INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
SLIDING JIG
PAULO ROBERTO DE LIMA JUNIOR
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia da ICSFUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO ALFENAS,
como parte dos requisitos para obtenção do
título de Especialista.
Alfenas, 2012
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
SLIDING JIG
PAULO ROBERTO DE LIMA JUNIOR
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia da ICSFUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO ALFENAS,
como parte dos requisitos para obtenção do
título de Especialista.
ORIENTADOR: DR. João Carlos Martins
Alfenas, 2012
“Se você quer ser bem sucedido, precisa ter
dedicação total, buscar seu último limite e dar o
melhor de si”.
(Ayrton Senna)
DEDICATÓRIA
Dedico aos meus queridos pais, eternos motivadores, sempre dando força e
apoiando meus projetos de vida, me ensinando a nunca desistir dos objetivos e dos
sonhos!
Vocês são pessoas especiais, por todo amor, compreensão e incentivo, pelos
momentos de angústias e preocupações causadas por mim. Sem o amor de vocês
eu não teria chegado aqui.
Dedico-lhes essa conquista com gratidão e amor. Amo muito vocês!
AGRADECIMENTOS
Agradeço inicialmente a DEUS, a quem devo tudo que sou.
Ao meu orientador, Professor Dr. João Carlos Martins, pela paciência,
sugestões e toda atenção dada não somente nesse trabalho mas durante todo o
curso, mostrando sempre solícito.
A Prof.ª Daniela, pelo companheirismo, seus ensinamentos, e principalmente
pela amizade e carisma. Levo daqui não só seus ensinamentos, mas também sua
amizade tão especial.
A todos os outros professores e funcionários do IMPG que direta ou
indiretamente contribuíram para a conclusão desse trabalho.
A meu grande amigo Prof. Dr. Renato Zapparoli pela ajuda prestada.
Aos meus colegas, vencemos mais uma etapa! Que todos sejam muito felizes
e que a caminhada de cada um seja brilhante! Obrigado.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS........................................................................................
RESUMO.........................................................................................................
ABSTRACT.....................................................................................................
1 INTRODUÇÃO..............................................................................................
2 PROPOSIÇÃO .............................................................................................
3 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................
3.1 Fundamentos para Distalização de Molares .........................................
3.2 Aparelhos Distalizadores Intrabucais ......................................................
3.3 Sliding Jig .............................................................................................
3.3.1 Mecanismo de ação ............................................................................
3.3.2 Confecção do Sliding Jig ....................................................................
4 DISCUSSÃO ............................................................................................
5 CONCLUSÕES .......................................................................................
REFERÊNCIAS ..........................................................................................
LISTA DE FIGURAS
Figura 1-
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO
A correção da Classe II tem despertado grande interesse de parte dos
ortodontistas,principalmente no que tange a utilização de aparelhos removíveis.
A partir de Oppenheim (1936), que obteve sucesso ao corrigir a Classe II
divisão 1 com o uso da ancoragem extrabucal, vários profissionais se empenharam
em desenvolver novos aparelhos e novas técnicas para a correção da Classe
II,demonstrando os efeitos dentários e ortopédicos que poderiam ser obtidos por
meio destes aparelhos (LOGATO, 2010)
No diagnostico de uma maloclusão de Classe II ,uma estratégia comum para
a correção, por meio de um tratamento sem extrações, é distalizar os molares
superiores no estágio inicial do tratamento para transformar a relação molar de
Classe II em Classe I. Tendo em vista que essa abordagem depende da capacidade
de distalização dos molares, há duas observações importantes: uma, é que a
distalização dos primeiros molares é fácil de ser obtida antes da erupção dos
segundos molares, e a segunda, é que, forças contínuas movimentam os dentes
mais rapidamente que forças intermitentes (GIANELLY, 1999).
Várias técnicas e aparelhos auxiliares têm sido desenvolvidos com o intuito de
se corrigir a Classe II, seja ela esquelética, dentária ou uma combinação entre
ambas. Porém, quando nos referimos ao uso de aparelhos extrabucais, entre eles,
Kloehn, utilizado para movimentar dentes individualmente ou em grupo, nota-se
rejeição de parte da maioria dos pacientes. Pesquisas recentes têm incentivado a
busca de meios, através de aparelhos fixos inter ou intramaxilares, para a correção
da má oclusão, sem depender da colaboração do paciente.
Alguns aparelhos preconizados para a distalização de molares dispensam ou
minimizam a colaboração do paciente, permitindo ao ortodontista maior controle
mecânico. Um dos primeiros aparelhos distalizadores foi desenvolvido pelo Dr.
Maurício Vaz de Lima (Vaz de Lima,1999). Posteriormente na ortodontia fixa foram
criados diversos aparelhos distalizadores, como por exemplo, o Pendulum,
magnetos repelentes, e Jones Jig (ALMEIDA; ALMEIDA; INSABRALDE, 1999),
Keles Slider ( KELES, 2001), molas de níquel-titânio (MIURA et AL., 1988).
No entanto, estas terapêuticas apresentam algumas desvantagens, tais como
inclinações e rotações indesejáveis. Assim, foi desenvolvido o aparelho Distal Jet,
que aplica força constante diretamente no centro de resistência dos molares
promovendo o movimento controlado nos três planos de espaço: sagital, transversal
e coronário, com ancoragem anterior e associado a um botão de Nance. Em alguns
casos, apresenta como desvantagem a dificuldade de ativação (CARANO & TESTA,
1996)
O Jones Jig utiliza molas abertas de níquel-titânio que liberam forças leves
sobre compressão média de 1 a 5mm sobre os molares e ancoragem
mucossuportada, produzindo efeitos de posicionamento distal e extrusão dos
molares (ALMEIDA et al. 1999).
