INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
INFLUÊNCIA DA OSTEOPOROSE NO PROCESSO DE OSSEOINTEGRAÇÃO DE
IMPLANTES DENTAIS EM MANDÍBULAS
RONI VON DIAS
Monografia apresentada ao programa
Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como
parte dos requisitos para obtenção do título
de Especialista.
ALFENAS
2011
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
INFLUÊNCIA DA OSTEOPOROSE NO PROCESSO DE OSSEOINTEGRAÇÃO DE
IMPLANTES DENTAIS EM MANDÍBULAS
RONI VON DIAS
Monografia apresentada ao programa
Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como
parte dos requisitos para obtenção do título
de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. Sérgio Maia
ALFENAS
2011
Dedico este trabalho
As duas pessoas mais importantes da
minha vida. Minha esposa, Patrícia, e
Carolzinha (maior presente).Obrigado por
estarem na minha vida.
AMOR E RESPEITO
AGRADECIMENTOS
Agradeço a DEUS e a mãe RAINHA, que me presentearam com a graça de
uma faculdade e me abençoam a cada dia. Aos meus pais, JOÃO E CIDA pelo
exemplo de trabalho e principalmente pelo amor e confiança incondicional. A
minha irmã Jordana e, também, a pequena Maria Júlia.
Aos professores,
Marcelo de Sá
Zamperlini e Rodrigo Balleta Soares
Viterbo pela forma simples e eficiente de ensinar, ao Prof. Violin pela sua
colaboração, e a todos os outros que contribuíram para nossa formação, em
especial ao Prof Sérgio Sousa Maia pelas oportunidades e confiança.
Aos colegas pelo companheirismo e a troca de conhecimentos,
especialmente ao Ivo Rafael.
Aos funcionários do IMPG por todo suporte.
E um agradecimento especial ao todos os pacientes,
RESUMO
Verificou-se, com este estudo bibliográfico, com enfoque em casos clínicos, a
influência da osteoporose no processo de osseointegração de implantes dentais
em mandíbulas, tendo em mente que o conceito de que a colocação de implantes
corre um maior risco de falhas em pacientes com osteoporose baseia-se na
presunção de que o metabolismo ósseo prejudicado afeta a mandíbula e a maxila.
Os resultados mostraram que a osteoporose não age da mesma forma em todos
os ossos, a mandíbula tem a particularidade de sua microestrutura estar
relacionada essencialmente a fatores mecânicos. Sua massa óssea é mantida
pelos estímulos mastigatórios dos dentes e das próteses implanto-suportadas em
pacientes dentados e pela ação do músculo masseter nos pacientes edentados.
Ainda que não haja um consenso das alterações de massa óssea nos maxilares,
a osseointegração dos indivíduos com osteoporose pode ocorrer de maneira
fisiológica, pois a reparação óssea na área implantada é semelhante à de um
indivíduo sem osteoporose. Os estudos usando os modelos de animais foram
suficientes para comprovar que a osseointegração ocorre mesmo em casos com
baixa densidade óssea. A osteoporose por si só não é fator patognomonico para a
falha da osseointegração. Porém associada a outros fatores como o fumo,
parafunções, alterações sistêmicas e locais podem ser determinante para o
insucesso. Ainda, o sucesso da osseointegração em pacientes osteoporóticos não
elimina a necessidade dos cuidados com a anamnese e condições gerais de
saúde do paciente. Uma anamnese bem conduzida, seguindo critérios médicos e
odontológicos, funciona como um instrumento importante, eficiente e
imprescindível, norteando e organizando dados, sinais e sintomas de grande
significado e fornecendo informações que contribuem para a identificação de
eventuais enfermidades e/ou alterações sistêmicas ou locais, ainda que pareçam
dissociadas da queixa principal do paciente.
Palavras-chave: Osteoporose. Implantes. Osseointegração. Mandíbula.
ABSTRACT
It is with this bibliographical study, focusing on clinical cases, the influence of
osteoporosis in the process of osseointegration of dental implants in the jaw, keeping
in mind that the concept that the placement of implants runs a greater risk of failure in
patients with osteoporosis is based on the assumption that impaired bone
metabolism affects the mandible and maxilla. The results showed that osteoporosis
not act the same way in all the bones, the mandible is unique in that its
microstructure is related primarily to mechanical factors. Your bone mass is
maintained by stimuli chewing teeth and implant-supported prostheses in patients
with teeth and the action of the masseter muscle in edentulous patients. Even if there
is a consensus of the changes of bone in the jaw, osseointegration of individuals with
osteoporosis may occur physiologically, for bone repair in the implanted area is
similar to an individual without osteoporosis. Studies using animal models were
sufficient to prove that the osseointegration occurs even in cases with low bone
density. Osteoporosis itself is not pathognomonic factor for failure of
osseointegration. But coupled with other factors such as smoking, parafunctions,
local and systemic changes can be decisive for the failure. Still, the success of
osseointegration in osteoporotic patients does not eliminate the need for care with
the history and general health of the patient. A well conducted interview, following
medical and dental criteria, functions as an important tool, efficient and essential,
guiding and organizing data, signs and symptoms of great significance, providing
information that contributes to the identification of possible illnesses and / or local or
systemic changes even though they appear disconnected from the patient's main
complaint.
Keywords: Osteoporosis. Implants. Osseointegration. Mandible.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .......................................................................................... 7
2
PROPOSIÇÃO .......................................................................................... 10
3
REVISÃO DE LITERATURA..................................................................... 11
3.1 IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS: CONSIDERAÇÕES PARA SUA APLICAÇÃO
........................................................................................................................ 11
3.2 FATORES DE RISCO QUE LEVAM AO FRACASSO DOS IMPLANTES ...... 15
3.3 OSTEOPOROSE: CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS ......................................... 17
3.3.1 Influência da osteoporose na osseointegração .................................... 21
4
DISCUSSÃO ............................................................................................. 51
5
CONCLUSÃO ........................................................................................... 56
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 57
7
1
INTRODUÇÃO
Os implantes dentários osseointegráveis, tanto isoladamente como em
conjunto com outras terapias, desempenham um importante papel na substituição de
elementos dentários perdidos para o restabelecimento da estética e das funções
perdidas.
Segundo Mohamed et al. (1979), enquanto a praticabilidade dos conceitos
clínicos dos implantes têm sido demonstrada, o resultado de qualquer implante que
é instalado no paciente não tem prognóstico certo. Os fatores que determinam o
sucesso ou falha de um implante têm sido discutidos há muito tempo. Em geral,
esses fatores estão relacionados a três áreas: considerações biológicas,
propriedades dos biomateriais usados e design biomecânico dos implantes,
levandose em conta a oclusão.
O
principal
parâmetro
para
avaliação
do
sucesso
dos
implantes
osseointegrados é baseado no percentual do contato do tecido ósseo à superfície do
implante. Este processo depende de vários fatores que vão desde a inserção do
implante no leito cirúrgico e a formação do coágulo sanguíneo a todos os eventos
celulares relacionados à biologia óssea peri-implantar (SHIBLI et al., 2009).
Assim, considerando que o tecido ósseo suporta as pressões exercidas pelo
conjunto implante e prótese sobreimplantes, fica claro que o prognóstico da
Implantodontia será melhor, se o paciente possuir densidade óssea consistente
(TORTORELLI JÚNIOR et al., 2008). E, em sendo portador de osteoporose, isto não
aconteceria.
A osteoporose é uma das alterações sistêmicas que podem ocorrer durante a
“fase madura” do indivíduo e se inicia de forma incipiente, a partir da terceira década
de vida, e se torna mais marcante após a quarta e quinta década de vida,
acometendo tanto homens como mulheres, com pequenas variáveis de acordo com
dieta e fatores sistêmicos diversos. (OURIQUE et al., 2005).
A osteoporose é a doença metabólica mais comum, caracteriza-se pela perda
em volume da massa óssea sem alteração da sua composição.Pode ser classificada
8
em tipo I ou pós-menopausa, acomete mulheres após a menopausa caracteriza-se
pela perda rápida de osso.O osso medular sofre maior perda de 2 a 4% ao ano,
enquanto o osso cortical 1 a 2% ao ano.E tipo II ou senil acomete homens e
mulheres igualmente, caracteriza-se por uma perda óssea equilibrada entre osso
cortical e medular, e gradual. (FINKELSTEIN, 2003)
Este processo modifica o metabolismo dos tecidos ósseos, interferindo na
fisiologia do trabeculado ósseo do osso cortical e do osso alveolar, responsável pela
sustentação do órgão dentário. Se a osteoporose modifica o comportamento ósseo
cortical e mais intensamente o tecido trabecular, há que se considerar as alterações
e prejuízos causados por este quadro patológico em ossos como o maxilar e
mandibular, particularmente em relação ao osso alveolar, que é eminentemente
trabecular (OURIQUE et al., 2005).
O conceito de que a colocação de implantes corre um maior risco de falhas
em pacientes com osteoporose baseia-se na presunção de que o metabolismo
ósseo prejudicado afeta a mandíbula e a maxila (MORI et al., 1997). Alguns estudos
colocaram a osteoporose como um agente primário nas complicações de próteses
implantossuportadas (BARBOSA et al., 2006; PITA et al., 2010; ZECHIN, 2010),
salientando que este fator sistêmico retarda mas não impede a regeneração do osso
da maxila de paciente que passa por implante dentário, alerta Zechin (2010).
Entretanto,
a
literatura
ortopédica
tem
demonstrado
que
fraturas
osteoporóticas se reparam prontamente e que o diagnóstico de osteoporose em uma
região específica não significa que todo o esqueleto apresente a mesma
característica (HEERSCHE, BELLOWS e ISHIDA, 1998).
Friberg et al., (2001), por meio de estudo clínico retrospectivo em humanos,
analisaram pacientes portadores de osteoporose esquelética submetidos à
colocação de implantes. O resultado obtido representou uma porcentagem de
sucesso da ordem de 97% para os implantes instalados na maxila e 97,3% para
aqueles colocados na mandíbula, demonstrando que pacientes com diagnóstico
conclusivo de osteoporose são capazes de apresentar resultados satisfatórios a
longo prazo, quando submetidos a terapias reabilitadoras por meio de implantes
odontológicos. Os autores demonstraram que mesmo pacientes com baixa média de
densidade óssea na coluna vertebral e quadril, bem como pobre textura óssea local,
podem apresentar sucesso por muitos anos.
9
A morfoestrutura da mandíbula é essencialmente relacionada a fatores
mecânicos, a instalação de próteses implantosuportadas transmite estímulos que
mantém a massa óssea (BIANCHI e SANFILIPPO, 2002), sendo que os estímulos
mastigatórios impedem a reabsoção óssea (GARG, 2002). Neste sentido,
Vasconcelos (2004) diz que, além de manter massa óssea, são importantes porque
devolvem mastigação melhorando o estado nutricional e, no âmbito social, elevam a
auto-estima, oferecendo ao paciente uma melhor qualidade de vida.
10
2
PROPOSIÇÃO
Verificar a influência da osteoporose no processo de osseointegração de
implantes dentais em mandíbulas.
11
3
3.1
REVISÃO DE LITERATURA
IMPLANTES
OSSEOINTEGRADOS:
CONSIDERAÇÕES
PARA
SUA
APLICAÇÃO
Segundo Shibli et al. (2009), o processo de osseointegração é muito similar
ao observado em fraturas ósseas, no qual existe a ativação da matriz óssea frente
a qualquer dano ou lesão ao tecido ósseo. Quando a matriz óssea é exposta ao
fluido extracelular, proteínas e fatores de crescimento iniciam o processo de
aposição óssea ao redor de implantes osseointegrados. A lesão torna-se povoada
por células osteoprogenitoras oriundas do tecido ósseo medular, do periósteo e da
região endocortical que são direcionadas a região por meio de quimiotaxia. A
proliferação e a diferenciação das células osteoprogenitoras em osteoblastos
inicia a deposição de matriz óssea sobre a superfície do implante. Neste
momento, alguns osteoclastos podem estar presentes, embora sua atuação neste
processo
ainda
seja
controversa.
A
ativação
deste
processo
inicia-se
imediatamente após a inserção do implante e continua entre a segunda e terceira
semanas, na qual atinge seu potencial máximo na quarta semana, diminuindo a
partir da oitava semana. Didaticamente, o processo de cicatrização óssea periimplantar pode ser dividido em três fases : primeira fase: Incorporação e formação
do tecido ósseo medular; segunda fase: Adaptação do tecido ósseo a esforços
mastigatórios (deposição da matriz óssea a superfície do implante); e terceira fase:
Adaptação da estrutura óssea a esforços mastigatórios (remodelação óssea).A
primeira fase ocorre até a sexta semana pós-inserção do implante no qual ocorre a
incorporação e a formação do tecido ósseo medular. Este tecido é caracterizado
pela ausência no padrão de orientação, concomitantemente a presença de fibras
colágenas e inúmeros osteócitos, presentes em uma massa tecidual pouco
mineralizada. Este tecido funciona como arcabouço para formação de todo o tecido
que será mineralizado, além de conectar a superfície do implante osseointegrado
as paredes do leito ósseo receptor (osteogênese de contato ou direta) quando este
12
implante apresenta superfície tratada. Em implantes de superfície lisa acontece o
inverso: a aposição do tecido ósseo neoformado ocorre do tecido ósseo
preexistente para o implante. A adaptação do tecido ósseo a esforços
mastigatórios ou segunda fase ocorre entre a sexta e a vigésima semana pósinserção. A estrutura do tecido ósseo neoformado sofre mudanças com
predomínio do tecido ósseo lamelar. A orientação das fibras colágenas depende,
além de todo este processo, da presença ou ausência de ativação imediata do
implante osseointegrado que pode ser obtido com a restauração ou carga
imediata. A remodelação do tecido ósseo peri-implantar é o último estágio da
osseointegração ou terceira fase. Inicia-se a partir do terceiro mês e continua ao
longo de todo o período em que o implante se mantém osseointegrado. A
remodelação óssea ocorre tanto no tecido cortical quanto no medular. A ativação e
remodelação iniciam-se com a atividade osteoclástica seguida pela aposição de
tecido ósseo neoformado. Este balanço determina a quantidade de perda óssea ou
aposição, dependendo do grau e intensidade da aplicação da carga mastigatória.
De acordo com Velasco et al, (2008) existem muitos riscos envolvidos em um
tratamento com implantes osseointegráveis, visto que este se trata de uma
reabilitação com uma fase cirúrgica e uma fase final protética reabilitadora. E
justamente por isto, temos que avaliar o paciente em todos seus ângulos, a fim de
encontrar pontos frágeis ou desfavoráveis e guiar o tratamento de forma a eliminar
tais situações, ou, numa hipótese desfavorável, contornar tais limitações. Em um
primeiro momento, a avaliação do paciente se dá somente de uma forma superficial,
sem necessidade de análise radiográfica ou exame de tecidos moles, conforme
roteiro disponibilizado na tabela 1.
