UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
JULIANA VERDIANI
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES COM DESORDENS
VESTIBULARES PERIFÉRICAS
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Cascavel - PR
2004
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste
n. 02-2004
ISSN 1678-8265
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
JULIANA VERDIANI
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES COM DESORDENS
VESTIBULARES PERIFÉRICAS
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Estadual do Oeste do Paraná
Campus Cascavel como requisito parcial
para obtenção do título de Graduação em
Fisioterapia.
Orientador: Prof. Eduardo Alexandre Loth
Cascavel - PR
2004
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste
n. 02-2004
ISSN 1678-8265
TERMO DE APROVAÇÃO
JULIANA VERDIANI
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES COM DESORDENS
VESTIBULARES PERIFÉRICAS
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Prof ª . Josiane Rodrigues da Silva
Coordenadora do Curso
BANCA EXAMINADORA
........................................................................................
Orientador: Prof. Eduardo Alexandre Loth
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Prof. Carlos Eduardo de Albuquerque
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Prof ª . Cristina Diamante
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
Cascavel, 12 novembro de 2004.
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n. 02-2004
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Dedico este trabalho a Deus por seu infinito
amor e fidelidade, aos meus pais que confiaram a
mim um futuro e permitiram a realização desse
sonho e à tia Maria que sempre deu força para
que eu pudesse ir atrás dessa vitória.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus que com sabedoria sempre guiou os meus passos.
Aos meus pais Edgard e Neuza pelos conceitos transmitidos sobre a vida, por permitirem a
realização de todos os meus sonhos e por consolidarem esta linda família. Sem vocês nada
seria possível.
Aos meus irmãos Alessandro e Bernardo que mesmo de longe sempre se fizeram presentes
em minha vida, mostrando que a família possui um valor incalculável. Um dia, daqui a alguns
anos, poderemos nos reunir e dizer: “Hoje somos todos vitoriosos”.
A minha tia Maria Rosa pela confiança, ajuda e incentivo dados durante todos esses anos.
Sem você, certamente, essa vitória não seria tão preciosa.
Ao meu namorado Vinícius que durante todo esse tempo foi quem mais esteve presente ao
meu lado. Minha vida, obrigada por todo amor, alegria, carinho, ajuda, paciência e tempo
oferecidos a mim.
Ao meu orientador Alexandre que mesmo sem me conhecer acreditou em mim e aceitou me
ajudar, me mostrou o caminho a seguir, me dedicou seu tempo e mesmo diante de todas as
dificuldades enfrentadas nunca me permitiu desanimar.
A Carol que nessa cidade distante se tornou minha amiga, sempre estando ao meu lado nos
momentos difíceis e nunca permitindo que eu chorasse sozinha – “e olha, não foram poucas às
vezes”.
Aos pais da Carol, Aliete e Edson, que me “adotaram” e cuidaram de mim enquanto meus
pais estavam longe.
Ao Prof. Carlos que também posso chamar de amigo, pelo abraço oferecido todas as vezes em
que eu estive triste e pelas boas risadas que demos juntos.
A Prof ª . Cristina por me mostrar que as coisas podem ser simples e que não há motivo para
desespero diante de situações novas.
De uma forma ou de outra simplesmente amo todos vocês. Obrigada.
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É uma longa estrada da qual não há volta.
Enquanto estamos no caminho até lá, porque não
compartilhar? E a carga não me sobrecarrega
nada. Ele não é pesado. Ele é meu irmão (Neil
Diamond).
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RESUMO
Uma das tarefas mais importantes do sistema do controle postural humano, é a do equilíbrio
do corpo sob a pequena base de apoio fornecida pelos pés. Como um sensor de gravidade, o
sistema vestibular é uma das ferramentas mais importantes do sistema nervoso no controle da
postura. Quando há um desequilíbrio neste sistema o indivíduo passa a apresentar um
conjunto de sintomas no qual a vertigem geralmente é preponderante. O presente estudo teve
como objetivo analisar os efeitos dos exercícios terapêuticos da reabilitação vestibular
aplicados em pacientes com vestibulopatias periféricas. Para a realização do estudo foram
convidados 8 voluntários que através de sorteio foram divididos em dois grupos: experimental
e controle. O primeiro grupo foi avaliado, submetido a um protocolo de reabilitação vestibular
durante 5 semanas e reavaliado no final do estudo, enquanto o segundo, apenas passou pelas
avaliações, sem receber nenhum tipo de tratamento. Os resultados obtidos revelaram que o
grupo tratado mostrou melhora importante em relação à diminuição da freqüência das crises,
melhora no equilíbrio estático e dinâmico, bem como na qualidade de vida. A partir dos
resultados encontrados neste estudo pode-se concluir que a intervenção fisioterapêutica em
pacientes com desordens vestibulares periféricas através da aplicação de um protocolo de
reabilitação vestibular mostrou-se bastante eficaz.
Palavras-chave: Sistema Vestibular, Vertigem e Reabilitação Vestibular.
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ABSTRACT
One of the tasks most important of the system of the human postural control, is of the balance
of the body under the small base of support supplied for the feet. As a gravity sensor, the
system initial is one of the tools most important of the nervous system in the control of the
position. When the individual has a disequilibrium in this system starts to present a set of
symptoms in which the vertigo generally is preponderant. The present study it had as
objective to analyze theeffect of applied the therapeutical exercises of the rehabilitation
vestibular in patients with peripheral vestibulopatias. For the accomplishment of the study 8
volunteers had been invited who through drawing had been divided in two groups:
experimental and he has controlled. The first group was evaluated, submitted to an initial
protocol of whitewashing during 5 weeks and reevaluated in the end of the study, while as, it
only passed for the evaluations, without receiving no type of treatment. The gotten results had
disclosed that the treat group showed important improvement in relation to the reduction of
the frequency of the crises, improve in the static balance and dynamic, as well as in the
quality of life. From the results found in this study it can be concluded that the fisioterapica
intervention in patients with peripheral initial clutters through the application of an initial
protocol of whitewashing revealed sufficiently efficient.
Key Words: Vestibuar System, Vertigo and Vestibular Rehabilitation.
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SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS .............................................................................................................11
LISTA DE TABELAS ............................................................................................................12
LISTA DE GRÁFICOS ..........................................................................................................13
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................14
1.2 Justificativa .......................................................................................................................17
1.3 Objetivos ............................................................................................................................18
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA......................................................................................19
2.1 Anatomia do Sistema Vestibular Periférico ...................................................................19
2.1.1 Labirinto Ósseo................................................................................................................20
2.1.2 Labirinto Membranoso ....................................................................................................22
2.1.3 Células Ciliadas ...............................................................................................................25
2.1.4 Suprimento Vascular .......................................................................................................26
2.1.5 Inervação..........................................................................................................................28
2.2 Fisiologia do Sistema Vestibular .....................................................................................29
2.2.1 Transdução Vestibular .....................................................................................................29
2.3 Reflexos Vestibulares........................................................................................................33
2.4 Causas Comuns da Vertigem...........................................................................................34
2.4.1 Vertigem Posicional Paroxística Benigna .......................................................................35
2.4.2 Neurite Vestibular............................................................................................................37
2.4.3 Doença de Ménière ..........................................................................................................37
2.4.4 Labirintite ........................................................................................................................38
2.4.5 Fístula Perilinfática ..........................................................................................................39
2.4.6 Neuroma do Acústico ......................................................................................................39
2.4.7 Insuficiência Vascular .....................................................................................................40
2.4.8 Vertigem Pós-traumática .................................................................................................40
2.4.9 Otoesclerose.....................................................................................................................41
2.4.10 Ototoxicidade.................................................................................................................41
2.4.11 Vertigem Cervicogênica ................................................................................................42
2.4.12 Vertigem por Degeneração do Órgão Terminal ............................................................42
2.4.13 Paroxismo Vestibular.....................................................................................................43
2.4.14 Vertigem Fisiológica .....................................................................................................43
2.5 Formas de Tratamento .....................................................................................................44
2.5.1 Medicamentoso ................................................................................................................44
2.5.2 Cirúrgico ..........................................................................................................................45
2.5.3 Reabilitação Vestibular....................................................................................................46
3 METODOLOGIA ................................................................................................................58
4 RESULTADOS ....................................................................................................................62
4.1 Resultados do Grupo I......................................................................................................62
4.2 Resultados do Grupo II ....................................................................................................66
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5 DISCUSSÃO ........................................................................................................................71
6 CONCLUSÃO......................................................................................................................77
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................78
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO..................84
ANEXO B – DIZZINESS HANDCAP INVENTORY........................................................86
ANEXO C – APROVAÇAO DE PROPOSTA DE PROJETO DE PESQUISA...............88
APÊNDICE A – INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO.......................................................90
APÊNDICE B – ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE VERTIGEM (EVAV)...............92
APÊNDICE C – PROTOCOLO DE TRATAMENTO .......................................................94
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LISTA DE FIGURAS
Figura 01: Labirinto Ósseo e Membranoso .................................................................................... 19
Figura 02: Estrutura das Células Ciliadas........................................................................................ 25
Figura 03: Suprimento Arterial do Labirinto ................................................................................... 26
Figura 04: Inervação do Aparelho Vestibular................................................................................. 28
Figura 05: Manobra de Brandt e Daroff......................................................................................... 54
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Representação dos Resultados dos Sintomas e Testes Encontrados na Avaliação
Inicial e Final................................................................................................................ 63
Tabela 2: Representação dos Resultados dos Sintomas e Testes Encontrados na Avaliação
Inicial e Final................................................................................................................ 67
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01: Resultados da Aplicação da Escala Visual Analógica de Vertigem (EVAV).................. 61
Gráfico 02: Representação Gráfica das Médias dos Resultados da Escala Visual Analógica de
Vertigem (EVAV) ...................................................................................................... 62
Gráfico 03: Representação Gráfica dos Resultados do Dizziness Handcap Inventory (DHI)............ 62
Gráfico 04: Representação Gráfica das Médias dos Resultados do Dizziness Handcap
Inventory (DHI).......................................................................................................... 63
Gráfico 05: Resultados da Aplicação da Escala Visual Analógica de Vertigem (EVAV).................. 65
Gráfico 06: Representação Gráfica das Médias dos Resultados da Escala Visual Analógica de
Vertigem (EVAV) ...................................................................................................... 65
Gráfico 07: Representação Gráfica dos Resultados do Dizziness Handcap Inventory (DHI)............ 66
Gráfico 08: Representação Gráfica das Médias dos Resultados do Dizziness Handcap
Inventory (DHI).......................................................................................................... 66
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1 INTRODUÇÃO
O sistema vestibular, órgão localizado no ouvido interno e responsável pela
manutenção do equilíbrio geral, é dividido em sistema vestibular periférico, que compreende
o labirinto, e sistema vestibular central, que compreende os núcleos vestibulares e vias
vestibulares do tronco cerebral (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
A porção periférica é constituída por um sistema de câmaras e tubos ósseos,
localizados na parte petrosa do osso temporal denominado labirinto ósseo. No interior do
labirinto ósseo há um sistema de câmaras e tubos membranosos denominado labirinto
membranoso. O labirinto membranoso é a parte funcional do aparelho vestibular (GUYTON;
HALL, 2002).
O labirinto ósseo é formado por três canais semicirculares, pela cóclea e por uma
câmara central, chamada vestíbulo. Esta estrutura é preenchida por um fluido perilinfático,
cuja composição química é similar a do líquor (HAIN; RAMASWAMY; HILLMAN, 2002).
O labirinto membranoso, geralmente, acompanha a forma do labirinto ósseo, porém é
muito menor e contém um líquido aquoso denominado endolinfa, cuja composição do
eletrólito assemelha-se ao fluido intracelular. Composto por três partes principais, o labirinto
membranoso possui dois pequenos sacos comunicantes, o utrículo e o sáculo no vestíbulo;
três ductos semicirculares nos canais semicirculares; e o ducto coclear na cóclea. Sob
circunstâncias normais, não existe nenhuma comunicação direta entre os compartimentos da
endolinfa e da perilinfa (HAIN; RAMASWAMY; HILLMAN, 2002; MOORE, 1994).
A função do sistema vestibular é a de sentir as forças de aceleração lineares e
rotacionais, sendo a mais importante dessas forças, a força linear da gravidade. Como o
sistema vestibular faz parte do ouvido interno e, portanto, localiza-se no interior do crânio, é a
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aceleração da cabeça que é sentida (BERNE; LEVY, 2000). O utrículo e o sáculo são
responsáveis por detectar a orientação da cabeça em relação à gravidade e pela orientação dos
deslocamentos no plano linear. Os ductos semicirculares são sensíveis às acelerações
angulares e informam ao sistema nervoso central movimentos rotacionais da cabeça em cada
um dos três planos do espaço (GUYTON; HALL, 2002).
Uma das tarefas mais importantes do sistema do controle postural humano, é a do
equilíbrio do corpo sob a pequena base de apoio fornecida pelos pés. Como um sensor de
gravidade, o sistema vestibular é uma das ferramentas mais importantes do sistema nervoso
no controle da postura (HORAK; SHUPERT, 2002). Além do sistema vestibular, os impulsos
captados no órgão da visão e nos receptores proprioceptivos, juntamente com uma resposta
muscular reflexa, também são responsáveis pela manutenção do equilíbrio e do controle
postural (DANGELO; FATTINI, 1997).
Quando há o desequilíbrio em um ou mais desses sistemas o indivíduo passa a
apresentar um conjunto de sintomas no qual a tontura geralmente é preponderante,
caracterizando-se pela sensação de perturbação do equilíbrio corporal, podendo ser do tipo
rotatória (vertigem) ou não rotatória (instabilidade, flutuação) (HORAK; SHUPERT, 2002;
FREITAS; WECKX, 1998).
