INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE
FUNORTE
Kleber Santos Couto
EXTRAÇÃO DE MOLARES PARA FINS ORTODÔNTICOS - REVISÃO DE
LITERATURA
Salvador
2014
Kleber Santos Couto
EXTRAÇÃO DE MOLARES PARA FINS ORTODÔNTICOS - REVISÃO DE
LITERATURA
Monografia apresentada ao Programa de Especialização em
Ortodontia do ICS – FUNORTE NÚCLEO SALVADOR, como
parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. MS. Jorge Luis de Oliveira Ribeiro
Salvador
2014
Ficha Catalográfica
Couto, Kleber Santos.
Extração de Molares para Fins Ortodônticos - Revisão de
Literatura. Salvador: IAPPEM, 2014.
34p.
Monografia
IAPPEM
(Especialização
em
Ortodontia)
1. Extração Molares 2. Ortodontia. 3. Exodontia.
4. Adulto
CDU:
–
TERMO DE APROVAÇÃO
Kleber Santos Couto
EXTRAÇÃO DE MOLARES PARA FINS ORTODÔNTICOS - REVISÃO DE LITERATURA
COMISSÃO EXAMINADORA
Examinadores Titulares
1. Dr. Jorge Luis de Oliveira Ribeiro
2. Dra. Mônica Corbacho de Melo
3. Dra. Inês Martins Nunes
Salvador
2014
RESUMO
Os tratamentos ortodônticos com extrações de molares, apesar de não se
constituírem numa alternativa de rotina da terapia ortodôntica, quando bem
indicados e executados, podem trazer benefícios para pacientes com diversos tipos
de más oclusões. Os molares permanentes podem ser extraídos, sobretudo, nos
casos que estejam, de alguma forma, comprometidos e os pré-molares, que seriam
tradicionalmente os dentes a serem extraídos, estejam presentes e hígidos. Além
dessa indicação clássica, os molares também podem ser extraídos em casos de
retratamento ortodôntico, em pacientes com problemas sagitais de Classe I, II ou III,
associados ou não a problemas verticais como, por exemplo, a mordida aberta
anterior e, também, associados ou não a problemas transversais como a mordida
cruzada. A extração desses dentes está contraindicada, principalmente, em
pacientes com altura facial inferior diminuída ou com apinhamento severo anterior.
As principais vantagens dessa alternativa terapêutica consistem numa menor
alteração no perfil facial, obtenção de relação final de Classe I de molares e
manutenção de uma arcada saudável. Por outro lado, a principal desvantagem que
tem sido apontada a essa alternativa de tratamento ortodôntico deve-se ao fato de
requerer uma mecânica mais complexa, com particularidades específicas quando
comparada aos tratamentos ortodônticos convencionais.
Palavras chave: Extração molares. Exodontia. Ortodontia. Adulto.
ABSTRACT
Orthodontic treatment with extraction of molars, even these do not constitute an
alternative for routine orthodontic therapy when properly indicated and executed, can
bring benefits to patients with many types of malocclusions. The permanent molars
can be extracted, especially when they are, somehow, committed and premolars,
which traditionally would be the teeth to be extracted, are present and healthy.
Besides this classic statement, the molars can also be extracted for orthodontic
cases of retreatment in patients with sagittal issues Class I, II or III, or combined with
vertical problems, anterior open bite, and also associated or not the cross as the
cross bite problems. The extraction of these teeth is contraindicated, especially in
patients with decreased lower facial height or previous severe crowding. The main
advantages of this alternative therapy consist of a minor change in facial profile,
obtaining final ratio of Class I molar and maintaining a healthy arch. On the other
hand, the main disadvantage has been pointed out that this alternative orthodontic
treatment is due to the fact require a more complex mechanics with specific
characteristics when compared to conventional orthodontic treatments.
