USF TERRAS DE FERREIRA
PLANO DE AÇÃO
U F
Terras de Ferreira
2014 - 2016
PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
USF TERRAS DE FERREIRA
É com enorme satisfação que escrevemos esta página de apresentação da USF
(Unidade de Saúde Familiar) Terras de Ferreira. Desde o primeiro momento que
iniciamos os contatos para a sua constituição, que se sentiu que o grupo criou laços e
vontades de transformar este projeto em realidade. Este plano de atividades é fruto do
trabalho coletivo de todos os elementos do grupo e de todas as classes profissionais, e
foi elaborado a partir dos resultados que têm vindo a ser alcançados pela USF Terras
de Ferreira, muitos deles a partir de dados em números absolutos e algumas taxas.
Do nosso esforço coletivo nasceu esta pequena mensagem a toda a equipe.
Bem – Hajam!
Que todas as etapas tenham significado
e o ritmo de cada um seja respeitado.
Que mal existe em ser-se ultrapassado?
A profissão não é uma corrida de barreiras
e só se aprende fazendo algumas asneiras,
pois as primeiras metas, não são as derradeiras…
Seremos capazes de abolir todos os sofrimentos?
Fazem parte da distinção humana dos sentimentos…
Há sempre algo de bom em todos os momentos.
Muitas vezes só mais tarde o que se deseja acontece
e nos damos conta da força da nossa prece
no caminho que fizemos na teia que se tece.
Ser autónomo não é um percurso de solidão
somos mais equilibrados quando damos a mão
e juntos caminhamos na nossa profissão.
Chorar, rir, sentir o limite da bonança e da dor
fazer tudo de novo com ainda mais ardor
e tudo fazermos juntos por e com… amor!
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Índice
CARATERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA E DA POPULAÇÃO INSCRITA ........................... 5
Área Global de Influência............................................................................................. 5
Densidade Populacional ............................................................................................... 6
Freguesias De Influência .............................................................................................. 7
Acessibilidade à USF ................................................................................................... 8
Recurso De Saúde e Sociais Na Comunidade .............................................................. 8
Infraestruturas, Segurança Social e Economia ............................................................. 9
População Inscrita na USF ......................................................................................... 11
ESTRUTURA INTERNA GERAL .......................................................................................... 12
Horário de Funcionamento e de Cobertura Assistencial ............................................ 12
Identificação dos profissionais ................................................................................... 13
Intersubstituição dos profissionais ............................................................................. 14
Regime de intersubstituição Médica....................................................................... 14
Regime de intersubstituição dos Enfermeiros ........................................................ 15
Regime de intersubstituição dos Secretários Clínicos ............................................ 16
Sistema de renovação das prescrições ........................................................................ 16
Sistema de marcação, atendimento e orientação dos utentes ..................................... 17
CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS ..................................................................................... 19
Geral ........................................................................................................................... 20
Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos....................................... 23
Custo estimado para medicamentos prescritos/ MCDT ......................................... 23
Saúde da Mulher ......................................................................................................... 25
Saúde do Recém-Nascido da Criança e do Adolescente ............................................ 33
Programa Saúde do Adulto e do Idoso ....................................................................... 40
Cuidados em Situação de Doença Aguda ................................................................... 42
Acompanhamento Clínico das Situações de Doença Crónica e Patologia Múltipla .. 44
Diabetes Mellitus .................................................................................................... 44
Hipertensão Arterial ............................................................................................... 46
Rastreio Oncológico ................................................................................................... 50
Cuidados no Domicílio ............................................................................................... 53
Interligação e Colaboração em Rede com Outros Serviços ....................................... 54
DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE ............................................................................. 55
Programa de Acompanhamento Interno ..................................................................... 55
Avaliação de Desempenho ......................................................................................... 56
Avaliação de desempenho dos Secretários Clínicos .............................................. 56
Avaliação de desempenho dos Enfermeiros ........................................................... 57
Avaliação de desempenho dos Médicos ................................................................. 57
Avaliação de Satisfação .............................................................................................. 58
DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA .................................... 59
Plano das Reuniões de Formação ............................................................................... 59
Sessões Clínicas Multidisciplinares – Discussão de Caso ........................................... 61
Sessões Clínicas Multidisciplinares – Discussão de Tema .......................................... 61
Sessões Clínicas Multidisciplinares – Jornal Club ....................................................... 62
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Anexos ............................................................................................................................ 64
Anexo I ....................................................................................................................... 65
Carta de Compromisso ............................................................................................... 65
Anexo II ...................................................................................................................... 66
Relatório de Atividades .............................................................................................. 66
Anexo III .................................................................................................................... 67
Plano de Auditoria Interna .......................................................................................... 67
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INTRODUÇÃO
O Plano de Ação elaborado pela USF Terras de Ferreira, reflete as atividades a
serem desenvolvidas ao longo do triénio (2014-2016) pela equipa que a constitui.
Serve como um instrumento de trabalho e engloba atividades clínicas, formativas e
não assistenciais.
Todas as atividades a desenvolver pela equipa multiprofissional (incluindo a carga
horária) ao longo dos 3 anos, para os diversos programas, estão organizadas em
função das previsões das necessidades dos utentes e de acordo com as orientações da
Direção Geral da Saúde (DGS).
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CARATERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA E DA POPULAÇÃO INSCRITA
Área Global de Influência
O Concelho de Paços de Ferreira nasce, a 6 de Novembro de 1836, como
consequência da reforma administrativa durante o Reinado de D. Maria II.
Situando-se na parte norte da zona central do distrito do Porto, na transição
entre a área metropolitana do Porto, o Vale do Ave e o Vale do Sousa, o concelho de
Paços de Ferreira integra a sub-região do Tâmega, e faz fronteira a norte com o
Concelho de Santo Tirso, a sul com Valongo e Paredes e a este com Lousada.
rrament
Figura 1 – Mapa do Distrito do Porto
Ocupa geograficamente um planalto de média altitude, conhecido como “chã de
Ferreira”, e estende-se por uma área de 71,6 Km2, com uma distribuição da população
em regime disperso, onde se observam zonas urbanas e industriais espaçadas por
áreas agrícolas e de florestação.
Embora evidenciando, nos últimos anos, sinais de alguma diversificação industrial
do Concelho de Paços de Ferreira tem-se radicado na indústria têxtil e principalmente
no mobiliário.
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Densidade Populacional
O Concelho está dividido em 16 freguesias: Arreigada, Carvalhosa, Codessos,
Eiriz, Ferreira, Figueiró, Frazão, Freamunde, Lamoso, Meixomil, Modelos, Paços de
Ferreira, Penamaior, Raimonda, Sanfins de Ferreira e Seroa. Tem uma população
residente aferida de 54801 habitantes (2004) resultando uma densidade populacional
de 754,3 hab/km2.
Figura 2 – Mapa do Concelho de Paços de Ferreira
Quadro 1- Distribuição da População e Área por Freguesias
Freguesias
População
Arreigada
2117
2,16
Carvalhosa
4257
5,97
Codessos
856
2,11
Eiriz
2123
4,86
Ferreira
4085
5,89
Figueiró
2286
2,57
Frazão
4276
5,35
Freamunde
7452
4,68
Lamoso
1710
3,02
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Área (Km2)
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Meixomil
3348
4,31
Modelos
1651
2,45
Paços de Ferreira
6021
4,99
Penamaior
3619
7,91
Raimonda
2518
3,81
Sanfins de Ferreira
3005
6,53
Seroa
3661
6,05
Fonte: INE
Relativamente às freguesias e pela análise do quadro, verifica-se que Freamunde
é a freguesia mais populosa (7452 habitantes), seguida pela sede de concelho Paços de
Ferreira. De entre as freguesias, Freamunde e Paços de Ferreira são cidades.
Freguesias De Influência
A área de influência da USF abrange todo o Concelho de Paços de Ferreira
principalmente
as
freguesias
geograficamente
mais
próximas
da
unidade,
nomeadamente, Paços de Ferreira, Modelos, Frazão, Seroa, Penamaior, Meixomil,
Arreigada, Eiriz, Carvalhosa e Ferreira; assim como as mais afastadas Raimonda,
Figueiró, Sanfins de Ferreira, Lamoso, Codessos e Freamunde, permitindo sem
qualquer distinção a livre inscrição a todos os utentes. Todas as freguesias do Concelho
distam até cerca de 7 Km do Centro de Saúde de Paços de Ferreira (Unidade de Saúde
que serve esta população).
A Unidade de Saúde Familiar Terras de Ferreira assume a responsabilidade da
prestação de todos os serviços da carteira básica aos utentes não pertencentes à sua
área de influência já inscritos nos médicos de família que a integram, exceto o apoio
domiciliário que será efetuado pela unidade de saúde de proximidade, após
articulação adequada entre os profissionais envolvidos. Presta apoio a utentes
inscritos
noutros
ACES
(Agrupamento
de
Centros
de
Saúde),
mas
que
esporadicamente, por razões extras, estejam na sua área de atuação.
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Atendendo ao grande número de utentes sem Médico de Família na sua área de
influência, a USF não deverá comprometer-se a inscrever, numa primeira fase, utentes
com residência fora da área acima definida.
Acessibilidade à USF
Com a autoestrada A42 o Concelho encontra-se com ótimas acessibilidades aos
principais eixos de comunicação do país, a 10 minutos da Área Metropolitana do Porto,
embora exclusivamente dependente do transporte rodoviário.
Dentro do Concelho a rede viária tem boa distribuição e qualidade, os
transportes coletivos servem as diferentes freguesias embora de forma assimétrica,
verificando-se maior carência nas freguesias de Arreigada, Carvalhosa, Codessos,
Lamoso e Modelos.
Há uma dificuldade na ligação em transporte coletivo de Paços de Ferreira a
Penafiel local onde se encontra o Hospital da Área, situação ainda mais gravosa com a
criação do CHTS (Centro Hospitalar Tâmega e Sousa) - Unidade de Amarante.
Recurso De Saúde e Sociais Na Comunidade
O concelho dispõe de uma Unidade de Centro de Saúde constituída pelo Centro
de Saúde de Paços de Ferreira e a Extensão de Saúde de Freamunde, ambas localizadas
de modo a dar resposta às várias freguesias do concelho e a funcionar em instalações
de construção relativamente recente, proporcionando boas condições de trabalho.
Na Unidade de Saúde de Paços de Ferreira está em funcionamento duas USF
(USF Terras de Ferreira e USF Citânia) e uma UCSP (Unidade Cuidados de Saúde
Primários); em Freamunde prestam cuidados de saúde duas USF (USF Freamunde e
USF Santa Luzia) e uma UCC (Unidade de Cuidados na Comunidade).
O CDP (Centro Diagnóstico Pneumológico) encontra-se nas instalações da
Unidade de Saúde de Paços de Ferreira, em que o doente é acompanhado por um
médico e um enfermeiro, responsáveis pelo tratamento da tuberculose. O doente
toma a medicação na presença do profissional de saúde, de forma a garantir o seu
cumprimento.
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Ainda no edifício do Centro de Saúde de Paços de Ferreira, encontra-se a
Unidade de Saúde Pública inerente ao ACES Tâmega III – Vale do Sousa Norte.
De acordo com o Diagnóstico Social do Consumo de Drogas em Paços de
Ferreira (Associação Abrir, 2006), verifica-se que numa amostra de 113 consumidores
problemáticos de droga, cerca de 27,6% apresenta hepatite C e 16,4% são
seropositivos.
Entre as 20h e as 24h e durante os fins-de-semana e feriados, encontra-se em
funcionamento nas instalações Centro de Saúde de Paços de Ferreira, o Serviço de
Atendimento a Situações Urgentes (SASU)
O Centro Hospitalar Tâmega e Sousa (CHTS) é o Hospital de Referência, com
serviços na área de cirurgia, cirurgia plástica, medicina interna, cardiologia,
pneumologia, neurologia, nutrição, endocrinologia, psiquiatria, psicologia, ortopedia,
anestesiologia, neonatologia, pediatria, urologia, otorrinolaringologia, oftalmologia,
obstetrícia/ginecologia, unidade de cuidados intensivos, serviço de urgência e bloco
operatório.
Existem ainda nove farmácias no concelho (3 em Paços de Ferreira, 2 em
Freamunde, 1 em Raimonda, 1 em Eiriz, 1 em Penamaior e 1 em Frazão).
No concelho existem 6 Clínicas Médicas/ Enfermagem (4 em Paços de Ferreira e
2 em Freamunde); 15 clínicas dentárias; 2 Centros de fisioterapia (1 em Paços de
Ferreira e 1 em Freamunde); 2 lares (1 em Paços de Ferreira e outro em Freamunde) e
11 centros de dia (distribuídos pelas freguesias do concelho).
Encontram-se ainda distribuídos por todas as freguesias do concelho alguns
centros de colheita de sangue para análises clínicas e um laboratório de análises em
Paços de Ferreira.
Infraestruturas, Segurança Social e Economia
As infraestruturas do concelho localizam-se nas diversas freguesias de forma
homogénea, facilitando deste modo o acesso por parte da população.
Existem 15 IPSS (Instituições Particulares de Solidariedade Social), com
valências desde a infância à 3ª idade; nos últimos anos o concelho assistiu a um
aumento do número de instituições a trabalharem estes dois grupos etários, por força
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das necessidades surgidas e do dinamismo de algumas paróquias. A ação social é
assumida pela segurança social e autarquia.
No âmbito da rede social foi implementado o Atendimento Integrado,
concretizado pela parceria entre 11 instituições locais, segurança social, autarquia,
associação Paços 2000 e 8 IPSS, o que parece revelar uma boa articulação interinstitucional. Neste âmbito foram apoiadas 175 famílias no ano de 2007. Os dados
relativos a 2007 revelam terem sido entregues 2267 requerimentos para obtenção do
RSI, 1532 dos quais foram deferidos, abrangendo 1027 agregados familiares.
Atualmente surgem já com frequência pedidos para apoio de filhos de beneficiários,
correspondendo a uma segunda geração de beneficiários RSI.
É de enfatizar o elevado número de associações de cariz desportivo e cultural
existentes no território. O concelho possui cerca de 48 associações desportivas,
culturais e recreativas, sendo que todas as freguesias têm, pelo menos, uma
