DECLARAÇÃO PARA DESLIGAMENTO A PEDIDO DO CLIENTE
Favor informar no campo a seguir, o número da UNIDADE CONSUMIDORA que será objeto do desligamento a
pedido do cliente:
 Dados do Solicitante (Titular):
Nome:
Data de Nascimento:
CPF / CNPJ:
RG:
UF:
Órgão Emissor:
Sexo: ( ) M
(
)F
Telefone: ( )
 Motivo do Desligamento:
( ) Cód.01 – Imóvel Fechado/Desocupado;
( ) Cód.02 – Venda do Imóvel
( ) Cód.03 – Imóvel em reforma
( ) Cód.04 – Aluguel do Imóvel
( ) Cód.05 – UC desligada Fisicamente
( ) Cód.06 – Imóvel demolido/a demolir
( ) Cód.07 – Outros:
Existem débitos na Unidade Consumidora? ( ) Sim
( ) Não
Caso existam débitos na unidade consumidora objeto do desligamento, favor informar o valor total, a
quantidade de faturas que se encontram em situação “AB” e o período de referência das mesmas.
Valor Total Débito:
Quantidade de Faturas em Aberto:
Período de Referência das Faturas:
A fatura de consumo final (resíduo) foi gerada com base em qual dos critérios abaixo:
(
) Leitura
informada pelo consumidor;
(
) Consumo estimado de
, com base na média aritmética dos valores faturados nos 12 (doze)
últimos ciclos de faturamento, proporcionalizado de acordo com o número de dias decorridos no ciclo até a
data de solicitação do encerramento;
Declaro, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e por estas me
responsabilizo para todos os efeitos legais, na qualidade de titular da unidade consumidora.
,
de
Assinatura do Solicitante
de