B
A
C
FIGURA 3 - Ilustração do fio NiTi superelástico. A, Stop colocado no fio distal ao braquete do primeiro pré-molar e a porção distal do
tubo do molar. B, Fio inserido no tubo do molar, defletido no sulco vestibular e amarrado ao braquete do primeiro pré-molar. A alça de
verticalização no primeiro pré-molar é utilizada para ancoragem. C, Distalização esperada do molar.
FIGURA 5 - Aparelho de Nance removível. A, Arco transpalatino segmentado e conectado
ao acrílico. B, Aparelho de Nance na posição. Observe-se que o acrílico interdentário é
removido para que o aparelho possa ser retirado. C, O palato sem o aparelho de Nance
removível depois que os molares foram movimentados.
deixada com pelo menos 5mm de
excesso na porção distal dos tubos
dos molares para permitir a
distalização sobre esta distância
(FIG. 1). Para conforto do paciente,
a extremidade do fio é dobrada
palatinamente. Em geral, há pouca
ou nenhuma irritação no sulco vestibular.
O fio NiTi superelástico é um fio
0.018 x 0.025 que também aplica
100g de força.6 Para movimentar os
molares distalmente com este fio é
empregada uma “alça” que se abre
durante a desativação do fio (FIG. 3).
Tendo em vista que o fio não pode
ser dobrado de maneira convencional, a alça é construída da seguinte
maneira: dois stops são presos no fio,
um distalmente ao braquete do primeiro pré-molar e o outro na extremidade distal do tubo do molar (FIG.
3,4). Isto significa que o espaço entre os stops é 5 a 6 mm maior que o
espaço entre o braquete e a porção
mesial do tubo do molar. O fio é então inserido no tubo do molar e, com
o dedo, defletido no sulco vestibular
para fazer uma alça. O stop mesial é
então posicionado junto ao braquete
do primeiro pré-molar e amarrado
(FIG. 3B). É útil resfriar o fio com gelo
antes da inserção para que fique
mais flexível. Os molares são
distalizados à medida que o fio “se
nivela” para retornar à forma original. O movimento com o fio NiTi não
produz atrito. Embora o fio NiTi
superelástico possa ser utilizado
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 1 - JAN./FEV. - 1999
15
B
A
FIGURA 4 - Aparelho de Nance na dentadura mista. A, Modelo pré-tratamento. B, Fotografia intrabucal. O aparelho é cimentado nos segundos molares decíduos. As molas
comprimidas foram utilizadas para distalizar os molares.
A
B
C
como um arco segmentado ou
contínuo, prefiro utilizar um arco
segmentado porque o arco contínuo
pode produzir movimentos indesejáveis.
A ancoragem para as molas e fios
NiTi superelásticos é um aparelho de
Nance modificado. Até recentemente,
o aparelho de Nance era preso aos
segundos molares decíduos quando o
tratamento se iniciava na dentadura
mista (FIG. 4), e nos primeiros prémolares, depois que estes dentes tivessem irrompido (FIG. 2).
Atualmente, utiliza-se um aparelho de Nance removível; a estrutura
é uma barra transpalatina inserida
em bainhas linguais nas bandas dos
primeiros pré-molares (e nas bandas
dos segundos molares decíduos, na
dentadura mista) (FIG. 5). O aparelho, inserido e removido pela porção
distal das bainhas, prolonga-se anteriormente até tocar os incisivos e é
adicionada uma placa de mordida de
1mm para desocluir os molares. Para
facilitar a construção no modelo de
trabalho, a barra transpalatina é dividida em duas partes e a porção
macho de cada segmento é ajustada
na bainha lingual correspondente
(FIG. 5A). Além disso, após a
cimentação do aparelho, a porção
acrílica do aparelho é removida e
reembasada para uma adaptação
mais anatômica ao palato.
A ancoragem também é aumentada conjugando-se o segundo prémolar, quando presente, ao primeiro
pré-molar por meio de um fio de
amarrilho que envolve o segundo
pré-molar sendo amarrado ao
braquete do primeiro pré-molar (FIG.