associação de crianças. O concelho conta com 1190 atletas federados, entre jovens e
adultos, também nas modalidades de atletismo e natação.
Quanto às forças de Segurança, o serviço é prestado pela Guarda Nacional
Republicana (GNR) de Paços de Ferreira e Freamunde e pela Polícia Municipal de Paços
de Ferreira. Existe um estabelecimento prisional localizado na freguesia de Seroa, na
fronteira com o concelho de Paredes, com características de alta segurança e
destinado a população masculina.
O concelho carateriza-se por uma forte industrialização, onde se destaca a
predominância da indústria do mobiliário, tratando-se de uma realidade económica de
quase mono produção. De acordo com dados da Associação Empresarial de Paços de
Ferreira relativos ao ano de 1999, 0.3% da população ativa encontra-se integrada no
setor primário, 78.6 % no setor secundário e 21.1% no setor terciário.
No setor primário, o número de empresas e pessoas ao serviço é muito baixo, o
que reflete o abandono da atividade agrícola e/ou desaproveitamento dos terrenos
agrícolas. No setor terciário, as atividades mais relevantes são o comércio, alojamento
e restauração.
Embora, a taxa de desemprego se mantenha inferior à média nacional, verificase que a atual situação de recessão económica do país tem conduzido a um aumento
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do desemprego, sendo este um problema que tende a ter cada vez mais visibilidade no
concelho, sobretudo para o sexo masculino.
O Instituto de Solidariedade e Segurança Social disponibiliza um serviço de
amas dirigido à população em geral priorizando as famílias com mais dificuldades
económicas. Este programa permite o acolhimento diurno de crianças, libertando os
pais para as respetivas atividades profissionais e de formação, e é disponibilizado nas
freguesias de Freamunde, Penamaior, Paços de Ferreira, Meixomil, Modelos e Seroa,
sendo estes dois últimos geridos pela Associação para a Promoção das Classes Sociais
Menos Favorecidas – Paços 2000.
Os serviços de proximidade constituídos pelo Clube de Emprego da
responsabilidade do Serviço Social da Câmara Municipal de Paços de Ferreira e as
Unidades de Inserção na Vida Ativa (UNIVAS), protocoladas entre o Centro de Emprego
de Penafiel, as Juntas de Freguesia de Penamaior e Freamunde e a Escola Profissional
Profisousa apoiam os desempregados e outros indivíduos ativos com vista à solução
dos problemas de emprego e formação, mediante uma articulação com as empresas
locais e as entidades formadoras.
População Inscrita na USF
A 30 de Junho de 2013 estavam inscritos 12252 utentes na USF Terras de
Ferreira. Encontra-se na seguinte pirâmide etária, os utentes distribuídos por sexo.
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Fonte: MIM@UF Jun 2013
ESTRUTURA INTERNA GERAL
A estrutura orgânica da USF Terras de Ferreira engloba o Conselho Geral, o
Coordenador da Equipa e o Conselho Técnico nos termos do articulado no DL
298/2007, art. 11º.
O Conselho Geral é constituído por todos os elementos da equipa
multiprofissional.
O Coordenador eleito para os anos de 2012/2013 foi a Dra. Manuela Santos
Silva. No caso de impossibilidade de exercer funções, durante este período a
coordenação da equipa será assumida pelo Dr. Luís Moreira.
Para o Conselho Técnico foram eleitos por cada equipa (médica e
enfermagem), conforme o Decreto-Lei 298/2007, o Dr. José Miguel Mendes e a Enf.ª
Ana Maia.
Horário de Funcionamento e de Cobertura Assistencial
O período de funcionamento da USF é das 08 às 20 horas, nos dias úteis (DL
298/2007, art. 10º, n.º 4), estando o horário publicitado através de afixação no interior
e exterior das instalações (DL 28/2008, art. 6º).
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O horário de atendimento aos cidadãos coincide com o horário de funcionamento da
USF.
Para além do horário de funcionamento da USF, e caso necessite de cuidados
de saúde urgentes, o utente deverá dirigir ‐ se ao SASU do Centro de Saúde de Paços
de Ferreira das 20 às 24 horas em dias úteis, e das 8 às 24h aos Sábados, Domingos e
Feriados; ou ao Serviço de Urgência do Centro Hospitalar Tâmega e Sousa em
situações graves.
Identificação dos profissionais
Listagem dos Profissionais por Área Profissional, Regime de Trabalho,
Condições de Vínculo e Local de Origem
Nome
António Luís Teixeira Martins
Área
Regime
Vínculo
Local de Origem
M
35h
CTI
ACESVSN ― Paços Ferreira
M
42h
CTI
ACESVSN ― Paços de
Moreira
Dulce Helena Duarte Cardoso
Ferreira
Humberto José da Silva Matos
M
35h
CTI
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
Joaquim António da Silva Carneiro
M
35h
CTI
Leal
Maria dos Santos Rêgo
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
M
42h
CTI
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
Maria Manuela Lemos Santos Silva
M
42h
CTI
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
José Miguel Santos Marques
M
40h
CTRI
Mendes
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
Ana Margarida da Costa Maia
E
35h
CTI
ACESVSN ― Lousada
Ana Maria de Carvalho Moreira
E
35h
CTRC
ACESVSN ― Paços de
Neves
António Maria Moreira Gomes
Ferreira
E
35h
CTI
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
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Cristina Fernanda Ferreira Neto
E
35h
CTI
CH Tâmega e Sousa
Fernanda de Lurdes Martins Neto
E
35h
CTI
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
Maria de Lurdes Nogueira Alves
E
35h
CTI
Gomes
Ricardina Manuela Nunes Veiga
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
E
35h
CTI
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
Alexandre Dias Ferreira
SC
35h
CTI
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
Maria Arminda Ferreira da Costa
SC
35h
CTI
Peixoto
Maria Benilde Moreira Leal Couto
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
SC
35h
CTI
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
Maria Manuel de Carvalho Neto
SC
35h
CTI
ACESVSN ― Paços de
Ferreira
ACES ― Agrupamento de Centros de Saúde; VSN ― Vale do Sousa Norte; CH ― Centro Hospitalar; CTI ― Contrato por Tempo
Indeterminado; CTRC ― Contrato a Termo Resolutivo Certo; CTRI - Contrato a Termo Resolutivo Indeterminado; E ―
Enfermagem; M ― Médico; SC ― Secretariado Clínico.
Intersubstituição dos profissionais
Regime de intersubstituição Médica
Inter-substituição não programada
Mal seja do conhecimento da equipa, os Secretários Clínicos distribuem os utentes
equitativamente pelos médicos ao serviço.
Na possibilidade de contatar os utentes agendados para o dia ou hora de ausência,
serão informados e reagendados para o seu médico de família logo que possível, sem
que haja prejuízo para o utente.
Para situações de agendamento de Visita Domiciliária, o contato será efetuado
com intuito de perceção de urgência do mesmo. Em caso de não haver necessidade de
visita nesse mesmo dia, será remarcada em tempo oportuno para o respetivo médico
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de família. Em situações inadiáveis, as visitas serão asseguradas pelos restantes
médicos presentes ao serviço.
Inter-substituição em situações programadas
No período de férias, no período de ausência em situações de formação externa,
não existem consultas programadas. Assim, a intersubstituição está definida no
Regulamento Interno (pag.37).
No período de ausência por período inferior a 15 dias, a intersubstituição está
definida no Regulamento Interno (pag.37).
No período de ausência por período superior a 15 dias e na impossibilidade da sua
substituição pelo Agrupamento de Centro de Saúde, será elaborado um horário no
mínimo de 25 horas tentando respeitar o mais possível o horário do médico em falta.
Será distribuído aos clínicos fora do seu horário de trabalho para assim serem
atribuídas as respectivas horas extras. (por exemplo: um Médico com o seu horário
predominantemente de manhã fará um período de 5h extra de tarde).
Regime de intersubstituição dos Enfermeiros
Os enfermeiros da USF Terras de Ferreira, numa lógica de continuidade de
cuidados aplicam o seguinte esquema, na sua intersubstituição.
Assim, nas ausências programadas:
- Enf.ª Ana Maia é substituída pela Enf.º António Gomes e Enf.ª Ricardina Veiga e viceversa.
- Enf.ª Fernanda Neto é substituída pela Enf.ª Cristina Neto e vice-versa.
- Enf.ª Lurdes Gomes é substituída pela Enf.ª Ana Neves e vice-versa.
Nas ausências não programadas, todos os cuidados aos utentes /famílias do
enfermeiro ausente serão assegurados pelos restantes enfermeiros presentes no
serviço, sem prejuízo para o utente/família alvo de cuidados.
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Regime de intersubstituição dos Secretários Clínicos
O Secretariado clínico aplica a seguinte tabela de intersubsituição nas ausências
não programadas.
Alexandre
Américo
Arminda
Benilde
Mª Manuel
2.ª feira
Mª Manuel
Arminda
Benilde
Alexandre
Américo
3.ª feira
Arminda
Alexandre
Américo
Benilde
4.ª feira
Benilde
Mª
Manuel
Alexandre
Arminda
Américo
5.ª feira
Arminda
Benilde
Mª
Manuel
Américo
Mª Manuel
Alexandre
6.ª feira
Américo
Alexandre
Mª
Manuel
Arminda
Benilde
Sistema de renovação das prescrições
O sistema de renovação de prescrições é exclusivo do processo de prestação de
cuidados aos cidadãos com doença crónica e tem como objectivo assegurar a
continuidade do tratamento.
Nas consultas relativas a este processo, o médico de família deve assegurar-se que
disponibiliza as prescrições necessárias e adequadas até à consulta seguinte,
desdobrando o receituário de acordo com a garantia dada pelo cidadão no que
respeita à aquisição dos medicamentos. Cada médico de família está obrigado a
fornecer ao paciente a lista de medicação crónica emitida através do sistema
informático e a explicar-lhe o seu uso.
Quando não for possível assegurar a renovação até à consulta seguinte, o paciente
pode solicitar a renovação da sua prescrição crónica através da apresentação da
respectiva guia, identificando o medicamento em causa e o número de embalagens
pretendido. Este pedido pode ser feito pelas seguintes vias:
a) Presencialmente junto do secretariado clínico, pessoalmente ou através de
terceira pessoa;
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
b) Por fax, correio normal, correio electrónico ou pela internet, se estiver
disponível.
A USF garante a renovação da prescrição até ao terceiro dia útil após o pedido.
Não deve ser emitido qualquer receituário para pacientes que não tenham tido
uma consulta nos últimos seis meses, ou que não tenham uma consulta marcada para
os três meses seguintes.
O receituário pedido e não levantado será objecto de revisão por parte do
secretariado clínico, obedecendo aos seguintes procedimentos:
a) Observação regular das receitas emitidas que aguardam levantamento;
b) Separação das que foram emitidas há mais de vinte dias, avisando os
respectivos utentes de que as mesmas serão anuladas se não forem levantadas
nos cinco dias seguintes;
c) Devolução ao médico de família das receitas emitidas há mais de vinte e cinco
dias para serem anuladas no sistema informático.
Sistema de marcação, atendimento e orientação dos utentes
O contacto do utente, ou seu representante, com a USF é estabelecido através do
secretariado clínico, seja em presença física ou pelo telefone.
O contacto por via electrónica pode ser dirigido directamente para qualquer
profissional da USF.
Qualquer cidadão não deve esperar pelo atendimento do secretariado mais de:
a) Cinco minutos quando em presença física;
b) Três toques quando por contacto telefónico;
c) Um dia útil quando em contacto por correio electrónico ou internet;
d) Três dias úteis quando pelo correio normal.
Todos os procedimentos exclusivamente administrativos, que não necessitem de
intervenção directa do médico ou do enfermeiro, são resolvidos pelo secretariado
clínico, incluindo a recepção de reclamações, sugestões ou elogios, a renovação de
receituário de medicação crónica e os pedidos de declarações e atestados médicos,
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
sem prejuízo das decisões que os médicos ou os enfermeiros venham a tomar para
validação desses pedidos.
Para o atendimento das situações referidas no número anterior deve ser utilizada
uma linha de atendimento própria, preferencialmente de resolução rápida.
O atendimento de utentes com necessidade de cuidados médicos ou de
enfermagem, na USF ou no domicílio, obedece aos procedimentos definidos para os
diferentes processos de prestação de cuidados.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS
Os cuidados de saúde primários são a primeira e principal forma de contato dos
cidadãos com o sistema de saúde. Estes “fazem parte integrante do sistema de saúde
do qual constituem o centro, assim como do desenvolvimento social e económico
global da comunidade. Proporcionam o primeiro nível de contato do indivíduo, da
família e da comunidade, permitindo a aproximação da assistência de saúde o mais
perto possível dos locais onde a população vive e trabalha e constituem o primeiro
elemento de um processo permanente de assistência de saúde” (Chaves, 2006).
Em 1978 realizou-se a Conferência Internacional da OMS/UNICEF sobre cuidados
de saúde primários, em Alma-Ata, tendo daí resultado a definição de cuidados de
saúde primários, num documento conhecido como Declaração de Alma-Ata, onde se
caracterizam como: “nível de cuidados – primeiro nível, linha da frente, interface com
a comunidade, integrado na própria comunidade; conjunto de atividades – educação
para a saúde, vacinação, saúde ambiental, planeamento familiar, saúde materna e
infantil, saúde escolar, diagnóstico e tratamento das doenças agudas e crónicas mais
comuns na comunidade, fornecimento dos medicamentos essenciais; estratégia de
intervenção em saúde – participação da comunidade, cooperação intersetorial; e como
filosofia permeando todo o sistema de saúde” (Ramos, 2006).
A carteira básica de serviços da USF Terras de Ferreira visa a vigilância, promoção
da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida.
 Programa de Saúde de Adultos e Idosos
 Programa de Saúde Materna e Revisão do Puerpério
 Programa de Saúde Infantil e Juvenil
 Programa de Planeamento familiar
 Programa de Vigilância de Diabéticos
 Programa de Vigilância de Hipertensos
 Programa de Vacinação
 Visita Domiciliária
 Programa de Rastreio Oncológico
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
As propostas para os programas de Saúde do Plano de Ação, foram elaboradas
pelas equipas formadas por elementos de cada setor profissional, ficando estes
também responsáveis pela sua dinamização e monitorização.
Constituição das Equipas Responsáveis pelos Programas de Saúde
PROGRAMA
MÉDICO/A
ENFERMEIRO/A
SECRETÁRIO
CLÍNICO
Saúde do Adulto/
Idoso
Saúde Materna e
Revisão do Puerpério
Saúde Infantil e
Juvenil
Planeamento
Familiar
Diabetes Mellitus
Dr. Carneiro Leal
Enf.ª Ana Neves
D. Arminda
Dr. José Miguel
Enf.ª Ana Maia
D. Benilde
Dra. Manuela
Enf.ª Lurdes
Sr. Alexandre
Dra. Maria
Enf.ª Cristina
D. Benilde
Dr. Humberto
Enf.ª Fernanda
D. Arminda
Hipertensão Arterial
Dr. Luís Moreira
Enf. António
Sr. Alexandre
Vacinação
Dr. Carneiro Leal
Enf.ª Ricardina
Sr. Alexandre
Visita Domiciliária
Dr. Carneiro Leal
Enf.ª Ana Neves
D. Arminda
Rastreio Oncológico
Dra. Dulce Helena
Enf.ª Cristina
D. Maria Manuel
Geral
A equipa da USF Terras de Ferreira irá delinear um Plano de Ação dirigido aos
utentes de acordo com os escalões etários, género, prevalência de doenças entre
outros factores, de forma a colmatar as suas necessidades.
População Alvo
Médicos
Dr. António
Dr.ª
Dr.
Dr.
Dr. José
Dr.ª
Dr.ª
Luís
Dulce
Humberto
Joaquim
Miguel
Manuela
Maria
Moreira
Helena
Matos
Carneiro
Mendes
Santos Silva
Rego
112
152
101
Leal
Grupo Etário
≥0e<7
110
107
92
126
Anos
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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1514
1353
1529
1313
1313
1232
1359
164
119
152
122
185
153
134
123
105
85
126
96
106
164
1911
1684
1858
1687
1706
1643
1758
Fernanda
Lurdes
Ricardina
Arreigada, Modelos,
≥ 7 e < 65
Meixomil, Paços W
PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Anos
≥ 65 e < 75
Anos
≥ 75 Anos
TOTAL
Fonte: MIM@UF Jun 2013
Total: 12 252 utentes (5972 homens, 6270 mulheres)
Enfermeiros
Ana Maia
Ana
António
Cristina
Total de utentes
1731
1826
1846
1846
1728
1584
Paços E
Frazão
centro
Raimonda
Paços de Ferreira
Sanfins, Freamunde,
Ferreira, Carvalhosa,
Eiriz, Penamaior
de influência”
Área geográfica
Seroa, “fora de área
Neves
1701
Objetivos
 Efetuar consultas ao utente pelo seu Médico/Enfermeiro de Família em, pelo
menos, 85% das consultas da USF;

