SUSPEITA DE DEFICIÊNCIA AUDITIVA E O USO DOS IRDIs: POSSIBILIDADE
DE INTERVENÇÃO PRECOCE
(2012) 1
MAHL, FERNANDA DONATO²; ZANINI, Angélica Costa²; BIAGGIO, Eliara Pinto
Vieira³; KESSLER, Themis Maria4
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Trabalho de Pesquisa - UFSM
Psicóloga, Mestranda em Distúrbios da Comunicação Humana, Universidade Federal de Santa
Maria, UFSM, Santa Maria, RS, Brasil
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Professora do Curso de Fonoaudiologia, Universidade Federal de Santa Maria, UFSM, Santa Maria,
RS, Brasil
4
Orientadora, Professora do Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de Santa Maria,
UFSM, Santa Maria, RS, Brasil
E-mail: [email protected]; [email protected]; [email protected];
[email protected]
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RESUMO
Este trabalho tem o objetivo de divulgar o instrumento IRDIs (Indicadores de Risco ao
Desenvolvimento Infantil) a fim de que possa ser utilizado por profissionais da saúde para detectar
precocemente os índices de risco ao desenvolvimento infantil. A metodologia utilizada consistiu em
uma revisão de literatura, em artigos e livros. Constatou-se que o uso dos IRDIs torna-se um
instrumento importante, pois existe a possibilidade de realizar prevenções que abarcam a interação
mãe-bebê desde o momento da suspeita de deficiência auditiva. Por muito tempo não se pode evitar
graves problemas psíquicos e do desenvolvimento por que não era possível precipitar sua aparição.
No entanto, hoje através dos IRDIs trabalha-se com a percepção do risco avaliando precocemente os
bebês na interação com suas mães. Dessa forma, é fundamental que os profissionais da saúde
dedicados a infância fiquem atentos aos sinais de riscos e diante disso, possam fazer um
encaminhamento adequado para um psicólogo e/ou fonoaudiólogo.
Palavras-Chave: Díade Mãe/Bebê; Indicadores de Risco ao Desenvolvimento Infantil;
Intervenção Precoce; Suspeita de Deficiência Auditiva.
1. INTRODUÇÃO
O cuidado materno tem grande importância no desenvolvimento dos vínculos
emocionais primitivos do bebê. O afeto, a percepção e a comunicação entre mãe e filho
modelam a psique infantil (SPITZ, 1998). Nesse momento inicial, o processo de
comunicação da díade mãe-bebê está sendo estabelecido e uma ruptura relacional, nos
primeiros meses de vida, coloca em risco o desenvolvimento afetivo e social da criança
(KLAUS et al 2000).
A comunicação inicial e a formação de vínculos de afeto precoce estabelecem
segurança e proteção emocional para a estruturação do psiquismo infantil. Um bom apego
com a mãe fortalece o contato mãe/bebê desde a mais tenra infância e introduz nessa
relação um clima afetivo que precede todas as outras funções psíquicas. Spitz (1998)
ressalta que os afetos parecem manter essa tendência durante o resto do desenvolvimento
da criança, já que a experiência afetiva, no quadro de comunicação mãe-filho, age como um
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caminho inicial para o desenvolvimento de outros setores importantes da vida do sujeito,
como a linguagem, por exemplo.
No nascimento de um bebê inúmeras são as projeções e apostas atribuídas ao filho
perfeito. Sendo assim, os desejos e expectativas dos pais são marcas fundantes na
subjetividade da criança, onde são ocultadas e esquecidas as deficiências (BATTIKHA,
2008). Mas, no entanto, quando os pais estão diante de uma suspeita acerca de uma
deficiência do bebê, como farão para ver-se nesse filho e interagir com ele?
O vínculo que une um bebê e sua mãe é um laço narcísico (SOLÉ, 2005). Por isso, a
suspeita de deficiência auditiva pode gerar um impacto na família, representando uma
ruptura da criança idealizada. Causando uma estranheza materna no encontro com essa
“outra” criança (BATTIKHA, 2008). E os efeitos deste colapso poderão acarretar um
desencontro na relação mãe-bebê. Sendo que as conseqüências deste fato podem reservar
ao filho um lugar desvalorizado e desqualificado de investimentos parentais (SOLÉ, 2005). E
a mãe pode ter dificuldades em investir e interagir com seu filho, agindo de maneira
diferente diante de uma suspeita de deficiência, alterando assim a relação entre eles. O que
pode deixar marcas psíquicas e criar predisposições para desenvolvimento de distúrbios
subseqüentes no bebê.
