1
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRAS
CEFALOMETRIA
DARCI LIVRAMENTO GRANDINI TENAN
Santo André
2011
2
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRAS
CEFALOMETRIA
DARCI LIVRAMENTO GRANDINI TENAN
Monografia
graduação
apresentada
da
ao
FUNORTE
colegiado
(núcleo
de
Santo
PósAndré,
Faculdade Unidas do Norte de Minas), como prérequisito
parcial
para
obtenção
do
título
Especialista em Ortodontia.
Orientador: Profº. Ms. José Eduardo dos
Santos
Santo André
2011
de
3
CEFALOMETRIA
DARCI LIVRAMENTO GRANDINI TENAN
Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE / SOEBRAS – Núcleo Santo
André como parte dos requisitos para obtenção do título de ESPECIALISTA pelo Programa de PósGraduação em ODONTOLOGIA – Área de Concentração Ortodontia
Data de aprovação _____/ _______/ _____
COMISSÃO EXAMINADORA
Orientador: Prof. Ms. José Eduardo dos Santos
__________________________________________________
Prof. Mariângela da Silva Braga
__________________________________________________
Prof. Ms. Mário Oshima
CONCEITO FINAL :_________________________
4
Dedicatória
Ao meu pai Satilio Grandini (in memorian) e à minha mãe
Amabile Livramento Grandini, por todo esforço e dedicação para
que eu estudasse e aos meus irmãos Dulcinéia, Doroti, Luiz, Dalva
e Livio.
Ao meu marido Luiz Celso Tenan e à minha filha Giovana
Grandini Tenan pela paciência e estímulo para que eu concluísse o
curso.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço
ao
Prof.
Ms.
José
Eduardo dos Santos e à Tânia Stankevicius pelos esforços e
principalmente ao “Meu Mestre” Dr. Mário Oshima que me fez
gostar de ortodontia.
6
RESUMO
O
presente
estudo
teve
o
objetivo
de
apresentar
várias
análises
cefalométricas e as suas influências na ortodontia. O objetivo da cefalometria é
interpretar
a
expressão
geométrica
da
anatomia
craniana.
Processa-se
convencionalmente em duas etapas. Conclui-se que, é importante que se conheça
as principais análises para podermos retirar de cada uma delas os fatores que sejam
importantes para determinados diagnósticos, possibilitando assim maior número de
dados que nos ajudarão na análise dos casos a serem tratados.
Palavras-chave: Cefalometria.
7
ABSTRACT
This study aimed to present the various cephalometric analysis and its
influence in orthodontics. The goal of cephalometry is to interpret this term geometric
skull anatomy. Takes place conventionally in two stages. We conclude that it is
importante to know the main analysis to be able to draw from each the factors that
are important for certain diagnoses, allowing for more data that will helo us in
analyzing the cases to be treated.
Keywords: Cephalometry.
8
SUMÁRIO
p.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE ABREVIATURAS
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................
11
2. PROPOSIÇÃO.................................................................................................
13
3. REVISÃO DA LITERATURA ..........................................................................
14
3.1. O aspecto da miscigenação racial na ortodontia.....................................
14
3.2. A Cefalometria ........................................................................................
18
3.3. Análises Cefalométricas ..........................................................................
27
3.3.1. Análise Cefalométrica Progressiva de Ricketts (1960).........................
28
3.3.2. Análise Cefalométrica de Ricketts (1975) ............................................
39
3.3.3. Análise Cefalométrica de Downs (1956)...............................................
49
3.3.4. Análise Cefalométrica de Steiner (1953) .............................................. 52
3.3.5. Análise Cefalométrica de Tweed (1946) ..............................................
58
3.3.6. Análise Cefalométrica de Mcnamara (1984).........................................
60
3.3.7. Análise Cefalométrica de Jarabak (1972) ............................................
64
4. DISCUSSÃO....................................................................................................
68
5. CONCLUSÃO..................................................................................................
70
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................
71
9
LISTA DE FIGURAS
p.
Figura 01- ........................................................................................................
19
Figura 02- ........................................................................................................
32
Figura 03- ........................................................................................................
32
Figura 04- ........................................................................................................
33
Figura 05- ........................................................................................................
34
Figura 06- ........................................................................................................
35
Figura 07- ........................................................................................................
37
Figura 08- ........................................................................................................
38
Figura 09- ........................................................................................................
42
Figura 10- ........................................................................................................
43
Figura 11- ........................................................................................................
43
Figura 12- ........................................................................................................
44
Figura 13- ........................................................................................................
45
Figura 14- ........................................................................................................
46
Figura 15- ........................................................................................................
47
Figura 16- ........................................................................................................
47
Figura 17- ........................................................................................................
48
Figura 18- ........................................................................................................
55
Figura 19- ........................................................................................................
57
10
LISTA DE ABREVIATURAS
Mm – milímetros
ANS – Agência Nacional de Saúde
VTG – Visualização do Tratamento Final
DM – Discrepância de Modelo
DC – Discrepância Cefalométrica
DT – Discrepância Total
ENA – Espinha Nasal Anterior
VTO – Visualização dos objetivos do tratamento
11
1. INTRODUÇÃO
Sabe-se que a forma mais antiga para se apreciar a beleza, a simetria o
equilíbrio ou a estética facial é a que os artistas plásticos utilizavam.
Sem dúvida, o fator estético é um aspecto que tem muito a ver com a cultura
das diferentes regiões e países. Sabe-se também que sempre se tem falado do perfil
grego como símbolo de perfeição em matéria de harmonia e beleza. No século XVI,
Albrecht Dürer e Leonardo da Vinci desenharam figuras de rostos humanos nas
quais traçavam linhas retas entre diferentes pontos, unindo estruturas anatômicas
homólogas. As variações na direção de tais linhas denotavam os desvios nas
estruturas faciais. Talvez seja este o primeiro indício da avaliação das alterações
faciais ou assimetrias.
O tempo foi passando e cada vez mais foram se deparando com o problema
de se desenvolver um sistema de conhecimentos que fosse mais poderoso que o
senso comum e mais prático que a intuição. Então surgiu a Cefalometria, que
consiste em resumir as complexidades da “cabeça humana” dentro de um esquema
geométrico. A prática comum utiliza uma imagem radiográfica bidimensional, o
cefalograma. Do cefalograma deriva a análise cefalométrica, na qual as estruturas
anatômicas são reduzidas a pontos determinados, que devem indicar formas e
posições relativas das curvas. A informação para cefalometria é a biológica; o
resultado é a geometria. O objetivo da cefalometria é interpretar esta expressão
geométrica da anatomia craniana. Processa-se convencionalmente em duas etapas.
Primeiramente, a abstração geométrica é “medida” usando-se distâncias e
ângulos; em seguida, essas medidas são comparadas com padrões da população,
modelos ou seus próprios padrões. Das comparações surgem “análises”,
“prognósticos”, ou prevenções, “tipos faciais”, estimativas de “desenvolvimento” e
efeitos do tratamento.
Dentre os inúmeros elementos necessários para a composição de uma
documentação ortodôntica, a cefalometria ocupa um lugar de destaque, permitindo
ao ortodontista elaborar um diagnóstico correto e planejar um tratamento com mais
segurança. O complexo ósseo constitui-se no arcabouço de sustentação dos demais
tecidos. Assim, qualquer modificação esquelética provocará imediata repercussão
12
nas estruturas moles. A harmonia entre esses elementos confere aos indivíduo um
aspecto estético agradável.
As análises cefalométricas foram se sucedendo baseadas nas medições
angulares e lineares obtidas dos cefalogramas; Downs (1956), Tweed (1946), e
outros pesquisadores elaboraram análises cefalométricas que são usadas até hoje.
Nas últimas décadas Steiner (1953), Ricketts (1960), McNamara (1984), Interlandi
(1971), Schwarz (1966), Wylie (1947), Björk (1950) e outros, com suas análises mais
modernas, trouxeram novas fontes de informações ao ortodontista.
13
2. PROPOSIÇÃO
A proposta deste trabalho é dar uma visão de várias análises cefalométricas e
as suas influências na ortodontia.
14
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 O ASPECTO DA MISCIGENAÇÃO RACIAL NA ORTODONTIA
Devido à grande miscigenação em nosso meio, encontramos no país uma das
maiores populações mestiças do mundo.
Considerando que os termos “raça” e “etnia” podem gerar controvérsias
quanto a seus significados, faremos a seguir algumas considerações. O termo
“raça”, pode ser definido como um grupo de indivíduos que possui certas
características físicas comuns, determinadas pela hereditariedade. O termo etnia
está afeito aos caracteres da cultura, da civilização, dos costumes, dos aspectos
sócio-políticos e da região onde vive uma determinada população. Daí inferir-se que
dentro de um mesmo grupo racial podemos encontrar diferentes grupos étnicos.
Baseada nestas definições surgiram várias classificações agrupando os
indivíduos de acordo com sua estrutura, cor de pele, textura do cabelo, índices
cefálicos, nasal, facial, etc.
A classificação que adotamos devido a grande facilidade de entendimento por
parte de especialistas e leigos, surgiu dos ensinamentos de Cuvier em 1964, que
utilizou como critério de diferenciação a cor da pele:
1. Grupo branco ou leucoderma;
2. Grupo amarelo ou xantoderma;
3. Grupo preto ou melanoderma;
As análises cefalométricas tinham por finalidade definir parâmetros de
normalidade para um determinado grupo populacional. Essas análises forneciam
medidas angulares e lineares de indivíduos com oclusão normal e estética facial
satisfatória, constituindo-se em guias úteis para o diagnóstico e tratamento,
propiciando bases científicas mais sólidas e, consequentemente, aprimorando a
finalização dos tratamentos ortodônticos.
O primeiro pesquisador a desenvolver uma análise cefalométrica, foi Downs,
em 1956. Utilizou 20 indivíduos com oclusões excelentes e propôs dez medidas
representativas dos padrões esquelético e dentário.
15
Outras análises cefalométricas surgiram (BJÖRK, HOLDAWAY, RICKETTS,
RIEDEL, STEINER, TAYLOR & HILCHCOCK, TWEED e WYLIE), desenvolvidas a
partir de amostras leucodermas, de origem essencialmente anglo-saxônicas.
Os valores encontrados para as diferentes populações geralmente são os
mesmos, pois existem fatores raciais, étnicos e etários, que os tornam válidos
exclusivamente para aquele grupo estudado.
Tornava-se cada vez mais premente a necessidade de se desenvolver
estudos, visando estabalecer padrões morfogenéticos normais para as estruturas
dento-esqueléticas, entre os diferentes grupos raciais.
Com o desenvolvimento da ortodontia, diversos pesquisadores perceberam
que não poderiam utilizar os valores cefalométricos preconizados por Downs para
leucodermas de origem anglo-saxônica à outros grupos raciais. A literatura
apresenta uma discussão (levada a efeito por WYLIE, W. L em 1947) a esse
respeito, salientando que Cotton et al (1951), aplicaram a análise de Downs a
negros, nisseis e chineses, nascidos nos Estados Unidos.
Desta forma. Cotton et al. (1951), selecionou 20 indivíduos negros, 10 de
cada sexo, com idades entre 11 e 34 anos, com oclusões aceitáveis, isto é, não
possuíam relacionamentos oclusais perfeitos. Após a obtenção das medidas nas
telerradiografias, o autor estabeleceu o valor médio para o ângulo de convexidade
(NAP) de 9,6º e de 27,5º para o ângulo do plano mandibular. Afirmou que apesar de
grande variação racial, alguns indivíduos melanodermas poderiam enquadrar-se em
alguns valores estabelecidos para os leucodermas.
Realizando um estudo do relacionamento crânio-facial de um grupo de
crianças negras norte-americanas, com oclusão normal. Altemus (1960), utilizou
radiografias cefalométricas de 40 meninas e 40 meninos com idades variando entre
12 e 16 anos. Foram aplicadas as análises de Downs e Sassouni e os valores
comparados aos obtidos por Downs e Cotton. Analisando o padrão esquelético dos
diferentes grupos raciais observou considerável semelhança na maioria das
medidas. Confrontando seus resultados com os de Cotton (amostra melanoderma),
16
observou que o padrão esquelético apresentou grande semelhança, enquanto o
padrão dentário mostrou uma variação mais acentuada, porém não a um nível
significante. Em relação aos leucodermas, sua amostra mostrou-se mais retrusiva
com respeito a posição do mento e mais protrusiva com relação à maxila (NAP =
9,7º). Apresentou, ainda, uma maior tendência de crescimento no sentido vertical
(FMA = 28,8º), além de uma maior inclinação e protrusão dos incisivos,
especialmente dos inferiores. As alturas faciais foram relativamente maiores nos
melanodermas e o perfil mole mais protrusivo. Concluindo, o autor afirma que o
prognatismo atribuído ao negro é eminentemente dentário e que normas e padrões
de um grupo racial não podem ser usados sem modificações para outro grupo.
