1 Fundação Universitária Norte de Minas – FUNORTE Unidade Brasília Virlene Carrilho Nepomuceno Prof. Dr. Leonardo Fernandes da Cunha Brasília 2014 2 Virlene Carrilho Nepomuceno “Associação de resinas nanohíbridas e de micropartículas para fechamento de diastemas: relato de caso clínico” Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Especialização em Dentística da Funorte, Unidade Brasília, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Dentística. Orientador: Prof. Dr. Leonardo Fernandes da Cunha. Brasília 2014 3 O trabalho de conclusão de curso intitulado “Associação de resinas nanohíbridas e de micropartículas para fechamento de diastemas: relato de caso clínico” elaborado por Virlene Carrilho Nepomuceno e aprovado pela banca examinadora do curso de Especialização em Dentística foi aceito como requisito parcial para a obtenção do título de especialista em Dentística. Brasília, 15 de fevereiro de 2014. ___________________________________________ Prof. Dr. Leonardo Fernandes da Cunha Professor Orientador ___________________________________________ Prof. Dr. Júlio César Franco Almeida Membro da Banca examinadora ___________________________________________ Prof. Dr. José Mondelli Coordenador do Curso 4 O aluno Virlene Carrilho Nepomuceno abaixo assinado do Curso de Especialização em Dentística, da FUNORTE – Unidade Brasília, realizado de 31/09/2012 a 15/02/2014, declara que o conteúdo do trabalho de conclusão de curso intitulado “Associação de resinas nanohíbridas e de micropartículas para fechamento de diastemas: relato de caso clínico” é autêntico, original, e de sua autoria exclusiva. Brasília, 15 de fevereiro de 2014. _________________________________________________ Virlene Carrilho Nepomuceno 5 RESUMO Objetivos: Em algumas situações, a mecânica ortodôntica não é suficiente para solucionar os casos de fechamento de diastemas. Nesses casos, uma abordagem restauradora é necessária. Diversas resinas compostas estão disponíveis no mercado para o fechamento de diastemas. As resinas de micropartículas sempre foram uma ótima opção para restaurações em dentes anteriores. Atualmente, as resinas de nanopartículas podem ser uma opção interessante para esses casos. A associação dessas duas classes de resina também é possível e interessante Assim, o presente trabalho demonstra por meio de um caso clínico, a possibilidade de realização de fechamento de diastema empregando a associação de uma resina nanohíbrida com micropartículas. Descrição do Caso: após tratamento ortodôntico, foi feita a estratificação de resina composta aproveitando as características das diferentes resinas disponíveis. Conclusões: resinas nanohíbridas e de micropartículas são uma opção de tratamento de fácil manuseio e excelentes propriedades estéticas para o fechamento de diastemas. Descritores: diastema, estética dentária, ortodontia, odontologia cosmética. 6 Abstract Objectives : In some situations, orthodontic treatment is not enough to solve the cases of diastema. In such cases, a restorative approach is needed. Several composite resins are available in the market for restorative dentistry. Microfill resins have always been a great choice for restorations in anterior teeth. Currently, dental nanohybrid light-cured resin composites can be an interesting option for such cases. The association of these two classes of resin is also possible and interesting. Thus, this paper demonstrates by means of a clinical case, the possibility of restore dental diastema with a dental nanohybrid light-cured resin composite associated with microfilled resin. Case Description: After orthodontic treatment, resin composite was used to restore aesthetic and functional aspects. Conclusions: dental nanohybrid light-cured resin composites and microfilled resins are a treatment option for easy handling and excellent aesthetic properties to anterior tooth. Key words: diastema, esthetics, dental, orthodontics 7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 7 2. REVISÃO DE LITERATURA 8 2.1 COMPOSIÇÃO 8 2.2 CLASSIFICAÇÃO DAS RESINAS COMPOSTAS 8 2.3 ILUMINAÇÃO 10 2.4 COR 10 2.4.1 Critérios para Seleção de Cor 2.4.2 Seleção Automatizada da Cor 2.5 PARTICULARIDADES DA RESINA COMPOSTA 3. RELATO DE CASO CLÍNICO 11 12 12 23 4. DISCUSSÃO 5. CONCLUSÃO 25 6. REFERÊNCIAS 29 28 8 1. INTRODUÇÃO Diversas situações podem causar desconforto estético para os pacientes em odontologia. Os tratamentos ortodônticos, de forma geral, promovem uma melhora estética na composição dento-facial. No entanto, espaços entre os dentes anteriores podem ocorrer mesmo após o tratamento ortodôntico. Nesses casos, uma avaliação estética para uma intervenção ortodôdontica-restauradora é necessária para estabelecer estética (Ribeiro, 2011). A técnica restauradora para o fechamento de diastemas tem sido amplamente divulgada (Cunha et al, 2012). A utilização de resinas compostas tem sido uma opção conservadora, rápida e de fácil acesso para cirurgiões-dentistas e pacientes. Além disso, as resinas compostas apresentam ainda ótimas propriedades ópticas, podendo reproduzir não só a cor, mas também a translucidez, textura e brilho da dentição natural (Cunha et al, 2011). Dessa forma, a correta aplicação dessa técnica restauradora pode colaborar na resolução do caso. Diferentes opções de resinas estão disponíveis. As resinas de micropartículas sempre foram uma opção interessante para restaurações em dentes anteriores. Essas resinas apresentavam facilidade de manipulação e polimento. Esses materiais com pequenas partículas apresentam estabilidade de cor favorecida. Dessa forma, facilitando seu emprego em restaurações anteriores. Contudo sua resistência mecânica é inferior quando comparada com outras classes de resinas compostas (koottathape, 2014). Recentemente, o uso da nanotecnologia tem sido uma opção para Dentística Operatória. Vários fabricantes têm oferecido resinas compostas nanohíbridas, ou seja, com partículas nanométricas e outras partículas maiores. Os materiais que apresentam esse tipo de partículas proporcionam superfície lisa e favorecem o resultado após polimento e, consequentemente sua estabilidade de cor. As resinas contendo partículas carga em escala nanométrica tendem a apresentar menor perda de brilho e menor aumento da rugosidade superficial com o passar do tempo. Dessa forma favorecendo as restaurações estéticas em dentes anteriores. Diferente das resinas de micropartículas, as resinas de nanopartículas apresentam resistência mecânica satisfatória (Costa et al, 2010). Assim, uma associação desses materiais pode favorecer o resultado final e a longevidade das restaurações em dentes anteriores. Dessa forma, o objetivo do presente trabalho é apresentar um caso clínico empregando a associação de uma resina nanohíbrida e de micropartículas no fechamento de diastemas após tratamento ortodôntico. 