Apesar da diversidade de distalizadores intrabucais fixos, todos eles têm em
comum o fato de produzirem forças suaves e contínuas, no intuito de obter máxima
distalização dos molares com um mínimo de efeitos indesejáveis. Porém, nos
distalizadores intrabucais convencionais, sempre ocorre alguma reação sobre os
pré-molares, caninos e incisivos, necessitando a utilização do botão palatino de
Nance, ancorado ao palato e aos pré-molares, para formar a unidade de ancoragem,
na tentativa de se opor à reação recíproca das forças de distalização nestes dentes.
As indicações para utilização de aparelhos distalizadores intrabucais são:
pacientes com maloclusão de Classe II, com relação molar de Classe II uni ou
bilateral, pacientes com apinhamento anterior e possibilidade de distalização dos
molares superiores para acomodar todos os dentes em ClasseI, necessidade de
recuperação de espaço para colocação de próteses ou implantes, necessidade de
distalização de até 6mm, pacientes que se recusam a utilizar quaisquer aparelhos
que necessitem de sua colaboração (arco extrabucal ou aparelhos ortopédicos
funcionais), boa saúde periodontal, ausência de reabsorções ósseas,
preferencialmente pacientes mesofaciais.
É dada preferência, portanto, à utilização de aparelhos intrabucais para
correção das más oclusões, desde que com eficácia, segurança e menor
desconforto ao paciente venha solucionar a má oclusão. Assim, demonstraremos a
confecção e o mecanismo de ação de um dispositivo intrabucal, interarcos,
conhecido como Sliding Jig que promove a distalização de dentes corrigindo a
Classe II.
Ribeiro (2010) ainda preconiza o uso do cursor no tratamento compensatório
da má oclusão de Classe III. A distalização dos molares inferiores poderá ser
necessária mesmo após a obtenção do trespasse correto na região dos incisivos. A
ancoragem esquelética maxilar associada à mecânica com elásticos de classe III e
cursor inferior para o correto reestabelecimento da relação molar por meio da
distalização dos dentes inferiores.
O propósito desse estudo é apresentar o Sliding Jig como alternativa para
distalização de molares e descrever a sequencia de sua construção e seu
mecanismo de ação.
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho é apresentar o método de confecção e o mecanismo
de ação de um dispositivo ortodôntico auxiliar na movimentação dentária conhecido
como Sliding Jig, que utilizado em associação com o aparelho fixo no tratamentomá
oclusão de Classe II promove a distalização dos dentes.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Fundamentos para Distalização de Molares
De acordo com Bassani e Platcheck ( 2004 ) apud Armstrong ( 1971 ), a
distalização dos molares caracteriza-se como um redirecionamento do crescimento
maxilar ou projeção mandibular através de sua postura mais anterior. Para tanto,
pode-se utilizar dispositivos intra ou extra-orais.
A forma mais simples de definir distalização, ou crescimento ântero-posterior,
é descrevê-la como o movimento para a distal. Isso é, para mais longe do centro da
linha média.Esta descrição consta de uma série de dicionários odontológicos e
ortodônticos.
Sendo assim, os aparelhos de distalização são os elementos mecânicos, fixos
ou removíveis, que buscam um movimento dos segmentos bucais em direção
orientada ao longo do arco dentário da linha média, para a esquerda ou para a
direita.
O objetivo da distalização é obter espaço, por isso ela é muito utilizada na
correção dos casos de Classe II, divisão 1, e de Classe III de Angle, aonde existe
mesiogressão e apinhamento.
Com o uso da distalização é possível corrigir este tipo de maloclusão sem a
necessidade de extração de elementos dentários.
Desde a década de 60 vem sendo desenvolvidas formas de tratamentos
mistas, onde se utilizam aparelhos adaptados de várias técnicas para alcançar um
resultado final que conjugue as diversas alterações/correções objetivadas por cada
técnica específica.
Bench et al. (1978) relataram que para realizar um movimento no sentido
anteroposterior do primeiro molar superior a força ideal é de, aproximadamente,
100g para cada cm² de área radicular submetida a movimentação ortodôntica. Os
autores verificaram que a área radicular do primeiro molar superior é de,
aproximadamente, 1,20cm², para movimentá-lo no sentido anteroposterior, e
consequentemente, a força ideal é de, aproximadamente 120g para cada molar
superior.
Segundo Gianelly et al. (1988) a quantidade de movimentação obtida
encontra-se na proporção aproximada de 1mm/mês, embora haja uma grande
variação individual. O autor salienta que essa movimentação se dá mais pela
inclinação distal da coroa do que pelo movimento de corpo do molar, pois com a
movimentação dos molares, a inclinação axial dos dentes se altera, com as coroas
movendo-se mais distalmente do que as raízes. Se os molares forem movimentados
de corpo, ao longo de um fio rígido, a sua proporção de movimentação diminui para
0,5mm/mês. O movimento mais rápido ocorre quando o molar é inclinado para distal.