Taxa de utilização global de consultas de 77%;

Manter e se possível aumentar a percentagem de utilizadores satisfeitos/
muito satisfeitos.
Indicadores e Metas
Indicadores
3.12
3.15
Meta
Histórico
2014
2015 2016
87%
85%
85%
85%
70%
77%
77%
77%
% de consultas ao utente pelo seu
próprio médico de família
Taxa de utilização global de consultas
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Estratégias/ Atividades
Atividade 1
Consulta aos utentes pelo seu Médico de Família
Quem
Médico
Como
Programar as consultas pelo Médico/ secretariado
Onde
Gabinete Médico/ secretaria
Quando
Ao longo do ano
Avaliação
Nº de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família /Nº de
consultas de MGF (Medicina Geral e Familiar) na USF (indicador 3.12)
15 min para as consultas em geral e 20 min para os grupos
vulneráveis e de risco
Tempo
Atividade 2
Taxa de utilização global de consultas
Quem
Médico
Como
Consultas programadas e não programadas
Onde
Gabinete Médico
Quando
Ao longo do ano
Avaliação
Número de inscritos com pelo menos uma consulta médica/ Número
total de inscritos na USF (indicador 3.15)
15 min para as consultas em geral e 15 a 20 min para os grupos
vulneráveis e de risco
Tempo
Carga Horária
Médicos
Dr.
António
Luís
Moreira
Dr.ª
Dulce
Helena
Dr.
Humberto
Matos
Dr.
Joaquim
Carneiro
Leal
Dr. José
Miguel
Mendes
Dr.ª
Manuela
Santos
Silva
Dr.ª
Maria
Rego
1911
1684
1858
1687
1706
1643
1758
2014-16
2014-16
2014-16
2014-16
2014-16
2014-16
2014-16
Indicador 3.12
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
Nº de
consultas
Tempo
médio/mn/
consulta
Total/horas/
médico
1625
1432
1579
1434
1450
1397
1494
20
20
20
20
20
20
20
542
477
526
478
483
466
498
Total de Utentes
Ano
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Ano
2014
2015
2016
Utilização global de consultas (indicador 3.15)
77%
77%
77%
Nº de primeiras consultas
9434
9434
9434
Nº de 1ª consulta por médico
1348
1348
1348
Tempo/mn/ consulta
20
20
20
Total/horas/médico
449
449
449
Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos
Fonte: Inquérito de Satisfação dos utentes da USF Terras de Ferreira em Novembro 2012
Custo estimado para medicamentos prescritos/ MCDT
Objetivos
Manter, e se possível baixar os custos de medicamentos prescritos e MCDT ao
longo do triénio. No entanto, este objetivo poderá ser difícil de cumprir, tendo
em conta que os utentes estão a recorrer mais à USF para vigilância da sua
saúde, o que implica de certa forma um aumento do número de prescrições.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Custo estimado para medicamentos prescritos
Indicadores
7.6
Custo médio faturado (PVP) para
medicamentos por utilizador SNS
Metas
Histórico
2012
144,24
2014
2015
2016
116
116
116
Custo estimado com MCDT
Indicadores
7.7 d1
Histórico
2012
Custo
médio
com
meios
61,55
complementares de diagnóstico e
terapêutico faturado PVP por utilizador
SNS
Metas
2014
2015
2016
51
51
51
Serviços Mínimos
Nas situações de ausências programadas de qualquer dos elementos da equipa de
saúde a USF garante aos cidadãos inscritos, em sistema de intersubstituição, o
atendimento dos seguintes serviços mínimos:
a) Situações de doença aguda;
b) Situações de urgência em planeamento familiar;
c) Orientação das situações de interrupção voluntária de gravidez;
d) Renovação de receituário crónico no caso de ausências superiores a dois dias
úteis;
e) Renovação dos certificados de incapacidade temporária para o trabalho no
caso de ausências superiores a três dias úteis;
f) Consultas de saúde materna se a situação de ausência interferir com a
vigilância normal da grávida, designadamente, primeira consulta, diagnóstico
pré-natal quando aconselhado, controlo laboratorial e radiológico do segundo
e no terceiro trimestre a referenciação para consulta de termo;
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
g) Consulta de revisão do puerpério;
h) Primeira consulta na vida do recém-nascido.
Nas situações de ausências não programadas a USF garante aos cidadãos o
atendimento dos seguintes serviços mínimos:
a) Situações de doença aguda;
b) Urgências em planeamento familiar;
c) Orientação das situações de interrupção voluntária de gravidez;
d) Consultas programadas não susceptíveis de alteração para outra data sem
comprometer a personalização dos cuidados.
O atendimento referido nos pontos anteriores é assegurado pelos profissionais em
serviço durante os seus períodos de consulta aberta, com excepção das alíneas f), g) e
h) do primeiro ponto que devem ser prestados nos horários de atendimento específico
dos respectivos programas de saúde.
As regras de intersubstituição constam do manual de procedimentos dos processos
de prestação de cuidados. Convém esclarecer, porém, que a intersubstituição é
realizada por substituição directa para todos os grupos profissionais.
Saúde da Mulher
A Saúde da Mulher é considerada uma área importante, a qual diz respeito ao
casal e de forma mais abrangente à família.
A manutenção da saúde individual e das famílias está intimamente relacionada
com:

Uma vivência saudável e segura da sexualidade;

O planeamento da família de acordo com o desejo e as possibilidades do
casal;

A preparação para a maternidade e paternidade responsáveis;

Redução da mortalidade e morbilidade materna, perinatal e infantil;
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016

Redução da incidência das infeções sexualmente transmissíveis e das suas
consequências, designadamente a infertilidade;

Prevenção e diagnóstico precoce do cancro do colo do útero e da mama;

Prestação de cuidados pré-concecionais e no puerpério;

Prevenção do tabagismo e do uso de drogas ilícitas.
PLANEAMENTO FAMILIAR
População Alvo: 3178 (Mulheres entre os 15 e os 49 anos)
CANCRO DO COLO DO ÚTERO
População Alvo: 3510 (Mulheres dos 25 aos 64 anos)
1453 (Mulheres entre os 25 e os 49 anos vigiadas na USF)
CANCRO DA MAMA
População Alvo: 1429 (Mulheres dos 50 aos 69 anos)
Objetivos
 Efetuar, pelo menos, uma consulta de enfermagem de Planeamento
Familiar 60% das mulheres em idade fértil
 Conseguir que 70% das mulheres vigiadas, em Planeamento Familiar,
entre 25 – 49 anos tenham uma colpocitologia atual (registo de 1 citologia nos 3
últimos anos)
 Conseguir que 60% das mulheres alvo (25 - 64 anos) tenham uma
colpocitologia atual (registo de 1 citologia nos 3 últimos anos)
 Realizar o rastreio do cancro da mama em 70% das mulheres alvo (50-69
anos).
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Indicadores e Metas
Indicadores
Metas
Histórico 2014 2015 2016
3.22 M
5.2 M
5.2
5.1M
Taxa de utilização de consultas de
enfermagem em Planeamento Familiar
% de mulheres entre os 25 e 49 anos
vigiadas na USF com colpocitologia
atualizada (1 nos 3 últimos anos)
% de mulheres entre os 25 - 64 anos com
colpocitologia atualizada (uma em 3 anos )
% de mulheres entre os 50 - 69 anos com
mamografia realizada nos últimos 2 anos
66%
55%
58%
60%
82%
66%
68%
70%
56%
62%
62%
62%
68%
70%
70%
70%
Estratégias/ Atividades
Atividade 1
Realização da consulta de Planeamento Familiar
Quem
Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos
Como
Iniciativa própria, da equipa, marcação e realização oportunista
Onde
Secretaria, gabinete Médico e de Enfermagem
Quando
Todo o ano
Avaliação
Indicador. 3.22 M
Tempo
20 min para Médicos e Enfermeiros, 3 para Secretários Clínicos
Utilização
Consulta médica 1x/ano
Consulta de enfermagem 2x/ano
Atividade 2
Realização/ Registo de colpocitologias
Quem
Médicos
Como
Onde
Consultas de Planeamento Familiar, de Saúde Adulto – Vigilância
Oncológica
Gabinete Médico
Quando
Ao longo do ano
Avaliação
Um registo de colpocitologia realizada até 3 anos antes do fim do
período em análise/ Número de mulheres entre os 25-64 anos (Ind. 5.2)
e os 25- 49 anos vigiadas na USF (Ind. 5.2M)
20 minutos para médicos, 20 minutos para enfermeiros, 3 minutos
Secretário Clínico
Tempo
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Atividade 2
Registo de mamografias
Quem
Médicos
Como
Nas consultas Saúde Adulto – Vigilância Oncológica
Onde
Gabinete Médico
Quando
Ao longo do ano
Avaliação
Registo de mamografia realizada até 2 anos antes do fim do
período em análise/ Número de mulheres entre os 50-69 anos
(Ind. 5.1M)
15 minutos para médicos, 3 minutos para Secretário Clínico
Tempo
Outras atividades
 Remarcação efetuada pelo Secretário Clínico, no próprio dia, das
consultas das mulheres que faltam à vigilância (via telefone/telemóvel, mensagem,
CTT).
Carga Horária
Ano
2014
2015 2016
Mulheres em consulta de planeamento familiar 15 – 49 anos
3178
3178 3178
Taxa de utilização (Indicador 3.22M)
55%
58%
1748
1843 1907
Médico Enfermeiro
Nº consulta/ano/utente (Indicador 3.22 M)
60%
Sec. Clínico
1
2
3
1748
3496
5244
Nº profissionais
7
7
5
Tempo /consulta
20
15
3
Total de horas/profissional
83
124
52
Total consultas/ano
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Ano
2014
2015
2016
Mulheres entre os 25 e os 64 anos com colpocitologia
atualizada (uma em 3 anos ) (Indicador 5.2)
Taxa de utilização
3510
3510
3510
62%
62%
62%
2176
2176
2176
Médico
Sec. Clínico
2176
2176
Tempo/consulta
20
3
Nº profissionais
7
5
104
22
Nº consultas/ano/rastreio cancro colo útero/ Colpocitologias (Ind. 5.2)
Total/horas/profissional
Ano
2014
2015
2016
Mulheres entre os 50 e os 69 anos com mamografia
realizada nos últimos 2 anos (Indicador 5.1 M)
Taxa de utilização
1429
1429
1429
70%
70%
70%
1000
1000
1000
Médico
Sec. Clínico.
1000
1000
Tempo/consulta
15
3
Nº profissionais
7
5
Total/horas/profissional
36
10
Nº consultas/ano/rastreio cancro da mama (5.1 M)
Serviços mínimos
Situações de urgência em planeamento familiar.
Orientações das situações de interrupção voluntária de gravidez.
Consultas de rastreio oncológico, se a situação de ausência interferir com a
vigilância normal.
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
SAÚDE MATERNA
Grupo vulnerável com caraterísticas específicas nesta fase do ciclo de vida
familiar.
População Alvo
Mulheres grávidas inscritas na USF.
Objetivos
 Conseguir que 90% das grávidas vigiadas tenham a 1ª consulta no 1º
trimestre de gravidez/gestação
 Conseguir que 90% de grávidas vigiadas obtenham pelo menos 6
consultas de vigilância na USF
 Atingir um número médio igual ou superior a seis consultas de
enfermagem em saúde materna de grávidas vigiadas
Indicadores e Metas
Indicadores
Metas
Histórico
2014
2015 2016
94%
90%
90%
90%
80%
85%
87%
90%
8,35
8
8
8
6.9 M
% de primeiras consultas de gravidez no
1º trimestre
4.22M % de grávidas vigiadas, com pelo menos 6
consultas de vigilância de enfermagem na
USF
4.22
Número médio de consultas de
enfermagem em saúde materna
Estratégias/ Atividades
Atividade 1, 2 e 3
Realização da consulta de Saúde Materna
Quem
Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos
Como
Iniciativa própria, da equipa ou oportunista
Onde
Secretaria, gabinete Médico e de Enfermagem
Quando
Todo o ano
Avaliação
Indicadores 6.9 M, 4.22M e 4.22
Tempo
20 min para Médicos e Enfermeiros, 3 min para Secretários
Clínicos
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Outras atividades
 Divulgar, através da afixação de cartazes, as vantagens da vigilância da
gravidez e da precocidade da 1ª consulta e aproveitar as consultas de Planeamento
Familiar para informar das vantagens da consulta pré – conceção e vigilância precoce
da grávida.
 Convocação e remarcação, no próprio dia, das grávidas que faltaram à
consulta pelo Administrativo (via telefone/telemóvel, mensagem ou CTT).
Carga Horária
Ano
Histórico
2014
2015
2016
107
107
107
107
85%
87%
90%
91
93
96
N.º de grávidas
Taxa de utilização (Indicador 4.22 M)
Médico
Enfermeiro
Sec. Clínico
Nº consulta/ano/grávida (Indicador 4.22 M)
6
6
6
Tempo/consulta
20
20
3
N.º de consultas previstas em 2014
91
91
91
Total consultas/ano
546
546
546
Nº profissionais
7
7
5
Total/horas/profissional
26
26
5
REVISÃO DE PUERPÉRIO
A consulta de revisão do puerpério contemplará o exame clínico, exame
ginecológico, a realização de colpocitologia e o início da contraceção.
População Alvo
Todas as puérperas inscritas na USF.
Objetivos

Efetuar revisão de puerpério a pelo menos 90% das grávidas da USF.

