de tétano neonatal deve-se intensificar as ações de vigilância, prevenção e
controle da doença, com o objetivo de detectar casos ainda não notificados e prevenir a ocorrência de novos. Destaca-se em particular a avaliação da cobertura vacinal com a vacina dT das
mulheres em idade fértil na área de ocorrência do(s) caso(s) e a avaliação da assistência ao prénatal, parto e puerpério. Ou seja, a suspeita ou confirmação de casos deve ser tomada, no nível
local, como um evento sentinela, implicando na adoção imediata de medidas para verificar a
existência e a correção de possíveis falhas nos serviços de saúde. É importante garantir à população um pré-natal e um parto seguros, bem como uma assistência perinatal minimamente qualificada, onde se inclui o tratamento adequado do coto umbilical e o acompanhamento dos primeiros 28 dias de vida extra-uterina.
Instrumentos disponíveis para prevenção
Pré-natal
A realização do pré-natal é extremamente importante não só para acompanhar o desenvolvimento do feto como também para prevenir muitas doenças factíveis de serem evitadas, como o tétano neonatal. Destaca-se aqui, além dos processos de estabelecimento ou reforço dos vínculos
da usuária com a unidade de saúde, a importância da atualização do esquema vacinal, do parto
asséptico, da amamentação, do planejamento familiar e dos cuidados de higiene do recémnascido, em especial do coto umbilical.
Vacinação
A principal forma de prevenção do tétano neonatal é a vacinação de todas as mulheres em idade
fértil (entre 12 e 49 anos) com o esquema completo da vacina dupla tipo adulto (dT). Mulheres
grávidas que ainda não iniciaram este esquema devem fazê-lo o mais precocemente possível.
Caso o façam tardiamente, a 2ª dose da vacina dT deverá ser administrada até 20 dias antes da
data provável do parto, para que haja tempo suficiente para a formação de anticorpos que possibilitem a imunização passiva do feto. Nesta situação, a 3ª dose deverá ser agendada após o
parto. O reforço é preconizado a cada 10 anos, exceto em casos de lesões graves e quando há
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nova gravidez num período superior a cinco anos da exposição à última dose de reforço, para
possibilitar a reativação da produção de anticorpos e potencialização da passagem de anticorpos
protetores ao recém-nascido.
Ações de educação em saúde
Processos de educação permamente, atualização e/ou aperfeiçoamento devem ser estimulados
no sentido de melhorar a prática das ações dos profi ssionais das áreas de saúde e educação.
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s) VARICELA/HERPES ZOSTER
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Varicela
É uma infecção viral primária, aguda, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto
máculo-papular, de distribuição centrípeta, que, após algumas horas, adquire aspecto vesicular,
evoluindo rapidamente para pústulas e, posteriormente, formando crostas em 3 a 4 dias. Pode
ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. A principal característica clínica é o polimorfi smo
das lesões cutâneas que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido. Em crianças, geralmente, é doença benigna e autolimitada.
Herpes zoster
Geralmente, é decorrente da reativação do vírus da varicela que permanece em latência após a
infecção primária. Ocorre principalmente em adultos e pacientes imunocomprometidos, como
portadores de doenças crônicas, neoplasias, aids e outras. O herpes zoster tem quadro pleomórfi co, causando desde doença benigna até outras formas graves, com êxito letal. Após a fase de
disseminação hematogênica do vírus v-z, em que atinge a pele, difunde-se centripetamente pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá permanecer, em latência, por toda
a vida.
Diversos fatores podem levar a uma reativação do vírus, causando a característica erupção do
herpes zoster. Excepcionalmente, há pacientes que desenvolvem herpes zoster após contato
com doentes de varicela e, até mesmo, com outro doente de zoster, o que indica a possibilidade
de uma reinfecção em paciente já previamente imunizado. É também possível uma criança adquirir varicela por contato com doente de zoster. O quadro clínico do herpes zoster é, quase
sempre, típico. A maioria dos doentes refere, antecedendo às lesões cutâneas, dores nevrálgicas, além de parestesias, ardor e prurido locais, acompanhados de febre, cefaléia e mal-estar. A
lesão elementar é uma vesícula sobre base eritematosa. A erupção é unilateral, raramente ultrapassando a linha mediana, seguindo o trajeto de um nervo. Surgem de modo gradual, levando
de 2 a 4 dias para se
estabelecerem. Quando não ocorre infecção secundária, as vesículas evoluem para crostas e o
quadro regride para a cura em 2 a 4 semanas. As regiões mais comprometidas são a torácica
(53% dos casos), cervical (20%), trigêmeo (15%) e lombossacra (11%). Nos pacientes com herpes zoster disseminado e/ou recidivante, é aconselhável fazer sorologia para HIV, além
de pesquisar neoplasias malignas.
Sinonímia
Catapora, “tatapora”, fogo que salta (varicela); cobreiro (herpes zoster).
Agente etiológico
É um vírus RNA. Vírus Varicella-zoster, da família Herpesviridae.
Reservatório
O homem.
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Modo de transmissão
Pessoa a pessoa, através de contato direto ou secreções respiratórias e, raramente, através de
contato com lesões. Transmitida indiretamente através de objetos contaminados com secreções
de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados.
Período de incubação
Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o contato. Pode ser mais curto em
pacientes imunodeprimidos e mais longo após imunização passiva.
Período de transmissibilidade
Varia de 1 a 2 dias antes da erupção até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas. Enquanto houver vesículas, a infecção é possível.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente, embora, raramente,
possa ocorrer um segundo episódio de varicela. Infecções subclínicas são raras. A imunidade
passiva transferida para o feto pela mãe que já teve varicela assegura, na maioria das vezes,
proteção até 4 a 6 meses de vida extra-uterina.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
Período prodrômico – tem início com febre baixa, cefaléia, anorexia e vômito, podendo durar
de horas até três dias. Na infância, esses pródromos não costumam ocorrer, sendo o exantema
o primeiro sinal da doença. Em crianças imunocompetentes a varicela é geralmente benigna,
com início repentino, apresentando febre moderada de 2 a 3 dias, sintomas generalizados inespecíficos e uma erupção cutânea pápulo-vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição centrípeta).