De acordo com Kauffman (2001), a vertigem é definida como uma ilusão de
movimento que, em geral, apresenta um componente rotatório. Os indivíduos que apresentam
vertigem podem queixar-se de vários sintomas associados, como sensação de tontura,
oscilação, sensação de estarem embriagados, nistagmo, sensação de flutuação na cabeça,
desequilíbrio, borramento visual, zumbido no ouvido, ansiedade, palidez, sudorese fria e
quedas.
Segundo Ganança e Caovilla (1998), a vertigem é o tipo mais comum de tontura,
sendo quase sempre de origem vestibular. Um episódio de vertigem pode ser proveniente do
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aparelho vestibular periférico ou central, e em linhas gerais, a vertigem periférica é mais
acentuada, podendo vir associada à perda auditiva, zumbido e, mais raramente, náuseas e
vômito (GOLDMAN; BENNETT, 2001).
A vertigem é o sintoma mais comum no mundo sendo a terceira queixa mais
freqüente. Acomete mais de 33% das pessoas em alguma época de suas vidas; representa a
sétima queixa mais encontrada entre as mulheres, afligindo 61% delas com mais de 70 anos.
A vertigem está presente em 50 a 60% dos idosos que vivem em suas casas e 81 a 91% dos
idosos atendidos em ambulatórios geriátricos (SILVA; SILVA; PEREIRA, 2002).
A vertigem pode ser causada por várias patologias, sendo importante diferenciar as
afecções centrais das periféricas. Vertigem Postural Paroxística Benigna, Neurite Vestibular,
Doença de Ménière, Fístula Perilinfática, Labirintite, Insuficiência Vascular e Paroxismo
Vestibular, são algumas das doenças causadas pela disfunção do sistema vestibular periférico
e responsáveis por causar vertigem (ALBERNAZ et al, 1997).
Segundo Herdman e Whitney (2002), os pacientes com disfunção vestibular
apresentam um comprometimento mensurável no comportamento motor controlado pelo
sistema vestibular (controle postural, oculomotor e orientação espacial) e por ilusões
perceptivas, como a vertigem. O desconforto, a capacidade motora reduzida e o sofrimento
psicológico associado levam a limitações funcionais nas tarefas de cuidados pessoais e
atividades de vida diária instrumentais (atividades mais complexas e menos pessoais),
especialmente durante a execução das tarefas que exigem equilíbrio, rotações cefálica rápidas
e boa acuidade visual dinâmica. Estes problemas são incapacitantes e afetam o convívio social
do portador desta disfunção.
Existem inúmeras formas de tratamento para a vertigem e entre elas encontra-se a
reabilitação vestibular, que começou com Cawthorne e Cooksey, na década de 40, e que
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atualmente tem sido considerada um dos mais efetivos métodos para o tratamento da vertigem
e outros tipos de tontura (ZUCCO; LEITE; PRZYSIEZNY, 2003).
A reabilitação vestibular procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e
aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais
perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura
(GANANÇA, 1999 ). Este termo significa um trabalho não apenas com o sistema vestibular,
mas com inúmeras estruturas que fazem parte do nosso sistema de equilíbrio. É uma opção de
tratamento para pacientes portadores de distúrbios vestibulares que envolve estimulações
visuais, proprioceptivas e vestibulares (BENTO; MINITI; MARONE, 1998).
Kauffman (2001) afirma que no programa de exercícios para um paciente com
disfunção vestibular, deve-se pedir ao mesmo que realize os movimentos que agravam os
sintomas, com o objetivo de acelerar os mecanismos de compensação central dos transtornos
de equilíbrio, fazendo com que o mesmo sinta tontura em um lugar adequado. O treinamento
funcional destes pacientes inclui exercícios simples dos olhos, do pescoço, da cabeça, em
várias direções, que podem estar associados à marcha.
A
reabilitação
vestibular
é
considerada
uma
opção
segura,
econômica
e
extremamente eficiente que visa diminuir a intensidade, duração e o número de crises
vertiginosas, restabelecendo o equilíbrio físico e psíquico do paciente, oferecendo-lhe
conseqüentemente uma melhor qualidade de vida (ZUCCO; LEITE; PRZYSIEZNY, 2003).
1.2 Justificativa
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A presente pesquisa justifica-se pela carência de literatura sobre a intervenção
fisioterapêutica na reabilitação vestibular em pacientes acometidos por vestibulopatias
periféricas. Justifica-se ainda pela necessidade de ampliar os conhecimentos acerca dos
efeitos da reabilitação vestibular nestes pacientes, uma vez que se trata de um recurso que
vem sendo cada vez mais utilizado na clínica diária de fisioterapia.
1.3 Objetivos
O presente trabalho teve como objetivo geral confirmar a eficácia dos efeitos dos
exercícios terapêuticos da reabilitação vestibular, através do protocolo proposto, aplicados em
pacientes com vertigem de origem periférica. Ainda, esperava-se diminuir a sintomatologia
relatada pelos pacientes, ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica verificadas
através dos testes de Romberg, Romberg Sensibilizado e Manobra dos Passos de Fukuda, bem
como melhorar a qualidade de vida dos mesmos observada através dos resultados do
Dizzinnes Handcap Inventory.
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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Anatomia do Sistema Vestibular Periférico
A porção periférica do sistema vestibular, relacionada à percepção do som e à
manutenção do equilíbrio postural, apresenta um formato bastante complicado e, por esta
razão, é denominada labirinto (DANGELO; FATTINI, 2001). O sistema vestibular periférico
inclui os labirintos ósseo e membranoso, conforme mostra a Figura 1, e sensores que detectam
movimentos, as células ciliadas. O labirinto localiza-se na orelha interna, a qual é margeada
lateralmente pela orelha média (preenchida por ar) e medialmente pela porção petrosa do osso
temporal (HAIN; RAMASWAMY; HILLMAN, 2002).
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Figura 1: Labirinto Ósseo e Membranoso
Fonte: HAIN; RAMASWAMY; HILLMAN, 2002.
2.1.1 Labirinto Ósseo
O labirinto ósseo apresenta-se como um conjunto de cavidades localizadas na porção
petrosa do osso temporal, o qual abriga estruturas auditivas e vestibulares (AIRES, 1999).
Esta estrutura é formada por uma camada de osso denso denominada cápsula ótica e um
espaço perilinfático circundado por este osso. O termo labirinto ósseo, todavia, é utilizado por
alguns autores, exclusivamente para o espaço perilinfático, sendo que outros autores, utilizam
este termo para nomear somente o osso que o circunda. Este espaço compreende em uma série
de cavidades contínuas: a cóclea, o vestíbulo e os canais semicirculares; é revestido por
endósteo, cruzado em muitos locais por trabéculas delicadas e contém perilinfa (GARDNER;
GRAY; RAHILLY, 1988).
De acordo com Hain, Ramaswamy e Hillman (2002), o fluido perilinfático apresenta
composição química semelhante à do líquor (proporção superior de Na:K), porém, com alto
teor de proteínas. Este líquido, através do aqueduto coclear, comunica-se com o líquor no
espaço subaracnóideo.
• Cóclea
Gardner, Gray e Rahilly (1988) afirmam que a cóclea, assim denominada pela
semelhança que apresenta com uma casca de caracol, é um tubo helicóide de
aproximadamente 2,5 giros, que apesar de fazer parte do sistema vestibular periférico, é um
órgão relacionado apenas com a audição. A base deste órgão repousa sobre a extremidade
lateral do meato acústico interno, o giro basal forma o promontório da orelha média e seu
ápice está dirigido ântero-lateralmente.
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Na cóclea existe um tubo oco, no qual as paredes são constituídas por osso. O pilar
central é formado por uma estrutura óssea cônica chamada de modíolo que dá passagem ao
nervo coclear e contém o gânglio espiral. Em dimensões reais o tubo oco da cóclea tem
aproximadamente 32 mm de comprimento e 2 mm de diâmetro. A cóclea humana enrolada é
mais ou menos do tamanho de uma ervilha. Em sua base existem dois orifícios recobertos por
uma membrana: a janela oval e a janela redonda (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002).
As células do gânglio espiral, por sua vez, enviam seus processos periféricos para o
órgão espiral ou órgão de Corti, que se relaciona à percepção auditiva (MOORE, 1994).
Segundo Guyton e Hall (2002), se a cóclea estiver representada em um corte
transversal, pode-se ver que o tubo apresenta-se dividido por membranas em três câmaras
preenchidas por fluido que são a rampa ou escala vestibular, a rampa timpânica e a rampa
média. As três rampas enrolam-se ao redor da porção interna da cóclea como uma escada em
espiral.
• Vestíbulo
O vestíbulo apresenta-se como a parte média do labirinto ósseo, possui cerca de 5
mm de comprimento e localiza-se imediatamente medial à cavidade timpânica. Ele aloja o
utrículo e o sáculo do labirinto membranoso, os quais estão contidos nos recessos elíptico e
esférico, respectivamente. A janela do vestíbulo, situada lateralmente, está fechada pela base
do estribo. Fissuras irregulares, as fissulas ante fenestram, estendem-se lateralmente do
vestíbulo em direção à cavidade timpânica (GARDNER; GRAY; RAHILLY, 1988).
De acordo com Moore (1994), o vestíbulo é contínuo na frente com a cóclea óssea,
atrás com os canais semicirculares, e com a fossa posterior do crânio pelo aqueduto do
vestíbulo. Este canal estende-se até a face posterior da porção petrosa do osso temporal, onde
se abre posterolateralmente ao meato auditivo interno.
• Canais Semicirculares
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Para Dougas (2000), os canais semicirculares apresentam-se como três estruturas ou
canículos ósseos que envolvem os ductos semicirculares do labirinto membranoso. Eles estão
dispostos de uma maneira muito peculiar, de modo a captar todos os deslocamentos angulares
da cabeça. Ganong (1998) complementa ao afirmar que estando dispostos bilateralmente na
cabeça, os canais semicirculares possuem ângulos de 90º entre si e desta forma estão
orientados nos três planos do espaço. O canal semicircular posterior dispõe-se seguindo o
plano frontal, o canal semicircular anterior segue o plano sagital, e o terceiro canal,
denominado canal lateral, está disposto no plano frontal (DOUGAS, 2000).
Cada canal semicircular forma aproximadamente dois terços de um círculo e possui
cerca de 1,5 mm de diâmetro, exceto numa extremidade onde há um alargamento denominado
ampola. Eles comunicam-se com o vestíbulo através de cinco aberturas, sendo que os canais
anterior e posterior partilham uma haste comum (MOORE, 1994).
2.1.2 Labirinto Membranoso
O labirinto membranoso, considerado a parte funcional do aparelho vestibular, está
suspenso dentro do labirinto ósseo por fluido e pelo tecido conectivo de suporte (GUYTON;
HALL, 2002).
Segundo Hain, Ramaswamy e Hillman (2002), o labirinto membranoso é preenchido
por fluido endolinfático, que ao contrário da perilinfa, apresenta composição do eletrólito
semelhante ao fluido intracelular (proporção superior de K:Na). Sob circunstâncias normais,
não existe nenhuma comunicação direta entre os compartimentos da endolinfa e da perilinfa.
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As porções do labirinto membranoso estão suspensas no vestíbulo do labirinto ósseo
por trabéculas de tecido conjuntivo. Um espessamento espiral do revestimento periosteal do
canal coclear, conhecido como ligamento espiral, fixa o ducto coclear ao canal coclear.
Exceto nas ampolas, os ductos semicirculares são muito menores que os canais semicirculares
(MOORE, 1994).
As várias partes do labirinto membranoso formam um sistema fechado de sacos e
ductos, os quais se comunicam de forma contínua: o ducto coclear na cóclea, o sáculo e o
utrículo no vestíbulo, e os ductos semicirculares nos canais semicirculares (GARDNER;
GRAY; RAHILLY, 1988; MOORE, 1994).
• Ducto Coclear
A porção membranosa da cóclea está representada por duas membranas que a
dividem em três câmaras: a membrana basilar e a de Reissner. A membrana de Reissner
separa a escala vestibular da escala média e a membrana basilar separa a escala timpânica da
escala média. Repousando sobre a membrana basilar está o órgão de Corti, que contém os
neurônios receptores auditivos. No ápice da cóclea, a escala média encontra-se fechada e a
escala timpânica torna-se contínua com a escala vestibular através de um orifício chamado
helicotrema. Em sua base, a escala vestibular encontra-se com a janela oval e a escala
timpânica com a janela redonda. O ducto coclear, representado pela rampa média, passa do
sáculo ao ápice da cóclea, onde termina em um fundo cego. Sua parede posterior é formada
pela membrana basilar e a parede anterior, pela fina membrana vestibular (BEAR;
CONNORS; PARADISO, 2002; GANONG, 1998).
A escala vestibular e a escala timpânica são preenchidas por líquido perilinfático,
enquanto que a escala média é preenchida por endolinfa (BEAR; CONNORS; PARADISO,
2002).
• Sáculo e Utrículo
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O sáculo e o utrículo, também denominados órgãos otolíticos, estão contidos no
interior do vestíbulo. Cada órgão otolítico apresenta um epitélio sensorial chamado de
mácula, que está orientada verticalmente dentro do sáculo e horizontalmente dentro do
utrículo. As máculas contêm células de sustentação e células ciliadas que são cobertas por
uma membrana otolítica, onde estão embutidos cristais de carbonato de cálcio, que recebem o
nome de otolitos ou otocônias, com 1 a 5 µm de diâmetro. Incrustados sobre o capuz
gelatinoso da mácula, próximos às extremidades dos feixes ciliados, os otolitos possuem
densidade superior à da endolinfa que os circunda e são os elementos-chave da sensibilidade
da mácula (GANONG, 1998).