Conseguir que pelo menos 82% das puérperas vigiadas e residentes na
área de influência da USF, tenham uma visita domiciliária de enfermagem.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Indicadores e Metas
Indicadores
6.4
4.33
Metas
% de grávidas com revisão puerpério
efetuada
% puérperas vigiadas na USF que receberam
visita domiciliária de enfermagem
Histórico
2014
2015 2016
77%
85%
87%
90%
82%
82%
82%
82%
Estratégias/ Atividades
Atividade 1
Realizar consultas programadas de revisão do puerpério
Quem
Enfermeiro, Médico, Secretário Clínico
Como
De acordo com as normas da DGS
Onde
Secretaria, gabinete de enfermagem e médico
Quando
Entre as 6 e 8 semanas após o parto
Avaliação
Indicador 6.4
Tempo
20 min para o Médico e Enfermeiro e 3 min para o Secretariado Clínico
Atividade 2
Visitas domiciliárias a puérperas
Quem
Enfermeiro
Como
Através do aviso da notícia de nascimento ou pelo familiar
Onde
Domicílio dos utentes
Quando
Avaliação
Após o conhecimento da notícia de nascimento e combinado com a
utente ou familiar
Indicador 4.33
Tempo
40 minutos para o Enfermeiro e 3 minutos para o Secretariado Clínico
Carga Horária
Ano
Histórico
2014
2015
2016
Nº de Puérperas
107
107
107
107
Indicador 6.4 (médico/enfermeiro)
85%
85%
87%
90%
91
91
93
96
82%
82%
82%
82%
88
88
88
88
Nº de Puérperas vigiadas
Indicador 4.33 (domicilio de enfermagem a
puérperas vigiadas)
Domicilio de enfermagem a puérperas
vigiadas
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Médico
Enfermeiro
Sec. Clínico
Nº consulta/ano/puerpério (Indicador 6.4)
1
1
1
Tempo/consulta
20
20
3
Consultas puérperas vigiadas
91
91
91
Nº profissionais
7
7
5
Total/horas/profissional
4
4
1
Enfermeiro
Sec. Clínico
Nº visita domiciliária puérperas/ano (Indicador 4.33)
1
1
Tempo/ visita domiciliária puérperas
40
3
Nº visita domiciliária puérperas vigiadas
81
81
Nº profissionais
7
5
Total/horas/profissional
8
1
Serviços mínimos
Consultas de saúde materna se a situação de ausência interferir com a
vigilância normal da grávida, designadamente, primeira consulta, diagnóstico pré-natal
quando aconselhado, controlo laboratorial e radiológico do segundo e terceiro
trimestre, referenciação para consulta de termo (às 35 semanas) e consulta de revisão
do puerpério (entre a 6.ª e a 8.ª semana pós-parto).
Saúde do Recém-Nascido da Criança e do Adolescente
O objetivo das consultas de Saúde Infantil é o de acompanhar o crescimento e o
desenvolvimento (aquisição de novas competências) do infante/ adolescente, dando
informação sobre hábitos saudáveis, identificando fatores de risco e desvios da
normalidade.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
População Alvo
Recém-nascidos, crianças e adolescentes com idades compreendidas entre os 0 e
os 18 anos: 2597.
Consultas
0 – 11
Meses
12 – 23
Meses
2a4
Anos
5
Anos
6
Anos
8
Anos
10
Anos
13
Anos
15
Anos
18
Anos
Nº
consultas/
ano
Dr.
Carneiro
Leal
Dr.ª Dulce
6
3
1
1
1
1
1
1
1
1
11
15
33
16
22
23
18
14
15
22
15
13
31
14
18
21
18
16
22
22
8
16
30
18
9
16
22
29
23
32
9
11
42
13
13
19
19
27
24
19
16
17
29
21
30
19
13
16
17
14
13
8
25
13
27
20
22
24
34
22
15
18
28
21
21
16
13
29
23
18
522
294
218
116
140
134
125
155
158
149
Dr.
Humberto
Dr.
Luís
Moreira
Dr.ª
Manuela
Dr.ª Maria
Rêgo
Dr.
José
Miguel
Total de
consultas/
ano
Fonte: MIM@UF Jun 2013
Objetivos
Pretende-se alcançar os seguintes objetivos:
 Realizar a 1ª consulta de vida até aos 28 dias em 90% dos utentes
inscritos.
 Realizar 6 consultas de vigilância em 85% das crianças inscritas dos 0 –
11 meses vigiadas na USF.
 Realizar 3 consultas de vigilância em 80% das crianças inscritas dos 12 –
23 meses vigiadas na USF.
 Atualização do Plano Nacional de Vacinação em 98% das crianças aos 2
anos.
 Atualização do Plano Nacional de Vacinação em 98% das crianças aos 6
anos.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
 Efetuar o diagnóstico precoce (TSHPKU) do 3 ao 6º dia de vida em 95%
dos recém-nascidos.
 Efetuar visita domiciliária de Enfermagem até ao 15º dia de vida em 82%
dos utentes inscritos e cuja gravidez foi vigiada na USF.
 Efetuar, em pelos 85% das crianças com 2 anos, o registo de peso e
altura nos últimos 12 meses
 Efetuar, em pelos 85% de crianças com 7 anos, o registo de peso e altura
no intervalo de [5; 7[ anos
 Efetuar, em pelos 85% de crianças com 14 anos, o registo de peso e
altura no intervalo de [11; 14[ anos
Indicadores e Metas
Indicadores
Metas
Histórico 2014 2015 2016
6.12
4.9 M
4.10 M
6.1 Md1
6.1 Md2
6.13
4.34 M
5.13 M2
5.13 M3
5.13 M4
% de primeiras consultas na vida efetuadas
até aos 28 dias
% de crianças com pelo menos 6 consultas
de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11
meses
% de crianças com pelo menos 3 consultas
de saúde infantil no 2.º ano de vida
% de crianças com 2 anos com o Plano
Nacional de Vacinação atualizado
% de crianças com 6 anos com o Plano
Nacional de Vacinação atualizado
% de diagnósticos precoces (THSPKU)
realizados até ao 6º dia de vida do recémnascidos
% de visitas domiciliárias realizadas a
recém-nascidos até aos 15 dias de vida
% de crianças com 2 anos, com peso e
altura registado no último ano
% de crianças com 7 anos com peso e
altura registados no intervalo [5;7[ anos
% de crianças com 14 anos com peso e
altura registados no intervalo [11;14[ anos
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
89%
90%
90%
90%
65%
85%
85%
85%
59%
80%
80%
80%
98%
98%
98%
98%
99%
98%
98%
98%
98%
95%
95%
95%
83%
80%
81%
82%
75%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Estratégias/ Atividades
Atividade 1
Realizar 1ª consulta de vida até aos 28 dias
Quem
Médicos, Enfermeiras e Secretários Clínicos
Como
Iniciativa parental ou convocação enfermeiro/administrativo
Onde
Secretaria, gabinete Médico e de Enfermagem
Quando
Todo o ano
Avaliação
Indicador 6.12
Tempo
20 minutos para Médicos e Enfermeiros, 3 para Secretários
Clínicos
Atividade 2
Realizar consulta de vigilância nas crianças dos 0 – 11 meses
Quem
Médicos, Enfermeiras e Secretários Clínicos
Como
De acordo com as normas da DGS
Onde
Secretaria, gabinete Médico e de Enfermagem
Quando
Todo o ano
Avaliação
Indicador 4.9 M
Tempo
20 minutos para Médicos e Enfermeiros, 3 para Secretários
Clínicos
Atividade 3
Realizar consulta de vigilância nas crianças dos 12 – 23 meses
Quem
Médicos, Enfermeiras e Secretários Clínicos
Como
De acordo com as normas da DGS
Onde
Secretaria, gabinete Médico e de Enfermagem
Quando
Todo o ano
Avaliação
Indicador 4.10 M
Tempo
20 minutos para Médicos e Enfermeiros, 3 para Secretários
Clínicos
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Atividade 4
Realizar Diagnóstico Precoce (rastreio metabólico)
Quem
Enfermeiras
Como
Iniciativa da equipa de enfermagem
Onde
USF ou Domicílio
Quando
Todo o ano
Avaliação
Indicador 6.13
Tempo
20 minutos para Enfermeiros, 3 para Secretários Clínicos
Atividade 5
Realizar Visita domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida
Quem
Enfermeiros, Secretários Clínicos
Como
Durante a vigilância da gravidez na USF; aquando da inscrição do
RN
Onde
Domicílio
Quando
Todo o ano
Avaliação
Indicador 4.34 M
Tempo
40 minutos para Enfermeiros, 5 para Secretários Clínicos
Atividade 6
Registo peso e altura com calculo de IMC
Quem
Médicos, Enfermeiras
Onde
Gabinete Médico e de Enfermagem
Quando
Todo o ano
Avaliação
Indicador 5.13 M2; 5.13 M3; 5.13M4
Tempo
20 minutos para Médicos e Enfermeiros
Outras Atividades

EXAME GLOBAL 5 ANOS
Estratégia: Programar os exames globais para as crianças de 5 anos de
idade, segundo o Programa Tipo de Atuação de Saúde Infantil e Juvenil e em
colaboração com os programas de Saúde Escolar
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Descrição: Efetuar marcação para os exames globais das crianças com 5
anos. Despistar dificuldades visuais e auditivas, perturbações da linguagem e posturas
incorretas e registar no SINUS; SAM; SAPE, no Boletim de Saúde Infantil.
Quem: Médicos; Enfermeiros; Secretários Clínicos
Como: Convocação da USF por correio ou telefone
Onde: Secretaria, gabinete médico e de enfermagem
Quando: de preferência no primeiro semestre do ano
Tempo: 20mn para médicos e enfermagem, 3 mn para secretários clínicos

CONSULTA DOS 6 - 7 ANOS, 8 ANOS, 10 ANOS, EXAME GLOBAL DOS 1213 ANOS E CONSULTAS DOS 15 E 18 ANOS
Estratégia: Programar a consulta dos 6-7 anos, 8 anos, os exames globais
para as crianças de 12-13 anos e as consultas dos 15 e 18 anos de idade segundo o
Programa Tipo de Atuação de Saúde Infantil e Juvenil
Descrição: Alertar para os problemas da adolescência (sexualidade,
alterações do comportamento, hábitos alimentares, toxicodependências), e identificar
crianças em risco.
Quem: Médicos; Enfermeiros Secretários Clínicos
Como: convocação da USF por correio ou telefone
Onde: Secretaria, gabinete médico e de enfermagem
Quando: Durante a consulta ou contato oportunista
Avaliação: indicador 4.17
Tempo: 20mn para médicos e enfermagem, 3 mn para Secretários
clínicos
 Remarcação efetuada pelos secretários clínicos, no próprio dia, das
consultas das crianças que faltam à vigilância (via telefone/telemóvel, mensagem,
CTT).
 Elaboração de material educativo e informativo sobre Saúde Infantil
(folhetos e desdobráveis) pela equipa do programa.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Carga Horária
Atividade
Médico
Nº
Min. Total
Cons Cons horas
Enfermeiro
Nº Min. Total
Cons Cons horas
Secretário Clínico
Nº Min. Total
Cons Cons horas
1ª cons. de vida
78
20
26
78
20
26
78
3
4
Cons. 0 – 11 m
444
20
148
444
20
148
444
3
22
Cons. 12 – 23 m
235
20
78
235
20
78
235
3
12
-
-
-
70
40
47
70
5
6
-
-
-
96
20
32
96
3
5
-
-
-
137
20
46
137
3
7
110
20
37
110
20
37
-
-
-
105
20
35
105
20
35
-
-
-
Visita domiciliária
Enfermagem RN
PNV crianças com
2 anos
PNV crianças com
6 anos
Registo de peso e
altura (cálculo de
IMC) crianças com
7 anos
Registo de peso e
altura (cálculo de
IMC) crianças com
14 anos
Serviços mínimos

1.ª consulta até aos 28 dias de vida; 1.º mês; 2.º mês; 4.º mês; 6.º mês;
9.º mês; seis consultas de vigilância dos 0-11 meses.

3 consultas de vigilância dos 12 aos 23 meses.

1 consulta de vigilância aos 2 anos.

1 consulta de vigilância aos 3 anos.

1 consulta de vigilância aos 4 anos.

1 consulta de vigilância aos 5 anos – exame global de saúde.

1 consulta de vigilância às crianças de 6 ou 7 anos (final 1.º ano de
escolaridade) – saúde escolar.

1 consulta de vigilância aos 8 anos.

1 consulta de vigilância aos 10 anos (ano do início do 2.º ciclo do
ensino básico) – saúde escolar.

1 consulta de vigilância aos 12/13 anos – exame global de saúde.