O perfil mole é de grande importância no que concerne à ortodontia, uma vez
que pode ser alterado pelo tratamento ortodôntico. Apenas a correção das
desarmonias oclusais nem sempre é suficiente para alcançarmos os resultados
satisfatórios, pois os dentes e maxilares relacionam-se de variadas maneiras com o
perfil facial, em diferentes indivíduos, especialmente quando lidamos com diversos
grupos raciais. Baseado nestas alternativas, Altemus em 1960, realizou um estudo
comparativo dos perfis moles de 37 adolescentes americanos leucodermas, na faixa
etária de 13 a 15 anos, e de 50 adolescentes melanodermas, de 12 a 16 anos de
idade, de ambos os sexos, para averigar as possíveis diferenças entre estes dois
grupos raciais. A análise crítica dos resultados demonstrou um maior grau de
protrusão nos perfis faciais do melanodermas e evidenciou que esta é uma
característica inerentre a este grupo racial, não exigindo redução como critério para
o sucesso do tratamento ortodôntico.
Com o propósito de realizar um estudo cefalométrico comparativo entre
indivíduos adultos pertencentes a três grupos raciais, Daruge & Azevedo em 1974,
desenvolveram uma pesquisa em 80 indivíduos leucodermas, 80 melanodermas e
80 xantodermas, todos adultos e do sexo masculino. Evidenciaram diferenças raciais
tanto
para
os
desenvolvimento
valores
da
face
lineares
dos
como
angulares.
melanodermas
no
Constataram
sentido
o
maior
ântero-inferior,
demonstrando assim um maior prognatismo dos indivíduos deste grupo racial.
17
Preocupado em avaliar a natureza do prognatismo entre os diversos grupos
raciais, Björk (1950), realizou um estudo cefalométrico comparativo em indivívuos
suecos (leucodermas) e bantos (melanodermas). Após o exame de 71 crianças e
238 adultos bantos, todos do sexo masculino, comparou-os com os dados obtidos
da amostra de 281 suecos do sexo masculino. Observou que o prognatismo facial
pode ocorrer devido a maxilares grandes, a uma base craniana curta e inclinada e a
alterações na forma do esqueleto facial que diminuem o ângulo formado entre o
ramo mandibular e a base do crânio. Estes diferentes fatores podem se combinar de
várias maneiras, determinando graus de prognatismo mais ou menos acentuados.
Constatou que o prognatismo alveolar é mais pronunciado nos negros, o que torna
os incisivos mais protruídos e o mento retroposicionado. Nos bantos, os maxilares
são maiores no sentido ântero-posterior, e a base do crânio apresenta-se mais para
horizontal. Nos leucodermas, os maxilares são menores, sendo compensados pela
inclinação mais vertical da base craniana. Portanto, atribuiu o prognatismo dos
bantos, principalmente ao tamanho dos maxilares e aforma que as variações
individuais, ocorridas dentro de um determinado grupo racial, devem ser
relacionadas, principalmente, ao tamanho e inclinação da base craniana.
Concluindo, salienta que o grau de prognatismo aumenta durante o crescimento,
devido ao maior aumento no tamanho dos maxilares, quando comparados com o
comprimento da base do crânio e que o maior grau de correlação entre o
prognatismo maxilar e mandibular é encontrado em raças mais pura, diminuindo à
medida que ocorre miscigenação.
Pesquisas realizadas por diversos autores, não deixam dúvidas que existem
diferenças crânio-faciais entre os vários grupos raciais. Altemus (1968), determinou
os seguintes valores cefalométricos médios para os melanodermas americanos –
SNA (85º), SNB (81º), ANB (4º) e GoGn.SN (32º). Há porém, dentro de cada grupo,
indivíduos que apresentam faces harmoniosas, e que, no entanto, seus valores
cefalométricos não se enquadram dentro dos estabelecidos para sua raça. Com esta
convicção, o autor selecionou seis indivíduos de três diferentes grupos raciais,
sendo dois da raça branca, dois da raça amarela e dois da raça negra, aplicando as
análises de Steiner e Ricketts. Afirmou que devemos nos precaver quanto ao uso
indiscriminado de normas e padrões para o estudo de crânios e faces, devido a
grande variabilidade intra-racial. O negro apresenta seus maxilares protruídos, o
18
ângulo interincisal menor e os incisivos inferiores acentuadamente inclinados e
protruídos. O autor enfatizou que o uso de valores concebidos e desenvolvidos a
partir de faces ortográficas, por vezes confunde os ortodontistas, quando do
tratamento de pacientes que fogem destes padrões por razões raciais, étnicas e
individuais. Nossa mecânica não pode produzir a face ortognática ideal para todos,
em virtude, especialmente, da variação postural dos lábios e também pelo fato de
que estes resultados nem sempre serão estáveis.
Com o intuito de estabelecer uma série de valores médios cefalométricos
crânio-faciais para o banto da África do Sul, Jacobson em 1970, empreeendeu um
estudo em telerradiografias cefalométricas de 56 crânios secos, sendo 29 do sexo
masculino e 27 do femino. Após comparar os resultados com os valores
preconizados para os leucodermas americanos, concluiu que: O ângulo do plano
mandibular (GoGn.SN) nos bantos do sexo feminino (39,3º) apresentou-se mais
obtuso que no masculino (31,7º). Este ângulo, no sexo masculino, aproximou-se do
valor médio preconizado para os leucodermas; A maxila nos bantos encontrou-se
acentuadamente à frente em relação à base do crânio (SNA = 88,6º, masculino e
84,5º feminino), enquanto que ocorreu pouca diferença na posição da mandíbula
(SNB = 82,1º masculino e 78,9º feminino). Devido a isto, o relacionamento ânteroposterior das bases apicais (ANB = 6,6º masculino e 5,6º feminino) foi
consideravelmente maior. Os incisivos inferiores apresentam-se acentuadamente
inclinados para vestibular, compensando a pronunciada discrepância maxilar ânteroposterior. O autor encontrou ainda um valor de -0,6mm e 0,7mm para a medida PNB, nos sexos masculino e feminino respectivamente, o que demonstra a
retroposição de mento neste grupo racial.
3.2 A CEFALOMETRIA
A preocupação com as alterações de crescimento e desenvolvimento do
complexo crânio-facial já vinha sendo alvo de estudos mesmo antes do advento da
cefalometria em 1931.
19
Camper em 1780, descreve o Ângulo Facial formado pela intersecção do
Plano de Camper (plano que passa pelo centro do conduto auditivo externo e pela
base do nariz) com a linha facial (tangente à parte mais proeminente do osso frontal
e à leve convexidade anterior do incisivo central superior). O Ângulo Facial, de
acordo com Camper, tem para o europeu 80º, para o negro 70º, para o orangotango
58º e para o macaco 42º.
Desenho de Camper (FINLAY, L.M. Craniometry and cephalometry: A history prior to the advent of
radiography. Craniometry, 50, Oct. 1980).
Von Ihering em 1884, no XIII Congresso Geral da Sociedade de Antropologia
Alemã realizado em Frankfurt-am-Maine tem aprovado e aceito universalmente seu
plano de orientação do crânio que passa pela borda superior e externa dos meatos
acústico externos direito e esquerdo e pelo ponto mais inferior na margem da órbita
esquerda; este plano recebeu o nome de Plano Horizontal de Frankfurt.
Em 1895 Röntgen descobre os raios x.
Welcker em 1896, recomenda as radiografias de cabeça para estudar o perfil
ósseo.
Angle em 1896, apresenta seu sistema de classificação das más oclusões,
onde baseava-se na teoria de que o primeiro molar permanente superior estava
invariavelmente em posição correta.
Berglund em 1914, relaciona o perfil ósseo com o perfil tegumentar.
20
Van Loon em 1915, na Holanda, foi provavelmente o primeiro a introduzir a
cefalometria na ortodontia ao aplicar procedimentos antropométricos no diagnóstico
ortodôntico.
Paccini em 1922, publica o artigo “Roentgen Ray Anthropometry of the Skull”
onde transfere para a radiografia pontos craniométricos usados na antropologia e
estuda o desenvolvimento, classificação e os desvios de normalidade na estrutura
do crânio.
Simon em 1922, revoluciona os meios ortodônticos ao apresentar sua
classificação craniométrica como gnastostato, relacionando os dentes com a face e
o crânio nos três planos do espaço, por meio dos Planos de Frankfurt, Orbital e
Medio-sagital.
Em 1924 Carrea obtém telerradiografias com perfil ósseo e tegumentar
perfeitamente nítidos.
Em 1931, Broadbent, nos Estados Unidos da América e Hofrath, na
Alemanha, apresentam simultaneamente uma nova técnica de radiografias laterais
padronizadas, facilmente reproduzíveis e que se prestam a comparações, tanto de
tamanho quanto de posição das estruturas crânio-faciais. A partir de então tornaramse possíveis estudos mais dinâmicos sobre o crescimento e desenvolvimento crâniofacial.
Schwarz em 1935, propõe pela primeira vez sua análise na qual faz uma
rigorosa distinção entre craniometria e gnatometria. Afirma ser este o único caminho
viável para se poder avaliar uma telerradiografia sem cair em erros contínuos. Estes
erros ocorriam por se acreditar que as más posições dentárias influenciavam
decisivamente na estrutura do crânio. Entretanto, através de sua análise mostra que
as normalidades da dentadura podem coexistir com todas as variedades de
estrutura cranial.
Tweed em 1946, constrói seu famoso triângulo utilizando os Planos de
Frankfurt, Mandibular, e o do Incisivo Mandibular. As normas para os três ângulos
21
fornecem informações sobre a inclinação dos Incisivos inferiores (IMPA), o ângulo
formados pelos Planos Mandibular e de Frankfurt (FMA), o ângulo formado pelos
Planos de Frankfurt e o Incisivo Mandibular (FMIA) e suas relações com uma boa
estética facial.
Wylie em 1947 avalia as discrepâncias no tamanho dos ossos da face que
ocorrem no sentido ântero-posterior. As interpretações das medidas possibilitam não
somente saber a quantidade de displasia ântero-posterior que existem na face, mas
também saber onde se localizam.
Björk em 1948, publica um trabalho no qual tenta analisar a natureza do
prognatismo, assim como investigar certos problemas relacionados a ele,
especialmente no que tange à oclusão dentária.
Riedel em 1952 introduziu os ângulos SNA, SNB e ANB, com o propósito de
determinar a relação dos maxilares entre si e com a base do crânio. Assim, encetou
um estudo cefalométrico em 52 adultos, com idades entre 18 e 36 anos, e em 24
crianças na faixa etária de 7 a 11 anos, todos com oclusões excelentes. Após a
elaboração dos cefalogramas, obteve valores médios para os ângulos SNA, SNB,
ANB, GoGn e NAP, tanto para os adultos como para as crianças leucodermas.
Observou uma tendência tanto da maxila como da mandíbula tornarem-se mais
prognatas com o crescimento. Em oclusões normais o ângulo ANB que mede a
diferença entre os ângulos SNA e SNB aproxima-se de 2º.
Steiner, em 1953, procurou mostrar de um modo simples e prático a
importância da cefalometria como instrumento de rotina na clínica ortodôntica. Fez
uma coletânea de medidas lineares e angulares, preconizadas por diversos
pesquisadores – Downs, Riedel, Thompsom, Wylie, utilizando a linha SNA em vez
do Plano de Frankfurt, relacionando os maxilares com a base do crânio e os dentes
com suas bases ósseas.
Downs em 1956 selecionou uma amostra de 20 indivíduos leucodermas,
sendo 10 de cada sexo, entre 12 e 17 anos de idade, com oclusões excelentes e
sugeriu dez medidas representativas dos padrões dentário e esquelético,
22
propiciando ao ortodontista um guia útil na elaboração do diagnóstico e plano de
tratamento. Dentre outras medidas utilizadas neste estudo, o autor sugeriu o ângulo
de convexidade (NAP), para avaliar o grau de protrusão da maxila, com um valor
médio de zero grau de protrusão da maxila, com um valor médio de 21,9º.