Contudo, se os segundos molares não se apresentam irrompidos, a proporção
aumenta para mais de 1mm/mês. A distalização deve prosseguir até que os molares
atinjam uma sobrecorreção de 2mm aproximadamente. A sobrecorreção é
necessária por duas razões principais: 1) perda de ancoragem que, invariavelmente,
ocorre durante a retração dos pré-molares, caninos e incisivos. Assim a
sobrecorreção serve para compensar essa perda de ancoragem; 2) os molares
distalizados, geralmente, movimentam-se pela inclinação para distal, com a
movimentação maior da coroa do que da raiz. Após a sobrecorreção, o movimento
para anterior subseqüente dos molares leva a uma verticalização das raízes,
movimentando as coroas mais para mesial do que as raízes.
Bowman (2002) recomendou que os molares fossem sobrecorrigidos em
30%(ou aproximadamente 2mm) durante a distalização, para compensar alguma
inclinação distal desses dentes ou perda de ancoragem esperada durante a retração
dos dentes superiores restantes.
A distalização tem efeito sobre os dentes, a parte óssea, músculos,
articulações, respiração e no desenvolvimento psicológico. Sobre os dentes, o
principal efeito causado pela distalização é a mudança de posição. Dependendo do
tipo de aparelho usado, há um movimento de corpo ou uma inclinação dentária,
levando a chamada chave de oclusão. Sobre a parte óssea, alguns
autores/pesquisadores, afirmam que há um aumento do perímetro ósseo.
A distalização também promove movimentos mastigatórios mais equilibrados,
com os elementos dentários em chave de oclusão, guia canina satisfatória,
movimentos de lateralidade bem conduzidos, sincronia entre os músculos
elevadores e abaixadores da mandíbula, língua em sua posição correta ao invés de
deitada no assoalho da boca, logo pressão sub atmosférica
equilibrada, levando assim a uma estabilidade das articulações têmporo
mandibulares. Com o movimento distal é possível adquirir-se selamento labial
levando ao equilibrio das válvulas que comandam a matriz funcional oronasofaringea
(CORREIA, 2010).
3.2 Aparelhos Distalizadores intrabucais
Nos ensinamentos de Klöehn ( 1961 ), foi relatado o uso do aparelho
extrabucal como recurso terapêutico para promover ancoragem, distalização de
molares e alterações ortopédicas na maxila. O aparelho extrabucal permite a
distalização unilateral ou bilateral dos molares permanentes com total controle sobre
o centro de rotação e sobre o componente vertical dos molares, por meio do ajuste
da linha de ação da força e do tipo de tração aplicada, respectivamente. Além de
distalizar molares, se usado em fase de crescimento, promove alterações
ortopédicas importantes. No entanto, o sucesso do uso do AEB está ligado à
cooperação do paciente, o que muitas vezes dificulta o trabalho do ortodontista.
Em virtude da total dependência da cooperação e aceitação do paciente é
que surgiram, nos últimos anos, aparelhos alternativos para distalização dos molares
superiores, priorizando a ancoragem intrabucal.Estes aparelhos quase sempre são
fixos e usam forças suaves, porém contínuas,liberadas por molas superelásticas e
fios superelásticos de níquel e titânio, magnetos,helicóides e alças confeccionadas
com fios TMA ou de aço inoxidável.
De uma forma geral, os distalizadores têm como princípio a dissipação de
uma força em direção distal, sendo que, como efeito indesejável, ocorre a angulação
movimentados e a perda de ancoragem, isto é, a mesialização dos pré-molares e
dentes anteriores, o que resulta, geralmente, em aumento da sobressaliência e do
apinhamento anterossuperior. Esses efeitos podem ser diversificados de acordo com
a região da força dissipada e o reforço de ancoragem empregado (SANTOS et
al.,2006). (Figura 1)
Figura 1 – Sobreposição cefalométrica expondo as
alterações médias suscitadas pelo aparelho Pêndulo sobre
os molares e os incisivos centrais superiores. Obedecendo
aos princípios newtonianos, se a ação da mecânica está na
distalização dos molares, a reação está na inclinação
vestibular dos incisivos. Fonte: Santos et al., 2006.
A superelasticidade e as propriedades mecânicas das ligas de níquel-titânio
também foram exploradas na fabricação das molas abertas e fechadas. Miura et al.
(1988) realizaram ensaios mecânicos com molas abertas e fechadas, fabricadas
com ligas de níquel-titânio exibiram propriedades de memória superior e de
superelasticidade similar às propriedades dos arcos de níquel-titânio. Mostraram que
a atividade de superelasticidade poderia ser, efetivamente, controlada pela alteração
no diâmetro do fio, diâmetro da luz da mola e por transformações de temperatura.
Citaram como característica importante das molas, a capacidade de exercer
forças constantes e contínuas, sendo possível usá-las seletivamente na obtenção de
um ótimo movimento dentário. Observaram que as molas abertas mostraram valores
de cargas de superelasticidade mais constantes e, portanto, as forças contínuas
poderiam ser alcançadas mais com as molas abertas do que com as molas
fechadas. Entretanto, consideraram de difícil controle, o estágio final da deflexão,
pois a força remanescente não era suficiente ao movimento dentário.
Consequentemente, as molas abertas deveriam ser um pouco maiores que a
distância desejada do movimento a ser alcançado.
Figura 2 - Molas Abertas e fechadas.