1 consulta de vigilância aos 15/18 anos.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Programa Saúde do Adulto e do Idoso
O prática de Medicina Preventiva é um dos pilares dos Cuidados de Saúde
Primários. Nesse sentido, a consulta regular pelo Médico e Enfermeiro de Família é de
crucial importância proporcionando cuidados de saúde adequados à situação
biopsicossocial do utente.
O envelhecimento é um fenómeno natural onde a prática de Medicina Preventiva
pode refletir efetivos ganhos de saúde (exemplo: rastreio oncológico). Ademais, a
senescência é uma preocupação crescente devido ao aumento da população idosa,
estimando-se que duplique nos próximos 20 anos.
Tratando-se de um grupo etário vulnerável devido, não só, a perdas de saúde
mas também devido às modificações biológicas, perda de segurança, independência e
papel social.
O Programa Nacional de Saúde das Pessoas Idosas visa a manutenção da
Autonomia, Independência, Qualidade de Vida e recuperação Global dos Idosos
preferencialmente no seu domicílio, exigindo uma ação multidisciplinar dos Serviços
de Saúde.
A USF Terras de Ferreira pretende envolver toda a equipa no plano de cuidados
de
apoio
domiciliário,
tornando-o
efetivo,
organizado
e
programado
e,
simultaneamente, envolver os familiares e/ou outros cuidadores informais no
processo de adaptação da diminuição das capacidades e recuperação nas situações de
doença crónica ou aguda.
População Alvo
Utentes dos 19 aos 64 anos: 7677 utentes
Utentes com idade igual ou superior a 65 anos inscritos na USF: 1834
Objetivos
 Efetuar, pelo menos, uma consulta por ano a 60% dos adultos e idosos
vigiados na USF
 Determinar o grau de dependência em, pelo menos, 50% dos idosos
vigiados na USF
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
 Limitar as prescrições crónicas a um máximo de quatro fármacos, aos
utentes com idade igual ou superior a 75 anos
Indicadores e Metas
Indicadores
3.21
6.18
5.22
Meta
2014
2015
2016
Utilização das consultas dos 65 ou mais
anos
Taxa de dependência do auto cuidado
50%
55%
60%
50%
47%
45%
Proporção de utentes com idade igual ou
superior a 75 anos, com prescrição
crónica inferior a cinco fármacos
34%
34%
34%
Estratégias/ Atividades
Atividade 1
Realização da consulta do adulto/ idoso
Quem
Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos
Como
Programada, iniciativa do utente, convocação
Onde
USF
Quando
Todo o ano
Tempo
15 minutos para Médicos e Enfermeiros, 3 para Secretários Clínicos
Atividade 2
Classificação dos idosos quanto ao grau de dependência/ autonomia
Quem
Médicos/ Enfermeiros
Como
Programada, iniciativa do utente, convocação
Onde
USF ou domicílio
Quando
Todo o ano
Avaliação
N.º de utentes dependentes no auto-cuidado/ N.º utentes inscritos na
USF (indicador 6.18)
15 minutos para Médicos e Enfermeiros, 3 para Secretários Clínicos
Tempo
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Carga Horária (7677 utentes):
Ano
2014
2015
2016
Utilização das consultas dos 19 aos 64 anos
50%
55%
60%
Nº de consultas
3838
4222
4606
Tempo/mn/ consulta (médico/enfermeiro)
15
15
15
Total/horas/médicos/enfermeiros
959
1055
1151
3
3
3
192
211
230
2014
2015
2016
50%
55%
60%
917
1009
1100
Tempo/mn/ consulta (médico/enfermeiro)
15
15
15
Total/horas/médicos/enfermeiros
229
252
275
Tempo/mn/ secretário clínico
3
3
3
Tempo/horas/ secretários clínicos
46
50
55
Tempo/mn/ secretário clínico
Tempo/horas/ secretários clínicos
Carga Horária (1834 utentes):
Ano
Utilização das consultas dos 65 ou mais anos
(indicador 3.21)
Nº de consultas
Serviços mínimos
Consulta do adulto/idoso se a situação de ausência interferir com a vigilância
normal.
Cuidados em Situação de Doença Aguda
É a situação clínica de aparecimento súbito que necessita de resposta inadiável
por médico ou enfermeiro.
Preferencialmente, qualquer situação aguda deve ser atendida e resolvida pelo
médico ou enfermeiro de família. Na impossibilidade será encaminhada para a
consulta aberta de outro profissional.
Será sempre incentivado o contato prévio por telefone para a possibilidade de
agendamento no próprio dia.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Cada médico ou enfermeiro disponibilizará a capacidade de atendimento
necessária na sua consulta para resolver no próprio dia todos os pedidos deste tipo de
consulta aos utentes da sua lista.
Para atingir este objetivo, todos os profissionais serão envolvidos no processo –
secretariado clínico, enfermeiros e médicos.
População Alvo
12 252 utentes, em 30/06/2013
Objetivo

Atendimento ao utente no próprio dia, em situação de doença aguda
Estratégias/ Atividades
 Cada médico de Família tem no seu horário um período de uma hora
para atendimento dos seus doentes com episódios de doença aguda. Estão reservadas
181 consultas abertas por semana;
 Organizar a Consulta Programada de Enfermagem de forma a garantir
diariamente pelo menos 10 atendimentos não – programados.
Carga Horária
A carga horária foi elaborada, tendo em conta o número de utentes inscritos na
USF. Contudo, estes horários serão ajustados conforme as necessidades de procura.
Actividade
Realização
de consulta
aberta
Médico
Nº
Min.
Cons./ Cons
semana
182
12
Enfermeiro
Total
horas
36
Nº
Min.
Cons/ Cons
semana
124
15
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
Secretário Clínico
Total
horas
31
Nº Min.
Cons Cons
306
3
Total
horas
15
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Acompanhamento Clínico das Situações de Doença Crónica e Patologia
Múltipla
Diabetes Mellitus
A Diabetes Mellitus é uma doença crónica, progressiva e incapacitante de
elevada morbilidade e mortalidade que apresenta em Portugal uma prevalência a
rondar os 11,7% da população. (Estudo da Prevalência da Diabetes em Portugal (PREVADIAB - 2009))
A diabetes descompensada origina, a longo prazo, a falência de órgãos-alvo. Por
este motivo é essencial um bom controlo metabólico para a prevenção das
complicações associadas à doença, sendo, por isso, fundamental a conjugação de
esforços da equipa de saúde.
População Alvo
Utentes diabéticos inscritos na USF: 798 (611 com compromisso de vigilância).
Objetivos
 95% de diabéticos vigiados na USF com, pelo menos, 2 registos da
HgbA1C nos últimos 12 meses;
 Efetuar a pelo menos 90% dos diabéticos vigiados na USF consulta de
enfermagem;
 Diminuir a percentagem de casos de gestão de regime terapêutico
ineficaz;
 Efetuar o exame do pé uma vez por ano pelo menos a 90% dos
diabéticos vigiados na USF.
 Diminuir o rácio entre a despesa faturada com inibidores DPP-4 e a
faturada com antidiabéticos orais, em doentes com diabetes mellitus tipo 2
Indicadores e Metas
Indicador
Meta
Histórico
5.4 M
% de diabéticos com pelo menos 2
HgbA1C registada nos últimos 12 meses,
desde que abranjam 2 semestres
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
67%
2014 2015 2016
95%
95%
95%
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
6.19
% de diabéticos abrangidos pela consulta
de enfermagem
6.16
% de casos com gestão do regime
terapêutico ineficaz
5.7
% de diabéticos com exame dos
registado no ano
Rácio entre a despesa faturada
inibidores DPP-4 e a faturada
antidiabéticos orais, em doentes
diabetes mellitus tipo 2
7.08
Estratégias/ Atividades
Atividade 1
90%
90%
90%
90%
-
-
-
-
pés
91%
90%
90%
90%
com
com
com
-
65%
65%
65%
Registo da Hb A1c
Quem
Médico
Como
2 Registos/ano
Onde
Gabinete Médico
Quando
Na consulta programada
Avaliação
Indicador 5.4M2
Tempo
20 minutos para o Médico, 3 Secretário Clínico
Atividade 2
Vigilância dos pés
Quem
Médicos, Enfermeiros
Como
De acordo com as normas da DGS
Onde
Gabinete Médico e/ou de Enfermagem
Quando
Numa das consultas programadas
Avaliação
Um registo de exame aos pés no ano/ Nº diabéticos em vigilância
(Indicador 5.7)
20 minutos para Médico/Enfermeiro
Tempo
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Outras Atividades
 Ações de Educação para a Saúde sobre diabetes a desenvolver durante
o ano para a população, pelos médicos e enfermeiros, com a duração de 1 hora e
versando temas como: Alimentação correta e estilos de vida saudáveis, aspetos
essenciais do tratamento da Diabetes, complicações da doença, auto controle, etc.
 Elaboração de material educativo e informativo sobre Diabetes (folhetos
e desdobráveis) pela equipa do programa.
 Remarcação efetuada pelo Secretário Clínico, no próprio dia, das
consultas das utentes que faltam à vigilância (via telefone/telemóvel, mensagem, CTT).
Serviços mínimos
Consultas de vigilância de diabetes, se a situação de ausência interferir com a
vigilância normal do diabético.
Carga Horária (580 utentes - 95% dos vigiados):
Médico
Enfermeiro
Sec. Clínico.
Nº consulta/ano
3
2
4
Tempo/consulta
20
20
3
Nº profissionais
7
7
5
Total/horas/profissional
83
55
23
Hipertensão Arterial
A Hipertensão Arterial é o principal fator de risco cardiovascular. É consensual
que a sua abordagem deve ser integrada na avaliação do risco cardiovascular global.
Os fatores de risco podem ser designados de não modificáveis (como a idade e o sexo)
e modificáveis ou parcialmente modificáveis (como a diabetes, dislipidemia,
tabagismo, obesidade, abuso de álcool, sedentarismo e o stress).
A prevalência da Hipertensão Arterial aumenta com a idade. A sua etiologia é
maioritariamente idiopática ou pode ter uma causa secundária (renovascular ou
endócrina).
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
A definição e classificação da OMS propostas para a Hipertensão Arterial estão
representadas na tabela seguinte:
Categoria
Tensão Arterial (mmHg)
Sistólica
Diastólica
Óptima
< 120
e
< 80
Normal
120 – 129
e/ou
80 - 84
Normal elevada
130 – 139
e/ou
85 - 89
Hipertensão de grau 1
140 – 159
e/ou
90 - 99
Hipertensão de grau 2
160 – 179
e/ou
100 - 109
Hipertensão de grau 3
> 180
e/ou
> 110
Hipertensão sistólica
isolada
> 140
e
< 90
População Alvo
Todos os utentes com Hipertensão Arterial inscritos e em vigilância na USF.
Número de utentes vigiados na USF: 1512
De acordo com os últimos dados do estudo de prevalência, tratamento e
controlo da hipertensão em Portugal, coordenado pelo Prof. Dr. Mário Espiga de
Macedo, 46,5% dos portugueses com mais de 18 anos tinham, em 2008, este
problema.
(Estudo de prevalência, tratamento e controlo da hipertensão em Portugal, Prof. Dr. Mário Espiga de Macedo,
2008)
Objetivos
 Efetuar um registo de Pressão Arterial por semestre, a 95 % dos
hipertensos vigiados.
 Efetuar um registo (nos últimos 12 meses) de IMC a 95 % dos
hipertensos vigiados.
 Vacinar 95 % dos hipertensos vigiados com a Vacina Antitetânica.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Indicadores e Metas
Indicador
5.10
Mi
5.13
M.1
6.2 M
Metas
Histórico
2014
2015 2016
% de hipertensos com pelo menos uma
avaliação de pressão arterial em cada
semestre
% de hipertensos com pelo menos um
registo de IMC nos últimos 12 meses
88%
95%
95%
95%
97%
85%
90%
95%
% de hipertensos com vacina antitetânica
atualizada
98%
95%
95%
95%
Estratégias/ Atividades
Atividade 1
Realizar consulta programada aos Hipertensos
Quem
Médico, Enfermeiro e Secretário Clínico
Como
De acordo com as normas da DGS
Onde
Secretaria, gabinetes Médico e de Enfermagem
Quando
Uma consulta semestral/Médico de Família
Uma consulta semestral/Enfermeiro de Família
(em períodos diferentes)
Avaliação
Tempo
Um registo de pressão arterial em cada semestre, no período em
análise/ compromisso de vigilância no programa de hipertensão
(Indicador 5.10 Mi)
20 min para o Médico, 15 min para o Enfermeiro e 3 min para
Secretário Clínico
Atividade 2
Determinar pelo menos uma vez por ano o IMC
Quem
Enfermeiro e/ou Médico
Como
Consulta de vigilância da hipertensão
Onde
Gabinetes de Enfermagem ou Médico
Quando
Ao longo do ano na calendarização dos contactos
Avaliação
Tempo
Nº de hipertensos com registo de IMC no ano/Nº de utentes
hipertensos vigiados na USF (Ind. 5.13 M.1)
15 min para Médico e Enfermeiro e 3 min para Secretário Clínico
Atividade 3
Hipertensos com PNV actualizado (vacina antitetânica)
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Quem
Enfermeiro
Como
Consulta de vigilância da hipertensão
Onde
USF
Quando
Ao longo do ano
Avaliação
Indicador 6.2 M
Tempo
10 min para o Enfermeiro
Outras atividades
 Ações de Educação para a Saúde sobre HTA a desenvolver
periodicamente.
 Elaboração de material educativo e informativo sobre HTA (folhetos e
desdobráveis) pela equipa do programa.
 Remarcação efetuada pelo Secretario Clínico, no próprio dia, das
consultas dos utentes que faltam à vigilância (via telefone/telemóvel, mensagem, CTT).
Carga horária (1436 utentes – 95% dos vigiados):
Médico
Enfermeiro
Sec. Clínico.
Nº consulta/ano
2
2
4
Tempo/consulta
20
15
3
Nº profissionais
7
7
5
137
103
57
Total/horas/profissional
Serviços mínimos
Consultas de vigilância de hipertensão arterial, se a situação de ausência
interferir com a vigilância normal do hipertenso.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Rastreio Oncológico
De acordo com o Plano Oncológico Nacional, os rastreios do cancro do colo do útero,
cancro colorretal e cancro da mama são atividades prioritárias.
Cancro do colo do útero
População Alvo: 3510 (Mulheres dos 25 aos 64 anos)
Cancro da mama
População Alvo: 1429 (Mulheres dos 50 aos 69 anos)
Cancro do colo-retal
População Alvo: 3199 (Utentes inscritos entre os 50 e 74 anos)
Objetivos
 Realizar o rastreio do cancro do colo do útero em 62% das mulheres
alvo (25 - 64 anos).
 Realizar o rastreio do cancro da mama em 70% das mulheres alvo (50-69
anos).
 Realizar o rastreio do cancro do colo-retal em 40% dos utentes alvo (5074 anos), através da pesquisa de sangue oculto nas fezes (Anual) ou qualquer outro
método endoscópico ou imagiológico.
Indicadores e Metas
Indicadores
5.2
% de mulheres entre os 25 e os 64
anos com colpocitologia atualizada
(uma em 3 anos )
5.1M % de mulheres entre os 50 e os 69
anos com mamografia realizada nos
últimos 2 anos
5.3d1 % de inscritos (50-74 anos) com
PSOF/COLON. registada nos últimos
2 anos
Metas
Histórico
2014
2015
2016
56%
62%
62%
62%
68%
70%
70%
70%
53%
35%
37%
40%
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Estratégias/ Atividades
Atividade 1
Realização/ Registo de colpocitologias
Quem
Médicos
Como
Onde
Consultas de Planeamento Familiar, de Saúde Adulto – Vigilância
Oncológica
Gabinete Médico
Quando
Ao longo do ano
Avaliação
Um registo de colpocitologia realizada até 3 anos antes do fim do
período em análise/ Número de mulheres entre os 25-64 anos (Ind.
5.2)
20 minutos para médicos, 20 minutos para enfermeiros, 3 minutos
Secretário Clínico
Tempo
Atividade 2
Registo de mamografias
Quem
Médicos
Como
Nas consultas Saúde Adulto – Vigilância Oncológica
Onde
Gabinete Médico
Quando
Ao longo do ano
Avaliação
Registo de mamografia realizada até 2 anos antes do fim do
período em análise/ Número de mulheres entre os 50-69 anos
(Ind. 5.1M)
15 minutos para médicos, 3 minutos para Secretário Clínico
Tempo
Atividade 3
Registo dos métodos de rastreio do cancro do colo-retal
Quem
Médico
Como
Nas consultas de Saúde Adulto – Vigilância Oncológica
Onde
Gabinete Médico
Quando
Ao longo do ano
Avaliação
Indicador 5.3d1
Tempo
15 minutos para médicos, 3 minutos para Secretário Clínico
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Outras atividades
 Remarcação efetuada pelo Secretário Clínico, no próprio dia, das
consultas das mulheres que faltam à vigilância (via telefone/telemóvel, mensagem,
CTT).
Carga Horária
Médico Enfermeiro
2176
2176
Sec.
Clínico.
2176
1
2
3
Tempo/consulta
20
20
3
Nº profissionais
7
7
5
104
207
65
N.º utente para rastreio cancro colo útero/
Colpocitologias (Indicador 5.2)
Nº consultas/ano
Total/horas/profissional
Médico
Sec. Clínico.
1000
1000
15
3
Nº profissionais
7
5
Total/horas/profissional
36
10
Nº consultas/ano/rastreio cancro da
mama (Indicador 5.1 M)
Tempo/consulta
Médico
Sec. Clínico.
1280
1280
15
3
Nº profissionais
7
5
Total/horas/profissional
46
13
Nº consultas/ano/rastreio colo-retal
(Indicador 5.3 d1)
Tempo/consulta
Serviços mínimos
Consultas de rastreio oncológico, se a situação de ausência interferir com a
vigilância normal.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Cuidados no Domicílio
O progressivo aumento da população idosa é associado na maioria das vezes a
situações de dependência e morbilidade. Por esta razão, são cada vez mais necessários
os cuidados prestados em contexto domiciliário.
O Programa Nacional Para a Saúde das Pessoas Idosas faz referência à
manutenção da autonomia, qualidade de vida, independência e recuperação dos
utentes desta faixa etária preferencialmente no seu domicílio. Assim é-nos exigido
uma atuação multidisciplinar para que otimizando os nossos recursos se atinjam esses
objetivos de forma programada e organizada.
Objetivos
 Realizar visitas domiciliárias médicas a pelo menos 24‰ dos utentes
inscritos;
 Realizar visitas domiciliárias de enfermagem a pelo menos 140‰ dos
utentes;
Indicadores e Metas
Indicadores
4.18
4.30
Taxa de visitas domiciliárias realizadas
pelo médico (por 1000 inscritos)
Taxa de visitas domiciliárias realizadas
pelo enfermeiro (por 1000 inscritos)
Meta
Histórico
2014
2015
2016
16,45‰
24‰
24‰
24‰
176‰
140‰ 140‰ 140‰
Estratégias/ Atividades
Atividade 1 e 2
Promoção das vistas domiciliárias
Quem
Médicos e Enfermeiras, Secretários Clínicos
Como
Onde
Folhetos explicativos com os critérios de marcação de consultas
domiciliárias
Secretaria, domicílio dos utentes
Quando
Todo o ano
Avaliação
Indicador 4.18 e 6.18
Tempo
40 minutos para o Médico, 30 minutos para o enfermeiro e 3
minutos para o Secretariado Clínico
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Carga Horária:
Médico
Enfermeiro
Sec. Clínico.
Nº visitas domiciliárias
294
1715
2009
Tempo/consulta
40
30
3
Nº profissionais
7
7
5
Total/horas/profissional
28
123
20
Serviços mínimos
Em caso de não haver necessidade de realização de visita domiciliária nesse
mesmo dia, será remarcada em tempo oportuno para o respetivo médico de família.
Em situações inadiáveis, as visitas serão asseguradas pelos restantes médicos
presentes ao serviço.
Interligação e Colaboração em Rede com Outros Serviços
A articulação com outras unidades funcionais do ACES (Agrupamentos de
Centros de Saúde), assim como a participação dos profissionais da USF em atividades
gerais do ACES é fundamental para o bom funcionamento da USF.
Para tal foi elaborado, o “Manual de Articulação com o ACES” que estabelece as
regras de relacionamento mútuo, assumindo a forma de um protocolo entre a equipa
da USF Terras de Ferreira e a Direcção do ACES Tâmega III Vale do Sousa Norte, e que
inclui:

A definição dos serviços do ACES que complementam a ação da USF, como o
Serviço Social, Auxiliares de Apoio e Vigilância Esterilização, Tratamento de
Lixos, Segurança, Limpeza, Consulta de Nutrição e o CDP.

A participação dos profissionais da USF nas atividades do ACES.

O assumir das responsabilidades através de delegação de competências
contidas no presente projeto relativas a comissões gratuitas de serviço,
controlo de assiduidade, confirmação para a realização de MCDT e as
relacionadas com deslocações e transportes.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
São seguidos os protocolos existentes na orientação dos doentes para outras
especialidades quer no Hospital de referenciação – Hospital do Tâmega e Sousa – quer
com IPO, Hospital da Prelada ou outros Hospitais com convenções com o SNS.
DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE
A USF Terras de Ferreira compromete-se com o desenvolvimento da qualidade
a aplicação do Programa de Acompanhamento Interno, a Avaliação do Desempenho e
a Avaliação da Satisfação, nas várias áreas de prestação de cuidados, de relação com
os cidadãos e entre os profissionais, identificando os problemas e desvios das
metas/objetivos definidos, propondo correções e melhorias.
Para as questões de ordem organizacional foram definidas equipas
responsáveis pelas principais áreas de atividade da USF. Estas equipas asseguram a
monitorização periódica dos indicadores de execução no sentido de se detetarem
possíveis desvios e se encontrarem as decorrentes medidas corretoras. Para tal, as
profissionais da USF reúnem-se trimestralmente, procedendo à análise coletiva dos
dados e à discussão das propostas de correção apresentadas pelas equipas
responsáveis. No final de cada ano é feita a avaliação final dos programas que constam
do Plano de Atividades.
Programa de Acompanhamento Interno
A equipa USF Terras de Ferreira propôs em reunião de conselho geral, para os
próximos Planos de Acompanhamento Interno, no decorrer do triénio 2014-2016, os
seguintes temas: “ Pé diabético: avaliação, monitorização e orientação do utente”;
“Monitorização do cumprimento das normas de vigilância do programa de saúde
materna e avaliação da consulta domiciliária à puérpera e recém–nascido”;
“Monitorização do risco cardiovascular no hipertenso”.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Avaliação de Desempenho
A avaliação de desempenho da equipa da USF Terras de Ferreira é medida
pelos indicadores definidos no plano de ação, apresentada no relatório de atividades
relativa a cada ano civil, com monitorização constante por parte das entidades
autorizadas por despacho do Ministério da Saúde, em termos de efetividade,
eficiência, qualidade e equidade através dos programas informáticos Mim@UF, SIARS,
SAPE, SINUS e MARTA. O relatório de atividades é elaborado com a participação ativa
de todos os seus elementos e discutido em reunião do conselho geral antes da sua
aprovação.
Quem
O coordenador a seguir ao dia 20 de cada mês, recolhe a informação do SIARS e
coloca-a em folha excel na pasta partilhada.
Quando
Na reunião de Conselho Geral a seguir ao dia 20 de cada mês.
Como
Comparação dos resultados com os meses anteriores, ano anterior e metas que
o grupo se propôs atingir.
Através da avaliação de desempenho dos profissionais consegue-se:
 Identificar
potencialidades
pessoais
e
profissionais
que
devam
ser
desenvolvidas;

Diagnosticar necessidades de formação;
 Identificar competências e comportamentos profissionais merecedores de
melhoria;