As células ciliadas presentes nas máculas são inervadas por fibras da divisão
vestibular do nervo vestibulococlear, cujos neurônios sensitivos primários encontram-se no
gânglio vestibular, o qual está localizado no meato auditivo interno. O ducto endolinfático
emerge através do osso da fossa posterior do crânio e expande-se em uma bolsa fechada, o
saco endolinfático, que se localiza sob o revestimento da dura-máter na face posterior da parte
petrosa do osso temporal. O saco endolinfático é um reservatório para armazenar o excesso de
endolinfa produzido pelos copilares sanguíneos dentro do labirinto membranoso (MOORE,
1994).
• Ductos Semicirculares
Os ductos semicirculares, contidos no interior dos canais semicirculares, apresentam
disposição e denominação similares às dos canais (GARDNER; GRAY; RAHILLY, 1988).
De acordo com Dougas (2000), a extremidade de cada ducto dilata-se para formar
uma região chamada ampola. Cada ampola possui uma região específica conhecida como
crista ampular, que representa a área sensitiva, composta por células neuroepiteliais ciliares
cobertas por uma capa gelatinosa (cúpula da crista). Os cílios das células ampulares orientamMonografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste
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se de maneira paralela, formando uma estrutura disposta em paliçada, que contém dois tipos
distintos de cílios: o quinocílio e o estereocílio.
As cristas são sensores de movimento que registram os fluxos de endolinfa na
ampola resultantes da rotação da cabeça no plano do ducto. As células ciliadas das cristas,
como as das máculas, são supridas por neurônios sensitivos primários, cujos corpos celulares
estão no gânglio vestibular, no meato auditivo interno (MOORE, 1994).
2.1.3 Células Ciliadas
As células ciliadas especializadas, presentes em cada ampola e nos órgãos otolíticos,
são consideradas sensores biológicos que convertem o deslocamento provocado pelo
movimento cefálico em uma descarga neural (HAIN; RAMASWAMY; HILLMAN, 2002).
No ouvido interno, as células ciliadas têm uma estrutura comum, conforme mostra a
Figura 2.
Figura 2: Estrutura das Células Ciliadas
Fonte: GANONG, 1998.
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Cada uma está incrustada num epitélio composto por células de suporte ou
sustentação e a superfície basal encontra-se em estreito contato com neurônios aferentes.
Projetando-se da extremidade apical encontram-se de 30-150 prolongamentos em forma de
bastonete, os cílios. Exceto na cóclea, um destes, o quinocílio, é um cílio verdadeiro, mas sem
motilidade, com nove pares de microtúbulos ao redor de sua circunferência e um par de
microtúbulos centrais. Este é um dos maiores prolongamentos e termina em forma de clava.
Entretanto, os outros prolongamentos, denominados estereocílios, estão presentes em todas as
células ciliadas. Eles possuem porções centrais compostas por filamentos paralelos de actina,
sendo que no interior do conjunto de cada célula, há uma estrutura organizada. Ao longo de
um eixo transversal, em direção ao quinocílio, os estereocílios aumentam progressivamente de
altura e ao longo de um eixo perpendicular, todos os estereocílios possuem a mesma altura
(GANONG, 1998).
2.1.4 Suprimento Vascular
Hain, Ramaswamy e Hillman (2002) afirmam que a artéria labiríntica é responsável
por irrigar o sistema vestibular periférico, como mostra a Figura 3.
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Figura 3: Suprimento Arterial do Labirinto
Fonte: HAIN; RAMASWAMY; HILLMAN, 2002.
Com origens variáveis, a artéria labiríntica pode surgir tanto de uma ramificação da
artéria cerebelar ântero-inferior, quanto de uma ramificação direta da artéria basilar e, ao
penetrar na orelha interna, ela divide-se em artéria vestibular anterior e artéria coclear comum.
A primeira alimenta o nervo vestibular, a maior parte do utrículo e as ampolas dos canais
semicirculares lateral e anterior. A segunda, por sua vez, divide-se em uma ramificação
principal, a artéria coclear principal, e na artéria vestibulococlear. A artéria coclear principal
irriga a cóclea, enquanto que a artéria vestibulococlear fornece suprimento sangüíneo para
parte da cóclea, ampola do canal semicircular posterior e parte inferior do sáculo (HAIN;
RAMASWAMY; HILLMAN, 2002).
Estes autores relatam ainda que o labirinto não possui uma rede anastomótica
colateral e é altamente suscetível à isquemia. Apenas quinze segundos de uma interrupção
seletiva do fluxo sanguíneo são necessários para eliminar a excitabilidade do nervo
vestibulococlear.
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2.1.5 Inervação
A inervação do aparelho vestibular é feita pelo oitavo par dos nervos craniano, o
nervo vestibulococlear, cujos corpos celulares das fibras aferentes primárias localizam-se no
gânglio de Scarpa. O gânglio de Scarpa que possui neurônios bipolares, com corpos celulares
e axônios mielinizados, emite ramos distintos para cada epitélio sensorial, como mostra a
Figura 4 (BERNE; LEVY, 2000).
Figura 4: Inervação do Aparelho Vestibular
Fonte: BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002.
Gardner, Gray e Rahilly (1988) relatam que o nervo vestibulococlear emerge entre a
ponte e a medula oblonga no ângulo cerebelopontino e atrás do nervo facial. A seguir, passa
lateralmente através do meato acústico interno onde recebe uma comunicação do nervo facial.
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Eles descrevem ainda que este nervo é composto por dois grupos de fibras. Uma
parte delas inerva a área vestibular, relacionada com o equilíbrio, distribuindo fibras para a
mácula do utrículo e do sáculo e para as cristas ampulares dos ductos semicirculares. O outro
grupo de fibras distribui-se para as células ciliares do órgão espiral da cóclea e está
relacionado com a audição.
2.2 Fisiologia do Sistema Vestibular
O sistema vestibular utiliza as células ciliadas para transduzir os movimentos. As
células ciliadas dos canais semicirculares e dos órgãos otolíticos transformam a energia
mecânica, produzida pelo movimento cefálico, em descargas neurais que são levadas por
neurônios aferentes até áreas especificas do tronco encefálico e do cerebelo. Em virtude de
sua orientação, os órgãos otolíticos e os canais são capazes de detectar e responder
seletivamente a movimentação cefálica, em direções particulares. Em virtude das diferenças
na mecânica, os canais podem reagir à velocidade e os órgãos otolíticos à aceleração (HAIN;
RAMASWAMY; HILLMAN, 2002).
2.2.1 Transdução Vestibular
Existem dois tipos de células ciliadas (tipo I e tipo II) que são responsáveis pelo
processo de transdução sensorial na periferia vestibular. Tais células assemelham-se, no
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entanto, em relação à organização morfológica dos cílios e ao seu papel funcional. Toda
célula ciliada vestibular possui o quinocílio que é único, e uma fileira de estereocílios. Em
geral, os cílios estão imersos em algum tipo de substrato, fornecendo este, um meio cuja
inércia favorece a sua deflexão (movimentação dos cílios), que é o inicio do processo de
transdução. As células tipo I e II são diferentes em relação à sua morfologia, localização
preferencial nos epitélios sensoriais e, também, quanto ao padrão de sua inervação (AIRES,
1999).
De acordo com a mesma autora, as células tipo I são exclusivas de aves e mamíferos,
sendo mais sensíveis ao estímulo sensorial que as do tipo II. O tipo I é inervado por fibras que
apresentam um padrão de descarga mais irregular, apresentando adaptação mais rápida a
estímulos contínuos e, por isso, mais adequadas à percepção de velocidades e taxas de
variação. As células do tipo II, presentes em outras classes de vertebrados além de aves e
mamíferos, são inervadas por fibras que exibem um padrão mais regular de descarga,
respondendo preferencialmente a estímulos tônicos.
Berne e Levy (2000) afirmam que as células ciliadas vestibulares são funcionalmente
polarizadas. Quando os estereocílios são dobrados na direção do cílio mais longo, o
quinocílio, aumenta a condutância na membrana apical para os cátions, e a célula vestibular
ciliada se despolariza. De modo contrário, quando os cílios são dobrados para longe do
quinocílio, a célula ciliada fica hiperpolarizada. Esta célula libera tonicamente um
neurotransmissor excitatório, que pode ser glutamato ou aspartato, de tal forma que a fibra
aferente com a qual faz sinapse, apresenta atividade em repouso. Quando a célula ciliada fica
despolarizada, é liberado mais neurotransmissor, o que aumenta a descarga da fibra aferente.
Ao contrário, quando fica hiperpolarizada, libera-se menos neurotransmissor e a freqüência
dos disparos da fibra aferente fica mais lenta ou cessa.
• Canais Semicirculares
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Como foi descrito anteriormente, os canais semicirculares são responsáveis por
detectar os movimentos rotacionais da cabeça, tais como sacudí-la de um lado para outro, ou
acenar inclinando com a mesma. Neste caso a aceleração sentida é a aceleração angular, a
qual é gerada por movimentos rotacionais repentinos e constitui-se no estímulo primário para
os canais (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002).
Ganong (1998) complementa tal informação ao afirmar que a aceleração rotacional
no plano de um dado canal semicircular estimula sua crista. Devido à inércia, a endolinfa é
deslocada na direção oposta à da rotação. O líquido empurra a cúpula e a deforma,
provocando o encurvamento dos processos das células ciliadas.
Goldman e Bennett (2001) comentam ainda que conforme a direção dos movimentos
endolinfáticos, a deflagração de estímulos do nervo vestibular (aferente) pode ser estimulada
ou inibida.
Se a rotação da cabeça for mantida em velocidade constante, a fricção da endolinfa
com as paredes do canal fará com que, ao final, os dois se movam juntos, o que reduz, até
eliminar, o encurvamento da cúpula após 15 a 30 segundos. Quando a rotação da cabeça e de
seus canais finalmente cessa, a inércia da endolinfa provoca a inclinação da cúpula na outra
direção, gerando uma resposta oposta das células ciliadas e uma sensação temporária de
rotação no sentido contrário (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002).
Aires (1999) expõe que o fato de haver três canais semicirculares, localizados em
planos aproximadamente ortogonais entre si, garante que qualquer rotação da cabeça, em
torno de qualquer eixo possível, seja detectada por uma combinação adequada de ativação dos
canais. Além disso, as atividades dos dois conjuntos de canais estão vinculadas entre si, pois o
canal anterior de um lado está localizado em um plano aproximadamente paralelo ao canal
posterior contralateral, formando o que se denomina um par sinérgico de canais; localizam-se
também em um mesmo plano, os canais horizontais de ambos os lados.
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Goldman e Bennett (2001) concluem afirmando que, sendo os dois grupos de canais
semicirculares aproximadamente imagens espelho um do outro, o movimento rotacional da
cabeça que excita um canal inibe o canal análogo do lado oposto.
• Utrículo e Sáculo
Os órgãos otolíticos são os responsáveis por registrar as forças associadas à
aceleração linear, reagindo ao movimento cefálico linear e à inclinação estática, em relação ao
eixo gravitacional (HAIN; RAMASWAMY; HILLMAN, 2002). As forças decorrentes da
aceleração linear são as do tipo que são encontradas quando se sobe ou desce de elevador, ou
em um carro quando este arranca ou pára (BEAR et al., 2002).
De acordo com Berne e Levy (2000), as células ciliadas no utrículo e no sáculo, de
forma diferente que nas cristas ampulares, não estão todas orientadas na mesma direção. Ao
invés disso, elas estão orientadas em relação a uma crista, chamada de estríola, ao longo do
órgão otolítico. No utrículo, as células ciliadas de cada lado da estríola estão polarizadas em
direção à mesma, enquanto no sáculo as células ciliadas estão polarizadas para longe dela.
Como já foi abordado anteriormente, a característica especial dos órgãos otolíticos é
a presença de pequenos cristais de carbonato de cálcio, os otolitos, os quais são os elementoschave para a compreensão da sensibilidade da mácula (BEAR; CONNORS; PARADISO,
2002).
Segundo estes autores, como os otolitos possuem uma densidade superior à da
endolinfa que os circunda, quando o ângulo da cabeça muda, ou quando esta é acelerada, uma
força é exercida sobre os otolitos e atua, também, sobre o capuz gelatinoso, movendo-o
lentamente e, assim, curvando os cílios das células ciliadas.
Aires (1999) complementa afirmando que a deflexão do conjunto de cílios em
direção ao quinocílio causa hipopolarização da célula ciliada, enquanto essa célula é
hiperpolarizada por deflexões no sentido contrário. A hipopolarizaçao das células ciliadas
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leva á liberação de um neurotransmissor excitatório, que age sobre a fibra nervosa aferente
causando um aumento de sua freqüência de descarga.
Esta autora comenta ainda que conforme a disposição dos epitélios sensoriais no
sáculo e utrículo, o primeiro torna-se sensível a movimentos com componentes no plano
sagital, enquanto o segundo detecta movimentos no plano horizontal. Assim, qualquer
movimento linear complexo poderá ser descrito por meio de suas componentes vetoriais,
detectadas separadamente pelos órgãos otolíticos.
2.3 Reflexos Vestibulares
Robergs e Roberts (2002) descrevem que o aparelho vestibular periférico consiste
num conjunto de sensores do movimento, os quais enviam informações ao sistema nervoso
central, especificamente ao complexo núcleo-vestibular e ao cerebelo sobre a velocidade
angular da cabeça, a aceleração linear e a orientação cefálica em relação ao eixo gravitacional.
O sistema nervoso central processa esses sinais e os combina com outras informações
sensoriais, para estimar a orientação cefálica. Uma resposta do sistema vestibular central é
transmitida aos músculos extra-oculares e à medula espinhal para preparar dois importantes
reflexos, o reflexo vestíbulo-ocular e o reflexo vestíbulo-espinhal.