Schwarz em 1957, ao contrário de outras opiniões que discutem o uso de
cefalometria em ortodontia, acredita que o método tem grande valor principalmente
nos casos em que há uma desproporção entre dentes e bases ósseas, nos casos
onde parece ser necessário fazer extrações, mas não temos um diagnóstico claro,
assim como nos casos de grandes deformidades, para termos o conhecimento
suficiente a fim de compará-las como o anormal e corrigi-las tão bem quanto
possível.
Burstone, em 1958, publicou um estudo cefalométrico radiográfico objetivando
a análise dos tecidos moles da face.
Schwarz em 1958 divide a sua Análise Cefalométrica em craniometria e
gnatometria; além do autor, apenas DOWNS (1956) e KORKHAUS (1962) fazem
esta subdivisão entre a estrutura do crânio em si e a má formação das bases
ósseas, não é preenchida por nenhum outro procedimento.
Holdaway, em 1959, relacionando os incisivos inferiores à quantidade de
tecido ósseo situado na região do mento, considerou que a posição ideal destes
dentes, em relação à linha NB(1-NB), deveria ser proporcional à distância do ponto
pogônio e esta mesma linha (P-NB).
Steiner ao concluir sua análise cefalométrica, em 1959, sugeriu a utilização do
ângulo ANB para determinar a posição dos incisivos superiores e inferiores ao final
do tratamento. Recomendou aos ortodontistas que os valores estimados deveriam
ser utilizados como ponto de partida, podendo ser modificados por outros fatores,
como idade, sexo, raça, potencial de crescimento e variações individuais.
Schwarz em 1966 relata que o objetivo da craniometria prática é obter o perfil
que “deveria ser”. Este é o perfil que a natureza dá ao paciente sem a má oclusão. A
diferença entre o perfil que “deveria ser” e o atual perfil deve ser causada pela má-
23
oclusão. Para determinar a arquitetura individual do crânio é necessário estudar dois
ângulos: o Ângulo Facial (F) formado pela intersecção da linha S-Na e a linha Na-A
cuja média é 85º; e o ângulo de Inclinação (I) formado pela intersecção da linha Pn
(perpendicular a linha S-Na no tecido mole) e o Plano Palatino (ENA-ENP) cuja
média é 85º. Ainda nesta obra, afirma Schwarz que o objetivo da gnatometria
prática é verificar por medidas corretas os importantes detalhes morfológicos das
várias más oclusões e que isto só é possível através da telerradiografia e do
cefalograma. O estudo da gnatometria é feito na área compreendida entre o Plano
Palatino, que serve como limite entre o crânio e a dentição, como plano base para a
mandíbula. É entre estes dois planos que inúmeras más formações de dentição
ocorrem.
Beszkin et al em 1966, relatam que Schwarz em seu cefalograma baseia-se
nas ideias expostas por Simon (1922) em “Gnatostática” e afirma que não existe um
tipo único de perfil ideal, mas sim vários. Assim, devemos verificar qual seria o perfil
ideal do caso, qual a participação da oclusão na sua mudança e, quais seriam suas
alterações.
Ainda nesta obra, Beszkin et al (1966), afirmam que, Schwarz sustenta que as
variações dos valores craniométricos não influenciam em nada os valores
gnatométricos.
correspondentes
Sendo
a
assim,
podemos
analisar
diferentes
anomalias
clássicas
várias
telerradiografias
cobrindo-se
a
parte
correspondente a cada uma delas só pela craniometria.
Furlan et al em 1967, afirmam que o método cefalométrico de Schwarz trata
de uma análise dotada de notável coerência com a problemática clínica. Esta análise
foi inicialmente elaborada para fins ortodônticos mas além disso trouxe grande
difusão para a cirurgia buco-maxilo-facial.
Bachraty em 1968 testa a validade dos valores propostos por Schwarz quanto
ao perfil do que “deveria ser” e encontrou certas objeções contra o uso do sistema
de padrões para adultos, pois os valores encontrados por ele foram significativas
diferentes dos valores médios propostos por Schwarz.
24
De acordo com Balters em 1969, a orientação do Plano Oclusal em relação
ao crânio é de paralelismo entre o Plano Oclusal e o Plano de Camper.
Interlandi em 1971 propõe uma análise denominada morfodiferencial e que
tem
por
característica
principal
o
respeito
aos
valores
morfológicos
e
conseqüentemente funcionais do paciente. As grandezas cefalométricas são
estudadas e interrelacionadas de forma a se chegar a resultados não impostos
previamente, mas colhidos do padrão individual.
Vigorito em 1974, ao estudar os valores preconizados por Tweed (1946),
observa que embora os casos de pacientes brasileiros terminassem com harmonia
facial e com os padrões musculares, dentários e esqueléticos equilibrados, não eram
coincidentes com os valores propostos na análise de Tweed (1946). Vigorito
apresenta então, um estudo cefalométrico radiográfico em pacientes jovens
portadores de oclusão normal e perfil facial harmonioso, leucodermas, filhos de
brasileiros. Após os resultados obtidos propõe uma análise cefalométrica visando
orientar o clínico no planejamento, diagnóstico e prognóstico ortodôntico.
Ricketts em 1975, usa como plano base do crânio Plano BaNa e afirma que o
ângulo formado pelos pontos Ba-Na-A é constante sem tratamento e tem valor
aproximado de 66º e variação de 0,5º no período de um ano.
Oliveira & Martins em 1978, ao fazerem um estudo comparativo da variação
do pogônio com os incisivos inferiores em relação à linha Na-B, longitudinalmente,
avaliam uma amostra de adolescentes, brasileiros, leucodermas, na faixa etária de
12 a 18 anos, com oclusão normal e comparam os resultados obtidos com os
valores propostos por Holdaway (1956), verificando que a proporção de 1:1 como
limite de tolerância pode ser utilizada para diagnóstico, plano de tratamento e
prognóstico para os brasileiros leucodermas estudados.
Silva & Martins em 1978, desenvolvem um estudo cefalométrico em pacientes
brasileiros, leucodermas, entre 12 a 18 anos, com normoclusão com a finalidade de
verificar se os valores cefalométricos preconizados nas análises de Steiner (1953) e
de Alabama (TAYLOR & HITCHCOCK, 1966) para leucodermas dos E.U.A poderiam
25
ser utilizadas para leucodermas brasileiros. A partir dos resultados concluem que as
normas recomendadas pela Análise de Alabama podem ser empregadas para
brasileiros que tenham a mesma ascendência da amostra estudada, enquanto que
as normas empregadas por Steiner (1953) não devem ser utilizadas.
As
análises
cefalométricas
mais
universalmente
difundidas,
foram
desenvolvidas a partir de amostras de jovens norte-americanos, de origem
essencialmente anglo-saxônica. Com isto em mente, Martins, 1979, determinou os
valores cefalométricos dos adolescentes brasileiros, leucodermas, descendentes de
grupos de origem mediterrânea e comparou-os com os valores das análises de
Downs, Tweed, Steiner e do Alabama. O propósito fundamental desta pesquisa foi
verificar, dentre as referidas análises as que melhor coadunariam com os valores da
amostra brasileira. Selecionou uma amostra construída de 85 telerradiografias de
indivíduos leucodermas com “oclusão normal”, na faixa etária de 11 a 14 anos,
sendo 42 do sexo masculino e 43 do sexo feminino. Após a elaboração e a análise
dos cefalogramas, observou que os valores das aludidas análises, evidenciaram, em
sua maioria, diferenças significantes, realçando as influências étnicas sobre os
padrões cefalométricos.
Freitas et al em 1979, estudaram padrões estéticos propostos por vários
autores do perfil mole de adolescentes brasileiros de origem mediterrânea,
leucodermas apresentando oclusão normal e observam que as análises de Steiner
(1953) e Burstone (1958), foram as que melhor se adequaram aos padrões
brasileiros. Observaram ainda que o perfil dos meninos brasileiros é mais convexo
do que os dos americanos; no entanto, o perfil das meninas brasileiras e americanas
são coincidentes.
Vigorito & Mitri em 1982, visando um conhecimento maior dos padrões de
normalidade dos aspectos cefalométricos dento-faciais em brasileiros, verificam os
padrões de algumas grandezas cefalométricas de interesse para o diagnóstico e
planejamento do tratamento ortodôntico em pacientes brasileiros leucodermas, com
normoclusão entre 12 anos e 17 anos e 1 mês. Determinam assim os padrões de
normalidade das grandezas avaliadas e constatam algumas diferenças entre os
determinados e aqueles preconizados na literatura especializada.
26
De acordo com Machado & Kessner em 1984, os cirurgiões dentistas clínicos
gerais, odontopediatras e ortodontistas brasileiros, não dispõem de uma referência
cefalométrica comparativa através de estudos computadorizados realizados em
nossa população que sejam capazes de determinar o tipo facial brasileiro.
Mcnamara em 1984 descreve sua análise cefalométrica usada na avaliação e
no planejamento do tratamento ortodôntico e de cirurgias ortognáticas. A maxila e a
mandíbula relacionam-se entre si e com as estruturas cranianas, determinando
padrões para a avaliação das proposições ântero-posterior e vertical dos incisivos
superiores e inferiores.
Jaraback & Siriwat em 1985, empregam muitos parâmetros esqueletais
básicos. Ambos estudaram associações entre morfologia facial e maloclusões.
Em 1985, Duran descreve o cefalograma de Ricketts e afirma para a filosofia
cefalométrica de Ricketts, o traçado cefalométrico é um elemento de partida para se
poder realizar um correto diagnóstico, uma previsão ortodôntica a ser utilizada e
finalmente uma base de trabalho para relacionar o diagnóstico diretamente com o
tratamento.
Luca em 1985, em seu trabalho sobre Análises Cefalométricas afirma que a
aplicação da cefalometria tem dado aos ortodontistas uma boa ferramenta de
trabalho, estabelecendo ordem nos objetivos de tratamento. Baseado na
individualidade dental e morfológica, ela tem demonstrado que não se pode separar
dente do complexo crânio-facial.
Martins em 1986 faz um estudo dos valores cefalométricos da análise de
Björk (1948) em adolescentes brasileiros, leucodermas, portadores de oclusão
normal e conclui que não há diferença estatisticamente significante entre os padrões
médios cefalométricos da grande maioria das variáveis cefalometricas, quando são
comparados os grupos masculinos e femininos e que ao compararem-se os padrões
cefalométricos preconizados por Björk (1948) e os encontrados em adolescentes
brasileiros observam-se diferenças esteticamente significantes em várias medidas.
27
Figueredo em 1987, conclui em seu trabalho que os dados cefalométricos são
diferentes para grupos raciais distintos, e variações destes dados estão presentes
dentro de um mesmo grupo populacional. As variações cefalométricas entre
populações são mais evidentes no padrão dentário. Quando estas variações
ocorrem no padrão esquelético, são mais freqüentes entre populações pertencentes
a grupos raciais distintos.
Faltin Jr em 1988, propõe modificações na Análise Cefalométrica de Schwarz,
apresentando assim a Análise Cefalométrica de Schwarz Modificada que trata de
uma análise mais resumida que a original, onde foram usadas as medidas dentárias,
craniométricas e gnatométricas mais importantes para o diagnóstico. Também foram
incluídas novas medidas como ângulo Pm-A-Base da Maxila; Ângulo Base da
Maxila-Plano Oclusal; Ângulo Ba-Na-A; Ângulo Ba-Na-Base da Maxila; Ângulo Plano
Oclusal-Plano de Camper e Ângulo ANB de Riedel (1952).
De acordo com Pereira et al em 1990, entre os ortodontistas há um consenso
de que os dados cefalométricos indicativos de normalidade variam em populações
de diferentes regiões geográficas e, impõe-se a necessidade de caracterizar,
antropofisicamente
o
indivíduo,
para
que
este
possa
ser
analisado
cefalometricamente. Infelizmente, a literatura ortodôntica brasileira carece de
caracterizações das nossas populações.
3.3 ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS
Após a padronização das radiografias cefalométricas, a ortodontia sofreu
grande impulso, iniciando uma gama enorme de pesquisas do complexo crâniofacial. As telerradiografias sucessivas de um mesmo paciente, possibilitam uma
avaliação mais precisa do seu padrão de crescimento. Há quase 60 anos, Downs
brindou a comunidade ortodôntica com a primeira análise cefalométrica sistemática,
ainda hoje amplamente acatada e utilizada. Com o passar dos anos surgiram outras
análises, que auxiliaram substancialmente os ortodontistas na obtenção do
28
diagnóstico, elaboração do plano de tratamento e na avaliação do crescimento e da
mecânica empregada. Estas análises basearam-se, na maioria das vezes, em
amostras leucodermas, de origem essencialmente anglo-saxônicas.