Período exantemático – as lesões comumente aparecem em surtos sucessivos de máculas que
evoluem para pápulas, vesículas, pústulas e crostas. Tendem a surgir mais nas partes cobertas
do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte superior das axilas e nas membranas
mucosas da boca e vias aéreas superiores.
O aparecimento das lesões em surtos e a rápida evolução conferem à doença o polimorfismo
regional característico da varicela: lesões em diversos estágios (máculas, pápulas, vesículas,
pústulas e crostas) em uma mesma região do corpo.
A varicela está associada à síndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianças e adolescentes que fazem uso do ácido acetilsalicílico durante a fase aguda e caracteriza-se por um
quadro de vômitos após o pródromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e diminuição progressiva do nível da consciência, com edema cerebral progressivo. A síndrome de Reye é o
resultado de um comprometimento hepático agudo, seguido de comprometimento cerebral. Portanto, está contra-indicado o uso de ácido acetilsalicílico por pacientes com varicela.
Varicela e gravidez
A infecção materna no primeiro ou segundo trimestre da gestação pode resultar em embriopatia.
Nas primeiras 16 semanas de gestação há maior risco de lesões graves ao feto, resultando em
baixo peso ao nascer, cicatrizes cutâneas, microft almia, catarata e retardo mental.
Gestantes que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zoster devem receber a imunoglobulina humana contra este vírus.
Diagnóstico
Principalmente através do quadro clínico-epidemiológico. O vírus pode ser isolado das lesões
vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção.
Diagnóstico laboratorial
Os exames laboratoriais não são utilizados para confi rmação ou descarte dos casos de varicela
mas podem ser utilizados para o diagnóstico diferencial em casos graves.
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Os testes mais utilizados são o ensaio imunoenzimático (EIE), aglutinação pelo látex (AL) e a
imunofl uorescência indireta (IFI). A identifi cação do vírus Varicella-zoster pode ser realizada
através da cultura do líquido vesicular.
Diagnóstico diferencial
Varíola (erradicada), coxsackioses, infecções cutâneas, dermatite herpetiforme de During Brocq,
impetigo, erupção variceliforme de Kaposi, riquetsioses, etc.
Complicações
Infecção bacteriana secundária de pele: impetigo, abcesso, celulite e erisipela, causadas por S.
aureus, Streptococcus pyogenes, que podem levar a quadros sistêmicos de sepse, com artrite,
pneumonia, endocardite. Encefalite ou meningite e glomerulonefrite. Pode ocorrer síndrome de
Reye, caracterizada por quadro neurológico de rápida progressão e disfunção hepática, associado ao uso de ácido acetilsalicílico principalmente em crianças. Infecção fetal, durante a gestação,
pode levar à embriopatia, com síndrome da varicela congênita (varicela neonatal, em recémnascidos expostos, com microoft almia, catarata, atrofi a óptica e do sistema nervoso central).
Imunodeprimidos podem ter a forma de varicela disseminada ou varicela hemorrágica. Nevralgia
pós-herpética: definida como dor persistente por 4 a 6 semanas após a erupção cutânea. Sua
incidência é claramente associada à idade, atingindo cerca de 40% dos indivíduos acima de 50
anos. É mais freqüente em mulheres e após comprometimento do trigêmeo.
Tratamento
Sintomático – anti-histamínicos sistêmicos para atenuar o prurido e banhos de permanganato
de potássio na diluição de 1:40 mil. Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos sistêmicos. Varicela em crianças é uma doença benigna, não sendo necessário, em
geral, tratamento específico.
Tópico – compressas de permanganato de potássio (1:40 mil) ou água boricada a 2%, várias
vezes ao dia.
Específico – antivirais: aciclovir – em crianças, quando indicado, 20mg/kg/dose, via oral, 4 vezes ao dia, dose máxima 800mg/dia, durante 5 dias. Seu uso está indicado apenas para casos
de varicela de evolução moderada ou grave em maiores de 12 anos, com doença cutânea ou
pulmonar crônica. Não está indicado seu uso em casos de varicela não complicada, sendo discutível a utilização em gestantes. Crianças imunocomprometidas não devem fazer uso de aciclovir
oral. Aciclovir intravenoso é recomendado em pacientes imunocomprometidos ou em casos graves, na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido durante uma hora, durante 7 a 14 dias.
Seu uso está indicado, com restrições, em gestantes com complicações
graves de varicela. Outros antivirais têm sido indicados.
Aspectos epidemiológicos
A varicela é uma doença benigna, mas altamente contagiosa que ocorre principalmente em menores de 15 anos. É mais freqüente no fi nal do inverno e início da primavera. Indivíduos imunocomprometidos, quando adquirem varicela primária ou recorrente, possuem maior risco de doença grave. Em recém-nascidos de mães com varicela no primeiro semestre de gravidez, a taxa de
ataque para síndrome de varicela congênita é 1,2%; quando a infecção ocorreu entre a 13ª e 20ª
semanas de gestação, de 2%. Recém-nascidos que adquirem varicela entre 5 e 10 dias de vida,
cujas mães infectaram-se no período situado entre cinco dias antes do parto e dois dias após o
mesmo, estão mais expostos à varicela grave, cuja letalidade pode atingir 30%.
Situação epidemiológica da varicela no Brasil
No Brasil, a varicela não é uma doença de notificação compulsória, embora os surtos devam ser
notificados às secretarias municipais e estaduais de saúde.
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Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
Até o momento, a vacinação universal contra a varicela não é realizada no Brasil, exceto nas
populações indígenas. A vacina é recomendada em caso de surto nas populações indígenas a
partir dos 6 meses e para a prevenção da doença em indivíduo susceptível de qualquer idade,
até 96 horas após a exposição a uma fonte de infecção, desde que seja integrante de grupo de
risco para as formas graves da doença.
Situações especiais em que deve ser indicada a vacina contra a varicela, de acordo com as orientações dos Centros de Referências de Imunobiológicos Especiais (CRIEs):
• pacientes com leucemia linfocítica aguda e com tumores sólidos em remissão (há pelo menos
12 meses), desde que apresentem 1.200 linfócitos/mm3 ou mais, sem radioterapia; caso estejam
em quimioterapia, suspendê-la por sete dias antes e sete
dias após a vacinação;
• pessoas susceptíveis à doença, candidatos a transplante de órgãos (fígado, rim, coração, pulmão e outros orgãos sólidos), pelo menos três semanas antes do ato cirúrgico;
• profissionais de saúde susceptíveis à doença;
• familiares de pacientes imunodeprimidos, susceptíveis à doença;
• demais pessoas susceptíveis, além dos profissionais de saúde e familiares, que estejam em
convívio hospitalar ou domiciliar com pacientes imunodeprimidos;
• HIV positivo, assintomático e oligossintomático.