O reflexo vestíbulo-ocular gera os movimentos oculares, os quais permitem uma
visão nítida enquanto a cabeça está em movimento, ou seja, o movimento conjugado dos
olhos no mesmo plano que o movimento cefálico. Já o reflexo vestíbulo-espinhal cumpre uma
função muito mais difícil que a do reflexo vestíbulo-ocular, pois gera um movimento
corpóreo de compensação com o objetivo de manter a estabilidade cefálica e postural e, dessa
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forma, evitar quedas. Em outras palavras, ajusta adequadamente o movimento dos membros,
de acordo com a posição da cabeça em relação à do corpo (HAIN; RAMASWAMY;
HILLMAN, 2002).
Estes autores elucidam ainda, que do ponto de vista da reabilitação, é de suma
importância perceber que existem múltiplos mecanismos automáticos e seguros de
compensação, intimamente integrados nesses reflexos. A capacidade dos mecanismos centrais
de utilizar a visão, a propriocepção, o estímulo auditivo, o estimulo tátil ou o conhecimento
cognitivo sobre o movimento iminente permite que as respostas vestibulares se baseiem num
conjunto sensorial multimodal e altamente estruturado.
2.4 Causas Comuns da Vertigem
De acordo com Miniti, Bento e Butugan (1993), a tontura é definida como a sensação
de perturbação do equilíbrio corporal, podendo ser do tipo rotatória (vertigem) ou não
rotatória (instabilidade ou flutuação).
Para Kauffman (2001), a vertigem é definida como uma ilusão de movimento que,
em geral, apresenta um componente rotatório.
A vertigem é o sintoma mais comum no mundo sendo a terceira queixa mais
freqüente. Acomete mais de 33% das pessoas em alguma época de suas vidas; representa a
sétima queixa mais encontrada entre as mulheres, afligindo 61% delas com mais de 70 anos.
A vertigem está presente em 50 a 60% dos idosos que vivem em suas casas e 81 a 91% dos
idosos atendidos em ambulatórios geriátricos (SILVA; SILVA; PEREIRA, 2002).
Para Bear, Connors e Paradiso (2002), quando o sistema vestibular opera
normalmente, geralmente os indivíduos estão desatentos em relação ao seu funcionamento.
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Quando, entretanto, sua função é interrompida, resultam sensações desagradáveis, as quais
geralmente são associadas com a chamada doença do movimento ou cinesia.
A vertigem pode ser causada por várias patologias, sendo importante diferenciar as
afecções centrais das periféricas. Apesar de a sintomatologia de algumas dessas disfunções
poder ser um tanto específica, a causa pode ser bem diferente, variando desde a infecção até a
isquemia e as lesões traumáticas (ALBERNAZ et al., 1997).
A disfunção vestibular periférica, que envolve os órgãos terminais vestibulares e/ou
o nervo vestibular, pode produzir uma variedade de sinais e sintomas (FETTER, 2002).
As alterações do equilíbrio, habitualmente são identificadas através dos sintomas de
tontura, sensação na qual o paciente refere à impressão de que irá cair, ou que o mundo está
girando ao seu redor ou vice-versa, ou muitas vezes experimenta a sensação de distensão
desproporcional da cabeça. A vertigem ou manifestações similares geralmente aparece
acompanhada de cefaléia, nistagmo, falta de coordenação na posição ortostática, desequilíbrio
durante a marcha, zumbidos no ouvido e, ainda, transtornos neurovegetativos como náusea,
vômito ou sudorese fria, ligados a situações de resposta simpática preponderante (DOUGAS,
2000).
A seguir será feita uma breve descrição das causas mais comuns da vertigem de
origem periférica.
2.4.1 Vertigem Posicional Paroxística Benigna
Segundo Goldman e Bennett (2001), a vertigem posicional paroxística benigna é,
sem dúvida, a causa mais comum de vertigem. Os pacientes com essa condição desenvolvem
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episódios breves de vertigem, menores que um minuto, causados pela mudança de posição,
geralmente específicas, tipicamente quando se viram na cama ou ao sair da mesma,
inclinando-se para frente e ficando em pé, ou ao fazer a extensão do pescoço para olhar para
cima. Os indivíduos geralmente conseguem identificar a posição cefálica ofensiva, a qual na
maioria das vezes está associada à extensão rápida do pescoço e costumam evitá-la
constantemente.
Pode estar associada a nistagmo rotatório com abalos em direção ao solo se o
paciente estiver deitado com a cabeça voltada para o lado do ouvido afetado (ROWLAND,
2002).
A perda auditiva, as sensações de entupimento do ouvido e zumbido não são
observados nesta condição, que ocorre normalmente de uma maneira mais expressiva na
população idosa e no sexo feminino, porém, pode ser observada em qualquer faixa etária
(FETTER, 2002).
De acordo com Rowland (2002), as causas conhecidas da síndrome incluem
traumatismo cranioencefálico, labirintite e idade avançada. A história natural da vertigem
posicional paroxística benigna é sua resolução espontânea, sendo que a maioria dos pacientes
fica livre dos sintomas em algumas semanas ou meses.
Schuknecht propôs a teoria da cupulolitíase na qual pesadas partículas ficariam
aderidas à cúpula do canal semicircular, que deixaria de funcionar como transdutor de
aceleração angular para funcionar como transdutor de aceleração linear. Atualmente, no
entanto, admite-se a teoria da canalolitíase na qual as partículas flutuam livremente pela
endolinfa do canal semicircular. A canalolitíase explica as características clínicas do ataque de
vertigem (latência de 1 a 5 segundos, curta duração, fatigabilidade e mudança na direção), e a
boa resposta ao tratamento com as manobras de liberação (PEREIRA; SCAFF, 2001).
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2.4.2 Neurite Vestibular
A vestibulopatia lateral aguda, também conhecida como neurite vestibular, é a
segunda causa mais comum da vertigem. Na maioria dos casos a etiologia é indefinida,
porém, as evidências apontam para uma causa viral. O início geralmente é precedido pela
presença de uma infecção viral do trato respiratório superior ou do gastrintestinal. A infecção
viral associada pode ocorrer juntamente com a patologia ou pode tê-la precedido em até duas
semanas (FETTER, 2002).
Neste distúrbio, a vertigem ocorre de forma súbita e intensa, com vômitos e
nistagmo, podendo durar vários dias, contudo, não são observados sintomas cocleares. Os
pacientes acometidos por esta patologia podem sentir desequilíbrio até algumas semanas após
a crise, mas ataques recorrentes, em geral, parecem menos intensos que a primeira crise e
podem continuar por alguns meses (ROWLAND, 2002).
2.4.3 Doença de Ménière
Para Dougas (2000), a doença de Ménière caracteriza-se basicamente por um
aumento do volume da endolinfa, denominada hidropisia endolinfática, resultante da má
absorção no ducto e no saco endolinfático o qual determina uma maior pressão no sistema
vestibular e coclear, resultando em sobre-excitação dos receptores otolíticos e não-otolíticos,
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bem como do órgão de Corti. Nesta patologia são característicos os transtornos do equilíbrio e
zumbidos de ouvido, além de progressiva hipoacusia.
Um episódio típico é experimentado como uma sensação inicial de plenitude da
orelha, redução na audição e zumbido, seguidos por vertigem rotacional, desequilíbrio
postural, nistagmo, náusea e vômitos depois de alguns minutos. A instabilidade, geralmente
severa, freqüentemente persiste por um período que pode variar entre trinta minutos e vinte e
quatro horas. Gradualmente, os sintomas severos são eliminados e os pacientes geralmente
conseguem andar dentro de setenta e duas horas, porém apresentando ainda, certa
instabilidade postural (FETTER, 2002).
De acordo com o mesmo autor, a doença é distribuída igualmente entre ambos os
sexos e geralmente inicia-se entre a quarta e a sexta década de vida. Aproximadamente 15%
dos indivíduos acometidos têm parentes sangüíneos com a mesma doença, o que sugere
fatores genéticos e o envolvimento bilateral pode ser observado, com incidência que varia de
33 a 50%.
2.4.4 Labirintite
Segundo Campos (1998), é uma inflamação do labirinto subseqüente a uma otite
média e a existência de um processo infeccioso na caixa timpânica é imprescindível para
estabelecer este diagnóstico. Na fase aguda, principalmente quando ela é unilateral, o paciente
queixa-se de vertigem intensa, manifestações neurovegetativas e perda auditiva do lado
comprometido. Caso o processo infeccioso tenha provocado destruição da estrutura
labiríntica, ocorrerá formação de fibrose e, conseqüentemente, a perda auditiva será
irreversível e poderá ocorrer seqüela parcial do equilíbrio.
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2.4.5 Fístula Perilinfática
A fistula perilinfática, encontrada com grande freqüência nas janelas redonda e oval
da orelha média, pode levar a vertigem episódica e perda auditiva sensorioneural em razão da
elasticidade patológica do labirinto ósseo. Os pacientes acometidos por esta patologia,
geralmente relatam um estalido na orelha que precede o primeiro evento, no qual pode ser
observada vertigem de início repentino, perda auditiva e zumbido alto. Posteriormente, estes
pacientes podem se queixar de desequilíbrio, vertigem posicional e nistagmo, assim como
perda auditiva (FETTER, 2002).
2.4.6 Neuroma do Acústico
O tumor mais comum do ângulo pontocerebelar é o neuroma do acústico, no qual os
sintomas iniciais relatados pelos pacientes são zumbido, surdez e tonteira. Nesse momento
poderá ser observada também a perda do reflexo corneano, sinais cerebelares, nistagmo e
paresia facial podem significar um tumor grande (ROWLAND, 2002).
Goldman e Bennett (2001) complementam ao afirmar que a maioria dos tumores
nesta região tem crescimento lento, permitindo a acomodação do sistema vestibular, de modo
que provocam uma vaga sensação de desequilíbrio em vez de vertigem aguda.
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2.4.7 Insuficiência Vascular
A insuficiência vertebrobasilar é causa comum de vertigem nos idosos, sendo
causada, em geral, por aterosclerose das artérias subclávia, vertebral e basilar. Caracteriza-se
por crise vertiginosa de início abrupto, com duração de vários minutos e, com freqüência, está
associada a náuseas e vômito. Os sinais e sintomas associados, resultantes da isquemia no
território remanescente suprido pela circulação posterior consistem em ilusões visuais e
alucinações, ataques de queda, fraqueza, sensações viscerais, defeitos no campo visual,
diplopia e cefaléia que podem ocorrer em episódios combinados ou não com vertigem
(GOLDMAN; BENNETT, 2001).
2.4.8 Vertigem Pós-traumática
Vertigem, perda auditiva e zumbido ocorrem, com freqüência, após um golpe na
cabeça que não resulta em fratura do osso temporal, o que se denomina concussão labiríntica,
pois embora sejam protegidas por uma cápsula óssea, as delicadas membranas labirínticas são
suscetíveis à concussão (GOLDMAN; BENNETT, 2001).
Para Rowland (2002), a perda auditiva pode ser devida à fratura nos ossículos dos
ouvido médio ou na cóclea. A vertigem pode ser devida à concussão ou hemorragia no
labirinto ou a uma fistula perilinfática. A vertigem postural pode ser uma reação inespecífica à
concussão e parte da síndrome pós-concussional, ou pode ser secundária a cupulolitíase e
vertigem posicional paroxística benigna pós-traumática.
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2.4.9 Otoesclerose
O processo de degeneração óssea no labirinto pode afetar também o labirinto
membranoso e produzir surdez de percepção e transtornos do tipo vestibular. Neste caso, a
vertigem apresenta-se em forma de crise, muitas vezes relacionadas as mudanças posturais.
Outra forma de vertigem ligada a otoesclerose é a de origem iatrogênica, a qual sobrevém de
uma intervenção cirúrgica mal resolvida (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
2.4.10 Ototoxicidade
Várias drogas como salicilatos, antibióticos, anticonvulsivantes, aminoglicosídeos,
furosemida e álcool, são capazes de causar ototoxicidade, que pode resultar em tonteira na
forma de vertigem, desequilíbrio, atordoamento, zumbido e perda auditiva. Estes sintomas são
bilaterais e freqüentemente vêm associados de marcha atáxica, por afetarem de forma variável
os aparelhos vestibular e coclear. Por sua vez, os sedativos, anti-histamínicos, estimulantes do
humor e antidepressivos também são responsáveis por sintomas como atordoamento e
desequilíbrio (ROWLAND, 2002).
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2.4.11 Vertigem Cervicogênica
Atualmente, apesar de haver várias controvérsias a respeito desta patologia, existem
três situações que podem ser consideradas como causadoras de vertigem cervicogênica.
A insuficiência vertebrobasilar que ocorre por compressão das artérias vertebrais,
devido aos osteófitos osteoartríticos ou por instabilidade atlantoocciptal, se encontra como
uma das três possíveis causas de vertigem cervicogênica (GANANÇA, 1998).
A síndrome simpática cervical posterior, de acordo com Gurfinkel et al. (1974) (apud
SILVA; SILVA; PEREIRA, 2002), que seria causada por uma irritação do plexo vertebral
simpático, o qual provocaria uma constrição da artéria labiríntica e, conseqüentemente,
hipoperfusão do aparelho vestibular periférico levando à vertigem, refere-se a outra hipótese.
Como terceira causa da vertigem de origem cervicogênica, encontram-se os sinais
proprioceptivos alterados, que ainda de acordo com Gurfinkel et al. (1974), sugerem que a
região cervical superior tem sido indicada como uma fonte de proprioceptores.
