Daniela da Silva Souza
Nutricionista Especializanda
Disciplina de Gastroenterologia
Departamento de Pediatria
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
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A Encefalopatia Crônica na infância foi descrita no ano de
1843, pelo ortopedista inglês Willian John Little, em um
estudo realizado com 47 crianças portadoras de rigidez
espástica. O médico acreditava que a etiologia estivesse
ligada a dificuldades no trabalho do parto, prematuridade,
demora ao chorar, parar de respirar ao nascer, além de
convulsões e coma nas primeiras horas de vida.
Freud, em 1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral
(PC), que, mais tarde, foi consagrada ao se referir a um
grupo de crianças que apresentavam transtornos motores
mais ou menos graves devido à lesão do sistema nervoso
central (SNC).
PIOVESANA et al, Compêndio de Neurologia Infantil. 1.ed. São Paulo: Medsi, 2002.
ROTA, N. T. J Pediatr (Rio J), 78(Sup.1): S48-S54, 2002.
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Vários autores consideram o termo PC inadequado, uma
vez que significaria o estacionamento total das atividades
motoras e mentais, o que não é o caso. Atualmente, tem-se
utilizado o termo Encefalopatia Crônica Não Progressiva ou
Não Evolutiva (ECNE) para deixar claro o caráter
persistente, mas não evolutivo, apesar das manifestações
clínicas se modificarem com o desenvolvimento da criança
e com a plasticidade cerebral.
No entanto, é extenso e universal o uso do termo PC, até
mesmo como título de periódicos e em congressos e
associações em todo o mundo.
SCHWARTZMAN, J. S. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral, v. 1, n.1, p. 4-17. 2004.
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Desde o Simpósio de Oxford (1959) ECNE é definida
como: “seqüela de uma agressão encefálica, que se
caracteriza, primordialmente, por um transtorno
persistente, mas não invariável, do tono, da postura e
do movimento, que aparece na primeira infância e que
não só é diretamente secundário a esta lesão não
evolutiva do encéfalo, como também devido à
influência que tal lesão exerce na maturação
neurológica”.
ROTA, N. T. J Pediatr (Rio J), 78(Sup.1): S48-S54, 2002.
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A prevalência das formas moderadas e graves
encontra-se entre 1,5 a 2,5 crianças por 1000 nascidas
vivas nos países desenvolvidos.
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Em países subdesenvolvidos, considerando todos os
níveis de ECNE, a prevalência deve chegar a 7 por
1000 mil nascidos vivos.
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No Brasil, os dados estimam cerca de 30.000 a 40.000
casos novos por ano.
PIOVESANA et al, Compêndio de Neurologia Infantil. 1.ed. São Paulo: Medsi, 2002.
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São utilizadas várias classificações para caracterizar a
ECNE, no entanto, a mais aceita foi publicada pelo
Comitê da Academia Americana de Paralisia Cerebral,
em 1956, que considera a localização do corpo
acometido e o tipo de disfunção motora.
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Quanto à disfunção motora, esta pode ser dividida em
espástica, discinética, atáxica ou mista. A forma
espástica é classificada quanto a topografia em
tetraplégica, diplégica e hemiplégica.
MARENZA, M. Encefalopatias Crônicas não Progressivas. Pediatria Básica. São Paulo: Savier, 1991.
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Crianças com dano neurológico frequentemente apresentam
um ou mais fatores que dificultam sua alimentação, tais como:
alterações na mastigação, no esvaziamento gástrico, refluxo
gastroesofágico, incoordenação motora, dificuldade em se
alimentarde forma independente, que por sua vez causam
transtornos nutricionais e de crescimento.
A desnutrição é um dos fatores que mais contribui para o
retardo no crescimento devido a inadequação do consumo de
nutrientes, em parte condicionada pelas disfunções orais e
motoras.
STEVENSON, R.D. et al. Arch Pediatr Adolesc Med. Vol 149,june1995
WEISSTAUB, N. et al. Ver. Chil. Pediatr.67 (3); 130-135, 1996
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Em um estudo de 230 crianças com ECNE de moderada a
grave em seis grandes centros dos Estados Unidos e
Canadá, foi concluído que nestas crianças, a disfunção
alimentar é comum e está associada ao estado nutricional.
Mesmo crianças com disfunção moderada, requerem
alimentos picados e amassados, podendo ser um risco para
a manutenção do estado nutricional adequado.
A gastrostomia pode ser indicada quando a via oral é
inadequada, a criança apresentar baixo peso, ou quando é
freqüente a aspiração e o estresse durante a alimentação.