Contra-indicações da vacina
• Gestantes (mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez durante 30 dias após a administração).
• Imunodeprimidos, exceto os casos previstos nas indicações acima (pacientes em uso de terapia imunossupressora só deverão fazer uso da vacina após três meses de suspensão da medicação).
• Anafilaxia à dose anterior da vacina ou a qualquer um dos seus componentes.
Imunoglobulina humana antivaricela–zoster – é obtida de plasma humano contendo títulos
altos de IgG contra o vírus da varicela. É administrada por via intramuscular em qualquer idade.
Indicação – indivíduo imunodeprimido que tenha tido contato com doente de varicela em fase
contagiosa.
Ações de educação em saúde
Em situações de surto, desenvolver atividades de educação em saúde, principalmente em escolas e creches, visando orientar os professores e pais para que os indivíduos com suspeita da
doença permaneçam em casa. Alertar para a necessidade de vacinar os indivíduos e evitar que
mantenham contato com pessoas que tenham a doença.
ABORDAGEM À CRIANÇA E ADOLESCENTE EM SITUAÇÃO DE RISCO OU VÍTIMA DE
VIOLÊNCIA
I - Introdução:
A violência intra-familiar (ou doméstica) envolvendo crianças e adolescentes constitui-se como
um grave problema de saúde pública considerando-se sua enorme freqüência e gravidade dos
casos que chegam aos serviços de saúde. A violência contra a criança e adolescente, em geral é
praticada por mães, pais biológicos ou outros adultos de referência da criança, podendo se manifestar de várias formas, existindo quatro tipos principais: violência física, sexual, psicológica e
negligência/abandono.
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202
Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente cabe aos serviços de saúde identificar e notificar ao Conselho Tutelar todos os casos suspeitos ou confirmados de maus tratos, bem como
situações de risco envolvendo crianças e adolescentes, promover a assistência integral à saúde,
os encaminhamentos necessários e o acompanhamento às famílias através das equipes de PSF
e da rede de apoio (Saúde Mental, Assistência Social, Educação, Sentinela, Pastoral da Criança,
Conselhos Tutelares, etc.) .
É fundamental que as unidades de saúde identifiquem e articulem os recursos locais e regionais
existentes em sua área de abrangência (escolas, creches, projetos culturais, esportivos, associações comunitárias, Pastoral da criança, CRAS) que possam atuar como rede de apoio e proteção às crianças e adolescentes.
II - Organizando a Abordagem à violência intrafamiliar nas Unidades Básicas de Saúde
As unidades básicas de saúde devem se constituir como porta de entrada preferencial para a
identificação, acolhimento, atendimento e acompanhamento aos casos suspeitos ou confirmados
de violência, bem como para o encaminhamento a serviços de referência ou especializados
quando necessário.
Os casos mais graves de violência física após acolhimento e avaliação de risco pela equipe de
saúde, deverão ser encaminhados aos CAIS e hospitais.
III - Atribuições da Equipe de Saúde:
1) Cabe a toda a Equipe de Saúde:
Estar atenta aos sinais de alerta*, procurando identificar situações sugestivas de violência intrafamiliar, em todo atendimento a criança e ao adolescente e nas visitas
domiciliares;
Desenvolver uma atitude de solidariedade e respeito para que a criança ou adolescente sinta-se apoiado e acolhido;
Estabelecer um vínculo de confiança individual e institucional;
Considerar a violência como critério de risco para atendimento prioritário na UBS;
Acolher as vítimas de violência, prestando atendimento imediato;
Garantir privacidade, confiança e respeito no atendimento.
2) Agente Comunitário de Saúde:
Identificar sinais de alerta* e situações sugestivas de violência intrafamiliar nas visitas
domiciliares e informar à equipe de saúde;
Desenvolver uma atitude de solidariedade, respeito e garantia de privacidade nas situações de violência intrafamiliar;
Orientar e encaminhar vítimas de violência ou autores de agressão a procurar apoio e
tratamento nas unidades de saúde;
Participar do acompanhamento às famílias em situação de violência intrafamiliar através
de visitas domiciliares;
Participar da articulação da rede de apoio local (escolas, creches, projetos esportivos e
culturais), de ações educativas e de mobilização comunitária.
3) Atendimento Médico:
A entrevista inicial tem por objetivo estabelecer uma relação entre o médico e os pais ou responsáveis. O profissional deve manter uma atitude de isenção, mesmo que haja suspeita de que um
dos pais ou responsável seja o abusador. As perguntas devem ser isentas de acusação ou censura embora a intenção de esclarecer a suspeita ou confirmação dos maus-tratos e de proteger
a criança de novas agressões deva estar sempre presente. A abordagem à família deve ser em-
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203
pática, uma vez que a intervenção terá como um dos objetivos a reorganização dos vínculos
familiares.
Estar atento aos sinais sugestivos de violência intrafamiliar, procurando identificar situações de risco, em todo atendimento a criança e ao adolescente;
Avaliar a historia de violência (o que e como ocorreu, por que, quando, quem foi o agressor) a possibilidade de risco de vida, presença de lesões físicas, gravidade do caso;
Avaliar, descrever e registrar os sinais de violência (física, sexual, psicológica) e as lesões físicas existentes:
Prestar os cuidados necessários referentes às queixas da vítima, fazer propedêutica de
acordo com as necessidades de cada caso;
Registrar no prontuário da criança/adolescente, e no impresso correspondente do sistema de produção, o caso suspeito ou confirmado de violência, descrevendo o fato, quando, onde e como ocorreu e, se informado, quem foi o agressor;
Notificar a violência, em documento específico;
Agendar retorno e/ou visita domiciliar para acompanhamento do caso;
Fazer os encaminhamentos necessários de acordo com a gravidade e complexidade de
cada caso;
4) Equipe de saúde:
Avaliar a história de violência, possibilidade de risco de vida, a complexidade da situação, as limitações e possibilidades pessoais e familiares para lidar com a questão;
Avaliar os recursos sociais e familiares para continuidade do atendimento;
Fazer os encaminhamentos necessários (sociais, jurídicos, psicológicos e de autoajuda);
Agendar retorno e/ou visita domiciliar para acompanhamento do caso;
Promover ações educativas com o tema violência, direitos (ECA) e cultura da paz, através de grupos, murais, ações integradas, oficinas, reuniões com Conselho Gestor, reuniões com a comunidade.
