1ª Via - Banco SINPOL-GO Sindicato dos Policiais Civis do Estado de Goiás AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CONTA CORRENTE PARA PAGAMENTO DE PLANO DE SAÚDE Eu, _____________________________________________________________________, CPF n°__________________________ RG n˚_____________________ titular da Conta Corrente do banco abaixo discriminada: Agência n˚_________ Op.______ C/C nº____________________ Banco___________________ Autorizo o débito mensal em minha conta corrente, no valor de R$________________, referente à Plano de Saúde, contratado por mim, em favor do SINPOL-GO, Sindicato dos Policiais Civis do Estado de Goiás, conforme informações abaixo. A data do débito será coincidente com o dia recebimento do salário mensal. Comprometo-me a manter em conta corrente, limite de crédito suficiente para o referido débito. ____________________________, ______ de __________________ de ________. _________________________________ Assinatura do Titular da C/C Entidade: SINPOL-GO - Sindicato dos Policiais Civis do Estado de Goiás; CNPJ: 02.677.585/0001-04; Ag. Centralizadora: 2437 Op: 003 C/C: 00000670-6; Código de Convênio: 131585; Código do Cliente: CPF do titular da C/C. Obs: Débito em Conta Corrente disponível apenas para os bancos Itaú e Caixa Econômica Federal; Favor entregar cópia desta para o seu Gerente, para que o débito seja autorizado em sua C/C, pois sem a autorização carimbada pelo gerente não será efetivada a inclusão no Plano de Saúde. Sede Goiânia – Rua José Arantes Costa Qd. 105 lt.25 casa 01 Bairro: Cidade Jardim – Goiânia-GO / CEP: 74425-670 Sede Entorno - Qd 07, Ed. Tropical, Bl. “A”, Salas 103, 105 e 107, Etapa “A” Valparaíso I - Valparaíso de Goiás – GO / CEP: 72876-021 Fone: (62) 3088-0456 / 3088-0457 – Goiânia / (61) 3629-0458 / 3629-0892 – Valparaíso Site: www.sinpolgo.org.br / E-mail: [email protected] / [email protected] 2ª Via - SINPOL-GO SINPOL-GO Sindicato dos Policiais Civis do Estado de Goiás AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CONTA CORRENTE PARA PAGAMENTO DE PLANO DE SAÚDE Eu, _____________________________________________________________________, CPF n°__________________________ RG n˚_____________________ titular da Conta Corrente do banco abaixo discriminada: Agência n˚_________ Op.______ C/C nº____________________ Banco___________________ Autorizo o débito mensal em minha conta corrente, no valor de R$________________, referente à Plano de Saúde, contratado por mim, em favor do SINPOL-GO, Sindicato dos Policiais Civis do Estado de Goiás, conforme informações abaixo. A data do débito será coincidente com o dia recebimento do salário mensal. Comprometo-me a manter em conta corrente, limite de crédito suficiente para o referido débito. ____________________________, ______ de __________________ de ________. _________________________________ Assinatura do Titular da C/C Carimbo e Assinatura do Gerente do Banco Entidade: SINPOL-GO - Sindicato dos Policiais Civis do Estado de Goiás; CNPJ: 02.677.585/0001-04; Ag. Centralizadora: 2437 Op: 003 C/C: 00000670-6; Código de Convênio: 131585; Código do Cliente: CPF do titular da C/C. Obs: Débito em Conta Corrente disponível apenas para os bancos Itaú e Caixa Econômica Federal; Favor entregar cópia desta para o seu Gerente, para que o débito seja autorizado em sua C/C, pois sem a autorização carimbada pelo gerente não será efetivada a inclusão no Plano de Saúde. Sede Goiânia – Rua José Arantes Costa Qd. 105 lt.25 casa 01 Bairro: Cidade Jardim – Goiânia-GO / CEP: 74425-670 Sede Entorno - Qd 07, Ed. Tropical, Bl. “A”, Salas 103, 105 e 107, Etapa “A” Valparaíso I - Valparaíso de Goiás – GO / CEP: 72876-021 Fone: (62) 3088-0456 / 3088-0457 – Goiânia / (61) 3629-0458 / 3629-0892 – Valparaíso Site: www.sinpolgo.org.br / E-mail: [email protected] / [email protected]
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