“Seminário Nacional para Implantação do
Programa Nacional de Segurança do Paciente
16 de outubro de 2013
Coordenação Geral de Atenção Hospitalar- CGHOSP
Secretaria de Atenção à Saúde - SAS
Ministério da Saúde – MS
Ana Paula Silva Cavalcante
Coordenação Geral de Atenção Hospitalar - CGHOSP
Departamento de Atenção Hospitalar e Urgência - DAHU
Secretaria de Atenção à Saúde – SAS/MS
LinhadotempodaSegurançadoPaciente
1990 amplia-se o conceito de qualidade :
7 PILARES DA QUALIDADE
Donabedian,1990;
Institute of Medicine (IOM), 2001;
Organization World Health (OMS), 2006;
Ministério da Saúde cria o Programa
Nacional de Segurança do Paciente
para o monitoramento e prevenção de
danos na assistência à saúde
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013 - Institui o Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
PORTARIA N 529, DE 1 DE ABRIL DE 2013 ‐ Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
Http://www.jusbrasil.com.br/diarios/52582397/dou‐secao‐1‐02‐04‐2013‐pg‐43
•
• PORTARIA Nº 1.377, DE 9 DE JULHO DE 2013
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1377_09_07_2013.html
• PORTARIA Nº 2.095, DE 24 DE SETEMBRO DE 2013‐
http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=113&dat
a=25/09/2013
Link: www.saude.gov.br/consultapublica
Email: [email protected]
Programa Nacional de Segurança do Paciente
OBJETIVO GERAL:
Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os
estabelecimentos de saúde do território nacional.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Implantar a gestão de risco e os Núcleos de Segurança do Paciente
nos estabelecimentos de saúde;
 Envolver os pacientes e familiares nas ações;
 Ampliar o acesso da sociedade às informações
 Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos; e
 Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino
técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.
seis passos... ...seis decisões
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=137&pagina=dspDetalheCa
mpanha&co_seq_campanha=5344
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=137&pagina=dspDetalheCa
mpanha&co_seq_campanha=5344
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=137&pagina=dspDetalheCa
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http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=137&pagina=dspDetalheCa
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Programa Nacional de Segurança do
Paciente
•
O Ministério da Saúde cria o Programa Nacional de Segurança do
Paciente para o monitoramento e prevenção de danos na assistência à
saúde
O desafio global para a segurança do paciente é um elemento central
na estruturação da saúde pública, que une a extrema importância da
institucionalização da qualidade hospitalar, e a perícia dos profissionais
de saúde para uma efetiva segurança na assistência à saúde.
DIAGNÓSTICO
Estudos apontam que de cada dez pacientes atendidos em
um hospital, um paciente sofre pelo menos um evento
adverso, tais como:
•
•
•
•
•
•
Queda
Administração incorreta de medicamentos
Falhas na identificação do paciente
Erros em procedimentos cirúrgicos
Infecções
Mau uso de dispositivos e equipamentos médicos
*Fonte: Fiocruz ‐ Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais ‐ Mendes, W. et al. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(4): 393‐406 PORTARIA N 529, DE 1 DE ABRIL DE 2013
Fica instituído o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP).
Constituem-se
se estratégias de implementação
do PNSP:
 elaboração e apoio à implementação de protocolos, guias e manuais
 promoção de processos de capacitação
 inclusão, nos processos de contratualização e avaliação de serviços, de metas,
indicadores relativos à segurança do paciente
 implementação de campanha de comunicação social
 implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de incidentes com
retorno às unidades notificantes
 promoção da cultura de segurança com ênfase no aprendizado e aprimoramento
organizacional, em sistemas seguros e na prevenção de incidentes, evitando-se os
processos de responsabilização individual
 articulação, com o Ministério da Educação e com o Conselho Nacional de Educação,
para inclusão do tema segurança do paciente nos currículos dos cursos de formação
em saúde de nível técnico, superior e de pós-graduação.
Compete ao CIPNSP:
 propor e validar protocolos, guias e manuais:
 infecções relacionadas à assistência à saúde
 procedimentos cirúrgicos e de anestesiologia
 prescrição, transcrição, dispensação e administração de
medicamentos, sangue e hemoderivados
 processos de identificação de pacientes
 comunicação no ambiente dos serviços de saúde
 prevenção de quedas
 úlceras por pressão
 transferência de pacientes entre pontos de cuidado
 uso seguro de equipamentos e materiais
Compete ao CIPNSP:
 incentivar e difundir inovações técnicas e operacionais
 propor e validar projetos de capacitação
 analisar quadrimestralmente os dados do Sistema de
Monitoramento incidentes no cuidado de saúde e propor
ações de melhoria
 recomendar estudos e pesquisas
 avaliar periodicamente o desempenho do PNSP
Protocolos Básicos de Segurança do Paciente
1.
Protocolo para a Prática de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde
2. Protocolo Segurança na prescrição, uso e administração dos medicamentos 3.Protocolo de
hospitalizados
Prevenção
de
Quedas
em
4. Protocolo de Identificação do Paciente
5.