IV - Sinais de Alerta e Pistas para identificação de Maus Tratos:
Indicadores físicos e de comportamento da crian- Características da Família
ça/adolescente
Presença de lesões físicas, queimaduras, fraturas Abuso de álcool e drogas
mal explicadas
Dores, lesões, infecções (DST) ou sangramentos Antecedentes familiares de maus tratos e abuso
nas regiões genitais ou anais
sexual
Tendências auto-destrutivas, suicidas, humor de- Distúrbios psiquiátricos
pressivo.
Fugas constantes de casa
Rejeição à criança, negligência.
Agressividade, medo ou apatia extrema, vergonha Apatia, passividade; baixa auto-estima.
excessiva.
Problemas de aprendizagem, fadiga constante, Desleixo com a higiene e aparência pessoal
falta de atenção.
Comportamento sexual inadequado
Possessividade; isolamento da criança.
Doenças psicossomáticas, padrão de crescimento Expectativas irreais com a criança
deficiente.
Descuido da higiene, vestimentas e aparência pes- Autoritarismo
soal.
Trabalho infantil; absenteísmo escolar.
Disciplina severa
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V - Notificação
Registrar no prontuário todas as informações colhidas do fato, quando, onde e como ocorreu e,
se informado, quem foi o agressor.
Notificar através da ficha de notificação compulsória dos casos de violência intra-familiar e sexual, dentro dos moldes do SINAN. Esta notificação deverá ser enviada ao Conselho tutelar e Epidemiologia, que notificará a SES/RJ, e ser mantida uma cópia arquivada na unidade.
VI - Encaminhamentos
As unidades básicas de saúde deverão ter disponíveis os telefones, endereços e conhecimento
da competência dos serviços de apoio disponíveis na cidade.
Notificar todo caso suspeito ou confirmado de violência contra criança e adolescente, ao
respectivo Conselho Tutelar, da forma mais ágil possível.
Casos de maior gravidade, tais como, abuso sexual, lesões graves e ou extensas, queimaduras de maior gravidade, traumatismo cranianos e fraturas, suspeita de lesão de órgãos internos e estado de choque emocional, dentre outros, deverão ser encaminhados
aos Serviços de Urgência (CAIS) e Pronto Atendimento Hospitalar (HSJB, HMMR).
Casos de abuso sexual, após um primeiro atendimento e avaliação da gravidade, notificar o Conselho Tutelar e encaminhar ao hospital de referência: HSJB
Serviços de Apoio:
- Casa da Mulher Bertha Lutz: atendimento psicológico e jurídico às vítimas (mulheres adolescentes) e aos autores de agressão
- CDI: atendimento as vítimas de violência sexual quanto à prevenção das DST
1. Referência e Contra-referência
Mesmo que encaminhada (o) para serviços especializados ou de urgência os profissionais que
atendem a (o) paciente deverão garantir o agendamento de retorno na unidade ou visita domiciliar.
2. Construindo e participando da rede
Conhecendo e se integrando a rede de apoio local e regional a unidade de saúde estará contribuindo para a sua consolidação. A unidade deverá desenvolver ações no sentido de viabilizar a
presença de profissionais destes serviços nas reuniões locais (conselho de saúde, igrejas, associações, etc.), discutindo sobre a prevenção da violência, casos conduzidos com sucesso, conquistas, etc.
Abordagem à criança e adolescente em situação de risco ou vítima de violência
Percebendo a violência
As manifestações da violência sofrida poderão ser agudas ou crônicas.
Poderão estar expressas como fraturas, luxações, hematomas, contusões, arranhaduras, manchas roxas, inflamação, irritação, edema conseqüentes à agressão sofrida e local do corpo acometida. Semanas ou meses após a agressão, poderão ainda estar presentes dores musculares
generalizadas, dor de cabeça, dor no baixo ventre, infecções, transtornos digestivos dentre outros. Não é incomum a insônia, irritabilidade, falta de concentração, crises de pânico, isolamento
social e comportamento auto-destrutivo.
Os maus tratos contra a criança e o adolescente podem ser praticados pela omissão, supressão
ou transgressão dos seus direitos pelos responsáveis, podendo apresentar-se como:
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1) Maus-tratos físicos: uso da força física de forma intencional, não acidental, praticada por
pais, responsáveis, familiares ou pessoas próximas da criança ou adolescente, com o objetivo de
ferir, danificar ou destruir esta criança ou adolescente, deixando ou não marcas evidentes. (Deslandes, 1994).
Anamnese: observar as seguintes situações:
- História incompatível com as lesões existentes – freqüentemente, nesses casos, a lesão é
relacionada a um fato acidental ou uma atitude da própria vítima que não condiz com a gravidade do quadro.
- Lesões incompatíveis com o estágio de desenvolvimento da criança – alegação de que o
acidente teria sido provocado por uma atitude da própria vítima, não sendo este ato compatível
com a idade e o desenvolvimento motor da vítima.
- Relatos discordantes quando o responsável é entrevistado por mais de um profissional
em diferentes momentos – a adoção de estratégias como esta possibilita a detecção de relatos
falsos. Daí a importância de uma atuação interdisciplinar e a discussão dos casos pela equipe
multiprofissional.
- Relatos discordantes quando se entrevistam os responsáveis separadamente: mesmo
que haja conivência dos responsáveis no acobertamento da violência, informações relacionadas
ao detalhamento do suposto acidente não são ventiladas quando se formula a história mentirosa.
- Relatos discordantes quando se entrevista a vítima e os responsáveis separadamente:
- Supostos acidentes ocorridos de forma repetitiva e/ou com freqüência acima do esperado - geralmente relacionados à suposta hiperatividade, má índole, desobediência, etc., da criança.
