1
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
PARTICIPAÇÃO DA ORTODONTIA E FONOAUDIOLOGIA
EM PACIENTES RESPIRADORES BUCAIS
MARCOS EUGÊNIO DIAS NUNES
Santo André
2011
2
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
PARTICIPAÇÃO DA ORTODONTIA E FONOAUDIOLOGIA
EM PACIENTES RESPIRADORES BUCAIS
MARCOS EUGÊNIO DIAS NUNES
Monografia
graduação
apresentada
da
ao
FUNORTE
colegiado
(núcleo
de
Santo
PósAndré,
Faculdade Unidas do Norte de Minas), como prérequisito
parcial
para
obtenção
do
título
de
Especialista em Ortodontia.
Orientador: Profª. Mariangela da Silva Braga
Santo André
2011
3
PARTICIPAÇÃO DA ORTODONTIA E FONOAUDIOLOGIA
EM PACIENTES RESPIRADORES BUCAIS
MARCOS EUGÊNIO DIAS NUNES
Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE / SOEBRAS – Núcleo Santo
André como parte dos requisitos para obtenção do título de ESPECIALISTA pelo Programa de PósGraduação em ODONTOLOGIA – Área de Concentração Ortodontia
Data de aprovação _____/ _______/ _____
COMISSÃO EXAMINADORA
Orientador: Prof. Mariangela da Silva Braga
__________________________________________________
Prof. Ms. José Eduardo dos Santos
__________________________________________________
Prof. Ms. Mário Oshima
CONCEITO FINAL :_________________________
4
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha fiel companheira e
esposa amada, Fga. Daniela Abrahão Bernardes, que
muitas vezes secou minhas lágrimas me incentivou e que
seguiu bravamente nessa nossa
conquista. “Você,
somente descobre o homem se conhecer a mulher!”. Eu
digo que a conquista foi nossa porque as decisões, os
caminhos são sempre partilhados embora pareça em
alguns momentos que esta corrente se mostrasse incapaz
de segurar inúmeros percalços. No entanto a cada dia
descobrimos que o laço é mais forte que esperávamos.
Dedico também a minha irmã, Joana D’arc Dias
Nunes, por ocupar o papel de mãe, segunda mãe, sou
abençoado por isso.
Dedico também a memória dos meus pais, meu eterno
porto seguro, em especial a minha mãe de cuja recente
perda fez em mim uma força interior a qual não havia
encontrado.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, carinhosamente a minha esposa que sempre
me apoiou nos momentos mais difíceis, aos meus familiares
neles incluo também como meus os da minha esposa, a (os)
verdadeira (os) amiga (os), aos professores e funcionários do
curso que me ajudaram em mais esta jornada.
Agradeço ao mestre José Eduardo dos Santos pela
oportunidade e esclarecer que sua passagem pela minha
história foi de grande valor profissional, intelectual e pessoal
mostrando que as adversidades somente nos alavancam para
o crescimento em qualquer de suas vertentes.
Agradeço aos meus pais que me deram a vida e embora não
estando mais presentes me ensinaram valores morais e éticos
inigualáveis.
6
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo destacar as principais características
associadas à ocorrência da respiração bucal, tornando conhecidas suas principais
causas e conseqüências, e destacando o que há de mais recente em relação à
reabilitação destes pacientes, por meio da combinação entre ortodontia e outras
especialidades, em especial a fonoaudiologia. A metodologia empregada foi
basicamente a revisão de literatura, através da consulta a fontes recentes de
pesquisa, como artigos, periódicos e revistas cientificamente conceituadas. Concluise que no tratamento e reabilitação de pacientes que sofrem da síndrome do
respirador bucal, observa-se uma eminente necessidade de uma abordagem
interdisciplinar, que tem como intuito a obtenção de resultados mais satisfatórios e
plenos. Na abordagem ortodôntica, o objetivo passa pela busca do restabelecimento
precoce de uma oclusão ideal, proporcionando também o equilíbrio muscular e a
harmonia facial, e conseqüentemente a estabilidade. A escolha da melhor forma e
técnica de tratamento da maloclusão irá depender de uma detalhada avaliação
diagnóstica. Especificamente em relação à contribuição da fonoaudiologia, este
profissional é o encarregado de proporcionar a melhora na homeostase das funções
do sistema estomatognático (mastigação, deglutição, fonoarticulação e respiração),
ou seja, tudo o que estiver relacionados aos músculos.
Palavras-chave: Respirador Bucal. Respirador Oral. Síndrome do Respirador Oral.
Ortodontia. Maloclusão. Fonoaudiologia.
7
ABSTRACT
This study aimed to highlight the main characteristics associated with the
occurrence of mouth breathing, to make known their causes and consequences, and
emphasizing what is most recent in relation to the rehabilitation of these patients
through the combination of orthodontics and other specialties in particular the
speech. The methodology used was basically a literature review, by consulting the
sources of recent research, such as articles, scientifically reputable journals and
magazines. We conclude that the treatment and rehabilitation of patients suffering
from chronic oral breathing, there is an imminent need for an interdisciplinary
approach, which has the intention to obtain more satisfactory results and full. In
orthodontic approach, the goal is the pursuit of an early restoration of an ideal
occlusion and also provide muscle balance and facial harmony, and hence stability.
Choosing the best form and technique of treatment for malocclusion will depend on a
detailed diagnostic evaluation. Specifically regarding the contribution of speech, this
professional is responsible for providing an improvement in the homeostasis of the
stomatognathic system functions (chewing, swallowing, speech articulation and
breathing), ie everything that is related to the muscles.
Keywords:
Mouth
Breather.
Mouth
Orthodontics. Malocclusion. Speech.
Breather.
Mouth
breathing
syndrome.
8
SUMÁRIO
p.
LISTA DE FIGURAS
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................
09
2. PROPOSIÇÃO.................................................................................................
11
3. REVISÃO DA LITFERATURA ........................................................................
12
3.1 A síndrome do respirador oral ...........................................................
19
3.1.1 Conceitos e Definições ...................................................................
19
3.1.2 Fatores Etiológicos..........................................................................
20
3.1.3 Ocorrência.......................................................................................
24
3.1.4 Sinais clínicos e principais alterações morfofuncionais..................
26
3.1.5 Diagnóstico......................................................................................
31
3.1.6 Tratamento e Interdisciplinaridade.................................................
31
3.1.7 Prevenção.......................................................................................
34
3.2 Abordagem Ortodôntica.....................................................................
36
3.2.1 Objetivos do tratameto ortodôntico na abordagem ao paciente
respirador bucal...................................................................................................
36
3.2.2 Maloclusões associadas à ocorrência da síndrome do respirador
bucal....................................................................................................................
3.2.3 Correção ortodôntica das maloclusões..........................................
38
44
4. DISCUSSÃO....................................................................................................
50
5. CONCLUSÃO..................................................................................................
54
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................
55
9
1 INTRODUÇÃO
Partindo-se do pressuposto de que a respiração nasal é algo fundamental
para o pleno desenvolvimento do organismo, sendo também uma condição
essencial para o estabelecimento de uma boa qualidade de vida, a observação de
qualquer anormalidade, que resulte em alteração desta condição, pode acarretar em
graves conseqüências para o desenvolvimento do organismo como um todo.
Neste contexto, a respiração bucal é uma síndrome que pode atingir crianças
e adultos, sendo uma intercorrência muito comum nos dias atuais, não somente no
Brasil como em todo o mundo.
Este tipo de intercorrência tem sido cada vez mais estudado nos últimos anos,
tendo sido observada também uma crescente pesquisa no sentido da busca pela
abordagem interdisciplinar para este tipo de ocorrência, visando não somente a
correção das alterações dentoesqueléticas – por meio do tratamento ortodôntico –
mas também agregando os conhecimentos de outras ciências,
como a
fonoaudiologia e fisioterapia, entre outras.
Destarte, este trabalho visa mostrar os principais fatores associados à
ocorrência de respiração bucal, as conseqüências desta anomalia para o
desenvolvimento físico e psicológico de um indivíduo, as recomendações em relação
ao tratamento desta anomalia, as principais ciências que podem, além da ortodontia,
contribuir para a reabilitação destes pacientes, o importante papel da fonoaudiologia
no processo de reabilitação destes indivíduos.
No que tange ao objetivo deste estudo, destacaremos as principais
características associadas à ocorrência da respiração bucal, tornando conhecidas
suas principais causas e conseqüências, e destacando o que há de mais recente em
relação à reabilitação destes pacientes, por meio da combinação entre ortodontia e
outras especialidades, em especial a fonoaudiologia.
A metodologia empregada será, basicamente, a revisão de literatura, através
da consulta a fontes recentes de pesquisa, como artigos, periódicos e revistas
cientificamente conceituadas.
Não tendo o intuito de esgotar as discussões em relação ao tema, o presente
estudo visa contribuir para que profissionais e estudantes possam compreender um
pouco mais do que há de mais recente em termos de pesquisas não somente
10
nacionais, mas também internacionais em relação à reabilitação destes pacientes,
tendo como proposta a combinação “tratamento ortodôntico” e “tratamento
interdisciplinar”.
11
2 PROPOSIÇÃO
O presente estudo tem como intuito informar sobre as características, as
conseqüências e possibilidades de tratamentos para os pacientes portadores de
respiração oral aos profissionais e estudantes nas áreas afins para que estes
possam compreender um pouco mais do que há de mais recente em termos de
pesquisas não somente nacionais, mas também internacionais em relação à
reabilitação destes pacientes, tendo como proposta o tratamento ortodôntico
associado a outras disciplinas como otorrinolaringologia, fisioterapia, psicologia,
nutrição e em especial a fonoaudiologia.
12
3 REVISÃO DE LITERATURA
A literatura tem relacionado a obstrução das vias aéreas, a permanência
dessa obstrução e o desenvolvimento do complexo craniofacial. Acredita-se que a
obstrução prolongada traz como conseqüência o surgimento de um quadro de
respiração bucal, conduzindo a uma alteração desfavorável no complexo
craniofacial, ocasionando o desenvolvimento de um conjunto de modificações
funcionais, dento-alveolares e esqueléticas, apresentando-se clinicamente como
mordida aberta postural, arco maxilar estreito, em forma de “V”, palato profundo e
maloclusão de Classe II e a presença de mordida cruzada, mordida aberta anterior,
interposição lingual.
Os trabalhos desenvolvidos pela vasta literatura abaixo colacionados são
base deste estudo, a saber:
Straub, 1944 em estudo com crianças alérgicas constatou que 61% de sua
amostra apresentavam constrição do arco maxilar, juntamente com vestíbulo-versão
dos incisivos superiores.
Emslie et al ,1952, relataram que a respiração bucal provoca alterações do
desenvolvimento craniofacial e da oclusão dentária, através da desarmonia das
forças musculares da bochecha, lábios e língua.
Linder-Aronson & Bäckströn, 1960 compararam a oclusão dentária de 115
crianças com respiração bucal e nasal, verificando se a criança permanecia de boca
aberta ou fechada, respectivamente. Realizaram também um teste de resistência
nasal à respiração, que constituiu em registrar simultaneamente o fluxo de ar e o
gradiente de pressão entre a nasofaringe e as narinas. As adenóides foram
estudadas em telerradiografias de perfil. Nenhuma diferença ocorreu entre o grupo
de respiradores nasais e os outros grupos, segundo os seguintes aspectos:
sobremordida, inclinação do incisivo superior mais proeminente, largura do arco
superior e oclusão lingual dos molares inferiores em relação aos superiores.
13
Sillman, 1964, em estudo longitudinal dos arcos dentários, utilizou uma
amostra de 65 indivíduos leucodermas, acompanhados desde o nascimento até os
25 anos de idade. O estudo concluiu que as alterações nas dimensões de largura
posterior foram significantes apenas durante o período do nascimento até os quatro
anos de idade.
Harvold (1968) atribuiu o típico estreitamento do arco palatino e postura de
lábios entreabertos, a um desequilíbrio de forças entre a língua e a musculatura
perioral e facial. O potencial para a disfunção existe quando o desequilíbrio muscular
está presente.