Tabela 1 – Fase de avaliação clínica
Fonte: Velasco et al., (2008)
13
Por se tratar de um local pouco nobre, ou seja, não há estruturas anatômicas
relevantes onde o profissional pode causar lesões importantes, a região intermentual
é colocada como sendo bastante interessante na reabilitação implantossuportada,
tanto pelo seu acesso privilegiado, bem como pela boa área de trabalho e qualidade
óssea Já na região superior-posterior, encontramos os seios maxilares. Quando o
paciente não apresenta nenhuma sinusopatia (sinusite, cistos de retenção, etc) não
há grandes complicações caso o assoalho do seio seja perfurado durante o
processo de instalação do implante. Essa perfuração é relativa, na primeira broca
(até 2,5mm) a perfuração é preenchida com coágulo, portanto não terá influência na
osseointegração do implante. Já nas perfurações seguintes, existe um risco de
contaminação do alvéolo recém criado. Em um seio contaminado isso pode
representar um problema, em seios limpos já não temos tanta preocupação. Na
colocação de implantes que atravessam o assoalho do seio, o risco de
contaminação
da
superfície
deste
é
grande,
também
atrapalhando
a
osseointegração. Na região inferior-posterior temos a presença do canal mandibular
que orienta a passagem do feixe vásculo-nervoso (artéria e nervo alveolar inferior).
Esse feixe entra na mandíbula através do forame mandibular, emerge do osso
através do forame mentual, localizado usualmente entre os ápices dos pré-molares
inferiores, e é justamente posterior a esse forame que reside o risco na instalação
dos implantes. Uma perfuração que comprima ou corte o feixe vásculonervoso pode
causar uma seqüela (parestesia) que, dependendo da gravidade da injúria, pode ser
permanente ou temporária (VELASCO et al., 2008).
A abordagem da região anterior superior é uma área que devemos ter um
cuidado redobrado, já que, pelos requisitos estéticos atuais, temos situações onde a
instalação dos implantes torna-se complexa, sobretudo quando avaliamos as
expectativas dos pacientes. Na questão anatômica, não temos áreas nobres
envolvidas, a não ser o canal naso-palatino que, em situações de extrema atresia
óssea, fica muito acessível a uma abordagem na área. A presença do assoalho
nasal traz as mesmas preocupações que o seio maxilar na situação anterior.
No tocante à qualidade óssea, esta não pode ser classificada por um exame
superficial, visto que existe uma probabilidade de encontrar osso mais denso na
região intermentual, um osso bastante medular na porção maxilar posterior e um
osso de qualidade intermediária na região anterior superior e posterior inferior.
14
Lekholm e Zarb classificaram a densidade óssea como sendo Tipo 1 o osso
bastante cortical, cuja densidade vai diminuindo até chegar no Tipo 4, caracterizado
por ser extremamente medular. Osso com qualidade do Tipo 2 ou 3 traz em sua
constituição um volume ósseo medular relativamente grande, tornando essas
qualidades como as mais favoráveis à sua perfuração e instalação dos implantes,
com uma resistência adequada e risco de necrose alveolar por sobreaquecimento
reduzido. Na qualidade óssea Tipo 1, pela área medular reduzida, apresenta um
risco de aquecimento no momento da perfuração considerável, de forma que
devemos atentar para a qualidade de corte das brocas a serem utilizadas e irrigação
abundante. No osso Tipo 4, a preocupação maior deve ser a estabilidade inicial do
implante, já que este osso não apresenta nenhuma qualidade cortical e seu
trabeculado é amplo e muito vascularizado. O cuidado deve ser na instrumentação
do alvéolo, muitas vezes a instrumentação deve ficar bem aquém do diâmetro do
implante, para que ele tenha uma estabilidade inicial adequada.
Com isso, a tabela 2 apresenta os itens que devemos avaliar neste momento.
Uma condição óssea ideal é aquela que se apresenta em uma condição de
instalação dos implantes que oferecerá uma proporção coroa-raiz adequada,
comprimento e diâmetro do implante compatível com a demanda mastigatória e
mecânica exigida do elemento a ser reposto, bem como a ausência de falhas,
defeitos ou rarefações ósseas.
Tabela 2 – Avaliação óssea.
Fonte: Velasco et al., (2008)
15
3.2
FATORES DE RISCO QUE LEVAM AO FRACASSO DOS IMPLANTES
Esposito et al. (1998) sugeriram que a etiologia das falhas dos implantes
dentais poderia ser classificada em: 1) exógena, que pode estar associada tanto à
experiência e técnica do operador, como à biocompatibilidade do material, além de
características superficiais e desenho do implante; 2) endógena local, relacionada à
quantidade e qualidade óssea, localização anatômica e presença de enxertos no
leito receptor; e 3) endógena sistêmica, que corresponde à idade, genética, estado
de saúde e hábitos do paciente. No que se refere aos fatores exógenos,
inicialmente, as falhas dos implantes dentais foram muito relacionadas ao
biomaterial empregado. Atualmente, porém, os materiais mais utilizados para a
confecção de implantes dentais mostram grande biocompatibilidade e não
ocasionam esse tipo de problema. Observaram-se os fatores associados à falha
biológica dos implantes tais como: condição sistêmica do paciente, fumo, qualidade
óssea, enxerto ósseo, radioterapia, parafunção, experiência do cirurgião, grau do
trauma cirúrgico, contaminação bacteriana, falta de profilaxia antibiótica no préoperatório, carga imediata, implantes em estágio único, número de implantes
suportando a prótese, características da superfície e do desenho do implante.
Trauma cirúrgico excessivo associado com problemas na cicatrização, carga
imediata e infecção foram fatores relacionados à perda prematura de implantes.
Fadanelli et al. (2005) afirmaram que
tanto o osso de qualidade tipo I,
encontrado freqüentemente na mandíbula; quanto o osso de tipo IV, geralmente
encontrado na maxila, podem representar uma dificuldade na colocação de
implantes orais. De acordo com os autores, a maior parte dos casos de insucesso de
implantes ocorre em maxilas e mandíbulas com severa reabsorção, ou em locais
que apresentem defeitos ósseos, ou seja, quantidade óssea reduzida no sítio de
colocação do implante.
No estudo de Moy et al. (2005) observou-se que tabagismo, diabetes,
pacientes com histórico de radioterapia na cabeça e pescoço, osteoporose e
pacientes submetidos a tratamento de reposição hormonal pós-menopausa estão
associados a aumento significativo na taxa de insucesso dos implantes.
Segundo Barbosa et al. (2006), um dos principais fatores que conduz ao
16
fracasso com implantes é o hábito de fumar, uma vez que o fumo reduz a
vascularidade óssea, deixando seu potencial de cicatrização reduzido. Fumantes
têm duas vezes mais predisposição para o fracasso com implantes que os não
fumantes.
Ourique et al., (2005) citaram interferências provocadas por medicamentos
como corticosteróides, tetraciclinas, ciclosporinas, anticonvulsivantes, antiácidos,
diuréticos, hiperparatireoidismo, tumores e neoplasias, imobilizações por longos
períodos, Síndrome de Cushing, alterações renais e outras.
Segundo Carvalho (2009), a literatura tem procurado detectar quais são os
fatores de risco que levam ao fracasso dos tratamentos restauradores, sendo os
riscos classificados em sistêmicos, locais e mecânicos. Dentre os fatores de risco
mecânicos, as parafunções sempre tiveram um lugar de destaque, sendo
consideradas como fundamentais em muitos casos de fracassos nas próteses.
Entre os fatores biológicos que devem ser observados incluem-se a qualidade óssea
e os fatores sistêmicos, como: osteoporose, qualidade da dieta, doenças sistêmicas
e suprimento vascular da região. Mais especificamente em relação à boca, a
quantidade e qualidade da mucosa, a forma dentária, a forma do tecido ósseo
remanescente e as considerações sobre aspectos periodontais dos dentes vizinhos
ao sítio cirúrgico também representam alguns dos critérios que têm de ser levados
em conta. Além desses, é necessário que fatores mecânicos, como a distribuição de
estresse, por exemplo, estejam de acordo com os aspectos relevantes adequados
no planejamento e na manutenção do tratamento com implantes.
Segundo Moraes et al. (2009), a atrofia mandibular acentuada é o principal
fator que pode contribuir para a ocorrência de fraturas associadas a implantes
osseointegrados. No caso clínico apresentado pelos autores não havia história
prévia de trauma na região, mas, o paciente era portador de osteoporose e
apresentava dor à palpação com discreta movimentação óssea na região de corpo
mandibular esquerdo; oclusão dentária apenas na região anterior em decorrência de
edentulismo mandibular posterior bilateral. De forma associada, alterações
sistêmicas como a osteoporose e a osteomalácia também aumentam o risco de
fratura mandibular.. Nestes casos, a mandíbula apresenta uma massa óssea
reduzida e de baixa qualidade, prejudicando a dissipação das forças no local de
instalação do implante.
17
O sucesso do tratamento com implantes dentários é extremamente
dependente da qualidade da interface estabelecida entre o implante e o osso
(TREVISANI JÚNIOR, 2009). Neste sentido, importante um estudo sobre a
osteoporose.
3.3
OSTEOPOROSE: CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
Os ossos fornecem suporte mecânico para o corpo, sendo integralmente
envolvidos na homeostase do cálcio. Há duas formas principais de osso. A maior
parte da massa esquelética consiste em osso compacto ou cortical, encontrado
principalmente nas diáfises dos ossos longos. O osso trabecular ou esponjoso,
existente nos corpos vertebrais e nas extremidades dos ossos longos, é menos
denso. O osso é composto de matriz, minerais e células. a matriz é a substância
intercelular do tecido ósseo, consistindo em fibras colágenas, substância
fundamental e sais ósseos inorgânicos. O componente primário da matriz é o
colágeno do tipo I. Outros glicoproteínas, proteoglicanos e enzimas são encontrados
na matriz, contribuindo para a sua força mecânica e mediando sua calcificação. A
rigidez do osso provêm dos seus sais de cálcio: a hidroxiopatita é o sal de cálcio
mais comum (IERUSALIMSCHY, 2003)
Três células especializadas formam e regulam a matriz óssea e sua
calcificação:o osteoblasto, o osteoclasto e o osteócito. O osteoblasto sintetiza as
enzimas envolvidas na formação óssea assim como a maioria das proteínas da
matriz óssea. Os osteócitos, uma forma amadurecida de osteoblastos, são
incorporados à estrutura óssea. Os osteoclastos, células gigantes multinucleadas,
são principalmente responsáveis pela reabsorção óssea. A matriz óssea e os sais de
cálcio são constantemente remodelados e transformados por esses elementos
celulares (IERUSALIMSCHY, 2003).
Segundo Ourique et al., (2005), histologicamente, os osteoclastos são
reconhecidos como células grandes, multinucleares, responsáveis pela atividade de
reabsorção óssea, estimulados pela presença do paratormônio e a hipocalcemia, da
mesma forma que são inibidos pelos estrógenos e a calcitonina. Os osteoblastos
18
são células responsáveis pela mineralização da matriz óssea, respondendo, quando
estimulados pela presença de vitamina D e estados de hipercalcemia. A
remodelação da estrutura óssea depende da atuação destes dois conjuntos
celulares e dos fatores capazes de estimular ou inibir sua atividade.
As diferenças entre as atividades osteoclástica e osteoblástica podem ser
originadas de uma grande variedade de mudanças hormonais ou perturbações nos
processos inflamatórios e nos fatores de crescimento, resultando em alterações
ósseas caracterizadas pela diminuição (osteoporose) ou aumento (osteopetrose) da
massa óssea. Doenças causadas pelo aumento da reabsorção óssea incluem
osteoporose, doença de Paget, câncer associado à doença óssea e certas
condições inflamatórias crônicas tais como, artrite reumatóide e periodontite.
(ANDRADE et al., 2007).
A osteoporose, uma das doenças ósseas mais prevalentes na atualidade, é o
tipo mais comum de doença óssea metabólica e caracteriza-se por redução
simultânea do mineral e da matriz dos ossos. Em conseqüência, ocorre redução da
quantidade de osso que, apesar disso, permanece normal quanto à sua composição.
Depois de atingir o seu valor máximo, a densidade óssea permanece estável por
vários anos e, a seguir, começa a declinar. Consideráveis evidências sugerem que a
perda óssea começa antes da cessação da menstruação em mulheres e entre a
terceira e quinta décadas de vida nos homens. Uma vez estabelecida a menopausa,
a perda óssea é acelerada várias vezes nas mulheres. Durantes os primeiros 5 a 10
anos de menopausa, a perda de osso trabecular é mais rápida do que a cortical,
com taxas de cerca de 2 a 4% e de 1 a 2% ao ano, respectivamente. No decorrer
desse tempo, a mulher pode perder 10 a 15% do osso cortical e 25 a 30% do osso
trabecular; essa perda pode ser evitada mediante reposição de estrogênio. Além
disso, as taxas de perda óssea variam bastante entre as mulheres. Não se sabe ao
certo por que algumas mulheres pós-menopáusicas são perdedoras rápidas de
osso. Em um subgrupo de mulheres em que a osteopenia é mais grave que o
esperado pela idade, diz-se que a osteoporose é do tipo pós-menopáusica ou do
tipo I. Do ponto de vista clínicio, a osteoporose do tipo I quase sempre se manifesta
por meio de fraturas vertebrais por esmagamento ou fraturas de Colles. Uma vez
terminado o período de rápida perda óssea pós-menopáusica, a perda de osso
prossegue durante toda a vida, porém em uma taxa mais gradual. A osteopenia que
19
resulta do envelhecimento normal, que ocorre tanto nas mulheres quanto nos
homens, foi denominada osteoporose senil ou do tipo II e está associada a uma
redução mais equilibrada da massa óssea cortical e trabecular. Nos casos de
osteoporose tipo II é comum a ocorrência de fraturas do quadril, de pelve, de punho,
do úmero proximal, da tíbia proximal e dos corpos vertebrais (FINKELSTEIN, 2003).
Elsubeihi e Heersche (2002) classificaram a osteoporose em primária e
secundária. A primária é mais classificada em osteoporose evolucional e juvenil. A
evolucional pode ser classificada em tipo I (pós-menopausa) que significa perda
acelerada de estrogênio-dependente do osso trabecular depois da menopausa e a
osteoporose tipo II (senil), a qual representa perda lenta do osso trabecular e cortical
em homens e mulheres como resultado final da perda do osso relacionada a idade.
A osteoporose pós-menopausa é caracterizada pela perda da massa de osso com
alterações predispostas a fraturas, particularmente da espinha, colo (ou pescoço)
femoral e pulso. A principal função (ou parte) da deficiência de estrogênio em
osteoporose pós-menopausa é fortemente indicada pela mais alta prevalência em
mulheres do que em homens, pelo aumento observado no índice de perda de osso
após a menopausa matural ou artificial, pela correlação entre níveis de estrogênio
diminuído e índices aumentados de perda óssea e pelo efeito protetivo da
substituição (ou reposição) de estrogênio com respeito a ambos, perda de osso e
aumento do incidente de fratura.
Steenbergue et al. (2003) concordam que a osteoporose pode ser definida
como um peso reduzido do volume ósseo em cada osso, sem uma relação entre a
matriz orgânica e a parte inorgânica do osso ou, expressando de outra maneira, sem
anomalias em ambos os constituintes. Ocorre um balanço negativo na remodelação
óssea que resulta na diminuição do número e diâmetro das trabéculas ósseas e a
região cortical do osso torna-se mais fina. A remodelação óssea é mais rápida na
parte esponjosa do que na região cortical.