9 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 COMPOSIÇÃO As resinas são compostas por: Matriz orgânica: constitui - se geralmente de metacrilatos (Bis-GMA – bisfenol A glicidilmetacrilato), UDMA (uretano dimetacrilato) monômeros diluentes como TEGDMA (trietilenoglicoldimetacrilato). A resina P90 tem matriz de silorano, combinação química entre os componentes dos siloxanos e oxiranos. Matriz inorgânica: utiliza-se quartzo ou vidro sílica coloidal; vidro de bário, zinco, estrôncio e silicato-lítio, alumínio. Tem a finalidade de promover a estabilidade dimensional à matriz resinosa, além de melhorar as propriedades de sorção de água, resistência à tração, compressão, abrasão e radiopacidade. Agente de união: metacriloxipropil – trimetoxisilano para aderir a carga inorgânica à matriz. Agentes iniciadores e ativadores: agentes que dão início ao processo de polimerização. Nos sistemas quimicamente ativados o peróxido de benzoíla é ativado por uma amina terciária e nos sistemas fotopolimerizáveis, o ativador é a luz halógena ou o LED e o iniciador geralmente é a canforoquinona. Agentes inibidores – acrescenta-se a hidroquinona para que não haja fotopolimerização espontânea. 2.2 CLASSIFICAÇÃO DAS RESINAS COMPOSTAS Na década de 50, BUONOCORE (1955) apresentou a técnica de condicionamento ácido do esmalte, a qual melhorava a adesão dos compósitos resinosos a estrutura dental. Em 1956, Bowen introduziu o Bis-GMA que melhorou as propriedades das resinas compostas. Com Nakabayashi et al (1976) a adesão dos compósitos resinosos à estrutura dental tornou-se mais eficiente. As resinas continuaram a evoluir com alterações promovidas na sua composição, em relação ao tamanho e distribuição das partículas de carga, o que vem aprimorando as propriedades desses materiais. No mercado estão disponíveis as seguintes resinas de acordo com o tipo de partículas: 10 Macropartículas – estão quase extintas no mercado, pois apresentam lisura superficial insatisfatória devido ao tamanho das partículas inorgânicas (15 a 100 micrômetros). Micropartículas – apresentam um polimento excelente, entretanto têm alto índice de contração de polimerização, pois possuem pouca porcentagem de carga em peso dessas resinas. Apresentam partículas de 0,04 micrômetro. Híbridas e microhíbridas – representam o maior contingente de marcas comerciais e associam as vantagens das resinas híbridas e microhíbridas, podendo ser indicadas de forma universal. As híbridas apresentam partículas entre 0,6 a 3,0 micrômetros e as microhíbridas entre 0,4 e 1,0 micrômetro. Nanopartículas – são constituídas por partículas de 20 a 75 nanômetros. Essas resinas têm demonstrado que não apenas a quantidade de carga é importante como também o seu formato, composição e distribuição para que o material restaurador apresente boas propriedades físicas e ópticas. Com relação à viscosidade, as resinas compostas podem ser classificadas em: Baixa viscosidade – apresenta alta fluidez, pois apresentam pequena quantidade de carga inorgânica, sendo indicada para cavidades ultraconservadoras (lesões cervicais não cariosas e em defeitos estruturais do esmalte) e como forramento em restaurações de dentes posteriores, pois apresentam baixo módulo de elasticidade, funcionando como amortecedores de choque. São resinas mais fluidas, com grau de escoamento e são chamadas de flow. Média viscosidade - há um equilíbrio da quantidade de partículas inorgânicas em relação à fase orgânica. Apresentam alto módulo de elasticidade, o que lhe confere melhores características e propriedades e podem ser utilizadas em praticamente todos os tipos de trabalhos restauradores. Alta viscosidade - possui alto conteúdo de carga inorgânica com partículas, resultando em alta viscosidade e resistência ao desgaste. Apresentam menor fluidez, são mais compactas e têm altíssimo módulo de elasticidade É indicada para restaurações de posteriores. São conhecidas como resinas condensáveis ou compactáveis. 11 2.3 ILUMINAÇÃO A capacidade que um objeto possui em modificar as propriedades de absorção, reflexão, transmissão, brilho e refração da luz, denomina-se cor. Bastonetes e cones são as células específicas da retina do olho humano que permitem captar a luz. Os cones, ao serem atingidos pela luz que ultrapassa a retina, transmitem os sinais de luz através do nervo ótico, diretamente ao centro visual identificando as cores (matiz e croma). Os bastonetes são responsáveis pela visão periférica e não distinguem as cores, interpretam o brilho (valor), sendo acionado em condições de pouca iluminação. Na identificação da cor de um dente podem-se usar métodos diretos ou assistidos. No método direto, compara-se a cor do dente com uma escala de cores; no método assistido, podem-se utilizar espectrofotômetros, colorímetros e a normalização e análise com software de imagens obtidas através de máquinas fotográficas digitais. Essas ferramentas auxiliam e complementam o processo de obtenção da cor, entretanto não substituem o método direto. A escala VITA é a escala de cor mais utilizada na Odontologia, a qual organiza-se em quatro família de matizes: A – laranja; B – amarelo; C – amarelo-cinza; D – laranja-cinza (Baratieri et al, 2010). Para obtenção de resultados estéticos é necessário que se conheça as propriedades ópticas das resinas compostas: fluorescência e opalescência. A capacidade que o dente tem em absorver a radiação ultravioleta (tipo “luz negra”) e emitir essa radiação na faixa de luz visível dando um aspecto azulado ao dente. Quando a resina não apresenta fluorescência, a restauração aparece como uma área escura. A opalescência é a propriedade óptica do esmalte de transmitir ondas longas de comprimento de luz naturais e refletir as ondas curtas, fazendo com que as resinas ofereçam resultados estéticos de maior naturalidade semelhantes as estruturas dentais. 2.4 COR A cor é uma das características mais marcantes dos dentes e pode ser descrita através de parâmetros: matiz, croma e valor. O matiz corresponde ao tipo de comprimento de onda dominante e ao tipo de pigmento contido no objeto (ex: amarelo, verde, entre outros), ou seja, é a cor propriamente dita. O croma responde pela saturação (concentração) de pigmento em 12 uma cor, logo, quanto mais matiz aparecer em um dente, mais saturado ele será. O valor remete a quantidade de luz refletida por um objeto, independente do matiz que ele possua. Quanto maior a reflexão de luz (chamadas cores claras), maior o valor da cor, de forma que o preto por possuir ausência total de reflexão da luz apresenta o valor mais baixo possível. O esmalte através da sua espessura modula o croma e o valor do matiz dado pela dentina do dente. O terço cervical apresenta-se mais escurecido, pois a espessura do esmalte é menor, quando comparado aos terços médio e incisal. No processo de escolha da cor há de se considerar que a água desempenha papel fundamental. A desidratação do esmalte reduz sua translucidez em 82%, levando o clínico a optar por uma cor de resina mais clara e opaca do que a cor natural do dente, uma vez que os índices de refração da luz na água (1,33) e no ar (1,0) são diferentes, ao secar o esmalte a água evapora, o ar ocupa o espaço interprismático e a percepção visual é de um dente mais claro e opaco (Brodbelt, 1980). 2.4.1 Critérios para Seleção de Cor 1) O dente que servirá como referência deverá ter estrutura dentária suficiente, sem restaurações extensas e tratamento endodôntico. Sempre dar preferência ao dente homólogo ou aos dentes vizinhos ao espaço que está sendo reabilitado. Como última alternativa, utilizar dentes antagonistas. Os dentes devem estar limpos, livres de manchas ou placas bacterianas, e não devem estar desidratados, o que aumentaria a luminosidade observada. 