Ricketts, 1968 através da análise da telerradiografia em norma lateral
descreveu o conjunto de alterações dento-esqueléticas associadas à respiração
bucal: mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral; mordida cruzada funcional
unilateral, com desvio mandibular, para a mesial de um lado e para a distal do outro;
mordida aberta anterior; perímetros dos arcos maxilares diminuídos; possível
abertura do ângulo mandibular e condições de pseudoclasse III, em mordidas
cruzadas bilaterais, com rotação anterior da mandíbula; estreitamento da cavidade
nasal, etc.
Linder-Aronson, 1970, demonstrou relação estatisticamente significativa entre
obstrução das vias aéreas causadas por aumento do tecido adenoideano e certos
padrões esquelético-dentais. Essas alterações incluíram rotação mandibular no
sentido horário, posicionamento da mandíbula numa posição mais vertical e
posterior e mordida aberta.
Linder-Aronson, 1974 avaliaram crianças respiradoras bucais em período
prévio e posterior à cirurgia de adenoidectomia, a fim de constatar as modificações
morfológicas dentoalveolares ocorridas após o procedimento cirúrgico (alteração da
inclinação dos incisivos superiores e inferiores, e mudança na largura da arcada
superior). Os resultados demonstraram que as crianças submetidas à operação
tiveram um aumento significantemente maior no ângulo dos incisivos superiores e
inferiores, respectivamente, às linhas sela-nasio e mandibular em relação ao grupo
14
controle, assim como aumento significante da largura da arcada superior entre os
primeiros molares.
Schulhof (1978) demonstrou a importância do exame da via aérea faríngea
no diagnóstico ortodôntico. Relatou um caso clínico de um paciente do sexo
masculino de 12,5 anos que apresentava fissura palatina submucosa, a qual foi
reparada por meio da faringoplastia, resultando na completa obstrução da via aérea
respiratória nasal. Após cinco anos, observou-se o desenvolvimento de mordida
aberta completa com 6º de abertura do eixo facial. Apontaram a respiração bucal
como causa de vários problemas ortodônticos que incluem a maloclusão Classe II,
mordida cruzada posterior, posição mais baixa da língua e problemas de
crescimento vertical, podendo ser obstáculo para o sucesso do tratamento
ortodôntico.
Linder-Aronson, 1979 avaliou a presença de mordida cruzada ou tendência à
mordida cruzada, assim como tendência para mordida aberta, em pacientes com
obstrução nasal causada por hipertrofia adenoideana.
Harvold (1979) fez um estudo em que um grupo de 10 macacos foram
convertidos a respiradores bucais através da obstrução de suas vias aéreas
superiores, durante um ano. Todos desenvolveram uma passagem de ar em forma
de “v” com a língua que passou a exercer uma pressão tênue e constante nos
incisivos mandibulares criando uma mordida cruzada anterior associada à mordida
aberta, diagnosticada em todos os casos. Com a remoção da obstrução nasal, os
casos de mordida cruzada anterior tenderam a reverter a um quadro oclusal normal.
Harvold et al,1981, testaram hipóteses que relacionam a respiração bucal
com possíveis alterações no complexo craniofacial e na dentição. Utilizaram uma
amostra com 42 macacos, divididos em 21 pares, de acordo com a idade e com o
sexo, mantendo o máximo de similaridade entre os animais. Obstruíram as narinas
dos animais do grupo experimental, com tampões de silicone e, em cada um dos 42
animais, implantaram marcadores metálicos na maxila, na mandíbula e no crânio.
Realizaram registros a cada três meses, durante o período experimental, e após a
remoção dos tampões de silicone. Todos os animais do grupo experimental
15
apresentaram aumento na altura facial, na inclinação do plano mandibular e no
ângulo goníaco, porém estas alterações foram mais evidentes no grupo que adotara
uma postura mais inferior da mandíbula. Dados eletromiográficos mostraram um
aumento no tônus dos músculos pterigóides lateral, medial e temporal anterior, nos
animais que mantiveram a boca aberta. Gradativamente, algum tipo de maloclusão
se desenvolveu: Classe II, Classe III, mordida cruzada e mordida aberta. Concluíram
que as alterações faciais, esqueléticas e dentárias, associadas à respiração bucal,
dependerão das adaptações dos músculos a este novo padrão de respiração.
Joseph 1982, em revista de literatura aponta a freqüência das mordidas
cruzadas e mordidas abertas anteriores, em pacientes com obstrução nasal e que
desenvolveram respiração bucal. Ele também cita que a remoção das interferências
pode permitir a normalização dos padrões de desenvolvimento do indivíduo.
Bresolin et al 1983, por meio da análise de 45 crianças respiradoras bucais de
etiologia alérgica, com suspeita de crescimento facial diferente do padrão normal,
observou, entre outras alterações morfológicas, alteração da largura intermolares da
maxila, que se apresentava mais estreita e associada com a alta prevalência de
mordida cruzada posterior.
Melsen et al em 1987 estudaram a relação entre o padrão de deglutição, o
padrão respiratório e as diferentes maloclusões. Constituíram uma amostra de 824
crianças italianas (424 meninos e 400 meninas) com idades variando de 13 a 14
anos.
Determinou-se
o
padrão
respiratório,
independentemente,
por
dois
profissionais. Realizaram avaliação da postura labial com as crianças em posição
relaxada. Avaliaram os desvios oclusais no sentido horizontal, sagital e transversal,
bem como a presença de apinhamentos ou diastemas. A freqüência de respiração
nasal foi de 86,6% e da predominantemente bucal de 5,5%, e 7,7%. As crianças
respiradoras bucais exibiram maior freqüência de distoclusão, mordida aberta,
mordida cruzada e apinhamentos.
Blacklund (1988) chegou à conclusão de que há uma significativa correlação
entre respiração bucal, a posição da língua e dos lábios. Não encontrou relação
alguma entre respiração bucal, adenóides ou altura facial. O autor conclui ainda, que
16
não se pode estabelecer uma relação entre respiração, arco maxilar superior,
inclinação dos incisivos e overjet.
Moreira, 1989 avaliou 60 crianças de ambos os sexos, brasileiras,
leucodermas, entre quatro e seis anos, sendo 30 portadoras de respiração bucal, e
30 com respiração normal. O autor investigou se na fase da dentição decídua, existe
alguma alteração esquelética mensurável, associada à respiração bucal. Concluiu
que há diferenças significantes entre a distância dos dois caninos e profundidade do
palato entre os grupos avaliados. Não houve diferença significante para distância
intermolares em ambos os grupos. Houve correlação entre a distância intermolares e
a profundidade do palato para o grupo respirador bucal.
Behfelt et al, (1989) constatou que na presença de uma mordida aberta
anterior, deve ser avaliado o padrão mastigatório, o selamento labial e o mecanismo
de respiração. Quando há presença de uma mordida aberta anterior, a língua é
naturalmente posicionada para frente durante a deglutição, para haver o fechamento
do espaço e compensar o selamento labial. Combinada com o aumento das tonsilas,
a língua é deslocada para fora. Isto irá contribuir para haver uma pressão
desnecessária sobre os dentes anteriores superiores e inferiores.
Tourne (1990) acredita que a respiração bucal é um fator etiológico
importante para at “síndrome do respirador bucal”, mas não descarta a idéia de que
o componente hereditário é mais importante e que a respiração bucal seria apenas
um fator agravante de todo um quadro. O autor refere ainda que não se pode provar
uma relação de causa e efeito entre os fatores envolvidos. Pode-se, entretanto, fazer
uma associação entre a obstrução nasofaringeana e as modificações esqueletais
apresentadas nesses casos.
Hulcrantz et al 1991, com uma amostra de 22 crianças portadoras de doenças
respiratórias (associadas à obstrução tonsilar) durante o sono, detectou alta
prevalência de maloclusões, principalmente relacionadas às mordidas abertas e
cruzadas. Dois anos após a tonsilectomia, foi observado que 77% das mordidas
abertas e que 50 a 65% das mordidas cruzadas bucais e anteriores foram
normalizadas.
17
Champagne (1995) considera a mordida aberta anterior como um dos
maiores problemas funcionais, quase sempre, é muito difícil corrigi-la, pois é um
problema miofuncional relacionado a distúrbios respiratórios ou de deglutição. O
autor também destacou que a postura da língua tem um papel importante na
etiologia da mordida aberta. A teoria do equilíbrio sugere que pressões leves são
responsáveis pelo movimento e posição dos dentes.
Pedrazzi, 1997 relata que uma mordida aberta com padrão de crescimento no
sentido horário, dificilmente tem sua origem relacionada somente ao fator genético,
na maioria dos casos, a língua e a postura mandibular são as maiores coadjuvantes.
Afirmou ainda que forças mal orientadas e respiração bucal são causas primárias de
alguns dos problemas do desenvolvimento esquelético e que juntos manifestam-se
como mordida aberta estrutural. A respiração bucal necessita de uma postura lingual
baixa na cavidade bucal e uma mandíbula posicionada de forma mais ântero-inferior,
para que com isso tenha uma maior passagem de ar. Quando um respirador bucal
está mastigando há uma projeção lingual, onde forças são direcionadas contra os
dentes anteriores para que se crie um selamento labial durante a deglutição. Há
necessidade de uma forma excessiva dos músculos periorais, para o selamento do
vestíbulo. A resultante dessa força e da postura lingual afeta o padrão de
crescimento esquelético individual. A direção de crescimento e a configuração
esquelética
da
mandíbula
serão
influenciadas
indiretamente
pelos
meios
respiratórios e diretamente pela posição da língua e postura mandibular.
Yamada et al, 1997 observaram os efeitos da obstrução respiratória nasal
artificialmente induzida no crescimento craniofacial em macacos jovens. Utilizaram
11 animais, sendo sete incluídos no grupo experimental e quatro no grupo controle.
Em seguida, dividiram o grupo experimental em dois subgrupos: obstrução leve e
obstrução severa. Avaliaram a função nasal respiratória em termos de resistência de
fluxo aéreo nasal. Compararam as estruturas craniofaciais dos animais do grupo
experimental e controle por meio de análises cefalométricas. Associaram a
obstrução respiratória com a rotação mandibular para baixo, crescimento do côndilo
para cima e para trás, ângulo goníaco divergente, mordida aberta anterior e
presença de diastemas na região ântero-inferior. Estas mudanças apresentaram
valores significantemente maiores do grupo experimental com obstrução respiratória
18
severa. Concluíram que a instalação da obstrução nasal antes e durante o período
de crescimento da puberdade poderia resultar em deformidades craniofaciais
permanente.
Katherine em 1998 sugere que o clínico na avaliação do respirador bucal em
exame intra-oral deve esperar encontrar o arco maxilar em “V”, aumento da abóbada
palatina e mordida cruzada posterior associada à maloclusão dental Classe II. A
etiologia da obstrução nasal causadora da condição deve ser diagnosticada e
corrigida, e deste modo a intervenção ortodôntica apropriada pode ser realizada
para impedir o crescimento facial vertical, através da expansão maxilar para corrigir
a mordida cruzada posterior.
Grabber et al (1999) demonstrou que os fatores epigenéticos e ambientais
são de interesse na etiologia da mordida aberta. Fatores epigenéticos incluem
postura, morfologia e tamanho da língua; padrão de crescimento esquelético da
maxila e mandíbula, particularmente da mandíbula; e relação vertical das bases
maxilares. A respiração nasal com distúrbios ou obstrução pode causar uma
mudança na postura ou na função, tanto da língua quanto da mandíbula, o que pode
levar a uma maloclusão de mordida aberta.
Manganello et al, 2002 realizou uma pesquisa com 30 crianças entre 7 e 10
anos. Essas foram divididas em dois grupos de 15 crianças cada, sendo grupo I
respiradores bucais e grupo II respiradores nasais. Foi possível realizar uma
comparação entre os grupos I e II, com relação ao padrão de crescimento facial no
sentido ântero-posterior e possíveis alterações dento-faciais através dos traçados
cefalométricos. Verificou-se que 66,66% das crianças do grupo I apresentavam
mordida cruzada posterior, sendo que em 33,33% desse total foi verificada a
presença de mordida cruzada posterior bilateral. Mordida aberta anterior esquelética
foi encontrada em 40% dos pacientes do grupo I caracterizada, em telerradiografia
de perfil, por um aumento da altura facial ântero-inferior, ângulo goníaco obtuso e
ramo mandibular encurtado.