6). A razão para que os segundos prémolares não sejam utilizados como
suporte para o aparelho de Nance é
que o espaço entre os braquetes dos
segundos pré-molares e tubos do primeiro molar é inconvenientemente
pequeno. E se o movimento do molar
progride com a perda relativamente
pequena da ancoragem, o amarrilho
pode ser removido para liberar o segundo pré-molar e permitir que
distalize.
ÍNDICE DE MOVIMENTAÇÃO
As coroas dos primeiros molares
são movimentadas distalmente em
um índice de aproximadamente 1mm/
mês embora haja variação individual
marcante.7 Como exemplo,
Bondemark e Kurol7 movimentaram
as coroas dos primeiros e segundos
molares para distalmente 4mm em 16
semanas com magnetos repelentes de
samário cobalto. O sistema de
magneto, que é um aparelho que
também se fundamenta no princípio
da não-cooperação, geralmente movimenta as coroas dos molares para
o lado distal em um índice ligeiramente menor que as molas NiTi
superelásticas. 8 À medida que os
molares se movimentavam, as inclinações axiais dos dentes se alteravam, porque as coroas movimentaram para o lado distal mais do que
as raízes.
Quando estes mesmos investigadores distalizaram os molares mais
de corpo pela movimentação ao longo de um componente rígido fio-tubo,
o índice de movimentação foi de apenas 0,5mm/mês.8 Isto sugere que um
fator que influencia o índice de
distalização do molar é o tipo de
movimento. Ocorre movimento mais
rápido quando o molar é inclinado
distalmente.
Em um grupo pequeno de pacientes, o uso de magnetos em geral movimentou as coroas dos molares
distalmente mais de 1mm/mês quando os segundos molares não estavam
irrompidos; isto sugere que o movimento ocorre mais rapidamente
quando apenas um dente por lado é
movimentado.9
FIGURA 6 - Aparelho de Nance com bandas nos primeiros pré-molares. Os segundos pré-molares são amarrados às bandas dos primeiros pré-molares.
retração dos pré-molares, caninos e
incisivos e a sobrecorreção serve
para compensar esta perda de ancoragem. Num certo sentido, a
sobrecorreção é o “preparo de ancoragem” (A perda de ancoragem
pode ser minimizada se for permitido que pré-molares e caninos
distalizem FIG. 2).
2. Os molares, distalizados através destes procedimentos, inclinam e
a coroa move mais posteriormente
q u e a r a i z (F I G. 2 ) . A p ó s a
sobrecorreção, a mesialização
subseqüente dos molares para a posição de Classe I auxilia a
verticalização dos mesmos porque as
coroas se movimentam para o lado
mesial mais que as raízes, quando os
molares mesializam.
ESTABILIZAÇÃO DOS MOLARES
Os molares devem ser
distalizados até que sejam
sobrecorrigidos cerca de 2mm. A
sobrecorreção é necessária por duas
razões principais:
1. A perda de ancoragem invariavelmente irá ocorrer durante a
Os molares que foram
distalizados têm uma tendência
acentuada de mesializar, particularmente se os segundos molares
estiverem presentes. Esta
tendência de mesialização foi
documentada por Andreasen e
Naessig10 que observaram que 90%
da distalização do molar
produzida pelas ancoragens
extrabucais se perdeu em 1 semana
com a sua remoção e nenhum
esforço foi feito no sentido de
preservar a posição dos molares.
Para manter a posição do molar, é recomendada uma ancoragem
extrabucal (preferencialmente
tração de direção superior para
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16
CONSIDERAÇÕES FINAIS
verticalização da raiz). Um fio 0.016
x 0.022 com stop é inserido (FIG. 2).
Quando os molares não estão
severamente inclinados para o lado
distal, uma inclinação distal ativa de
10º a 15º é utilizada juntamente com
stop porque impede o movimento
mesial das coroas.Se os molares
estiverem severamente inclinados
para o lado distal, a inclinação distal
deve ser passiva para evitar
inclinação distal excessiva.
Além disso, os molares não são
utilizados como ancoragem para as
forças Classe I por pelo menos 4 a 5
meses depois de terem sido
distalizados porque a perda de ancoragem pode ocorrer rapidamente
mesmo com o uso da ancoragem
extrabucal. Isto reflete a natureza
instável dos molares logo depois de
terem sido distalizados.