2.4.12 Vertigem por Degeneração do Órgão Terminal
Rowland (2002) afirma que com o aumento da expectativa de vida, muitos pacientes
atingem uma idade em que as perdas degenerativas causam perturbações vestibulares. Após
uma determinada idade, que é diferente para cada paciente, há uma diminuição quase linear
do número de células ciliadas na cóclea e de fibras nervosas no nervo vestibular. Ocorre
deterioração de outros sistemas sensoriais como visual, proprioceptivo, exteroceptivo,
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auditivo e da capacidade de integrar as informações destes sistemas sensoriais, o que resulta
em desequilíbrio nos pacientes com idade avançada.
2.4.13 Paroxismo Vestibular
O paroxismo vestibular, também conhecido como vertigem postural incapacitante,
surge da compressão neurovascular cruzada na zona de origem da entrada do nervo vestibular.
Este termo, na verdade, descreve uma coleção heterogênea de sinais e sintomas, e não uma
entidade patogênica com diagnóstico confiável. São observados episódios curtos e freqüentes
de vertigem rotatória, que duram entre segundos e minutos e que são dependentes de posições
cefálicas particulares, hipoacusia e/ou zumbido permanentes ou durante o episódio e déficit
auditivo e vestibular (FETTER, 2002).
2.4.14 Vertigem Fisiológica
Para Goldman e Bennett (2001), a vertigem fisiológica consiste em distúrbios
comuns, como doença do movimento, mal do espaço e vertigem das alturas. Nessas
condições, de etiologia desconhecida, a vertigem é mínima ou ausente, enquanto predominam
sintomas autônomos. Na vertigem das alturas, os pacientes apresentam ansiedade aguda e
reação de pânico.
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Para complementar, estes autores citam ainda, que os indivíduos portadores da
doença do movimento e do mal do espaço desenvolvem tipicamente respiração, náusea,
vômitos, salivação aumentadas, bocejos e mal-estar generalizado. A motilidade gástrica fica
reduzida e a digestão comprometida. A hiperventilação é um sinal comum e a hipocapnia
resultante provoca alterações no volume sangüíneo podendo levar à hipotensão postural e
síncope.
2.5 Formas de Tratamento
Várias são as formas de tratamento para as causas, sinais e sintomas dos distúrbios
do equilíbrio e dentre os mais conhecidos destacam-se os medicamentosos e os cirúrgicos.
Atualmente, a reabilitação vestibular também tem sido utilizada com freqüência na
terapêutica de vestibulopatias (BERGAMO et al, 1999).
2.5.1 Medicamentoso
De acordo com Ramos e Ramos (1998), a vertigem é um sintoma e não uma doença.
No tratamento do paciente vertiginoso o combate dos sintomas é o objetivo final, mas não se
pode esquecer que a necessidade principal é o tratamento da causa quando diagnosticada.
No tratamento da vertigem não há uma droga específica. Não é possível saber qual é
o melhor remédio para cada doente. A escolha em cada caso depende da experiência clínica e
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da intuição do médico. Não se deve ignorar a utilidade da medicação antivertiginosa no
contexto da múltipla abordagem terapêutica. Não usá-los pode ser um erro tão grave quanto
priorizá-los como único recurso (GANANÇA, 1998).
Para Caovilla (1999), a automedicação deve ser sempre condenada, pois pode ser
totalmente contraproducente, além de potencialmente perigosa. O que é bom para um paciente
pode não ser bom para o outro e pode haver razões de ordem clínica que contra-indiquem o
uso de determinado remédio no seu caso.
Ainda de acordo com este autor, as doses iniciais dos principais medicamentos
antivertiginosos devem ser reduzidas gradativamente, assim que houver melhora dos
sintomas, para não perturbar os mecanismos da compensação vestibular. Posologias elevadas
e terapias medicamentosas a longo prazo podem impedir a adequada compensação vestibular.
Casos especiais, no entanto, podem necessitar de medicação prolongada ou permanente.
Ramos e Ramos (1998) salientam que o médico otorrinolaringologista necessita cada
vez mais aplicar seus conhecimentos clínicos, para detectar as doenças sistêmicas que estão
associadas as vestibulopatias. Para isso, os autores recomendam o controle da insulina, da
hipertensão arterial, do fumo, dieta nutricional e exercícios para saúde geral.
2.5.2 Cirúrgico
Segundo Lavinski e Lavinski (1998), a cirurgia torna-se necessária quando a gênese
do processo é persistente. Nesses casos, o ouvido deve ser corrigido ou abolido. É importante
notar que o resultado da cirurgia otológica depende mais do diagnóstico do que da técnica
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empregada; como em poucas áreas da otorrinolaringologia, é essencial que o cirurgião exerça
plena atividade clínicocirurgica. É elevado o número de técnicas disponíveis.
Para Ganança (2000), os recursos terapêuticos fundamentais são os exercícios de
reabilitação vestibular e os medicamentos antivertiginosos. A otoneurocirurgia deve ser
reservada a situações especiais, como a extinção de tumores do meato acústico interno e
região do ângulo pontocerebelar, ou para tentar atenuar ou eliminar a vertigem em casos
incapacitados ou rebeldes a outros tipos de tratamento, como pode ocorrer, por exemplo, na
Doença de Ménière.
Ele complementa ao dizer que é preciso ter muita cautela na indicação cirúrgica, pois
os medicamentos disponíveis, com freqüência, permitem abolir os sintomas e esperar que haja
compensação espontânea, ou acelerá-la com exercícios de compensação vestibular.
2.5.3 Reabilitação Vestibular
O uso de exercícios para o tratamento de indivíduos com doenças vestibulares
começou na década de 40. Nessa época, Dr. Cawthorne, um otorrinolaringologista, estava
tratando de pacientes com déficits vestibulares unilaterais e disfunções pós-concussionais.
Junto com o Dr. Cooksey, um fisioterapeuta, ele desenvolveu uma série de exercícios que
envolviam as queixas do paciente sobre a vertigem e o comprometimento do equilíbrio
(HERDMAN; WHITNEY, 2002).
Essas autoras também afirmam que a reabilitação vestibular é hoje aceita como uma
abordagem de tratamento apropriada e valiosa para os pacientes com disfunção vestibular. O
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uso da cinesioterapia para tratar os pacientes com alterações do sistema vestibular não é novo,
mas estudos recentes documentaram a sua eficácia.
Este termo significa um trabalho não apenas com o sistema vestibular, mas com
inúmeras estruturas que fazem parte do nosso sistema de equilíbrio. É uma opção de
tratamento para pacientes portadores de distúrbios vestibulares que envolve estimulações
visuais, proprioceptivas e vestibulares (BENTO; MINITI; MARONE, 1998).
A reabilitação vestibular procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e
aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais
perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura
(GANANÇA, 1999).
Ribeiro, Testa e Weckx (2001) afirmam que os objetivos da reabilitação são
promover a estabilização visual durante os movimentos de cabeça, melhorar a interação
vestíbulo-visual durante a movimentação da cefálica, ampliar a estabilidade postural estática e
dinâmica e diminuir a sensibilidade individual a essa movimentação. Os exercícios com os
olhos, cabeça e corpo, suscitam o conflito sensorial que acelera a compensação e recalibração
do sistema vestibular.
Para se ativar esse processo, é necessário que o paciente use os seus reflexos
vestibulares, provocando conflitos sensoriais tanto nos órgãos do ouvido interno, da visão e
propriocepção.
Infelizmente
esses
conflitos
provocam
distúrbios
neurovegetativos
tão
intensos que tornam os pacientes incapazes. Paradoxalmente deve-se encorajar o paciente a se
sentir ainda pior para que possa melhorar (BENTO; MINITI; MARONE, 1998).
Assim, de acordo com Herdman (1997) o clichê “o que lhe deixa tonto é bom pra
você”, é usado como um critério para os exercícios de reabilitação vestibular, mas isto não
está totalmente correto. Movimentos repetitivos da cabeça certamente deixam pessoas sem
distúrbios vestibulares tontos também.
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Muitos pacientes com tontura, deliberadamente restringem as atividades físicas,
viagens e reuniões sociais, com o intuito de reduzir o risco de aparecimento destes sintomas
desagradáveis e assustadores, e para evitar o embaraço social e o estigma que eles podem
causar (GANANÇA et al., 2004).
Estes autores elucidam ainda que as conseqüências somato-psíquicas da vertigem
recorrente, causada por desordens vestibulares, podem incluir ansiedade e ataques de pânico,
medo de sair sozinho, interferência nas atividades diárias, sentimentos de estar fora da
realidade e despersonalização. Os aspectos negativos descritos pelo paciente com tontura,
associados à limitação e ao desconforto, causam conflito e embaraço social e também medo
da incapacidade física ou de uma doença séria.
Segundo Ganança (1999), os pacientes vertiginosos diante de situações como
desequilíbrio, insegurança física e psíquica, provocadas pela tontura, adquirem a postura de
não se mover, não sair da cama, não abrir os olhos, achando que com esta atitude os sintomas
cessarão.
Porém, estes autores explicam que as bases fisiopatológicas da reabilitação vestibular
visam o oposto, ou seja, através de exercícios físicos específicos, provocar fenômenos
fisiológicos que consigam recuperar a orientação espacial e o equilíbrio estático e dinâmico.
Esses fenômenos fisiológicos são chamados de adaptação e envolvem a habituação e a
compensação.
• Mecanismos de Recuperação
Segundo Pedaline e Bittar (1999), a habituação é a redução de respostas sensoriais,
baseada na repetição de estímulos sensoriais. É um fenômeno obtido por execução de
movimentos repetitivos, que diminuem a resposta vestibular e a amplitude do nistagmo. A
repetição além de promover a adaptação ao movimento, estimula o órgão sensorial, criando
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novos automatismos. O aspecto mais importante no processo de habituação vestibular é a
integração entre as aferências visuais e vestibulares, além da fixação ocular.
Barbosa e Ganança (1994) descrevem a habituação como um processo de
estimulação repetida, ocorrendo um “reparo”, onde o sistema danificado retorna ao seu estado
prévio e funciona normalmente.
Já o processo de compensação vestibular, a mesma autora descreve como sendo
contínuo e dinâmico, onde o Sistema Nervoso Central deve criar uma “imitação” do labirinto
normal.
A compensação vestibular é o que vem a acontecer quando há uma alteração ou lesão
no sistema vestibular. Com a perda do funcionamento de um labirinto, começam a ocorrer os
sintomas como náuseas, vertigem e desequilíbrio. Se não houver a regeneração do órgão
periférico, o Sistema Nervoso Central é que realiza a compensação (PEDALINI; BITTAR,
1999).
De acordo com Herdman e Whitney (2000), na primeira fase o cérebro inibe a
atividade do núcleo vestibular contralateral à lesão, diminuindo a hiperatividade causada pela
falta do outro órgão. Em seguida, devido à multiplicidade sensorial do sistema vestibular, é
criada uma nova atividade intrínseca no núcleo vestibular ipsilateral à lesão, suprindo a perda
do órgão periférico homolateral. É então efetivada a compensação vestibular, onde os
sintomas devem desaparecer.
Para Caovilla e Ganança (1998), compensação é o mecanismo de recuperação
funcional do desequilíbrio corporal causado pela lesão vestibular. A compensação ocorre nos
núcleos vestibulares do tronco encefálico, onde se processa a integração da informação
sensorial visual, proprioceptiva e vestibular.
A adaptação vestibular refere-se às mudanças a longo prazo que ocorrem na resposta
do sistema vestibular a uma informação. A adaptação é importante durante o desenvolvimento
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e o amadurecimento, e na resposta a uma doença ou lesão. Os exercícios que a facilitam
podem ser usados pelos pacientes com disfunção vestibular, como um mecanismo de indução
da recuperação (HERDMAN; WHITNEY, 2002).
Para Bento, Miniti e Marone (1998), os exercícios devem ser introduzidos
lentamente, para que o paciente possa se sentir menos ansioso e mais flexível quanto à
introdução de novos exercícios. À medida que os sintomas diminuem, atividades mais difíceis
vão sendo introduzidas. Um paciente que apresente condição física precária pode limitar o
tratamento baseado em exercícios. Fatores psicológicos podem influenciar no bom andamento
do trabalho, e o fisioterapeuta pode indicar um acompanhamento psicológico para que o
paciente complete com sucesso o programa de reabilitação vestibular e volte a uma vida
produtiva e ativa.
A melhora do quadro clínico é determinada por adaptações neurais, substituições
sensoriais,
recuperação
funcional
dos
reflexos
vestibulocular
e
vestibuloespinhal,
condicionamento global, alteração do estilo de vida e pelo efeito psicológico positivo que a
fisioterapia exerce no paciente (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
Estes autores descrevem ainda que é possível obter cura completa em 30% dos casos
ou diferentes graus de melhora em 80% dos pacientes vertiginosos tratados exclusivamente
por meio de exercícios de reabilitação. Porém, é comum uma múltipla abordagem terapêutica
personalizada consistindo em um grupo de medidas concomitantes, como o tratamento
etiológico, medicação, reabilitação auditiva e/ou vestibular, correção de erros alimentares e
orientações de mudanças de hábitos, eventual aconselhamento psicológico, otoneurocirurgia
para tentar aliviar ou erradicar os sintomas e sinais da doença em cada caso.
• Avaliação
De acordo com Goldman e Bennett (2001), para avaliar os pacientes portadores de
disfunção vestibular a anamnese é fundamental, pois determina o tipo de tonteira (vertigem,
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tontura, sensação de dissociação ou desequilíbrio), os sinais que podem estar associados
(neurológicos, audiológicos, cardíacos, psíquicos), os fatores precipitantes (mudança de
posição, traumatismo, estresse, consumo de fármacos/drogas) e doenças predisponentes
(infecção viral sistêmica, doença vascular cerebral, cardiopatia).