Lessa et al., 2005 fez um estudo com 60 crianças de 6 a 10 anos de Ribeirão
Preto (USP-FO). Essas crianças foram divididas em dois grupos. Um grupo controle
19
com 30 crianças respiradoras nasais e um grupo experimental com 30 respiradoras
bucais cujas vias aéreas estavam obstruídas. Foram avaliadas radiografias
cefalométricas laterais de ambos os grupos que comprovaram maior inclinação
mandibular (ângulo goníaco obtuso) nos respiradores bucais, seguidos de alterações
no crescimento vertical como maior altura facial anterior inferior, ou seja,
deslocamento da mandíbula no sentido horário (rotação para baixo e para trás) e
menor altura posterior da face.
3.1 A SÍNDROME DO RESPIRADOR ORAL
3.1.1 Conceitos e definições
Abinitio, devem-se ressaltar pareceres, a saber:
Acrescentam os referidos:
“Apenas as cavidades nasais que possuem as condições essenciais para o
processo de filtragem das partículas e microorganismos presentes no ar, fazendo
assim com que seja possível sua chegada até os pulmões na temperatura ideal e
ainda favorecendo a oxigenação.”
No tanger de Lima, 2003, p.16 (apud ARAGÃO, 1998):
No mesmo passo Kazakevich & Kajihara (apud PARANHOS, CRUVINEL
2003,p.1):
“A respiração nasal, condição para a boa qualidade de vida,é fundamental
para o desenvolvimento do organismo.”
Para Camargo, em publicação no ano de 2004, com título “Respiração:
movimento de vida / Breathing: moviment of life, a respiração é uma função vital e
que integra outros processos, interferindo diretamente no organismo como um todo.
Além disso, é consenso entre vários autores a relação entre posição do corpo e
20
funcionalidade do Sistema Estomatognático, estando um dependente diretamente do
outro para o desenvolvimento das suas funções vitais.
No mesmo diapasão, Lima, em defesa de sua monografia, 2003, considera:
“A partir do momento que este padrão fisiológico de respiração é substituído
por um padrão de suplência bucal ou misto, tem-se então o chamado indivíduo
respirador bucal. Na realidade, a partir do momento em que há uma modificação
nesta condição natural, a própria natureza irá desencadear, por um princípio de
sobrevivência, um padrão de respiração bucal.”
Sopesando as citações acima Marques et al, 2010, p.438, afirmam:
“A respiração é considerada como uma função vital do organismo, tendo seu
desenvolvimento a partir do primeiro momento de vida logo após o nascimento.”
“Sendo a respiração nasal uma função fisiológica, ela é necessária para que
as estruturas orofaciais mantenham-se e desenvolvam-se saudavelmente”.
Sopesando as citações acima Marques et al, 2010, p.438, afirmam:
“A respiração nasal está associada a funções normais de mastigação,
deglutição, postura da língua e lábios, além de proporcionar a ação muscular correta
e que permite um adequado crescimento facial e desenvolvimento ósseo.”
3.1.2 Fatores etiológicos
Lima, 2003, em sua monografia Síndrome do respirador bucal: abordagem
fisioterapêutica, ainda destacou casos ligados à infecções repetitivas das
vias
aéreas superiores, má oclusão dentária, traumas faciais, hipertrofia das estruturas
dos cornetos nasais tumores nasais como fatores etiológicos desencadeantes.
Destarte, estudos de Oliveira 2001, bem como os acima referidos
demonstraram que há uma classificação, de acordo com a etiologia das causas
ligadas à respiração bucal. Conforme estes autores, basicamente, há 3 tipos de
respiradores bucais, que são:
21
-
respirador bucal orgânico: apresenta obstáculos mecânicos que podem ser
nasais, retronasais e bucais. Tais obstáculos são diagnosticados clinica e
radiograficamente. São exemplos a estenose
nasal e a atresia maxilar, o
retrognatismo, alteração de tônus, postura e tamanho da língua e outros. Pode-se
descrever ainda a ptose lingual ou glossoptose provocada pela atresia mandibular;
-
respirador bucal funcional: geralmente são pacientes que já foram submetidos
à tonsilectomia ou amigdalectomia mas ainda respiram pela boca, mesmo tendo o
trato respiratório superior absolutamente permeável. Nestes pacientes são comuns
os quadros catarrais repetitivos, característicos das rinites alérgicas;
-
respirador bucal neurológico ou impotente funcional: são pacientes que
desencadeiam o quadro alterado de respiração em razão de algum tipo de disfunção
neurológica, inclusive com eventuais alterações psiquiátricas.
Ademais, no artigo Relação da oclusão dentária com a postura de cabeça e
coluna cervical em crianças respiradoras orais, Costa, 2005, p.88, em seus estudos
buscaram analisar as apresentações mais frequentes de postura da cabeça e coluna
cervical e sua relação com o tipo de má oclusão dentária no plano sagital em
crianças respiradoras orais. Foram avaliadas 177 crianças do Centro de Referência
do respirador Bucal da Universidade Federal de São Paulo, com faixa etária entre 5
e 12 anos, sendo 95 do sexo masculino e 82 do feminino. Todas as crianças foram
submetidas à avaliação otorrinolaringológica, alergo-imunológica, ortodôntica e
fsioterápica. Os dados obtidos mostraram 41% de pacientes com má oclusão classe
II, 37% com má oclusão classe I, e 7% com má oclusão classe III. Em todos os tipos
de má oclusão no plano sagital, a postura protrusa de cabeça foi predominante,
independentemente da faixa etária e do sexo. A coluna cervical apresentou
curvatura normal, retificada ou com hiperlordose, nos pacientes portadores de má
oclusão classe I e II. Naqueles com á oclusão classe III, a coluna cervical mostrou-se
com curvatura normal ou retificada. Assim, os autores concluíram que a a posição
de protrusão da cabeça é predominante no respirador oral, sem depender do tipo de
má oclusão dentária no plano sagital, faixa etária e sexo.
No artigo Etiology, clinical manifestatiosn and concurrent findings in mouthbreating children, Abreu et al, 2008,p.530, consideram que os quadros obstrutivos
22
estão relacionados à hipertrofia irredutível das adenóides e/ou amígdalas e aos
desvios do septo nasal e rinites, manifestando-se de forma isolada ou associada.
Referido artigo ainda destaca:
“As adenóides estão presentes em todas as crianças imunologicamente
sadias desde o nascimento, atingindo seu pico de crescimento entre os 4 e 5 anos e
passam por um processo de atrofia que se completa em torno dos 10 anos. Em
alguns casos, as adenóides podem aumentar de tamanho e causar a obstrução total
ou parcial da respiração nasal. Do mesmo modo, em determinadas situações as
amígdalas podem aumentar até o ponto de invadir a nasofaringe, ou ainda estenderse inferiormente para a região da hipofaringe. Assim, a hipertrofia das adenóides
e/ou amígdalas, de caráter irredutível, está diretamente envolvida na fisiopatologia
dos quadros de obstrução à respiração nasal, das otites médias, sinusites e
nasofaringites, sendo também estes fatores considerados como a causa primária da
desordem respiratória relacionada ao sono, comprometendo o desenvolvimento
físico e cognitivo da criança. “
Acrescentam, ainda:
“Dentre as rinites, a alérgica vem sendo apontada como uma das causas mais
importantes para a instalação da síndrome do respirador oral crônica durante a fase
de
crescimento
de
uma
criança,
causando
não
somente
alterações
do
desenvolvimento normal do esqueleto facial, mas também interferindo de forma
significativa na saúde geral, no controle da asma e na qualidade de vida.”
Destarte, deve-se considerar basicamente, que este é um processo
inflamatório da mucosa nasal que resulta na obstrução nasal uni ou bilateral, com
obstrução intermitente ou persistente a partir da hipertrofia dos cornetos inferiores,
médios ou superiores. Do mesmo modo, conforme autores acima mencionados, os
desvios do septo nasal são também intercorrências freqüentes nestes pacientes, e
se originam no período pré-natal, no parto ou durante o crescimento. Entretanto,
causam distúrbios respiratórios somente quando obstrutivos.
Os estudos dos referidos autores buscaram investigar a etiologia, as
principais manifestações clínicas e as alterações presentes em crianças de 3 a 9
23
anos, respiradoras orais, residentes na região urbana de Abaeté (MG). Para isto,
realizaram um estudo com amostra aleatória representativa da população do
município de 23.596 habitantes. Clinicamente, foram consideradas respiradoras
orais as crianças que roncavam, dormiam com a boca aberta, babavam no
travesseiro e apresentavam queixas de obstrução nasal freqüente ou intermitente.
As crianças com diagnóstico clínico de respirador oral foram submetidas a
endoscopia nasal, teste alérgico cutâneo e raio X do cavum, hemograma, contagem
de eosinófilos, dosagem de IgE total e parasitológico de fezes. Os dados foram
analisados utilizando o programa SPSS® versão 10.5. Os resultados do estudo
indicaram que as principais causas da respiração oral foram: rinite alérgica (81,4%),
hipertrofia de adenóides (79,2%), hipertrofia de amígdalas (12,6%) e desvio
obstrutivo do septo nasal (1,0%). As principais manifestações clínicas do respirador
oral foram: dormir com a boca aberta (86%), roncar (79%), coçar o nariz (77%),
babar no travesseiro (62%), dificuldade respiratória noturna ou sono agitado (62%),
obstrução nasal (49%) e irritabilidade durante o dia (43%).
Conforme Marques, 2010, p.438:
“A respiração bucal apresenta uma etiologia multifatorial, podendo ser de
natureza obstrutiva, como no caso de hipertrofia das tonsilas palatinas, hipertrofia
das adenóides, desvio de septo nasal, pólipos nasais, alergias respiratórias,
sinusites, hipertrofias de cornetos, posição de dormir, aleitamento artificial; ou ainda
decorrentes de hábitos bucais deletérios, tais como sucção digital ou de chupeta
que, de acordo com a intensidade e freqüência, deformam a arcada dentária e
alteram todo o equilíbrio facial.”
Para Kazakevich & Kajihara, 2010,01:
“A obstrução nasal pode ser provocada por infecções virais, bacterianas ou
por agentes alérgenos, e pode ainda vir a se tornar crônica, nos casos ligados à
hipertrofia das tonsilas palatinas (amídalas) ou das tonsilas faríngeas. Para estes
autores, as doenças obstrutivas mais frequentes ligadas ao desencadeamento da
respiração bucal são a rinite alérgica e a hipertrofia das tonsilas faríngeas. “
24
3.1.3 Ocorrência
Lima, 2003, p.20 (apud VINHA 2002) destaca:
“A síndrome do respirador bucal atinge bebês, crianças e adultos
indistintamente, com maior concentração em grandes centros urbanos e em países
desenvolvidos.”
Com o intuito de averiguar a incidência desta patologia no território brasileiro,
para publicação do artigo Perfil da fala do respirador oral, Nishimura et al, 2009
realizaram um levantamento bibliográfico durante o ano de 2008, priorizando os
estudos nacionais. A pesquisa foi realizada em 21 periódicos dos últimos dez anos,
disponíveis no Portal Periódicos da CAPES, sendo 5 da área de fonoaudiologia, 1 de
otorrinolaringologia, 6 de odontologia, 1 de ortodontia, 3 de pediatria,
2 de
pneumologia, 2 de psicopedagogia, 1 de reumatologia e 2 de fisioterapia. Foi
realizado um levantamento bibliográfico
online, de
também de monografias e dissertações
revistas nacionais de fonoaudiologia não encontradas no Portal
Periódicos da CAPES e de livros. Como conclusão, os autores constataram a
escassez na literatura nacional dos últimos 10 anos principalmente sobre a fala dos
respiradores orais, já que no total foram encontrados 38 estudos sobre respiração
oral, mas somente 1 destes falava a respeito das alterações da fala nesses
indivíduos.
Marques, 2010, p.438 também, devido à escassez de trabalhos relatando a
prevalência de respiradores bucais, realizaram um estudo com o objetivo de
identificar a prevalência de respiradores bucais em crianças de uma escola do
ensino fundamental da cidade de Londrina, no Paraná. Para tal, foram aplicados 496
questionários aos pais ou responsáveis das crianças de 1ª à 4ª série de uma escola
fundamental, a fim de identificar respiradores bucais.
Analise dos referidos autores salienta:
“O questionário incluía questões sobre hábitos, sono, comportamento,
alimentação, cuidados pessoais e respiração. Para comparar as variáveis entre
respiradores bucais e nasais, foi utilizado o teste de Mann-Whitney e qui-quadrado.