Na realidade, recomendamos uma
“pausa” de 4 a 5 meses na mecânica
de retração. Esta não é uma inconveniência porque os pré-molares e caninos distalizam durante este
período de tempo1 (FIG. 2). Por esta
razão, o tratamento prossegue vantajosamente enquanto a posição do
molar é estabilizada porque os prémolares se movimentam próximo a
ou para a posição de Classe I e os
caninos distalizam pelo menos 2 a
3mm.
MOMENTO DO TRATAMENTO
Como apontado anteriormente,
uma ocasião excelente para
distalizar os molares com esses
aparelhos é durante o estágio de desenvolvimento da dentadura mista
(preferencialmente, o final da
dentadura mista) antes da erupção
dos segundos molares (FIG. 2). O
movimento dos molares é mais
rápido (algumas vezes excedendo
1mm/mês) e a perda da ancoragem
é menor quando comparada ao
tratamento após a erupção dos
segundos molares. Esta visão está
consistente com a observação de
Armstrong 1 citada anteriormente,
que fixou ancoragens extrabucais
nos pacientes e apontou que “a resposta clínica no início da dentadura
permanente não justificava o uso de
força extrabucal contínua.”
PERDA DE ANCORAGEM
A perda de ancoragem ficará evidente, como um aumento do trespasse horizontal (ou apinhamento do
incisivo), quando as molas e fios
NiTi superelásticos forem utilizados
para distalizar os molares. A
quantidade de perda de ancoragem
produzida por estes aparelhos não
foi determinada. No entanto, ela foi
quantificada quando da utilização
de magnetos repelentes para
distalizar os primeiros e segundos
molares; o aumento comum no
trespasse horizontal foi de 2mm
quando os primeiros e segundos molares distalizaram 4mm. 7 Uma
quantidade semelhante de perda de
ancoragem também foi observada em
outro relato que avaliou a utilização
de magnetos repelentes. 11 Isto
significa que dois terços do espaço
criado pela utilização de magnetos
repelentes para distalizar os primeiros
e segundos molares representaram
movimentação molar e um terço do
espaço representou perda de ancoragem. Tendo em vista que o sistema
de magneto é semelhante às molas e
ao fio NiTi superelásticos, parece seguro dizer que a perda de ancoragem
com estes aparelhos seria comparável
à quantidade determinada para os
magnetos repelentes. No entanto,
uma advertência importante é que há
variação individual marcante na resposta do paciente. Algumas vezes, a
perda de ancoragem será menor que
2mm. Em outros pacientes, ela pode
ser maior que 2mm.
Segundo relatos curiosos, uma
estimativa da perda de ancoragem
ocorrida quando se distaliza os primeiros molares com molas NiTi na
dentadura mista é que ela não excederá 2mm na maioria dos pacientes
quando os molares forem distalizados
4 a 5mm.9,12 Uma possível razão para
esta observação é que os segundos
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molares não estão próximos da erupção (FIG. 2).
CONTROLE DA ANCORAGEM
A perda de ancoragem é constantemente avaliada observando-se a
alteração no trespasse horizontal. O
trespasse horizontal é medido imediatamente após a instalação do aparelho e registrado da mesma maneira
em todas as consultas. Nenhum esforço é feito para controlar a ancoragem do incisivo, a menos que o trespasse horizontal aumente mais que
2mm. Se o trespasse horizontal aumentar mais que 2mm, são utilizados elásticos Classe II de 100g para
manter a posição do incisivo. Eles
podem ser posicionados nos prémolares ou em um fio segmentado
sobre o segmento do incisivo.
Quando são utilizados elásticos
de Classe II, adota-se a ancoragem
do arco inferior. Um método para
controle da ancoragem é inserir uma
placa lábio-ativa. Uma alternativa
quando se utiliza um aparelho
vertical, é colocar 5º a 10º de torque
lingual no segmento do incisivo com
alças de verticalização nos slots
verticais dos acessórios dos segundos
pré-molares, direcionando as coroas
distalmente.