- Suposto acidente para o qual a procura de socorro médico muito tempo após o evento:
- Dinâmica familiar denotando falta de estrutura estável - é sabido que a violência contra
criança é mais freqüente nos lares onde a relação familiar é precária ou prejudicada pelos sucessivos conflitos. Alcoolismo e uso de drogas ilícitas também aumentam a ocorrência de maustratos físicos na família.
- Problemas maternos relacionados à gravidez - mãe solteira, gravidez indesejada, não comparecimento às consultas de pré-natal, tentativas frustradas de abortamento, separação do casal, etc.
- Relato dos pais sobre experiências próprias de terem sofrido alguma forma de violência
na infância.
Exame Físico:
- Pele e Mucosas
As lesões cutâneo-mucosas provocadas por maus-tratos podem decorrer de golpes, lançamento
contra objetos duros, queimaduras, "arrancamentos" (dentes, cabelos), mordidas, ferimentos por
arma branca ou arma de fogo, etc. As lesões incluem desde hipertermia, escoriações, equimoses e hematomas, até queimaduras de terceiro grau.
- Esqueleto:
Fraturas múltiplas inexplicadas, em diferentes estágios de consolidação, são típicas de maustratos. No entanto, são pouco freqüentes. As localizações mais comuns são as extremidades.
Em crianças menores, os ossos longos costumam ser afetados na zona epifisária.
O traço da fratura também pode sugerir o mecanismo que a provocou. Fraturas espiraladas em
lactentes sugerem maus-tratos por torção e as fraturas transversas por impacto violento. Fraturas de costelas (geralmente na região posterior, próximo à articulação costo-vertebral) podem
ocorrer por compressão ou impacto.
- Sistema Nervoso Central:
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O traumatismo crânio-encefálico (TCE) provocado pode levar a dois tipos de lesão:
a) Externa: fraturas dos ossos do crânio lineares, deprimidas ou cominutivas;
b) Interna: produzida por "sacudida" ou impacto, levando a hematomas subdural ou subaracnóideo e a hemorragias retinianas: em menores de 03 anos, na ausência de lesões externas de
TCE, são quase específicas de maus-tratos (decorrem de forças de aceleração e desaceleração
aplicadas na cabeça, como na síndrome do "bebê sacudido").
As alterações de consciência e as convulsões são os sinais clínicos mais freqüentes, podendo
ocorrer imediatamente após o trauma ou após um período livre de sintomas.
- Lesões Torácicas e Abdominais:
São pouco freqüentes, podendo decorrer de compressão antero-posterior ("síndrome do bebê
sacudido") ou de tração violenta do braço. As lesões secundárias a esse tipo de trauma podem
ser hematomas, contusão pulmonar, fraturas de costelas, esterno e clavícula, pneumotórax e
hemotórax.
As lesões viscerais abdominais ocorrem em pequeno percentual das crianças maltratadas, sendo mais freqüentes em crianças acima de 02 anos. Pode-se perceber sinais sugestivos de lesão
intra-abdominal, como hematomas intra-mural (duodeno e jejuno) e retroperitonial, bem como
lesões de vísceras sólidas (fígado, pâncreas e baço).
É importante avaliar a possibilidade da existência de hemoperitônio, pneumoperitônio ou obstrução intestinal (hematoma intra-mural).
Exames Complementares
- Coagulograma completo: importante para o diagnóstico diferencial com coagulopatias nas
crianças que apresentam hematomas, equimoses e/ou petéquias,
- Radiografias: RX completo do esqueleto deve ser feito nas suspeitas de maus-tratos físicos
em todas as crianças menores de 02 anos de idade, até os 6 anos de idade. Acima desta idade
bastam as radiografias localizadas, de acordo com o caso.
- Tomografia computadorizada e ressonância magnética: indicadas na exploração de lesões
intracranianas.
2) A “síndrome do bebê sacudido” é uma forma especial deste tipo de maus-tratos e consiste
de lesões cerebrais que ocorrem quando a criança, em geral menor de 6 meses de idade, é sacudida por um adulto.
3) A “síndrome da criança espancada” se refere, usualmente, a criança de baixa idade, que
sofreu ferimentos inusitados, fraturas ósseas, queimaduras, etc. ocorridos em épocas diversas,
bem como em diferentes etapas e sempre inadequadamente ou inconsistentemente explicadas
pelos pais. (Azevedo & Guerra, 1989). O diagnóstico é baseado em evidências clínicas e radiológicas das lesões.
5) A Síndrome de Munchausen: é definida como a situação na qual a criança é trazida para
cuidados médicos devido a sintomas e/ou sinais inventados ou provocados pelos seus responsáveis. Em decorrência, há conseqüências que podem ser caracterizadas como violências físicas (exames complementares desnecessários, uso de medicação, ingestão forçada de líquidos,
etc.) e psicológicas (inúmeras consultas e internações, por exemplo).
Síndrome de "Munchausen por Procuração": é em sua maioria absoluta perpetrada pela mãe
da criança. Pode ser produzida por dois mecanismos diferentes: a simulação de sinais, como no
caso de falsificação de amostras (adicionar sangue menstrual ou açúcar na urina da criança) e a
produção de sinais, como no caso de administrar medicamentos ou substâncias que causam
sonolência ou convulsões.
Deve-se suspeitar desta Síndrome diante das seguintes situações:
- Doença com características que indicam persistência ou recidiva;
- Relatos de sintomas não usuais, quase sempre descritos de forma dramática;
- Dificuldades em classificar as queixas dentro de uma linha de raciocínio diagnóstico coerente;
- Sinais que surgem sempre quando a criança está com uma mesma pessoa;
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- Os demais parentes e os profissionais só constatam o quadro já consumado.
- Resistência e insatisfação com o tratamento preconizado e insistência para a realização de
diversos procedimentos
6) O Abuso sexual é todo ato ou jogo sexual, relação heterossexual ou homossexual cujo agressor está em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que criança ou adolescente. Tem por intenção estimulá-la sexualmente ou utilizá-la para obter satisfação sexual.