25
Para medir o efeito da exposição das variáveis explicativas sobre o desfecho
primário, foi utilizada regressão logística e sua magnitude foi calculada por meio do
odds ratio. “
Os autores observaram que a prevalência de respiração bucal nessa
população foi de 56,8%. A mediana de idade foi sete anos. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os gêneros, 49,1% masculino e 50,9% feminino.
O modelo final de regressão logística identificou as variáveis baba, dorme bem
(associação negativa) e ronca como fatores que predizem a ocorrência da
respiração bucal. Desta forma, concluíram que a prevalência de respiradores bucais
foi considerada alta, semelhantemente aos dados encontrados na literatura
pesquisada.
Ressalte-se que em Perfil dos pacientes atendidos no setor de fonoaudiologia
de um serviço publico de Recife-PE, Barros & Oliveira 2010, p.128, tem-se:
“Objetivo: traçar o perfil dos pacientes cadastrados e atendidos pelo setor de
Fonoaudiologia de um serviço público de Recife. O estudo foi realizado a partir da
coleta e análise dos dados referentes à origem do encaminhamento, faixa etária,
gênero, queixas fonoaudiológicas de crianças, adolescentes, adultos e idosos,
colhidos das fichas das entrevistas iniciais. A amostra foi constituída por todos os
indivíduos cadastrados no setor de Fonoaudiologia de um serviço público da cidade
de Recife, no período de julho de 2007 a maio de 2008. Os resultados indicaram que
dos 251 pacientes atendidos, 12 foram excluídos da pesquisa, três destes obtiveram
alta fonoaudiológica e nove não apresentavam os dados completos. Das fichas
analisadas, houve um maior número de encaminhamento realizado por Pediatras
(25%), em seguida Otorrinolaringologista (16%) e Clínico Geral (10%), sendo a
maioria do sexo masculino (61%), com idade entre 0 a 11 anos de idade. De acordo
com as queixas, as mais freqüentes foram de desvio fonológico (14%), seguidos de
atraso de linguagem (11%), disfluência (10%) e respirador oral (8%). Em relação ao
número de queixas apresentadas, 72% apresentaram uma queixa, 25% duas
queixas e 2 % três queixas associadas. Assim, os autores concluíram que o perfil de
pacientes atendidos no setor de fonoaudiologia de um serviço público da cidade de
Recife, apesar de ser variado, é em sua maioria do sexo masculino, encaminhado
26
por pediatras, com alteração de voz e idade entre 0 a 11 anos, apresentando
freqüentemente uma única queixa fonoaudiológica.”
3.1.4 Sinais clínicos e principais alterações morfofuncionais
Afirma Ferreira, 1998 ,p.28,
“As alterações craniofaciais e dentárias mais comuns são: crescimento
craniofacial predominantemente vertical, ângulo goníaco aumentado (face longa),
palato
em
ogiva
ou
inclinado
para
cima,
dimensões
faciais
estreitas,
hipodesenvolvimento dos maxilares, narinas estreitas ou inclinadas para cima,
microrrinia com menor espaço na cavidade nasal, desvio de septo, Classe II, overjet,
mordida cruzada ou aberta, protrusão dos incisivos superiores. Quanto as alterações
dos órgãos fonoarticulatórios: hipotrofia, hipotonia
e hipofunção dos músculos
elevadores da mandíbula, alteração de tônus com hipofunção dos lábios e
bochechas, lábio superior retraído ou curto, inferior evertido ou interposto entre os
dentes, lábios secos e rachados com alteração de cor, gengivas hipertrofiadas com
alteração de cor e freqüentes sangramentos, anteriorização da língua ou elevação
do dorso para regular o fluxo de ar e propriocepção bucal bastante alterada.”
E acrescenta:
“Com relação às alterações corporais, as mais comuns cursam com
deformidades toráxicas, olheiras com assimetria de posicionamento dos olhos, olhar
cansado, cabeça mal posicionada em relação ao pescoço com conseqüências para
a coluna, ombros caídos para frente, assimetria facial visível, principalmente em
bucinador.”
Ferreira, 1998, p.29, sopesando os estudos acima mencionados relata que as
alterações das funções orais são basicamente a mastigação ineficiente e
incoordenada com a respiração, deglutição atípica, alterações na fala e voz rouca ou
anasalada.
27
Oliveira, 2001, destaca ainda a facilidade de engasgos pela incoordenação da
respiração com a mastigação e problemas digestivos, fala imprecisa e excesso de
salivação.
Conforme Lima, 2003, quando a respiração é realizada pela boca, traz uma
série de alterações ósseas e musculares, especialmente durante a fase de
crescimento da face.
Afirma Leite et al, 2003, p.75:
“A síndrome do respirador bucal é caracterizada por trazer profundas
alterações anatômicas que acarretam distúrbios respiratórios induzindo as crianças
afetadas a utilizarem a via bucal para respirar. Entre estas alterações anatômicas, a
presença da típica fácies adenoidiana é uma das mais comuns, caracterizada como
uma situação em que o indivíduo sempre encontra-se com a boca aberta.”
Ademais, é certo que outras possíveis alterações comuns nestes pacientes
são: sinusites freqüentes, otites de repetição, aumento das tonsilas faríngea e
palatinas, maior incidência de cáries, halitose e diminuição da percepção do paladar
e olfato, alteração do sono, ronco, baba noturna, insônia, expressão facial vaga,
sede constante, menor rendimento físico, incoordenação global, cansaço freqüente,
dificuldades de atenção e concentração gerando dificuldades escolares , sendo este
o entender de estudiosos consagrados.
Salienta-se ainda, pareceres de vários estudiosos como Chiao et al em 2003,
os quais destacaram em seu estudo que o alinhamento anatômico do ser humano é
compreendido como uma resposta individual à força da gravidade, a forma como
cada indivíduo reage aos constantes estímulos desequilibradores que ela provoca.
Frente às alterações ocasionadas neste equilíbrio, pode ocorrer a obstrução nasal
crônica, originando conseqüentemente uma respiraçäo oral suplementar. Os autores
realizaram um estudo com o objetivo de verificar a influência de diferentes etiologias
na postura típica do respirador bucal. Foram realizadas 176 avaliações posturais em
crianças de 5 a 12 anos, no Centro do Respirador Bucal da Universidade Federal de
São Paulo. As crianças foram divididas em grupos de acordo com as diferentes
28
etiologias da respiração oral. Os autores destacaram que a avaliação postural
mostrou que a postura está sendo influenciada pelo fato da criança ser respiradora
oral, porém, não pôde ser observado diferenças evidentes na freqüência das
alterações entre os quatro grupos amostrais.
Em pesquisa realizada no trabalho “Prevalência de respiradores bucais em
crianças de idade escolar”, destacou-se que a respiração bucal traz conseqüências
nocivas também de ordem escolar, já que com a diminuição da oxigenação do
Sistema Nervoso Central (SNC), freqüentemente há um déficit de atenção que
prejudica o desempenho da criança na escola.
Para autores como Leite em A síndrome do respirador bucal como fator de
risco para queilite actínica, 2003, uma das alterações mais comuns a estes
indivíduos é a típica fácies adenoidiana, caracterizando um indivíduo sempre com a
boca aberta. Conseqüentemente, estas alterações anatômicas conferem ao lábio
inferior posição mais propensa à ação dos raios ultravioleta e das alterações
actínicas decorrentes dessa exposição mais freqüente. Os autores relatam o caso
clínico de uma criança de 11 anos com síndrome do respirador bucal e alterações
labiais intensas de queilite actínica. Ao final, os autores defendem a idéia de que a
síndrome do respirador bucal poderia ser um fator de risco a mais para o
aparecimento da queilite actínica.
Silva et al 2007, p.190, na publicação Análise comparativa da mastigação de
crianças respiradoras nasais e orais com dentição decídua, ressalta como objetivo:
“Investigar as possíveis alterações, causadas pelo modo respiratório, na
mastigação de crianças com dentição decídua completa, respiradoras orais e nasais.
Participaram da pesquisa 46 crianças (23 respiradoras nasais - RN e 23
respiradoras orais - RO) matriculadas em duas escolas públicas de Educação Infantil
de São Caetano do Sul. Foi aplicado um questionário aos pais para coletar dados
sobre a respiração das crianças, os quais foram relacionados aos achados da
avaliação oromiofuncional que constatou o modo respiratório. A amostra foi dividida
nos grupos RO e RN e realizada avaliação da mastigação de pão francês (por meio
de observação direta e análise de vídeo-gravação). Os resultados indicaram que a
29
mordida frontal foi comum em 91,3% dos RN e 82,6% dos RO; mastigação bilateral
alternada em 78,3% dos RN e 87,0% dos RO; movimentos verticais e rotatórios em
95,7% dos RN e 100% dos RO; tempo médio de mastigação de 24,10 seg. nos RN e
15,92 seg. nos RO; volume médio ingerido em 73,9% para ambos os grupos;
ausência de alimento no vestíbulo bucal em 73,9% dos RN e 39,1% dos RO;
ausência de ruído em 91,3% dos RN e 60,9% dos RO; lábios abertos em 4,3% dos
RN e 56,5% dos RO; simetria dos músculos masseter e temporal em 100% nos dois
grupos. Os autores concluíram que houve diferença estatisticamente significante na
comparação dos modos respiratórios evidenciando que o modo interfere
negativamente na mastigação do respirador oral quanto aos aspectos: tempo
mastigatório, sobras de alimento na cavidade oral, postura dos lábios e ruído
durante a mastigação.”
Bianchini et al, 2009, p.38, no estudo Respiração oral: causa X audição,
tiveram como objetivo:
“Verificar a relação entre a etiologia da respiração oral e os diferentes tipos de
alteração de audição. Para isto, coletaram 97 prontuários no Centro do Respirador
Bucal da UNIFESP. As etiologias foram classificadas em: Hipertrofia de
Adenoamígdala, Atopia, Atopia com Hipertrofia e Funcional. Os 97 pacientes
realizaram exames audiométricos e foram considerados alterados aqueles que os
limiares tonais (nas freqüências de 250 a 8 kHz) e ósseos (de 500 a 4 kHz) foram
superiores a 20 dBNA com Gap aéreo-ósseo maior que 10 dB e com curva
timpanométrica desviada apartir de -100dapa. De acordo com o grau de
comprometimento, os tipos de perda foram classificadas como leve ou moderada.
Na timpanometria, a curva A representou a normalidade; a curva B, Otite média e C,
os casos de disfunção tubária. Como resultados, observaram que os limiares
compatíveis à audição normal foram encontrados em 79,5% dos pacientes atópicos;
61,8% dos atópicos com hipertrofia; 57,7% dos com hipertrofia e em 100% dos
respiradores orais funcionais. Através da correlação entre as etiologias e achados
imitanciométricos verificou-se que em indivíduos atópicos prevaleceu a curva tipo C
(29,5 %). Em pacientes atópicos tinham hipertrofia a curva mais encontrada foi a B
(32,4%) e nos indivíduos com hipertrofia, somente, observou-se tanto curva tipo B
como C, com idêntica prevalência de 21,8%. Todos os respiradores orais funcionais
apresentaram curva timpanométrica tipo A. Assim, os autores concluíram que a
30
freqüência de respiradores orais sem alteração de audição é expressiva,
independente da etiologia, porém os pacientes com hipertrofia apresentam maior
suscetibilidade á alterações timpanométricas.”
Marques et al, 2010, p.438, destacam que as alterações morfofuncionais se
caracterizam pela boca aberta, hipotonia da língua e cianose intraorbitária. Pode
apresentar outras alterações importantes, como apnéia noturna, hipoventilação e
desenvolvimento anormal do tórax. A face pode apresentar características de
alongamento, tez entristecida, lábios entreabertos e ressecados, bochechas caídas,
língua hipotônica na posição inferior ou entre os dentes, olheiras, flacidez da
musculatura facial, má oclusão dentária e palato estreito e profundo.
Marques et al, 2010, p.438, destacam:
“A respiração oral leva à protusão de cabeça, visando à manutenção da via
respiratória pela necessidade de uma melhor respiração. Quando a cabeça se
anterioriza, os ombros rodam inter- namente, deprimindo o tórax, o que leva a
alterações no ritmo e na capacidade respiratória, pois o diafragma trabalha numa
posição mais baixa e de forma assincrônica, o que ocasiona respiração rápida e
curta e diminui a oxigenação. Outras alterações musculoesqueléticas são hipercifose
torácica e hiperlordose lombar, escoliose, escápulas aladas, depressão submamária,
abdomen proeminente, assimetrias pélvicas, hiperextensão de joelho, genu valgo,
arco plantar desabado e hálux valgo.”