Quando os segundos molares estão presentes, o trespasse horizontal
irá aumentar mais de 2mm em um
grande número de pacientes. Isto significa que os elásticos de Classe II serão utilizados para controlar a ancoragem nestes pacientes. No entanto,
normalmente leva pelo menos alguns
meses para o trespasse horizontal
aumentar 2mm. Portanto, nenhum
controle da ancoragem é necessário
nos estágios iniciais do tratamento.
ÍNDICE DE SUCESSO
Os índices de sucesso das molas e
fios NiTi superelásticos para distalizar
os molares não foram sistematicamente avaliados. Minha visão é que
há três grupos de pacientes com a
mesma idade e o índice de sucesso e
prognóstico diferem para cada um.
17
1. Quando os primeiros molares
são distalizados no estágio final de
desenvolvimento da dentadura mista, o procedimento tem 90% de sucesso. E a correção do molar pode ser
finalizada dentro de 4 a 8 meses.12
2. No adolescente, quando os
primeiros molares são distalizados
após a erupção dos segundos
molares, eles tendem a movimentar
mais lentamente e a perda da
ancoragem aumenta. A relação
cúspide-a-cúspide dos molares é
corrigida razoavelmente bem. A
relação de Classe II completa é muito mais difícil de ser atingida. Na
maioria dos casos, o tratamento é
bem sucedido embora a ancoragem
do incisivo possa necessitar de
reforço para limitar o movimento
de 2mm para frente destes dentes.
3. No adulto, o índice de sucesso
é altamente variável e mais fracassos são observados.
Para reiterar uma observação importante, a grande variação individual observada em alguns
r e l a t o s 9,11 i n d i c a q u e n o s s a
capacidade de movimentar os
molares distalmente em qualquer
pessoa é imprevisível. O sucesso é
antecipado se os segundos molares
não estiverem irrompido. Quando os
segundos molares estão presentes e
o índice de movimentação é menor
que 1mm/mês e/ou a perda de
ancoragem é “excessiva”, uma
estratégia alternativa é seguida.
Uma opção é distalizar somente
os segundos molares. Uma vez na
posição e estabilizados, os primeiros
molares são então distalizados. Esta
abordagem é mais conservadora do
que distalizar os primeiros e segun-
dos molares ao mesmo tempo e “mais
segura” porque a perda de ancoragem tende a ser menor. No entanto,
o período de tratamento geralmente
aumenta pelo menos 6 meses porque
os molares são movimentados em
seqüência.
Uma questão óbvia surge: quando os segundos molares estão presentes, por que não distalizar rotineiramente os molares de maneira
seqüencial uma vez que este procedimento é “mais seguro”? As razões
são conveniência e tempo de tratamento. É mais simples colocar os
aparelhos nos primeiros molares e
o tempo total de tratamento será
menor se os primeiros e segundos
molares forem movimentados simultaneamente. Além disso, os dois
molares podem ser distalizados ao
mesmo tempo com grande
freqüência para justificar um
esforço em movimentá-los em
conjunto.
A segunda opção é alterar o plano de tratamento para um tratamento com extração, a menos que
seja contra-indicado. O tratamento
com extração geralmente é menos
complicado quando comparado ao
tratamento sem extração que
envolve a distalização dos molares
um por vez e pode ser finalizado
em menos tempo.
TERCEIROS MOLARES
Os terceiros molares que já
irromperam ou estão próximo de
fazê-lo tendem a impedir a
distalização dos primeiros e segundos molares. Por esta razão, eles são
extraídos quando for possível. No
entanto, a decisão para se extrair
estes dentes tem implicações estratégicas importantes. Se os terceiros
molares são extraídos, a distalização
do molar para ganhar espaço e
solucionar a má-oclusão é teoricamente determinante porque a extração de pré-molar superior não é
mais defensável uma vez que envolveria extração de quatro dentes
no mesmo arco. Depois dos terceiros
molares terem sido extraídos e a
distalização simultânea dos primeiros e segundos molares for inadequada, o procedimento é alterado e
os molares são movimentados de
maneira seqüencial como descrito:
a distalização do segundo molar é
seguida pelo primeiro molar. O ganho em termos de segurança compensa o aumento de tempo necessário para se finalizar a distalização
do molar.