Estas práticas eróticas e sexuais são impostas à criança ou ao adolescente pela violência física,
por ameaças ou pela indução de sua vontade. Podem variar desde atos que não envolvam contato físico (voyerismo, exibicionismo) aos diferentes tipos de atos com contato sexual sem ou
com penetração. Engloba ainda a situação de exploração sexual visando a lucros como prostituição e pornografia (Deslandes, 1994).
Anamnese:
- Em 80% dos casos, o abusador é um dos pais ou pessoa com algum laço afetivo com a família
da vítima e conhecida da criança.
- A identificação do abuso sexual pode ser feita mediante o relato da vítima ou de um dos responsáveis, pela constatação da existência de lesões genitais ou anais, após o diagnóstico de
DST ou gravidez.
- Quando há o relato da criança, do adolescente ou dos responsáveis, o direcionamento da anamnese torna-se mais objetivo, facilitando a abordagem pelo profissional de saúde. Em muitos
casos há a negação do fato com o objetivo de proteger o abusador ou por temer pela ruptura do
núcleo familiar.
- Quando houver o relato espontâneo da criança, seu depoimento deve merecer toda a credibilidade, pois dificilmente ela seria capaz de elaborar uma falsa história de abuso sexual.
- No diálogo com a criança, deve-se ter o cuidado para que a abordagem do assunto não traga
mais sofrimento à vítima. Pode-se recorrer a outro profissional mais experiente e capacitado no
uso de métodos indiretos de revelação.
- Falsas denúncias de abuso sexual podem ocorrer, principalmente entre casais em situação de
litígio. Tem por objetivo impedir a convivência de um dos pais com a criança. Apenas conhecendo melhor a dinâmica familiar e o comportamento da criança e do adolescente é que se consegue esclarecer a situação.
Exame Físico:
Em sua grande maioria, não apresentam lesões físicas evidentes. O exame deve ser feito na
presença de um dos responsáveis. As crianças maiores e os adolescentes devem ser informados sobre os procedimentos a serem realizados.
O exame deve ser completo, com especial atenção para áreas usualmente envolvidas em atividades sexuais: boca, mamas, genitais, região perineal e anal. Os sinais físicos a serem observados são: edema, hiperemia, hematomas, escoriações, fissuras, rupturas, sangramentos, evidências de DST e gravidez. As conseqüências de ordem social, emocional e comportamental podem
ser mais freqüentes que as lesões físicas. Pode-se observar: dificuldade de aprendizado, fugas
de casa, queixas psicossomáticas, mudanças súbitas de comportamento, fobias, pesadelos,
rituais compulsivos, auto-destrutivos e suicidas, comportamentos sexualizados, isolamento, aversão ou desconfiança de adultos, labilidade emocional, entre outros.
São várias as conseqüências tardias decorrentes do abuso sexual: distúrbios psicossexuais,
especialmente incapacidade de atingir o orgasmo, desprazer ou aversão sexual, redução de
desejo sexual e a dispareunia, depressão, condutas automutiladoras e auto-aniquiladoras, baixa
auto-estima e tendência suicida.
Exames Complementares:
- Sempre que possível, coletar material que ajude a comprovar o abuso: pesquisa de sêmen,
sangue e células epiteliais pode ser feita quando o abuso ocorreu em menos de 72 horas.
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- Para coleta de material para cultura e sorológica para DST, considerar: possibilidade de contato
oral, genital ou retal, a incidência local de DST e a sintomatologia da vítima.
- Deve-se ter cuidado com a repetição exaustiva de exames e como efetuar as perguntas para
evitar a revitimização da criança ou do adolescente, pois podem trazer marcas definitivas.
- A impressão de que a ocorrência de maus-tratos deve ser periciada no Instituto Médico Legal,
para ter efeito legal, não é respaldada pelo ECA.
6)Maus-tratos psicológicos: é toda forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito,
cobrança ou punição exagerada e utilização da criança ou do adolescente para atender às necessidades psíquicas dos adultos. Pela sutileza do ato e pela falta de evidências imediatas de
maus-tratos, este tipo de violência é dos mais difíceis de serem identificados, apesar de estar,
muitas vezes, embutido nos demais tipos de violência.
São difíceis de detectar. Costuma estar presente junto aos demais tipos de abuso. Pode ser
passivo (abandono, negligência com cuidados afetivos) ou ativo (expressado de forma verbal ou
em atitudes de ameaças, castigos, críticas, rejeição, culpabilização, isolamento).
Formas de maus-tratos psicológicos:
- Castigos excessivos, recriminações, culpabilização, ameaças.
- Rejeição ou desqualificação da criança ou do adolescente.
- Uso da criança como intermediário para desqualificar um dos parceiros.
- Responsabilidades excessivas para a idade da criança.
- Isolamento devido a mudanças freqüentes ou a proibição de convívio social.
- Clima de violência entre os pais.
- Uso da criança como descarga emocional.
Quadro Clínico:
Os sintomas e transtornos não são simples de serem detectados. Em longo prazo podemos encontrar:
- Distúrbios de crescimento e do desenvolvimento psicomotor, intelectual, emocional, social.
- Problemas psicológicos: baixa auto-estima, agressividade, dificuldade em lidar com a sexualidade.
- Distúrbios do controle de esfíncteres (enurese e escape fecal)
- Psicose, depressão, tendências suicidas.
Sempre que existir indicação clínica e houver possibilidade, deve-se pensar em um acompanhamento psicológico, evitando problemas futuros de adequação social da criança e do adolescente.
7)Negligência
Dois critérios são necessários para caracterizar a negligência: a cronicidade e a omissão. A criança negligenciada pode se apresentar para os profissionais de várias formas: aspecto de má
higiene (corporal, roupas sujas, dermatite perineal, lesões de pele de repetição); desnutrição por
falta de alimentação, erros alimentares, restrições devidas à ideologia dos pais; tratamento médico inadequado (atraso no calendário de vacinas, não seguimento das recomendações médicas, internações freqüentes, etc.; distúrbios de desenvolvimento e do crescimento sem causa
orgânica; falta de higiene e de segurança em casa; acidentes domésticos freqüentes; faltas
constantes à escola, etc.). Diante de qualquer tipo de maus-tratos, todos os dados obtidos a
respeito da vítima devem ser cuidadosamente registrados no prontuário, uma vez que a justiça
pode solicitar copias da documentação.