Kazakevich & Kajihara, 2010, (apud GODOY, 2003 e ABREU, MORALES;
BALLO, 2003), afirmam:
“A má qualidade do sono é o principal fator que contribui para os problemas
de atenção, uma vez que sucessivas noites mal dormidas provocam sonolência e
cansaço, além de ansiedade, impaciência e agressividade, pelo esforço que a
criança faz para tentar manter-se acordada.”
Afirmam estudiosos como Marques 2010 e Lima, 2003, que esses indivíduos
podem também apresentar baixa aptidão esportiva. Além disso, são indivíduos que
geralmente tem preferência por alimentos pastosos, comem de boca aberta e
costuma babar no travesseiro.
31
3.1.5 Diagnóstico
Abreu et al, 2008, p.534 destacam:
“O diagnóstico da SRO é clínico, e cabe ao pediatra, que na maioria das
vezes tem o primeiro contato com a criança respiradora oral, fazer a anamnese
detalhada, valorizando as informações sobre as manifestações clínicas para o
diagnóstico precoce e intervenção adequada. Uma grande parcela dos responsáveis
pelas crianças não relata espontaneamente distúrbios, tais como roncos, dormir com
a boca aberta, babar no travesseiro e coceira no nariz, por julgarem que não teriam
importância ou seriam normais.”
Desta forma, verifica-se que estas manifestações clínicas são muito
freqüentes na criança respiradora oral, e devem ser reconhecidas e consideradas no
diagnóstico clínico da patologia.
3.1.6 Tratamento e interdisciplinaridade
Oliveira, 2001, p.89, relata:
“A atuação multidisciplinar nestes casos é de suma importância e
necessidade, uma vez que se tratam de quadros complexos, onde é necessária a
intervenção do médico (clínica, pediatria, otorrinolaringologia, alergologia), do
odontólogo (ortodontia e ortopedia facial), do fonoaudiólogo, do fisioterapeuta, e
em alguns casos do psicólogo e do psicopedagogo.”
A importância da fisioterapia respiratória é tratada por Oliveira, 2001, como
sendo uma especialidade que atuará com métodos para a avaliação das disfunções
provocadas pela respiração bucal. Após a avaliação das funções respiratórias, a
fisioterapia respiratória irá atuar corrigindo a respiração bucal através de um
treinamento de reeducação respiratória, envolvendo exercícios globais, orientação e
exercícios específicos de respiração que irão ocasionar a provável redução na
resistência nasal à passagem do ar inspirado. Além disso, durante a respiração
32
nasal, a atividade aumentada dos músculos alares restringem a flexibilidade
vestibular contra o aumento induzido pelo exercício físico, de modo que cada um
desses mecanismos (mucosal e muscular) respiratórios promove uma desobstrução
das vias aéreas superiores, especialmente da cavidade nasal.
Pessoa & Costa, 2004, também destacam que, em razão das múltiplas
alterações decorrentes da respiração oral, o trabalho deve ser multidisciplinar para
com este paciente. Em seu artigo os autores destacam que o Ortodontista, entre
outras coisas, neste tipo de intervenção, visa a busca pela harmonia na forma, ou
seja, entre osso e dente, devido a máloclusão. Por outro lado, o Fonoaudiólogo é
aquele profissional que visa a homeostase das funções do Sistema Estomatognático
(mastigação, deglutição, fonoarticulação e respiração), ou seja, tudo o que envolve
os músculos.
Portanto, o tratamento do respirador oral, neste âmbito, necessita do
trabalho conjunto da Odontologia com a Fonoaudiologia, visando, entre outras
coisas, evitar a ocorrência de recidivas.
No estudo desenvolvido por Held et al, 2008, os autores avaliaram se um
programa de treinamento muscular ventilatório (TMV) (TMR) e da respiração nasal
(TRN) possibilita uma modificação na FMV e no fluxo inspiratório nasal. Participaram
deste estudo oito crianças do sexo masculino com idade de 5 a 12 anos e
diagnóstico médico de respiração oral (RO), as quais foram submetidas a uma
avaliação constituída de anamnese, exame físico, medidas da FMV, obtenção do
pico de fluxo inspiratório nasal (PFIN) e exame postural. O programa de treinamento
de 15 sessões baseou-se no TMV realizado no Nasomanômetro e no TRN realizado
concomitantemente ao TMV, bem como em atividades com ênfase na respiração
nasal. Após o treinamento, foi realizada uma reavaliação. Os resultados foram
submetidos ao teste não paramétrico de Wilcoxon (p<0,05) e foram, de fato,
observados aumentos significativos nas pressões inspiratórias e expiratórias
máximas e inspiratória e expiratória nasal máximas e no PFIn indicando que, com a
execução do TMR e do TRN, houve melhora na FMV e no fluxo respiratório nasal
destas crianças.
No artigo Adesão à terapia em motricidade orofacial no ambulatório de
fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais,
33
os autores buscaram caracterizar o atendimento em motricidade orofacial no
Ambulatório de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Minas Gerais quanto à adesão e sucesso da terapia, bem como comparar dados dos
pacientes que buscaram atendimento ativamente no Ambulatório de Fonoaudiologia
e dos pacientes encaminhados pelo Ambulatório do Respirador Oral da mesma
instituição. Para isto, foram investigados 90 prontuários de todos os pacientes em
alta ou desligados, que buscaram tratamento pelos Ambulatórios de Fonoaudiologia
(Grupo MO) e do Respirador Oral (Grupo RO). Os resultados foram analisados
empregando-se os testes Mann-Whitney e Qui-quadrado (5%). Os resultados
indicaram que a duração da terapia foi equivalente a 6,0 meses, o número total de
sessões foi igual a 17, o de atendimentos realizados 12 e o de faltas 4,5. Apenas
41,2% dos pacientes realizavam os procedimentos indicados pelo terapeuta. A
conclusão do processo terapêutico foi majoritariamente o desligamento (73,3%),
sendo a maior causa o excesso de faltas (24,4%). Os grupos diferiram quanto aos
motivos de desligamento, havendo predomínio de faltas no grupo RO (p<0,01) e
espera por outros profissionais no Grupo MO (p<0,01). Ocorreram associações
significantes entre faltas e desligamentos (p<0,01) e adesão e desligamentos
(p<0,01) no Grupo RO. Para os autores, em conseqüência dessas características, o
sucesso da terapia com adaptação/adequação das estruturas e funções do sistema
estomatognático não foi alcançado na maioria dos casos.
Sopesando o parecer acima firmado, Brech et al, 2009, p.84:
“Diante da complexidade de alterações que envolvem os pacientes que
sofrem desta disfunção, observa-se a necessidade eminente de uma abordagem
multidisciplinar. Especificamente no que diz respeito ao tratamento fisioterapêutico,
algumas indicações básicas para estes pacientes incluiriam a cinesioterapia
respiratória e motora; a hidroterapia e as técnicas de correção postural.”
No mesmo sentido Nishimura et al, 2009, p.2:
“Devido à diversidade de achados morfofuncionais destes casos, a
abordagem multidisciplinar é essencial para a reabilitação do respirador oral.”
No entender de Nishimura et al, 2009, p.2:
34
”Constata-se que há uma grande necessidade de se realizar estudos
específicos sobre a fala em respiradores orais, com o objetivo de averiguar a
prevalência e identificar as alterações mais frequentes, visto que, em alguns casos,
apenas a terapia miofuncional orofacial possibilita indiretamente e diretamente a
melhora da fala, principalmente em crianças. Muitos respiradores orais procuram o
tratamento fonoaudiológico para amenizar as consequências causadas por esta
alteração, com isso a identificação das características de fala é útil para o
fonoaudiólogo, tanto na avaliação como no atendimento destes indivíduos,
possibilitando inclusive a elucidação do prognóstico”.
Estudiosos como Marques et al, 2010, afirmam que o diagnóstico é essencial
para que a prevenção e o tratamento sejam integrados com áreas da fisioterapia,
fonoaudiologia, ortodontia, otorrinolaringologia e, às vezes, psicologia e nutrição, a
fim de se tornar possível o alcance de resultados plenamente satisfatórios, ou seja, é
muito importante uma abordagem multidisciplinar nestes casos.
3.1.7 Prevenção
Oliveira, 2001, p.89, destaca:
“A principal prevenção dessa síndrome é a amamentação, já que além de
nutrir as necessidades emocionais da criança ainda propicia o adequado
desenvolvimento das estruturas do sistema estomatognático. No processo de
amamentação a criança estabelece o
padrão correto de respiração, mantendo
corretamente as estruturas orais, facilitando a evolução do sugar para o mastigar.
Além disso, não executa
movimentos
de
o
simples
movimento de sucção, mas sim executa
“ordenha”, ou seja, estímulos neurofuncionais para o correto
desenvolvimento da
musculatura perioral para estabelecer um bom vedamento
labial. Desenvolve também estímulos para o correto posicionamento mandibular,
corrigindo o retrognatismo natural após o nascimento.”
35
Acrescenta ainda:
“... a conscientização em relação a hábitos orais, como o uso de chupetas e
mamadeiras inadequadas, chupar o dedo, sucção
digital e de objetos, à
alimentação (consistência dos alimentos) e à própria higiene ambiental são também
fatores considerados importantes visando a prevenção da respiração bucal.”
No mesmo sentido Oliveira, 2001, afirma ser relevante a orientação da
população acerca da necessidade de detecção precoce, aliado a um eficiente
tratamento
multidisciplinar, como fatores importantes na reabilitação destes
indivíduos
Bernardino et al, 2009, p.165, em seus estudos buscaram:
“... avaliar o conhecimento de gestantes atendidas no Ambulatório de
Ginecologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia sobre o
desmame precoce com a possibilidade da instalação de má oclusão, respiração oral
e alteração motora oral, de modo a especificar os benefícios do aleitamento materno
e as implicações do desmame precoce. A amostra totalizou 37 gestantes que
responderam a um questionário estruturado, contendo perguntas objetivas sobre
aleitamento materno. Os resultados mostraram que 100% das mulheres avaliadas
consideram a amamentação essencial ao seu filho. Em 75,68% das entrevistadas
desmamariam somente quando o bebê não quisesse mais mamar no seio. Com
relação ao uso de chupeta e mamadeira pelo recém nascido, mais de 70% das
gestantes não os ofereceriam. Assim, os autores concluíram que a maioria das
gestantes avaliadas conhece a importância do aleitamento materno como fator
essencial para a promoção da saúde do recém nascido e as conseqüências do
desmame precoce. Embora as mães tenham conhecimentos básicos sobre
aleitamento materno, questões como a definição de colostro, o significado do termo
“Síndrome do Respirador Bucal” e quanto às formas de oferecer o leite armazenado
ainda precisam ser melhor esclarecidas.
36
3.2 ABORDAGEM ORTODÔNTICA
3.2.1 Objetivos do tratamento ortodôntico na abordagem ao paciente
respirador bucal
Para Caricati, 2005, p.23:
“A instabilidade pós-tratamento ortodôntico acompanha, de uma maneira
geral, todas as más oclusões corrigidas, no que se refere à relação intra-arcos
(rotações, apinhamentos, espaços) e inter-arcos (sobremordida, mordida aberta,
mordida cruzada), causando resultados contrários aos inicialmente propostos pelos
profissionais ortodontistas e almejados pelos leigos.”
Assim, o ortodontista não tem seu trabalho atrelado exclusivamente ao
tratamento das más oclusões, devendo primar também pela garantia da estabilidade
da oclusão tratada. No entanto, esse ponto é caracterizado como o último estágio do
tratamento ortodôntico, tal sua complexidade e imprevisibilidade.
Para Morais et al (2006) na fase de contenção os procedimentos empregados
irão variar de acordo com a técnica empregada e com a má oclusão do paciente. Em
razão da grande diversidade de técnicas presentes na Ortodontia contemporânea,
várias correções atualmente podem ser utilizadas nesse processo de finalização.