CONCLUSÃO
Os molares podem ser rotineiramente distalizados com pouca ou
nenhuma cooperação por parte do
paciente utilizando-se molas ou fios
NiTi superelásticos intra-arcos juntamente com o aparelho de Nance modificado. Tendo em vista que estes
aparelhos são intrabucais, eles também criam um problema de ancoragem que, na maioria dos casos, pode
ser controlado com uma intervenção
simples. Além do mais, o grau de dificuldade e prognóstico parece estar
relacionado ao estágio de desenvolvimento dentário e à idade do paciente. O índice de sucesso mais alto
com menores complicações ocorre
quando os molares são distalizados
no estágio de desenvolvimento da
dentadura mista.
Resumo
Molars can be moved distally
approximately 1 mm/month
with little to no patient
cooperation by using intraarch
compressed 100 gm NiTi coils
or 100 gm looped NiTi wires
against the molars supported by
a removable modified Nance
appliance. When the molars are
moved posteriorly by these
intraarch
mechanisms,
anchorage loss occurs and
produces an increase in overjet
that is generally within
acceptable limits. Although
molars can be moved posteriorly
at any age, an advantageous
treatment time is the late mixed
dentition.
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 1 - JAN./FEV. - 1999
18
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Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 1 - JAN./FEV. - 1999
19
<faltando>
<faltando>
Síntese
Tratamento de um Incisivo Central Anquilosado
através da Osteotomia Dento-Alveolar Individual
Treatment of an ankylosed central incisor by single-tooth dento-osseous
osteotomy
A anquilose de um dente, uma situação na qual o cemento se funde diretamente ao osso, é um problema difícil para
o paciente e o ortodontista. Embora sua
causa verdadeira não tenha sido
esclarecida, vários fatores como doenças
endócrinas ou metabólicas bem como
condições locais, tal como infecções periapicais, traumas e procedimentos cirúrgicos anteriores são as possíveis causas.1,2
Segundo Proffit2, o melhor tratamento deve ser o reposicionamento ortodôntico do dente. Ele também considera a
luxação cirúrgica do dente seguida por
tração ortodôntica, uma boa opção de
tratamento.2
RELATO DE CASO
A paciente tinha dez anos de idade
no início do tratamento ortodôntico. Ela
apresentava uma má-oclusão Classe II,
Divisão 1 com um trespasse horizontal
de 8mm. O incisivo central superior esquerdo não havia completado a erupção
e havia histórico de trauma aos 5 anos
do seu antecessor (FIG. 1).
O tratamento foi planejado para que
a primeira fase incluisse uma ancoragem
extrabucal tipo Klöehn e um aparelho superior removível para abrir espaço para
o incisivo central superior esquerdo. Após
6 meses, nenhum movimento do dente
foi observado e instalou-se o aparelho or-
Unitermos:
Má-oclusão classe II;
Incisivo central;
Osteotomia;
Anquilose.
todôntico fixo.
Não se obteve nenhum movimento
com a aplicação de uma mola e então foi
solicitada a luxação cirúrgica. A luxação
cirúrgica foi realizada com um elevador
(tipo 301) e obteve-se boa mobilização.
Um dia após este procedimento, a mola
foi reativada durante 8 meses com 50g
de força ortodôntica. No entanto, ao invés de nivelar o incisivo central, os outros dentes começaram a intruir e a mordida foi aberta (FIG. 2). A ativação foi
interrompida, os outros dentes foram nivelados e a paciente foi encaminhada
para clínica de cirurgia para avaliação aos
13 anos de idade (FIG. 3).
A radiografia periapical revelou uma
boa estrutura radicular e nenhuma reabsorção. Foi então planejada a reposição
do dente com o osso alveolar através de
osteotomias interdentárias sob anestesia
FIGURA 1 - Fotografia intrabucal mostrando o incisivo central mal posicionado.
Paulo José Medeiros, DDSA
Adriana Raymundo Bezerra, DDSB
Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Brasil.
A
Professor e Chefe do Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial.
B
Residente em Cirurgia Bucomaxilofacial.
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 1 - JAN./FEV. - 1999
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