2) A seleção de cor deve ser realizada no início da consulta para evitar um cansaço visual. 3) Evite cores fortes e brilhantes no paciente durante a tomada de cor, por exemplo batom, óculos coloridos, roupas coloridas e brilhantes ou adereços com cores intensas que distraiam o observador ou influenciem a cor observada. Quando necessário recubra o paciente com cores neutras. 4) O ambiente para seleção de cor deve ser constituído de cores neutras, visando reduzir interferência no processo de seleção de cor. É preferível que o teto e paredes sejam branco opaco. Os pisos e móveis de cores claras, de preferência azul-celeste. 5) Determinar o matiz observando o dente íntegro que apresente a maior saturação, preferencialmente o canino. 13 6) Em dentes clareados a seleção da cor deve ser mais criteriosa, pois o dente apresenta maior reflexão da luz e consequentemente maior valor. 2.4.2 Seleção Automatizada da Cor Nos últimos anos, aparelhos para facilitar a seleção de cor dos dentes foram desenvolvidos, de maneira a facilitar esse procedimento, tornando-o mais simples e mais rápido, sendo estes divididos em duas categorias: espectrofotômetros e colorímetros. Os espectrofotômetros são instrumentos de medição de cor, que medem o reflexo espectral de uma cor e o traduz em um valor de três estímulos ou em um valor numérico reconhecido internacionalmente. Ele mensura valor, croma e matriz do dente e imediatamente converte estes registros para as escalas VITAPAN Clássica e VITAPAN 3D-Master. Se a cor do dente não existe nas escalas, o aparelho aponta a alternativa de mistura de cores para obtenção do resultado. O VITA Easyshade é um exemplo de espectrofotômetro. Os colorímetros são instrumentos de medição cromática que medem as cores utilizando o método de três estímulos semelhantes aos utilizados pelo olho humano e traduzem esta medição em forma de números com ajuda de sistemas cromáticos internacionalmente conhecidos. Um exemplo de colorímetro é o Shadeeye NCC, desenvolvido pela Shofu e dará ao operador os parâmetros para uma reprodução exata de cor da restauração no sistema cerâmico Shofu vintage Halo, e ainda permite uma leitura para outras escalas de cor como a Vita 3D Master, Chromascop, Vita Classical, NCC e Biodent. 2.5. PARTICULARIDADES DA RESINA COMPOSTA A odontologia adesiva e estética sofreu grande avanço nas últimas décadas, fazendo com que esses materiais passassem a ser mais utilizados. Entretanto, apesar dessa evolução, as resinas ainda apresentam propriedades negativas, as quais se devem buscar minimizá-las durante o ato restaurador. 14 O profissional deve estar atento aos requisitos para durabilidade de uma restauração, para tanto é necessário tentar minimizar os fatores de falhas das restaurações em resina composta, entre eles, presença de lesão de cárie secundária, fratura, desgaste, alteração de cor e defeitos marginais (Ritter, 2008; Bernardo et al, 2007; Opdam, 2007). O principal motivo de falha de restaurações é o diagnóstico clínico de lesões de cáries secundárias, as quais ocorrem 3,5 vezes mais nas resinas compostas que no amálgama, conforme apontou o estudo de sete anos de avaliação de Bernardo (2007) e colaboradores. Os fatores relacionados aos pacientes, tais como a atividade e/ou risco à cárie podem interferir na longevidade de restaurações posteriores em resina composta (Köhler, 2000). O segundo principal motivo de falha é a fratura, que ocorre com maior probabilidade em restaurações amplas e em molares. A avaliação longitudinal de 17 anos em restaurações de resina em dentes posteriores realizadas em clínica privada detectou que 34,8% das 282 restaurações falharam por fratura da restauração (Rodolpho et al, 2006). No início do desenvolvimento das resinas compostas, o desgaste prematuro significativo era uma das suas principais características negativas, pois as partículas de carga grandes desprendiam-se em razão do desgaste da matriz da resina, formando orifícios microscópicos e consequente rugosidade, mas com o surgimento de partículas de carga menores, o desgaste vem reduzindo significativamente. Além da evolução do material, os avanços das técnicas e equipamentos de polimerização contribuíram para o aumento da resistência da resina ao desgaste (Ritter, 2008). Entretanto, dados clínicos concluem que o desgaste oclusal das resinas posteriores permanece um problema clínico, embora não tão grave nos últimos anos (Ferracane, 2006). Para evitar um colapso da oclusão é importante que o desgaste do material restaurador seja semelhante ao do esmalte dental. O desgaste desigual entre o dente natural e a restauração pode levar a interferências oclusais em trabalho e balanceio, fratura do dente e potencialmente disfunção temporomandibular. Já a deficiência estética é uma das razões mais comuns para a substituição das restaurações. Estudos têm avaliado a máxima estabilidade de cor de compósitos com o passar do tempo, uma vez que uma boa combinação de cor entre a resina e os tecidos dentais, bem como a cor após a polimerização e ao longo da vida útil da restauração são importantes fatores para o sucesso do resultado estético da restauração. A alteração de cor dos materiais resinosos pode ser causada por fatores intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos envolvem a descoloração, devido a mudanças na carga, matriz ou camada de silano. Os fatores extrínsecos incluem manchamento pela absorção de colorantes como resultado da contaminação por fontes exógenas (Paravina, 2004). O manchamento de materiais 15 poliméricos por soluções coloridas, café, chá, fumo, molho de soja, bebidas alcoólicas (vinho tinto) e à base de cola têm sido frequentemente relatado. O manchamento da superfície da resina é um fenômeno complexo, o qual envolve vários mecanismos, tais como, o acabamento e polimento, a polimerização e a correta translucidez das resinas compostas. O acabamento e polimento podem retardar a descoloração e o processo de envelhecimento do compósito. Estudos indicam que o polimento é tão importante quanto o procedimento restaurador em si e indicam que deve ser encarado como um passo minucioso. O acabamento da restauração, a rugosidade e a integridade superficial, bem como as propriedades físico-químicas do material podem influenciar na retenção de placa e no manchamento da resina composta. Superfícies rugosas retêm mecanicamente corantes mais facilmente que superfícies lisas. Estudos relataram que pastas de polimento à base de diamante produzem superfícies mais lisas que as pastas à base de óxido de alumínio (Güler, 2005). No acabamento e polimento não raramente formam-se bolhas de ar aprisionadas durante a inserção e que ficam rodeadas por resina não polimerizada, as quais ficam bastante suscetíveis ao manchamento e devem ser completamente removidas no processo de acabamento. Caso isso comprometa o resultado estético da restauração, a possibilidade de refazer o procedimento deve ser considerada (Reis et al, 2002). O acabamento e polimento podem influenciar a qualidade e a longevidade das restaurações de resina composta. No mercado existem diversos sistemas de polimento que oferecem melhor ou pior lisura superficial, as resinas de nanopartículas e nanohíbridas apresentam maior longevidade quanto ao aspecto brilho, lisura superficial e menor quantidade de