Independentemente da técnica a que se recorra, é recomendado que o tratamento
se inicie com a observação completa da arcada dentária para em seguida definir o
mecanismo de correção mais apropriado. Dentre as características que devem ser
observadas nesse processo, surgem algumas variáveis básicas: graus de rotações,
intercuspidação dentária, linha média, trespasse horizontal, trespasse vertical,
paralelismo radicular nos espaços das extrações, torque, funções da articulação
temporomandibular. Todos esses dados devem ser criteriosamente anotados, a fim
de traçar com precisão a estratégia necessária para a finalização do tratamento
ortodôntico. Assim que a oclusão for considerada excelente, o aparelho deve ser
removido e a contenção instalada seguidamente.
37
Relata Gimenez et al, 2007, p.86:
“Os principais objetivos que dizem respeito à realização do procedimento de
intervenção ortodôntica/ortopédica encontram-se na busca pelo restabelecimento
precoce de uma oclusão ideal, proporcionando ainda o equilíbrio muscular e a
harmonia facial, e conseqüentemente a estabilidade “
Os principais objetivos do tratamento ortodôntico e ortopédico segundo
Massotti et al, 2008, p.21, visa:
“.. ao restabelecimento de uma oclusão fisiologicamente adequada, bem
como a uma relação estética harmônica entre as estruturas craniofaciais.”
Assim, conforme artigo de Macedo et al, 2009 p.158, “Contenção em
ortodontia”, o alcance da estabilidade da oclusão (a longo prazo) é a razão de ser da
Ortodontia. Particularmente quanto ao alinhamento dentário inferior, a estabilidade
revela-se imprevisível, sendo necessária a consideração de outros fatores, tais como
a forma e a dimensão do arco dentário inferior. No tratamento ortodôntico, caso a
forma do arco seja alterada sem critérios, há grande probabilidade de recidivas póscontenção – mais precisamente, de retornos à formação original. Assim, a
manutenção da forma do arco pré-tratamento deve ser considerada como um
excelente guia no processo de condução da mecânica ortodôntica, contribuindo de
maneira significativa para a obtenção de estabilidade a longo prazo.
Por outro lado, Macedo et al, 2009, relatam que não se pode afirmar que a
manutenção ou a execução de pequenas alterações irá garantir a estabilidade,
mesmo após transcorrido o período de contenção. Assim, é importante que sempre
se considere a variabilidade individual de cada paciente, o que por sua vez torna
mais difícil para o clínico predizer as conseqüências de um tratamento na qual tenha
sido sustentada a forma original do arco.
38
3.2.2 Maloclusões associadas à ocorrência da síndrome do respirador bucal
É certo que desde o século passado, a relação entre a respiração oral e o
crescimento facial tem sido amplamente estudada. De uma forma geral, atualmente
sabe-se que a respiração oral representa a mais potente e constante causa da má
oclusão. Basicamente, as alterações na oclusão mais freqüentemente encontradas
no portador de respiração oral podem ser resumidas em maloclusão de classe II,
mordida aberta, mordida cruzada e apinhamento dentário. Porém, não significa que
outros tipos de má oclusão não possam ser encontrados nestes pacientes.
Desta forma, a má-oclusão de Classe II, baseado na classificação de Angle,
ocorre quando a cúspide distovestibular do primeiro molar superior oclui com o
sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior. Neste caso, a mandíbula encontrase em posição distal em relação à maxila. Dentro da classe II pode-se ainda ter
outras classificações, como a divisão 1, que acontece quando no geral os incisivos
superiores encontram-se em lábio-versão exagerada; e também a divisão 2, quando
os incisivos superiores encontram-se em palato-versão .
No caso de mordida aberta anterior, observa-se um processo normal de
erupção, os dentes e o osso alveolar devem se desenvolver até encontrar os seus
antagonistas. A mordida aberta é a falha dos dentes ao encontrar o antagonista no
arco oposto, ou seja, não há oclusão localizada em alguns dentes e os restantes
estão em oclusão. Basicamente, a mordida aberta anterior pode ser classificada
como simples ou complexa, sendo que as simples apresentam apenas alterações
nos dentes e nos processos alveolares, enquanto que as complexas apresentam
alterações ósseas verticais.
Já a mordida cruzada caracteriza-se pela inversão da oclusão dos dentes no
sentido vestíbulo-lingual, ou ainda, uma relação bucolingual (labiolingual) anormal
entre os dentes. Por outro lado o apinhamento dentário é o resultado da falta de
harmonia entre o tamanho dos dentes e o espaço disponível para eles na arcada.
Esse tipo de apinhamento é considerado simples e pode ser encontrado em
39
indivíduos com classe I ou classe II (relação molar). Um apinhamento dentário
considerado complexo é aquele em que há um desequilíbrio esquelético.
Relativamente a agenesia dos segundos pré-molares inferiores, Pinzan et al
(2002), afirma ser freqüentemente observada na clínica ortodôntica, sendo que as
opções mais usuais para o seu tratamento envolvem, geralmente, técnicas que
possam permitir o fechamento dos espaços quando se observa apinhamento ânteroinferior e se admite alguma retração dos incisivos, ou mesmo a colocação de
implantes, caso o perfil facial do paciente contra-indique a retração anterior inferior.
De uma forma geral, a associação entre alguns tipos de má-oclusão e a agenesia
dos segundos pré-molares inferiores pode dificultar o tratamento nestes casos,
principalmente na hipótese de o paciente apresentar uma má-oclusão de Classe II,
divisão 1, com ausência de apinhamento ântero-inferior.
Destaca-se ainda entendimento de Lucato et al, 2003, p.10:
“A má oclusão de Classe II foi descrita por Angle, no início do século XX,
como
sendo
uma
displasia
ântero-posterior
caracterizada
pelo
menor
desenvolvimento mandibular em relação à maxila.”
No entender de Lucato et al, 2003, a má oclusão de Classe II não possui uma
única entidade clínica, mas figura como resultado de uma série de combinações,
associando componentes dentários e esqueléticos.
A abordagem de Martins et al (2004) destacam que a má oclusão de Classe II
é
caracterizada
basicamente
como
uma
discrepância
anteroposterior
maxilomandibular, na qual é possível encontrar um quadro de protrusão maxilar,
retrusão mandibular ou até mesmo uma combinação de ambas, associadas ou não
a diferentes graus de inclinações dentárias.
Nos estudos de Costa et al, 2005, p.88, os mesmos observaram que 41% de
pacientes que apresentavam respiração bucal apresentavam má oclusão classe II,
enquanto que 37% apresentavam má oclusão classe I, e 7% com má oclusão classe
III.
40
Conforme destacaram Gimenez et al, 2007, p.85, a má oclusão de Classe II –
1 é a intercorrência mais comum em indivíduos que procuram atendimento
ortodôntico, sendo observada em 40% dos pacientes submetidos a tratamento.
Ressalta-se que estudos relativos ao artigo Dimensões dos arcos dentários
na má oclusão classe II, divisão 1, com deficiência mandibular em uma população
escolar de Bauru, interior do estado de São Paulo, a análise facial evidenciou uma
ocorrência de 15% no estágio de dentadura mista com discrepâncias esqueléticas
acompanhando a Classe II, sendo que um contingente de 11,5% apresentam
características peculiares da divisão 1, ao passo que outros 3,5% apresentam
características da divisão 2.
Enriquecendo os estudos supra mencionados Henriques et al, 2007, p.73,
destacam que:
“A má oclusão Classe II, 1ª divisão, foi classificada por Angle, em 1899, ao
publicar na revista Dental Cosmos o primeiro método científico de diagnóstico e
classificação
das
más
oclusões,
baseado
essencialmente
nas
posições
dentoclusais, definindo-se que o primeiro molar superior permanente era imutável
em relação ao inferior e, a partir daí, determinando os 3 tipos de más oclusões no
sentido ântero-posterior. A classificação de Angle, a despeito de ter sido pioneira,
não levava em consideração as discrepâncias nos sentidos vertical, horizontal e
transversal, nem as relacionava com as estruturas esqueléticas adjacentes. Foi
definida por apresentar uma relação mesiodistal relativa deficiente dos arcos
dentários, com todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal,
produzindo uma desarmonia acentuada na região dos incisivos e nas linhas faciais.
Nesta má oclusão, o arco superior apresenta-se atrésico e os incisivos superiores
protruídos.”
Segundo Gimenez et al, 2007, p.85, a má oclusão de Classe II, divisão 1 de
Angle, é reconhecida atualmente como uma patologia caracterizada por apresentar
diversas características específicas, sendo que a determinação do planejamento
mais adequado para cada caso irá depender do problema específico do paciente,
tendo como base tanto as evidências clínicas quanto as cefalométricas.
41
Em que pese os pareceres de estudiosos, Gimenez et al, 2007, conclui que
esta má-oclusão classe II, tipo 1, apresenta etiologia multifatorial, sendo muitas
vezes associada a problemas como atresia de maxila e mordida aberta.
Os autores supra citados , 2007,
alteração
pode
ser
desencadeado
p.85, ainda relatam que
por
uma
alteração
do
esse tipo de
relacionamento
maxilomandibular, com protrusão maxilar, retrusão mandibular ou ambos (fator
esquelético) ou ainda pela
alteração no relacionamento dentário, quando há o
posicionamento distalmente dos dentes inferiores em relação aos superiores (fator
dentário). Pode-se ainda ser demarcada sua ocorrência pela combinação dos 2
fatores, situação esta encontrada mais comumente nos tratamentos clínicos.
Observa-se ainda parecer de Izquierdo et al (2008), o qual destacam que na
puberdade observa-se um período de profundas modificações biopsicossociais,
enfrentada pelos indivíduos até alcançarem a maturidade sexual. Nesse período,
ocorrem também as taxas de crescimento mais significativas da face, sendo um
momento de grande interesse para o ortodontista, particularmente no manejo das
desarmonias esqueléticas faciais. De uma forma geral, algumas crianças atingem a
puberdade em uma idade anterior à média da população, sendo esse fenômeno
intitulado puberdade precoce. O melhor momento para se indicar uma intervenção
ortopédica na face deve ser de acordo com a idade óssea, inclusive nos casos de
pacientes portadores de puberdade precoce, em que o crescimento puberal pode
ser finalizado antes mesmo de completada a troca dos molares decíduos.
De uma forma geral, no que diz respeito à localização das deficiências nesse
tipo de má oclusão, estas podem ser classificadas 4 tipos fundamentais, quais
sejam: protusão alveolar maxilar, protrusão basal maxilar, retrusão mandibular e
micromandíbula.
O parecer de Calheiros et al,2008, p.44, relata:
“Ainda que a má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle possa ocorrer em
torno de aproximadamente um terço da população, o seu prejuízo do ponto de vista
estético talvez possa responder pela alta prevalência desse tipo de má oclusão entre
indivíduos que procuram o tratamento ortodôntico.”
42
Posteriormente, conforme os autores acima mencionados, em 1997 novos
estudos agregaram as principais características da má oclusão de Classe II, 1ª
divisão, quando Ngan et al avaliaram longitudinalmente as principais alterações
esqueléticas desse tipo de má oclusão, comparando-a com as ocorrências em
jovens diagnosticados com Classe I. Como resultados, foi possível observar que não
houve diferença significativa entre os dois grupos na dimensão da base do crânio. Já
a maxila apresentou-se bem posicionada em relação à base do crânio (SNA) nos
jovens com Classe II, entretanto, verificou-se uma retrusão mandibular (SNB) e um
comprimento mandibular (Ar- Gn) e do corpo mandibular (Go-Gn) diminuídos,
quando da comparação entre os grupos. O ângulo do plano mandibular e o eixo Y
de crescimento encontraram-se aumentados na Classe II, contribuindo para uma
retroposição da mandíbula. A relação maxilomandibular (ANB) mostrou-se
exponencialmente maior frente à amostra de Classe II aos 7 anos e manteve-se
aumentada até a puberdade. Diante desses dados, os autores concluíram que o
padrão esquelético da Classe II se estabelece precocemente, sendo mantido até a
puberdade, caso o indivíduo não seja submetido à intervenção ortodôntica
precocemente.