Fonte: Orthometric
Gianelly et al. (1988) utilizaram magnetos para distalizar molares.Com a
presença dos segundos molares houve uma distalização média de 0,75 a 1mm/mês.
Em 1991 o autor preconizou o uso de um aparelho modificado de Nance associado
a uma mola de Nitinol superelástica e a um arco contínuo, cuja a movimentação foi
de 1 a 1,5mm/mês.
Bondemark & Kurol (1992) utilizaram o mecanismo dos magnetos de samáriocobalto (SmCo5) e evidenciaram uma movimentação para distal da coroa dos
molares de 4mm em 16 semanas.
O aparelho denominado Pêndulo e sua variação Pendex, os quais estão
ilustrados na figura (3), foram criados por Hilgers e têm sido divulgados pelo autor
desde 1991. Foi desenvolvido com a finalidade de promover a distalização dos
primeiros e/ou segundos molares superiores, em pacientes não colaboradores, sem
o uso de extrações e usando um aparelho que não fosse volumoso, que fosse fácil
de ativar, e precisasse de ativações limitadas, usando forças leves e contínuas.
Figura 3 : Ilustração do aparelho Pêndulo e do Pendex (com torno expansor ).
Fonte: Dental Press J. Orthod. vol.16 no.3 Maringá Maio/Junho 2011
A denominação do aparelho baseou-se na forma com que estas forças são
geradas,como se fosse um pêndulo partindo da linha média do palato em direção
aos molares superiores. A porção anterior do aparelho é estabilizada de várias
formas: originalmente se fez por meio de apoios oclusais colados nos molares
decíduos ou nos primeiros e segundo prémolares;recentemente, o método mais
estável de retenção do aparelho consiste em banda nos primeiros pré-molares
decíduos e grampos de apoios oclusais nos segundos pré-molares. Estas extensões
podem ser removidas durante o tratamento para permitir o deslocamento natural dos
segundos pré-molares para distal. Havendo necessidade de uma expansão
transversal da maxila, coloca-se um parafuso expansor na região mediana do palato.
Este aparelho modificado pelo parafuso expansor denomina-se Pendex. (CORREIA,
2010)
Jones & White (1992) preconizaram um dispositivo para distalização,
deniminado Jones Jig (Figura 4), pré fabricado com fio de aço inoxidável 0.045”, que
é inserido no tubo do aprelho extrabucal e se extente até a região dos caninos, onde
se encontra uma mola de secção aberta de NiTi. Próximo ao molar, há uma
extensão para inserção do tubo molar (do arco principal) e um gancho, onde uma
amarrilho deve ligar o dispositivo ao tubo molar, servindo como retenção do
aparelho. As molas são ativadas com fio de amarrilho unindo-as ao bráquete do
segundo pré-molar superior. As reativações ocorrem num intervalo de quatro a cinco
semanas, liberando uma força de 70 a 75g, numa compressão de 1 a 5mm. A
ancoragem é feita através do botão de Nance cimentado nos segundos prémolares.Feita a distalização, instala-se um Botão Palatino de Nance nos primeiros
molares para contenção. De acordo com os autores, a duração do tratamento varia
segundo o tipo de Classe II. Se a Classe II for conseqüente de uma rotação da
cúspide mesiovestibular, o tratamento dura em média 90 a 120 dias. Por outro lado,
se uma ‘verdadeira’ Classe II dentária estiver presente, o período de tratamento
prolonga-se de 120 a 180 dias. Os autores contraindicam o uso do Jones Jig para
pacientes com padrão de crescimento extremamente vertical, pois não se restringe a
extrusão dos molares com a utilização desse aparelho. A protrusão dos incisivos
superiores caracterizou-se como insignificante, com exceção dos casos em que o
aparelho fixo já se encontrava instalado previamente ao Jones Jig. Provavelmente,
nesses pacientes,a protrusão ocorreu devido ao efeito protrusivo dos arcos iniciais
de nivelamento. Obteve-se a distalização necessária dos molares superiores em
todos os casos tratados, sem a necessidade de cooperação do paciente.
Figura 4 - Componentes do aparelho Jones Jig: 1) corpo principal 2) mola aberta de NiTi
3) cursor e Vista Oclusal do aparelhos Jones Jig e do Botão de Nance modificado.
Fonte: Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial vol.9 no.5
Carano e Testa(1996) idealizaram o Distal Jet .Um aparelho distalizador
intrabucal fixo, que apresenta um mecanismo de ação capaz de distalizar os molares
uni ou bilateralmente e corrigir as rotações dentro de um período de quatro a nove
meses, conseguindo em média distalizar de 3 a 5mm. Esse aparelho independe da
cooperação do paciente, além de ser confortável, simples manuseio, ser estético,
fácil ajuste do botão de Nance e a distalização dos molares ocorre com movimento
de corpo, como está bem esclarecida na figura (5). Este aparelho utiliza uma
ancoragem dentomucosuportada caracterizada pelo uso do aparelho de Nance
modificado que pode está unido tanto aos primeiros quanto aos segundos prémolares superiores.
De acordo com os criadores deste aparelho, Carrano & Testa (1996), os
outros aparelhos de distalização existentes no mercado inclinam e rotacionam
coroas de molares,necessitando do uso de extra oral na fase seguinte de
tratamento. A movimentação do molar é comparada às realizadas na técnica dos
magnetos e no aparelho Jones Jig, sendo obtido um movimento de distalização em
corpo. Em estudo feito por BOLLA et al.(2002), com 20
indivíduos com idade media de 12 anos, observou-se que ocorreu uma distalização
média de 3,2mm e uma inclinação do molar para a distal de 3,1°, durante em media
5 meses de tratamento com o Distal Jet.