Protocolo para Cirurgia Segura
6. Protocolo de ulcera por pressão
pacientes
Pratica de Higiene das Mãos
Finalidade
Instituir e promover a higiene das mãos nos serviços de saúde do país com o intuito de
prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), visando à
segurança do paciente e dos profissionais de saúde.
•
Abrangência
O protocolo em questão deverá ser aplicado em todas as
unidades dos estabelecimentos de saúde que prestam cuidados
à saúde, seja qual for seu nível de complexidade, no ponto de
assistência.
Entende-se por Ponto de Assistência o local onde três elementos
estão presentes: o paciente, o profissional de saúde e a
assistência ou tratamento envolvendo o contato com o paciente
ou suas imediações (ambiente do paciente).
Pratica de Higiene das Mãos
-
Em cinco momentos:
•
•
•
•
Antes e depois de tocar no paciente
Antes de realizar procedimentos
Após contato com fluídos corporais como sangue ou secreção
Depois de ter contato com superfícies próximas ao paciente (mesas
ou bordas de cama)
-Prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência
-Práticas para higiene simples (água e sabão), higiene antisséptica
e com produtos preparados com álcool
-Uso de equipamentos de proteção individual (EPI), para
procedimentos específicos, preconizados nos protocolos
•
•
•
Procedimentos Operacionais
Reduzir a carga microbiana das mãos (não há remoção de sujidades). A utilização
Fricção antisséptica
das mãos com
preparação alcoólica
de preparação alcoólica para higiene das mãos sob as formas gel, espuma e outras (na
concentração final mínima de 70%) ou sob a forma líquida (na concentração final entre
60% a 80%) pode substituir a higienização com água e sabonete quando as mãos não
estiverem visivelmente sujas (BRASIL, 2010).
• Duração do procedimento: A fricção das mãos
com antisséptico deve ter duração de 20 a 30
segundos.
• Técnica: Os seguintes passos devem ser
seguidos durante a realização da técnica de
fricção antisséptica das mãos com preparação
alcoólica (WHO, 2006)
Procedimentos Operacionais
Remover os micro-organismos que colonizam as camadas superficiais da
Higienização
simples
pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a
sujidade propícia à permanência e à proliferação de micro-organismos.
•
Uso e Administração de medicamentos
Finalidade
Promover práticas seguras no uso de medicamentos em
estabelecimentos de saúde.
•
Abrangência
O protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos deverá ser aplicado em todos os estabelecimentos que prestam cuidados à saúde, em todos os níveis de complexidade, onde medicamentos são utilizados para profilaxia, exames diagnóstico, tratamento e medidas paliativas.
Uso e Uso e Administração dos Medicamentos
administração de medicamentos
•
•
•
Uso de etiquetas coloridas ou sinais de alerta para diferenciar as
embalagens
Padronização da prescrição de drogas, sem abreviações e uso do
nome comercial
Dupla checagem ao dispensar, preparar e administrar remédios
Prevenção de Quedas em Pacientes Hospitalizados
Finalidade
Reduzir a ocorrência de queda de pacientes hospitalizados e o dano dela decorrente, através da
implementação de medidas que contemplem a avaliação de risco do paciente, garantam o
cuidado multiprofissional e um ambiente seguro, e promovam a educação do paciente, familiares
e profissionais. Essas medidas devem resguardar a dignidade do paciente.
•
Abrangência
As recomendações deste protocolo aplicam-se ao hospital,
incluem todos os pacientes que recebem cuidado neste serviço e
abrangem todo o período de permanência do paciente e todos os
ambientes do hospital.
Prevenção de Quedas em Pacientes
Hospitalizados
Prevenção de Quedas em Pacientes Hospitalizados
• Identificação visual ao indivíduo com risco de queda
• Orientação aos pais para não deixar crianças
desacompanhadas em nenhum momento, quando
internada
• Intensificação dos pacientes em uso de sedativos,
tranquilizantes e anti-hipertensivos
• Vigilância e agilidade no atendimento à
campainha/chamado
Identificação do Paciente
Finalidade
A finalidade deste protocolo é garantir a correta identificação do paciente, a fim de reduzir
a ocorrência de incidentes. O processo de identificação do paciente deve assegurar que o
cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina.
•
Abrangência
O protocolo deverá ser aplicado em todos os ambientes de
prestação do cuidado de saúde (por exemplo, unidades de
internação, ambulatório, salas de emergência, centro cirúrgico)
em que sejam realizados procedimentos, quer terapêuticos, quer
diagnósticos.
Identificação do Paciente
.
• Conferência dos dados do paciente, como nome completo, data de nascimento,
antes da administração de medicamentos
Identificação do paciente na pulseira, na prescrição médica e no rótulo do
medicamento/hemocomponente, antes de sua administração
Verificação rotineira da integridade das informações nos locais e identificação do
paciente (ex.: pulseiras, placas do leito).