Pode-se dizer então, que a osteoporose é um distúrbio comum relacionado à
idade, caracterizado por massa óssea reduzida. Os minerais ósseos e a matriz
óssea estão diminuídos proporcionalmente. A massa e a força ósseas diminuídas
estão correlacionadas com risco de fratura (IERUSALIMSCHY, 2003).
Ela pode se manifestar com dores crônicas e múltiplas fraturas, muito comuns
no pulso, quadril e tornozelo. Com o aumento da expectativa de vida, do
20
sedentarismo e do consumo de açúcar, a osteoporose tem se tornado uma doença
comum e já não é privilégio só de ossos longos, como o fêmur, e das vértebras. Na
boca, podem ocorrer alterações da maxila e mandíbula, principalmente em áreas
nas quais houve perda de dentes (TOGASHI e BUSNELO, 2008).
Os ossos da maxila e mandíbula, além dos ossos longos e das vértebras,
podem apresentar alterações relacionadas à osteoporose generalizada. Certas
condições patológicas, dentre elas a deficiência estrogênica decorrente da
menopausa, causam diminuição na densidade mineral óssea, que pode ser evidente
na mandíbula e osso alveolar (LUIZE et al., 2005)
Antigamente, acreditava-se que a perda óssea da maxila e da mandíbula era
provocada somente por fatores locais, como a perda dos dentes, infecções, cistos
tumores, ou através da carga de mastigação sobre as gengivas pelas próteses e
dentaduras. Porém, pesquisas científicas indicam relações diretas entre a
osteoporose e a reabsorção dos rebordos alveolares (osso abaixo das gengivas) das
áreas sem dentes. A diminuição desse tipo de osso interfere na colocação de
próteses e implantes. Se for associada a problemas periodontais, a perda óssea
será ainda mais grave. Pesquisadores sugerem que a perda de osso alveolar (osso
que segura os dentes), com o avanço da idade, e que é causadora de perda dental,
realmente pode ser uma manifestação da osteoporose. Assim como a osteoporose
pode ter manifestações bucais, o inverso também é válido: quando o cirurgiãodentista observa perda óssea na mandíbula, pode estar diante de um sinal para
investigar a doença (TOGASHI e BUSNELO, 2008).
Atualmente, não é possível reverter a osteoporose estabelecida. Entretanto, a
intervenção precoce pode evitar seu desenvolvimento na maioria das pessoas,
enquanto a intervenção mais tardia pode deter a progressão do distúrbio uma vez
desenvolvido. A escolha do tratamento da osteoporose depende de sua causa e do
estágio da doença. Se houver uma causa secundária de osteoporose, o tratamento
específico deve objetivar corrigi-la (FINKELSTEIN, 2003).
Segundo Oliveira
et al, (2003), na última década, vários estudos
experimentais e clínicos foram realizados com a utilização de fatores de crescimento
e de diferenciação, que têm contribuído para estimulação e formação de osso
acelerando o processo de regeneração óssea. A teriparatida (hormônio sintético da
paratireóide derivado de DNA recombinante) é um amino terminal do hormônio das
21
paratireoides, considerada uma nova perspectiva de tratamento para osteoporose,
que estimula a formação de tecido ósseo pelos osteoblastos, melhorando a
microarquitetura óssea. Experimentos com animais demonstraram efeito anabólico
do hormônio da paratireoide (PTH) diminuindo o risco de fraturas em osso trabecular
e cortical. Em humanos, o PTH é usado de forma sistêmica no tratamento da
osteoporose, sendo injetada uma dose de 20 µg/dia/paciente; porém, o estudo com
aplicação local em defeitos ósseos ainda não foi suficientemente avaliado.
3.3.1 Influência da osteoporose na osseointegração
Em 1993, August et al., sugeriram que a deficiência de estrógeno pode ser
considerada um fator de risco para o sucesso de implantes osseointegráveis na
maxila, pois o fracasso de implantes na maxila de mulheres pós-menopausa que
não receberam reposição de estradiol foi significantemente maior que em mulheres
pré-menopausa e homens.
Estudos conduzidos por Jeffcoat e Chesnut (1993) imputaram à osteoporose
a gravidade pela perda óssea bucal, tornando a mandíbula mais sujeita à
reabsorção óssea alveolar. O comprometimento da massa óssea e a densidade
tecidual na maxila e mandíbula em portadores de osteoporose podem causar
aumento signifi cativo na taxa de perda óssea no osso que envolve os dentes.
Dao et al. (1993) afirmaram que a taxa de fracasso tem sido maior na maxila
em relação à mandíbula e também maior na região posterior que na anterior. E
afirmaram que o sucesso da osseointegração depende em parte do estado do leito
ósseo do indivíduo, da capacidade de cicatrização e de condições que afetam a
qualidade e quantidade óssea. Foi observado também que no osso tipo 4 existe
maior incidência de fracasso e mais osteoporose. Os autores buscaram, então,
relacionar os fatores de risco para perda óssea bucal e sistêmica da seguinte forma:
1.
Periodontite:
Idade
avançada,
fumo,
diabetes,
perda
óssea
sistêmica/osteoporose, placa bacteriana patogênica, disfunção de imunidade e uso
de alguns medicamentos. 2. Osteoporose sistêmica: Idade avançada, fumo, uso
de medicamentos, vida sedentária, menopausa, álcool, cafeína, pouco cálcio, fatores
genéticos e baixo peso corpóreo. 3. Reabsorção residual da crista: Idade
22
avançada, perda de dente, anatomia da crista, uso de prótese total e fatores
sistêmicos.
Frieberg, em 1994, publicou o relato de um caso de uma mulher portadora de
osteoporose severa que foi submetida à instalação de implantes osseointegrados.
Houve diagnóstico de poliartrite, em 1955, que passou a ser tratada com
corticosteróides, em 1960, seguida de várias cirurgias articulares. Em 1987 e 1988,
foram instalados implantes na maxila e mandíbula respectivamente. Nos anos
seguintes, a osteoporose progrediu e a paciente teve uma diminuição de sua
estatura de 12 cm, creditada a uma compressão da coluna cervical. Houve uma
fratura de fêmur em 1992 e, em 1993, foram efetuados exames clínicos e radiográfi
cos que constataram estabilidade dos implantes, com perda óssea marginal mínima.
Isto levou o autor a concluir que é possível que a osteoporose, ainda que severa,
pode não representar contra-indicação formal aos implantes dentários.
Em 1996, Fujimoto et al., descreveram um caso clinico de uma paciente
portadora de osteoporose severa que havia sido tratada com implantes dentais
osseointegrados na mandíbula. O tratamento foi realizado de maneira convencional,
exceto por um período maior de cicatrização (6 meses). Todos os implantes
obtiveram osseointegração clínica e não houve qualquer problema após a instalação
da sobre-estrutura. Os autores concluíram que o tratamento com implantes pode ser
recomendado sem restrições para pacientes portadores de osteoporose.
Nasu et al. (1998), em estudos radiográficos de implantes de titânio em
mandíbulas de ratos, concluíram que há reparação pós-cirúrgica e manutenção
satisfatória do tecido ósseo ao redor dos implantes, mais rápida e evidente quando
há ingestão de cálcio.
Para Hosking et al. (1998), a terapia de substituição de estrógeno evita a
osteoporose em mulheres em fase de pós-menopausa, inibindo a reabsorção óssea,
mas o balanço entre os riscos em longo prazo e os benefícios continua pouco claro.
Também não está claro se outras terapias anti-reabsorção óssea podem evitar a
osteoporose nessas mulheres (FIG. 4). Estudaram o efeito de 2,5 mg ou 5 mg de
alendronato® por dia ou placebo, para se verificar o que ocorreria com a densidade
óssea mineral em 1174 mulheres pós-menopausa com idade inferior a 60 anos.
Outras 435 mulheres que tinham sido preparadas para receber uma combinação de
estrogênio e progesterona foram designadas, ao acaso, para um dos tratamentos
23
acima mencionados. O achado principal foi a mudança na densidade óssea mineral
na coluna lombar, quadris, antebraço distal e em todo o corpo, medido anualmente
durante dois anos, por meio de absorção por raios X de energia dupla. Os resultados
mostraram que as mulheres que receberam placebo perderam densidade óssea
mineral em todos os locais medidos, enquanto que aquelas tratadas com 5 mg de
alendronato® diariamente tiveram uma média de aumento de densidade óssea
mineral de 3,50 ± 2% na coluna lombar, 1,9 ± 0,1% nos quadris e 0,7± 0,1% no
corpo todo (p < 0,001). As mulheres tratadas com 2,5 mg de alendronato®
diariamente
tiveram
aumentos
menores
na
densidade
óssea
mineral.
O
alendronato®, nesta dosagem, não aumentou a densidade óssea mineral do
antebraço, mas diminuiu as perdas. As respostas ao estrogênio – progesterona
foram 1 a 2 pontos percentuais maiores do que os resultados com a dose de 5 mg
de alendronato®. O alendronato® foi bem tolerado, com um perfil de segurança
semelhante ao do placebo ou do estrogênio – progesterona. O autor concluiu que o
alendronato® evita a perda óssea em mulheres pós-menopausa com idades
inferiores aos 60 anos quase ao mesmo nível do estrogênio – progesterona.
Fujimoto et al., em 1998, avaliou a administração de esteróides em coelhos
submetidos a implantes de titânio na tíbia e na mandíbula. Após três meses, os
animais foram sacrifi cados e foi possível observar que nos animais que receberam
prednisolona (10mg/Kg/dia) 4 dias antes, 1 e 2 meses após a instalação dos
implantes, necessitou-se de menor força para a remoção destes implantes, se
comparados ao grupo controle, embora não tenha havido diferença da força
necessária para remoção dos implantes na mandíbula de ambos os grupos. Estes
dados sugerem que os esteróides produzem menor interferência no metabolismo
ósseo da mandíbula se comparada a outros ossos do corpo.
Minsk & Polpon (1998) consideraram a osteoporose uma desordem do
esqueleto na qual a densidade e o volume ósseo diminuem sem que haja alterações
significativas na composição química do osso. O propósito do estudo foi determinar
se a reposição hormonal nas mulheres reduz o risco de falha na osseointegração
dos implantes dentais na pós-menopausa. Os resultados da colocação de 450
implantes dentais osseointegráveis em 116 mulheres com idade superior a 50 anos
foram analisados nesse estudo retrospectivo. Os achados indicaram que a terapia
de reposição hormonal pode não estar ligada à melhoria dos resultados do
24
tratamento com implantes dentais osseointegráveis em mulheres na pósmenopausa; contudo, observaram acidentalmente que o tabagismo pareceu diminuir
significativamente a taxa de sucesso com os implantes no grupo de mulheres
observado neste estudo.
Motohashi et al. (1999) investigaram a reação do osso após colocação de
implantes em mulheres com deficiência de estrogênio, examinando-se as alterações
nas reações do osso circunjacente aos implantes em ratas ovariectomizadas.
Noventa e seis fêmeas Wistar, com 12 semanas de idade foram usadas neste
estudo; foram divididas em 2 grupos, um com extração dos ovários e outro com
“falsa” operação. Colocaram-se implantes revestidos com hidroxiapatita nas
metáfises proximais da tíbia, 21 dias após cirurgia dos ovários. As tíbias foram
examinadas histologicamente por cortes não descalcificados e em vários intervalos
de tempo, de 7 até 168 dias após cirurgia. Os resultados mostraram que na zona
cortical do osso das ratas com extração dos ovários, o procedimento não induziu
quaisquer alterações aparentes no volume ósseo circunjacente ao implante ou no
contacto osso/implante, em comparação com as ratas “normais”. Em contraste, o
volume ósseo em volta dos implantes e o contato osso/implante estavam
significativamente diminuído na área de osso esponjoso nas ratas sem estrogênio
em comparação com as ratas “normais”. Os autores concluíram que a extração dos
ovários não afetou seriamente a reparação óssea após a colocação de implantes
nas áreas corticais do osso, mas reduziu a relação de contacto ósseo/implante na
área de osso esponjoso.
Becker et al. (2000) afirmaram que a osteoporose tem sido sugerida como um
fator de risco para as falhas dos implantes, mas dados que suportem tal afirmação
são limitados. Um estudo caso controle foi designado para que se avaliasse a
associação entre osteoporose e falha de integração do implante dentário. Foram
analisados 49 casos com osteoporose e 40 indíviduos controle, selecionados de
uma clínica privada. As seguintes medidas foram tomadas para cada paciente: 1)
“peripheral dual-energy x-ray absorptimetry (pDEXA)”, com medições da porção
distal e proximal dos ossos rádio e ulna; 2) classificação da qualidade e quantidade
de osso na hora da colocação do implante; 3) aplicação de questionário
considerando variáveis potencialmente confusas. Uma estimativa generalizada das
equações foi usada para relacionar a falha de osseointegração de pelo menos um
25
implante em um indivíduo cujas medidas direcionavam o diagnóstico para
osteoporose. Os resultados sugeriram que não houve associação entre os valores
do pDEXA do rádio e ulna e o risco de falha no implante. Para cada uma unidade de
aumento na densidade óssea como medido pelo pDEXA t-escore, na porção
proximal e distal do rádio e ulna, o risco do paciente para perder pelo menos um
implante mudou de +14 % para – 6 %, respectivamente. A simples verificação visual
da qualidade óssea local teve uma adaptação moderada no relacionamento sobre a
falha do implante. Os implantes colocados nos locais com cortical óssea fina
aumentaram a chance do paciente perder pelo menos um implante em 130 % se
comparado com os implantes colocados nas áreas de corticais espessas com osso
bastante compacto. Os autores sugeriram que uma simples verificação visual da
qualidade óssea no local de colocação do implante pode ser mais informativo do que
a medição da densidade óssea pelo pDEXA obtida na periferia dos ossos.
Lugero
et
al.
(2000)
avaliaram
a
influencia
da
osteoporose
na
osseointegração de implantes de titânio em coelhas.. A osteoporose foi induzida
pela remoção dos ovários (ovariectomia). A densidade da massa óssea de todos os
animais foi medida por densitometria óssea da tíbia e das vértebras. A densitometria
foi executada no início do estudo e após 4 meses da ovariectomia a perda de massa
na tíbia não ocorreu; contudo, nas vértebras, encontrou-se uma perda de 11 % em
comparação com os valores iniciais. Os implantes permaneceram durante 8
semanas, e, posteriormente, os animais foram sacrificados para estudo, e os
segmentos ósseos foram analisados por histomorfometria. O volume trabecular e a
taxa de aposição mineral foram significativamente maiores nos animais controle do
que naqueles com osteoporose, independentemente do tipo de implante usado. Nos
animais com osteoporose, a área e o perímetro osteóide foi maior do que nos
animais controle. Medindo a espessura da camada compacta na tíbia, observou-se
que, nos animais controle, ela era 28% mais grossa do que nos animais com
osteoporose. Esse estudo levou os autores a concluírem que a formação de osso foi
maior nos animais controle do que nos com osteoporose. Os implantes do tipo
rosqueado tiveram mais neoformação óssea tanto nos animais controle como nos
com osteoporose experimental.