Figura 5 - Aparelho Distal Jet. O mecanismo de
tubo telescópio está localizado de modo que as
molas comprimidas de NiTi exercem uma força
distal próxima aos centros de resistência dos
primeiros molares superiores com o objetivo de
promover movimentação de corpo.
O aparelho compõe de um botão de Nance soldado aos segundos prémolares superiores. Tubos bilaterais de 0.036” de diâmetro ligam-se ao acrílico do
Botão de Nance e inserem-se em fios instalados nos tubos linguais dos primeiros
molares superiores. Entre o tubo e o fio encontram-se molas de Niti de 150 a 250
gramas, ativadas de acordo com a proximidade ou não de um parafuso.
Bolla et. al.(2002) concluíram que o aparelho Distal Jet compara-se
favoravelmente com outros dispositivos de distalização intrabucal (ex: Jones Jig,
Pêndulo), e também com a mecânica com protração mandibular (ex: Herbst) para a
correção de maloclusões de pacientes com relação molar de classe II.
Keles (2001) desenvolveu e avaliou os efeitos dentários de um novo aparelho,
denominado de Keles Slider, com a finalidade de distalizar os molares superiore
para corrigir a relação dentária de Classe II. A amostra consistiu de 15 indivíduos,
sendo sete do gênero feminino e oito do gênero masculino, com idade média de 13,
32 anos, apresentando características de relação molar unilateral de Classe II,um
arco inferior bem alinhado e presença dos segundos molares irrompidos. Foi
instalado um botão palatino de Nance, cimentado nos primeiros pré-molares, como
meio de ancoragem. No lado da relação dentária de Classe I, um segmento de fio de
aço, de diâmetro de 1,1mm foi incorporado no botão palatino e estendeu-se até a
banda do primeiro molar,onde foi soldado. Na banda do molar, que apresentava
relação de Classe II, foi soldado um tubo com luz interna de diâmetro de 1,1mm na
palatina, por onde passava um segmento de fio de aço 0.9mm de diâmetro e ficava
paralelo ao plano oclusal e que se estendia até o acrílico do botão palatino. Para
realizar a distalização do molar, uma mola aberta de NiTi, com 2,0cm de
comprimento foi colocada no segmento de fio e pressionada contra o tubo, por meio
de uma trava fixadora. A mola comprimida gerou uma força de, aproximadamente,
200g e o aparelho foi ativado mensalmente. Os resultados revelaram que: os
molares distalizaram 4,9mm, a relação molar de chave de oclusão foi alcançada
num período de tratamento de 6,1 meses, os primeiros pré-molares mesializaram
1,3mm; os incisivos protruiram e inclinaram para vestibular 1,8mm e 3,2º
respectivamente. (LOGATO, 2010).
Siva et al. (2003) desenvolveram um sistema intraoral de forças
biomecânicas, denominadas Ertty System, cujo objetivo é distalizar o molar superior
em movimento de corpo, assim como, todo segmento dentário desse mesmo lado,
sem provocar efeitos colaterais. O aparelho recebe uma única ativação e segundo
seus preconizadores elimina a utilização o aparelho extrabucal, no entanto, deve ser
associado a elásticos de Classe II, portanto, de qualquer forma, exige cooperação
do paciente (Figura 6).
Figura 6 – Ertty System
Fonte: Manhães, Kuramae, Lucato, Valdrighi e Vedovello Filho, 2009.
Os dispositivos de distalização de molares que não dependem da
colaboração do paciente e se utilizam do suporte dento-mucoso são muito utilizados
na correção das más oclusões de ClasseII de natureza dentoalveolar em pacientes
adultos e não-colaboradores. Atualmente, existem diversos tipos e modelos de
dispositivos que efetuam a distalização dos molares. A maioria destes aparelhos
utiliza como sistema de ancoragem o botão de Nance associado ao apoio dentário.
A ancoragem oferecida por este sistema não é capaz de evitar totalmente as forças
de reação, resultando num componente de força que produz movimento para mesial
dos pré-molares e caninos, e para vestibular dos incisivos. Este efeito colateral
indesejado pode acarretar num aumento do tempo de tratamento, pois estas
unidades terão que ser movimentadas novamente no sentido contrário,para distal
(VILELLA, et al.,2008).
Recentemente, com o advento dos microparafusos ortodônticos como
dispositivos temporários de ancoragem, muitas pesquisas vêm surgindo na
literatura, no intuito de descrever a sua utilização como ancoragem para a
distalização de molares superiores e inferiores.
Modificações do aparelho Pendulum foram propostas, utilizando um implante
osteointegrado no palato, substituindo o Botão de Nance, com o objetivo de corrigir
as más oclusões de Classe II que não se beneficiavam de extrações. Outros
aparelhos surgiram com uma filosofia semelhante, porém utilizando microparafusos
com a finalidade de ancorar o botão de acrílico do Pendulum (VILELLA, et al.,2008).