Não devemos encarar as análises cefalométricas como tábua de salvação
dos nossos problemas clínicos cotidianos; elas por si só não são capazes de nos
fornecer fórmulas matemáticas precisas para o equacionamento dos casos
ortodônticos. Entretanto, como afirmou Steiner “a radiologia cefalométrica revela
muito àqueles que sabem como e o quê procurar”. Devemos encarar os padrões
cefalométricos como ponto de partida para a avaliação dos nossos tratamentos,
tendo sempre em mente, que a cefalometria, em que pese sua importância,
representa apenas mais um instrumento dentro de um grande arsenal, e que, acima
de tudo, deve prevalecer o senso clínico do profissional.
Sendo o tema deste trabalho de pesquisa muito amplo, não pude falar sobre
todas as cefalometrias. Fiz um relato das mais conhecidas e importantes, iniciando
com a que julgo a mais usada e completa (RIKETTS), dizendo não apenas os dados
cefalométricos, mas também os fundamentos da cefalometria progressiva, descrita
por Ricketts.
3.3.1 ANÁLISE CEFALOMÉTRICA PROGRESSIVA DE “RICKETTS” (1960)
Uma das funções mais importantes para fazer um plano de tratamento é fazer
um diagnóstico correto, constituindo ferramentas para esse diagnóstico.
1.
Definição de diagnóstico:
•
diagnóstico é a arte ou o ato de discernir condições e de diferenciar as
características de cada indivíduo.
•
diagnóstico também inclui intuição e experiência no reconhecimento de
modelos, mas primeiramente, baseado na ciência.
•
diagnóstico consiste em classificar e descrever com exatidão.
•
diagnóstico permite um resumo dos sintomas, das conclusões e decisões.
2.
Meios para se definir um diagnóstico
•
Radiografia vista lateral (telerradiografia).
29
A articulação faz parte do diagnóstico, não devendo se usar haste auricular
com suporte metálico, para se fazer exame radiográfico.
Nesta técnica radiológica, o paciente deverá ficar com a cabeça na posição normal
(não necessariamente no Plano de Frankfurt); a maxila e a mandíbula em oclusão
cêntrica; os lábios fechados para que se possa notar a tensão labial necessária para
o selamento dos lábios na deglutição, o que constitui um diagnóstico; mas com
apenas um filme dando mais informação, é feito com os lábios fechados, por que o
ato provavelmente altera a posição da língua.
•
Radiografia vista frontal
A técnica para orientação no plano de Frankfurt é pelo alinhamento de canto
lateral do olho com uma marca no aparelho 15mm acima da haste auricular; os
dentes devem estar em oclusão.
•
Vistas acessórias
- A exposição em repouso fisiológico.
Isto é freqüentemente informativo nos casos de “pacientes com disfunção
auricular”, pois registra a “posição inicial”. O paciente é instruído para emitir sons
para adquirir a posição de repouso. A palavra “Boston” funciona bem; os lábios
devem permanecer em repouso.
- Oblíqua 25º
Movendo a cabeça lateralmente 25º, a articulação de um lado não fica
sobreposta ao outro e a relação da fossa condilar do lado próximo ao filme, pode ser
registrada. Isto permite a visão da oclusão de um lado, para o traçado e comparação
com o outro.
- Abertura máxima
Abertura máxima pode diagnosticar danos na articulação ou músculo. Isto irá revelar
também a morfologia e simetria dos côndilos. O lado direito é aumentado (alongado)
devido a distância filme-objeto.
- Outras condições funcionais
Prender a respiração pode manter o palato fechado.
Fonação – para medir espaços funcionais nasofaringeos o paciente irá pronunciar
um longo “u” ou “oo” como em “spoon”.
A vista frontal Townes, com boca aberta pode revelar os seios e o aspecto frontal do
côndilo.
−
Tomografia
30
Raios X de partes do corpo nos dão detalhes da articulação ou de qualquer parte
frontal ou lateral.
3.
Pontos Cefalométricos considerados errôneos segundo Ricketts
Provavelmente nenhum outro aspecto cefalométrico é mais controverso que
os métodos de sobreposição, registro e medidas. Quaisquer que sejam os pontos
usados, eles devem (1) ter significado biológico, (2) serem visíveis ou (3) serem
capazes de serem reconstruídos com segurança.
Dois pontos são considerados errôneos (enganosos)
Talvez já tenha sido mencionado que 2 pontos comuns e freqüentemente
empregados no passado, hoje se tem observado que causam problemas ou que
podem levar a uma interpretação errada.
São eles SELA e PONTO B. Devido ao fato de que nós não os usamos,
ambos merecem uma discussão para apontar as razões que nos levaram a
abandoná-los.
PONTO SELA
Sela, o centro sela túrsica é um ponto no centro da fossa hipofisária e tem
sido o principal ponto de orientação usado com o Násio e o Básio por muitos
pesquisadores. Ele é usado para formar um triângulo com Násio-Básio ou com
Násio e o ponto de Bolton.
A sela foi abandonada porque (1) não é confiável para marcação, (2) é
questionável como referência seriada, e (3) é considerada incerta para previsão de
crescimento a longo prazo. Também (4) as referências da sela-násio em relação as
estruturas faciais não retratam o plano oclusal, (5) o ângulo NSBa ou NSAr não
foram encontrados associados com prognóstico da relação maxilo-mandibular.
Atualmente, a sela não é empregada no processo Cefalométrico Progressivo,
exceto pela possibilidade
de uma avaliação angular do aparato naso-faríngeo
imediatamente abaixo dela, ou pode ter uma utilidade na análise das vias aéreas.
PONTO B
O ponto B no passado foi utilizado para orientar a dentição inferior, como por
exemplo, no incisivo inferior em relação a linha NB. Downs relaciona o plano AB com
31
o Plano Facial e outros relacionam o Plano AB com o plano oclusal. Contudo o ponto
B se desenvolve onde quer que o incisivo inferior erupcione direcionado pelo lábio e
força da língua. Uma linha reversa é encontrada abaixo do Ponto B em
desenvolvimento e o Ponto B muda com o movimento do incisivo inferior. Finalmente
o Ponto B desaparece quando os dentes são perdidos, e não está presente até que
os incisivos erupcionem.
A única exceção para considerar o Ponto B pode ser para empregar a área
para avaliação e previsão do tecido mole em áreas supramentais e lábios em
relação a ele. Mas mesmo assim, a junção coroa-raiz dos incisivos inferiores é tão
boa quanto esta.
Portanto a Sela e o Ponto B considerados improdutivos em comparação a
outros pontos mais desejáveis e confiáveis.
4.
Analisando o Crescimento Crânio-facial
As principais divisões do crescimento são: esqueletal, dental e tecido mole.
Freqüentemente a direção do crescimento não é clara para o clínico. Na
verdade, diferentes direções podem ser interpretadas de diferentes planos de
referência. Portanto, uma área central da qual se avalia o crescimento e a direção,
necessita níveis de confiança. O comportamento do crescimento facial total é
testemunhado pelo: Plano Násio-Básio registrado no Cc, conforme mostra o
crescimento polar.
As 4 posições da análise do Crescimento:
Geralmente, o clínico está interessado em 4 fenômenos. Eles são o queixo
(posição 1), a maxila (posição 2), os dentes superiores (posição 3), os dentes
inferiores (posição 4).
Posição 1 – Mento (Mandíbula)
Com a posição central dos dois traçados no Cc, o crescimento e o
comportamento do queixo são visíveis pelo comportamento do Eixo facial. O
crescimento tende a seguir o eixo original, se fechando levemente e aumenta numa
taxa uniforme de 2,5mm por ano. Em períodos longos (5-15 anos), o Eixo facial
tende a fechar levemente em média (1º a cada 5 anos).
32
Mento; RICKETTS (1960)
Posição 2 – Maxila
A mudança para frente no plano Násio-básio para registrar no Násio, serve
como uma referência confiável para avaliar o comportamento maxilar ou palatal. O
ângulo Ba-N com o ponto A é quase uma constante perfeita. Num período longo o
Plano A pode mover para frente 1 ou 2 graus, mas é notável como ele é constante,
conforme Brodie Afirmou.
Maxila; RICKETTS (1960)
33
Posição 3 – Dentes Superiores
Os molares e incisivos superiores são dentes para referência para muitos
clínicos. O comportamento normal deles é relativo ao plano palatal registrado no
ANS. Esta referência tem permanecido inalterada desde 1930.
Dentes superiores; RICKETTS (1960)
Posição 4 – Dentes Inferiores
Enquanto que o comportamento dos dentes da maxila é relativamente claro, o
comportamento dos dentes da mandíbula é mais problemático. O plano mandibular
registrado na sínfise tem levado à controvérsias. Contudo, com o desenvolvimento
do Xi e do Pm, foi descoberto que o ângulo do plano oclusal bucal com o eixo do
corpo também é uma base sólida para referência. É tão confiável, na verdade, que é
usado para prognosticar o comportamento do molar.
Deve ser entendido que toda a dentição inferior erupciona para cima e para
frente, conforme demonstrado pelo arco de crescimento.
34
Dentes inferiores; RICKETTS (1960)
Tecido Mole
O Crescimento do nariz é medido a partir da ANS (posição 3). a espessura e
posição do lábio estão relacionadas com as superfícies labiais dos incisivos. O
tecido do queixo está relacionado com a sínfise (posição 4).
Subnasali é considerado numa direção oblíqua para baixo e para frente a
partir da base da espinha nasal anterior. Supramental (tecido mole, B) é calculado
do incisivo inferior próximo da junção amelodentinária.
35
Tecido mole; RICKETTS (1960)
5.
Prognóstico e Simulação de Objetivos
Prognóstico é a previsão do curso provável de condição de predizer os
resultados.
Prognóstico é uma faca de 2 gumes para o ortodontista: um é o provável
crescimento e as conseqüências do desenvolvimento sem tratamento, o outro é a
projeção de resultados com a terapia com uma ou várias modalidades e suas
combinações.
Duas previsões ou prognósticos podem ser construído. Um é sem tratamento,
e o segundo é das mudanças feitas com o tratamento.
Em curto prazo os objetivos do tratamento são visualizados (VTO). Em longo
prazo o pensamento é para uma meta de resultados finais (VTG – Visualização do
Tratamento Final).
36
O processo para se construir uma previsão pode ser linear ou com
modificações de vetores e componentes direcionais. Concessões são feitas de
acordo com o tamanho, a forma, o modelo, a idade, o sexo e as relações. Portanto o
valor base médio é somente uma base para início, (ponto de partida).
6.
Previsão
Qualquer coisa que possa ser explicada ou correlacionada pode ser prevista.
O conceito de simulação é mais apropriado porque a previsão e prognóstico carrega
um grau absoluto.
As Previsões são feitas em porcentagem. A questão relacionada com
previsão tem sido levantada desde o início. Quão precisa deve ser uma previsão
para ser valiosa, e quanto ela necessitará errar para conduzir erroneamente um
planejamento? Muitos pesquisadores desaprovando a previsão não enfocaram estas
questões fundamentais.
Técnica de modificação e extensão
As técnicas de previsão começaram com a extensão da base do crânio e um
plano abaixo do longo eixo do côndilo para conectar com o plano mandibular.
Modificações foram feitas por fatores biológicos e os efeitos de tratamento na
mandíbula foram calculados em desenhos.
Na verdade, os efeitos do tratamento ofuscaram as magnitudes do
crescimento.
A técnica original foi modificada para o eixo basicranial e a matriz do eixo
corpo-côndilo. A maxila foi prevista para preencher o espaço entre a base cranial e a
mandíbula.
Arco mandibular
Um verdadeiro avanço a longo prazo ocorreu com a descoberta de um arco
de crescimento para a mandíbula (não confundir com o arco de perfil de Sassouni).
As descobertas subseqüentes de modificações para o sexo e tipo levaram a um
maior refinamento e precisão, freqüentemente atingindo a perfeição na adequação
da previsão com a realidade. A mandíbula pode ser prevista independentemente da
base do crânio.