Segundo Misch (2000), a osteoporose é considerada como uma contraindicação relativa para a terapia com implantes osteointegrados, pois a diminuição
26
da densidade óssea afeta substancialmente o contato implante/osso. Assim, o
planejamento da terapia com implantes para pacientes com osteoporose é
diferenciado. O design do implante deve proporcionar uma maior ancoragem e deve
possuir tratamento de superfície para aumentar a densidade e o contato ósseo. É
esperado um período de cicatrização mais longo e a carga deve ser progressiva.
Pacientes com deficiência de vitamina D também devem ter um tratamento
diferenciado. Segundo os autores, a deficiência de vitamina D no adulto leva ao
raquitismo, mas que os implantes não estão contra-indicados nestes casos e o
tratamento é feito com suplemento de vitamina D e exposição solar diária. O
diabetes melito não afeta diretamente o sucesso ou o fracasso dos implantes. A
colocação de implantes em pacientes com diabetes metabolicamente controlados
não resulta em maior risco de falhas do que na população geral.
Pacientes
diabéticos descompensados apresentam maior risco de desenvolver infecções e
complicações
vasculares.
O
processo
de
cicatrização
é
afetado
pelo
comprometimento da função vascular, quimiotaxia, comprometimento da função dos
neutrófilos e um meio ambiente anaeróbio. O metabolismo da proteína é reduzido e
a cicatrização dos tecidos moles e duros é retardada. A regeneração dos nervos é
alterada e a angiogênese, comprometida. O tabagismo reduz a vascularização
óssea, diminui a atividade dos leucócitos polimorfonucleares, resultando em baixa
mobilidade, índice diminuto de migração quimiotáxica e atividade fagocítica
reduzida. Estas condições contribuem para a diminuição da resistência a
inflamações e infecções e o comprometimento do potencial de cicatrização. Caso o
paciente pare de fumar há uma melhora no aporte sangüíneo e nas condições gerais
em poucas semanas, diminuindo o risco de complicações pós-cirúrgicas. No tocante
à condição cirúrgica, este autor relatou que o uso de força excessiva para remover
uma broca presa durante a preparação do alvéolo cirúrgico, falta de destreza manual
durante as perfurações ou na colocação do implante e qualidade óssea pobre
podem levar a uma osteotomia exagerada para as dimensões do implante.
Cooper (2000) considerou um conceito corrente em relação às determinantes
da massa óssea no contexto da regeneração óssea alveolar e implantoterapia em
odontologia. Na saúde, esse processo está associado ao complexo intercâmbio
bioquímico local e sistêmico, assim como ao controle entre a atividade dos
osteoblastos
e
osteoclastos.
Muitas
doenças
alteram
este
equilíbrio.
Na
27
osteoporose, por exemplo, a reabsorção óssea supera a formação óssea e a perda
óssea é revelada pela redução da massa óssea e pela susceptibilidade à fratura.
Nos estados nos quais ocorre altas trocas (turnover) ósseas ou alta atividade
osteoclástica, o tratamento com reposição hormonal com estrógeno, bifosfonatos e
mais raramente calcitonina, pretende reduzir a osteoclastogênese. Nesses casos, a
atividade dos osteoblastos é baixa e muitos protocolos experimentais incluem o uso
de fluoretos e tratamento intermitente com paratormônio, que sugerem que a
atividade osteoblástica pode melhorar a massa óssea. Muitas abordagens para
manter a massa óssea têm como foco a própria nutrição e a ingestão de cálcio e
vitamina D, bem como a manutenção das regras e exercícios para não se acumular
peso.
Pan et al. (2000) tiveram como propósito nesse estudo examinar os efeitos da
deficiência de estrógeno na remodelação óssea adjacente aos implantes colocados
em tíbia de ratos adultos. Os implantes de hidroxiapatita foram colocados
bilateralmente na região proximal da metáfise da tíbia de 36 ratas Wistar com 48
semanas de idade. Como controle, 18 ratas tiveram a cirurgia de abertura do
abdômen realizada, mas os ovários foram mantidos. As outras 18 ratas foram
ovariectomizadas e 6 animais de cada grupo, controle ou experimental, foram
sacrificados após 28, 84 e 168 dias após as cirurgias. Foram realizados cortes após
descalcificação para avaliação histológica posterior; medidas histomorfométricas
também foram feitas por análise de imagens em computador para se quantificar a
massa de unidade óssea ao redor dos implantes, assim como o tipo de contato
ósseo. Os resultados indicaram que a osseointegração obtida após a ovariectomia
não mostrou alterações significativas no contato osso cortical/implante e que
osseointegração não foi afetada pela perda óssea sistêmica por deficiência de
estrógeno. A área de contato e a densidade óssea mostraram diminuição
significativa do osso esponjoso após 28 e 168 dias de ovariectomia. Provavelmente,
a ovariectomia não apenas causa aumento da reabsorção óssea do osso esponjoso
pré-existente, mas também das trabéculas ósseas neoformadas ao redor do
implante. Esse estudo mostrou que a ovariectomia causa uma perda gradual da
continuidade entre as trabéculas ósseas e também entre estas e o novo tecido
ósseo formado ao redor do implante colocado numa área não funcional. Ocorreu
também uma perda de espessura das trabéculas ósseas de ancoragem do implante
28
nos casos de deficiência de estrógeno.
Ekfeldt et al. (2001) avaliaram um grupo de pacientes com falhas nos
implantes, na tentativa de identificar os fatores de risco apresentados por estes
pacientes antes do tratamento. Eles confirmaram que nenhum fator foi crítico na
determinação do insucesso, contudo a combinação de vários fatores como diabetes,
osteoporose, uso de medicamentos, depressão, hábitos parafuncionais e fumantes
pesados poderiam promover uma contraindicação.
Friberg et al., (2001), por meio de estudo clínico retrospectivo em humanos,
analisaram pacientes portadores de osteoporose esquelética submetidos à
colocação de implantes e acompanhados por um período de seis meses a onze
anos. Os autores esclareceram que as falhas nos implantes osseointegrados
Brånemark podem ser creditadas à qualidade pobre do osso das maxilas
implantadas. Nesta investigação, buscou-se obter resultados de implantes instalados
em pacientes osteoporóticos, efetuando-se 70 implantes do sistema descrito, com
acompanhamento longitudinal de 3 anos e 4 meses. O resultado obtido representou
uma porcentagem de sucesso da ordem de 97% para os implantes instalados na
maxila e 97,3% para aqueles colocados na mandíbula, demonstrando que pacientes
com diagnóstico conclusivo de osteoporose são capazes de apresentar resultados
satisfatórios a longo prazo, quando submetidos a terapias reabilitadoras por meio de
implantes odontológicos. Os autores demonstraram que mesmo pacientes com
baixa média de densidade óssea na coluna vertebral e quadril, bem como pobre
textura óssea local, podem apresentar sucesso por muitos anos.
Bianchi e Sanfilippo (2002) afirmaram que o grau de aumento da perda óssea
com a idade pode, pelo menos em parte, estar relacionada com o desenvolvimento
da osteoporose. Embora os autores citem que numerosos estudos têm
documentado o possível papel da osteoporose como um fator determinante tanto da
perda dos dentes como da reabsorção óssea mandibular, esse artigo salienta, por
meio de uma revisão da literatura, como a evolução da morfoestrutura da mandíbula
desdentada
é
essencialmente
correlacionada
a
fatores
mecânicos,
com
conseqüente modificação de sua função. Os autores também levaram em
consideração as vantagens terapêuticas fornecidas pela reabilitação protética com
implantes osseointegráveis, em termos da reinstalação das condições de carga e
através dos padrões das forças mecânicas que seriam similares aos de uma
29
mandíbula com fisiologia normal. Os autores afirmaram, ainda, que, de acordo com
o que conheciam até o presente momento, a prótese implanto-mucossuportada não
era contra-indicada para pacientes com osteoporose, desde que seu estado geral
estivesse sob controle médico.
Van Steenberghe et al. (2002) avaliaram a influência de fatores endógenos e
locais sobre a ocorrência da falha de implante até o estágio do abutment. Para tanto,
um grupo de 399 pacientes, com um total de 1263 implantes Bränemark, foi avaliado
por meio de um histórico médico individual. A coleção de dados e análise foram
principalmente focadas nos fatores endógenos como hipertensão, osteoporose,
função hipo ou hipertireóide, quimioterapia, diabete tipo I e II, doença de Crohn,
alguns fatores locais (por exemplo, qualidade do osso, razão para perda de dente) e
abertura da esterilidade durante cirurgia. O motivo da perda de dente, hábito de
fumar, radioterapia e outros fatores locais do osso (qualidade e quantidade de osso)
também foram registrados. Observaram uma taxa de sucesso dos implantes de
97.8%. Certos fatores, tais como doenças cardiovasculares, diabete tipo I e II
controlada e osteoporose não levaram a um aumento na incidência de falha precoce
do grupo. Os autores concluíram que, mesmo sofrendo altas taxas de fatores
sistêmicos e locais comprometedores, alta taxa de sucesso de implantes foi
encontrada.
Segundo Elsubeihi e Heersche (2002) fraturas em conseqüência da
osteoporose pós-menopausa parece não ocorrer na mandíbula. Os autores
investigaram o efeito da osteoporose pós-menopausa na mandíbula e confiaram nas
mudanças relacionadas a massa óssea em posições diferentes do esqueleto a
mudanças em uma extensão das variáveis da mandíbula medida em diferentes
formas, incluindo altura e sulco residual, trabecular alterada e forma cortical e a
densidade reduzida do osso. Enquanto alguns estudos tem estabelecido uma
correlação entre mudanças de massa óssea e na espinha e/ou colo de fêmur e
modificações ósseas na mandíbula, outros fracassaram em determinar tal
correlação. Nos estudos nos quais a correlação foi estabelecida como sugestão que
há um aumento de reabsorção do sulco residual da mandíbula (RRR). Contudo, nos
estudos nos quais o conteúdo de osso mineral da mandíbula e o antebraço dos
pacientes com fraturas osteoporóticas foi mais baixa do que em controles de idade
combinada, nenhuma diferença significante no tamanho da área sagital mandibular
30
foram observadas entre os grupos de osteoporose e de controle. O uso de
tomografia computadorizada quantitativa tem sugerido que as partes trabecular e
cortical da mandíbula comportam-se diferentemente em resposta a deficiência do
estrogênio. Além disso, foi observado que estresses funcionais causados por
atividades do músculo masseter estão envolvidas na densidade mineral do osso
preservado em regiões desdentadas da mandíbula.
Estes mesmos autores (Elsubeihi e Heersche, 2002), investigaram o efeito da
ovariotomia nas alterações ósseas na mandíbula com e sem dentes em ratos. Trinta
e três ratos fêmea adultos, Sprague-Dawley, com 6 a 7 meses tiveram seus molares
mandibular e o inciso de um lado da mandíbula extraído. A cavidade da extração
permitiu sua cicatrização em 4 meses. A cicatrização foi confirmada com o uso de
medições de densidade mineral de osso preservado (BMD), radiografia e métodos
histológicos. Aos 11 e 12 meses de idade, os animais foram divididos em dois
grupos: um grupo experimental, o qual suporta uma ovariotomia bilateral e um grupo
de controle de animais intactos. 7 animais de cada grupo foram sacrificados em 6
semanas e 6 meses pós-ovariotomia. Cinco animais foram sacrificados no momento
da ovariotomia e foram usados num controle interno para calcular o efeito do
desenvolvimento (ou crescimento). Seguido ao sacrifício, as mandíbulas com ou
sem dentes, bem como o fêmur, foram reunidos, e as medidas de BMD foram
realizadas. Diferenças significantes entre BMDs de mandíbulas sem dente de grupos
de ovariotomia e de controle foram observadas em 6 meses, mas não em 6
semanas após a ovariotomia. Por outro lado, nenhuma diferença entre mandíbula
com dente de grupos de controle e de ovariotomia pode ser detectado. Em
comparação com a porcentagem da perda de osso seguido de ovariotomia, foi
descoberto que mandíbulas sem dentes perderam 1,44% e as mandíbulas com
dentes perderam 1,3% em 6 semanas após a ovariotomia. Ambos não foram
significantes. Contudo, em 6 meses pós-ovariotomia, as mandíbulas sem dentes
perderam 11,9%, o que foi uma alta perda significativa da massa óssea, enquanto
que a mandíbula com dente perdeu 1,3% que não foi significante. Os autores
relataram que isto pode estar relacionado à carga de mandíbula com dente durante
a função mastigadora. Os valores de BMD do fêmur distal (definido em 25% do
experimento do fêmur no inciso do fim distal, dos animais em controle e
ovariotomatizado são comparados, mostrando-se as alterações de BMD em
31
mandíbulas sem dentes com aquelas do fêmur distal, o que revela que uma redução
significante pode ser detectada no fêmur distal em 6 semanas pós-ovariotomia, mas
na mandíbula sem dentes em somente com 6 meses e não 6 semanas de pósovariotomia. Mais reduções em BMD do fêmur distal foi vista em 6 meses de pósovariotomia. Isto sugere que, comparado ao fêmur, alterações em mandíbulas sem
dentes pode levar mais tempo, possivelmente porque uma grande proporção do
fêmur distal é composta de osso trabecular, enquanto a mandíbula sem dentes
contém osso cortical primário. Os resultados destes experimentos demonstraram
que a ovariotomia não tem efeito significante no BMD de mandíbulas sem dentes em
6 semanas e 6 meses pós-ovariotomia, mas reduz significativamente o BMD em
mandíbulas sem dentes de ratos fêmeas com idade avançada (idosa) em 6 meses
pós-ovariotomia. Os resultados sugerem que função mastigatória preveniu a perda
óssea em mandíbula com dente.
Ozawa et al. (2002) verificaram se a osteoporose pós-menopausa é um fator
contribuinte da atrofia óssea alveolar associada com a perda dos dentes em
pacientes mais idosos. O uso de implante dentário de titânio tem sido muito utilizado
no tratamento desses pacientes desdentados. Tal estudo examinou se a deficiência
hormonal dos ovários interfere com o processo crítico de integração entre osso e
implante. Dois tipos experimentais de implantes de titânio, com a superfície tratada
por ácido foram colocados no fêmur de ratas ovariectomizadas e não
ovariectomizadas que serviram como controle. Implantes com células T foram
colocados numa cavidade para histomorfometria posterior, para se estudar o modo
de expressão do RNA mensageiro, e implantes cilíndricos lisos para testes
biomecânicos de tração. Na segunda semana, menos áreas de tecido ósseo foram
encontradas no grupo ovx do que no grupo controle. O teste de tração dos implantes
mostrou que o grupo ovx apresentou aproximadamente metade dos valores de
retirada do que os do grupo controle. Entretanto, essas diferenças entre o grupo ovx
e o grupo controle diminuiu em quatro semanas. Quando se criou o defeito ósseo
sem colocação do implante, o grupo ovx não afetou o estado nem os níveis de RNA
mensageiro testado. Quando os implantes foram colocados, somente a osteocalcina
e as integrinas aumentaram no grupo dos implantes das ratas ovx. Os resultados
sugerem um efeito bifásico da deficiência dos hormônios gonadais femininos, que
podem interferir precocemente com o processo de osseointegração, o qual pode
32
estar associado com a falha na regulação para cima de um grupo de genes da
matriz óssea extracelular. Uma vez estabelecido esse fato, entretanto, a integração
funcional implante pode ser conseguida mesmo nas ratas do grupo ovx.