Keywords: Molar Extraction. Extraction. Orthodontics. Adult.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................................7
2. PROPOSIÇÃO...............................................................................................................8
3. REVISÃO DE LITERATURA.........................................................................................9
3.1. EXTRAÇÃO DE PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES........................10
3.1.1. INDICAÇÕES............................................................................................13
3.1.2. CONTRA-INDICAÇÕES............................................................................14
3.1.3. TRATAMENTO..........................................................................................15
3.1.4. VANTAGENS............................................................................................17
3.1.5. DESVANTAGENS.....................................................................................18
3.2. EXTRAÇÃO DE SEGUNDOS MOLARES PERMANENTES........................19
3.2.1 INDICAÇÕES.............................................................................................19
3.2.2 CONTRA-INDICAÇÕES.............................................................................22
3.2.3 TRATAMENTO...........................................................................................23
3.2.4 VANTAGENS..............................................................................................23
3.2.5 DESVANTAGENS.......................................................................................25
3.3 EXTRAÇÃO DE TERCEIROS MOLARES PERMANENTES.........................26
4. DISCUSSÃO.................................................................................................................28
5. CONCLUSÃO...............................................................................................................33
REFERÊNCIAS
7
1. INTRODUÇÃO
Dos primórdios da Ortodontia até os dias atuais, diversos autores discutem
quanto à melhor maneira de tratar alguns tipos de maloclusões, ou seja, tratamentos
ortodônticos com ou sem extrações dentárias. Os não extracionistas defendem que
o tratamento, que tem como objetivo a obtenção de uma oclusão normal, não deve
incluir a mutilação de dentes saudáveis e que suas extrações jamais deveriam ser
realizadas com a finalidade de facilitar a mecânica ortodôntica. Já os extracionistas
afirmam que em alguns casos a extração de dentes hígidos se faz necessária,
proporcionando um tratamento mais rápido e com um menor nível de colaboração
requerida do paciente, obtendo melhores resultados estéticos e funcionais.
O plano de tratamento ortodôntico deve ser elaborado a partir de uma
avaliação completa dos pacientes e com o auxílio dos mais diversos elementos de
diagnóstico. Esses elementos nortearão a decisão do ortodontista quanto à
realização ou não de extrações, bem como, terão forte influência na escolha das
unidades a serem extraídas, no caso de tratamento com extrações dentárias. Nesse
sentido, os primeiros e segundos pré-molares, tradicionalmente, são os dentes de
eleição, principalmente pela posição que ocupam na arcada. Todavia, a extração de
dentes de outro grupo como, por exemplo, os molares, pode ser, para alguns casos
clínicos, a alternativa mais indicada.
A extração de molares está indicada em casos específicos e ainda geram
muitas dúvidas quanto a sua indicação e realização, além de ser um tratamento
tecnicamente mais complexo, seu tempo de execução tende a ser maior e a
obtenção de bons resultados de finalização são mais difíceis de serem alcançados.
Diante disso, o presente trabalho se constitui numa revisão de literatura que tem por
objetivo apresentar aspectos científicos relacionados a tratamentos ortodônticos com
extração de molares, proporcionando, assim, importante ferramenta de estudo aos
ortodontistas para que possam fundamentar os seus diagnósticos e respectivos
planejamentos, bem como, nortear a execução dessa importante alternativa da
terapêutica ortodôntica.
8
2. PROPOSIÇÃO
O objetivo desse trabalho é apresentar um levantamento bibliográfico acerca
de tratamentos ortodônticos com extrações de molares destacando as suas
principais características.
9
3. REVISÃO DE LITERATURA
Segundo Ruellas e colaboradores (2010), diante de qualquer má oclusão, é
necessário avaliar as características dentárias, faciais e esqueléticas do paciente
para se ter um correto diagnóstico e eficiente plano de tratamento. Algumas dessas
características como a cooperação, a discrepância de modelos, a discrepância
cefalométrica e o perfil facial, a idade esquelética (crescimento) e as relações
anteroposteriores, a assimetria dentária, o padrão facial e as patologias,
consideradas elementos de diagnóstico, devem ser observadas atentamente na
decisão sobre a realização de extrações no planejamento do tratamento ortodôntico.
A associação desses aspectos é importante para a decisão correta, todavia,
algumas vezes, uma característica, por si só, pode definir o plano de tratamento.