desgaste das restaurações. A durabilidade das restaurações sofre influência da eficácia de polimerização. Uma polimerização quando inadequada pode resultar em retenção insuficiente da resina ao tecido dental, devido à falta de resistência dos prolongamentos resinosos; riscos maiores de agressão pulpar, pelas camadas dos monômeros não polimerizadas; ou ainda diminuição das propriedades mecânicas do material; flexão e trincas no dente; manchamento; degradação marginal prematura. A polimerização exerce importante papel no processo da cor do dente, pois uma descoloração pode ocorrer nas camadas profundas do compósito em virtude das reações físico-químicas do próprio material, como as que ocorrem com aminas terciárias e podem tornar o compósito amarelado. Se a irradiação não for suficiente, a canforoquinona que deveria tornar-se incolor, permanece com uma coloração amarelada. Assim, sob a influência do ambiente uma conversão adicional de canforoquinona ocorrerá, apesar do compósito já ter 16 sido polimerizado, tornando a restauração mais clara (Lee et al, 2004). Para se evitar isso, um bom nível de conversão deve ser obtido com o uso correto da fonte de luz, determinado pelo número de ligações duplas de carbono que são convertidas em ligações simples. A contração de polimerização geralmente é responsável pela ruptura adesiva, uma das principais falhas das restaurações. Essa contração ocorre durante a polimerização com a formação de ligações covalentes, o que resulta em contração volumétrica. Na tentativa de melhorar essa propriedade, tem-se incorporado uma quantidade cada vez maior de partículas inorgânicas, aumentando sua porcentagem em peso. Dessa forma, tem-se dado preferência às resinas de partículas menores, que permitem melhor distribuição de carga e aumentam a porcentagem da matriz orgânica. A correta técnica restauradora também pode minimizar a contração de polimerização. Atualmente, tem-se lançado mão de manobras clínicas que buscam compensar e minimizar os efeitos indesejáveis da contração de polimerização como a técnica incremental, que consiste na aplicação de incrementos de aproximadamente 2 mm, sem a união de paredes opostas para reduzir o fator C, resultando em áreas de superfícies livres para alívio das tensões de contração, o que proporciona menor tensão na interface adesiva e melhor adaptação marginal das resinas compostas. Alguns fatores podem influenciar na profundidade de polimerização dos compósitos como o tempo de exposição à luz halógena, a cor do material, a opacidade, a translucidez, o conteúdo de carga inorgânica, o tamanho das partículas, espessura das porções de resina, distância entre a fonte de luz e a superfície da resina composta e a técnica restauradora adotada pelo profissional. O tipo de aparelho fotopolimerizador utilizado e seu estado de conservação desempenham papel fundamental na qualidade de polimerização das resinas compostas, uma vez que a emissão da intensidade de luz em quantidade satisfatória está diretamente relacionada à qualidade e ao desempenho do fotopolimerizador. No mercado existem diferentes aparelhos fotoativadores. Além dos aparelhos de luz halógena tradicionalmente utilizados para fotoativação das resinas compostas, o laser de argônio, o arco plasma xenônio e o LED – Light Emitting Diodes (luz emitida por diodo). Os aparelhos fotoativadores de luz halógena apresentam as seguintes vantagens: custo menor, utiliza tecnologia simples e conhecida. Contudo, apresentam como desvantagens um tempo de polimerização mais lento, quando comparados ao arco de plasma e aos LED; os aparelhos são relativamente grandes e pesados; as lâmpadas diminuem a potência e com o tempo precisam ser substituídas. Os aparelhos de LED apresentam vantagens em relação aos aparelhos de luz halógena, tais como: luz espectralmente mais seletiva; luz fria, não aquece a resina e o dente; 17 equipamento compacto e simples; baixo consumo de energia; maior tempo de vida útil; não utiliza filtro; mantém constante a potência durante toda vida útil do LED. A necessidade estética leva os fabricantes a desenvolverem compósitos resinosos com grande variedade de cores. Porém, utilizando-se um mesmo tempo de polimerização, as resinas de cores mais escuras possuem menores valores de dureza superficial que as mais claras. Uma das hipóteses para justificar a redução de polimerização em profundidade das resinas mais escuras, é a presença de pigmentos utilizados nas tonalidades mais escuras que provavelmente absorvem a luz que passa através da resina e prejudicam sua polimerização, atuando como filtros seletivos para certos comprimentos de onda de luz. Assim, a formação de um maior número de barreiras à difusão da luz na resina pode justificar uma menor microdureza na base dos incrementos das resinas opacas em relação às convencionais. Em dentes anteriores, a translucidez da restauração é tão importante para o efeito estético quanto a cor. A translucidez, propriedade de permitir a passagem parcial da luz, o que é interpretado pelo olho humano como a percepção em profundidade de determinado objeto (Crisp, 1979). Em restaurações extensas em dentes anteriores com comprometimento das faces vestibular e palatina, o uso de resina muito translúcida pode ter como resultado uma restauração escurecida, devido ao efeito do fundo escuro da boca. A luz consegue atravessar toda a espessura da restauração e o fundo da boca torna-se aparente através da resina. Ao contrário, resinas opacas não permitem a passagem de luz porque a luz que incide na superfície da resina é totalmente espalhada e refletida de volta, impedindo a visão em profundidade. A translucidez da restauração depende do número e tamanho das partículas e da diferença entre o índice de refração dos componentes (resina e carga). As resinas micropartículadas tendem a ser mais translúcidas, pois o seu conteúdo de partículas de carga é relativamente baixo, levando a uma suscetibilidade à alteração de cor elevada, pelo maior conteúdo do componente resinoso. As resinas micro-híbridas ou as com elevado conteúdo de partículas são menos translúcidas. Há que se considerar que pequenas variações de cor podem ser perceptíveis para um operador treinado, mais imperceptíveis ou insignificantes para um leigo. Quando uma restauração apresenta alteração de cor, o primeiro passo é diagnosticar sua causa; tentando classificá-la em intrínseca ou extrínseca, o segundo passo é obter informações quanto à idade da restauração e como ela foi realizada (uso de isolamento absoluto, tempo operatório, procedimento de acabamento e polimento e etc.). Outro grupo de informações trata-se do uso das substâncias potencialmente corantes presentes na dieta. Uma vez diagnosticado o tipo, a severidade e a causa da descoloração da restauração as alternativas 18 para a sua correção são as seguintes, da mais conservadora para a mais invasiva: recontorno e renovação, reparo ou substituição da restauração. O recontorno e a renovação devem ser realizados em restaurações que foram realizadas há pouco tempo e o material apresenta boa compatibilidade estética com o tecido vizinho, mas que sofreu pigmentação considerada superficial, pois nesses procedimentos remove-se a camada de resina que está pigmentada com discos de abrasividade de média a fina sem alterar a forma