Garg (2002) considerou que embora os pacientes geriátricos tenham a mais
alta prevalência de desdentados com reabsorção grave do rebordo alveolar, não há
nenhuma evidência contra-indicando a colocação de implantes dentários em
pessoas idosas, com base apenas na idade. Acredita-se que a perda óssea ao redor
dos implantes orais não está diretamente relacionadas com a idade do paciente,
mesmo naqueles com 90 anos de idade. Afirmou ainda que, tanto em pacientes
desdentados idosos ou jovens, o sucesso da osseointegração dos implantes reduz a
atrofia ou reabsorção do rebordo ósseo. Salientou, entretanto, que os clínicos
precisam ter em mente, que, no pacientes geriátricos, várias condições precisam ser
analisadas, tais como a saúde geral, a saúde oral, a condição sócio-econômica do
indivíduo, a quantidade e a densidade do rebordo ósseo, incluindo-se a presença ou
não de osteoporose sistêmica, assim como as necessidades farmacológicas e
nutricionais. O autor observou que a osteoporose afeta o osso alveolar da mesma
forma que faz em outros ossos do esqueleto, como, por exemplo, na coluna
vertebral. A perda óssea ocorre através do corpo assim como na maxila e
mandíbula. Embora alguns estudos sugiram que a osteoporose pode ser
considerada em casos excessivos de perda de implantes, outros estudos teóricos e
práticos, segundo o autor, não fornecem base para afirmar que a osteoporose seja
um fator de risco para a osseointegração. O autor explicou que os fatores que
influenciam a saúde do osso no paciente geriátrico com osteoporose são: mecânica
óssea, microarquitetura e mineralização. A exata conexão entre osteoporose e
reparação óssea não está clara; de fato, muitos estudos afirmam ainda, de acordo
com o autor, que os idosos, e não os jovens, respondem melhor ao implante.
Entretanto, ele acha prudente que se esperem maiores períodos de tempo para
osseointegração no idoso, antes da colocação de carga funcional sobre o implante.
Sugeriu que com a idade, menos células tronco mesenquimais sejam formadas, o
que poderia explicar porque nos pacientes geriátricos a reparação tecidual é mais
lenta. O autor acredita que aumentando o contato do osso com o implante, usandose inclusive implantes com maiores diâmetros e provocando uma certa rugosidade
nos mesmos, a reparação pode ser melhor.
33
Ahlborg et al. (2003) avaliaram a massa óssea e a estrutura do esqueleto por
absorção de fótons simples, em anos alternados, em 108 mulheres. Todas foram
acompanhadas, desde a menopausa, durante um período médio de 15 anos. Foram
registrados os níveis de estradiol no soro após a menopausa e fraturas do raio distal.
Os resultados mostraram que a média anual de diminuição na densidade óssea
mineral foi de 1,9 ± 0,7 %. O diâmetro medular ósseo aumentou anualmente 1,1 ±
0,9 % e o diâmetro periosteal 0,7 ± 0,3 %; o índice de resistência diminuiu em 0,7 ±
0,7 %. A expansão do diâmetro medular e a expansão do diâmetro periostal foram
relacionados entre si (r = 0,54, p < 0,001) e as mulheres com nível mais elevado de
expansão medular tiveram mais perda de densidade mineral óssea e maior aposição
periostal do que as mulheres cujo nível de expansão foi mais baixo (p < 0,001 em
ambas comparações). O nível de estradiol no soro após a menopausa foi
relacionado com as alterações no diâmetro periostal (r = -0,25, p = 0,009) e com as
alterações na densidade óssea mineral (r = 0,34, p < 0,001). Um decréscimo de 1 no
índice de resistência no início da pesquisa foi associado a uma relação de risco para
fratura do raio distal de 3,8 (95 % intervalo de confiança, 1,8 a 8,0). Os autores
puderam concluir que o aumento da perda óssea após a menopausa está associado
ao aumento de aposição periostal, a qual preserva, parcialmente, a resistência
óssea.
Steenbergue et al., (2003) observaram, radiologicamente, uma diminuição na
densidade da parte interior do osso antes do estreitamento das corticais. Os dados
mostraram que quase 30 % da massa óssea pode desaparecer antes que se torne
visível em uma radiografia; outras técnicas além da inspeção visual das radiografias,
tais como a medição de absorção de raios-X de energia dupla ou medição de
absorção dual-fóton ou tomografia quantitativa computadorizada, são obrigatórias
para explorar a presença de uma osteoporose clinicamente relevante. A relação
entre a densidade óssea da mandíbula e a densidade óssea do resto do esqueleto
(vértebras) parece baixo, o que indica a necessidade de investigar o osso da
mandíbula ao invés de confiar na informação óssea generalizada. Há uma distinção
entre osteoporose tipo I, associada à menopausa e caracterizada por uma
reabilitação negativa do osso na parte esponjosa, e osteoporose do tipo II, que
ocorre igualmente em homens e mulheres idosos (mais de 70 anos) e que está
associada à perda de massa óssea em ambas áreas do osso, ou seja, cortical e
34
esponjosa. Assim, a osteoporose tipo I está associada com fraturas vertebrais e a do
tipo II com fraturas do corpo femoral. Não se encontraram alterações nem do cálcio
nem do fósforo nos testes sanguíneos, nem mesmo de fosfatase alcalina, que é uma
enzima marcadora da atividade osteoblástica. Por outro lado, sinais do aumento da
perda óssea são vistos na urina, mostrando um nível elevado de cálcio e piridinolina.
Dados epidemiológicos mostram claramente que a osteoporose está aumentando na
população masculina idosa em 50 % e na população feminina acima dos 65 anos de
idade. Somente nos EUA, mais de 10 milhões de mulheres sofrem de osteoporose
do tipo I. Em experiências com animais, pode-se deduzir que a deficiência de
estrogênio origina uma redução da densidade óssea mineral em ossos que recebem
muita carga. Devido às condições clinicas especiais dos pacientes que recebem os
implantes, muitos pacientes com osteoporose ou osteomalacia não são devidamente
diagnosticados. O dentista, muitas vezes com treino limitado na detecção de
doenças ósseas, notará um fraco grau de mineralização do osso da mandíbula ou
encontrará uma resistência limitada por inspeção táctil durante a perfuração
cirúrgica. Este tipo de osso entra na categoria de tipo IV.
Degidi e Piatelli (2003) apresentaram um caso clínico, de paciente de 65 anos
de idade, ingerindo bifosfonatos para tratamento de osteoporose, recebeu vários
implantes na região anterior da mandíbula. Os implantes foram conectados com uma
barra para suportar a sobredentadura e recebeu carga no mesmo dia da cirurgia.
Nenhum
problema
ocorreu
no
período
posterior,
e,
após
um
ano
de
acompanhamento; os quatro implantes estavam clinicamente osseointegrados e não
havia qualquer mobilidade presente. Uma reabsorção óssea mínima foi observada
ao redor de todos os implantes. Esse relato de caso salienta que ao contrário do que
se viu na literatura, é possível colocar implantes dentários com carga imediata à
cirurgia e obter sucesso, mesmo que o paciente esteja em tratamento para
osteoporose com bifosfonatos.
Narai e Nagajata (2003) tiveram como propósito em seu estudo, a remoção
do torque dos implantes de titânio comercialmente puro, colocados simultaneamente
no início do tratamento para osteoporose. Foram comparados o grupo com
osteoporose e sem tratamento, o grupo com osteoporose e com tratamento e o
grupo saudável. As ratas foram ovariectomizadas ou submetidas à cirurgia, mas sem
retirada dos ovários (grupo controle) com a idade de 12 semanas. Vinte e oito dias
35
após a cirurgia, as ratas ovariectomizadas foram divididas em dois grupos, ou seja, o
que foi tratado com alendronato® e o que não recebeu tratamento (ovarectomizado
controle). No início da administração do alendronato®, um implante de titânio foi
colocado na porção distal da metáfise do fêmur. Após um mês de administração do
alendronato®, o uso de um instrumento para remoção do torque, a porcentagem de
contato do implante com o osso e os parâmetros de tratamento usando
alendronato® foram medidos. Os resultados mostraram que os valores de remoção
do torque foram 10,1 ± 1,6 N/cm para o grupo de ratas com osteoporose que
recebeu medicação e 6,4 ± 1,0 N/cm para o grupo de ratas com osteoporose que
não receberam alendronato®, indicando que a remoção do torque mostrou mais
significado no grupo tratado. Entretanto, não houve diferença significativa entre o
grupo tratado com alendronato® e o grupo com ratas saudáveis. Os autores
concluíram que a colocação de implante em ratas com osteoporose, mas sob
tratamento, é possível de ser realizada, nesse modelo biológico de pesquisa em que
se usou a ovariectomia.
Vasconcelos et al. (2004), relataram que apesar das altas taxas de sucesso
dos implantes instalados em osso original de boa qualidade, são reportados índices
controversos com relação à previsibilidade dos implantes de superfície lisa
instalados em regiões de osso de qualidade ruim, tipos III ou IV (Lekholm e Zarb) e
em regiões onde foram realizados procedimentos de enxerto ósseo previamente à
instalação dos implantes, onde o osso formado também é considerado de qualidade
inferior. Com base nestas considerações, os autores realizaram um estudo onde
selecionaram dez pacientes com boa saúde geral, independente do gênero, com
idades entre 40 e 63 anos apresentando maxilas atróficas. Após a seleção dos
pacientes, estes foram submetidos à cirurgia de enxerto ósseo na maxila, tendo
como área doadora a crista do osso ilíaco. Cinco meses após a realização do
enxerto foram feitas as cirurgias para instalação dos implantes. Nesse momento, os
pacientes foram divididos, indistintamente, em dois grupos de mesmo número. O
grupo I foi submetido à instalação de seis a oito implantes Standard (Nobel Biocare,
Gotemburgo, Suécia) com superfície lisa. Os pacientes do grupo II foram submetidos
à instalação de seis a oito implantes TiUnite MK III (Nobel Biocare, Gotemburgo,
Suécia) com superfície texturizada. Os implantes foram instalados através de uma
técnica cirúrgica modificada, de acordo com a qualidade e disponibilidade óssea,
36
visando obter a máxima estabilidade primária possível. Essa técnica consiste na
combinação de diferentes diâmetros de brocas e diferentes diâmetros de implantes
de acordo com a qualidade óssea no local de instalação do implante. Com a
utilização da técnica cirúrgica modificada, onde foram instalados implantes com
diâmetro 3.75 mm e, sempre que possível 4.0 mm, em lojas cirúrgicas preparadas
com broca de diâmetro 3.0 mm, sem a utilização da broca screw tap, obteve-se alta
estabilidade primária dos implantes. Os implantes foram instalados abaixo do nível
ósseo, com o intuito de evitar possíveis traumas causados pela utilização de prótese
total provisória durante o período de cicatrização. Essa modificação na técnica
cirúrgica original pode ter influência positiva no resultado dos implantes instalados
em osso de qualidade ruim ou em regiões de enxerto ósseo. Índices de sucesso
favoráveis foram reportados em implantes instalados na região posterior de maxila,
bem como em pacientes com diversas formas de osteoporose local e geral quando
foi utilizada esta técnica modificada em combinação com períodos de cicatrização
estendidos. Os resultados mostraram que todos os enxertos ósseos se
apresentaram bem sucedidos, proporcionando, assim, quantidade óssea suficiente
para a colocação de implantes.
Cho et al. (2004) estudaram a relação entre a ossointegração de implantes de
titânio e a osteoporose. No experimento, os autores utilizaram 35 ratas sem ovários
(OVX), avaliou-se a extensão da osseointegração (OI) por meio de estudos
histológicos e histomorfometria sobre uma variedade de condições (OVX). Usaramse 5 grupos experimentais (n = 7 ratas por grupo): 1) controle OP, 2) controle OI, 3)
grupo OI de ratas OVX para induzir OI; 4) grupo OP para se verificar os resultados
da indução de OI; 5) grupo OP com OI sem tratamento. Cortes longitudinais foram
preparados a partir do local do implante, que não sofreram descalcificação e foram
embebidas em plástico; executou-se também a histomorfometria para se determinar
à porcentagem de contacto ósseo na interface implante/tecido ósseo e a
porcentagem de área de osso circunjacente (1,5 mm diâmetro) ao local do implante.
A presença de sialoproteina óssea (BSP), um importante marcador da matriz
extracelular do tecido ósseo, foi avaliada usando-se colorações imunohistoquímicas.
O grupo controle com implante mostrou o melhor nível de osseointegração,
enquanto que, em todos os outros grupos onde foi executada a OVX, houve uma
significativa redução da área óssea (70 a 75 %). Alto nível de osseointegração foi
37
observado no osso osteoporótico; contudo, depois da osseointegração, houve uma
significativa redução em no contato implante/osso (50%). Observou-se que em cada
um dos grupos de tratamento com OP, houve uma diminuição do osso cortical e um
aumento do osso esponjoso, apesar da coloração de sialoproteína óssea. Os
resultados desse trabalho indicam que, apesar da osseointegração ser possível em
várias condições do OP, a estabilidade biomecânica do implante, em longo prazo,
poderá ficar comprometida, sendo que esse assunto ainda é controverso e
discutível.
Segundo Vasconcelos et al., (2004), a senilidade é uma fase que se
caracteriza pela fragilidade da saúde geral, com a manifestação de doenças
crônicas, uso constante de medicamentos, dificuldades mastigatórias e de
higienização. Ainda, ela relaciona-se a um número crescente de problemas
sistêmicos, em geral advindos do sistema cardiovascular, além de diabete melitus,
osteoporose, artrite e problemas psiquiátricos, entre outros. O uso de medicamentos
para o tratamento e controle de algumas doenças típicas desta fase pode produzir
efeitos colaterais que dificultam ainda mais a resposta às agressões e a
recuperação. Estes aspectos podem, num primeiro momento, representar um
empecilho ao emprego de implantes dentários. Entretanto, o sucesso da
osseointegração parece não ser afetado por estes fatores negativos. O alto índice de
sucesso observado na amostra (96,3%) que compôs o estudo dos autores ratifica
esta suposição. A remodelação do esqueleto ósseo declina consideravelmente com
o avançar da idade. A osseointegração requer uma resposta óssea de reparação
que pode ser comprometida pelo envelhecimento. O osso senil pode apresentar
extensas áreas avasculares e desvitalizadas, densamente mineralizadas, que se
mostram extremamente friáveis. Porém, a presença de implantes parece estimular
um aumento do metabolismo ósseo periimplantar. A presença e, principalmente, o
estímulo mecânico no osso idoso parecem contribuir favoravelmente para a sua
vitalidade. Neste trabalho, dos implantes perdidos, apenas um era de comprimento
superior a 10 mm. Isto valida a hipótese que, mesmo em idosos, os implantes mais
longos têm maior possibilidade de sucesso. Os autores salientaram, ainda, que a
perda óssea periimplantar na região cervical mostra-se menor entre indivíduos
idosos do que entre os jovens . Isto ocorreria porque uma área desdentada há muito
tempo, mais comum em idosos, apresentaria uma tendência a perder menos osso
38
na crista do rebordo, já que a remodelação óssea do local já teria ocorrido por
ocasião da instalação de implantes. A osseointegração demonstra ser benéfica em
outro aspecto, como aumento da capacidade mastigatória, estado nutricional e autoestima, que agregam importantes valores à qualidade de vida do idoso. A
capacidade mastigatória está diretamente relacionada ao estado nutricional. O
paciente geriátrico, já debilitado pela idade, pode ser prejudicado por uma
mastigação deficiente, pois evita alimentos consistentes e fibrosos que contribuiriam
para a boa qualidade de sua dieta. Naturalmente, o paciente deve reunir condições
de oportunidade cirúrgica que o qualifiquem para o tratamento. A cuidadosa
anamnese e avaliação física devem ser criteriosas para a seleção dos pacientes.