Também, deve fazer parte da avaliação do paciente portador de distúrbios
vestibulares, um exame funcional, avaliação do grau de independência na marcha, força
muscular, mobilidade, avaliação postural, exame do equilíbrio, propriocepção, coordenação,
avaliação de problemas auditivos e oculares, testes para verificar a presença ou não de
nistagmo e uma avaliação da qualidade de vida do paciente (ZUCCO, 2003).
Ganança et al. (2004) afirmam que, atualmente, a preocupação com o impacto que a
doença ou a intervenção do profissional da saúde causa na qualidade de vida do indivíduo é
muito grande. Além disso, avaliar a qualidade de vida do paciente com a sua rotina alterada,
devido à presença de sintomas vestibulares pode contribuir para estabelecer o tratamento mais
adequado.
Em 1990, Jacobson e Newman elaboraram e validaram um questionário específico
para tontura, o Dizziness Handicap Inventory (DHI), com o objetivo de avaliar a
autopercepção dos efeitos incapacitantes impostos pela tontura. O DHI é o único questionário
traduzido para a aplicação na população brasileira, até a presente data. Para tradução foi
realizada adaptação cultural do questionário que constou de tradução do idioma inglês para o
português e adaptação lingüística, revisão da equivalência gramatical e idiomática, adaptação
cultural e reprodutibilidade intra e inter pesquisadores (GANANÇA et al., 2004).
• Protocolos
Segundo Pedalini e Bittar (1999), dentre os vários protocolos existentes, a
metodologia mais utilizada é a desenvolvida por Cawthorne em 1944, por aplicar exercícios
“fáceis” de serem realizados. Silva e Moreira (2000) complementam ao afirmar que os
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exercícios de Cawthorne-Cooksey são exercícios posturais com movimentos de cabeça,
pescoço, olhos, que podem ser associados à marcha.
Barbosa e Ganança (1995) concordam com a utilização dos exercícios adotados por
Cawthorne, mas sugere outros exercícios e técnicas desenvolvidas, optando por uma escolha
individual de treinamento, seguindo as necessidades de cada caso.
DeLisa e Gans (2002) sugerem que a abordagem mais eficaz para a reabilitação de
pacientes com problemas vestibulares é elaborar um programa individualizado. Esse
programa deve abordar déficits em: a) estabilidade do olhar e controle ocular; b) adaptação e
habituação aos sintomas provocados pelo movimento; c) estabilidade postural por meio da
substituição com modalidades sensoriais não afetadas; d) estratégias de respostas posturais; e)
atenção, concentração e ajuste psicológico; f) educação do paciente e da família; g)
condicionamento e flexibilidade geral que contribuam para a disfunção do equilíbrio.
A primeira etapa do tratamento consta de informar ao paciente e familiares quanto à
anatomia, fisiologia do sistema vestibular e suas alterações, explicação sobre o efeito que eles
provocam, assim como aconselhamento para mudanças de maus hábitos posturais. A
orientação precoce quanto ao prejuízo se adotar estratégias que evitem os sintomas é
fundamental para que não se tornem crônica (PEDALINE; BITTAR, 1999).
A seguir, serão descritos os protocolos de tratamento mais conhecidos, segundo
Ganança e Caovilla (1998).
Protocolo de Cawthorne-Cookesey (1944)
De acordo com este protocolo, os movimentos dos olhos e da cabeça devem ser
realizados primeiramente devagar e depois rapidamente, sendo que primeiro com os olhos
abertos e depois com os olhos fechados (GRIEVE, 1994).
Podem ser realizados na clínica, individualmente ou em grupo, e em casa, durante
quinze minutos duas vezes ao dia, aumentando gradativamente a sua freqüência e a sua
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duração, até trinta minutos por sessão. Cada exercício terá 20 repetições, obedecendo a
seguinte seqüência:
1) Paciente deitado, movimentar os olhos: para cima e para baixo; para direita e para
esquerda; esticar um dos braços, focalizar e acompanhar o movimento da ponta de um dedo
que se afasta e se aproxima da face.
2) Paciente deitado, movimentar a cabeça: para frente e para trás; girar para a direita e para
esquerda.
3) Paciente sentado: girar o tronco para direita e para esquerda; curvar-se para frente apanhar
um objeto no solo e voltar à posição inicial;
4) Paciente em pé: a partir da posição sentada, levantar e voltar a posição original; passar uma
pequena bola de borracha de uma mão para outra, acompanhando-a com os olhos; passar a
bola de uma mão para outra, por baixo dos joelhos;
5) Paciente em pé, movimentando-se: caminhar em terreno plano; subir e descer uma rampa;
subir e descer uma escada.
Protocolo de Norré (1988)
O protocolo de Norré é realizado rapidamente com duração de 10 segundos em cada
posição. As posições que produzem sintomas são as que devem ser repetidas 5 vezes em casa,
2 ou 3 vezes ao dia, até o desaparecimento dos sintomas.
1) Sentado, deitar;
2) Na posição supina, girar o corpo para direita;
3) Na posição supina, girar o corpo para esquerda;
4) Passar da posição supina para sentada;
5) De pé, girar para direita;
6) De pé, girar para esquerda;
7) Sentado, apoiar o nariz no joelho esquerdo;
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8) Sentado, apoiar o nariz no joelho direito;
9) Sentado, girar a cabeça em sentido anti-horário;
10) Sentado, girar a cabeça no sentido horário;
11) Inclinar o tronco para frente;
12) Sentado, ficar em pé;
13) Sentado, mover a cabeça para frente e para trás;
14) Sentado, passar para posição supina e, com a cabeça pendente, girar para a esquerda;
15) Sentar;
16) Repetir o passo 14 e girar para direita;
17) Sentar;
18) Sentado, passar para posição supina, com a cabeça pendente;
19) Sentar.
Protocolo de Bolonha (1993)
Este protocolo deve ser realizado duas vezes ao dia, em casa, com visitas semanais à
clínica, por dois ou três meses. O paciente deverá ter um diário para anotar a evolução dos
sintomas diariamente. Consta dos seguintes exercícios:
1) Paciente deitado: passar rapidamente de sentado para decúbito dorsal e voltar a posição
inicial; em decúbito dorsal, passar para o decúbito lateral direito e depois para esquerdo;
2) Paciente sentado: girar a cabeça para direita e para esquerda; flexionar e estender a cabeça;
passar para decúbito dorsal, girar a cabeça para direita e para esquerda; olhar para trás e para a
direita; olhar para a direita e para baixo.
3) Sentado, numa cadeira giratória: dar duas voltas em sentido horário e depois no sentido
anti-horário; repetir a manobra anterior, fixando um ponto durante a rotação.
4) Paciente em pé: erguer os braços acima da cabeça, olhando para as mãos; flexionar o
tronco e a cabeça para diante e voltar para posição ereta.
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5) Paciente em pé, com os olhos fechados: colocar um pé adiante do outro; inclinar a cabeça
para direita, esquerda, frente e atrás; oscilar para frente e para trás com os joelhos rígidos;
Idem ao anterior na ponta dos pés, sobre o calcanhar, o pé esquerdo, o pé direito;
6) Paciente em pé, com os olhos abertos: oscilar para frente e para trás, fixando o olhar numa
linha vertical, progredir o exercício para unipodal e após sobre uma plataforma oscilante;
caminhar primeiramente com os olhos abertos, depois fechados, na ponta dos pés, sobre os
calcanhares, sobre um colchonete, em círculo e em oito; com os olhos abertos, levantar-se da
cadeira, sentar-se, jogar bola e acompanhar os saltos da bola.
Manobra de Brandt e Daroff (1980)
Nesta manobra, o paciente muda rapidamente da posição sentada para decúbito
lateral que provoca a vertigem, apoiando a região occipital no plano horizontal, para a
estimulação dos canais semicirculares posteriores, alvo da reabilitação. Após cessar a
vertigem, permanecer 30 segundos nessa posição. Depois, voltar a posição sentada por 30
segundos. Repetir a manobra para o outro lado.
Esta manobra deve ser repetida de cinco a dez vezes consecutivas com o paciente
parando na posição sentada e em seguida repetir de cinco a dez vezes, indo diretamente de um
lado para outro sem parar na posição sentada.
O paciente deve ser ensinado e praticará os exercícios na clínica, depois segue as
instruções para serem efetuados em casa, de três em três horas nos primeiros dias e duas vezes
ao dia nos próximos 30 a 60 dias. A figura 5 mostra a realização da manobra.
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Figura 8: Manobra De Brandt Daroff
Fonte: GANANÇA, 2000.
• Indicações e Contra-indicações
A reabilitação vestibular é uma abordagem ainda nova no tratamento das
vestibulopatias, e é por isso que há discussão sobre em quais casos aplicá-la. Nem todos os
pacientes com tonturas são candidatos a este tipo de tratamento, portanto não deve ser usado
indiscriminadamente para qualquer paciente (HAMID, 1997).
Para Pedalini e Bittar (1999), os exercícios de reabilitação vestibular são indicados
para pacientes que apresentam vertigem crônica e lesão aguda não compensada. Embora
Hamid (1997) descreva contra-indicações na fase aguda, a eventos vestibulares, nos sintomas
flutuantes, na lesão central e na lesão cerebelar, as autoras não concordam com essa postura.
Essas contra-indicações são relativas, pois na prática tem mostrado benefícios para pacientes
atendidos após um evento agudo, como no caso de labirintectomizados, além de serem úteis
na adaptação de pacientes portadores de Síndrome de Ménière. É também inegável a melhora
dos sintomas residuais de pós-coma, cirurgias neurológicas e sofrimento cerebral por
insuficiência vascular.
Ganança (2000) afirma que os exercícios de reabilitação vestibular, além de
fisiológicos e altamente eficazes são inócuos e sem efeitos colaterais.
O prognóstico para esses pacientes costuma ser excelente e os resultados são
gratificantes, na maioria dos casos. Para cada autor há um parecer, portanto só a experiência
em novos casos e a prática clínica irá nos mostrar qual abordagem utilizar.
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3 METODOLOGIA
Neste capítulo serão apresentadas as descrições da população dos indivíduos
avaliados e tratados neste estudo, bem como os critérios utilizados para a seleção da amostra,
os procedimentos realizados, os recursos materiais empregados e o método estatístico
aplicado.
Para a realização deste estudo, preocupou-se em obter aprovação prévia do Comitê
de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, a
fim de respeitar os preceitos da ética em pesquisa envolvendo seres humanos.
Em seguida foram recrutados 8 voluntários com média de idade de 49,5 ± 9,08 anos,
com variação entre 40 e 59 anos. Estes voluntários foram encaminhados por médicos do
Centro Regional de Especialidades (CRE) presente na rua D. Pedro II, número 1661, na
cidade de Cascavel (PR), à Clínica de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do
Paraná (UNIOESTE), onde se realizou todas as etapas do estudo.
Os sujeitos foram selecionados aleatoriamente, o que caracterizou este estudo como
um ensaio clínico aleatório com característica transversal, que respeitou os critérios de
inclusão e exclusão, que serão descritos a seguir.
Critérios de inclusão:
-
pessoas de ambos os sexos;
-
indivíduos portadores de disfunção vestibular periférica;
-
idade igual ou superior a 40 anos.
Critérios de exclusão:
-
indivíduos portadores de vestibulopatias centrais ou infecciosas;
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-
alterações
musculoesqueléticas
que
impossibilitassem
a
realização
dos
exercícios;
-
distúrbio visual grave;
-
paciente em crise aguda de labirintite;
-
paciente que estivesse usando medicação psicotrópica.
Após terem se enquadrado nos critérios de inclusão e assinado Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A), os voluntários deram entrada no estudo,
caracterizando uma amostra aleatória probabilística estratificada.
Inicialmente, todos os participantes foram submetidos a uma avaliação, denominada
avaliação inicial, a qual era composta por anamnese, testes específicos e um questionário que
avaliou a influência da vertigem na qualidade de vida destes voluntários. Esta avaliação foi
realizada por um examinador cego ao estudo, que coletou todas as informações necessárias
para a pesquisa.
A anamnese presente na avaliação inicial buscava conhecer o perfil dos pacientes e
por essa razão era composta pelos dados pessoais dos participantes, diagnóstico clínico
(fornecido pelo médico), sintomas apresentados, medicação utilizada, freqüência das crises,
tempo de vertigem, execução de atividades da vida diária e quedas (APÊNDICE A). A
avaliação visou também quantificar a vertigem através da utilização de uma Escala Visual
Analógica de Vertigem com graduação de 0 a 10 pontos (APÊNDICE B).
O exame do equilíbrio estático dos voluntários foi realizado através de dois testes
muito difundidos para ponderar o equilíbrio em portadores de distúrbios vestibulares,
denominados de Teste de Romberg e Teste de Romberg-Barré ou Romberg Sensibilizado. No
primeiro, o paciente é instruído a permanecer na posição ortostática, com os pés unidos e os
braços ao longo do corpo, inicialmente com os olhos abertos e posteriormente com os olhos
fechados, durante um minuto. A perda do equilíbrio caracteriza o teste Romberg positivo. O
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teste de Romberg-Barré é realizado de forma semelhante ao primeiro teste, porém, com um pé
à frente do outro em linha reta. (CIPRIANO, 1999).
Posteriormente, os participantes foram submetidos à Manobra dos Passos de Fukuda,
na qual o paciente é solicitado a executar, com os olhos fechados e braços estendidos a 90º,
cinqüenta passos sem se deslocar, sobre um escala, desenhada no chão, formada por três
círculos concêntricos, cujos raios têm 0,5m entre si. Indivíduos normais deslocam-se não mais
que 0,5m para frente e 30º lateralmente. Caso o deslocamento seja maior que 0,5m e/ou
houver desvio lateral do corpo acima de 30º, o teste é considerado positivo (HERDMAN,
2002).