Checagem de pulseiras de mãe e bebê antes da alta médica
• (ambiente do paciente)
Cirurgia Segura
A finalidade deste protocolo é reduzir a ocorrência de incidentes e a mortalidade cirúrgica,
Finalidade
possibilitando a adequada realização de procedimento cirúrgico, no local correto e no
paciente correto, através do uso adequado da Lista de Verificação da Segurança
Cirúrgica desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS). .
•
Abrangência
O protocolo deverá ser aplicado em todos os locais dos estabelecimentos de saúde em que sejam realizados procedimentos, quer terapêuticos, quer diagnósticos, que impliquem em incisão no corpo humano ou em introdução de equipamentos endoscópios, dentro ou fora do centro cirúrgico, por qualquer profissional de saúde. Cirurgia
segura
Cirurgia Segura
•
•
•
•
19 passos estruturados em etapas, como:
Checar insumos e equipamentos antes da cirurgia
Marcar local da cirurgia com caneta dermográfica
Conferir se compressas utilizadas durante o procedimento foram
retiradas
•
- Serão utilizados padrões universais de segurança para as
equipes cirúrgicas e para as atividades na sala de operação
- Implementação de Lista de Verificação para Cirurgia Segura da
OMS, adaptada de acordo com os serviços de saúde
•
•
- Aval de conselhos profissionais e sociedades científicas
Ulcera Por Pressão
As recomendações para a prevenção aplicar-se-ão a todos os indivíduos vulneráveis e
em todos os grupos etários. As recomendações das intervenções são destinadas aos
Abrangência
profissionais de saúde envolvidos no cuidado de pacientes e pessoas vulneráveis, que estão em
risco de desenvolver úlceras por pressão e que se encontram em ambiente hospitalar, em
cuidados continuados, em lares ou em outro lugar, independentemente do seu diagnóstico ou das
necessidades de cuidados de saúde.
Finalidade: Instituir e promover a
prevenção da ocorrência de úlcera
por pressão (UPP) e outras
alterações da pele.
Prevenção de Ulcera por pressão
Prevenção
de Ulcera por pressão
• -Adoção de cuidados com a posição do paciente
para evitar a pressão na pele dos internados,
especialmente nos que tem pouca mobilidade
• -Avaliar diariamente o aparecimento e
desenvolvimento de lesões
• -Avaliação de macas e colchões usados
DEFINIÇÕES IMPORTANTES:
plano de segurança do paciente em serviços de saúde:
documento que aponta situações de risco e descreve as
estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão
de risco visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde
a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no
serviço de saúde;
segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco
de dano desnecessário associado à atenção à saúde;
Frentes de Trabalho
•A Publicação do Caderno de Implementação dos
Protocolos, contendo esse três primeiros e os demais
(Identificação do Paciente, Prevenção de Quedas e
Segurança da Administração de medicamentos), além dos
algoritmos, indicadores e glossário).
•Um vídeo para cada um dos protocolos, em parceria com
o PROQUALIS/FIOCRUZ.
Frentes de Trabalho
• Oficinas Regionais de Sensibilização e Capacitação em
2013 Dias 16 e 17 de Outubro/2013.
• Elaboração, Disponibilização e Distribuição do material
de divulgação (cartazes e cubos) – Até o momento, só
imprimimos um quantitativo pequeno para eventos, com
a previsão de distribuição para todos os hospitais e
demais unidades de saúde.
• Documento de Referência do Programa Nacional de
Segurança do Pciente
• Apoio ao ensino técnico, graduação e pós graduação.
Programa Nacional de Segurança do Paciente
Desafios
1. Implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente
2. Implementação dos Protocolos Básicos de Segurança do Paciente.
Desafios
 Organização dos Processos de Trabalho;
 Interação Multiprofissional e Integração Intersetorial;
 Envolvimento e Compromisso dos Gestores e Direções das
Organizações Hospitalares
com a temática “Segurança do
Paciente” e;
 Avaliação, monitoramento e análise crítica dos processos como
ferramentas de melhoria.
Como se efetivará a implantação dos Protocolos de Segurança?
T
A PNHOSP tem como uma das suas
diretrizes a garantia da Qualidade do
serviço e Segurança do paciente
A Contratualização deve contemplar
a implantação dos Protocolos de
Segurança.
MAS SEGURANÇA E QUALIDADE SÓ SE GARANTEM QUANDO HÁ:

Capacitação;

Garantia de processos mais rigorosos de cuidados;

Promoção da mudança cultural para o cuidado melhor e mais seguro, com
base no compromisso dos líderes e profissionais de todos os níveis de
atenção, também é necessário; e

Iniciativa e disposição de cada Instituição de começar a olhar para os seus
próprios problemas, com o objetivo de compreender as suas falhas e
melhorar
Cultura
justa
Liderança
Avaliação
da Cultura
Comunicação
do Erro
Equipes
Envolvidas e
Trocas de
Experiências
Persuasão
Burnout
Hostilidade
Horizontal
Obrigada !
Ana Paula Silva Cavalcante
Coordenadora Atenção Hospitalar
CGHOSP/DAE/SAS/MS