Nesse sentido, a situação se complica, pois a suspeita de deficiência auditiva pode
impedir a mãe de se vincular com o seu filho e constituir um risco para o desenvolvimento
da criança. Esses efeitos podem ser visualizados através de Indicadores de Risco ao
Desenvolvimento Infantil (IRDIS) que são eficientes para captar rupturas relacionais na
díade mãe/bebê, sendo que evidencia alterações que podem desregular o desenvolvimento
do bebê muito precocemente.
Os Indicadores de Risco ao Desenvolvimento Infantil (IRDIS) foram estabelecidos
através de uma pesquisa multicêntrica de caráter longitudinal entre 2000 e 2008. Esses
índices avaliam a criança entre 0 e 18 meses de idade, pois a base para a saúde mental se
estabelece nos primeiros anos de vida e são dependentes das relações corporais, afetivas
que ocorrem entre o bebê e sua mãe (LERNER e KUPFER, 2008).
Dessa forma, através de observações por meio da interação mãe-bebê nos
primeiros anos de vida através dos IRDIs, encontra-se a possibilidade de detectar riscos
para o desenvolvimento infantil. O envolvimento parental, a relação mãe-bebê e a
sensibilidade materna são promotoras do desenvolvimento das crianças e programas
preventivos são fundamentais para a formação do vínculo afetivo precoce. Sendo que
podem estabelecer segurança e proteção emocional para melhor estruturação do psiquismo
da criança (BISOL, SIMIONI e SPERB, 2008).
Nesse sentido, não se deve observar só o bebê, mas também observar a relação
entre a mãe e o bebê. Este é o ponto fundamental no uso dos IRDIs por que ocorre a
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inclusão da parte psíquica, já que é ela que organiza todo o conjunto do desenvolvimento da
criança e alguma dificuldade com relação às figuras parentais pode desestruturar todo o
resto dos setores da vida da criança, como o social, psicomotor e linguagem (LERNER e
KUPFER, 2008).
No entanto, a situação torna-se difícil para a família se considerarmos que o
nascimento de um bebê com suspeita de uma deficiência gera um contraste muito grande
entre o filho esperado e o filho que nasceu. Por isso, é muito importante conhecer melhor
como é que estes pais, especialmente a mãe, vivem esta situação. A partir de então, surge
à intervenção precoce em um processo que implica a criança e a família, visando que o laço
simbólico que por algum motivo não pode ser sustentado pelas figuras parentais se (re)
estabeleça com o bebê que tenha suspeita de deficiência auditiva.
Frente a isso, o objetivo deste trabalho é divulgar o instrumento IRDIs a fim de que
possa ser usado pelos profissionais envolvidos com a saúde da criança que tenha suspeita
de deficiência auditiva. Dessa maneira pode-se detectar precocemente os índices de risco
para o desenvolvimento infantil e assim ser possível realizar-se uma intervenção precoce,
através de um encaminhamento adequado a um fonoaudiólogo e/ou psicólogo.
2. METODOLOGIA
A metodologia utilizada consistiu em uma revisão de literatura, em artigos e livros,
bem como, de um levantamento nas bases de dados LILACS e SciELO. Buscaram-se
pesquisas e artigos acerca da relação mãe e bebê frente a suspeita de deficiência auditiva,
intervenção precoce e indicadores de risco ao desenvolvimento infantil (IRDIs).
A revisão de literatura tem um papel fundamental no trabalho acadêmico, pois é
através dela que se pode situar um trabalho dentro da grande área de pesquisa da qual faz
parte, contextualizando-a. Sendo que a partir disso, traça-se o quadro teórico que dará
sustentação ao desenvolvimento da pesquisa.