Para avaliar a interferência da vertigem na qualidade de vida dos participantes, foi
utilizado o “Dizziness Handicap Inventory” (ANEXO B). Trata-se de um inventário composto
por 25 perguntas a respeito da saúde física, emocional e da capacidade funcional do
indivíduo. Para cada resposta “sim” atribui-se quatro pontos, cada resposta “às vezes” vale
dois pontos e para a resposta “não” atribui-se valor zero. Caso o indivíduo responda todas as
perguntas “sim”, a somatória será igual a 100, o que caracteriza o pior escore, sendo que zero
o melhor possível (ZUCO; LEITE e PRZYSIEZNY, 2003).
Ao fim da avaliação inicial os sujeitos foram divididos aleatoriamente em dois
grupos (I e II) compostos por quatro pessoas, através de sorteio. O grupo I (grupo
experimental), composto por 4 sujeitos, foi submetido à 3 sessões semanais de reabilitação
vestibular em grupo, durante 5 semanas, com duração de 50 minutos cada, perfazendo um
total de 15 sessões.
O protocolo aplicado após a avaliação inicial, foi adaptado do protocolo de
Cawthorne e Cooksey (GANANÇA; COVILLA, 1998). Este continha exercícios de
movimentos lentos da cabeça, pescoço, e olhos que foram associados com a marcha
(APÊNDICE C).
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O grupo II (grupo controle) formado também por 4 sujeitos, não foi submetido a
qualquer forma de tratamento durante as 5 semanas que durou o experimento.
Após a 15ª sessão de reabilitação vestibular, todos os participantes de ambos os
grupos I e II, foram submetidos à outra avaliação, denominada avaliação final, idêntica à
avaliação inicial.
Os dados obtidos através das avaliações, inicial e final, que representaram o principal
material que alimentou esta pesquisa, foram analisados através de estatística descritiva e
analítica e utilizou-se o teste T de Student (pareado), sendo considerado como nível de
significância o valor de 0,05 ou 5%, para comparação entre os grupos.
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4 RESULTADOS
Nesse capítulo serão apresentados os resultados obtidos em ambos os grupos. Optouse por apresentar os resultados comparando os dados da avaliação inicial e avaliação final de
cada grupo separadamente, para facilitar a compreensão destas informações.
4.1 Resultados do Grupo I
Após a análise dos dados, foi possível observar que no grupo I, inicialmente, quando
questionado sobre a freqüência dos episódios de vertigem, 3 indivíduos (75%) relatavam
crises diárias e 1 pessoa (25%) relatava crises semanais. Os dados apontam que após a
reabilitação vestibular, a freqüência dos episódios de vertigem relatados na avaliação inicial,
estiveram ausentes em 2 casos (50%) e os 2 voluntários (50%) cujas crises de vertigem
permaneceram, relataram diminuição na freqüência das mesmas, de diária para semanal e de
semanal para mensal.
Quanto aos sintomas associados à vertigem, que amiúde, são observados em pessoas
com distúrbios vestibulares, durante a avaliação inicial, 3 pessoas (75%) responderam que
sentiam sensação de flutuação e somente 1 sujeito (25%) não relatou este sintoma, 3 pessoas
(75%) relataram zumbido no ouvido, 3 (75%) relataram tontura giratória, 3 (75%) relataram
náuseas e apenas 1 pessoa relatou quedas durante a crise vertiginosa.
Quando comparados com os resultados obtidos na avaliação final, foi possível
observar que a queixa de audição constante ou zumbido no ouvido se restringiu a 1 sujeito
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(25%), enquanto que os sintomas como sensação de flutuação, tontura giratória, quedas e
náuseas foram extintos ( Tabela 1).
Cinqüenta por cento dos sujeitos do grupo I, quando questionados sobre suas
atividades, responderam que deixavam de executar alguma atividade devido à vertigem na
avaliação inicial, porém, esta queixa não foi relatada por nenhum paciente durante a avaliação
final.
A aplicação da Escala Visual Analógica de Vertigem revelou a média de 7,25 ± 1,7
pontos, com valores máximo e mínimo de 9 e 7 pontos respectivamente na primeira avaliação,
contra média de 2,37 ± 1,7 e valores máximo e mínimo de 3 e 0 pontos na avaliação final
(Gráfico 1).
Gráfico 1: Resultados da Aplicação da Escala Visual Analógica de Vertigem (EVAV).
avaliação inicial
avaliação final
Pontos
9
6
3
0
1
2
3
4
Pacientes
Fonte: a autora
No Gráfico 2 é possível visualizar a representação das médias encontradas para a
Escala Visual Analógica de Vertigem durante as avaliações inicial e final, bem como a
diferença estatisticamente significante encontrada (* p<0,05, teste T de Student).
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Gráfico 2: Representação Gráfica das Médias dos Resultados da Escala Visual
Analógica de Vertigem (EVAV).
*
Média Atingida
9
6
3
0
EVAV Inicial
EVAV Final
Fonte: a autora
* p<0,05
O Dizziness Handicap Inventory, inicialmente, teve a média de 49 ± 28,02 pontos,
com amplitude variando entre 8 a 68 pontos; na reavaliação esta média de pontos alterou-se
para 9,5 ± 5,06 pontos e as notas variaram entre 2 e 11 pontos (Gráfico 3).
Gráfico 3: Representação Gráfica dos Resultados do Dizziness Handcap Inventory (DHI).
avaliação inicial
avaliação final
80
Pontos
60
40
20
0
1
2
3
4
Pacientes
Fonte: a autora
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O Gráfico 4 apresenta as médias e desvios padrão encontrados para o Dizziness
Handicap Inventory durante as avaliações inicial e final, bem como a diferença
estatisticamente significante encontrada (* p<0,05, teste T de Student).
Gráfico 4 – Representação Gráfica das Médias dos Resultados do Dizziness
Handcap Inventory (DHI).
*
Pontos Obtidos
60
40
20
0
DHI Inicial
DHI Final
Fonte: a autora
* p<0,05
Na avaliação inicial, o teste de Romberg desempenhado pelos voluntários do grupo I,
foi negativo em 3 deles (75%) e positivo em apenas 1 voluntário (25%), por outro lado, o
teste de Romberg Sensibilizado e o teste de Fukuda foram positivos em todos os voluntário.
Após a avaliação final, os resultados apontam que os testes de Romberg e o teste de Fukuda
foram negativos em todos os pacientes (Tabela 1).
Tabela 1: Representação dos Resultados dos Sintomas e Testes Encontrados na Avaliação Inicial e
Final
Avaliação Inicial
Pacientes
Sinais
Sensação de
Flutuação
Zumbido
Tontura
Giratória
Náuseas
Avaliação Final
Pacientes
1
2
3
4
1
2
3
4
sim
sim
sim
não
Sim
Sim
não
sim
não
sim
não
não
não
não
não
não
sim
não
não
não
Não
Sim
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
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Restrição de
Atividade
Romberg
Romberg
Sensibilizado
Fukuda
Fonte: a autora
sim
sim
Não
não
não
não
não
não
-
-
+
-
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
-
4.2 Resultados do Grupo II
Os dados obtidos através das avaliações inicial e final, apontam que 100% do grupo
controle relatavam crises de vertigem freqüentes, sendo que 3 indivíduos (75%) relatavam
crises diárias e 1 pessoa (25%) relatava crises semanais. Após a avaliação final, as crises de
vertigem continuaram sendo uma queixa unânime deste grupo, 3 sujeitos (75%) apresentaram
crises com freqüência diária e 1 sujeito (25%) relatou crises semanais.
Quanto aos sintomas associados à vertigem durante a avaliação inicial, 3 pessoas
(75%) responderam que sentiam sensação de flutuação e somente um sujeito (25%) não
relatou este sintoma no grupo controle, 2 pessoas (50%) relatavam zumbido no ouvido, 4
(100%) relatavam tontura giratória, 4 (100%) relatavam náuseas e apenas 1 pessoa (25%)
deste grupo relatou quedas causada por crise vertiginosa.
Estes dados comparados com os resultados obtidos na avaliação final evidenciam que
a queixa de sensação de flutuação foi relatada novamente pelas mesmas 3 pessoas (75%),
audição constante ou zumbido no ouvido continuou sendo queixa de 2 (50%) sujeitos; todos
os sujeitos (100%) continuaram a se queixar de tontura giratória, porém, náusea não foi mais
relatada e quedas por causa de vertigem foi citado por apenas 1 paciente (Tabela 2).
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No grupo controle, quando questionado sobre suas atividades, 2 voluntários (50%)
responderam que evitavam executar alguma atividade devido à vertigem e, após a avaliação
final, este percentual se manteve.
A aplicação da Escala Visual Analógica de Vertigem neste grupo revelou a média de
6,5 ± 0,57 pontos, com valores máximo e mínimo de 7 e 6 pontos respectivamente na primeira
avaliação, contra média de 6 ± 0 pontos na avaliação final (Gráfico 5).
Gráfico 5: Resultados da Aplicação da Escala Visual Analógica de Vertigem
(EVAV).
EVAV inicial
EVAV final
Pontos
7,2
4,2
1,2
1
2
3
4
-1,8
Pacientes
Fonte: a autora
No Gráfico 6, é possível visualizar a representação das médias encontradas para a
Escala Visual Analógica de Vertigem durante as avaliações inicial e final do grupo controle,
cujos resultados apontam que não houve diferença estatisticamente significante encontrada
(p>0,05, teste T de Student).
Gráfico 6 – Representação Gráfica das Médias dos Resultados da Escala Visual
Analógica de Vertigem (EVAV).
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Médias Atingidas
8
6
4
EVAV Inicial
EVAV Final
Fonte: a autora
O Dizziness Handicap Inventory aplicado no grupo controle, inicialmente teve a
média de 53,5 ± 12,26 pontos, variando entre 30 a 60 pontos; na reavaliação, a média obtida
foi a mesma da avaliação inicial (Gráfico 7).
O Gráfico 8 apresenta as médias encontradas para o Dizziness Handicap Inventory
durante as avaliações inicial e final. Os resultados apontam que não houve diferença
estatisticamente significante entre as avaliações (p>0,05, teste T de Student).
Gráfico 7: Representação Gráfica dos Resultados do Dizziness Handicap Inventory (DHI).
Pontos
DHI inicial
DHI final
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
Pacientes
Fonte: a autora
Gráfico 8 – Representação Gráfica das Médias dos Resultados do Dizziness
Handcap Invetary (DHI).
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Pontos Obtidos
60
30
0
DHI Inicial
DHI Final
Fonte: a autora
Inicialmente, no teste de Romberg, 4 voluntários (100%) do grupo controle
apresentaram
resultado negativo, porém, o teste de Romberg Sensibilizado e o teste de
Fukuda, foram negativos somente para 1 voluntário (25%). Na reavaliação, os resultados
apontaram que o teste de Romberg continuava negativo em todos os participantes, o teste de
Fukuda foi positivo para 4 participantes (100%) e o teste de Romberg Sensibilizado
apresentou resultado negativo para 1 voluntário (Tabela 2).
Tabela 2: Representação dos Resultados dos Sintomas e Testes Encontrados na Avaliação Inicial e
Final
Avaliação Inicial
Pacientes
Sinais
Sensação de
flutuação
Avaliação Final
Pacientes
1
2
3
4
1
2
3
sim
sim
Não
sim
sim
sim
não
4
zumbido
Tontura
giratória
sim
sim
não
sim
Sim
Sim
não
sim
sim
sim
não
sim
não
sim
sim
sim
náuseas
Restrição de
atividade
Romberg
Romberg
sensibilizado
não
sim
não
sim
Sim
Não
não
não
não
sim
não
sim
não
não
não
não
+
+
+
-
+
+
+
-
+
Fukuda
Fonte: a autora
+
+
-
+
+
+
+
+
sim
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5 DISCUSSÃO
Neste capítulo serão apresentados as interpretações e os comentários dos resultados
desta pesquisa. Os achados serão analisados e comparados, quando possível, aos de outros
autores consultados na literatura pesquisada.
Por meio dos resultados apresentados na Tabela 1, pode-se verificar que houve
melhora importante apresentada pelos pacientes do grupo I ao final do período de tratamento
nos sintomas de tontura e sensação de flutuação (instabilidade ao andar). É importante
ressaltar que, inicialmente, 3 pacientes (75%) se queixavam de
sensação de flutuação e 1
paciente (25%) revelava sentir tontura giratória, contudo, após o período terapêutico, estes
sintomas foram extintos em todos eles, o que pode indicar que a reabilitação vestibular
produziu efeitos benéficos sobre tais
sintomas nesses pacientes. Esta hipótese pode ser
confirmada, quando estes resultados são comparados aos do grupo controle, onde os sintomas
de sensação de flutuação e tontura giratória, relatados por 3 voluntários (75%) na avaliação
inicial, persistiram na mesma proporção na avaliação final.
Os dados encontrados no grupo I, que recebeu tratamento, são semelhantes aos dados
encontrados por Bittar et al. (2000), que mencionam em seu trabalho de reabilitação vestibular
em vestibulopatas, melhora de 71,4% nos sintomas de instabilidade ao andar e desequilíbrio e
por Pedalini et al. (1999) que encontraram melhora de 75% em 116 casos com estes sintomas.
Para
Whitney
e
Rossi
(2000),
desequilíbrio
e
tonturas
podem
indicar
comprometimento vestibular e podem ser modificados por meio da reabilitação vestibular.
Ganança (2000) menciona que este tipo de tratamento é um método extremamente adequado
para fornecer compensação vestibular em casos agudos ou crônicos.
