証 明 書 交 付 申 請 書
（Requerimento para obter o comprovante de pagamento de imposto de renda）
池田町長　殿
Ao Prefeito do Município de IKEDA
日付data：　年ano 月mês 日dia
窓口に
来られた方
住所 endereço：
カタカナ
Pessoa que veio
ao guichê
氏名 nome：
生年月日 data de nascimento： 年ano 月mês 日dia
電話番号 telefone ：　－　－
窓口に来られた方と異なる場合のみ記入。Preencha só em caso de estar com
証明を受ける人 o endereço diferente à da pessoa que veio ao guichê.
(所有者又は納税者）
住所（所在地） endereço：
カタカナ
Pessoa que quer
o comprovante
de renda
氏名 nome：
生年月日 data de nascimento： 年ano 月mês 日dia
旧住所 endereço antigo：（証明を受ける人が本年1月1日以後に異動した時のみ記入）
Preencher apenas se o solicitante transferiu o endereço depois do dia primeiro de janeiro.
使用目的
Com que
objetivo?
□ビザ visto　□福祉等 bem eatar social　□保証人 fiador　□年金 aposentadoria
□扶養・健康保険 dependentes/seguro de saúde
□学校等 escola　□公営住宅 apartamento público
□その他 outros（　）
何枚必要ですか？ Quantas vias deseja？
所得課税証明 SHOTOKUｰKAZEI-SHOMEI comprovante de renda
年度分 QUAIS ANOS ＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿
via 件
納税証明 NOZEI-SHOMEI comprovante de pagamento de impostos
年度分 QUAIS ANOS ＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿
□町税に滞納なし comprovante de que está em dia com os impostos municipais
□町税全部 comprovante de pagamento de todos os impostos municipais
□町･県民税 comprovante de pagamento dos impostos municipais e provinciais
□固定資産税 impostos de bens（imóveis,etc…）
via
via
via
via
via
□国民健康保険税 impostos do seguro nacional de saúde
via 件
※太枠の中のみご記入ください。
Preencha apenas o quadro acima,com linhas grossas.
※注意：本人又は、本人と同世帯の家族以外の人が窓口に来られたときは、裏面の代理人選任届が必要です。
Obs：Se o requerimento não for feito pela própria pessoa ou membro da família,deverá ser feito por
meio de procuração. （veja no verso）
件
件
件
件
件