37
RICKETTS (1960)
38
RICKETTS (1960)
Base do Crânio
A mandíbula se expressa de um suporte, ou apoio cranial. O côndilo, contudo,
está no osso temporal. Os músculos estão presos aos ossos craniais. Portanto, dois
39
procedimentos podem ser empregados, mas ambos requerem um prognóstico
básico cranial. Nossa base posterior é a dimensão do côndilo posterior (Cp) ao PTV.
A anterior é tomada do Cc ao Násio. A previsão base-cranial pode ser independente
de todo o resto do crânio e da face.
Maxila
Provavelmente o fenômeno que levou Brodie à idéia de “constância” foi o
comportamento sentencioso do plano em relação aos pontos craniais (SN). A face
média é independente em comportamento dos efeitos mandibulares. Uma variação
muito maior é observada na face inferior quando comparada à superior (terço
superior da face). Após a maxila ser afrouxada nas suas suturas com o tratamento, o
crescimento mandibular pode influenciar seu comportamento de alguma forma.
Dentes
Os dentes mandibulares (inferiores) são prognosticados, previstos e partir do
eixo do corpo no Pm. Os dentes superiores são previstos do Plano Palatal no ANS.
Ambas as áreas estão conectadas com o plano oclusal e fatores recíprocos fazem
seus papéis.
Tecido mole
Somente depois que a matriz esqueletal e os dentes são previstos, podemos
construir um prognóstico para o perfil. Násio, espinha nasal anterior, incisivos e
locais no queixo ósseo servem como referência para adições de crescimento.
Mudanças na função com relação de maloclusões tornam mais complicado prever
com exatidão.
3.3.2 ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE RICKETTS (1975)
Ricketts analisou um grande número de casos tratados e, com base no
crescimento durante e em resposta ao tratamento, idealizou um método interessante
de predição de crescimento. A análise de Ricketts baseia-se na suposição de que o
40
indivíduo sob tratamento responderá da mesma maneira que a média da sua
amostra em relação à direção e à quantidade de crescimento.
A análise de Ricketts é composta por 32 fatores divididos em seis campos:
CAMPO I – Problemas dentários
1.
Relação molar
2.
Relação canina
3.
Trespasse horizontal incisal (overjet)
4.
Trespasse vertical incisal (overbite)
5.
Extrusão incisal inferior
6.
Ângulo interincisivo
CAMPO II – Problemas esqueletais (relação maxila-mandíbula)
1.
Convexidade do ponto A
2.
Altura facial inferior
CAMPO III – Relação dento-esqueletal
1.
Posição do primeiro molar superior
2.
Protrusão do incisivo inferior
3.
Protrusão do incisivo superior
4.
Inclinação do incisivo inferior
5.
Inclinação do incisivo superior
6.
Plano oclusal com ramo ascendente da mandíbula (Xi)
7.
Inclinação do plano oclusal
CAMPO IV – Problemas estéticos
1.
Protrusão labial
2.
Comprimento do lábio superior
3.
Linha de união interlabial – plano oclusal
CAMPO V – Relações crânio-faciais
1.
Profundidade facial
2.
Eixo facial
41
3.
Cone facial
4.
Profundidade da maxila
5.
Altura da maxila
6.
Plano palatal
7.
Plano mandibular
CAMPO VI – Estruturas esqueletais internas
1.
Deflexão craniana
2.
Comprimento crânial-anterior
3.
Altura facial posterior
4.
Posição do ramo mandibular
5.
Posição do pório
6.
Arco mandibular
7.
Comprimento do corpo mandibular
Dez fatores são usados pelo autor para o estudo cefalométrico sumário, os quais
estão divididos em quatro áreas a saber:
•
Mandíbula-Mento no espaço
•
Posicionamento da maxila
•
Dentes em relação a face
•
Avaliação do perfil
Seguem-se os fatores da ANÁLISE BÁSICA DE RICKETTS, com os seus
valores médios, para um paciente de 9 anos, os desvios aceitáveis e as possíveis
modificações que podem ser obtidas pelo tratamento.
Mandíbula-Mento no Espaço
Eixo Facial
É o ângulo formado através do plano básio-násio e o eixo facial. A norma
clínica é de 90º (+/-3º). Indica a direção do crescimento do mento e exprime a
proporção da altura facial em comparação com a profundidade facial. Além disso, o
primeiro molar superior deve fazer sua erupção abaixo do eixo facial. O mento
cresce ao longo do eixo facial de 1,5 a 2,0mm ao ano.
42
O ângulo do eixo facial não se altera com a idade.
Ângulo da profundidade facial
É o ângulo formado pela intersecção do plano facial (Na-Pg) e o plano de
Frankfurt (Po-Or). É o ângulo facial de Downs. A norma clínica pe de 87º até a idade
de 9 anos. Aumenta 0,33 por ano. O desvio clínico é de 3º. Este ângulo, como o
nome indica, nos informa sobre a profundidade facial. Ele localiza o mento
horizontalmente e determina se uma Classe II ou Classe III esqueletal é devido à
mandíbula.
Ângulo de Profundidade Facial; RICKETTS (1975)
Ângulo do plano mandibular
É medido através do ângulo formado pelo plano mandibular e o plano de
Frankfurt. A norma clínica é de 25º até os 9 anos de idade. Diminui 0,3º por ano. O
desvio clínico é de 4,5º. Um plano mandibular alto determina que a mordida aberta
43
esqueletal é devido à mandíbula. Um ângulo baixo indica que a sobremordida é
devido à mandíbula.
Ângulo do plano mandibular; RICKETTS (1975)
Ângulo da altura facial inferior
É o ângulo formado através da espinha nasal anterior até o ponto Xi (centro
do ramo) e deste ponto até Pm. A norma clínica é de 47º, com desvio clínico de 4,0º.
Este ângulo descreve a divergência da cavidade bucal. Valores altos representam
uma mordida aberta esqueletal. Valores baixos representam uma mordida profunda.
Não apresentam nenhuma alteração com a idade.
Ângulo da Altura Facial Inferior; RICKETTS (1975)
44
Ângulo do arco mandibular
É formado pelo prolongamento da linha que determina o eixo do corpo da
mandíbula (Xi-Pm) com a linha do eixo da cabeça da mandíbula (CD-Xi).
Sua média é de 26º com desvio clínico de 4º, aumentando 0,5º por ano e em
conseqüência, o arco mandibular fecha 0,5º ao ano.
Ângulo do arco mandibular; RICKETTS (1975)
a)
arco mandibular
b)
comprimento do corpo da mandíbula
Posicionamento da Maxila – Convexidade da Face
Convexidade do Ponto A
45
É a distância entre o Ponto A e o plano facial. Esta distância em média deve
ter 2mm até aos 9 anos. Decresce 0,2mm por ano, e o desvio clínico é de 2,00mm.
Medida de convexidade alta indica um padrão de Classe II esqueletal.
Quando a convexidade é negativa indica um padrão de Classe III esqueletal.
Convexidade do Ponto A; RICKETTS (1975)
Dentes em relação a face
Protrusão do incisivo inferior
É a distância que vai da borda do incisivo inferior até a linha A-Pg, paralela ao
plano oclusal. Média de 1mm, com desvio clínico de 2mm. Nenhuma alteração
ocorre com a idade. Define a posição do incisivo inferior com relação aos maxilares.
Será negativo quando o incisivo inferior se posicionar atrás da referida linha e
positiva quando estiver à frente.
46
Protrusão do Incisivo Inferior; RICKETTS (1975)
Posição do primeiro molar superior
É a distância da vertical pterigóide (face posterior da maxila) até a face distal
do primeiro molar superior, obtida paralelamente ao plano oclusal. O valor médio
corresponde à idade do paciente acrescido de mais 3mm, com um desvio de 2mm.
Esta medida indica o grau de protrusão ou retrusão da dentadura superior. É,
também, indicativa da possibilidade ou não de se mover para distal o primeiro molar
sem perigo de impactar os segundos molares.
47
Posição do primeiro molar superior; RICKETTS (1975)
Inclinação do incisivo inferior
É o ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior e a linha A-Pg. A
norma clínica é de 22º, com desvio de 4º. Este ângulo determina o grau de
inclinação dos incisivos inferiores.
Inclinação do incisivo inferior; RICKETTS (1975)
48
Avaliação do Perfil
Protrusão labial
É a distância entre o lábio inferior e o plano estético (nariz-mento). A medida é
de -2,0mm aos 9 anos de idade, com desvio de 2mm. Diminui (menos protrusivo)
0,2mm por ano. Determina o equilíbrio entre o lábio e o perfil facial. Valores positivos
indicam que o lábio inferior se encontra anteriormente ao plano estético.
Protrusão labial; RICKETTS (1975)
Dos dez fatores descritos acima, cinco são utilizados para a descrição do
Padrão Facial:
1.
Ângulo do eixo facial
2.
Ângulo da profundidade facial
3.
Ângulo do plano mandibular
4.
Ângulo da altura facial inferior
5.
Ângulo do arco mandibular
Conjuntamente, estes cinco ângulos determinam se o padrão facial é
mesofacial, braquifacial ou dolicofacial.
49
3.3.3 ANÁLISE DE DOWNS (1956)
A análise de Downs foi a primeira utilizada no diagnóstico ortodôntico e a que
divulgou, posteriormente, a aplicação das medidas cefalométricas como meio de
diagnóstico, além de sua utilidade no estudo do crescimento e desenvolvimento
craniofacial.
À
análise
de
Downs
seguiram-se
outras
que
popularizaram
posteriormente.
Downs estabeleceu as normas que têm sido seguidas com modificações por
sucessivos autores em suas descrições de diferentes análises cefalométricas para o
diagnóstico em ortodontia.
Estudando os perfis faciais, Downs percebeu que a posição da mandíbula
determinava as faces eram harmoniosas, “bem equilibradas”, ou não, e concluiu que
um perfil “ideal”, ou seja, aquele que corresponde às normas comumente
reconhecidas como harmoniosamente proporcionadas dentro dos padrões de
beleza, é o perfil reto ou ortognático, aquele no qual a mandíbula não está em
posição protruída ou retruída. Este critério invalida o fato de que alguns perfis
protruídos ou retruídos podem ser harmoniosamente proporcionados.
De acordo com suas observações, Downs encontrou quatro grupos faciais
básicos:
1.
Retrognático: a mandíbula está em posição retruída ou tem desenvolvimento
antero-posterior menor.
2.
Mesognático: (ortognático): a mandíbula está em posição normal ou “ideal”
em relação às outras estruturas faciais e cranianas.
3.
Prognático:
a
mandíbula
está
situada
em
posição
protruída,
tem
desenvolvimento antero-posterior maior.
4.
Prognatismo verdadeiro: a protrusão da porção inferior da face é muito
pronunciada.
O plano eleito por Downs para determinar a posição mandibular foi o de
Frankfurt, apesar de suas limitações, por corresponder ao plano de observação
quando indivíduo está em repouso.
50
A análise de Downs divide-se em duas partes. A primeira (análise
esquelética) estuda as características
de posição dos maxilares, e a segunda
(análise dentária) estuda as relações dos dentes entre si e com suas bases ósseas.
Análise esquelética
Os seguintes planos são traçados:
•
Sela-Gnátio
•
Násio-Pogônio
•
Násio-Ponto A
•
Ponto A – Ponto B
•
Ponto A – Pogônio
•
Plano Mandibular
•
Plano Oclusal
•
Eixo dos incisivos superior e inferior (o do superior projeta-se até o
plano de Frankfurt).
•
Ângulo facial (Na-Pg / Plano de Frankfurt)
Serve para medir os prognatismos ou retrognatismos mandibulares.
•
Ângulo convexidade (Na-Ponto A / Pg – Ponto A)
Medida da protrusão da maxila em relação ao perfil total.
•
Ângulo A-B / Na-Pg
Permite estudar a posição recíproca das bases apicais e o valor médio normal
é de -4,6. Quando o ângulo for positivo, indica posição anterior da mandíbula
(prognatistmo mandibular). Pelo contrário, o aumento do valor negativo indica
retrignatismo mandibular e/ou prognatismo maxilar.
•
Ângulo Plano de Frankfurt – Plano mandibular
O ângulo aumenta nas classes II e diminui nas classes III, segundo Downs.
Quando o ângulo está muito aumentado, indica padrão facial hiperdivergente, de
prognóstico desfavorável.
•
Ângulo eixo “Y” – Plano de Frankfurt
Seu aumento indicará tendência ao crescimento vertical (face alongada) e sua
diminuição, tendência ao crescimento horizontal da mandíbula.