Melhorar o posto de trabalho e os processos a ele associados
Avaliação de desempenho dos Secretários Clínicos
O processo de avaliação de desempenho dos Secretários Clínicos na USF Terras
de Ferreira, é realizado de acordo com o disposto na Lei nº 66-B/2007, de 28 de
Dezembro, que estabelece o sistema integrado de gestão e avaliação do desempenho
na Administração Pública (SIADAP), de acordo com os critérios estabelecidos.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
A avaliação dos Secretários Clínicos será feita anualmente e decorrerá nos
meses de Janeiro e Fevereiro conforme o disposto na Lei nº 66-B/2007, de 28 de
Dezembro, de acordo com os critérios estabelecidos e orientações da ARS Norte.
Para o efeito serão realizadas as seguintes atividades:
 Preenchimento em Janeiro por cada Secretário Clínico de uma ficha de
autoavaliação, que será analisada pelo coordenador conjuntamente com o avaliado,
com carácter preparatório à atribuição da avaliação, tendo como objetivo o seu
envolvimento no processo de avaliação.
 A avaliação será efetuada pelo coordenador nos termos da presente lei e das
orientações e em função dos parâmetros e respetivos indicadores de desempenho.
 Reunião de avaliação: durante o mês de Fevereiro, realiza-se a reunião com
cada um dos Secretários Clínicos (4), tendo como objetivo dar conhecimento da
avaliação. No decurso da reunião, a coordenadora e o Secretário Clínico estudarão
conjuntamente o perfil de evolução, a fim de identificar as suas expetativas de
desenvolvimento, bem como abordar os demais efeitos previstos no artigo 52.º. 48.
 Avaliação final será o resultado da média ponderada das pontuações obtidas
nos parâmetros de avaliação, expressada em menções qualitativas, sendo enviada
para ARS Norte a 31 de Março.
Avaliação de desempenho dos Enfermeiros
Nos termos da alínea b) do nº 2 do art 3º do Decreto – Lei nº 35/2012, de 15 de
Fevereiro, a avaliação de desempenho relativa aos trabalhadores integrados na
carreira especial de enfermagem deverá continuar a observar o regime constante do
Decreto- Lei nº 437/91, de 8 de Novembro, e no Regulamento da Avaliação do
desempenho da carreira de Enfermagem, aprovado pelo Despacho nº 2/93, de 30 de
Março. Os critérios de avaliação serão discutidos previamente com os restantes
elementos da equipa de enfermagem.
Avaliação de desempenho dos Médicos
Ao abrigo do disposto no n.º 3 do artigo 3.º da Lei n.º 66-B/2007, de 28 de
Dezembro, a presente portaria procede à adaptação do subsistema de avaliação do
desempenho dos trabalhadores da Administração Pública (SIADAP 3), aprovado pela
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Lei n.º 66- B/2007, de 28 de Dezembro, a trabalhadores integrados na carreira especial
médica, instituída e regulamentada pelo Decreto-Lei n.º 177/2009, de 4 de Agosto.
O objetivo deste processo de avaliação do desempenho dos médicos é
contribuir para a melhoria das unidades prestadoras de cuidados de saúde, promover
a eficiência dos serviços, desenvolver uma cultura de gestão orientada para os
resultados, com base em objetivos prévios e promovendo o trabalho em equipa.
O sistema de avaliação visa ainda identificar necessidades de formação do
pessoal médico, para melhorar o seu desempenho, e simultaneamente promover a
motivação, a qualificações e o conhecimento científico destes profissionais.
A
avaliação
baseia-se
em
dois
parâmetros:
"objetivos
individuais"
(estabelecidos em articulação com os objetivos da respetiva unidade de saúde) e
"competências de desempenho" (que avalia a adequação da conduta às boas práticas
médicas). Quanto a resultados, devem apresentar-se nos níveis "objetivo superado",
"objetivo atingido" e "objetivo não atingido", correspondentes a uma escala de um a
cinco pontos.
Deste modelo, consta ainda uma auto-avaliação de caráter obrigatório, que
tem como objetivo envolver o médico no processo, promovendo a reflexão sobre a sua
prática médica, o desenvolvimento profissional e as condições de melhoria de
desempenho.
Avaliação de Satisfação
Na última década, as avaliações de estudos sobre satisfação dos utentes dos
cuidados de saúde primários ganharam um largo reconhecimento como medida de
qualidade. De fato, têm recebido crescente atenção por parte da equipa de
profissionais das Unidades de Saúde Familiares, com o objetivo de melhorar o índice
de satisfação aos utentes.
As avaliações de satisfação aos utentes desempenham um triplo papel:
constituem um juízo referente à qualidade dos cuidados prestados; são resultados de
indicadores de sucesso das unidades de saúde; e, por fim, são considerados um
instrumento de reflexão sobre os cuidados passíveis de melhoramento.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
O conselho técnico, com o apoio dos profissionais disponíveis, promoverá
anualmente uma avaliação da satisfação dos utentes e dos próprios profissionais,
utilizando as metodologias aceites e validades para o efeito.
Objetivo
Avaliar a satisfação dos utentes e dos próprios profissionais da Unidade de
Saúde Familiar Terras de Ferreira, no sentido de proceder a medidas corretivas.
Quem
Conforme o Regulamento Interno a avaliação da satisfação está a cargo do
Conselho Técnico.
Quando
Anualmente, em Novembro de cada ano, utilizando um questionário adaptado
do questionário Europep de Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Faculdade
de Economia da Universidade de Coimbra.
Como
Aplicando aos utentes e aos profissionais da USF Terras de Ferreira.
Os resultados são apresentados em reunião do Conselho Geral, será elaborado
um relatório com as medidas corretoras a implementar e que visem a melhoria da
qualidade dos serviços prestados.
Os resultados dos inquéritos de Satisfação dos Utentes e as medidas corretoras
a serem implementadas, serão divulgados a todos os utentes e afixados em formato de
poster na sala de espera da USF Terras de Ferreira.
DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA
A USF Terras de Ferreira é um espaço de formação e inovação. O
desenvolvimento profissional contínuo dos seus elementos é um requisito
indispensável para o seu sucesso e para a manutenção e melhoria da qualidade dos
serviços prestados.
Plano das Reuniões de Formação
Objetivos
Criar e desenvolver competências formativas nos profissionais da USF;
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Definir um plano de formação de acordo com as necessidades de formação
sentidas pela equipa;
Destinar, 50% do tempo das reuniões semanais, à formação (interna, partilha
de formação externa, casos clínicos, journal club).
Estratégias
Identificar as necessidades formativas para todos profissionais;
Elaborar um plano de formação, de acordo com, as necessidades formativas
identificadas;
Fomentar a participação ativa de todos os profissionais no Plano de Formação
da USF;
Incentivar formação interna (na USF) em todos os grupos profissionais;
Incentivar formação externa em todos os grupos profissionais;
Fomentar a partilha da formação externa pelos profissionais;
Fomentar a discussão de casos clínicos /problema clínicos médicos e de
enfermagem, nas reuniões mensais.
Quem
Conselho Técnico e todos os profissionais da USF Terras de Ferreira.
Como
A USF Terras de Ferreira obriga-se a elaborar um plano anual de formação dos
seus profissionais, organizado e supervisionado pelo conselho técnico, tendo em conta
as necessidades da equipa e as individuais.
Para determinação das necessidades referidas no número anterior, serão
realizados inquéritos de diagnóstico das necessidades de formação, aplicados no
último trimestre do ano anterior.
O plano de formação deve ser aprovado pelo conselho geral na última reunião
do ano anterior, este plano de formação deve incorporar obrigatoriamente ações em
contexto de trabalho.
Na área da formação devem ser contempladas reuniões regulares interpares,
pelo menos, doze vezes no ano, e multi-profissionais, pelo menos seis vezes por ano.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Semanalmente, a USF disponibiliza tempo para exame de processos ou
procedimentos de trabalho diário, e da maneira como podem ser melhorados,
incluindo a discussão de casos clínicos e a abordagem de problemas da prática clínica
pelos próprios elementos da USF (Portaria n.º 1368/2007, Anexo I, IE).
Para efeitos de certificação, o plano e relatório anual de formação será
remetido ao conselho clínico do ACES.
Sessões Clínicas Multidisciplinares – Discussão de Caso
Quem
Médicos e Enfermeiros da USF Terras de Ferreira
Como
Apresentação de caso
Onde
Na USF Terras de Ferreira, em reunião setorial médica e de enfermagem e/ ou
em reunião multiprofissional.
Quando
Durante todo o ano
Duração
30 minutos
Avaliação
Anual: nº casos apresentados/nº de reuniões previstas X 100
Sessões Clínicas Multidisciplinares – Discussão de Tema
Quem
Médicos, enfermeiros e secretários clínicos da USF Terras de Ferreira
Como
Apresentação de temas pertinentes segundo as necessidades da equipa, sob a
forma oral, escrita, com recurso a imagens.
Onde
Na USF Terras de Ferreira, de acordo com o Plano de Formação Anual.
Quando
De acordo com o Plano de Formação Anual.
Duração
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
60 minutos
Avaliação
Elaboração do relatório de formação anual
Sessões Clínicas Multidisciplinares – Jornal Club
Quem
Médicos, enfermeiros e secretários clínicos da USF Terras de Ferreira
Como
Apresentação de temas pertinentes.
Onde
Na USF Terras de Ferreira, em reunião setorial médica e de enfermagem e/ ou
em reunião multiprofissional.
Quando
Durante todo o ano
Duração
15 minutos
Avaliação
Anual: nº de temas apresentados/nº de reuniões previstas X 100
Sessões Clínicas
Tempo utilizado/
Multidisciplinares
ação
Discussão de Casos 30`
Clínicos
Discussão de Tema
60`
Jornal Club
15`
Total em horas de Formação Interna
Nº de ações /ano
Total de horas/ano
12
6
10
12
10
3
18
Formação externa
O procedimento a ter em relação às ações de formação externa faz parte do
Regulamento Interno da USF.
A participação dos profissionais da USF Terras de Ferreira em ações de
formação externa implica a partilha em reunião multiprofissional, dessa mesma
formação.
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Quem
Médicos, enfermeiros e secretários clínicos da USF Terras de Ferreira
Como
Apresentação oral, escrita e/ou resumo da formação externa frequentada.
Onde
Na USF Terras de Ferreira, em reunião multiprofissional.
Quando
Durante todo o ano
Duração
15 minutos
Avaliação
Nº partilha de formação externa realizada/nº formações externas frequentadas
X 100
Formação Externa
Partilha de
Formação Externa
Tempo utilizado/
ação
15`
Nº de ações /ano
Total de horas/ano
12
3
Total em horas de Partilha de Formação Externa
Indicadores de Execução e Monitorização
2012
2013
Discussão de
6 horas
6 horas
Casos Clínicos
Discussão de Tema 10 horas
10 horas
Jornal Club
3 horas
3 horas
Partilha de
3 horas
3 horas
Formação Externa
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
3
2014
7 horas
2015
8 horas
10 horas
4 horas
4 horas
10 horas
5 horas
5 horas
Página 63 de 62
PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Anexos
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
Página 64 de 62
PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Anexo I
Carta de Compromisso
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
Página 65 de 62
PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Anexo II
Relatório de Atividades
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
Página 66 de 62
PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Anexo III
Plano de Auditoria Interna
Aprovado em Reunião de Conselho Geral 07/08/2013
Página 67 de 62
PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
Tipo
Auditoria*
P
Processo/ Requisito
Equipa Auditora
Auditados
Saúde Infantil e Juvenil
Dr.ª Manuela S. Silva, Enf.ª.
Planificação 2014-2016
JAN
FEV
MA
15-31
1-15
1-31
AB
MA
JU
JU
AG
Lurdes Gomes e Secretário
15-28
Clínico Alexandre Ferreira
P
Saúde do Adulto e do Idoso
Dr. Carneiro Leal, Enf.ª Ana
15-31
1-15
1-31
Neves e Secretário Clínico
15-28
Arminda Peixoto
P
Dr. Humberto Matos, Enf.ª
Diabetes
15-31
1-15
1-31
Fernanda Neto e Secretário
15-28
Clínico Arminda Peixoto
P
Saúde Materna
Dr. José Miguel Mendes, Enf.ª
15-31
1-15
1-31
Ana Maia e Secretário Clínico
15-28
Benilde Couto
P
Hipertensão Arterial
Dr. Luís Moreira, Enf.º António
15-31
1-15
1-31
Gomes e Secretário Clínico
15-28
Alexandre Ferreira
P
Planeamento Familiar
Dr.ª Maria Rego, Enf.ª Cristina
15-31
1-15
1-31
Neto e Secretário Clínico
15-28
Benilde Couto
P
Rastreio Oncológico
Dr.ª Dulce Helena, Enf.ª
15-31
1-15
1-31
Cristina Neto e Secretário
Clínico Maria Manuel Neto
15-28
P – Planeada; S – Seguimento Recolha de dados redacção do relatório apresentação implementação de mudanças
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PLANO DE AÇÃO 2014 -2016
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