TAWFIK, R. e cols. Dev Med Child Neurol, 39 (11):746-51, 1997.
FUNG, E.B et al. Jorn. Am Diet Assoc, 102(3):361-73, 2002.
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Definição:
A antropometria mede, de maneira estática, os diversos
compartimentos corporais. Inclui medida de peso, altura,
pregas cutâneas e circunferências dos membros. Entre as
vantagens das medidas antropométricas destaca-se: baixo
custo, simplicidade de equipamento e facilidade da
obtenção dos resultados.
WAITZBERG, D.L.. Nutrição Oral Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3.ed São Paulo: Atheneu, 2001.
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Para avaliação antropométrica dos portadores de ECNE,
dentre as medidas a serem coletadas estão: peso, altura,
comprimento superior do braço, comprimento tibial,
altura do joelho, circunferência do braço, dobra cutânea
tricipital, e dobra cutânea subescapular.
STEVENSON, R.D. et al. Arch Pediatr Adolesc Med. Vol 149,june1995
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Peso:
O paciente com ECNE, que pode permanecer na
posição ereta, deve ser pesado numa balança, mas
quando isto não for possível, o adulto acompanhante é
inicialmente pesado individualmente e a seguir é
novamente pesado sustentando a criança no colo. O
peso da criança é assim obtido subtraindo-se os
valores encontrados.
STEVENSON R D et al Arch Pediatr Adolesc Med Vol 149 june1995
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Altura:
O acompanhamento do crescimento de crianças com
ECNE é difícil, devido ao fato de muitas delas não
conseguirem ficar na posição ereta, possuírem
articulações contraídas, espasmos musculares
involuntários, escolioses e pouca cooperação devido à
deficiência cognitiva.
A partir disso, Stevenson (1995), estudou 172 crianças
portadoras de ECNE e correlacionou o comprimento do
braço, comprimento da tíbia, e a altura do joelho até o
calcanhar com a estatura, com o objetivo de desenvolver
fórmulas para estimar a estatura a partir destas medidas.
STEVENSON, R.D. et al. Arch Pediatr Adolesc Med. Vol 149,june1995
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Comprimento superior do braço (CSB): distância do
acrômio até a cabeça do rádio medido com o membro
superior flexionado a 90°.
STEVENSON, R.D. et al. Arch Pediatr Adolesc Med. Vol 149,june1995
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Comprimento da tíbia (CT): medida da borda súperomedial da tíbia até a borda do maléolo medial inferior.
STEVENSON, R.D. et al. Arch Pediatr Adolesc Med. Vol 149,june1995
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Altura do joelho (AJ): comprimento do joelho até o
calcanhar.
STEVENSON, R.D. et al. Arch Pediatr Adolesc Med. Vol 149,june1995
STEVENSON, R.D. et al. Arch Pediatr Adolesc Med. Vol 149,june1995
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Concluiu-se com o estudo, que com a impossibilidade
da obtenção da estatura por método direto, qualquer
medida segmentar seria interessante para estimar a
altura de crianças com paralisia cerebral de 2 a 12
anos de idade; no entanto, é recomendado pelo autor,
as medidas da altura do joelho ou o comprimento da
tíbia devido ao menor desvio padrão.
STEVENSON, R.D. et al. Arch Pediatr Adolesc Med. Vol 149,june1995
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Dobra cutânea: expressa a quantidade de tecido adiposo
corporal e, consequentemente, as reservas de energia e o
estado nutricional atual. Porém reflete apenas a disposição de
gordura localizada na região subcutânea. Em pediatria
preconiza-se a utilização das medidas do tríceps e
subescapular, por serem as únicas que possuem valores de
referência.
Dobra cutânea tricipital (DCT):
Medir a dobra sobre o ponto médio marcado entre o acrômio
e o olécrano do braço direito.
Pinçar 1 cm acima do ponto médio.
Obter 3 medidas e usar a média
SILVA,S. MURA, J. Tratado de Alimentação Nutrição e Dietoterapia. 1ª ed. 2007
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Dobra cutânea subescapular (DCSE):
É exatamente 1 cm abaixo do ângulo da escápula direita.
Pinçar a dobra à diagonal, com a inclinação de 45° do plano
horizontal na linha natural da pele.
Obter 3 medidas e usar a média.
SILVA,S. MURA, J. Tratado de Alimentação Nutrição e Dietoterapia. 1ª ed. 2007
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Circunferência: as medidas musculares dos membros são
usadas para mensurar a variação da proteína muscular
esquelética, e, para isso, é necessário medir sua
circunferência, além da prega. A circunferência do braço
(CB) e a DCT permitem o cálculo da área muscular do
braço (AMB) e a circunferência muscular do braço (CMB).