Alguns deles podem apresentar contra-indicações absolutas e, naturalmente, devem
ser excluídos de um plano de tratamento que pode lhes representar algum risco
potencial.
Reinhardt et al. (2004) consideraram que em se tratando de metabolismo
ósseo, é crítico entender o curso e o tratamento da doença que envolve
especificamente a densidade óssea como a osteoporose. Os marcadores protéicos
da reabsorção e da neoformação óssea têm sido tradicionalmente medidos no soro
e na urina, e, dessa forma, fazem um prognóstico da futura densidade óssea e da
resposta da intervenção terapêutica. Entretanto, as amostras desses marcadores
próximos da superfície óssea envolvida podem ser informativos de situações
específicas de problemas bucais, como nos casos de periodontite e reparação óssea
ao redor dos implantes. No trabalho realizado dez indivíduos tiveram uma cânula
inserida no sulco gengival na altura da crista óssea alveolar, e essa área foi lavada
com solução salina tamponada fosfatada e estéril nas superfícies ósseas, cujo
líquido foi colhido para estudo. Posteriormente, foram realizados retalhos mucosos,
os quais foram levantados para exposição do osso. Os espécimes de osso com 5
mm de diâmetro foram removidos da área que foi lavada e radiografias padrões
foram realizadas. Esperou-se 12 semanas para que a reparação óssea ocorresse e
as radiografias foram repetidas. As lavagens ósseas foram coletadas após duas e 12
semanas. A solução foi analisada para certos marcadores ósseos como a
osteocalcina. As alterações na densidade óssea durante a reparação foi
determinada por absormetria radiográfica. Os resultados mostraram que os índices
de marcadores ósseos foram mais alto no osso trabecular do que periosteal quando
39
comparados com os resultados da lavagem inicial. Os índices de marcadores
ósseos foram inversamente correlacionados com o aumento da densidade óssea
durante a fase de reparação óssea. Os autores concluíram que os marcadores
bioquímicos do metabolismo ósseo nas lavagens realizadas nas áreas de osso
alveolar podem se tornar úteis na previsão de como a densidade óssea irá aumentar
ao redor dos implantes dentários colocados.
Luize et al., (2005) relataram que na implantodontia, a obtenção de novo osso
em torno da superfície do implante depende diretamente de uma população ativa e
equilibrada de osteoblastos e osteoclastos. Qualquer perturbação nessa relação
celular pode alterar a quantidade e/ou qualidade do osso formado, levando a déficits
de massa óssea. Nessas condições, o processo de osseointegração estaria
prejudicado
em
indivíduos
osteoporóticos.
Parece
que
as
características
biomecânicas do osso osteoporótico não oferecem a mesma estabilidade para
implantes osseointegrados, sendo que alguns autores consideram o osso
osteoporótico similar ao osso tipo IV, onde a taxa de sucesso é claramente
diminuída.
Marco et al., (2005) concluíram em seu estudo que a osseointegração é mais
demorada em indivíduos com osteoporose e a ocorrência de insucesso em cirurgias,
tanto protéticas quanto ortopédicas reconstrutivas e maior nesses pacientes. Um dos
principais fatores para sucesso da osseointegração e a obtenção de estabilidade
primaria. Quando esta estabilidade não é alcançada, forcas podem provocar micromovimentação no implante, estimulando a formação de tecido fibroso, ao invés de
tecido ósseo. Um osso com boa qualidade e muito importante para se conseguir a
estabilidade primaria. Alterações na micro-estrutura óssea, como as observadas na
osteoporose, podem impedir uma estabilização primária firme, tão necessária para o
sucesso em longo prazo do implante.
Souza, Jardini e Nascimento (2006) avaliaram o comportamento biológico no
processo de reparo dos enxertos autógenos onlay nessas situações, devido ao fato
do aumento da osteoporose em adultos que procuram tratamento reabilitador com
implantes osseointegrados. Foram selecionadas lâminas dos grupos OVZ e SHAM
dos períodos de 21, 45 e 60 dias, sendo que o critério de seleção utilizado permitiu
selecionar os cortes mais centrais de cada espécime, tendo cada um 5μm de
espessura (JARDINI et al., 2005). Para cada animal foram selecionados dois
40
campos mais centrais em cada lamina, isto é, os campos à direita e à esquerda da
perfuração central de fixação do enxerto. Quando não foi possível esta visualização
estimava-se o meio do enxerto e um campo era contíguo ao outro. Em seguida foi
feita a ampliação da área de interesse, isto é a interface entre o leito e o enxerto
para 200x e 400x. Para tanto, foi utilizado um retículo composto por 70 pontos
resultantes das interseções entre as linhas verticais (10) e horizontais (7),
posicionado sobre a imagem histológica para contagem. A captura da imagem das
lâminas foi feita a partir de um microscópio de luz Zeiss Axiophot 2 (Carl Zeiss,
Oberköchen, Alemanha), com ocular de 10x e objetiva de 20x, sob um foco fixo,
acoplado com uma câmera digital Axio Can ICc1 (Carl Zeiss, Oberköchen,
Alemanha) que permitia a vizualização das imagens em um monitor de TV
Samsumg. As imagens arquivadas, em formato JPEG, foram submetidas à análise
histomorfométrica com utitlização do programa computacional NIH ImageJ 1.31
(versão Windows), de domínio público. Tal programa possibilitou a confecção e
posicionamento
do
retículo
sobre
a
imagem
histológica.
Para
avaliar
o
relacionamento entre as variáveis experimentais: condição (SHAM ou OVZ),
membrana PTFE-e (E ou ME) e períodos de sacrifício (21,45 e 60 dias) sobre o
volume trabecular, os dados obtidos neste estudo, foram submetidos ao modelo
estatístico da análise de variância, após ser considerado a distribuição dos resíduos.
Os valores resíduos, decorrentes do ajuste do modelo adotado, foram examinados
para avaliar a adequabilidade do modelo para válidas inferências estatísticas e foi
determinado que os dados originais propiciaram um ajuste adequado, uma vez que
foi verificada a uniformidade dos resíduos (homocedasticidade) por meio do gráfico
dos valores resíduo em relação aos valores ajustados. Pode-se verificar que o efeito
interação das três variáveis em estudo não foi estatisticamente significante (p-valor
=0,598 (>0,05). Tais resultados permitiram aos autores concluírem que o processo
inicial de integração do enxerto ao leito foi negativamente afetado na presença de
osteopenia induzida e que o uso ou não da membrana de PTFE-e, não interferiu
neste processo de integração.
Segundo Carvalho e Mosele (2006), a avaliação de saúde do paciente que
será submetido a um tratamento odontológico reveste-se de grande importância,
porque pode ser considerado um método preventivo de intercorrências trans e pósoperatórias como também, oferece ao profissional melhores condições de
41
diagnóstico para tratar urgências ou emergências. Os autores ressaltaram que as
doenças metabólicas ósseas (osteoporose) também apresentam predominância no
gênero feminino. Os fatores de risco para a osteoporose são idade avançada,
tabaco, uso de esteróide, predisposição genética, consumo de álcool e café, e
menopausa. Alguns autores afirmam que estes pacientes apresentam o risco de
perder implantes 2,55 vezes maior do que pacientes saudáveis.
Segundo Medeiros e Montenegro (2006), devido à manifestação de doenças
sistêmicas, o aumento no uso de medicações e da perda de eficiência na higiene
oral (cáries, doença periodontal, câncer bucal, problemas oclusais, hipossalivação,
ausência de elementos dentários), a indicação do tratamento com implantes
dentários nos pacientes de terceira idade deve estar condicionada a uma avaliação
meticulosa da condição integral de saúde do paciente. Os autores salientam que o
fato de ser idoso não seria uma contra-indicação para a sobrevivência do implante
por um longo tempo. O tratamento com implantes deveria levar em conta normas
médicas de saúde geral, onde todo o esforço deve ser focado na seleção meticulosa
do paciente e manter uma atenção regular sobre sua integridade, visando considerar
possíveis condições geriátricas responsáveis por falhas nos implantes à longo prazo.
De acordo com estes autores, as contra-indicações para tratamento com implantes
em pacientes idosos são: boa aceitação do aparelho protético convencional (pela
inevitável mudança de hábitos implícita no uso de implantes), osso residual
insuficiente em volume e qualidade, falta de motivação para tratamento com
implantes no que tange às medidas de higiene oral, condições médicas gerais como
diabetes não-compensada, osteoporose severa, abuso de álcool e fumo que levam a
higiene oral questionável e predispõem à doenças, condições orais especiais, como
radioterapia e certas condições mentais que podem indicar resultado psicológico
negativo e inabilidade para cumprir pós-operatórios meticulosos e programas de
manutenção. Para serem indicados ao tratamento com implantes, os pacientes
devem ser cooperativos, motivados, não-fumantes, livres de hábitos parafuncionais,
estarem cientes de todos os procedimentos que eles experimentarão a fim de evitarse expectativas irreais, além de terem boa qualidade e quantidade óssea.
Amorim et al.(2007) realizaram estudo caso-controle na Universidade de São
Paulo (USP) com o objetivo de comparar o diagnostico de osteoporose com os
parâmetros de qualidade óssea e também para avaliar a osseointegração dos
42
implantes em mulheres na pós-menopausa. Foram avaliadas 39 mulheres entre 48 e
70 anos de idade, sendo 19 com diagnostico densitométrico de osteoporose e 20
controles normais. Foram realizados 82 implantes osseointegrados, 39 no grupo
com osteoporose e 43 no grupo-controle. Não foram verificadas associacões entre
osteoporose e parâmetros de baixa qualidade óssea mandibular para colocação de
implantes dentários.
Holahan et al., (2008) objetivaram determinar se a diagnose da osteoporose
afetou o índice de permanência dos implantes dentários ósseointegrados, utilizandose as seguintes variáveis: idade, posição do arco do implante e o estado do fumante
relativo ao efeito da permanência do implante dental. Por meio de um estudo
retrospectivo, os autores avaliaram 3224 implantes inseridos em 746 mulheres com
50 anos ou mais no momento da colocação do implante, no período compreendido
entre 1 de outubro de 1983 a 31 de dezembro de 2004. Dentre esse grupo, 57
mulheres tinham osteopenia e 41 tinham osteoporose. O estado osteoporótico foi
definido com base na contagem de densidade do osso mineral (BMD) utilizando-se
de critérios estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde. As contagens de
BMD dentro de 3 anos de colocação do implante estavam disponíveis para 646
implantes (192 pacientes). Neste grupo, 37 falhas de implantes foram observadas. O
índice de permanência do implante de 5 anos foi de 93,8% no grupo de pacientes
com contagem da BMD. Neste grupo de 192 pacientes havia 94 entre eles (29,7%)
que não foram diagnosticados com osteopenia ou osteoporose. Pacientes com
diagnose de osteoporose ou osteopenia não foram mais plausíveis para desenvolver
falhas de implante comparados com aquelas sem uma diagnose. A posição do arco
e a contagem da BMD não teve satisfatoriamente um efeito significante nos índices
de permanência do implante. A única variável testada para demonstrar um efeito
significante foi o fumo. Implantes em pacientes que eram fumantes durante o tempo
da colocação do implante foram de 2.6 vezes mais prováveis a falha ou queda
comparados a implantes colocados em pacientes que não fumam. Baseado nestes
dados os autores concluíram que um diagnóstico de osteoporose e osteopenia não
contribuíram no risco de aumento da falha de implante e implantes colocados em
pacientes que eram fumantes no momento da colocação do implante foram de 2.6
vezes mais plausíveis a falha do que os implantes colocados em não fumantes.
Baseado nestes dados, uma diagnose de osteoporose ou osteopenia não é uma
43
contraindicação na terapia de implante dental.
No estudo retrospectivo realizado por Velasco et al., (2008) observou-se que
a maior quantidade de perda de implantes, na
mandíbula foi em osso Tipo I,
provavelmente devido ao sobre aquecimento durante o preparo cirúrgico. E a maior
quantidade de perda de implantes, na maxila, foi em osso Tipo IV, provavelmente
devido à falta de estabilidade inicial na colocação do implante. Para que as falhas na
colocação de implantes sejam minimizadas o cirurgião deve estar apto a realizar
modificações na técnica operatória de acordo com o tipo de osso encontrado.
Peçanha et al. (2008), relataram que, atualmente, vem sendo observado e
comprovado o efeito do bifosfonato na estimulação e formação de necrose óssea na
cavidade oral. A osteonecrose pode permanecer assintomática por semanas, meses
ou anos, ou mesmo apresentar dor espontânea e durante a mastigação e escovação
dental, que é a sintomatologia mais comum, além de drenagem purulenta,
mobilidade dental, eritema e ulceração. Lembrando que os bifosfonatos são
rotineiramente prescritos para estabilizar a perda óssea promovida pela osteoporose
em mulheres pós-menopausais. A estratégia no tratamento da osteoporose é inibir a
absorção do osso trabecular pelos osteoclastos, preservando, assim, a sua
densidade. Para essa proposta, bifosfonatos orais são prescritos e incluem o
etiodronato, o risedronato, o tiludronato e o alendronato. A comorbidade dentária
mais comumente associada à osteonecrose em pacientes submetidos à terapia com
bifosfonatos foi doença periodontal (84%); seguida de cáries dentais nos dentes
adjacentes à área de exposição óssea (28,6%), dentre os quais 13,4%
apresentavam formação de abscessos periapicais; 10,9% apresentavam tratamento
prévio do sistema de canais radiculares, com evidente falha, em virtude de
aparecimento de radioluscência periapical ou preenchimento inadequado; e 9,2%
apresentaram a sua exposição óssea sobre toro mandibular. Nesse grupo de
pacientes, em 25,2% dos casos, a osteonecrose ocorreu espontaneamente, sem
nenhuma doença dentária aparente, tratamento ou trauma; em 37,8% estava
relacionada à extração de um ou mais elementos dentários; 28,6%, com doença
periodontal óbvia pré-existente; 11,2%, com cirurgia periodontal; 3,4%, com a
colocação de implantes dentários; e 0,8% com cirurgia para apicectomia. Outro dado
relacionado foi realizado relatando falha na osseointegração de implantes dentais
após terapia com bifosfonatos para o tratamento de osteoporose.