Negligência: é ato de omissão do responsável pela criança ou adolescente em prover as necessidades básicas para o seu desenvolvimento (Abrapia, 1997). O abandono é considerado uma
forma extrema de negligência. A negligência pode significar omissão em termos de cuidados
básicos como a privação de medicamentos; cuidados necessários à saúde; higiene; alimentação;
ausência de proteção contra as inclemências do meio (frio, calor); não prover estímulo e condições para a freqüência escolar.
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Prevenção de acidentes: os profissionais de saúde devem orientar as famílias quanto à prevenção dos acidentes, observando que a cada passo do seu desenvolvimento a criança torna-se
mais propensa a acidentes. Deve-se direcionar a orientação observando a idade e a faixa etária
da criança, bem como a realidade social de cada família assistida.
Principais tipos de acidentes
Orientações de prevenção
I. Recém-nascido:
I. Recém-nascido:
• Sufocação: roupas inadequadas,
• Jamais deixe a criança sem a supervisão de um
roupas de cama, cortina, mosquiteiadulto.
ro, chupetas em fraldas.
• Cuidado com o excesso de roupas e lençóis
• Queimaduras: sol e água quente no
desnecessários no berço.
banho.
• Forrar o colchão com lençol elástico.
• Intoxicações: medicamentos: tópi• Mantenha as cortinas e mosquiteiro fora do alcos nasais e analgésicos.
cance do bebê.
• Nunca amarrar a chupeta com fraldas e colares.
• Não expor o bebê ao sol a horários não estabelecidos por profissional competente.
• Checar a temperatura da água do banho.
• Só use medicamentos com orientação médica.
II. Lactentes e pré-escolares:
II. Lactentes e pré-escolares:
• Acidentes domiciliares: cozinha,
• Use grades adequadas nas janelas e varandas.
banheiro, quarto, quintal e gara• Use portas adequadas no início e no alto para
gem.
impedir o acesso às escadas.
• Quedas: móveis, berço, camas,
• Proteger tomadas elétricas e manter fios elétriandadores, janelas e escadas.
cos bem conservados.
• Intoxicações: medicamentos, pro• Manter a criança longe do fogão e os cabos das
dutos de limpeza, pesticidas e insepanelas devem ficar para dentro do fogão.
ticidas.
• Evitar que a toalha fique pendente na borda da
• Aspiração/ingestão de corpo estramesa.
nho: botões, moedas, grãos, peças
• Manter medicamentos e produtos de limpeza
de brinquedo.
fora do alcance da criança e fechados a chave,
• Queimaduras: panelas no fogão,
• Não deixar ao alcance da criança: ferro elétrico,
brincar com fogo e puxar toalha da
cafeteira, forno aquecido e alimentos quentes.
mesa.
• Só oferecer à criança brinquedos inquebráveis
• Choques elétricos: tomadas da cae adequados à sua idade.
sa.
• Nunca deixe a criança sozinha na banheira ou
• Acidentes de trânsito: pedespróximo à piscina.
tre/passageiro.
• Supervisionar brincadeiras com balão de festas,
• Afogamentos: banheiras, piscinas,
a aspiração da borracha pode ser fatal.
baldes, bacias.
• Manter fora do alcance da criança: facas, tesouras, chaves-de-fenda e outros objetos perfuro-cortantes.
• Use assento apropriado para crianças e sempre
no banco de trás dos veículos.
III. Escolares:
III. Escolares:
• Acidentes de circulação e esporte
• Orientação ao uso e armazenamento de materiais: serra, prego, implementos de cozinha.
• Intoxicações.
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•
•
Afogamento.
Arma de fogo.
•
•
•
•
Conhecer os amigos da criança.
Ensinar a criança a ler rótulos e identificar símbolos de venenos.
Orientar a criança a evitar áreas que oferecem
perigo, a saber lidar com animais, a manusear
instrumentos e equipamentos elétricos de cozinha e produtos de limpeza.
Ensinar à criança as regras de trânsito.
PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA NAS INSTITUIÇÕES DE
EDUCAÇÃO INFANTIL - IEIs
I – Introdução
A Prefeitura de Volta Redonda tem como compromisso a prestação de atendimento de qualidade
a toda criança do município, conforme explicitado na Agenda de Compromissos com a Saúde
Integral da Criança da Secretaria Municipal de Saúde, contemplando a rede de Educação Infantil
do município. Garantir educação, saúde, alimentação e assistência adequada e de qualidade às
crianças, adolescentes e suas famílias são direitos garantidos em lei (Constituição Federal/88 e
Estatuto da Criança e do Adolescente - lei federal 8069/90) e prioridade de governo, reiterado
em todas as Conferências dos Direitos da Criança e do Adolescente realizadas no município.
A atenção básica de saúde à criança deve abranger em sua atuação as Instituições de Ensino
Infantil (IEI), haja visto ser este um espaço privilegiado para o desenvolvimento das ações de
saúde integral da criança, desde a promoção e prevenção de agravos até a assistência qualificada. Para isto as Equipes de Saúde da Família (ESF) e as Unidades Básicas de Saúde (UBS)
deverão incorporar no seu planejamento, a organização e integração com as ações de saúde
coletiva nas IEI à sua prática cotidiana. De sua parte, as IEIs devem estar capacitadas para prover este nível de cuidado às crianças, que se potencializam com a atuação conjunta com as
equipes de saúde.
Com o aumento da qualidade à assistência à saúde integral da criança nas Instituições de Educação Infantil será alcançada resolutividade dessas ações como também pelo processo contínuo
de atualização das ESF / educadores infantis e da participação efetiva desses profissionais em
instâncias intersetoriais (reuniões de rede locais, grupo de supervisão integrada – GSI e Fórum
da Criança e Adolescente, etc.).