Dessa maneira, ressalta-se que a revisão de literatura serve também para
reconhecer e dar crédito à criação intelectual de outros autores. Sendo que abre espaço
para evidenciar vários campos de conhecimento que já estão estabelecidos, no entanto,
pode receber novas pesquisas, por que contribui para obterem-se informações atuais sobre
o tema escolhido.
Frente a isso, a revisão de literatura resulta do processo de levantamento e análise
do que já foi publicado sobre o tema. O que permite um mapeamento de quem já escreveu e
o que já foi escrito sobre o assunto e dessa forma, contribui para discutir e verificar visões
diferentes a respeito de aspectos relacionados à temática pesquisada.
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3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O nascimento de um filho é uma etapa importante no ciclo vital da família, podendo
por vezes se constituir em um momento de crise, devido às diversas mudanças que
acarreta. A revisão de literatura leva-nos a pensar que o nascimento de uma criança com
suspeita de deficiência auditiva se enquadra numa situação de risco psíquico para o bebê,
pois, condiciona uma série de comportamentos que podem levar a mãe a ter dificuldades de
entrar em comunicação com seu filho. Por isso, ocorre a necessidade de ajustamentos e até
mesmo mudanças na dinâmica familiar.
Os bebês são muito vulneráveis por que dependem da qualidade dos cuidados e da
sensibilidade materna (BOING e CREPALDI, 2007). O surgir de uma situação desfavorável,
como é a suspeita de uma deficiência, pode colocar em risco a relação mãe-bebê. Os
primeiros momentos da vida da criança são de grande importância para a constituição
subjetiva e o impacto do diagnóstico pode resguardar ao bebê um lugar de decepção e
depressão materna (SOLÉ, 2005).
Frente a suspeita de surdez nada mais é dito ao bebê e este acaba ficando fora do
discurso materno. “Não adianta falar, ele não vai ouvir” (SOLÉ, 2005, p. 106). A autora
ressalta que a abnegação materna pode trazer implicações importantes para a constituição
do sujeito. Sendo que em sua prática clínica com crianças surdas a autora percebeu que a
maioria vive no primeiro ano de vida dificuldades psicoafetivas importantes, não decorrente
da falta de audição, mas daquilo que experienciaram dela.
Por isso, é de grande importância analisar a representação que estes pais possuem
de seu filho (a) ou até mesmo as conseqüências da ferida narcísica que toda a diferença
provoca nos pais. Sendo que, concomitante ao impacto da suspeita de deficiência auditiva
surge uma série de reações frente a um evento não desejado. Silva et al. (2008) realizaram
uma pesquisa sobre relatos de mães frente ao diagnóstico de surdez e os resultados obtidos
foram que a maioria das mulheres entrevistadas revelaram que tiveram um choque
emocional muito grande quando souberam da notícia, tendo dificuldades em aceitar a
surdez do filho (a) e relataram que choravam muito, sentiam-se muito tristes e não sabiam o
que poderiam fazer em relação ao bebê.
Dessa forma, destaca-se que na interação mãe/bebê surgem sinais de alerta que
são capturados pelos IRDIs de forma que, prevêem se há algum sofrimento psíquico
precoce e/ou desarmonias no desenvolvimento do bebê. Esse instrumento coloca-se frente
ao benefício da intervenção precoce, pois, nos primeiros anos de vida a criança depende
afetivamente e corporalmente de um adulto para poder organizar seu desenvolvimento.
Dessa forma, fraturas nesse processo podem ocasionar transtornos no desenvolvimento
que normalmente podem ser detectados precocemente e devem ocorrer no momento em
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que o bebê está em um período de inscrição psíquica para que um bom prognóstico possa
ser feito.
Por isso, em relação ao fator ambiental, destacam-se os que exercem as funções
parentais, por que eles têm grande influência sobre a criança. Uma vez que a estrutura
psíquica infantil se funda a partir da mãe ou de algum cuidador que deve assumir essa
função nos primeiros anos de vida da criança. Frente a isso é essencial avaliar como se dá
o estabelecimento desse laço entre o cuidador e bebê e por isso que surgem os IRDIs, pois
a partir deles os profissionais podem fazer uma previsão de uma constituição psíquica em
andamento ou já em dificuldades (LERNER e KUPFER, 2008).