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Os resultados deste estudo apontam que o zumbido esteve presente em 3 sujeitos
(75%) do grupo I e em 2 sujeitos (50%) do grupo II, com incidência geral de 62,5% da
amostra total na primeira avaliação. Estes dados mostram incidência menor de zumbido
quando comparados com os dados de Gushikem, Caovilla e Ganança (2001), que em seu
estudo com 34 idosos, encontraram uma prevalência de queixa de zumbido na ordem de
79,4%. Ganança e Caovilla (1998) comentam que o zumbido é relatado por 17% da
população e sua incidência aumenta com a idade.
A explicação da autora desta pesquisa para a diferença encontrada entre a incidência
de zumbido da amostra em relação à da literatura compulsada está no fato que todos os
sujeitos que participaram deste estudo eram portadores de distúrbios vestibulares. Fetter
(2002) cita o zumbido como parte dos sintomas presentes em um problema vestibular.
Após o período de tratamento, nos pacientes do grupo I, a queixa de zumbido
desapareceu em 3 pacientes (75%) que relataram este problema. Keila et al. (2003), em seu
estudo com 12 sujeitos que apresentavam zumbido e queixa auditiva, relataram melhora em
58% dos sujeitos após a reabilitação vestibular. Para a autora desta pesquisa, a diferença dos
resultados obtidos no estudo dos autores citados anteriormente reside no fato que a amostra
desses pesquisadores possuía algum grau de perda auditiva.
Náuseas e restrição de alguma atividade devido à vertigem foram igualmente
relatado por 2 pacientes (50%) do grupo I antes do início do tratamento. Portanto, após o
protocolo aplicado, estes pacientes não mais apresentavam estas queixa. No grupo controle,
apenas 1 voluntário (25%) relatou náuseas e 2 voluntários (50%) relataram deixar de executar
alguma atividade devido à vertigem. Após a avaliação final, náuseas não foi mais relatada por
nenhum paciente, enquanto que restrição nas atividades continuou a ser relatada por 2
voluntários (50%).
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Estes resultados sugerem que a reabilitação vestibular produziu efeitos benéficos nos
pacientes do grupo I. Entretanto, o sujeito do grupo controle que ao final do experimento não
mais apresentou náuseas pode ter seu caso explicado devido ao pequeno número de sujeitos
que compuseram a amostra e por serem os distúrbios vestibulares, na maioria dos casos,
autolimitados. Sabe-se que geralmente não se obtém a cura completa de maneira espontânea.
Da mesma forma que neste estudo, Lobo (2002) relata que através de exercícios de
reabilitação vestibular, conseguiu eliminar a queixa de náuseas de seu grupo de estudo
composto 28 participantes.
Na teste de Romberg apenas 1 sujeito (25%) do grupo I e 1 sujeito (25%) do grupo
controle apresentaram resultados alterados dessa prova na avaliação inicial. Na avaliação final
os resultados da mesma prova foram normais para todos os indivíduos de ambos os grupos.
No teste de Romberg Sensibilizado e na Manobra dos Passos de Fukuda, no grupo I,
foi possível observar que 4 pacientes (100%) apresentavam resultados positivos antes do
início do tratamento. Após a avaliação final os resultados do grupo I apontaram que 100% da
amostra apresentou resultados normais (negativos) nestes testes. Estes resultados comparados
com o grupo controle confirmam que a reabilitação vestibular contribuiu para melhora destes
pacientes. Três dos sujeitos (75%) do grupo controle apresentaram resultados alterados na
prova de Rombreg-Barré (Sensibilizado), na avaliação inicial, e mantiveram a média na
avaliação final. Na prova de Fukuda o desempenho do grupo controle piorou, pois o número
de sujeitos que apresentaram resultados alterados durante a avaliação inicial, passou de 3
(75%) para 4 (100%) na avaliação final.
Observa-se que o número de indivíduos sem alteração no teste de Romberg foi bem
maior do que o número de indivíduos com alteração. Ao analisar indivíduos na prova de
Romberg-Barré (Sensibilizado), pode-se verificar que houve um aumento significante de
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resultados alterados nesta prova em relação à prova de Romberg. Estes resultados podem ser
explicados pelo fato da prova de Romberg-Barré ser uma prova sensibilizada da prova de
Romberg, exigindo assim, maior equilíbrio corporal.
Os resultados da prova de Fukuda obtida pelo grupo I são semelhantes aos de Lobo
(2002), que encontrou diferença estatisticamente significante neste teste em sua amostra de
idosos submetida a um protocolo de reabilitação vestibular.
Em relação à freqüência dos episódios de vertigem, no grupo I, inicialmente, 75%
dos pacientes relatavam crises diárias e 25% relatavam crises semanais. Após a aplicação do
protocolo, a freqüência dos episódios de vertigem esteve ausente em 50% dos pacientes, e em
50% cujas crises de vertigem permaneceram, houve diminuição na freqüência das mesmas, de
diária para semanal e de semanal para mensal. Já no grupo controle, ao final do estudo, as
crises de vertigem continuaram sendo uma queixa unânime deste grupo, sendo que 75% dos
voluntários apresentavam crises com freqüência diária e 25% relatavam crises semanais.
Este fato indica que em nosso grupo experimental obtivemos uma melhora
considerável, apontando para o benefício dos exercícios propostos. A reabilitação vestibular
promoveu, portanto, melhora significativa nos pacientes o que também foi apontado por
Barbosa, Ganança e Caovilla (1995), Herdman (1997) e Silveira, Taguchi e Ganança (2002).
O Dizziness Handcap Inventory (DHI) do grupo I, inicialmente, apresentou média de
49 ± 28,02 pontos, com amplitude variando entre 8 e 68 pontos; na reavaliação esta média de
pontos diminuiu para 9,5 ± 5,06 pontos e as notas variaram entre 2 e 11 pontos. Se
comparados à média do grupo II, que inicialmente apresentou um valor de 53,5 ± 12,26
pontos, variando entre 30 e 60 pontos e na reavaliação não houve alteração desse valor, podese observar diferença estatisticamente significante obtida através do teste T de Student, com
nível de significância de 5%.
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Constata-se, portanto, que o grupo que realizou a reabilitação vestibular apresentou
uma melhora significante na qualidade de vida, em relação ao grupo controle, o que corrobora
com Ganança (1999) e Pedalini e Bittar (1999), que ressaltaram que a reabilitação vestibular é
o melhor tratamento terapêutico para pacientes acometidos por disfunção vestibular e que
pode ser usado unicamente ou em associação a outros tipos de tratamento.
Em relação à Escala Visual Analógica de Vertigem não foi encontrado relato algum
na literatura, porém, a diferença na média de 7,25 ± 1,7 pontos na primeira avaliação, contra
média de 2,37 ± 1,7 avaliação final do grupo I, se comparadas às médias do grupo II que
foram de 6,5 ± 0,57 pontos inicialmente e 6 ± 0 pontos no final, sugerem novamente a
eficácia terapêutica desse método e a importância da aplicação de um protocolo de
reabilitação vestibular em pacientes portadores de vestibulopatias.
A concepção utilizada neste trabalho, com ênfase no atendimento em grupo e não de
forma individual, proporcionou situações em que os pacientes participavam ativamente dos
exercícios, melhorando a relação social entre eles, funcionando como estímulo para encontros
sociais, aumentando a auto-estima, e fazendo-os perceber que os distúrbios de equilíbrio são
comuns a várias pessoas, e que podem deixar de ser incapacitantes.
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6 CONCLUSÃO
A partir dos resultados encontrados no presente estudo pôde-se confirmar a eficácia
da intervenção fisioterapêutica em pacientes com desordens vestibulares periféricas através da
aplicação do protocolo proposto de reabilitação vestibular.
Conclui-se, portanto, que a reabilitação vestibular mostrou-se válida no tratamento
dos pacientes com disfunções vestibulares periféricas, diminuindo a intensidade, freqüência e
duração das crises, promovendo melhora do equilíbrio estático e dinâmico e também a
melhora da qualidade de vida.
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ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Nome da pesquisa: Atuação fisioterapêutica em pacientes com desordens vestibulares
periféricas
Pesquisador responsável: Eduardo Alexandre Loth
Este trabalho estudará a interferência de um protocolo de tratamento fisioterapêutico em
pacientes com desordens vestibulares periféricas. Os voluntários selecionados para este estudo
serão aleatoriamente divididos em dois grupos. Um deles será submetido ao protocolo de
reabilitação vestibular, composto por exercícios posturais, com movimentos lentos da cabeça,
pescoço e olhos que serão associados à marcha. Este grupo será atendido três vezes por
semana, durante cinco semanas, com um total de quinze sessões. O outro grupo, no mesmo
período não realizará atividades, apenas receberá palestras semanais explicativas à respeito de
sua patologia, os fatores desencadeantes dos sintomas e como prevenir as crises agudas, com
duração de uma hora, somando um total de cinco horas. Todos os voluntários serão
submetidos à avaliação no início e no final do estudo para verificar a evolução da recuperação
do sistema vestibular. Ao término do trabalho os voluntários serão informados dos resultados
por ele obtido.
Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa.
Assinatura do pesquisador: ___________________________________________________
Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a
seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa.
A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas sobre os
procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa.
A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do
estudo.
A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das
informações relacionadas com a minha privacidade.
Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que possa
afetar minha vontade de continuar participando.
Em seguida, assino meu consentimento.
Cascavel, ____de _____________de 2004.
Nome: ___________________________________________ RG: ____________________
Assinatura: _______________________________________
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ANEXO B – DIZZINESS HANDCAP INVENTORY
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Dizziness Handicap Inventory
Perguntas
SIM
ÀS
NÃO
VEZES
1 Olhar para cima agrava o seu problema?
2 O seu problema faz com que você se sinta frustrado?
3 Você já deixou de viajar a trabalho ou a passeio devido ao seu problema?
4 Caminhar pelos corredores de um supermercado agrava o seu problema?
5 Você sente dificuldade para se deitar ou levantar da cama devido ao seu
problema?
6 O seu problema limita significativamente sua participação em atividades
sociais, tais como sair para jantar fora, ir ao cinema ou ir a festas?
7 Você sente dificuldade para ler?
8 A realização de atividades como praticar esportes, dançar ou fazer as
atividades domésticas como limpar ou tirar os pratos da mesa agrava o seu
problema?
9 Você tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema?
10 Você se sente embaraçado na frente de outras pessoas devido à vertigem?
11 Movimentos rápidos da cabeça agravam a sua vertigem?
12 Você evita lugares altos devido ao seu problema?
13 O seu problema é agravado quando você se vira na cama?
14 Devido à vertigem, você sente dificuldade em realizar as tarefas de casa ou de
jardinagem?
15 Você tem receio, devido ao seu problema, de que as pessoas pensem que você
está drogado?
16 Você acha difícil sair para dar uma caminhada sozinho devido à vertigem?
17 Caminhar pela calçada agrava o seu problema?
18 Você tem dificuldade para se concentrar?
19 Você sente dificuldade de andar na sua casa às escuras devido à vertigem?
20 Você tem medo de ficar em casa sozinho devido à vertigem?
21 Você se sente prejudicado (incapacitado) devido ao seu problema?
22 A sua condição prejudicou sua relação com seus familiares ou com seus
amigos?
23 Você se sente deprimido devido à vertigem?
24 O seu problema interfere com seu trabalho ou com seus afazeres domésticos?
25 Quando você se inclina para frente, a vertigem piora?
Fonte: KAUFFMAN, 2001.
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ANEXO C – APROVAÇAO DE PROPOSTA DE PROJETO DE PESQUISA
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APÊNDICE A – INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO
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Instrumento de Avaliação
Dados Pessoais
Nome:
Grupo: 1(
Sexo: masculino (
)
feminino (
)
2(
)
)
Idade:
Data de nascimento: ____/____/_______
Endereço:
Telefone:
Profissão:
Data da Avaliação: ____/____/_______
Diagnóstico Clínico:
Há quanto tempo apresenta o problema?
Freqüência das crises:
Data da última crise:
Tipos de Sintomas
Sensação de flutuação (
Tontura giratória (
Zumbido no ouvido (
Náusea (
)
Quedas (
)
)
)
)
Dificuldade de olhar para objetos em movimento (
)
Outros:__________________________________________________________________
Posição na qual os sintomas são exacerbados
________________________________________________________________________
Deixa de realizar alguma tarefa devido ao seu problema
________________________________________________________________________
Desvia para um dos lados enquanto está caminhando? Em caso positivo, qual é este lado?
________________________________________________________________________
Qual tipo de medicamento você faz uso?
________________________________________________________________________
OBS:
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APÊNDICE B – ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE VERTIGEM (EVAV)
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Escala Visual Analógica de Vertigem
|_______________________________________________|
0
10
Sem Vertigem
Maior Vertigem
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APÊNDICE C – PROTOCOLO DE TRATAMENTO
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Protocolo de Tratamento
-
Sentado, mover os olhos para cima e para baixo;
-
Sentado, mover os olhos para direita e para esquerda;
-
Sentado, mover a cabeça para cima e para baixo;
-
Sentado, girar a cabeça para direita para esquerda;
-
Sentado, inclinar a cabeça para direita para esquerda;
-
Sentar e ficar em pé com os olhos fechados;
-
Em pé, com os olhos abertos, realizar rotações de 90º em torno do próprio eixo;
-
Deambular, movendo os olhos para cima e para baixo;
-
Deambular, movendo os olhos para direita e para esquerda;
-
Deambular, movendo a cabeça para cima e para baixo;
-
Deambular, movendo a cabeça para direita e para esquerda.
OBS: Todos os exercícios foram realizados em três séries de dez repetições lentas, com
intervalos de quinze segundos entre cada série e intervalos de um minuto entre cada exercício.
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