II - Objetivos:
Estreitar laços com as Instituição de Educação Infantil, para a realização das ações de
saúde integral da criança (promoção, prevenção e assistenciais), ações educativas e informativas, estabelecendo cronograma de visitas periódicas;
Envolver todos os educadores infantis (EI) da rede municipal e as ESF, agentes comunitários de saúde (ACS) e UBS da área de abrangência, além dos gestores do nível local,
distrital e central, para ação conjunta e integrada na saúde da criança;
Aplicar a Agenda de Compromisso com a Saúde Integral da Criança nas IEIs;
Elaborar com os parceiros o planejamento que garanta desenvolvimento de ações integradas, contínuas e eficazes;
Promover ações de educação para a saúde voltadas para os educadores infantis, famílias e comunidade;
Desenvolver treinamentos e capacitação em conjunto com as IEI em:
- ações básicas na promoção de saúde e prevenção de agravos;
- ações de saúde do ambiente;
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- reconhecimento de sinais e sintomas de doenças agudas e identificação de sinais de risco para
abordagem oportuna;
- identificação de riscos para prevenção de acidentes e para a violência.
Ações de Saúde Integral da Criança pela Equipe de Atenção à Saúde (ESF/UBS) nas
IEI
A organização e sistematização de um conjunto de ações integradas de saúde nas IEI, realizadas pelos Distritos Sanitários e unidades de saúde, devem ter como diretrizes principais o acompanhamento das ações de saúde e a articulação intersetorial entre as Secretarias de Saúde,
Educação, Assistência Social, Esporte e Lazer e Cultura.
III - Atribuições da Equipe de Saúde da Família
1. Estruturar as ações de saúde coletiva em conjunto com as IEIS para:
Orientação e incentivo à amamentação protegida e à alimentação saudável;
Organização junto com as IEI da avaliação periódica da Caderneta da Criança, verificando a atualização das vacinas, adequação do peso pela curva de crescimento e a tabela de marcos do desenvolvimento;
Orientação sobre higiene pessoal, hábitos de vida saudável, promoção do autocuidado;
estimulação precoce no berçário e maternal com ênfase no desenvolvimento neuropsicomotor e sócio-afetivo (qualidade das interações interpessoais) para a promoção do
desenvolvimento adequado da saúde mental;
Atenção aos portadores de necessidades especiais;
Prevenção e controle das doenças prevalentes na infância (doenças respiratórias agudas, asma, doenças da pele, diarréias, anemias carenciais, desnutrição, etc.), assim
como doenças transmissíveis (sarampo, varicela, etc.)
Orientação para saúde bucal (prevenção, promoção e encaminhamento em casos necessários)
Identificação de sinais de alerta/ perigo para doenças agudas com encaminhamento à
unidade de saúde de referência;
Identificação de problemas no crescimento (desnutrição/sobrepeso/obesidade) com encaminhamento para unidade de saúde;
Identificação de riscos para violência e prevenção de acidentes;
Identificação de distúrbios do desenvolvimento, observando:
- Sinais de alerta para atrasos nas aquisições neuropsicomotoras;
- Comportamento estereotipados e repetitivos;
- Apatia frente a estímulos do ambiente;
- Dificuldade de fixar o rosto humano e objetos do ambiente;
Ausência de respostas aos estímulos sensoriais. Estes casos deverão ser encaminhados para a unidade de saúde para avaliação médica e diagnóstico diferencial.
2. Sistematizar dados e elaborar o perfil epidemiológico de cada instituição, adequando as rotinas e o processo de trabalho a cada problema (exemplo: grande incidência de crianças asmáticas, com necessidade de controle ambiental e de práticas pedagógicas que assegurem ausência
de desencadeantes de crises);
3. Identificar e controlar surtos de epidemias e realizar busca ativa dos contatos no domicílio, se
necessário, e realização de bloqueios em caso de doenças transmissíveis ( ex: meningite ),sob
orientação da Epidemiologia.
Linha de Cuidado da Saúde Integral da Criança – Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins
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IV - Atribuições do ACS:
1. Realizar visita às IEIs, com regularidade, visando manter avaliação atualizada da situação das
crianças, para promoção da saúde individual e coletiva;
2. Em ação conjunta com as IEIs, avaliar a Caderneta da Criança periodicamente e se detectada
alguma alteração, encaminhar à ESF/UBS;
3. Identificar e encaminhar crianças fora das IEIs;
4. Desenvolver e promover atitudes de escuta qualificada dos problemas, necessidades e demandas apresentadas pelas IEIS, criança e família, com o devido acolhimento, orientação e
encaminhamento, de acordo com a especificidade de cada caso.
V - Atribuições dos Profissionais das ÍEIS – Instituições de ensino infantiis
Os profissionais das IEIs têm um papel fundamental nas ações de promoção e prevenção de
saúde da criança, atuando em conjunto com as equipes de saúde da família/UBS. O profissional
deverá:
1. Avaliar alterações no comportamento da criança: agitação, apatia, timidez excessiva, agressividade, etc. Encaminhar para avaliação pela ESF;
2. Avaliar situações que apontam dificuldades na relação com os pais e a família;
3. Avaliar situações de risco na família; relato e/ou observação de violência intra-familiar;
4. Observar riscos em relação ao vestuário da criança: verificar se está adequado para o clima,
local e atividades.
5. Observar condições de higiene das crianças e do ambiente;
6. Observar presença de lesões de pele, doenças infecto-contagiosas, crescimento e desenvolvimento inadequados, alterações significativas e persistentes do comportamento da criança e
desvios na alimentação (exemplo: desnutrição), doenças crônicas e seu acompanhamento (exemplo: criança chiadora), comunicando e/ou encaminhando à Unidade de saúde de referência;
7. Comunicar à Unidade de saúde de referência quando houver utilização freqüente, pela criança, dos serviços de urgência e internações recentes;
8. Comunicar e/ou encaminhar à Unidade de saúde na presença de queixas recorrentes/ crônicas;
9. Atuar continuamente na relação familiar, no sentido de orientar, em conjunto com a ESF/UBS,
as ações de promoção e prevenção à saúde integral.
10. Acionar os serviços de zoonoses, vigilância sanitária, epidemiologia, em articulação com os
Distritos Sanitários / UBS.
VI - Atribuições da Zoonose
Atendimento local, educativo às solicitações encaminhadas;
Controle de vetores: dengue, febre amarela, leshimaniose, escorpião, ratos, baratas e
etc.
VII - Atribuições da Vigilância Sanitária
Avaliação sistemática das condições de funcionamento dos estabelecimentos com análise da água e alimentos consumidos, controle de animais, segurança, espaço físico, limpeza e conservação das dependências, etc.; adequação das rotinas e processo de trabalho.
Linha de Cuidado da Saúde Integral da Criança – Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins
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