TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Convidamos o(a) Sr(a) para participar da Pesquisa “(título da pesquisa)”, sob a responsabilidade
do pesquisador (nome do pesquisador), a qual pretende (inserir o objetivo da pesquisa).
Sua participação é voluntária e dará por meio de (inserir descrição da participação do sujeito da
pesquisa explicando claramente o que ele terá que realizar).
Os riscos decorrentes de sua participação na pesquisa são (inserir os riscos e as formas de
compensação/reparação). Se o(s) Sr(a) aceitar participar, estará contribuindo para (inserir os
benefícios que o estudo poderá propiciar).
Se depois de consentir em sua participação o(s) Sr(a) desistir de continuar participando, tem o
direito e a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, antes ou depois
da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuízo a Vossa Senhoria. O(a)
Sr(a) não terá qualquer despesa e também não receberá qualquer remuneração. Os resultados da
pesquisa serão analisados e publicados, sendo sua identidade preservada e guardada em sigilo.
Para qualquer outra informação, o(a) Sr(a) pode entrar em contato com o pesquisador
responsável (inserir endereço profissional do pesquisador responsável), pelo telefone (inserir
telefone do pesquisador responsável) ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Cruzeiro do Sul, Av. Dr. Ussiel Cirilo, 225, São Miguel, São Paulo, SP, telefone (11) 2037 5708.
Se o(a) Sr(a) se sentir suficientemente esclarecido sobre essa pesquisa, objetivo, procedimentos
e eventuais riscos e benefícios, convido-o(a) a assinar este Termo, elaborado em duas vias,
sendo que uma ficará com o(a) Sr(a) e a outra com o pesquisador.
São Paulo, __ de ________ de 2014.
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Assinatura do participante
(nome do responsável pelo projeto)
(Responsável pela pesquisa)
Identificação do Participante:
Nome:______________________________________________________________
RG:___________________________
Data de Nascimento:_______________
CPF.:_______________________________
Telefone:________________________
Endereço: ___________________________________________________________
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Para questões associadas com esse estudo:
Entrar em contato com (responsável pelo projeto) - Telefone: (telefone do responsável)
Comitê de Ética em Pesquisa – Universidade Cruzeiro do Sul – Telefone (11) 2037 5786 – 3385 3015