A discrepância entre o volume dental (somátorio dos diâmetros mésio-distais
das coroas dos dentes) e o espaço disponível para a colocação desses dentes sobre
sua respectiva base óssea é aferida em milímetros e de acordo com sua magnitude,
pode, por si só, já ser um forte indicativo de extração. Em casos onde a cefalometria
demonstra incisivos inclinados para vestibular ou até mesmo normo-posicionados
mas com uma discrepância de modelo acentuada (≥14 mm), torna-se quase
mandatória a execução de extrações terapêuticas para viabilizar a correção
ortodôntica. (VASCONCELOS, 2005).
Segundo Mezomo e colaboradores (2010), atualmente, é rotina no
planejamento ortodôntico a extração de pré-molares, principalmente os primeiros
pré-molares. Tais exodontias são indicadas em casos de apinhamento, biprotrusão e
presença de perfil esteticamente desagradável (quando se torna benéfica a retração
dos dentes anteriores). Esses dentes estão próximos do centro de cada quadrante
da arcada e, normalmente, estão próximos do local do apinhamento. Entretanto, em
algumas situações a extração de outros dentes pode ser mais apropriada e
vantajosa.
Segundo Schroeder e colaboradores (2011), o tratamento ortodôntico com
extração de molares em pacientes adultos é tecnicamente mais complexo, devido a
inúmeros fatores. Em geral, o espaço a ser fechado é maior do que o espaço dos
pré-molares e, por isso, a ancoragem é crítica e o tempo de tratamento mais longo.
10
Algumas vezes durante o planejamento do tratamento de pacientes adultos,
opções de tratamento não convencionais podem ser consideradas a fim de atingir
resultados que tragam o máximo de vantagens ao paciente, especialmente quando
as exodontias são uma opção a ser avaliada. É comum encontrar, em tais pacientes,
dentes com o seu prognóstico a longo prazo comprometido devido a destruições
coronárias extensas ou patologias com envolvimento endodôntico (CARACAS,
SANT'ANA e ARAÚJO, 2011).
3.1 EXTRAÇÃO DE PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES
O primeiro molar permanente é considerado por Angle (1899 apud LÓPEZ,
2007) como ―pedra angular‖ de oclusão - intocável até hoje. Segundo ele, esse
molar é determinante para classificação das más oclusões e é peça fundamental em
tratamentos que necessitam de ancoragem. Portanto, a ideia de extraí-los não é
pacificamente aceita pela grande maioria dos clínicos.
Os primeiros molares permanentes são os dentes mais acometidos por lesões
cariosas, provavelmente por terem sua erupção concluída em torno dos 6 (seis)
anos de idade podendo, portanto, ser confundidos com dentes deciduos e,
erroneamente, acabar por merecer menor atenção quanto à higiene bucal. Sua
anatomia oclusal, fortemente caracterizada pela presença de fôssulas e fissuras,
também contribui para o aumento de sua susceptibilidade à cárie (PINE et
al.,1997).
O número de pacientes adultos que se submetem a tratamento ortodôntico
representa uma parcela significativa nos consultórios dos ortodontistas. É comum
encontrar nesses pacientes algum grau de comprometimento, ou mesmo a
ausência, de um ou mais molares. Esse mesmo autor ressalta que em casos que
apresentam falta de espaço para o alinhamento dos dentes, protrusão dentária ou
assimetrias intra-arcadas, nos quais a exodontia de dentes permanentes está
indicada, os molares comprometidos podem se tornar a primeira opção de extração
quando os pré-molares estão em melhores condições (SCHROEDER et al., 2011).
Reforçando a tese de que os pacientes adultos representam uma parcela
significativa nos consultórios ortodônticos, Oyamada e Furquim (2012), em seu
estudo, concluíram que o atendimento a pacientes adultos saltou de 20% do total de
casos iniciados em 2000 para 55% em 2010.