44
Tortorelli Júnior et al. (2008) buscando verificar se existe correlação entre os
valores médios da densidade óptica (DO), apresentada pela imagem tomografia
computadorizada num corte coronal da mandíbula, numa região de interesse (ROI),
com a densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar e do fêmur, expressos pelo
T-score, obtidos por dupla emissão de raios-x (DXA), em pacientes candidatas à
instalação de implantes dentários, examinaram 25 pacientes do gênero feminino
com idade média de 60 anos, de etnia variada, com mais de cinco anos de pósmenopausa, portadoras ou não de osteoporose, realizando ou não tratamento da
osteoporose, edêntulas totais ou parciais, candidatas à instalação de implantes
orais. Para tanto, utilizaram para análise o T-score do colo do fêmur e da coluna
lombar (L2-L4), obtidos na densitometria óssea por meio da dupla emissão de raiosx (DXA), e a média dos valores de densidade óptica obtida na região de interesse
(ROI), nos cortes coronais da tomografia computadorizada (TC) da mandíbula,
passando pelo forâmen mentual, abaixo do canal mandibular. Para obtenção das
tomografias computadorizadas, utilizou-se o equipamento da marca Select SP
Elscint 120 kVp e 90 mAs, com técnica de aquisição helicoidal de 1 mm de
espessura, reconstrução de 0,5 mm, e velocidade da mesa de 0,7 mm. Formatou-se
e reconstruiu-se as imagens com Software DentaCT Elscint numa "Work station
Silicon Graphics" (versão 2.7.1), em filme (Sistema "Dry weiw" Kodak), com janela
Wi-1800 a 2500 e Ci-400 a 500. Para obtenção da densidade óptica na região de
interesse (ROI) foram selecionados dois cortes coronais, um do lado direito e outro
do lado esquerdo, onde melhor se observava o forâmen mentual nas reconstruções
em 2D da Tomografia Computadorizada (TC). Nestes cortes, selecionou-se a região
de interesse (ROI), delimitando a área óssea abaixo do canal mandibular, incluindo a
cortical vestibular, lingual e basal da mandíbula. A densidade óptica (DO) da ROI foi
obtida pelo coeficiente de atenuação de fótons da escala de Hounsfield, que
classifica o ar em -1000 HU (Unidades de Hounsfield), a água em zero, e o osso a
partir de 200 HU. Para obtenção da densidade mineral óssea utilizou se o aparelho
Hologic 4500 A, que forneceu a densidade óssea do colo do fêmur direito, e da
coluna lombar L2 a L4.O detector movendo-se de forma linear, registra os fótons que
passam através do corpo do paciente, permitindo a quantificação do mineral ósseo.
O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o
detector em cada pico de energia de acordo com a equação de transmissão de
fótons. Para a análise estatística utilizou-se o índice de correlação linear de Pearson
45
P< 0,05 (5%) que mede o grau de associação linear entre duas variáveis. Analisouse a relação entre as medidas T-score da coluna lombar L2-L4 e com a ROI média
da TC da mandíbula. Quando correlacionaram separadamente T-score da coluna
lombar L2-L4 e o T-score do colo do fêmur, com a média da ROI obtida na TC,
observaram que tanto a coluna vertebral L2-L4 quanto o colo do fêmur podem ser
comparados isoladamente com a mandíbula, apresentando resultados que
contrariam a existência de osteoporose no esqueleto axial ou apendicular, não
implica que esta patologia esteja presente na região de maxila ou mandíbula. Nos
resultados os autores observaram ainda que se se tiver uma paciente com DMO
baixa na coluna lombar, ela terá 49,9% de chance de apresentar baixa densidade na
mandíbula. Se uma paciente apresentar baixa DMO no fêmur, terá uma chance de
39,3% de apresentar baixa densidade na mandíbula. Os autores acreditam que o
ganho de massa óssea também ocorrerá na mandíbula, visto que esta mantém uma
correlação positiva com a coluna, permitindo afirmar que o tratamento deve ser
indicado para todos os pacientes que apresentam baixa DMO. Analisando os valores
tomográficos e densitométricos obtidos no estudo e a correlação existente entre
eles, pode-se afirmar que estes exames devam ser solicitados a todas as pacientes
candidatas à instalação de implantes dentários, principalmente para as que se
encontram na fase de menopausa e pós-menopausa, por se constituírem num
excelente meio de diagnóstico, durante o tratamento ou como prevenção, para evitar
a perda dos elementos dentários ou das reabilitações orais.
Segundo Côsso et al., (2009), a aplicação do plasma rico em plaquetas
(PRP), produto autógeno, atóxico e não-imunorreativo, em procedimentos
regenerativos em Implantodontia gerou grande expectativa quando se imaginou a
possibilidade de se evitar enxertos ósseos autógenos em muitas situações. O valor
clínico do PRP seria seu poder de formação óssea mais rápida, o que permitiria uma
função antecipada e uma colocação de implantes mais breve, quando necessário.
Além disso, a quantidade de osso regenerado em um enxerto tratado com PRP seria
maior, indicando sua consideração na maioria dos enxertos ósseos, principalmente
naqueles indivíduos que historicamente exibem regeneração óssea mais pobre: o
idoso, aqueles com osteoporose ou diabetes, os irradiados e outros grupos. Neste
sentido, os autores realizaram um estudo que avaliou avaliou histologicamente o
grau de formação óssea após a utilização do PRP em alvéolos dentais humanos.
46
Cinco pacientes, de ambos os sexos, com média de idade de 42,8 anos, com
indicação para exodontia de dentes análogos bilaterais em maxila previamente à
instalação de implantes, foram selecionados. Vinte e quatro alvéolos foram divididos
aleatoriamente em grupo teste (n=12) e grupo controle (n=12). Após a realização
das exodontias, os alvéolos testes foram preenchidos com PRP, enquanto os
alvéolos controles foram preenchidos apenas com o coágulo formado após a
exodontia. Decorridos 50 dias de cicatrização pós-cirúrgica, os pacientes foram
submetidos à biópsia dos alvéolos durante a instalação de implantes. Os espécimes
trefinados foram analisados histologicamente, dividindo-os em área superficial,
mediana e apical. Os resultados mostraram, em ambos os grupos, a presença de
tecido conjuntivo frouxo com fibras colágenas finas e desorganizadas na região mais
superficial e mediana do alvéolo. O osso neoformado foi encontrado na periferia do
alvéolo com grande número de células aprisionadas na matriz e osteoblastos. Na
região mais apical dos alvéolos, observou-se osso neoformado ao redor de
trabéculas pré-existentes com áreas de condensação de matriz orgânica. Concluiuse que não houve diferença entre os aspectos histológicos encontrados nos alvéolos
testados com PRP comparando-os aos alvéolos controle.
Shibli et al., (2009) avaliaram o tecido ósseo peri-implantar de implantes
removidos de pacientes com osteoporose tipo I (osteoporose pós-menopausa)
segundo o critério da World Health Organization (WHO). Embora o estudo não
possa determinar a influência da osteoporose sobre a osseointegração, pode sugerir
que os implantes que foram removidos por motivos de quebra dos implantes e dos
componentes protéticos, pelo menos após período de função que variou entre 12 a
100 meses, apresentaram características histológicas idênticas aos observados nos
pacientes sem osteoporose. Os autores mostraram que o tecido ósseo periimplantar ao redor destes implantes apresentavam sinais de normalidade e que,
aparentemente, a osteoporose não influenciou a cicatrização óssea peri-implantar.
Entretanto, o presente estudo apresenta limitações, como obtenção da amostra
(estudo retrospectivo), podendo limitar o poder dos resultados. A perda do implante
osseointegrado é multifatorial, o que pode dificultar a determinação do exato fator
etiológico. Outros pontos devem ser associados à perda dos implantes como
número e posição dos implantes no arco, direção e intensidade da força oclusal,
condição dos dentes remanescentes, principalmente quanto à doença periodontal.
47
Segundo Menuci Neto et al., (2009), na área de Implantodontia, estudos
buscando a associação de implantes dentários e bifosfonatos (os implantes servindo
como carreadores destes medicamentos), mostraram ser possível a aplicação de
bifosfonatos a superfícies tratadas de implantes, e abriram um novo horizonte nas
pesquisas
que
buscam
o
aproveitamento
do
potencial
biológico
destes
medicamentos. Os bifosfonatos são drogas que inibem o turnover (renovação) ósseo
pela redução da reabsorção óssea. Bifosfonatos contendo nitrogênio são análogos
do pirofosfato endógeno que se ligam a hidroxiapatita dos ossos, sendo
incorporados por osteoclastos no processo de reabsorção óssea, inibindo a síntese
do difosfato-farnesil, uma enzima no caminho da síntese de colesterol. Ocorre a
redução nos níveis de difosfato-geranil, necessário para a formação de proteínas de
ligação do tipo trifosfato quanosinas, como Rho, Rab e Cdc42, que são essenciais
para a função e sobrevivência osteoclástica. Consequentemente, bifosfonatos
inativam osteoclastos, resultando na redução da reabsorção óssea, turnover ósseo
diminuído e balanço ósseo positivo. Bifosfonatos aumentam a massa óssea e
reduzem o risco de fratura em mulheres com osteoporose pós-menopáusica. Além
disso, os bifosfonatos são indicados para o tratamento da osteoporose pósmenopausa, osteoporose induzida pelo uso de corticoides, osteoporose em homens,
hipercalcemia, hipercalcemia maligna, doença de Paget e metástases ósseas de
tumores.
O alendronato de sódio tem se mostrado um dos bifosfonatos mais
potentes na inibição da reabsorção óssea in vitro e in vivo. A partir destas
considerações, os autores avaliaram a redução ou inibição da atividade
osteoclástica e consequente maior formação óssea quando utilizado o medicamento
alendronato de sódio, através da análise do padrão histológico da reparação dos
defeitos ósseos preenchidos com enxerto ósseo autógeno e não preenchidos, e
também pela quantificação da neoformação óssea por meio de morfometria da área.
Foram realizados defeitos críticos de diâmetro total de 11 mm na calota craniana de
coelhos Nova Zelândia, em espessura total até atingir a dura-máter encefálica. Os
defeitos críticos do lado esquerdo foram preenchidos com osso autógeno triturado
através do aproveitamento das calotas retiradas, e os defeitos do lado direito foram
preenchidos com coágulo sanguíneo. O grupo teste recebeu o medicamento
alendronato de sódio e o grupo controle não recebeu nenhum medicamento. Os
períodos experimentais foram de sete, 14, 30 e 60 dias. Nos grupos que receberam
o medicamento alendronato de sódio observou-se maior formação óssea nos
48
períodos de 14 e 30 dias, demonstrando uma aceleração do processo cicatricial em
termos de volume ósseo formado, mas não houve diferença estatisticamente
significante na formação óssea total final após o período de 60 dias de estudo.
Diferentemente de outros estudos que concluíram que a administração de
alendronato de sódio pode ser uma escolha terapêutica em potencial para a
diminuição da reabsorção em osso enxertado, pelos dados coletados neste estudo,
não há a indicação do uso de alendronato de sódio como medicação terapêutica
preventiva em casos de enxertos ósseos para reconstrução alveolar em maxila e
mandíbula. Com base nas análises microscópicas descritivas e nos testes
estatísticos realizados, conclui-se que: O alendronato de sódio acelerou a formação
óssea; o alendronato de sódio não influencia no volume ósseo final produzido; e,
não há a indicação do uso de alendronato de sódio como medicação terapêutica
preventiva em casos de enxertos ósseos para reconstrução alveolar em maxila e
mandíbula.
Zechim (2010) realizou um estudo onde procurou mostrar que dentre os
efeitos causados pelos níveis baixos de estrógeno nas mulheres está a diminuição
da quantidade de massa óssea e, conseqüentemente, a osteoporose. A
pesquisadora induziu a doença em ratas e, após a retirada dos ovários, extraiu os
dentes do animal e verificou que houve demora no crescimento do osso por conta da
ausência de estrógeno e consequente diminuição da produção de colágeno, os
principais formadores dos ossos. Ela demonstrou que a abordagem terapêutica deve
ser de forma diferenciada com pessoas que possuem osteoporose, ressaltando que
pessoas que sofrem da doença degenerativa dos ossos e que receberão implante
dentário precisam de um tempo maior para que haja a reparação óssea. Essa fase
de recuperação é necessária para receber a carga protética (dente artificial). O
implantado deve ter um pouco mais de calma ao passar pelo procedimento e os
profissionais da área devem dar indagar se o paciente tem a deficiência. Em
pacientes que não tem osteoporose, a recuperação do osso da maxila demora de
três a seis meses. Mas, não é possível saber o quanto a doença retarda a
recuperação do osso. A autora salienta a necessidade do profissional de saúde
esperar um pouco mais do que o tempo tradicional para colocar o implante em
função, ou seja, quando se chega a fase final do procedimento e o paciente já pode
mastigar com o implante.
49
Hadad et al., (2010) avaliaram a ação local do paratormônio sintético (PTH)
na regeneração óssea em calvária de coelhas. Para tanto, foram utilizadas 20
coelhas, adultas, que receberam um cilindro de titânio fixado na calvária. Os animais
foram divididos em dois grupos: GC (controle) e GE (experimental). Em cada animal
foi realizado, com auxílio de micromotor, descorticalização do osso no local onde foi
implantado um cilindro de titânio com volume interno útil de 112 mm3. Cada cilindro,
após fixação na calvária, foi preenchido por coágulo sanguíneo obtido do próprio
animal. Ao coágulo do grupo experimental foi adicionado 20 µg de PTH sintético
derivado de DNA recombinante humano. Após oito e 12 semanas, cinco animais de
cada grupo foram anestesiadas, sendo o volume do cilindro avaliado e o tecido
presente no interior do cilindro retirado e fixado em formol a 10%. Após fixação o
material foi descalcificado e processado para inclusão em parafina. Foram feitos
cortes de 5 µm que foram corados pela hematoxilina-eosina e tricrômico de Mallory.
Foi feita avaliação histomorfométrica do tecido e os dados submetidos á análise
estatística (P < 0,05). Os autores notaram no interior dos cilindros a presença de
tecido conjuntivo frouxo, trabéculas ósseas e regiões de medula óssea, sendo mais
desenvolvido no grupo experimental, tanto na 8ª quanto na 12ª semana. A
morfometria mostrou maior quantidade de tecido ósseo neoformado no interior dos
cilindros, nos grupos experimentais, em relação aos controles. Com isso, os autores
concluíram que o uso do PTH estimula a formação de tecido ósseo no interior de
cilindros implantados em calvária de coelhas.
Vidigal Júnior (2011) salientou que o prognóstico do tratamento com
implantes osseointegrados será melhorado para o paciente portador de osteoporose
que estiver sob tratamento médico. Além do mais, um protocolo efetivo de
tratamento, com objetivo de diminuir a atividade osteoclástica terá um efeito positivo
no tratamento com implantes, já que o sucesso da osseointegração depende do
estado e da capacidade de cicatrização do osso hospedeiro. Segundo o autor, um
paciente tratado não apresenta contra-indicações para o tratamento com implantes.