Segundo Laboissière Jr et al.(2005), para o paciente onde, durante o
tratamento, houve perda de ancoragem e ainda há necessidade de espaço para
corrigir problemas ortodônticos, os microparafusos ortodônticos, juntamente com
Sliding Jig modificado, tornam-se uma excelente para retratamento. Além das molas
de NiTi, no protocolo de distalização, os autores recomendam a utilização do Sliding
Jig modificado, por ser simples e eficiente, para movimentar molares ou outros
dentes, uni ou bilateralmente conforme afirma Lucato et al. (2004).
Marassi & Marassi (2008) , consideram que os mini-implantes instalados no
processo alveolar vestibular entre os 2º pré-molares e os 1º molares superiores
(mais apicalmente possíveis) associado ao uso de cursor de distalização,
proporcionará uma linha de ação de força paralela ao plano oclusal, passando
próximo ao centro de resistência dos molares (Figura 7). Esse método, de acordo
com os autores, é indicado para casos onde é possível fazer o alinhamento e
nivelamento prévio ao início da distalização, pois será necessário o fio ortodôntico
principal como guia para evitar o giro dos molares para distal. Podendo ser usado
para distalizações uni ou bilaterais.
Figura
7 –Mini-implante associado a sliding jig
Fonte: Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial vol.11 no.4 Maringá July/Aug. 2006
3.3 Sliding Jig
O emprego de dispositivos auxiliares no tratamento ortodôntico não é
necessariamente novo. O Sliding Jig é um aparato de baixo custo, fácil confecção e
grande aceitação por parte do paciente. Suas principais indicações consistem em
movimentações dentárias utilizando-se a ancoragem intermaxilar, tais como a
distalização de molares, a retração de pré-molares e caninos, entre outros.
Segundo Alves, Bolognese e Souza (2006), Sliding Jig associados à
mecânica de elásticos intermaxilares, ancorados na arcada oposta são indicados
para a movimentação dos dentes permanentes no sentido distal, permitindo
recolocação dos molares superiores ou inferiores, obtenção de relação molar de
Classe I, distalização de pré-molares e melhor posicionamento dos dentes
permanentes anteriores. Ainda se faz necessária a preparação da arcada
antagonista, afim de minimizar os efeitos colaterais do uso dos elástico
intermaxilares. A necessidade de cooperação por parte do paciente também deve
ser incluída nas variáveis a serem analisadas no planejamento ortodôntico
(MOSCARDINI, 2010).
3.3.1 Mecanismo de ação
Segundo Tweed (1999),o uso do cursor deslizante associado a elásticos de
Classe II, tem a finalidade de distalizar os dentes superiores,mantendo um preparo
prévio de ancoragem inferior.
A mecânica de Sliding Jig faz uso de um cursor deslizante tracionado por um
elástico intermaxilar sobre o fio de nivelamento que deve ser um fio de calibre
.020”ou até mesmo um fio retangular que não ofereça atrito para o
deslize . Este dispositivo pode ser utilizado como método auxiliar para distalização
de dentes (molares, pré-molares e caninos) ou como ancoragem, e que pode ser
aplicado em qualquer técnica ortodôntica. Podemos considerar que o elástico
intermaxilar parte de um arco de estabilidade inferior ou superior, Classe II e Classe
III respectivamente e são colocados no gancho dos cursores. Outra opção é colocar
o cursor até 2o molar, remover o braquete do 2º pré-molar, colocar um gurim e mola
aberta, distalizando simultaneamente o 2º e o 1º molar (Figura 8)
Figura 8 – Mecânica de Sliding Jig instalada Fonte: Lucato et al.,2004
Ao se utilizar a mecânica de distalização com apoio de elásticos
intermaxilares, deve-se ter em mente que os elásticos de Classe II e Classe III
podem apresentar efeitos indesejáveis, como a componente de força vertical sobre o
dente de apoio do elástico podendo causar extrusão e ou giro do mesmo e, uma
componente mesial que tende a mesializar os dentes anteriores, resultando em
inclinação vestibular dos incisivos superiores ou inferiores. Portanto, torna-se
necessário o conhecimento de manobras ortodônticas que possam atuar
minimizando ou neutralizando os efeitos colaterais decorrentes do uso de elásticos
intermaxilares (Figura 9)
O padrão facial do paciente deve ser levado em consideração. Entre eles, o
padrão dolicofacial é considerado como o menos indicado para o uso de elásticos e
movimentos distais pela componente de forças verticais.
Na mecânica de Sliding Jig têm-se um arco de nivelamento que recebe o cursor, o
qual deverá receber o efeito de distalização, e um arco de estabilização, que deve
proporcionar ao sistema uma certa rigidez, dificultando
os efeitos colaterais do uso dos elásticos.Considerando-se que o arco estabilizador
tem como objetivo proporcionar um sistema rígido deve-se utilizar um fio retangular
.021 x .025” e conjugar todos os elementos dentários. Indica-se ainda, em casos
extremos de necessidade de ancoragem, a colocação de
meios auxiliares como o Botão de Nance ou Barra Transpalatina no arco superior e
Arco Lingual no arco inferior. Deve-se salientar que é recomendado não apoiar o
elástico nos dentes terminais do arco de estabilização, pela possibilidade de
giroversões. Finalmente,para evitar a força mesial nos incisivos,pode-se inserir
torque lingual resistente na região de incisivos, e aplicar força do elástico de 6 onças
(180 gramas), otimizando assim
a mecânica.
Ainda segundo Moscardini (2010), sempre que possível,os segundos molares
inferiores devem ser incluídos no tratamento, para aumentar a unidade de
ancoragem e, em contrapartida, diminuir a tendência de mesialização que os
molares poderiam ter com o uso dos elásticos.
