Reações transfusionais não
hemolíticas imediatas
Dr. Marcelo Addas Carvalho
Centro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMP
Campinas, SP, Brasil
e-mail: [email protected]
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Reações transfusionais não hemolíticas
imediatas
Agenda
•
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•
•
•
•
Introdução
– Mecanismos imunes da alo-imunização
Reação febril não hemolítica – RFNH
Reações Alérgicas
– R. urticariforme
– R. anafilactóide
– Choque anafilático
Contaminação Microbiana
Sobrecarga Volêmica
Alterações Metabólicas
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Reações transfusionais não hemolíticas
imediatas
Introdução
• Definição: resposta imune do receptor contra tecidos de um
indivíduo ou doador geneticamente distinto da mesma
espécie
• Alo-imunização  reação adversa clinicamente significativa
associada a transfusão de sangue e transplantes de órgãos
– associado a antígenos dos sistemas HLA (Human
Leukocyte Antigen) ou HNA (Human Neutrophil
Antigen)  reação febril não hemolítica (RFNH)
– associado a proteínas plasmáticas  reações
alérgicas
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Reações transfusionais não hemolíticas
imediatas
Introdução
2 vias de sensibilização:
• Via direta:
– Ly T-helper do receptor interagem diretamente
com as células apresentadoras de Ags (APCs)
do doador (hemocomponente)
– evitada utilizando-se componentes
desleucocitados
– 100 Xs mais potente que a via indireta
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imediatas
• Via Indireta:
Introdução
– análogo a resposta imune normal
– moléculas alogeneicas (Ex. MHC) do doador são
processada pelas APCs do receptor e
apresentadas aos Ly T-helper do receptor
– processamento: endossomal (IgG1) ou não
endossomal (IgG2a)
– alo-imunização contra Ags plaquetários (HLA ou
HPA) mesmo com CP desleucocitados
– menos eficaz  potente resposta conta tecidos do
doador
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Reações transfusionais não hemolíticas
imediatas
Introdução
• Neste reconhecimento tem importância o sistema
HLA, principalmente HLA classe II
• Estudos recentes (Sayeh et al, Transfusion, 2004)
– modelo animal
– receptor:
• He I-E MHC classe II HLA-DR  responsividade imune com
produção de IgG
• H2 I-A  MHC classe II HLA-DQ  regulação da resposta mediada
por células Ly CD8+ (T-supressor)
– perceptivas futuras de modulação da resposta imune
evitando alo-imunização
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Reação Febril
Não Hemolítica
RFNH
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RFNH
• RFNH – reação transfusional freqüente, principalmente em
pacientes politransfundidos e transfusão de componentes
não leucodepletados
• Importância  não diferente de reações graves
(hemólise intravascular, contaminação microbiana)
• Causa  interrupção da transfusão  investigação
 elevação dos custos
• QC: febre (elevação > 1oC, sem outras causa), tremores,
calafrios, desconforto (sensação desagradável até de
morte iminente), também náuseas, vômitos e dor
muscular
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RFNH
• 5 – 10% após a transfusão (até 2 hs)
• efeito acumulativo  vários componentes
consecutivos (freqüentemente CP  CH)
• NÂO grave porém mal-estar e apreensão quanto a
outras transfusões
• freqüência: hospital geral: 0,5 a 1%; em
politransfundidos até 5 a 10%, até 40% em alguns
grupos de pacientes
• 15 a 20% dos pacientes repetem a primeira RFNH
• mais freqüente com CP-randômicas (CP-PRP)
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RFNH
• Diagnóstico diferencial:
– Reação Hemolítica intra ou extravascular 
avaliação laboratorial é indispensável para o diagnóstico
(novas amostras: DGS, PAI e CD)
• RH  liberação de citocinas  mecanismo semelhante
(Davenport et al, Transfusion, 1994)
– Contaminação microbiana  febre, hipotensão e
choque, evolução grave, cultura, hemocultura e
esfregaço, mais freqüente com CP
– TRALI  IRA evoluindo para suporte ventilatório, RX
tórax típico, mais freqüente com CP e PFC e doadoras
multíparas
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RFNH
– Reação mediada por anticorpos
• clássico
• anticorpos (freqüentemente classe IgG) anti-HLA ou
anti-HNA
– Reação desencadeada por mediadores biológicos
da resposta inflamatória (MBRI) acumulados no
hemocomponentes durante o armazenamento
– Liberação de MBRI derivados das plaquetas (Ex.