anatômica da restauração. Nos casos de reparo da restauração, a quantidade de resina removida precisa ser maior que aquela que se consegue com discos abrasivos. Deve-se lembrar de expor toda a margem do preparo idealmente em esmalte. Já a substituição da restauração deve ser utilizada quando as alternativas anteriores não apresentarem resultado satisfatório ou quando houver grave alteração de cor. Um estudo de Villalta e colaboradores (2006) mostrou que dois tipos de resina (nanopartículada e micro-híbrida) expostas a pigmentos extrínsecos (café e vinho tinto) e posteriormente clareadores dentais por 14 dias, foram capazes de remover o pigmento adquirido pelas resinas. Uma boa maneira de prever falhas nas restaurações é a presença de deterioração marginal. Em um estudo de cinco anos em resinas compostas de dentes posteriores, notou-se que as restaurações com deterioração marginal eram 5,3 vezes mais sãs suscetíveis a falhas após cinco anos do que as restaurações sem deterioração marginal, ao passo que as restaurações com descoloração marginal aos três anos eram 3,8 vezes mais suscetíveis a falhas aos cinco anos do que as restaurações com descoloração marginal aos três anos. Além disso, as restaurações que apresentavam os dois problemas – deterioração e descoloração – aos três anos falhavam 8,7 vezes mais do que restaurações com margem íntegra aos três anos (Hayashi et al, 2003). Assim, quanto mais cedo a deterioração e a descoloração marginal forem corrigidas, maior a longevidade das restaurações. Não são raros os casos de pacientes que apresentam sensibilidade pós-operatória, a qual é influenciada pela intensidade e duração da agressão, pela condição inicial do dente e pela capacidade de resposta biológica do paciente. Briso e colaboradores (2007) avaliaram a ocorrência da sensibilidade pós-operatória em restaurações de resina composta após 24 horas e após 30 e 90 dias e verificaram que essa está relacionada a complexidade da forma e do procedimento restaurador e que a sensibilidade tende a diminuir com o tempo. A sensibilidade pós-operatória pode ser desencadeada por inúmeros fatores, tais como, estado pulpar préoperatório, inserção inadequada do material, polimerização insuficiente, contaminação bacteriana, ação tóxica dos materiais, infiltração marginal e interferências oclusais. 19 Quando realizadas corretamente, as restaurações de resina podem durar muitos anos. Estudos divulgam dados com taxas de sucesso que variam de 70 a 100% (Köhler, 2000). Opdam e colaboradores (2007) publicaram um estudo restrospectivo sobre a longevidade de 1.995 restaurações posteriores de resina composta colocadas em clínicas privadas, no qual verificaram uma taxa de sobrevivência de 91,7% em 5 anos e de 82,2% em 10 anos. Em 1912, Black reconheceu originalmente a associação de fatores iatrogênicos com prejuízos periodontais. Dessa forma, a interação entre periodontia e os procedimentos restauradores vêm sendo analisada ao longo dos anos. Os estudos abordam aspectos diferentes da interação restauração-periodonto, tais como, a posição da restauração com relação à margem gengival, a presença de restaurações com sobrecontornos ou fendas marginais, a aspereza das superfícies e o tipo de material restaurador (Schatzle, 2001; Roman, 2006). Santos (2007) e colaboradores não verificaram, após 6 meses, em um estudo controlado de restaurações subgengivais de cimento de ionômero de vidro modificado por resina (CIVMR) e de resina composta de micropartículas, diferença significativa entre os grupos quanto a placa visível, ao sangramento gengival após sondagem e da pronfundidade de profundidade de sondagem. Entretanto, o CIVMR exerceram efeito melhor na composição do biofilme subgengival, quando comparado a resina composta, o que pode estar relacionado a sua boa adaptação marginal, à reduzida aspereza superficial e à liberação do fluoreto de alumínio (Burke, 2006). Apesar dos resultados microbiológicos com a resina composta não serem tão bons quanto com o CIVMR, os achados clínicos favoráveis e a diminuição de alguns periodontopatógenos podem estar relacionados a melhor lisura superficial da resina composta após o acabamento e polimento, levando a uma maior aderência de biofilme e menor inflamação gengival (Santos, 2007). Desde a introdução do conceito de resina composta, o tamanho das partículas vem diminuindo e sua composição vem sendo modificada. Partículas de dióxido de silício, que são utilizadas em resinas de micropartículas, como a Durafill (Heraeus Kulzer, Armonk, N.Y.) e a Heliomar (Ivoclar/ Vivadent Amherst, N.Y) mantêm o polimento superficial ao longo do tempo, entretanto apresentam resistência moderada sofrendo fraturas diante do esforço mastigatório (Christensen, 2007). A resina nanopartículada Filtek Supreme Plus (3M ESPE, St. Paul, Minn) que contém carga de esferas pequenas de óxido de zircônio (20-70 nanômetros) sintetizadas exibiram 20 lisura e resistência, características que se devem ao tamanho extremamente pequeno e à resistência das partículas de carga nanométricas de óxido de zircônio. O sucesso clínico da resina composta está intimamente relacionado a técnica restauradora. Sendo assim, o restabelecimento correto do ponto de contato é indiscutível e promove múltiplos benefícios, tais como: contorno proximal apropriado, proteção da papila contra impacção alimentar, adequada higiene das superfícies interproximais, entre outros (DoÈrfer et al, 2000). Ao longo dos anos diversas orientações foram apresentadas para obtenção de ponto de contato adequado, entre elas, utilização de matrizes pré-contornada, colocação de cunha interdental, empregar fotopolimerizador com ponteiras de pequeno diâmetro, usar inserts de resina pré-polimerizadas ou pré-fabricadas, utilização de instrumentais próprios (Varlan, 2008). Além disso, as evidências indicam que a probabilidade de falhas é maior para restaurações em molares e para restaurações amplas (Rodolpho, 2006). Moncada e colaboradores (2008) avaliaram 78 restaurações defeituosas de resina composta de 66 pacientes, em um intervalo de dois anos e identificaram que o selamento de defeitos marginais levou a melhorias na adaptação marginal, enquanto a renovação das restaurações levou a melhoria da forma anatômica, do brilho, da adaptação marginal e da rugosidade, entretanto o reparo melhorou significativamente a forma anatômica e o manchamento superficial. No Reino Unido, um estudo apontou que houve uma pequena quantidade de tratamentos dentais desnecessários, apontando simultaneamente que uma grande proporção de dentistas adotaram uma filosofia ultrapassada de tratamento (Pine, 2001). Um estudo semelhante na cidade de Recife com tratamento restaurador com diagnóstico impreciso e técnica restauradora não apropriada provavelmente ampliaram a abrangência do ciclo restaurador repetitivo nos últimos 50 anos e demonstraram que a maioria dos dentes extraídos em função de cárie havia sido restaurada duas ou mais vezes (Caldas, 2003). Esse fato pode ser elucidado pela dificuldade em diagnosticar essas lesões e pode estar ligado a fatores relacionados aos pacientes e aos cirurgiões-dentistas. Medidas como tomada radiográfica para complementar o diagnóstico, a definição do local preciso da lesão de cárie e o estabelecimento de um critério ao formular o