Silva et al, 2009, p.120, acreditam que:
“É difícil determinar a real incidência de má oclusão Classe II na população
mundial,
analisando
metodológicos
somente
empregados,
a
literatura
assim
como
disponível,
a
formação
já
que
dos
os
critérios
pesquisadores,
apresentam variação em diversos desses estudos, sem falar nas interferências
étnicas que se podem vislumbrar nos estudos. Segundo os autores, isto é evidente
ao se observar que é possível encontrar nas diversas literaturas uma variação entre
8,6% e 33,7% de incidência. O mesmo ocorre para a divisão 2 também apresenta
índices variados, ficando na marca de 0,6% a 6,7%.”
Acrescentam ainda:
“No Brasil, estimativas realizadas por ortodontistas indicam uma possível
ocorrência na ordem de quase 50%, nas dentaduras decídua e mista, ao levar-se
em consideração a chave de caninos decíduos ou de molares, na dependência do
estágio do desenvolvimento da oclusão.“
43
No mesmo sentido Silva et al, 2009, relatam que, a má oclusão Classe II
refere-se a um erro sagital, que ocorre entre os arcos dentários, podendo
manifestar-se nas faces normais (Padrão esquelético I) e nas faces com deficiência
mandibular (Padrão esquelético II).
Conforme Silva et al, 2009, em suma, essa intercorrência é muito freqüente
na população, tanto no padrão esquelético tipo I quanto no padrão esquelético II,
conforme exemplificado na figura 1 de seu artigo “ Dimensões dos arcos dentários
na má oclusão classe II, divisão 1, com deficiência mandibular”.
Salienta-se ainda que, no mesmo artigo afirmam que estudos de peso
comprovaram que a má oclusão de Classe II, divisão 1, de Angle, com fatores
esqueléticos associados, resultaria de um prognatismo maxilar, um retrognatismo
mandibular ou ainda da conjugação de ambos os fatores, quando não observadas
alterações dimensionais. Além disso, tal tipo de intercorrência pode cursar com 6
possibilidades no sentido ântero-posterior e 5 no vertical, ou ainda pela combinação
das mesmas, permitindo conseqüentemente um plano de tratamento que deve,
sobretudo, focar-se na contenção do crescimento ântero-posterior da maxila ou na
liberação do crescimento da mandíbula, ou alternativamente na associação dos dois
fatores.
Ainda acrescentam os referidos estudiosos que, em relação aos possíveis
fatores externos associados à atresia do arco dentário superior (dentre os quais a
respiração bucal, hábitos prolongados de sucção, postura e função inadequadas de
língua), os autores definem que não se pode, de todo, omitir uma possível
adaptação transversal do arco dentário superior ao inferior, ou seja, a ocorrência de
um mecanismo natural de compensação transversal do arco dentário superior ao
retroposicionamento do arco dentário inferior, um fenômeno morfológico inerente à
síndrome da Classe II, divisão 1, padrão esquelético II.
No que tange às dimensões transversais do arco dentário superior na má
oclusão Classe II, divisão 1, tem-se o parecer dos referidos autores abaixo descrito:
“A redução das dimensões transversais do arco dentário superior na má
oclusão Classe II, divisão 1, também tem suscitado grande polêmica em relação à
sua possível etiologia estrutural. Alguns autores sugerem que essa atresia ocorra
44
devido ao envolvimento da base óssea, portanto, com caráter esquelético, enquanto
outros defendem que a atresia do arco dentário superior está associada apenas ao
envolvimento dentário, uma vez que não são encontradas diferenças na largura
alveolar entre mulheres adultas com relação de Classe I e Classe II.”
3.2.3 Correção ortodôntica das maloclusões
Salienta-se que atualmente, conforme Garbui et al (2002),os aparelhos
funcionais ativadores de tratamento (categorias Bimler, Planas, Bionator, Frankel,
Herbst, dentre outras) têm gradualmente se transformado em modalidades de
grande aceitação. O tratamento da má oclusão de Classe II de Angle com
retrognatismo mandibular beneficia-se, com efeito, do uso desses tipos de
aparelhos, os quais de fato podem interferir no crescimento, o que faz com que
sejam direcionados principalmente ao período pré-puberal.
Entendem Lucato et al,2003, p.10, que nos dias atuais a correção da Classe II
tem despertado grande interesse por parte dos ortodontistas, especialmente em
relação à utilização de aparelhos removíveis. Oppenheim em 1936 foi o pioneiro no
sucesso da correção da Classe II divisão 1, utilizando ancoragem extrabucal.
Posteriormente, vários foram os profissionais que buscaram desenvolver novos
aparelhos e novas técnicas visando à correção da Classe II, demonstrando, por
meio de estudos diversos, os efeitos dentários e ortopédicos possíveis de serem
obtidos com a utilização destes aparelhos.
Ainda acrescentam que atualmente, sabe-se que a correção da Classe II
pode ser realizada com o emprego de sistemas de forças, tais como a utilização de
fios, cursores e elásticos, tendo o intuito de produzir a distalização dos molares e
assim o correto engrenamento em Classe I. Nos casos em que a extração dos prémolares não está indicada, a meta do tratamento passa a ser a distalização dos
molares por meio de dispositivos auxiliares.
45
Ademais, além das abordagens mencionadas, conforme autores supra
mencionados, diversas outras técnicas e aparelhos auxiliares têm sido
desenvolvidos visando à correção da Classe II, seja esta esquelética, dentária ou a
combinação de ambas. No entanto, de uma forma geral, as técnicas de aparelhos
extrabucais - como o Kloehn, utilizado para movimentar dentes individualmente ou
em grupo - são objeto de grande rejeição por parte dos pacientes. Desse modo,
pesquisas recentes têm procurado buscar meios para que, com a utilização de
aparelhos fixos inter ou intramaxilares, possa ser possível a correção da má oclusão,
sem a dependência da colaboração do paciente.
No que tange aos aparelhos fixos referidos autores afirmam que as principais
variações encontradas atualmente são o Herbst, Jasper Jampers, aparelho de
protração mandibular e o Eureka Spring, capazes de produzir efeitos ortodônticos e
ortopédicos. Há também, nesse mesmo grupo, os aparelhos que requerem uma
pequena parcela de colaboração dos pacientes, como os elásticos com cursores e o
arco de Wilson. Há ainda os que visam a distalizar os molares, com força e
ancoragem intra-arco, sendo os mais conhecidos o Jones Jig, o aparelho de Nance
Modificado com molas superelásticas, a Barra Transpalatina, os magnetos
repelentes e o Pendulum, todos ainda menos dependentes ainda da colaboração do
paciente.
As formas de se tratar uma má oclusão são várias, segundo Martins et al
(2004), dentre elas destacando-se a ortopedia funcional dos maxilares, indicada nos
casos em que há a presença de retrusão mandibular, nos pacientes em fase de
pleno crescimento.
No que tange ao tratamento da má oclusão de Classe II, Martins et al (2004),
relata serem várias, dentre elas destacando-se a ortopedia funcional dos maxilares,
indicada nos casos em que há a presença de retrusão mandibular, nos pacientes em
fase de pleno crescimento.
Conforme Bastos & Mucha, 2004, de uma forma geral os dispositivos e
aparelhos funcionais são utilizados especificamente com o intuito de corrigir e
amenizar as discrepâncias sagitais ântero-posteriores da Classe II divisão 1, levando
46
inclusive ao desenvolvimento de um “novo” padrão morfológico, que por sua vez
pode envolver diferentes tecidos orofaciais, como a língua, os lábios, os músculos
faciais e da mastigação e o periósteo. Assim, dependendo do tipo de aparelho
funcional utilizado, maior ênfase incidirá sobre algumas dessas estruturas. De uma
forma geral, esse novo padrão morfológico irá envolver também todo um processo
de reorganização das posições dos dentes sobre as arcadas, promovendo o
aprimoramento da oclusão e também a articulação e o relacionamento das arcadas.
Nessas teorias funcionais, é consenso que os dispositivos móveis, ao serem
utilizados por um determinado período de tempo, podem provocar uma alteração na
atividade dos músculos da face, gerando uma sutil desorganização dos padrões
neuromusculares atuantes e reorganizando-se por meio da posição guiada com
base no dispositivo usado, promovendo alteração da posição da mandíbula e uma
mudança estrutural dela própria, com seu côndilo e ossos adjacentes.
Conforme Magno et al, 2006, em Tratamento interceptativo da classe II, 1ª
divisão com aparelho funcional- Bionator de Balters:
“O diagnóstico e a terapia da má oclusão de classe II, divisão I, que apresenta
retrusão mandibular, isto nos pacientes que se encontram em plena fase de
crescimento, devem ser realizados por meio de aparelhos funcionais, o que tem sido
alvo de discussão na literatura ortodôntica.”
Nos casos em que a má oclusão cursa com envolvimento esquelético,
principalmente em pacientes em idade de crescimento, afirmam Gimenez et al,2007,
que o tratamento mais indicado é a utilização de recursos ortopédicos, sendo esta
uma opção viável, segundo o critério da precocidade da intervenção.
No mesmo diapasão, Gimenez et al, 2007, p. 2, destacam que a utilização
dos recursos ortopédicos, quando há necessidade de correção das displasias
ântero-posteriores das bases ósseas, instala a possibilidade de alterá-las tanto de
forma espacial quanto morfologicamente, redirecionando o crescimento da maxila e
conseqüentemente liberando o seu potencial intrínseco de crescimento, gerando
assim uma situação de maior estabilidade e equilíbrio.
47
Para os referidos estudiosos, havendo uma indicação correta da melhor
mecânica a ser empregada em cada caso específico, será possível o alcance de
uma oclusão satisfatória e estável, por intermédio da melhoria do perfil facial,
evitando inclusive eventuais extrações dentárias e até mesmo tratamentos
ortodônticos corretivos, gerando diminuição do tempo total de tratamento.
Entrementes autores consagrados como Calheiros et al, 2008, levando em
consideração a grande percentagem de pacientes que são tratados apresentando
esse tipo de má oclusão, seria de supor que já houvesse um consenso acerca dos
melhores recursos terapêuticos, visando ao tratamento das anormalidades, bem
como um consenso acerca do momento ideal de atuação. No entanto, o que se
observa é que, apesar de já terem sido descritas inúmeras técnicas e protocolos
para o tratamento da deformidade, o tema ainda é considerado alvo de intenso
debate, seja no tocante à possibilidade de modificar um padrão desfavorável de
crescimento, seja no tocante à melhor época de obtenção de efeitos.
Portanto, é certo que a Ortodontia possui uma infinidade de aparelhos
visando ao tratamento e a correção das más oclusões, porém, ainda existe muita
controvérsia em relação aos efeitos dento esqueléticos e tegumentares, bem como
em relação ao mecanismo de ação das diferentes abordagens terapêuticas
.
Calheiros et al, 2008, p.44, em levantamento bibliográfico consistente sobre o
tema, destacaram que, em linhas gerais, são dois os principais tipos de abordagens
no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, para pacientes em fase de
crescimento. O tratamento em 2 fases é executado, inicialmente, em pacientes préadolescentes (fase pré-puberal), tendo o principal objetivo de proporcionar a
correção da discrepância esquelética e da relação de molar, bem como a melhora
dos trespasses horizontal e vertical, e em certos casos ainda o alinhamento dos
incisivos. Nesse tipo de tratamento, devem ser usados inicialmente aparelhos
ortopédicos ou funcionais, devendo logo em seguida ser complementado por uma
segunda etapa, em que o paciente já se apresenta na fase da dentição permanente,
recorrendo-se nesta fase ao aparelho fixo, a fim de se obter o aprimoramento da
oclusão.
48
Os mesmos autores ainda afirmam outro tipo de abordagem, onde o paciente
recebe o tratamento em única fase, com o profissional iniciando o procedimento
corretivo já na fase de surto máximo de crescimento, e realizando simultaneamente
as correções esqueléticas e dentárias aplicáveis.
Segundo Gonçalves, 2008, p.1
“A má-oclusão de classe II, divisão 1ª, com retrusão mandibular em crianças
na fase de crescimento ativo pode ser efetivamente tratada com aparelhos
ortopédicos funcionais. Estes aparelhos são utilizados com o objetivo de corrigir as
alterações morfológicas dos ossos maxilares e dos dentes e adequar a função
muscular da face neste tipo de má-oclusão.
Ainda acrescenta:
“O tratamento precoce da má oclusão de classe II, divisão 1, com o uso de
aparelhos ortopédicos funcionais, pode-se prevenir a ocorrência de traumas nos
incisivos
superiores
em
razão
do
“overjet”
aumentado,
permitindo
conseqüentemente um crescimento normal das estruturas esqueléticas, dentárias e
musculares da face e melhora a auto-estima na infância e o prognóstico do
tratamento na adolescência.”
