1ª Via - Banco
SINPOL-GO
Sindicato dos Policiais Civis do Estado de Goiás
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CONTA CORRENTE PARA
PAGAMENTO DE PLANO DE SAÚDE
Eu, _____________________________________________________________________,
CPF n°__________________________ RG n˚_____________________ titular da Conta Corrente
do banco abaixo discriminada:
Agência n˚_________ Op.______ C/C nº____________________ Banco___________________
Autorizo o débito mensal em minha conta corrente, no valor de R$________________,
referente à Plano de Saúde, contratado por mim, em favor do SINPOL-GO, Sindicato dos Policiais
Civis do Estado de Goiás, conforme informações abaixo.
A data do débito será coincidente com o dia recebimento do salário mensal.
Comprometo-me a manter em conta corrente, limite de crédito suficiente para o referido
débito.
____________________________, ______ de __________________ de ________.
_________________________________
Assinatura do Titular da C/C
Entidade: SINPOL-GO - Sindicato dos Policiais Civis do Estado de Goiás;
CNPJ: 02.677.585/0001-04;
Ag. Centralizadora: 2437 Op: 003 C/C: 00000670-6;
Código de Convênio: 131585;
Código do Cliente: CPF do titular da C/C.
 Obs: Débito em Conta Corrente disponível apenas para os bancos Itaú e Caixa Econômica
Federal;
 Favor entregar cópia desta para o seu Gerente, para que o débito seja autorizado em sua
C/C, pois sem a autorização carimbada pelo gerente não será efetivada a inclusão no Plano
de Saúde.
Sede Goiânia – Rua José Arantes Costa Qd. 105 lt.25 casa 01 Bairro: Cidade Jardim – Goiânia-GO / CEP: 74425-670
Sede Entorno - Qd 07, Ed. Tropical, Bl. “A”, Salas 103, 105 e 107, Etapa “A” Valparaíso I - Valparaíso de Goiás – GO / CEP: 72876-021
Fone: (62) 3088-0456 / 3088-0457 – Goiânia / (61) 3629-0458 / 3629-0892 – Valparaíso
Site: www.sinpolgo.org.br / E-mail: [email protected] / [email protected]
2ª Via - SINPOL-GO
SINPOL-GO
Sindicato dos Policiais Civis do Estado de Goiás
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CONTA CORRENTE PARA
PAGAMENTO DE PLANO DE SAÚDE
Eu, _____________________________________________________________________,
CPF n°__________________________ RG n˚_____________________ titular da Conta Corrente
do banco abaixo discriminada:
Agência n˚_________ Op.______ C/C nº____________________ Banco___________________
Autorizo o débito mensal em minha conta corrente, no valor de R$________________,
referente à Plano de Saúde, contratado por mim, em favor do SINPOL-GO, Sindicato dos Policiais
Civis do Estado de Goiás, conforme informações abaixo.
A data do débito será coincidente com o dia recebimento do salário mensal.
Comprometo-me a manter em conta corrente, limite de crédito suficiente para o referido
débito.
____________________________, ______ de __________________ de ________.
_________________________________
Assinatura do Titular da C/C
Carimbo e Assinatura
do Gerente do Banco
Entidade: SINPOL-GO - Sindicato dos Policiais Civis do Estado de Goiás;
CNPJ: 02.677.585/0001-04;
Ag. Centralizadora: 2437 Op: 003 C/C: 00000670-6;
Código de Convênio: 131585;
Código do Cliente: CPF do titular da C/C.
 Obs: Débito em Conta Corrente disponível apenas para os bancos Itaú e Caixa Econômica
Federal;
 Favor entregar cópia desta para o seu Gerente, para que o débito seja autorizado em sua
C/C, pois sem a autorização carimbada pelo gerente não será efetivada a inclusão no Plano
de Saúde.
Sede Goiânia – Rua José Arantes Costa Qd. 105 lt.25 casa 01 Bairro: Cidade Jardim – Goiânia-GO / CEP: 74425-670
Sede Entorno - Qd 07, Ed. Tropical, Bl. “A”, Salas 103, 105 e 107, Etapa “A” Valparaíso I - Valparaíso de Goiás – GO / CEP: 72876-021
Fone: (62) 3088-0456 / 3088-0457 – Goiânia / (61) 3629-0458 / 3629-0892 – Valparaíso
Site: www.sinpolgo.org.br / E-mail: [email protected] / [email protected]