51
Análise Dentária
•
Plano Oclusal – Plano de Frankfurt
Serve para analisar a inclinação do plano oclusal. Downs destaca a relação
deste ângulo facial: quando este aumenta, o plano oclusal tende a ser mais paralelo.
Desta forma, é mais inclinado nos retrognatismos mandibulares (classe II) e mais
horizontal nos prognatismos mandibulares (classe III).
•
Ângulo Interincisal
Indica a inclinação dos eixos dos incisivos superior e inferior. Serve para
medir a inclinação dos incisivos.
•
Ângulo Incisivo – Plano Mandibular
Serve para medir a inclinação dos incisivos inferiores em relação à mandíbula
(prognatismos e retrognatismos alveolares inferiores).
•
Ângulo Incisivo – Plano Oclusal
Relaciona a inclinação dos incisivos inferiores com o plano oclusal e sua
superfície funcional.
•
Distância dos incisivos superiores à linha A-Pofônio
Indica a posição do incisivo superior em relação ao seu osso basal. É uma
medida linear (normal 2,7mm) feita desde a borda incisisal do incisivo central até o
Plano A – Pg.
Tabela – ANÁLISE DE DOWNS
Mensurações
1. Ângulo facial
Variação Normal
(mm)
Média
82 a 95
98,8
10 a -8,5
0
-9 a 0
-4,6
28 a 17
21,9
5. Eixo Y – Plano de Frankfurt
66 a 53
59,4
6. Plano oclusal – Plano de Frankfurt
1,5 a 14
9,3
130 a 150,5
135,4
81,5 a 97
91,4
2. Ângulo de convexidade
3. Ângulo A-B / Na-Pg
4. Ângulo Plano Frankfurt – Plano
Mandibular
7. Eixos incisivo superior e incisivo inferior
8. Incisivo inferior ao plano mandibular
52
9. Incisivo inferior ao plano oclusal
10. Distância incisivo inferior ao Ponto 1NB
3,5 a 10
14,5
-1 a 5
-1 a 5
3.3.4 ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE STEINER (1953)
A partir de 1953, Steiner elaborou uma análise de eminente aplicação clínica
ao incorporar uma série de grandezas cefalométricas de Riedel, Holdaway,
Thimpson, Whyle, Downs e do próprio autor que aprimorou durante quase uma
década.
Apresenta como principais características:
1.
Utilizar a linha SN como principal plano de referência, que é
mais precisa e de mais fácil determinação do que o plano de Frankfurt;
2.
Relacionar as bases ósseas da maxila e da mandíbula com a
base do crânio;
3.
Relacionar os incisivos em termos de localização no sentido
ântero-posterior e de inclinação, com suas respectivas bases ósseas;
4.
Se preocupar com a harmonia do perfil facial do paciente.
É uma análise de perfil orientada, abrangente e simples ao nível do
ortodontista, e por essas razões é profundamente difundida em todo o mundo.
53
Ficha cefalométrica usada por STEINER
Grandezas Cefalométricas
Valores Normativos
1. SNA
(ângulo)
82º
2. SNB
(ângulo)
80º
3. ANB
(ângulo)
2º
4. SND
(ângulo)
76º
5. SN.GoGn
(ângulo)
32º
6. S-E
(distância)
22mm
7. S-L
(distância)
51mm
8. CC’SN
(ângulo)
-
9. GnGn’.SN
(ângulo)
-
10. SN.PO
(ângulo)
14º
11. 1 – NA
(distância)
4mm
12. 1.NA
(ângulo)
22º
13.1 – NB
(distância)
4mm
14. 1.NB
(ângulo)
25º
15. 1.GoGn
(ângulo)
93º
16. 1.1
(ângulo)
131º
17. P – NB
(ângulo)
-
18. Dif. 1 & P – NB
(distância)
-
19. 6-NA
(diferença)
27mm
20. 6-NB
(distância)
23mm
21. Tecido Mole . NB
22. Discrepância de modelo
Observa-se na análise de Steiner que ele valorizou o padrão de crescimento
ou padrão esquelético do paciente, a relação das bases apicais com a base do
crânio e entre si, o posicionamento dentário superior e inferior e o perfil do paciente.
Esses quatro pontos são considerados quando da planificação do tratamento.
54
Diferentemente da maioria das análises, a discrepância cefalométrica não se
fundamenta numa única medida. As variáveis cefalométricas empregadas para o
cálculo da DC são o ANB, 1.NA, 1-NA, 1.NB e 1-NB. Embora a posição do incisivo
inferior e levar o incisivo superior ao seu encontro sem considerar a variação do
ângulo ANB, isto é, considerar a relação antero-posterior das bases ósseas entre si,
isto porque os valores lineares e angulares preconizados na tabela de grandezas
cefalométricas e no seu cefalograma são validos para um ANB de 2º. Quando o ANB
se distancia desse valor, os dentes assumem posições diferentes para compensar a
relação das bases apicais. Portanto, ao planejar um tratamento onde não teremos
condições de levar o ANB para a relação ideal, os dentes devem ser levados a
posições aceitáveis ao ANB proposto para o final do tratamento.
As variáveis cefalométricas para o cálculo da discrepância (ANB, 1.NA, 1.NB,
1-NB e P-NB) são distribuídas num diagrama de localização dos valores, que devem
ser construídos, traçando-se duas linhas que retratam a posição dos longos eixos
das imagens telerradiográficas dos incisivos centrais superiores e inferiores.
Diante da má oclusão que Steiner define como sendo o problema, o primeiro
passo é avaliar o valor do ANB no final do tratamento. Para este fim consideramos o
valor inicial do ANB, idade, tendência de crescimento do paciente, técnica
empregada, experiência do profissional e senso clínico. Ele admite que num caso
discrepante o profissional poderá chegar a reduzir o ANB a metade mais um e leva
esta informação para o diagrama do problema desmenbrado.
ANB final = ANB inicial + 1
2
idade
tendência de crescimento
Tipo de má oclusão
Alteração induzida pela mecânica
Habilidade do profissional
O diagrama problema é desmembrado em dois diagramas dispostos
verticalmente. Para a extremidade superior dos diagramas (A) será transferido o
ANB estimado para o final do tratamento. Uma vez estimado o valor para o ângulo
ANB final, vamos para a tabela de valores aceitáveis, onde encontraremos o valores
(1-NA e 1-NB), B e C, em função do NA final e transferimos para o diagrama
55
superior desmembrado do problema. Os valores das letras E e F do diagrama
inferior, desmembrado do problema, são calculados a partir da estimativa do
pogônio final. A extremidade inferior dos diagramas (D) receberá a grandeza P-NB,
calculada para o final do tratamento, considerando idade, sexo do paciente, padrão
de crescimento e a quantidade de mento.
Steiner adota a posição de Holdaway, que recomenda, para os incisivos
inferiores, uma distância do NB igual à do pogônio a NB. Avalia-se o quanto de
pogônio terá o paciente no final do tratamento, considerando que o pogônio aumenta
56
2mm após os 11 anos. O mento é um caractere sexual secundário que se evidencia
no surto de crescimento puberal, principalmente, e é mais acentuado no sexo
masculino. Dos 9 aos 12 anos já se observa uma certa evidência do mento, contudo,
ele se deve ao crescimento do corpo da mandíbula (2mm/ano), que joga a sínfise no
sentido anterior e projeta o mento suavemente. Ele aparece no surto de crescimento
puberal, é próprio da espécie humana e é uma aquisição filogenética recente.
Estimado o valor de P-NB segue-se a proposição de Holdaway e considera-se
o mesmo valor para 1-NB (E) no diagrama inferior, desmembrado o problema. Agora
só temos que definir o valor de 1-NA no diagrama inferior (F). Para este STEINER
preconizou uma regra de três e propôs a seguinte fórmula F = E – (C – B). Assim
temos os diagramas completados.
O Diagrama solução recebe a média dos valores estabelecidos para cada
medida no desmembramento do problema. Primeiramente são transferidos os
valores do ANB e PNB, estimados para o final do tratamento para as extremidades
superior e inferior do diagrama (A e D). Em segundo lugar o valor de G, que será a
média de B e F, o valor de H, que será a média de C e E. Finalmente é colocado I e
J, através dos valores correspondentes a G e H na tabela de valores aceitáveis.
Trabalhar com valores aceitáveis facilita o procedimento.
Com o modelo de estudo (arco inferior), determinamos a DM para planificação
do tratamento ortodôntico e registramos no diagrama de planejamento, juntamente
com as outras informações importantes, para o cálculo final.
A discrepância cefalométrica é calculada subtraindo-se a distância 1-NB final
da distância 1-NB inicial. A diferença é multiplicada por 2 e registra-se na coluna
correspondente no diagrama de planejamento.
Registram-se os demais itens de ganho ou perda de espaço nas colunas
correspondentes, de modo que elas se anulem, de preferência, espaço final zero.
Linha NB e sua distância linear para o incisivo inferior e para o pogônio.
57
Diagrama solução com as médias dos diagramas desmembrados do
problema.
Distribuição dos espaços no arco inferior no planejamento ortodôntico.
58
Arco Inferior
Discrepância de Modelo (DM)
Expansão
Movimentação de 1 (DC)
Movimentação de 6
Curva de Spee
Elástico Inter-Maxilar
Extração ou Desgaste
Outros
Total Parcial
Espaço Final
De acordo com o plano de tratamento elaborado para o paciente, o diagrama
solução é individualizado, conforme as possibilidades das metas de tratamento para
o caso específico. Nesta hora, a habilidade profissional, a experiência, o bom senso,
são fatores preponderantes à definição da melhor alternativa de tratamento.
3.3.5 ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE TWEED (1.946)
Preocupado em avaliar os casos ortodônticos tratados que exibiam bom
equilíbrio facial e compará-los com aqueles cuja harmonia estava comprometida,
Tweed, a partir de 1954, tomou como referências principais o ângulo FMA e o
posicionamento do incisivo inferior do triângulo diagnóstico por ele desenvolvido. É
uma análise parcial e não faz avaliação total da face. Infelizmente, alguns
profissionais a utilizam desta maneira. Os planos de referência são os de Frankfurt e
os mandibulares associados com o longo eixo do incisivo inferior.
Com base nos três ângulos formados é indicada ou não a extração dentária.
Determina-se então o prognóstico e o plano de tratamento. O princípio fundamental
é o ângulo FMA, como indicam as normas e prognósticos seguintes.
59
FMA 16º a 28º
FMA 16º a 21º, o IMPA deve ser de 90º + 5º = 95º, preferivelmente 92º Prognóstico Excelente.
FMA 22º a 28º o IMPA deve ser de 90º - Prognóstico Bom.
Aproximadamente 60% das más oclusões têm o FMA entre 16º e 28º.
FMA de 28º -32º
O IMPA deve ser de 90º - 5º = 85º - Prognóstico Regular
É necessária a extração na maioria dos casos. Quando o FMA é de 35º, IMPA
deve ser de 80º a 85º.
FMA acima de 35º
O prognóstico é desfavorável e extração freqüentemente complica o caso.
Tweed enfatizava a importância do ângulo FMIA, recomendado que ele fosse
mantido em torno de 65º a 70º, preferivelmente, 68º.
Em resumo, a análise de Tweed pode ser escrita como se segue:
1.
Nos casos em que FMA for igual ou menor que 20º, o valor de IMPA poderá
ser aumentado sem, contudo, ultrapassar 92º.
2.
Sempre que, no cefalograma inicial, o valor de FMA estiver entre 20º e 30º, o
ortodontista deve modificar FMIA através do tratamento, de forma a atingir 68º.
3.
Quando FMA for igual ou maior que 30º, isto é, o plano mandibular for
acentuadamente inclinado em relação ao de Frankfurt, deve-se “compensar” a
inclinação dos incisivos, diminuindo o valor do IMPA até que o FMIA atinja 65º.
FMA
FMIA
IMPA
< 20º
-
-
20º A 30º
68º
-
> 30º
65º
-
Essas regras permitem ao ortodontista que se inicia, a identificação de meta a
serem atingidas durante o tratamento.
Calcular a Discrepância Cefalométrica de Tweed (DC)
60
FMA < 20º
DC = IMPA (Tweed) – IMPA (Pac) x 0,8
FMA 20º a 30º
DC = IMPA (Pac) – FMIA (Tweed) x 0,8
FMA > 30º
DC = FMIA (Pac) – FMIA (Tweed) x 0,8
A discrepância total é igual a soma da discrepância de modelo e discrepância
cefalométrica.