diagnóstico, podem auxiliar na redução do número de dentes que entram no ciclo restaurador repetitivo (Kidd, 2004). O controle da umidade é condição indispensável para indicação de resina composta. Um isolamento inadequado do campo operatório pode resultar na união deficiente e no comprometimento da qualidade de inserção. Assim, recomenda-se a utilização de isolamento 21 absoluto sempre que posssível. Outro aspecto importante quanto a indicação da resina composta é a margem gengival em restaurações classe II, nas quais a margem é a área mais crítica para uma adequada adaptação do material e a mais suscetível à microinfiltração marginal, pois estudos mostram que a união em margens gengivais não é tão eficaz quanto em margens axiais e oclusais em restaurações classe II (Purk, 2004). As resinas compostas atingiram uma evolução tão significativa, que podem ser indicadas tanto para dentes anteriores quanto para posteriores. Dessa forma, a resina composta pode ser indicada em dentes anteriores para os seguintes casos: classe III, classe IV, classe V, restaurações de lesões cervicais, fechamento de diastema, reanatomização dentalcd, facetas laminadas diretas e plástica dental. Nesses dentes, os quesitos mais exigidos são sua estética (lisura superficial e propriedades ópticas) e resistência ao impacto. As resinas consideradas micro-hibrídas e as nanopartículadas são utilizadas como rotina, pois apresentam grande resistência mecânica e boa lisura superficial com recursos ópticos que lhe permitem atingir as exigências estéticas (Conceição, 2007; Baratieri, 2010; Reis et al, 2007). Dependendo da necessidade estética e da particularidade de cada caso, o clínico deverá utilizar, em uma mesma restauração, associações de resinas compostas com propriedades mecânicas e ópticas diferentes, que possibilitem uma reprodução fiel do dente envolvido. A ideia é associar resistência mecânica com alto desempenho estético (Mauro, 2003). Para restaurações de dentes posteriores, a resistência mecânica é mais importante, principalmente ao impacto, ao desgaste superficial e no ponto de contato. O rigor estético não deve ser considerado como primordial, entretanto a reprodução da anatomia dental, com todos os detalhes e restabelecimento do ponto de contato, devem ser feita com dedicação. Os recursos estéticos que devem ser reproduzidos em restaurações de dentes posteriores são a reprodução óptica do esmalte e da dentina. Em dentes posteriores, a resina composta pode ser indicada nos seguintes casos: classe I, classe II, classe V, restaurações de lesões cervicais. Nos casos de preparos amplos, a indicação mais precisa são as restaurações indiretas metal free, do tipo inlay e onlay de cerâmica ou resina de laboratório As resinas micro-híbridas e de nanopartículas, à semelhança dos dentes anteriores, também são utilizadas como rotina, porque apresentam grande resistência mecânica e boa lisura superficial. A viabilidade restauradora das resinas compostas diretas em dentes posterioes pode ser atribuída às vantagens apresentadas por esses materiais quando comparados ao amálgama, como preservação de tecidos dentários hígidos, possibilidade de reparo e excelente resultado estético. Outro fator relevante a ser considerado é a evolução alcançada por esses compósitos, permitindo aumento da resistência ao desgaste, a diminuição da falha de união à dentina, a 22 redução da contração de polimerização e o menor manchamento superficial (Conceição, 2005). Para se conseguir restaurações naturais, pode-se usar tintas caracterizadoras (corantes) que são resinas compostas de baixa viscosidade, com cerca de 20% de carga em peso, em que são incorporados óxidos férricos, que coram as resinas em diferentes tons. O pigmento deve ser aplicado com um pincel de cerdas afinadas ou com instrumentais com pontas bem finas (espátulas específicas para essa finalidade ou sondas exploradoras preparadas). Os corantes apresentam melhores resultados quando aplicados em camadas finas fotopolimerizadas individualmente. A caracterização deve ser feita de maneira sutil, evitando acentuações exageradas, que dariam um aspecto artificial. Segundo Leinfelder (1997), o melhoramento das resinas compostas se iniciou com o surgimento do material P-10 (3M ESPE), quando o fabricante diminui o tamanho das partículas de carga de 30 micrômetros para 3 micrômetros, sendo possível aumentar seu volume em massa de 76% para 85%. A partir desses conhecimentos, a diminuição no tamanho das partículas de carga e o aumento de sua concentração, na busca de uma melhor distribuição na massa, o que resultou em um aumento considerável na resistência mecânica e ao desgaste. Na década de 80, as resinas compostas apresentavam dois tipos de partículas de carga em relação ao tamanho: as partículas finas (1,0 a 5,0 micrômetros) e as micropartículadas (0,02 a 0,07 micrômetro), o que levou a criação das resinas compostas híbridas, em que foi possível incorporar partículas de carga com tamanhos variados (0,04 a 5,0 micrometros), o que permitiu melhor distribuição das partículas de carga na fase orgânica, levando a melhora da relação entre as duas fases e conferiu maior resistência mecânica e menor contração de polimerização. Nas resinas micro-híbridas e macro-hibrídas o tamanho das partículas de carga varia entre 0,1 e 5,0 micrômetros. As resinas compostas com partículas de carga de tamanho entre 0,1 e 1,0 micrômetro e quantidade de 60 a 70 % em volume (micro-híbridas) permitem grande resistência ao desgaste. O mais importante é a distribuição das partículas na massa, com distância mínima de 0,1 micrômetros entre as partículas, para proteger a matriz resinosa da ação abrasiva. A contração de polimerização e a característica tixotrópica (fluidificar-se perante a uma pressão ou agitação) não permitia a condensação dessas resinas e obtenção do ponto de contato em restaurações de classe II. Para solucionar o problema, o mercado desenvolveu uma resina com tamanho de partículas menores e aumentou sua porcentagem na massa. Esse investimento resultou no lançamento das resinas compactáveis (condensáveis) 23 (Bayne, 1992). No lançamento dessas resinas, o fabricante diminuiu a quantidade da fase orgânica e incorporou outros tipos de partículas, tornando-as mais viscosas, facilitando a compactação na cavidade. A nova formulação determinou maior resistência às forças compreensivas, alto módulo de elasticidade, menor flexibilidade, maior rigidez, dificuldade de escoamento durante o processo de polimerização com maior desadaptação nas paredes cavitárias e grande tensão na interface adesiva. Com isso, perdeu-se a translucidez e a cor não era compatível com as estruturas dentais. Por esses fatores indesejáveis as resinas ¨condensáveis¨ não tiveram boa aceitação. Algumas resinas micro-híbridas apresentam taxa de desgaste mensal menor que 1 micrômetro. O desgaste pode ser afetado por uma série de fatores, especialmente a localização e o tamanho das restaurações. Quanto mais posterior a localização e maior o tamanho da cavidade (sentido vestibulolingual), maiores serão os índices de desgastes apresentados pelas resinas compostas, em razão da fadiga que o material sofre com o passar do tempo (Leinfelder, 1997). Atualmente, o mercado odontológico tem direcionado seus estudos para o desenvolvimento das