Dessa forma, esse protocolo de avaliação torna-se um valioso instrumento para
detecção de dificuldades na interação precoce. Como base na perspectiva interdisciplinar os
IRDIs são produto da articulação de alguns pontos oriundos da Pediatria, Psicanálise,
Nutrição e Fonoaudiologia em torno da noção de risco para o desenvolvimento. Por isso, o
protocolo contém os indicadores utilizados por profissionais das áreas da saúde e da
educação na atenção a crianças de 0 a 18 meses de idade.
Na tabela 1, observa-se os índices utilizados conforme a Pesquisa Multicêntrica de
Indicadores Clínicos de Risco ao Desenvolvimento Infantil proposta por Lerner e Kupfer
(2008).
0 A 4 MESES INCOMPLETOS
1. Quando a criança chora ou grita, a mãe sabe o que ela quer.
2. A mãe fala com a criança num estilo particularmente dirigido a ela
(manhês).
3. A criança reage ao manhês.
4. A mãe propõe algo à criança e aguarda sua reação.
5. Há trocas de olhares entre a criança e a mãe.
4 A 8 MESES INCOMPLETOS
6. A criança utiliza sinais diferentes para expressar suas diferentes
necessidades.
7. A criança reage (sorri, vocaliza) quando a mãe ou outra pessoa está se
dirigindo a ela.
8. A criança procura ativamente o olhar da mãe.
8 A 12 MESES INCOMPLETOS
9. A mãe percebe que alguns pedidos da criança podem ser uma forma de
chamar a sua atenção.
10. Durante os cuidados corporais, a criança busca ativamente jogos e
brincadeiras amorosas com a mãe.
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11. Mãe e criança compartilham uma linguagem particular.
12. A criança estranha pessoas desconhecidas para ela.
13. A criança faz gracinhas.
14. A criança aceita alimentação semi-sólida, sólida e variada.
12 A 18 MESES
15. A mãe alterna momentos de dedicação à criança com outros interesses.
16. A criança suporta bem as breves ausências da mãe e reage às
ausências prolongadas.
17. A mãe já não se sente mais obrigada a satisfazer tudo que a criança
pede.
18. Os pais colocam pequenas regras de comportamento para a criança.
Tabela 1: Indicadores de Risco ao Desenvolvimento Infantil, conforme Lerner e Kupfer (2008). Fonte:
Psicanálise com Crianças: Clínica e Pesquisa. São Paulo: FAPESP/Escuta, 2008.
Dessa maneira, o propósito dos IRDIS é que possa ser empregado por pediatras e
outros profissionais de saúde da atenção básica em consultas regulares, já que muitos
estudos têm mostrado que a idade do início da intervenção precoce é fundamental para sua
melhor evolução. No entanto, o que se pretende não é criar profissionais especialistas em
diagnósticos precoces, mas sim, alertá-los para outro registro além do biológico, o registro
psíquico, o qual é de extrema importância para o desenvolvimento saudável da criança
(FLORES e SOUZA, 2010).
A criança muito pequena não pode ser cuidada sozinha, por que sozinha ela não
consegue sobreviver. Por isso, o olhar dos profissionais vai para o bebê e seu entorno, ou
seja, quando cuidamos da saúde de uma criança, nosso foco deve ser a díade, o bebê e
seu meio ambiente (LERNER e KUPFER, 2008).
Nesse sentido, é pertinente o uso dos IRDIs para prevenir possíveis fraturas na
relação mãe/bebê no contexto de suspeita de deficiência auditiva, devido à importância que
o vínculo afetivo mãe/bebê tem para o desenvolvimento saudável da criança. A ferida
narcísica que ocorre em relação a uma suspeita de deficiência auditiva pode ocasionar
diferentes destinos na vida dos pais, tendo reflexos também no desenvolvimento da criança.
Solé ressalta que a surdez é “facilitadora de patologias” (2008, p. 175) e o aparecimento de
“doenças oportunistas” (2008, p. 175) ocorre por que o bebê pode estar desinvestido pelos
pais, em razão de seu déficit.