Destacam ainda que há uma ampla variedade de aparelhos ortopédicos
funcionais que podem ser utilizados na correção da má oclusão de classe II, divisão
1, proporcionando os mais variados efeitos sagitais, transversais ou verticais, de
acordo com a necessidade de cada caso específico, nas estruturas dentoesqueléticas. O tipo de aparelho utilizado será determinante para o efeito buscado,
podendo se recorrer às categorias de fixo ou removível. Os removíveis podem ser
rígidos ou elásticos, abertos ou fechados, em sua região anterior, apresentando ou
não escudos vestibulares, molas de coffin ou torno expansor, e presença ou não de
acrílico na oclusal de molares e na lingual de incisivos inferiores. Entre os aparelhos
ortopédicos funcionais removíveis mais utilizados nesses casos, estão o ativador de
Andresen-Häulp, o bionator de Balters, Fränkel II, Twin-block, o aparelho de Bimler e
o ativador elástico aberto de Klammt.
49
No mesmo sentido Faria & Faria , 2009, p.1, relatam que para os tratamentos
das más oclusões, estes podem ser realizados de diversas formas, utilizando várias
técnicas e filosofias. Nesse intuito, podem ser utilizados os aparelhos fixos,
removíveis e os ortopédicos funcionais.
Tais aparelhos são confeccionados em
ambiente laboratorial e devem ser minuciosamente planejados, visando a uma
perfeita adaptação clínica.
50
4 DISCUSSÃO
De fato, a respiração é um processo natural e vital do organismo humano,
responsável por integrar uma série de outros processos, e que por isso interfere no
organismo de uma forma geral, refletindo-se no desenvolvimento e na própria
qualidade de vida do indivíduo. Corroborando com a opinião de Lima, 2003, na
realidade quando este equilíbrio fisiológico acaba sendo substituído por um padrão
de suplência bucal ou misto, observa-se todo um complexo sistema de
compensação, com resultados em outros sistemas, visando assim a sobrevivência
do indivíduo.
Todos os autores pesquisados consideraram que a respiração bucal é uma
patologia multifatorial. Na visão de Felcar et al, 2010, as principais causas são de
ordem obstrutiva, ou seja, hipertrofia das tonsilas palatinas, hipertrofia das
adenóides, desvio de septo nasal, pólipos nasais, alergias respiratórias, sinusites,
hipertrofias de cornetos, posição de dormir, aleitamento artificial; ou mesmo em
razão de hábitos bucais deletérios, como sucção digital ou de chupeta, capazes de
causar a deformação da arcada dentária. Kazakevich & Kajihara, 2010 fizeram
referencia à possíveis causas ligadas a infecções virais, bacterianas ou agentes
alérgenos, sendo na maioria das vezes aguda nestes casos, ou crônica quando
ligada à hipertrofia das tonsilas palatinas (amídalas) ou das tonsilas faríngeas. Já
Lima, 2003 complementaram ainda com possíveis causas relacionadas a má
oclusão dentária, traumas faciais, hipertrofia das estruturas dos cornetos nasais e
até mesmo tumores nasais. Na realidade, a classificação, em relação à etiologia,
mais completa foi a apresentada por Oliveira, 2001 e Lima, 2003, que consideraram
que os respiradores bucais podem desenvolver este quadro quando apresentam
desequilíbrios de ordem orgânica, funcional ou neurológica.
Em relação à ocorrência, na visão de Lima, 2003, esta síndrome pode atingir
desde bebês até adultos de forma indistinta, observando-se uma maior
concentração de indivíduos acometidos em grandes centros urbanos e em países
desenvolvidos. Especificamente a nível de território brasileiro, Nishimura & Gimenez,
2009 e Felcar et al, 2010 concordaram ao afirmar que muito pouco há na literatura
científica acerca da prevalência desta patologia. No estudo desenvolvido por
Marques et al (2010), a prevalência encontrada por estes autores foi de 56,8%,
51
sendo 49,1% para o sexo masculino e 50,9% para o feminino, considerando esta
prevalência muito alta.
Já em relação aos sinais clínicos e principais alterações morfofuncionais
observadas nestes indivíduos, corroborando com a visão de Lima, 2003, as
alterações são tanto ósseas quanto musculares, ocorrendo em especial durante a
fase de crescimento facial. Corroborando com esta visão, Felcar et al, 2010,
destacaram que as alterações morfofuncionais são relacionadas à boca aberta,
hipotonia da língua e cianose intraorbitária, com a face podendo apresentar
características de alongamento, tez entristecida, lábios entreabertos e ressecados,
bochechas caídas, língua hipotônica na posição inferior ou entre os dentes, olheiras,
flacidez da musculatura facial, má oclusão dentária e palato estreito e profundo.
Ferreira, 1998, complementaram afirmando que observa-se o hipodesenvolvimento
dos maxilares, narinas estreitas ou inclinadas para cima, microrrinia com menor
espaço na cavidade nasal, desvio de septo, Classe II, overjet, mordida cruzada ou
aberta, protrusão dos incisivos superiores. Do mesmo modo, as alterações dos
órgãos fonoarticulatórios são hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos
elevadores da mandíbula, alteração de tônus com hipofunção dos lábios e
bochechas, lábio superior retraído ou curto, inferior evertido ou interposto entre os
dentes, lábios secos e rachados com alteração de cor, gengivas hipertrofiadas com
alteração de cor e freqüentes sangramentos, anteriorização da língua ou elevação
do dorso para regular o fluxo de ar e propriocepção bucal bastante alterada.
Ferreira, 1998 e Felcar et al, 2010, concordaram que as alterações corporais mais
comuns são as deformidades toráxicas, olheiras com assimetria de posicionamento
dos olhos, olhar cansado, cabeça mal posicionada em relação ao pescoço com
conseqüências para a coluna, ombros caídos para frente, assimetria facial visível,
principalmente em bucinador. Corroborando com Leite et al, 2003, o sinal clínico
mais comum sem dúvida é a presença da típica fácies adenoidiana, ou seja, a
situação em que o indivíduo encontra-se sempre com a boca aberta.
Por outro lado, pode haver conseqüências em outras áreas da vida do
indivíduo. Autores como Ferreira, 1998 e Felcar et al, 2010, concordaram com a
afirmação de que esta condição gera dificuldades de atenção e concentração,
ocasionando dificuldades escolares. Na visão dos autores supra, 2010, isto ocorre
em razão da diminuição da oxigenação do Sistema Nervoso Central (SNC), gerando
o déficit de atenção que prejudica o desempenho da criança na escola. Já na visão
52
de Kazakevich & Kajihara, 2010, isso é decorrente da má qualidade do sono destes
indivíduos, já que as sucessivas noites mal dormidas provocam sonolência e
cansaço, além de ansiedade, impaciência e agressividade, pelo esforço que a
criança faz para tentar manter-se acordada, o que é perfeitamente passível de
compreensão em razão da gravidade destes casos. Para Felcar et al, 2010 e Lima, ,
2003, isto também é refletido pela baixa aptidão esportiva destes indivíduos.
No tratamento e reabilitação dos pacientes que sofrem desta síndrome,
observou-se que diversos autores apontaram para a eminente necessidade de uma
abordagem interdisciplinar, visando a obtenção de resultados mais satisfatórios e
plenos. Essa visão foi consenso entre os autores Felcar et al, 2010, Oliveira, 2001,
Nishimjura & Gimenez, 2009, Brech et al, 2009; Pessoa & Costa, 2004 e
Bernardinho Junior & Sousa Neto, 2009.
Na visão de Felcar et al, 2010, o tratamento deve integrar as especialidades
de fisioterapia, fonoaudiologia, ortodontia, otorrinolaringologia e, às vezes, psicologia
e nutrição. Corroborando com este ponto de vista, Oliveira, 2001, também
destacaram
a
necessidade
de
intervenção
do
médico
(clínica,
pediatria,
otorrinolaringologia, alergologia), do odontólogo (ortodontia e ortopedia facial), do
fonoaudiólogo, do fisioterapeuta, e em alguns casos do psicólogo e até mesmo de
psicopedagogos, dependendo dos casos. Brech et al, 2009, indicaram também a
possibilidade de uso de técnicas fisioterapeuticas, como a cinesioterapia respiratória
e motora; a hidroterapia e as técnicas de correção postural.
Especificamente em relação à contribuição da fonoaudiologia para o
tratamento destes casos, na visão de Pessoa & Costa, 2004, o fonoaudiólogo é o
profissional que irá contribuir proporcionando melhora na homeostase das funções
do Sistema Estomatognático (mastigação, deglutição, fonoarticulação e respiração),
ou seja, tudo o que estiver relacionado aos músculos. Corroborando com estes
autores, a intervenção do especialista nesta área é de suma importância, em
combinação com a ortodontia, visando a plena reabilitação do paciente e a
prevenção à ocorrência de recidivas. Corroborando ainda com Nishimura & Costa,
2009, na realidade, em razão da diversidade de achados morfofuncionais, a
abordagem multidisciplinar é algo, sem dúvida, essencial para a reabilitação destes
casos, e, neste contexto, o papel do fonoaudiólogo é essencial para amenizar as
conseqüências causadas por todas as alterações impostas pela respiração bucal ao
longo dos anos, e a contribuição deste profissional também se mostra de grande
53
importância para que se possa estabelecer um prognóstico mais adequado em cada
caso em específico.
No que tange à abordagem ortodôntica nestes casos, Gimenez et al, 2008,
concordam que esta deve ter como objetivo sempre a busca pelo restabelecimento
precoce de uma oclusão ideal, proporcionando também o equilíbrio muscular e a
harmonia facial, e conseqüentemente a estabilidade. Na visão de Martins, 2004 e
Faria & Faria, 2009, as maloclusões devem ser corrigidas, caso sejam as causas
principais destes problemas, ou mesmo se resultantes do distúrbios previamente
estabelecidos. Na visão destes autores, a escolha da melhor forma e técnica de
tratamento da maloclusão irá depender de uma detalhada avaliação diagnóstica.
Para Cavalheiros et al, 2008, em relação a este assunto, na realidade não existe um
consenso em relação ao melhor tipo de tratamento destas anormalidades, e que,
apesar de já terem sido descritas inúmeras técnicas e protocolos para o tratamento
da deformidade, o tema ainda é considerado alvo de intenso debate, seja no tocante
à possibilidade de modificar um padrão desfavorável de crescimento, seja no tocante
à melhor época de obtenção de efeitos. Por certo, conforme destacou Henriques et
al, 2007, observa-se uma grande infinidade de aparelhos visando o tratamento e
correção das más oclusões, mas também muita controvérsia acerca dos efeitos
dentoesqueléticos e tegumentares destes.
54
5 CONCLUSÃO
Conclui-se que no tratamento e reabilitação de pacientes que sofrem da
síndrome do respirador bucal, observa-se uma eminente necessidade de uma
abordagem interdisciplinar, que tem como intuito a obtenção de resultados mais
satisfatórios e plenos.
De uma forma geral, esse tratamento deve integrar as especialidades de
odontologia, ortodontia, medicina, fonoaudiologia, fisioterapia, otorrinolaringologia, e
até mesmo psicologia, nutrição, entre outros.
Na abordagem ortodôntica, o objetivo passa pela busca do restabelecimento
precoce de uma oclusão ideal, proporcionando também o equilíbrio muscular e a
harmonia facial, e conseqüentemente a estabilidade. A escolha da melhor forma e
técnica de tratamento da maloclusão irá depender de uma detalhada avaliação
diagnóstica.
Especificamente em relação à contribuição da fonoaudiologia para o
tratamento destes casos, conclui-se que este profissional é o encarregado de
proporcionar a melhora na homeostase das funções do sistema estomatognático
(mastigação, deglutição, fonoarticulação e respiração), ou seja, tudo o que estiver
relacionados aos músculos.
Ainda, o papel do fonoaudiólogo é essencial para amenizar as conseqüências
causadas por todas as alterações impostas pela respiração bucal ao longo dos anos.
Desse modo, a intervenção do especialista nesta área é de suma importância, em
combinação com a ortodontia, visando a plena reabilitação do paciente e a
prevenção à ocorrência de recidivas.
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