VÍDEOS (1-7)
1. RESSECÇÃO SÍNCRONA DE NEOPLASIA DO CÓLON E
SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA VI POR LAPAROSCOPIA.
Castro Sousa F, Tralhão JG, Monteiro A, Martins S, Cruz D, Loureiro C, Moura P,
Hospitais da Universidade de Coimbra
Um doente, de 62 anos, foi internado de urgência por oclusão intestinal por neoplasia da
sigmóide. O acidente oclusivo foi tratado através de colocação duma prótese
endoscópica tendo sido operado por cirurgia laparoscópica , dez dias depois. O
estadiamento da neoplasia, pôs em evidência duas metástases no segmento VI do
fígado. A intervenção incluiu uma lise de múltiplas aderências, uma ressecção anterior
do rectosigmóide (através da técnica da dupla agrafagem), uma segmentectomia VI e
uma apendicectomia (de necessidade). Toda a intervenção foi feita por via
laparoscópica tendo uma ecolaparoscopia confirmado a ausência de metástases noutros
segmentos do fígado. O pós-operatório decorreu sem incidentes tendo sido
particularmente benigno. Pretende-se salientar o interesse da via laparoscópica no
tratamento síncrono dos tumores colorectais metastizados.
2. TRATAMENTO LAPAROSCÓPICO DE PERFURAÇÃO CÓLICA EM
POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA
Américo Dias Pereira, António José Reis, Rosa Sousa, Mário Nora, Gil Gonçalves
Serviço Cirurgia Geral - Hospital São Sebastião
A perfuração cólica aquando da realização de exames endoscópicos é uma situação
relativamente comum e potencialmente grave. Com a divulgação da cirurgia
laparoscópica na patologia colorrectal esta é mais uma situação que pode ser resolvida
com essa abordagem, especialmente nas primeiras horas após a ocurrência da lesão.
Este vídeo apresenta um exemplo de colorrafia, lavagem e drenagem peritoneal numa
doente de 51 anos sem antecedentes médico-cirúrgicos relevantes que realizou estudo
endoscópico por perda de sangue nas fezes. Realizou colonoscopia total com 4
polipectomias. Nas primeiras 24 horas após a realização do exame desenvolveu quadro
clínico de ventre agudo com foice gasosa no radiograma abdominal simples. Foi, então,
submetida a abordagem cirúrgica laparoscópica por suspeita de perfuração cólica
iatrogénica. Identificou-se perfuração cólica com cerca de 1 cm ao nível do ângulo
esplénico tamponada por epiplon e escassa reacção peritoneal. Foi realizada rafia da
perfuração, lavagem peritoneal e colocação de dreno justa perfuração. Teve alta ao 5º
dia pós-operatório, sem dreno, assintomática, com dieta geral e trânsito gastro-intestinal
restabelecido. Restante pós-operatório sem intercorrências Este caso clínico demonstra
as potencialidades e os beneficíos para o doente da abordagem laparoscópica, enquanto
técnica cirúrgica minimamente invasiva.
3. HEMICOLECTOMIA DIREITA LAPAROSCÓPICA – TUMOR NÃO
“PALPÁVEL” E AUSÊNCIA DE VASOS
Américo Dias Pereira, António José Reis, Rosa Sousa, Adriana Sousa, Diva Crisna, Gil
Gonçalves
Serviço Cirurgia Geral - Hospital São Sebastiâo
Actualmente está estabelecida como boa a cirugia laparoscópica no tratamento do
cancro do cólon. A colectomia direita, a par da sigmoidectomia é apresentada como
paradigma da cirurgia laparoscópica colorrectal, contudo, por vezes, apresenta
“nuances” que podem dificultar esse paradigma. No caso apresentado neste vídeo a
lesão não era perceptível ao toque com os instrumentos de laparoscopia nem se
apresentava tatuada, este problema foi resolvido com a introdução de uma mão através
dum dispositivo apropriado o que permitiu a identificação da lesão – este dispositivo foi
introduzido na região umbilical numa ferida operatória com cerca de 5 cm que veio a
ser utilizada para remoção do espécimen cirúrgico e para realização da anastomose
extra-corpórea. Este caso, permite ainda chamar a atenção para a grande variabilidade
da vascularização do cólon direito já que neste doente não existiam vasos cólicos
direitos.
4. CARCINOMA DO RECTO: AMPUTAÇÃO ABDÓMINO-PERINEAL COM
COLOSTOMIA PERINEAL E GRACILOPLASTIA DINÂMICA
Júlio S. Leite JS, Manso A, Portela I, Monteiro A, Oliveira JS, Martins MR
Serviço de Cirurgia III - Hospitais da Universidade de Coimbra
Uma paciente de 56 anos apresentava carcinoma do recto de 5 cm de diâmetro,
estadiado em T3 N+, com envolvimento do esfíncter anal. Recusava colostomia
definitiva. Foi efectuada radioquimioterapia pré-operatória (50Gy + 5 FU iv) e após 5
semanas realizou-se amputação abdominoperineal com colostomia perineal, coloplastia
e ileostomia lateral. A anatomia patológica revelou T2 N- (0/19), regressão grau 2
Dworak e margen lateral livre de 10 mm. No segundo tempo operatório mostram-se os
pormenores técnicos actuais da graciloplastia dinâmica: mobilização do músculo recto
interno, identificação nervosa e vascular, colocação dos eléctrodos, dissecção perianal e
tranvaginal, transposição perianal do músculo em forma de gama, fixação do tendão ao
ísquion e colocação do pacemaker Interstin. Não surgiram complicações e após um
período de estimulação eléctrica progressiva durante 2 meses aguarda o encerramento
da ileostomia. Não houve falência técnica na série de 6 casos operados com esta técnica.