Circunferêcia do braço (CB):
Braço direito relaxado, paralelo ao lado do corpo, formando
um ângulo de 90° com o cotovelo.
Marcar o ponto médio entre o acrômio e o olécramo.
Usar fitas milimétricas (intervalos de 0,1 cm)
SILVA,S. MURA, J. Tratado de Alimentação Nutrição e Dietoterapia. 1ª ed. 2007
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Materiais:
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Equação para predisposição da gordura corporal em crianças
e adolescestes de 8 a 18 anos. Mais utilizada por levar em
consideração o nível de maturação e aspecto racial.
Sexo feminino:
¾ %G = 1,33 (DCT + DCSE) – 0,013 (DCT + SE)² - 2,5
Sexo masculino, etnia brancos:
¾ Pré púbere: %G = 1,21 (DCT +DCSE) – 0,008 (DCT + DCSE)² - 1,7
¾ Púberes: %G = 1,21 (DCT +DCSE) – 0,008 (DCT + DCSE)² - 3,4
¾ Pós púberes: %G =1,21 (DCT +DCSE) – 0,008 (DCT + DCSE)² - 5,5
Sexo masculino, etnia negros:
¾ Pré púbere: %G = 1,21 (DCT +DCSE) – 0,008 (DCT + DCSE)² - 3,2
¾ Púberes: %G = 1,21 (DCT +DCSE) – 0,008 (DCT + DCSE)² - 5,2
¾ Pós púberes: %G =1,21 (DCT +DCSE) – 0,008 (DCT + DCSE)² - 6,8
SLAUGHTER M. H. et al, Hum Biol 1988;60:709-23.
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Padrão de referência para percentual de gordura em
crianças de 7 a 17 anos:
Masculino
Feminino
Excessivamente Baixa
Até 6%
Até 12%
Baixa
6 à 10%
12 à 15%
Adequada
10 à 20%
15 à 25%
Moderadamente Alta
20 à 25%
25 à 30%
Alta
25 à 31%
30 à 36%
Excessivamente Alta
Acima de 31%
Acima de 36%
LOHMAN, T.G. Anthropometric Standardization Reference Manual. Human Kinetics Books, 1988
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A circunferência do braço, associada à dobra cutânea
tricipital fornece valores estimados da massa magra:
Equação para circunferência muscular do braço (CMB):
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CMB (cm) = CB (cm) – 0,314 DCT(mm)
Equação para área muscular do braço (AMB):
¾
AMB (mm²) = (CMB)²
4π
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AMB corrigido (sem osso): masculino = AMB calculado - 10
feminino = AMB calculado – 6,5
FRISANCHO, A. R. University of Michigan, 1990.189 p.
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Valores de referência para CMB e AMB:
FRISANCHO, A. R. Am. J.Clin. Nutr., 34:2540- 2545,1981.
FRISANCHO, A. R. University of Michigan, 1990.189 p.
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Devido à falta de padrões de referência de
crescimentos específicos para crianças portadoras de
ECNE, Krick (1996) desenvolveu um estudo
envolvendo 360 crianças com ECNE tetraplégica,
tendo como finalidade a elaborações de curvas de
crescimento específicas para este tipo de distúrbio, e
sua comparação com as curvas do NCHS (utilizadas
para avaliação nutricional de crianças consideradas
normais).
KRICK, J. Journal of the American Dietetic Association, 96: 680-685,1996
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Métodos:
Peso e comprimento foram obtidos de acordo com o
protocolo padrão para todas as crianças. As medidas foram
tomadas no momento da visita a uma clínica ortopédica e a
partir da revisão dos prontuários.
Foram avaliadas 360 crianças com ECNE tetraplégica, e os
dados de crescimento foram baseados em 1630
observações.
Curvas de crescimento representadas pelos percentis 10th,
50th e 90th foram estimadas usando a técnica “smoothing
splines”. Estatística “bootstrapping” foi realizada para
confirmar as diferenças significantes com os gráficos do
NCHS.
KRICK, J. Journal of the American Dietetic Association, 96: 680-685,1996
P/I meninas
E/I meninas
P/E meninas
P/I meninos
E/I meninos
P/E meninos
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Aplicação:
Inicialmente é proposto que os gráficos apresentados
neste artigo sejam usados conjuntamente com os
gráficos de crescimento do NCHS, e que o percentil 50
de peso e estatura de acordo com a referência de
ECNE tetraplégica seja o foco.
KRICK, J. Journal of the American Dietetic Association, 96: 680-685,1996