Frente a isso, é importante proporcionar um espaço de escuta para as mães que se
encontram passando pelo processo e também auxiliar no estabelecimento inicial do vínculo
mãe-bebê. Ou seja, orientar as mães para favorecer mudanças maternas que se refletem no
comportamento
da
criança,
promovendo
uma
melhor
interação entre
ambos
e
conseqüentemente, resultando em mais saúde e desenvolvimento para o bebê. Para que
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dessa forma, os pais consigam criar condições emocionais positivas para lidar com seu filho,
desenvolvendo projeções e expectativas para a familiarização com seu bebê.
Para Girardi (2010) a intervenção precoce pode trazer grandes contribuições para a
vida psíquica do bebê e de suas relações com seus pais. Dentre elas, está à ajuda as mães
destes bebês a encontrar um ponto de interesse em seus filhos, independente dos atributos
instrumentais que este traz. Para que dessa forma consigam inscrevê-los em sua história
familiar e evitar uma falha simbólica (FLORES e SOUZA, 2010).
O procedimento consiste na (re) constituição e sustentação da função materna. O
vínculo entre a mãe e o bebê nesses casos, corre o risco de não ocorrer ou de falhar, sendo
que função materna parece ser afetada com o nascimento de uma criança com deficiência
auditiva. Dessa forma, Teperman (2005) ressalta que a estimulação para ser eficaz deve ser
realizada o mais rápido possível, uma vez que este desencontro pode ser grave e instaurar
traços autistas.
Por isso, um (re) investimento dos pais na criança parece resultar em uma
minimização das dificuldades de comunicação entre ambos. Um acompanhamento precoce
do desenvolvimento do bebê e orientações dadas aos pais sobre como estimular seu filho
ou, como interagir com ele, pode otimizar o desenvolvimento de bebês de risco
(RODRIGUES, 2003). Uma vez que a linguagem depende de uma combinação entre fatores
afetivos e cognitivos que se estruturam e permitem que a criança compreenda e se constitua
linguisticamente (OLIVEIRA, FLORES, SOUZA, 2011).
Brum e Sherman (2003) destacam que se deve buscar amenizar o trauma no qual a
díade está inserida, preparando a mãe para que possa encontrar o caminho da interação
precoce com seu bebê, capacitando-a para construir um apego seguro no seu filho para que
se possa prevenir o surgimento de transtornos globais de desenvolvimento. Dessa forma, as
mensagens trocadas entre a díade mãe-filho, os olhares, mímicas e sorriso vão ganhando
sentido progressivo suscitando emoções na medida em que o envolvimento entre ambos vai
se alargando.
4. CONCLUSÃO
Ressaltou-se ao longo deste trabalho a importância das relações nos primeiros anos
de vida para o desenvolvimento da criança. Frente a isso, destaca-se que o uso dos IRDIs
por profissionais envolvidos com a primeira infância (pediatras e enfermeiros, por exemplo),
torna-se um instrumento fundamental, por que existe a possibilidade de realizar prevenções
que abarcam a interação vincular mãe-bebê desde o momento da suspeita de algum
diagnóstico. Visto que a relação pais/filhos pode se romper em determinadas situações,
como em casos de suspeita e /ou posterior diagnóstico de deficiência auditiva.
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Nesse sentido, os IRDIs têm lugar para capturar se algo não vai bem na relação do
bebê com o Outro (ocupado pela mãe, pai, etc). E, quando esse sofrimento do bebê é
considerado bem cedo, sua capacidade de evoluir é grande e a terapêutica freqüentemente
eficaz. Sendo que a criança é capaz de demonstrar indícios que algo não está bem, muito
precocemente, desde os primórdios da sua constituição psíquica.
Por muito tempo não se pode evitar graves problemas psíquicos e do
desenvolvimento (como de linguagem) por que não era possível precipitar sua aparição
(FLORES, 2012). No entanto, hoje através dos IRDIs trabalha-se com a percepção do risco
avaliando precocemente os bebês na interação com suas mães. Diante disso, é
fundamental que os profissionais dedicados a infância fiquem atentos aos sinais de riscos e
diante disso possam fazer um encaminhamento adequado para um psicologo e/ou
fonoaudiólogo.