Entretanto, a utilização de implantes com revestimento de hidroxiapatita (HA) é
recomendada, em condições onde a qualidade óssea esteja comprometida, devido a
formação de uma melhor interface com o osso. No estudo realizado pelo autor, o
sistema de implantes revestido com hidroxiapatita, apresentou uma maior
percentagem de osseointegração, quando comparado aos outros sistemas de
50
implantes de titânio, sendo as diferenças observadas significativas no nível de 5%
de probalidade. Além de apresentar formação de maior quantidade de contato
ósseo, o aumento do percentual de contato ósseo e o aumento da área de tecido
mineralizado formados no interior das roscas dos implantes revestidos por HA não
resultou no aumento da densidade celular. Entretanto, ao redor dos implantes de
titânio puro. O aumento do percentual de contato ósseo e/ou o aumento da área de
tecido mineralizado formados no interior das roscas dos implantes resultou num
aumento na densidade celular. Estes resultados indicam a formação de um tecido
ósseo lamelar ao redor dos implantes revestidos com HA, e de um tecido ósseo
imaturo ao redor dos implantes de titânio puro. Além das vantagens apresentadas
pelos implantes com revestimento de hidroxiapatita (um aumento da formação de
osso ao redor dos implantes em curtos períodos de tempo e a formação de um osso
de melhor qualidade) , verificou-se também uma união bioquímica do osso com o
revestimento de HA da superfície dos implantes. Ademais, a instalação de implantes
dentários, em pacientes portadores de osteoporose, apresenta um possível efeito
benéfico devido à transmissão de cargas ao osso, da mandíbula ou da maxila,
interrompendo o processo de atrofia óssea decorrente da perda do dente.
51
4
DISCUSSÃO
A perda óssea pode se apresentar com grande variação individual, muito
embora o osso trabecular tenha a tendência a responder de maneira mais sensível
às influências metabólicas do que o osso cortical (OURIQUE et al., 2005).
As alterações metabólicas que levam a perdas nas massa ósseas são
diferentes de um osso para outro
(TORTORELLI JÚNIOR, 2008) e segundo
(STEEMBERG, 2003) a mandíbula com dentes naturais ou com próteses
implantossuportadas (BIANCHI e SANFILIPPO, 2002) não sofreriam perdas devido
ao estímulo de cargas mastigatórias, e a mandíbula desdentada manteria bem sua
estrutura óssea devido ao estímulo do músculo masseter ( ELSUBEIHI e
HEERSCHE, 2002).
Os estudos direcionados à observação do metabolismo ósseo de interesse
especial à prática odontológica, em suas diversas especialidades, levam a indícios
importantes, sinalizadores do comportamento biológico dos tecidos ósseos de todo o
corpo humano, denotando a susceptibilidade do osso bucal a sofrer com alterações
ósseas diversas, incluindo aí a osteoporose (OURIQUE et al., 2005).
A literatura é unânime em afirmar que a osteoporose e a osteomalácia (assim
como outras alterações sistêmicas), por promoverem redução na densidade e
mineralização óssea, aumentam os riscos de fraturas mandibulares. Osteoporose é
uma doença sistêmica que influencia a qualidade do tecido ósseo fazendo com que
o mesmo venha a ser suscetível a fraturas. Normalmente está correlacionado com a
idade e é encontrado especialmente após a menopausa em mulheres (MISCH,
2000; FADANELLI et al. 2005; MORAES, D’AVILA e CERQUEIRA LUZ, 2009;
SHIBLI et al., 2009). Quanto à osteomalácia, a causa mais comum inclui deficiência
nutricional e geralmente ocorre em pessoas mais velhas e edêntulas (MORAES et
al., 2009).
Os trabalhos que consideram a osteoporose como contraindicação para o uso
de implantes osseointegrados (BLOMQVLST et al., 1996; FRIBERG et al., 2001;
LUIZE et al., 2005; HOLAHAN et al., 2008), presumem que a osteoporose afeta os
ossos maxilares da mesma forma que outras partes do esqueleto e que o
52
metabolismo prejudicado no osso osteoporótico pode reduzir a capacidade de
cicatrização ao redor sod implantes. Isso tem como base a hipotese de que essa
doenca metabolica possa afetar o tecido osseo dos maxilares da mesma forma que
afeta outras partes do esqueleto, como a coluna lombar e femur (SHIBLI et al.,
2009). Elsubeihi e Heersche (2002) concluíram que ainda não há correlação entre a
osteoporose e o insucesso do implante osseointegrado.
Porém, para Dan et al., 1993; Friberg, 1994; Friberg et al., 2001; Van
Steenberghe et al. (2002); Fadanelli et al. (2005); a osteoporose não é considerada
fator de risco para a colocação de implantes dentários. Friberg et al., (2001) mostrou
que a colocação de implante em pacientes em que a densidade do osso mostrou
osteoporose em espinha lombar e quadril e também textura de osso local pobre
pode ter êxito por um período de muitos anos. Embora a osteoporose não seja um
risco substancial para a osseointegração, o seu tratamento é importante para a
saúde dos pacientes (SHIBLI et al., 2009).
Estudos sobre osseointegração em animais com osteopenia ou osteoporose
induzidas mostraram que, em ratos com deficiência de cálcio (Nasu et al., 1998) e
coelhos com osteoporose induzida por esteróides (Fujimoto et al., 1996), ocorreu
osseointegração. Em estudo conduzido por Fujimoto et al. (1996), o período de
cicatrização parece ser estendido, embora a osseointegração aconteça de forma
normal em pacientes portadores de osteoporose, desde que estejam diagnosticados
e recebam acompanhamentos adequados, contrariando a opinião de Blomqvlst et al.
que, em 1996, encontraram evidências que complicações locais e gerais como a
osteoporose devem ser consideradas como fatores de risco ao sucesso da
osseointegração.
Apesar disso, Mori et al. (1997) observaram retardo no reparo ao redor dos
implantes. Pan et al. (2000) encontraram redução do volume de osso medular em
torno dos implantes e do contato osso-implante também na região medular.
Embora a prevalência da osteoporose aumente em pacientes geriátricos,
principalmente em mulheres após a menopausa, estudos como os de Heersche et
al. (1998); Amorim et al., (2007) e Frinkelstein (2003) não relacionam idade e gênero
como um critério determinante para o sucesso dos implantes dentais. A
osseointegração pode e deve ser indicada a pacientes idosos, pois os resultados
obtidos são altamente positivos e semelhantes aos que se obtêm em pacientes
53
jovens. O comprometimento da saúde sistêmica e a dificuldade de higienização não
se constituem em limitações para o tratamento. Outrossim, os pacientes idosos
podem se beneficiar desta modalidade terapêutica, já que há um incremento na sua
capacidade mastigatória, estado nutricional, aparência, auto-estima, contribuindo
para que estes pacientes tenham melhor qualidade de vida (VASCONCELOS et al.,
2004).
Minsk e Polson (1998) afirmaram que há diminuição da densidade e da
massa óssea, mas não há alterações significativas na composição química do osso,
e que a terapia hormonal nas mulheres nem sempre está ligada aos bons
resultados. Friberg (1994; 2001) presentaram casos clínicos em pacientes idosas e
com osteoporose, obtendo bons resultados. Steenberg et al. (2003) salientaram a
importância dos exames complementares utilizados no diagnóstico da osteoporose.
Chamaram a atenção do profissional dentista quando a osteoporose é percebida nas
radiografias periapicais de rotina, já houve 30 % de perda de massa óssea,
sugerindo, assim, outros exames para prevenção da osteoporose, adiantando-se o
tratamento assim como proposto por Reinhardt et al. (2004), a leitura de marcadores
do metabolismo ósseo ao redor dos implantes. Tais exames incluem: absorção de
raios-X de energia dupla, tomografia computadorizada, densitometria óssea e
medição de Ca e piridinolina na urina, desde que não se encontrem alterações
precoces no sangue. Entretanto, Becker et al. (2000) observaram que a simples
verificação visual da qualidade óssea do local no momento da colocação do implante
é mais informativo que a medição pelo p-DEXA.
Observou-se, também, na revisão de literatura que ocorreram diferentes
alterações que ocorreram no osso esponjoso em relação ao osso cortical. O primeiro
sofreu perda no número e espessura das trabéculas ósseas (MOTOHASHI et al.,
1999; BECKER et al., 2000; PAN et al., 2000).
Com relação à carga sobre os implantes Bianchi e Sanfillippo (2002) e
Sanfillippo e Bianchi (2003), relataram que as sobredentaduras implanto-suportadas
conservam o osso por causa do efeito positivo e estimulatório da carga sobre a
maxila e mandíbula, aumentando a quantidade e a qualidade do osso devido à
função que está sendo exercida, porém, CHO et al. (2004) sugeriram que a
osseointegração em osso osteoporótico pode ser comprometida em longo prazo.
54
Luggero et al., (2000) usaram implantes rosqueados e de superfície lisa em
coelhas OVX e não OVX, e, após 4 meses, verificaram que os implantes rosqueados
eram melhores e que a cortical se apresentou 28 % mais espessa com este tipo de
implante. PAN et al. (2000) usaram implantes com revestimento de hidroxiapatita em
ratas OVX e não OVX e não observaram alterações significativas entre os 2 grupos,
considerando o contato osso cortical/implante, não tendo observado alteração na
osseointegração após 168 dias, apesar da perda óssea sistêmica ter ocorrido em
decorrência do estrógeno. Narai e Nagahata (2003), em ratas OVX e não OVX
verificaram o torque sobre o implante, tanto nas ratas saudáveis como nas que
usavam alendronato® de sódio para tratamento da osteoporose experimental, e os
resultados mostraram–se similares nas ratas saudáveis em comparação com as que
recebiam alendronato®. Concluíram que nesses espécimes sob tratamento seriam
possíveis a colocação de implantes com osseointegração normal.
Na última década os esforços se concentraram em experimentos para
aumentar o volume e melhorar a qualidade do osso (OLIVEIRA et al., 2003; HADAD
et al., 2010).
O paratormônio sintético derivado de DNA recombinante (um anabólico) tem
sido considerado promissor na estimulação da formação óssea para o tratamento de
pacientes
com
osteoporose
(OLIVEIRA
et
al.,
2003).
As
avaliações
histomorfológicas permitiram concluir que a utilização do PTH recombinante humano
foi positiva na estimulação do crescimento ósseo neste modelo experimental
(HADAD et al., 2010). Para Friberg (1994) o alendronato de sódio aumentou a
densidade óssea mesmo em pacientes que estavam recebendo simultaneamente
glicocorticóides. Para Ozawa et al. (2002), a osseointegração pode funcionar tanto
em ratas OVX como não OVX. Ahlborg et al. (2003) acompanharam 108 mulheres
da menopausa por 15 anos e acreditam que na deficiência de estrógeno na
osteoporose, ocorre maior aposição periosteal, o que também auxilia no decréscimo
da resistência óssea. Hosking et al. (1998), usou estrógeno, alendronato® e
progesterona. Concluíram que o alendronato® foi bem tolerado e evitou perdas
ósseas na mulher na pós-menopausa, afirmando que, apesar de ter ocorrido fraturas
sistêmicas nestas pacientes, as arcadas dentárias não foram afetadas, e, por este
motivo, não contra-indicam o uso de implantes nestas pacientes.
Degidi e Piatelli (2003) afirmam que a medicação não interfere na
55
osseointegração, inclusive, outras medicações além dos bifosfonatos, têm sido
usadas na osteoporose, sem se entrar em detalhes na reposição hormonal. Para
Garg (2002) também não há contra-indicação para colocação de implantes, mesmo
em casos de reabsorção grave da maxila e mandíbula. Esse autor acredita que a
osseointegração reduz a atrofia óssea e a possível continuação da reabsorção do
rebordo alveolar.
Neste sentido, Vidigal Júnior (2011) ressalta que para a realização do
tratamento com implantes dentários em pacientes portadores de osteoporose, é
importante que o paciente faça uma avaliação médica e que faça uso de
medicamentos que diminuam a atividade osteoclástica. Ademais, a instalação de
implantes dentários, em pacientes portadores de osteoporose, apresenta um
possível efeito benéfico devido à transmissão de cargas ao osso, da mandíbula ou
da maxila, interrompendo o processo de atrofia óssea decorrente da perda do dente.
É assim que Vasconcelos et al. (2004) afirmaram que o osso senil pode
apresentar extensas áreas avasculares e desvitalizadas, densamente mineralizadas,
que se mostram extremamente friáveis. Porém, a presença de implantes parece
estimular um aumento do metabolismo ósseo periimplantar. A presença e,
principalmente,
o
estímulo
mecânico
no
osso
idoso
parecem
contribuir
favoravelmente para a sua vitalidade. A osseointegração demonstra ser benéfica em
outro aspecto, como aumento da capacidade mastigatória, estado nutricional e autoestima, que agregam importantes valores à qualidade de vida do idoso.
A cuidadosa anamnese e avaliação física devem ser criteriosas para a
seleção dos pacientes (VASCONCELOS et al., 2004). A anamnese bem conduzida,
seguindo critérios médicos e odontológicos, funciona como um instrumento
importante, eficiente e imprescindível, norteando e organizando dados, sinais e
sintomas de grande significado e fornecendo informações que contribuem para a
identificação de eventuais enfermidades e/ou alterações sistêmicas ou locais, ainda
que pareçam dissociadas da queixa principal do paciente (OURIQUE et al., 2005)
56
5
CONCLUSÃO
A ocorrência de alterações no metabolismo ósseo, caracterizando a
osteoporose, é um assunto de grande interesse para a odontologia e deve fazer
parte do conhecimento do cirurgião-dentista, capacitando este profissional a
entender as alterações ósseas sistêmicas.
A osteporose, principal doença metabólica, não age da mesma forma em
todos os ossos, a mandíbula tem a particularidade de sua microestrutura estar
relacionada
essencialmente a fatores mecânicos. Sua massa óssea é mantida
pelos estímulos mastigatórios dos dentes e das próteses implanto-suportadas em
pacientes dentados e pela ação do músculo masseter nos pacientes edentados.
Ainda que não haja um consenso das alterações de massa óssea nos
maxilares, a
osseointegração dos indivíduos com osteoporose pode ocorrer de
maneira fisiológica, pois a reparação óssea na área implantada é semelhante à de
um indivíduo sem osteoporose.
Os estudos usando os modelos de animais foram suficientes para comprovar
que a osseointengração ocorre mesmo em casos com baixa densidade óssea .
A osteoporose por si só não é fator patognomonico para a falha da
osseointegração. Porem associada a outros fatores
como o fumo, parafunções,
alterações sistêmicas e locais podem ser determinante para o insucesso.
O sucesso da osseointegração em pacientes osteoporóticos não elimina a
necessidade
dos cuidados com a anamnese e condições gerais de saúde do
paciente. Ainda que sejam realizadas muitas pesquisas para elucidar melhor este
assunto, os artigos apresentados já são suficientes para comprovar o sucesso da
osseointegração dos implantes em mandíbulas de pacientes com osteoporose .
Do mais a restauração da função através das próteses implantossuportadas
melhora o estado nutricional , aumenta a transmissão de cargas ao osso mandibular
interrompendo o processo de atrofia óssea, restabelece a estética e aumentando
assim a autoestima e a qualidade de vida.
57
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