DT = DC + DM
3.3.6 ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA (1984)
A análise cefalométrica de Mcnamara, entre muitas já disponíveis , vem
propor um método de avaliação sensível, não apenas à posição que o dente irá
ocupar no alvéolo, como também o relacionamento maxilares base do crânio, maxila
– mandíbula e dento-maxilares.
Resumindo, esta análise visa complementar a ortodontia e atender à cirurgia
ortognática. Por ser bastante simplificada, permite uma comunicação fácil entre os
profissionais.
Mcnamara baseou-se em três amostras como padrões normais:
1.
Crianças dentro do padrão Bolton
2.
Crianças do centro de pesquisa Ortodôntica de Burlinton
3.
Adultos jovens observados por Ann Arbor
O método aqui descrito é derivado das análises de Ricketts, Harvold e alguns
detalhes oriundos da observação clínica do seu autor.
Este método pode ser utilizado para avaliação inicial do caso através da
análise de uma única radiografia, como também quantificar as alterações ocorridas
no tratamento pela superposição de traçados de radiografias seqüenciais.
Seu principal mérito é o de determinar quase todas as grandezas em
milímetros ao invés de graus, o que facilita a visualização espacial dos segmentos
do crânio.
1.
Relação maxila com o crânio
61
O objetivo desta análise é determinar o terço médio da face, portanto, a
maxila, encontra-se retruída, protuída, ou bem posicionada em relação à base do
crânio.
Basta medir a menor distância entre a linha násio-perpendicular (linha de
McNamara) e o ponto A, indicando protrusão e retrusão respectivamente.
Se o ponto estiver à direita da linha, terá sinal positivo, e se estiver à
esquerda, sinal negativo.
- Dentição mista: a linha deverá passar exatamente sobre o ponto A, ou seja,
a distância igual a zero.
- Dentição permanente; a posição do ponto A deverá estar 1mm a frente da
linha.
Existem situações em que este procedimento deve ser interpretado de
maneira diferente. Uma delas é relativa à posição do ponto A nos pacientes, que por
serem portadores de maloclusões de Cl II divisão segunda, exibem inclinação lingual
dos incisivos superiores. Outra situação anômala deriva da dificuldade de associar
achados clínicos de protrusão ou retrusão maxilar com os dados cefalométricos. No
entanto, quando houver excesso ou falta de tecido mole, altera-se o ângulo nasolabial. Nestes casos, o planejamento de um caso somente pelos achados
cefalométricos poderá conduzir a um perfil desarmonioso no final do tratamento.
Outra situação anômala é a que acontece em pacientes que possuem a base
craniana anterior curta, que leva à retrusão do Násio, não servindo como referência.
2.
Relação mandíbula com a base do crânio
O objetivo desta análise é estabelecer a posição da mandíbula, em relação ao
perfil.
Desta maneira, como veremos adiante, este dado não é decisivo para saber
se a mandíbula é pequena, normal ou aumentada em relação à normalidade, mas
somente se ela está retruída, bem posicionada ou protuída em relação à base do
crânio.
Para determinar a posição mandibular, basta medir a distância entre Nperp. e
o Pogônio.
- Dentição Mista: o pogônio deverá estar de 6 a 8mm atrás da linha (-6 a 8mm).
- Mulher adulta: o ponto deverá estar de 4mm para trás da linha até coincidir
com a mesma (-4 a 0mm).
62
Quando o valor for menor que o normal, indica retrognatismo mandibular.
Quando o valor for muito grande, indica prognatistmo mandibular.
- Homem adulto: os valores de normalidade estão entre -2 a +2mm.
Dependendo da abertura do ângulo goníaco e da altura da face, um paciente
pode apresentar um perfil retruso, mesmo tendo a mandíbula de tamanho normal.
3.
Relação maxila-mandíbula
Trata-se de uma reta desde o ponto Condilon (ponto mais póstero-superior do
côndilo mandibular) até o ponto A e uma outra reta que sai do Condilon e o ponto
Gnátio (ponto mais antero-inferior da sínfise mandibular). Medem-se os segmentos
de reta pelos pontos respectivamente na maxila e na mandíbula, obtendo-se então
as medidas da maxila (Co-A) e da mandíbula (Co-Gn).
Para facilitar a avaliação temos os seguintes valores:
- Dentição mista ideal:
Maxila: 85mm
Mandíbula: 105mm
Altura facial antero-inferior: entre 59 e 63mm
- Mulher adulta ideal
Maxila: 93mm
Mandíbula: 120mm
Altura facial antero-inferior: entre 70 e 74mm
- Homem adulto ideal
Maxila: 100mm
Mandíbula: 130mm
Altura facial antero-inferior: entre 70 e 74mm
Através das medidas obtidas podemos relacionar maxila com a base do
crânio, verificar a largura maxilar e corresponder com a largura ideal da mandíbula.
4.
Altura antero-inferior da face
É determinado pelo segmento de reta entre a ENA e o ponto Mentalis (ponto
mais inferior da sínfise mandibular), e comparando-se aos valores de normalidade,
que são baseados na largura maxilar.
63
Aumentos e diminuições na altura antero-inferior podem significar mudanças
na relação horizontal da maxila e mandíbula. Quando a mandíbula está rodada para
trás e para baixo, ocorre aumento da altura antero-inferior e o mento se distância da
linha Nperp. Ao contrário, quando ocorre uma diminuição, a mandíbula está
deslocada anteriormente.
5.
Ângulo do plano mandibular
É o ângulo entre o plano de Frankfurt e o plano mandibular. A grandeza
normal é de 25%. Quando o ângulo mostrar-se aumentado, teremos a identificação
de crescimento vertical, caso contrário, crescimento horizontal.
6. Ângulo do eixo facial (Ricketts)
É o ângulo entre a linha Násio-Básio e o eixo Facial (Ptm-Gm). Em uma face
bem equilibrada, o ângulo do eixo facial deve ser de 90º. Desenvolvimento vertical é
indicado por valores menores que 90º, e desenvolvimento horizontal, por valores
maiores de 90º.
7. Relação do incisivo superior e a maxila
É determinado a distância entre a linha A (linha paralela à Nperp passando
pelo ponto A) e a superfície anterior do incisivo superior. A distância normal está
entre 4 e 6mm. Podemos encontrar incisivos muito retraídos ou protruídos em
relação à base esquelética, acompanhados ou não de prognatismo ou retrognatismo
maxilar.
8. Relação vertical do incisivo superior
É a distância entre a borda do incisivo superior e a borda do lábio superior. A
distância normal é de 2 a 3mm com o lábio em repouso.
9. Relação entre o incisivo inferior e a mandíbula
A posição horizontal do incisivo inferior é medida pela distância entre a face
vestibular do mesmo e a linha entre os pontos A e o Pg. A distância normal deve
estar entre 1 a 3mm adiante da linha A-Pg, indicando retrusão do dente ou protrusão
do mesmo.
10. Relação vertical do incisivo inferior
A relação vertical do incisivo inferior se avalia a partir da altura facial anteroinferior, principalmente nos casos de sobremordida ou curva de Spee acentuada.
Nestes casos, a decisão será entre realizar a intrusão dos incisivos ou a extrusão
dos molares. O fator determinante é a altura antero-inferior que, quando normal ou
64
excessiva, fala em favor da intrusão dos incisivos, caso contrário deve-se optar pela
extrusão dos molares.
11. Análise das vias aéreas
Nasofaringe: O estudo desta área permite a verificação da presença de
adenóides hipertróficas, que podem ser responsáveis pela respiração bucal.
Não há necessidade de traçar nenhuma reta ou plano, apenas medir a menor
distância que houver entre o desenho do palato mole e a parte posterior da faringe.
A menor distância possível da passagem de ar é de 3mm, sendo que a média é de
11mm.
Distâncias menores que 5mm sugerem que haja hipertrofia de adenóides,
justificando a indicação ao otorrinolaringologista.
Hipertrofia da Amígdalas: Para determinar a influência de amígdalas sobre as
vias aéreas deve-se medir a distância que existe entre a intersecção do traçado da
base do corpo mandibular e parte anterior da faringe, e a parte posterior da mesma.
O valor máximo a ser encontrado deve ser de 15mm.
No caso de haver hipertrofia de amígdalas, a língua será projetada para a
frente, aumentando a distância. Isto é particularmente importante em pacientes cuja
postura da língua em repouso é muito relaxada, causando diastemas ou protrusão
dos dentes inferiores.
3.3.7 ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE JARABAK (1972)
Siriwat & Jarabak (1985), estudaram associações entre morfologia facial e a
maloclusão. Jarabak classificou a morfologia facial, baseado em três distintos
padrões:
1. padrão de crescimento hiperdivergente
2. padrão de crescimento neutro
3. padrão de crescimento hipodivergente
Para o traçado cefalométrico, são utilizados os seguintes pontos, linhas e
planos:
Pontos Cefalométricos
Ponto S
65
Ponto N
Ponto A
Ponto B
Ponto P (Pogônio)
Ponto Ar (Articular), ponto de intersecção do contorno posterior do colo da
mandíbula e o contorno do terço médio da base do crânio.
Ponto Goc (Gônio cefalométrico), ponto na intersecção dos planos do ramo e
mandibular.
Ponto Me (Mentoniano), localizado no limite mais inferior da curva de sínfise,
no ponto em que as linhas externas das imagens das corticais vestibular e lingual se
encontram.
Ponto Gnc (Gnátio cefalométrico), intersecção da linha NP ao plano
mandibular.
Ponto ENA (Espinha nasal anterior)
Ponto ENP (Espinha nasal posterior)
Linhas Cefalométricas
Linha SN (base anterior do crânio)
Linha NA
Linha NB
Linha N-ME (altura facial anterior)
Linha S-Gn (longitude facial)
Linha N-Pg
Linha ENA-ENP
Planos Cefalométricos
Plano S-AR (base posterior do crânio)
Plano Ar-Goc (altura do ramo)
Plano Mandibular (Goc-Me)
Plano S-Goc (profundidade facial)
Plano N-Goc (profundidade facial)
Grandezas Angulares
SNA – relaciona maxila com base anterior do crânio
66
SNB – relaciona mandíbula com base anterior do crânio
ANB – relacionamento antero-posterior entre as bases apicais
Grandezas Lineares
S-N distancia entre os pontos S e N – comprimento da base anterior do crânio
S-Ar distância entre os pontos S e Ar – comprimento da base posterior do
crânio
Ar-Goc distãncia entre os pontos Ar e Goc – altura do ramo da mandíbula
Goc-Me distância entre os ponto Goc e Me – comprimento mandibular
S-Goc distância entre os pontos S e Goc – altura facial posterior
N-Me distância entre os pontos N e Me – altura facial anterior
S-Gnc distãncia entre os ponto s e Snc – longitude facial
N-Goc distância entre os pontos N e Goc – profundidade facial
ENA-ENP distância entre os pontos ENA e ENB – comprimento da maxila
QUOCIENTE DE JARABAK (FHR)
Muitas análises são corretamente usadas para ajudar o diagnóstico da
direção de crescimento. A análise de Jarabak, emprega muitos parâmetros
esqueletais básicos. Siriwat & Jarabak (1985) tem caracterizado a morfologia facial
com base em três distintos padrões definidos pela Razão da Altura Facial (FHR) ou
Quociente de JARABAK, isto é: a Altura Facial Posterior (S-Go) pela Altura Facial
Anterior (N-Me), multiplicado por 100, obtém-se um percentual (%), sendo este
representativo para descrever a morfologia facial.
FHR = S-Go X 100
N-Me
Quando o percentual apresenta-se menor que 59%, é classificado
como padrão de crescimento HIPERDIVERGENTE e a rotação da face com
crescimento para baixo e posteriormente. A altura facial anterior aumenta mais
67
rapidamente do que a altura facial posterior e o eixo Y de Downs e alguns outros
ângulos tendem a diminuir.
Quando o percentual apresenta-se entre 59% e 63%, é definido como
padrão de crescimento é para baixo e para frente com o eixo Y de Downs, com
aproximadamente o mesmo desenvolvimento anterior e posterior.
Quando o percentual é maior que 63%, este é definido como padrão de
crescimento HIPODIVERGENTE, com predominância do crescimento horizontal.
68
4.