Com a utilização dos IRDIS os profissionais podem perceber os eixos fundamentais
para a construção subjetiva do bebê e identificar fatores de risco precocemente, observados
na relação mãe/filho. O êxito do desenvolvimento saudável das crianças depende das
estratégias de comunicação desenvolvidas na família e de investimentos parentais. É
necessário, portanto, a atuação do Psicólogo e do Fonoaudiólogo para detecção e
estimulação precoce em uma perspectiva promocional. A construção do vínculo mãe-bebê é
apontada como determinante no desenvolvimento infantil, nesse sentido é extremamente
relevante analisar as implicações do diagnóstico de deficiência auditiva no comportamento
parental e na vida do bebê desde o momento da suspeita de um diagnóstico.
REFERÊNCIAS
BATTIKHA, E. C. A inscrição do estranho no familiar. In: Kupfer, M. C. (Org). O que os
bebês provocam nos psicanalistas? São Paulo: Escuta, 2008.
BISOL, C. A; SIMIONI, J; SPERB, T. Contribuições da Psicologia Brasileira para o Estudo
da
Surdez.
Psicologia
Reflexão
e
Crítica,
2008.
Disponível
em:
http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/25710/000685854.pdf?sequence=1.
Acesso em 11 de set. 2012.
BOING, E; CREPALDI M. A. Os efeitos do abandono para o desenvolvimento psicológico de
bebês e a maternagem como fato de proteção. Estudos de Psicologia, setembro/dezembro,
2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/estpsi/v21n3/v21n3a06.pdf. Acesso em 11 de
set. 2012.
8
BRUM, E. H. M; SCHERMAN, L. Vínculos Iniciais e desenvolvimento infantil: abordagem
teórica em situação de nascimento de risco. Ciência e Saúde Coletiva, Out. 2004. Disponível
em: http://pt.scribd.com/doc/52801539/Vinculos-iniciais-e-desenvolvimento-infantil. Acesso
em 11 de set. 2012.
FLORES, M. R. Exercício das funções parentais e funcionamento de linguagem em três
casos de risco psíquico. Dissertação (Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana) –
Universidade Federal de Santa Maria, UFSM, Santa Maria, 2012.
Flores, M.R; Souza, A.P.R. Clínica com Bebês: quando o simbólico falha. Anais do XVI
Simpósio de Ensino, Pesquisa e Extensão - SEPE. Santa Maria, 2010.
GIRARDI, A. L. F. N. Intervenção Precoce e a Clínica Fonoaudiológica. Estilos da Clínica,
Ago. 2010. Disponível em: http://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/estic/v15n1/a10v15n1.pdf.
Acesso em 11 de set. 2012.
KLAUS, M. H; KENNEL, J. H; KLAUS, P. H. Vínculo: construindo as bases para um apego
seguro e para a independência. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.
LERNER, R.; KUPFER, M. C. M. Psicanálise com Crianças: clínica e pesquisa.
Fapesp/Escuta: São Paulo, 2008.
OLIVEIRA, L. D; FLORES, M. R; SOUZA, A. P. R. Fatores de Risco Psíquico ao
Desenvolvimento Infantil: Implicações para a Fonoaudiologia. Revista CEFAC, Dez. 2011.
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rcefac/2011nahead/205-10.pdf. Acesso em 11 de
set. 2012.
SILVA, A. B. P; ZANOLLI, M. L; PEREIRA, M.C; Surdez: Relatos de Mães Frente ao
Diagnóstico.
Estudos
de
Psicologia
(Natal),
Ago/Set.
2008.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/pdf/epsic/v13n2/10.pdf. Acesso em 11 de set. 2012.
RODRIGUES, O. M. R, Bebês de Risco e sua Família: o trabalho preventivo. Temas em
Psicologia,
dezembro,
2003.
Disponível
em:
http://www.sbponline.org.br/revista2/vol11n2/temas_vol11_02.pdf. Acesso em 11 set. 2012.
SOLÉ, M. C. P. O Sujeito Surdo e a Psicanálise. Porto Alegre: Editora UFRGS, 2005.
9
SPITZ, R. A. O Primeiro Ano de Vida. São Paulo: Martins Fontes, 1998.
TEPERMAN, D. W. Clínica Psicanalítica com Bebês: Uma intervenção a tempo. São Paulo:
Casa do Psicólogo, 2005.
10