RANTES)  mecanismo e efeito ainda não esclarecido
(Wakamoto et al, Transfusion, 2003)
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RFNH
+
Hemocomponente
Soro do paciente
Liberação de citocinas in vivo – células
mononucleares do receptor
Sintomas:
febre,
tremores,
calafrios
IL-1, IL-6, IL-8, TNF e
outras
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RFNH
• Observa-se uma liberação de IL-6 e IL-8 após a RFNH associado a
transfusão de CH – Lin et al, Vox Sanguinis, 2002
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RFNH
•
•
•
Acúmulo
de citocinas in vitro
•
•
Armazenamento –
Concentrado de
Plaquetas:
Apoptose
Adesão de células
mononucleares ao
plástico
Produção e ou
liberação de citocinas
Ativação do
complemento
Liberação de histamina
Sintomas
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RFNH
• Acúmulo de citocinas durante o armazenamento de CP – IL-1,
IL-6, IL-8 e TNF
• Associações:
– níveis acumulados de citocinas está relacionado com
ocorrência e gravidade das RFNHs
– secundária a estímulo das células aderentes ao plástico
(células mononucleares)
– diretamente proporcional a contaminação leucocitária
– redução com retirada de plasma
– características individuais do doador (polimorfismo IL1511C/T)
• Desleucocitação pré-armazenamento previne o acúmulo
destas citocinas
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RFNH
• Hipóteses:
– níveis basais mais elevados de IL-6 desencadeados
por patologia de base facilitariam a ocorrência de
RFNH, estímulo secundário
– a liberação de citocinas (IL-6 e IL-8) seria
predominantemente endógena nos casos de
transfusão de CH
– características individuais dos pacientes  adquiridas
e/ou congênitas
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RFNH
• Quadro clínico e evolução  importante para o
diagnóstico, normalmente suficiente
• Exames laboratoriais:
– mecanismo alo-Ac
• anti-HLA – RCP (LCT), EIA (+ sensível)
• anti-HNA – GIFT (IFC), citometria de fluxo
– mecanismo acúmulo de citocinas
• Descartar outras reações  diagnóstico de exclusão
• Sempre investigar
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RFNH
• Antipirético profilático  sem redução de ocorrência de
RFNH e elevação dos custos (Ex. acetaminofen)
• Conduta:
– medicar: antipirético (acetaminofen, dipirona e até
meperidina)
– excluir reação hemolítica e contaminação microbiana
(laboratorial e quadro clínico/evolução)
– se re-incidente  leucorreduzida (< 1 x 108/U) ou
desleucocitada (< 1 x 106/U)
– se paciente com característica individuais desfavoráveis
(sepsis, QT, pós-TMO, GVHD – resposta inflamatória sistêmica
like)  CP < 3 dias de armazenamento ou desleucocitada préarmazenamento (CP-AF)
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RFNH
• Desleucocitação a beira de leito
– eficaz para CH  pacientes alo-imunizados
– baixa eficácia em CP
• Desleucocitação pré armazenamento
– alto custo
– logística  preparo do pool, CP-AF, CP-BC
• Remoção do plasma
– armazenamento do CP  soluções de conservação   plasma porém
 RANTES e TGF-1
– re-centrifugação pré-transfusão
• Redução do tempo de armazenamento
– desabastecimento
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Reações Alérgicas
e Anafiláticas
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Reações alérgicas e anafiláticas
• Definição:
• alérgica = reações urticariformes (leves)
• anafilactóide (gravidade intermediária)
• anafilática = hipotensão intratável e choque com
perda da consciência (grave)
• Incidência:
• reação alérgica = 1 – 3 % das infusões de plasma
• reação anafilática = 1/20.000 - 47.000
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Reações alérgicas e anafiláticas
• Mecanismos:
– Ac – classe IgE – contra:
• proteínas:
– deficientes: IgA (1:800-1.000), haptoglobina, transferrina
– não deficientes: polimorfismos
• HLA
– transfusão de alergênicos (penicilina, látex)
– transfusão passiva de Ac classe IgE
– componentes com altas concentrações de
histamina
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Reações alérgicas e anafiláticas
• Mecanismos:
– Ac – classe IgE – contra proteínas –
principalmente Igs