DISCUSSÃO
Há quase 40 anos, Downs brindou a ortodontia com a primeira análise
cefalométrica sistemática, ainda hoje amplamente utilizada que auxiliam na
obtenção do diagnóstico, elaboração do tratamento e na avaliação do crescimento e
da mecânica empregada. Com o passar do tempo, surgiram outras análises, sempre
na tentativa de aprimorar a cefalometria.
Pelas análises estudadas neste trabalho notamos que a análise de Steiner
tem uma crítica a ser feita referente ao ângulo ANB, pois Jacobson comprovou que a
base do crânio curta e as rotações dos maxilares provocam significativas alterações
no ângulo ANB. Apesar desta crítica ter procedência a ser considerada, não invalida
a importância do ângulo ANB.
Todas as análises são passíveis de críticas, elas são resultados de uma
amostragem. Além de variarem com a idade, sexo e grupo racial, também sofrem
distorções nos casos que se afastam demasiado dos parâmetros estabelecidos
como normas para o grupo em que foram estudadas.
Ricketts contesta a importância da linha SN e recomenda o Plano de
Frankfurt, entre outras coisas, por ser visualizados externamente, o que é realmente
considerável. Porém, convém não esquecer que a linha SN apresenta, por estar
situada no plano médio sagital, algumas vantagens também consideráveis.
A análise de Steiner, pela sua simplicidade, objetividade e universalidade,
será perpétua e terá sempre um lugar na ortodontia.
Atualmente tanto nos Estados Unidos como na Europa vem impondo,
preponderantemente, a análise cefalométrica e o VTO de Ricketts. Trata-se de uma
análise laboriosa, que exige maior tempo de trabalho do operador, porém, em
compensação, oferece informações expressivas significativas. A proposição de
Ricketts para o VTO é a seguinte: ao iniciarmos um tratamento formamos em nossa
mente um objetivo de tratamento, executamos pois um traçado visualizando este
objetivo. Daí a denominação, dada por Holdaway, de VTO, visualização do objetivo
do tratamento.
Tweed elaborou o “Triângulo de Tweed” o qual permite relacionar a inclinação
do incisivo inferior, não só com a base óssea onde estava implantado com a parte
média da face, representada pelo plano horizontal de Frankfurt. Com base nos três
ângulos formados é indicado ou não extração dentária.
69
As vantagens da análise cefalométrica de Mcnamara é que este método
depende basicamente de medidas lineares, tornando assim o plano de tratamento
fácil, principalmente nos casos de cirurgia ortognática. Este método é mais preciso
nas mudanças verticais do que nas análises em que se usa o ângulo ANB, como a
de Steiner.
E a análise de Jarabak deu muita importância na associação entre morfologia
facial e maloclusão. Pelo quociente de Jarabak (FHR) podemos determinar a
morfologia facial de cada paciente.
70
5.
CONCLUSÃO
Após a padronização das radiografias cefalométricas, a ortodontia sofreu um
grande impulso, iniciando uma gama enorme de pesquisas do complexo crânio
facial. As telerradiografias sucessivas de um mesmo paciente, possibilitam uma
avaliação mais precisa do seu padrão de crescimento.
Muitos autores advogam a necessidade de se intensificar as pesquisas, com
o intuito de determinar valores cefalométricos médios que fossem representativos
dos diversos grupos raciais e étnicos, uma vez que já foi observado que há valores
cefalométricos diferentes entre os vários grupos.
É importante que se conheça as principais análises para podermos retirar de
cada uma delas os fatores que sejam importantes para determinados diagnósticos,
possibilitando assim maior número de dados que nos ajudarão na análise dos casos
a serem tratados.
Além de todas as análises citadas, existem muitas outras que também contém
dados importantes para o diagnóstico, mas não descritas pelo fato do temo
cefalometria ser muito amplo.
71
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALLTEMUS, L.A. A comparison of cephalofacial relationships. Angle Orthodontic,
30:223-40, 1960.
ALTEMUS, L.A. Comparative integumental relationships. Angle Orthodontic.,
38:175-84, 1968.
ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Det Cosmos, Philadelphia, v.41, n.3,
p. 248-264, Mar. 1899.
BACHRATY, A. Príspevok Kpouzitiu Analytickej Kefalometrickej metógy A. M.
Schwarza. Cs. Stomat., 68(1): 18-29, 1968.
BALTERS, W. - Guia de la técnica del Bionator. Bueno Aires – Editora Mundi, 68,
1969.
BERGLUND apud BJÖRK, A. – The face in profile: na anthropological X-ray
investigation on Swedish children and conscripts. A. J. O., 34(8) :691-9, Aug.
1948.
BESZKIN, E et al – Cefalometria clínica. Bueno Aires , clínica. 12-4, 82-123, 1966.
BJÖRK, A. – The face in profile: na anthropological X-ray investigation on
Swedish children and conscripts. A. J. O., 34(8) :691-9, Aug. 1948.
BJÖRK, A. – Some biological aspects of prognathsim and occlusion of the
teeth. Acta odont. Scand., 9: 1-40, 1950.
BROADBENT, B. H. - A new X-ray technique and its application to orthodontia.
Angle Orthodontic., 1: 45-66, 1931.
BURSTONE, C. J. - The integumental profile. A. J. O., 44(1): 1-25, jan. 1958.
72
CAMPER, P. Apude PEREIRA, C. B. - Introdução a cefalometria radiográfica –
Porto Alegre, Editora da Universidade UFRGS, p. 12-9, 1984.
CARREA, J. V. Apud MULLER, L. - Cephalometrie et Orthodontie. Paris, Societé
de Publications Médicales et dentaries, p. 7-9 (Historique), 1962.
COTTON, W. N. Et al. - The Downs analysis applied to three other ethnic
groups. Angle Orthodontic., 21: 213-20, 1951.
CUVIER apud AVILA, J. B. p. 289.
DARUGE, E. & AZEVEDO, A. L. - Estudo comparativo da porção cefálica de
indivíduos
leucodermas
e
xantodermas,
por
meio
de
radiografias
cefalométricas em norma lateral – Incisivo, 9: 20-7, 1974.
DOWNS, W. B. - Analysis of dentofacial profile. Angle Orthodontic., 26: 191-212,
1956.
DURAN, J. V. A. - Diagnóstico cefalométrico de Ricketts – Barcelona, Societat
Catalana D'Onto – Estomatologia. 1985.
FREITAS, M. R. Et al. - Estudo analítico e comparativo do perfil facial mole, em
adolescentes brasileiros, leucodermas, apresentando “oclusão normal”, com
as diversas linha estéticas preconizadas – Ortodontia, 12 (2): 87-98, maio/ago.
1979.
FURLAN, S. Et al – Indagine telerradiografia sui parametri craniognatometrici
secondo A. M. Schawrz Riv. - Ital. Stomat., 22(3): 335-40,1967.
HOLDAWAY, R. A. - Changes in relationship of point A and B during
orthodontic treatment. A. J. O., 42(3): 176-93, Mar. 1956.
INTERLANDI, S. Linha “I” na Analise morfodiferencial para o diagnóstico
ortico. - Rev. Fac. Odont. - São Paulo, 9(2): 289-310, jul./dez/ 1971.
73
JACOBSON, A. – The craniofacial skeletal pattem of the south african bantu. - J.
Dent. Ass. S. Afr., 25: 361-5,1970.
JARABAK, J. R., y FIZZEL, J. A. – Technique and Treatment with the Ligtht wire
Appliance. C. V. Mosby. St. Louis, 1972.
LUCA, C. E. P. - Análise cefalométrica. São Paulo, 81p. (Monografia –
Especialização – Faculdade de odontologia Objetivo), 1985.
MACHADO, C. R. & KESSNER, C. A – Estudo cefalométrico da população jovem
brasileira – São Paulo. (Trabalho – Especialização – Universidade de Mogi das
Cruzes), 1984.
MCNAMARA, J. A. – A method of cephalometric evaluation. A. J. O., 86(6): 46-69,
Dec. 1984.
MARTINS, N. S. - Estudo dos valores cefalométricos da análise de Björk, em
adolescentes brasileiros, leucodermas, portadores de oclusão normal. São
Bernardo do Campo, 90p. (Tese – Mestrado – Instituto Metodista de Ensino
Superior), 1986.
OLIVIEIRA, J. N. & MARTINS, D. R. - Estudo longitudinal e comparativo da
variação do pogônio com os incisivos inferiores, em relação à linha NB, em
adolescentes brasileiros, leucodermas, de 12 aos 18 anos de idade, com
oclusão normal – Ortodontia, 11(2) 99-107, maio/ago 1978.
PACCINI, A. J., 1922 apud MULLER, L. - Cephalométrie et Orthodontie. - Paris,
Societé de Publications Médicales et Dentaires, p. 7-9, 1962.
PEREIRA, C. B.; MUNDSTOCK, C. A.; BERTHOLD, T. B. - Introdução à
cefalometria radiográfica, 1ª edição, ed. Pancast, Porto Alegre, p. 23-33, 1984.
PEREIRA, C. B. Et al – Populações brasileiras (workshop) – Ortodontia, 23(3): 9596, set./dez; 1990.
74
RICKETTS, R. M. - Cephalometric synthesis: a exercise in stating objectives
and planning treatment with tracings of the head roentgenogram. A. J. O., 46:
647-73, 1960.
RICKETTS, R. M. - A four-step method to distinguish orthodontic changes from
natural growth. J. Cin., 9(4): 202-28, Apr. 1975.
RICKETTS, R. M. - Progressive Clinical Cephalometric – Manual for clinical use.
American Institute for Bioprogressive Education, Loma Linda. C. A, p. 6-83,
1995.
RIEDEL, R. A. – The relation of maxillary structures to cranium in maloclusion
and in normal occlusion. Angle Orthodontic., 22(3): 142-5, July 1952.
RÖNTGEN, W. C. apud GLASSER, O. Dr. W. C. R, Röntgen. Springfied, Charles
C. Thomas, 169 p., 1945.
SCHWARZ, A. M. Le cliché télerradiographique en orthopédie dento-maxilofaciale. Rev. Mens. Suisse Odont., 67(1): 47-73, Jan, 1957.
SCHWARZ, A. M. & GRATZINGER, M. Removable orthodontic appliances,
Philadelphia, W. B. Saunders, p. 36-60, 1966.
SILVA, L. G. & MARTINS, D. R. Determinação dos valores cefalométricos 1.NA,
1.NB, 1-NA e 1-NB para adolescentes brasileiros, leucodermas, com oclusão
normal (estudo longitudinal e comparativo) – Ortodontia, 11(2); 108-16, mai./ago.
1978.
SIMON apud BESKZIN, E. et al – Cephalometria clínica – Buenos Aires – Clínica,
p. 12-14, 1966.
STEINER, C. C. Cephalometrics for you and me. A.J.O., 39: 729-55, 1953.
75
STEINER, C. C. Cephalometric in clinical pratice. Angle Orthodontic., 29: 8-29,
1959.
TAYLOR, W. H. & HITCHOCK, H. P. The Alabama analysis. A.J.O., 52: 245-65,
1966.
TWEED, C. H. The Frankfurt – mandibular plane angle in orthodontic diagnostic
diagnosis, classification, treatment planning, and prognosis. A.J.O. & Oral
Surg., 32: 175-230, 1946.
VAN LOON, J. A. W. apud LOPES, L. E. E. & MARTINS, D. R. Estudo longitudinal
do conceito de proporionalidade da análise quadrangular de Di Paolo e sua
aplicação em jovens adolescentes brasileiros, leucodermas de origem
mediterrânea e com oclusão normal – Ortodontia, 23(3): 4-15, set./dez. 1990.
VIGORITO, J. W. Proposição de uma análise cefalométrica para diagnóstico e
plano de tratamento ortodôntico – Ortodontia, 7(2): 141-52, mai./ago. 1974.
VIGORITO, J. W. & MITR, G.
“Avaliação de padrões cefalométricos em
pacientes brasileiros, leucodermas, portadores de oclusão normal”. Ortodontia,
15(1): 40-51, jan./abr. 1982.
VON IHERING apud BESZKIN, et al – Cefalometria clínica – Buenos Aires –
Clínica, p. 12-14, 1966.
WELKER apud BJÖRK. The face in profile. Na anthropological X Ray
investigation on Swedish children and conscripts. A.J.O., 34(8): 691-9, aug,
1948.
WYLIE, W. L. The assessment of anteroposterior dysplasia – Angle Orthodontic.,
17(3/4): 97-109, jul./oct. 1947.