resinas compostas consideradas nanopartículadas (Filtek Supreme XT, Filtek Z350 e Filtek Z350XT- 3M ESPE) que se caracterizam por apresentar partículas de tamanho entre 0,005 e 0,01 micrômetro. Esse tamanho de partícula possibilita uma altíssima concentração de carga na massa, que pode atingir 90 a 95% em peso, com melhoria nas propriedades físicas e diminui drasticamente a contração de polimerização com possibilidade de obtenção de alta lisura superficial (Sideridou, 2001). O preparo cavitário de restaurações de dentes anteriores e posteriores com resina composta não obedece a um rigor específico e definido, porém ele é fundamental para o sucesso da restauração final. Em alguns casos, ele deve restringir-se em remover a cárie dental, realizar algum tipo de desgaste e dar condições para inserção da resina composta, além disso a resina deve ter corpo suficiente para não fraturar e para que se obtenha um bom resultado estético. Esmalte, sem suporte de dentina, muitas vezes, precisa de remoção a fim de favorecer a estética. Em alguns casos, como no fechamento de diastemas e na reanatomização dental, o preparo é dispensado quando os dentes estão posicionados de maneira a permitir uma boa recuperação estética. Nas restaurações de classe II, III e IV, é imprescindível a remoção do ponto de contato, especialmente na região cervical, o que favorece a passagem da borracha de isolamento, a execução de amarrias e o adequado posicionamento de matrizes e cunhas. 24 A realização do bisel do ângulo cavossuperficial vestibular deve ser considerada como rotina, para favorecer a estética dos dentes anteriores. A realização do bisel em preparos de classe III e IV, deve ser realizada no ângulo cavossuperficial vestibular e gengival, de maneira a eliminar o ponto de contato nessa região proximal. Deve apresentar profundidade e largura que favoreçam a realização de uma restauração imperceptível, e, no terço cervical vestibular, ele deve ser mais profundo e mais largo sempre, pois esta região é considerada crítica em relação à estética, por apresentar grande contraste entre o branco do dente, o vermelho do tecido gengival e o escuro do fundo da boca. A inserção da resina composta deve ser executada com espátula não aderente, pressionando-a contra as paredes cavitárias que receberam aplicação do sistema adesivo, em incrementos de aproximadamente 2 mm de espessura. É interessante que o incremento fique em contato com o menor número de paredes possível, para diminuir o fator C. A inserção incremental predispõe as restaurações a menos infiltração marginal e a menos formação de fendas na interface adesiva. 3. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente de 17 anos, gênero masculino, procurou atendimento após finalização do tratamento ortodôntico. Clinicamente constatou-se presença de diastema entre os incisivos centrais superiores (Figuras 1). O diastema pode ser classificado como pequeno, ou seja, menor que 2 milímetros (Figura 2). Constatou-se inflamação gengival durante o tratamento ortodôntico, e portanto, inicialmente foi feita a profilaxia dos dentes e orientação de higiene. Figura 1 – Fotografia do sorriso inicial evidenciando presença de diastema entre os incisivos centrais que incomodava o paciente quanto ao aspecto estético. 25 Figura 2 – Pormenor dos dentes anteriores superiores. Composição dentária evidenciando o diastema com 2mm, aproximadamente. Optou-se pela restauração dos dentes empregando o sistema restaurador adesivo direto. Foi feita seleção da cor dos dentes e o isolamento absoluto do campo operatório com lençol de borracha Hygienic (Coltene Whaledent Group). Uma fita de teflon odontológica (Isotape – TDV) foi posicionada sobre os incisivos laterais para evitar o condicionamento ácido destes dentes. A superfície de esmalte foi condicionada com ácido fosfórico a 37% sobre todo o dente para evitar a aplicação de resina sobre área não condicionada. Em seguida, a superfície foi seca, aplicou-se o adesivo (Gluma Confort Bond – Heraeus Kulzer) e realizouse a polimerização conforme instrução do fabricante utilizando-se um fotopolimerizador à base de LED (Radii-cal – SDI). A face palatina foi aplicada a mão livre com o auxílio da espátula GiftMin3 (Oraltech) utilizando a resina translúcida AM (Charisma Diamond – Heraeus Kulzer) inclinada para terminar em um angulo de 0°com a superfície de esmalte. Dessa forma, evitando a formação de um degrau entre a resina e o dente, e consequentemente, inflamação gengival. Em seguida, foi inserida resina na cor OM (Dentina – Charisma Diamond – Heraeus Kulzer). Uma camada final única de resina A1 para esmalte (Durafill VS – Heraeus Kulzer ) foi aplicada sobre a superfície vestibular e acomodada com o auxílio de um pincel sintético número 4B (Kota) previamente à polimerização final. Os incrementos eram aplicados sobre o incisivo direito e, em sequência, sobre o esquerdo. Para evitar união entre os incrementos foi passada uma tira serrilhada (Separating Strip – Komet) entre os dentes após cada incremento. A mesma sequência restauradora foi feita sobre o incisivo lateral direito para restaurar a mancha hipoplásica desse dente. 26 Após uma semana, o acabamento das restaurações foi delimitado com discos abrasivos de granulometria sequencial (Sof-Lex – 3M); e o polimento final, com taças de borracha (Enhance - Dentsply). O aspecto final das restaurações pode ser visto nas Figuras 3 e 4. Figura 3 – Vista aproximada dos dentes uma semana após fechamento do diastema com resina nanohíbrida e de micropartículas para restabelecer a estética. Figura 4 – Aspecto final do sorriso após o acabamento e polimento das restaurações adesivas diretas. 4. DISCUSSÃO O adequado diagnóstico e plano de tratamento devem ser considerados inicialmente para o sucesso restaurador final. De acordo com Barrancos Mooney, o diastema presente no caso apresentado pode ser classificado como pequeno, ou seja, entre 0,5 e 2 mm de tamanho. Devido a essa pequena extensão, o tratamento restaurador direto foi eleito para o caso em questão. Em casos como o apresentado, a avaliação do tamanho do diastema é fundamental para a decisão do tratamento (Mooney, 1999). Além disso, o fechamento de diastemas com resinas compostas pode ser considerado reversível. A idade do paciente deve ser considerada na decisão do plano de tratamento 27 (restaurações diretas ou indiretas) para o fechamento de diastemas. Isso possibilitará abordagens futuras, sem prejuízo da resistência da estrutura dentária remanescente (Boselli et al, 2007; Mondelli, 2003). Além disso, os atuais sistemas restauradores adesivos diretos apresentam boa durabilidade (Mondelli, 2007), baixo custo, e é um tratamento relativamente rápido de ser executado. A excelência de um tratamento restaurador é dada pela resposta do complexo dentinopulpar e periodontal ao tratamento executado (Mondelli, 1984). O degrau ou excesso de material restaurador próximo à margem gengival resulta em inflamação gengival. Assim, o isolamento absoluto pode favorecer o afastamento dos tecidos moles e adaptação da resina nessa região de forma a favorecer com previsibilidade a longevidade da restauração. Diferentes técnicas para fechamento de diastemas são descritas na literatura. Basicamente, pode-se utilizar um enceramento prévio e confecção de uma muralha