Figura 9 - Ilustração da tendência de extrusão do molar e vestibularização dos incisivos e dobras de
compensação.
Fonte: Rev. Clin. Ortod. Dental Press 2010 abr-maio
Panhóca (2008) descreveu um caso de paciente que apresentava oclusão de
Classe II de Angle, segunda divisão, caninos em posição de Classe II, sobremordida
acentuada, ausência de primeiros molares inferiores direito e esquerdo, diastemas
generalizados inferiores, rotações dentárias no arco superior e inferior, tratada com
uso de barras transpalatinas para correção das rotações dos primeiros e segundos
molares superiores e obtenção de distalização. A mecânica de sliding jig foi utilizada
com o objetivo de mesializar os primeiros pré-molares inferiores e, conjuntamente,
com molas abertas, abrir espaços entre os pré-molares inferiores, formando-se uma
ponte óssea no rebordo alveolar desta região, o que proporcionou um local mais
adequado para se instalar um implante dentário para substituir um pré-molar. Os
elásticos de Classe II também serviram para ajustes anteroposteriores dos arcos,
levando os caninos para uma relação de Classe I,sendo mantida a relação molar de
Classe II. A Barra transpalatina foi utilizada nos elementos dentais 16-26 e 17-27
com ativação simétrica dos lados direito e esquerdo, para se obter correção da
rotação dos molares superiores. Os elásticos intermaxilares Classe II apoiados em
cursores (sliding jig) foram instalados no arco superior e em amarrilhos metálicos
com gancho nos elementos 34 e 44, para se obter espaços entre os pré-molares
inferiores para instalação de implantes dentários. Foram utilizadas molas de secção
abertas entre os elementos 34-35 e 44-45 para auxiliar na obtenção de espaços
entre pré-molares inferiores onde foram instalados os implantes dentários. A
contenção superior foi realizada com placa tipo Hawley modificada e a inferior por
meio de barra de fio metálica colada do elemento 33 a 43. O autor salientou que
apesar de não ter sido obtida a relação de chave molar, obteve-se correção da
relação de canino de Classe II sem a realização de extrações dentárias ou cirurgia
ortognática.
3.3.2 Confecção do Sliding Jig
Lucato et al. (2004)preconizaram que para a confecção do Sliding Jig pega-se
aproximadamente 10cm de fio de aço .020”.Em uma das extremidades, deixando
cerca de 1cm, dobra-se o fio ao redor do alicate 139,
confeccionando uma gota, cujo tamanho em altura determinará a altura do cursor, o
qual deve ser ao suficiente para ter liberdade de movimentação,
não interferindo nos bráquetes e na oclusão do paciente (Fig.10 -15).
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15
Figuras 10 a 15- Confecção do Sliding Jig, Fonte: Lucato et al., 2004.
Em seguida, fecha-se a gota, determinando a altura, e vira-se o em fio em 90º
no sentido horizontal (Figuras 16 - 19 ), onde se marca o comprimento do cursor,
que deve extender-se, por exemplo, da mesial do tudo do 2º molar até a região
interbraquetes do canino e incisivo lateral,não permanecendo muito próximo ao
canino para evitar o movimento de deslize para a distal do molar e também para que
o mesmo possa movimentar-se para a distal e continuar a mecânica de distalização,
no caso do molar. A haste horizontal pode ser ligeiramente dobrada para
acompanhar a anatomia da arcada dentária do paciente.
16
17
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19
Figuras 16 a 19 - Confecção do Sliding Jig. Fonte: Lucato et al., 2004
Para se determinar o tamanho exato do cursor, com a ponta piramidal do
alicate 139, dobra-se o fio novamente em 90º para cima, no mesmo sentido que a
primeira alça confeccionada, e inclina-se ligeiramente para que possa fazer parte da
alça distal, que deve necessariamente ficar no mesmo plano que a primeira alça
(Fig. 20). Faz-se então, uma 2ª alça em forma de gota, da mesma altura que a 1ª e
para fechá-la, envolve-se o fio ao redor do início da gota e corta-se rente para que
não fique ponta aguda ferindo o paciente (Figura 21 - 23).
20
21
22
23
Finalmente, à frente da 1ª alça, na sobra de 1cm deixado para sua confecção,
determina-se um gancho em forma de U ou de anzol, aonde será engatado o
elástico (Figura 24 - 31).
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30
31
4 Discussão
A partir da descrição de cada aparelho é possível encontrar várias
características básicas de cada técnica muito importantes no momento da decisão
sobre qual é a mais indicada para cada caso.
A distalização dos molares superiores passa a ser uma exigência do
tratamento quando a intenção é corrigir a relação de Classe II sem extração de
dentes e sem avanço mandibular. Além de influenciar a relação interarcos, a
distalização dos molares reflete na relação intra-arco, com aumento do perímetro do
arco dentário superior, o que pode ser revertido na correção do apinhamento
superior e/ou na correção do trespasse horizontal aumentado (SANTOS et al.,
2006).
Papadoulos (2009) preconiza que pacientes com padrão de crescimento
extremamente vertical e com tendência a mordida aberta anterior, bem como
aqueles com posicionamento inadequado do botão de Nance (quando necessário
para ancoragem), estes não devem ser candidatos à distalização de molares
superiores. O autor ainda contraindica em pacientes com mordida aberta e perfis
severamente protrusivos,devido componente extrusivo dos molares.