5. RESSECÇÃO INTERESFINCTÉRICA DE CARCINOMA DO RECTO: UMA
VARIANTE TÉCNICA.
Leite JS, Martins MA, Portela I, Carvalho C, Campos A.
Serviço de Cirurgia III - Hospitais da Universidade de Coimbra
Uma paciente de 52 anos apresentava carcinoma do recto de 3 cm de diâmetro,
localizado na face anterior, a 2 mm da linha dentada e estadiado em T2 N+. Com o
objectivo de obter downsizing e downstaging para permitir a conservação do esfíncter
foi efectuada radioquimioterapia (RQ) pré-operatória. Cinco semanas após terminar a
RQ apenas se palpava ligeira depressão próximo da linha dentada. Optou-se por realizar
uma excisão rectal por via transesfinctérica. Não é fácil a dissecção no plano correcto
devido à tendência para a migração do recto quando previamente dissecado por via
abdominal. Tal como se demonstra no presente vídeo, iniciando a dissecção pelo
períneo, foi possível melhor visualização da dissecção numa extensão de cerca de 4 cm,
encerrar o topo ano-rectal e, além disso, facilitar a excisão completa do recto e do
mesorecto por via abdominal. Finalmente efectuou-se anastomose coloanal manual com
coloplastia e ileostomia lateral. O exame da peça revelou yp T0 N0 (0/18), com
regressão tumoral completa.
6. A RESSECÇÃO INTER-ESFINCTÉRICA NA CIRURGIA DO CANCRO
RECTO
Pimentel J, Duarte A, Lindo T, Uriarte C
Serviço de Cirurgia 1 - Hospital da Universidade de Coimbra
No tratamento cirúrgico dos carcinomas do recto distal, o leque de opções para
conservação esfincteriana foi alargado com um novo tipo de procedimento - a ressecção
anterior ultra-baixa por via interesfinctérica. Neste vídeo irão ser demonstrados os
passos técnicos mais importantes, com particular ênfase na dissecção e ressecção do
esfincter anal interno e na anastomose colo-anal manual efectuada.
7. DIARREIA DE CAUSA RARA NO IMUNOCOMPETENTE
Quintela, C.; Bettencourt, M.J.
CHLC – HSAC
A colite a citomegalovirus (CMV) é pouco frequente nos doentes (d.)
imunocompetentes sendo na maior dos casos assintomatica apesar da seroprevalência
elevada na população. Trata-se de uma d. 75 anos de idade, sexo feminino admitida no
serviço de urgência por diarreia (5 dejecções diárias), com sangue vermelho vivo em
grande quantidade, sem muco ou pus, com 2 semanas de evolução acompanhada de
astenia, adinamia, anorexia e emagrecimento. Dos antecedentes pessoais destaca-se:
Diabetes Mellitus tipo 2 insulino-tratada, hipertensão arterial, fibrilhação auricular,
insuficiência cardíaca e renal sob hemodialise. Nega toma de AINES, antibióticos,
corticoides e imunosupressores. Do exame objectivo destaca-se: prostração, mucosas
descoradas e desidratada; TA 90/50 mmHg; tax:37,6 ºC; fervores de estase à
auscultação pulmonar, tons cardiacos arritmicos, abdómen distendido, timpanizado sem
tumores palpaveis e edemas dos membros inferiores. Laboratorialmente salienta-se: Hb
8,1g/dl; VGM 82,4; HGM 27,2; leucócitos=8000 (81% neutrófilos); glicémia 350; ureia
229; creatinina 5,78; sódio 129; K 7,7; PCR=10,6 mg/dl; acidose metabólica. Foi
internada na UCI tendo-se procedido a estabilização hemodinâmica. Transferida após
melhoria clinica mas com ureia e creatinina elevadas, ferro 25 µg/dl, B12=50 pg/ml e
ácido fólico 1,2 ng/ml; ferritina 300ng/ml e transferrina 5g/l. Serologia HIV negativa e
antigenémia para CMV foi positiva. O titulo de CMV IgM foi 50 UA/ml. A TC
abdomino-pélvica não revelou lesões. As coproculturas, pesquisa de ovos, quistos e
parasitas nas fezes foram negativas. Realizou colonoscopia total com ileoscopia
terminal tendo-se constatado: mucosa do cólon direito e ileon edemaciada, hiperemiada,
com úlceras várias dimensões, distribuição segmentar. O exame histológico revelou:
colite a CMV. A d. iniciou terapêutica com ganciclovir, com remissão da diarreia ao fim
de 4 dias. A colite a CMV é uma causa rara de diarreia no d. imunocompetente, mas que
deve ser considerada. A colonoscopia e exame histológico são fundamentais para o
diagnóstico.