– polimorfismos com variação de frações das proteínas
– Exemplos:
• Anti-Gm (IgG)
• Anti-Am (IgA)
• Anti-hpatoglobina (frequente em orientais, 1: 1.000
em Chineses)
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Reações alérgicas e anafiláticas
–Histamina
–PG2
–Leucotrienos C4/ D4
–Fator ativador de
plaquetas
–Proteases neutras
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Reações alérgicas e anafiláticas
– Histamina: dilatação venular e arterial,  permeabilidade
vascular,  da PA diastólica
– PG2: vasodilatação periférica
– Leucotrienos C4/ D4: vasoconstrição arterial periférica e
coronariana, broncoconstrição e decréscimo da
complacência dinâmica, dilatação venular, e
 permeabilidade vascular
– Fator ativador de plaquetas: dilatação venular e
 permeabilidade vascular cutânea
– Proteases neutras
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Reações alérgicas e anafiláticas
• Quadro Clínico, 1 – 45 minutos após o início da
transfusão
– Cutâneos: prurido, urticária, eritema, rubor facial,
angioedema
– Respiratórios: obstrução de vias aéreas alta (cornagem),
OVA baixa (sibilos, dor retroesternal, respiração
superficial), cianose, ansiedade
– Cardiovascular:  PA, perda da consciência, choque,
taquicardia, arritmia e parada cardíaca
– Gastrointestinal: náusea, vômito, distensão abdominal,
diarréia
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Reações alérgicas e anafiláticas
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Reações alérgicas e anafiláticas
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Reações alérgicas e anafiláticas
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Reações alérgicas e anafiláticas
• Diagnóstico Diferencial
– Condições que causam stress respiratório agudo:
• sobrecarga volêmica ( PA, ICC)
• TRALI (alteração RX tórax, hipóxia grave)
• eventos coincidentes (embolia pulmonar)
– Condições que causam hipotensão e choque
• reação hemolítica intravascular(febre, oligúria/anúria,
provas imuno-hematológicas)
• choque séptico associado a transfusão (febre,
culturas +)
• eventos coincidentes (choque cardiogênico)
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Reações alérgicas e anafiláticas
• Prevenção
• pré medicar – corticóide – hidrocortizona ou
difenidramina
• componentes lavados (CHL)
• componentes de doadores deficientes
• Tratamento: difenidramina até conduta para choque
anafilático
• R. urticarifórme (leve): única reação
transfusional autorizado a manter o mesmo
componente após tratamento
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Contaminação
Microbiana
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Contaminação Microbiana
• Prevalência de contaminação é variável (CH e CP):
• ST-plq  8 – 80 : 100.000
• A-plq  5 – 230 : 100.000
• CH  0 – 3 : 100.000
• Total  32 : 100.000
• Baixa freqüência de manifestação clínica (30 – 70 /milhão
com 30 – 405 de fatalidade)
• Evento séptico 1 : 25.000 plq e 1 : 250.000 CH
• DD: RFNH e quadro clínico do paciente
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Contaminação Microbiana
• Quadro Clínico:
– grave, choque séptico
– sinais e sintomas: febre, tremores (precoce), evoluindo com hipotensão,
náuseas, vômitos, oligúria e choque
• Complicações: choque, IRA, insuficiência respiratória aguda, CID, óbito
• Maior risco: concentrado de plaquetas (TA), maior período de
armazenamento (CH > 21 dias)
• Fatores de gravidade:
– espécie da bactéria (Gram neg  endotoxinas)
– no. de bactérias
– razão de propagação das bactérias
– características do paciente
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Contaminação Microbiana
• Mecanismos / fontes das bactérias contaminantes:
– bacteremia do doador  CH – Yersinia enterocolitica –
sintomas leves abdominais e febre baixa
– coleta  principal causa, flora da pele nl ou anl,
freqüentemente sem importância clínica
– manufatura das bolsas  micro-perfurações ou selagens
inadequadas, Ex: Serratia marcescens por contaminação
das bolsas (1999)
– processamento e armazenamento
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Contaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão
• Redução do risco de contaminação
– seleção de doadores
– do melhora da desinfecção da pele dos doadores
 soluções anti-sépticas e método
– remoção da primeira alíquota de sangue 
“êmbolo dérmico”
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Contaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão
• Melhora do processamento e armazenamento
– temperatura de armazenamento
– limitação do tempo de armazenamento
– leucorredução universal
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Contaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão
• Redução da exposição a doadores
– otimização das indicações
– reavaliação do trigger de indicação
– aumento da utilização de componentes obtidos
por aféreses
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Contaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão
• Detecção das bactérias pré-transfusão
– inspeção visual
– coloração específica para bactérias (baixa sensibilidade)
– dosagem de pH e/ou glicose (baixa sensibilidade)
–
–
–
–
ensaios para detecção de ribossomo bacteriano (BM)
ensaios para detecção de toxina bacteriana
NAT para DNA bacteriano
medida de CO2 e/ou O2 produzido pela bactéria
– cultura automatizada ou manual  volume e tempo
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Contaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão
• Inativação de patógenos
– psoralen + UVA
– riboflavina + luz visível
– UVB
– azul de metileno + luz visível
– sob regulamentação  S-59 (amotosalen) + UVA
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Sobrecarga
Volêmica
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Sobrecarga Volêmica
• Pouca atenção na literatura, reconhecido a + 50
anos
• Quadro clínico, após algumas horas:
•
•
•
•
dispnéia, ortopnéia
cianose
taquicardia
 PA e edema pulmonar
• DD: TRALI, reação anafilática (mod / grave)
• Incidência relacionada com o tipo de paciente:
– Fatores de risco  BH+ e cirurgia ortopédica
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Sobrecarga Volêmica
•  PVC
•  volume sanguíneo pulmonar
•  complacência pulmonar
• insuficiência
cardíaca
• edema pulmonar
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Sobrecarga Volêmica
Critério da American European Consensus Conference AECC, 1994
•PaO2/FiO2 < 300 mmHg ou SpO2 < 90% em ar
ambiente
HIPÓXIA
•Infiltrado pulmonar bilateral em presença de
evidência de hipertensão atrial esquerda
•Ausência de edema pulmonar antes da
transfusão
•Até 6 hs após transfusão
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Sobrecarga Volêmica
• Tratamento:
– Suspender a transfusão
– Sintomático:
• oxigenioterapia
• diuréticos EV ( volemia)
• posição ortostática
– Até flebotomia (250 mL)
• Prevenção:
– pacientes susceptíveis – infusão de 1 mL/Kg de peso/hora
(60 – 80 mL/hora  CH em 4 – 6 horas)
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Alterações
Metabólicas
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Alterações Metabólicas
• Associada a transfusão maciça  8-10
unidades de CH em 24 horas ou mais que
1 volemia sangüínea em 24 horas
• Complicações:
– relacionadas com razão de infusão
– relacionadas com volume infundido
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Alterações Metabólicas
• relacionadas com razão de infusão
– hipocalcemia - citrato - efeitos:  PA,  FC,  intervalo
QT - ocorre quando associado a hipotermia,
hipoperfusão e disfunção hepática
– hiperpotassemia - acúmulo de armazenagem - parada
cardíaca - fatores de risco: sensibilidade, excreção renal
– hipomagnesemia - citrato - efeitos:  Ca+,  K+, 
intervalo QT e arritmias cardíacas
– hipotermia - menos que 35oC  coagulopatia
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Alterações Metabólicas
• relacionadas com volume infundido
– trombocitemia dilucional - inferior a 50.000/L
– diluição dos fatores de coagulação - todos,
fibrinogênio mais vulnerável
– diluição dos fatores anticoagulantes - ATIII,
proteína C e S (reposição com resultados
duvidosos em CID)
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OBRIGADO
maddas @ unicamp.br
fone: 19-3521-8685
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