A ancoragem é necessária em todas as técnicas. A perda desta é um risco
constante e precisa-se tomar cuidado com as distorções daí decorrentes.
Em função da dificuldade na cooperação dos pacientes, foram apresentados alguns
aparelhos que promovem a distalização de molares com a mínima colaboração do
paciente, como: pêndulo/pendex (HILGERS, 1992); distal Jet (CARANO & TESTA
1996); mini-implantes (BRANEMARK, 1985; KANOMI, 1997).
Os mini-implantes representam para a Ortodontia uma alternativa viável para
obtenção da máxima resposta de movimentação dentária sem que haja a
perda de ancoragem como efeito colateral da mecânica empregada. Em função de
seu tamanho reduzido, baixo custo e principalmente, não necessitar da cooperação
do paciente e não apresentar comprometimento estético, tem havido uma crescente
demanda na clínica ortodôntica para sua utilização. Contudo, não deve ser
esquecido que apesar da técnica ser relativamente simples, requer um planejamento
cuidadoso e treinamento adequado tanto por parte do profissional que realizará a
instalação como também daquele que aplicará as forças para movimentação
dentária, de forma que seja obtido sucesso no tratamento (Marassi & Marassi 2008).
Os objetivos do tratamento ortodôntico, geralmente, são atingidos com a
devida cooperação do paciente. Uma estratégia comum para a correção da
maloclusão de Classe II por meio de um tratamento sem extração é distalizar os
molares superiores no estágio inicial do tratamento para transformar a relação molar
Classe II em Classe I (Gianelly et al., 1988).
Em virtude da falta de colaboração por parte do paciente, vários aparelhos
foram apresentados, afim de sanar essa dificuldade. Aparelhos como os Magnetos
repelentes (ITOH et al,1991,BONDEMARK & KUROL, 1992, BERNHOLD,
1994).Porém observaram que para cada 0,5mm a 1mm de movimento de
distalização, perde-se de 50 a 70% da força entre os magnetos. Gianelly (1988)
recomenda ativações mensais .
Outros aparelhos como Pendulum ou Pendex, o Jones Jig e o Distal Jet
(HILGERS, 1992; JONES & WHITE, 1992; CARANO & TESTA, 1996) além de
outros surgiram com a mesma proposta sendo alternativas em casos onde há
necessidade de ganho de espaços nas arcadas, simétricos ou assimétricos, e que
não dependa da cooperação do paciente.
Segundo Moscardini (2010) um grande problema na utilização dos
distalizadores intrabucais é o chamado “efeito rebote”, que consiste na protrusão
e/ou vestibularização das unidades do bloco de ancoragem da força. Pois, utilizam a
mesma arcada como ancoragem, o que dificulta o controle desse movimento
indesejado. Assim, com a preocupação com a mesialização dos molares, após
terem sido distalizados, já que a fase subseqüente de retração dos pré-molares se
faz normalmente com a ancoragem nos molares que acabaram de ser distalizados,
causando perda de ancoragem, surge o Sliding Jig, que propõe uma ancoragem
intermaxilar.
O Sliding Jig é um dispositivo altamente viável na prática ortodôntica, tendo
em vista que pode ser utilizado em muitas alternativas mecânicas, tem baixo custo,
fácil confecção e bem tolerado pelo paciente. Desde que os cuidados com arcada
antagonista sejam tomados,é possível controlar, de forma bastante precisa, os
efeitos colaterais dos arcos intermaxilares (MOSCARDINI, 2010).
Lucato et al. (2004) recomendam que os elásticos não sejam apoiados nos
dentes terminais do arco de estabilização, evitando assim giroversões.
Deve-se haver também a preocupação com a direção dos elásticos
intermaxilares, em virtude do vetor da força aplicada, que deve ser o mais horizontal
possível, evitando assim o componente extrusivo e mecânica de ancoragem no arco
oposto anulando as forças de mesialização.(ALVES et al.,2006).
Moscardini (2010) ainda ressalta a importância da motivação do paciente,
tendo em vista que o Sliding Jig depende de sua colaboração, e a ausência dessa
pode causar o comprometimento da fase do tratamento em questão.
5 CONCLUSÕES
Conforme a revisão de literatura e após uma visão de cada aparelho e sua
atuação, concluiu-se que existem diversos aparelhos para a correção da má oclusão
de Classe II. Aparentemente, não há um sistema ideal, sendo que cada um
apresenta as suas vantagens, suas desvantagens e também sua melhor indicação.
Um sistema único não é capaz de resolver todas as más oclusões de Classe II.
Portanto cabe ao clínico conhecer as diversas formas para que possa indicar a
melhor para cada paciente individualmente.
Em relação ao Sliding Jig:
1) O dispositivo Sliding Jig é de fácil confecção e baixo custo, principalmente
por dispensar a fase laboratorial.
2) A mecânica com Sliding Jig é simples e eficiente e pode ser usada para
movimentar molares e também outros dentes, uni ou bilateralmente.
3) Durante a mecânica com Sliding Jig são necessárias manobras que visam
eliminar os efeitos colaterais decorrentes do uso de elástico intermaxilar.
4) A mecânica de Sliding Jig requer colaboração do paciente.
5) O Sliding Jig é bem aceito pelo paciente por ser um dispositivo intrabucal.