de silicone ou pode-se realizar a técnica de estratificação à mão livre. A técnica com matriz ou muralha de silicone exige uma sessão a mais para moldagem, e consequentemente, maior custo e tempo. Normalmente, indicada em casos mais extensos nos quais haja envolvimento de múltiplos dentes. Contudo, em casos de diastema unitário, como o apresentado a técnica de estratificação a mão livre pode ser indicada com previsibilidade de forma simples e rápida. Os resultados mecânicos e estéticos também tem sido amplamente relatados na literatura especializada (Villarroel et al, 2011; Furuse et al, 2007) das atuais resinas compostas. As resinas de micropartículas apresentam resistência mecânica limitada, sendo portanto indicadas apenas para a face vestibular de restaurações em dentes anteriores. Sua consistência também facilita a escultura anatômica dos dentes. Contudo, devido a sua resistência em região palatina e incisal de incisivos superiores, onde há contato oclusal, a associação com uma resina com melhores propriedades mecânicas pode ser utilizada, como foi feito no presente trabalho. Senawongse (2007) compararou a rugosidade superficial de resina de nanopartícula, nanohíbrida e resinas compostas microhíbridas com os materiais após o polimento ou escovação. Quarenta espécimes de cada resina composta foram polimerizados por 40 segundos em uma tira matriz em moldes cilíndricos. Cada tipo de polímero foi dividido em quatro subgrupos: sem polimento, polido com discos abrasivos (Sof-Lex – 3M ESPE), polidas com dispositivos de polimento de silicone impregnados (Astropol) e escovado com uma escova de dente (Oral B) e creme dental (Colgate). O uso de resinas compostas feitas com nanopartículas demonstraram as superfícies mais suaves após o polimento e escovação 28 (Senawongse et al, 2007). Dessa forma, justificando o uso de uma resina com nanotecnologia na face palatina durante o procedimento apresentado. O objetivo deste estudo de Nasim (2010) foi avaliar o efeito de duas bebidas, chá e Pepsi na estabilidade de cor de três resinas compostas diferentes, após um período de 7 e 30 dias. Estabilidade de cor de uma resina de micropartículas, microhíbrida e nanopartículas foram avaliadas após o armazenamento em chá, uma bebida gaseificada ou água destilada por 7 e 30 dias. A alteração da cor exibida pelos três grupos foi significativamente diferentes para todas as três bebidas estudadas, em ambos os períodos de tempo (p <0,05). Entre os compostos estudados, o microhíbrido verificou-se ser mais estável em termos de cor. A resina composta microparticulada descoloriu mais em água destilada e Pepsi no sétimo e trigésimo dia. O nanocompósito descoloriu mais no chá de 7 e 30 dias. Todos os esforços devem ser feitos para minimizar a descoloração de restaurações de resina composta, adotando técnicas de polimento excelentes. Os pacientes também devem ser orientados sobre a possibilidade de se submeter a restauração de coloração sob a influência de bebidas (Nasim et al, 2010). Janda e colaboradores em 2007 investigaram a influência de um dispositivo de luz halógena utilizado com o modo de polimerização constante ou exponencial na estabilidade de cor de materiais de enchimento à base de resina contemporâneos. Oito amostras de Charisma, Durafill, Definite e Dyract AP foram polimerizadas com potência constante ou com o modo soft-start para 20, 40 ou 60 segundos. Os valores de CIE-Lab foram medidos antes e depois de realizar o envelhecimento a seco, o envelhecimento água ou Suntest. Durafill e Charisma foram os materiais mais estáveis neste teste. O grau de descoloração depende do (a) tempo de polimerização, (b) modo de polimerização, (c) condições de envelhecimento, e (d) o material. Para o modo de polimerização constante, 40s tempo de cura parece ser apropriado (Janda et al, 2007). A pesquisa acima favorece a associação desses materiais sem prejuízo estético para a restauração. Também justifica o tempo de polimerização de 40 segundos para cada incremento utilizado no presente caso. Em 2009, Nomoto e colaboradores avaliaram as características de unidades de diodo emissores de luz (LED) em comparação com o tungstênio-halógena convencional, arco plasma, e as unidades de LED de primeira geração. Os resultados sugeriram que o LED pode polimerizar as resinas compostas de forma mais eficiente que as lâmpadas halógenas e os arcos de plasma (Nomoto et al, 2009). Por isso, no presente trabalho foi utilizado um aparelho à base de LED. O acabamento e polimento não devem ser negligenciados e também favorecem a longevidade das restaurações (Senawongse et al, 2007), com menor perda de brilho e menor 29 aumento da rugosidade superficial com o passar do tempo (Costa et al, 2010). Uma segunda sessão de atendimento para o acabamento e polimento é favorável pois, segundo Fahl, este tempo permite ao paciente avaliar os resultados estéticos e funcionais das restaurações, especialmente no caso de restaurações em dentes anteriores, como as apresentadas neste artigo. Este tempo também permite ao profissional refinar a anatomia final com maior acuidade visual (Fahl, 2007) e estando descansado. Uctalsi et al. concluíram que o efeito do acabamento e polimento da superfície restaurada é dependente do sistema utilizado, portanto, o profissional deve selecionar cuidadosamente os instrumentais de acabamento e polimento (Uçtaşli et al, 2007). Da mesma forma, orientação ao paciente, cuidados e retornos periódicos para avaliação do trabalho são fundamentais (Furuse et al, 2007). 5. CONCLUSÃO A aplicação prática dos conceitos de forma, textura e cor é indivisível, portanto selecionar a cor mais adequada para elementos dentais não é suficiente, a forma e o contorno dental também devem ser restabelecidos e a textura superficial deve ser reproduzida de forma semelhante aos dentes adjacentes. Há que se considerar que em razão da habilidade do olho humano em apreciar diferenças que podem variar de indivíduo para indivíduo, ela se torna uma combinação entre as características do olho e a habilidade do operador. Portanto pequenas variações de cor podem ser perceptíveis para um operador treinado, mas imperceptíveis ou insignificantes para um leigo (Diab et al, 2007). O sucesso estético não depende somente da perfeita tomada de cor. Alguns efeitos importantes na reflexão da luz pelo dente (textura e brilho superficial, opalescência, fluorescência, translucidez, manchas e etc) devem ser registrados. Dessa forma, os aparelhos para seleção de cor não resolvem todos os problemas envolvidos no processo de escolha da cor. A combinação de seleção digital da cor básica do dente com registros visuais destes efeitos possibilita reproduções precisas. Dependendo do preparo cavitário, do dente envolvido e do rigor na aplicação do protocolo restaurador, uma restauração de resina composta pode apresentar uma longevidade maior que uma restauração confeccionada com amálgama. Novos materiais restauradores, novas tecnologias de polimerização e aperfeiçoamento técnicos têm sido introduzidos constantemente no âmbito dos compósitos de uso odontológico. É importante acompanhar a 30 literatura científica, sempre aguardando as evidências laboratoriais e clínicas dos benefícios clínicos para os pacientes. 6. 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