11
Segundo Ong e Bleakley (2010), o primeiro molar permanente raramente é o
dente de escolha para extração no tratamento ortodôntico, contudo, existem várias
situações clínicas em que a extração de primeiros molares permanentes deve ser
considerada: grandes lesões cariosas nos primeiros molares, hipoplasia, extensas
restaurações nos primeiros molares em que os pré-molares são perfeitamente
saudáveis,
apinhamento
patologias apicais ou primeiros molares tratados endodonticamente,
na
parte
posterior
dos
arcos
com
os
terceiros
molares
com forma e em posição razoáveis, más oclusões esqueléticas com plano
mandibular divergente (padrão vertical dolicofacial) e mordida aberta anterior.
Silva (2010) afirma que a escolha dos dentes a serem extraídos para a
correção, geralmente, recai sobre os primeiros ou segundos pré-molares, devido à
sua posição na arcada. Contudo a extração do primeiro molar permanente, em
função de algum comprometimento, por cárie ou restauração extensa, pode ser uma
alternativa, proporcionando a manutenção de um dente hígido em detrimento de
outro já manipulado.
Para Ong e Bleakley (2010), alguns fatores ainda devem ser considerados
em casos cujos primeiros molares permanentes estejam comprometidos como, por
exemplo, o grau de comprometimento desses dentes, a localização e a quantidade
de primeiros molares permanentes comprometidos, a fase de dentição do paciente,
o relacionamento oclusal, o grau de apinhamento dentário, a presença e condições
de outros dentes, incluindo os terceiros molares e o melhor momento para se fazer
a extração.
Segundo Signori e colaboradores (2004), a extração do primeiro molar
permanente comprometido por cárie, restaurações, entre outros, pode ser
considerada uma excelente alternativa de tratamento, pois proporciona ao paciente
uma superfície oclusal saudável, em detrimento de um dente comprometido.
3.1.1 INDICAÇÕES
A exodontia dos primeiros molares permanentes com finalidade ortodôntica
está indicada na presença de molares excessivamente extruídos, tratados
endodonticamente, com cáries e/ou restaurações extensas, com acentuado
comprometimento periodontal e nos retratamentos ortodônticos que apresentam má
oclusão de Classe II com ausência dos quatro pré-molares. As extrações de molares
12
também estão indicadas nos apinhamentos severos, nos pacientes que apresentam
plano mandibular alto e perfil convexo, pois a movimentação para mesial dos dentes
posteriores auxilia na obtenção da rotação anti-horária da mandíbula e nos casos
que apresentam ausência prévia de um dos molares (SCHROEDER et al., 2011).
A preservação de dentes saudáveis em detrimento de dentes com grande
perda estrutural deve ser considerada como um dos objetivos do tratamento, sendo
que tal escolha pode contribuir para a obtenção de bons resultados estéticos e
funcionais, que são estáveis a longo prazo (CARACAS, SANT'ANA e ARAÚJO,
2011).
A extração dos primeiros molares permanentes não é um procedimento
rotineiro, uma vez que estes dentes são considerados como dentes chave de
oclusão e a sua indicação poderia ser considerada em casos de Classe I de Angle
com apinhamento severo ou com mordida aberta anterior leve (HENRIQUES,
JANSON e HAYASAKI, 2002)
Segundo Ruellas e colaboradores (2012), com os terceiros molares inferiores
presentes, a extração dos primeiros molares inferiores seria uma boa opção para a
resolução de problemas anteroposteriores e verticais presentes na má oclusão de
Classe III, chegando-se a um relacionamento molar de Classe I de Angle.
A extração dos primeiros molares inferiores promove mais espaço que as
extrações convencionais de pré-molares, trazendo mais vantagens para a resolução
da Classe III associada a problemas transversos na arcada inferior por permitir uma
maior constricção do arco (CHEN e XU, 2013).
De acordo com os achados de López, Souza e Andrade Júnior (2007), a
extração dos primeiros molares permanentes (parcial ou total) é uma alternativa para
solução de algumas más oclusões do tipo mordida aberta anterior com
características específicas, sendo que um paciente com mordida aberta anterior,
perfil levemente convexo, discreta protrusão dentária, apinhamento e AFAI
aumentado tem características favoráveis para extrações dentárias, dentre elas dos
primeiros molares permanentes, pois permitem a mesialização dos segundos
molares permanentes e, conseqüentemente, do fulcro. Esta alteração promove a
diminuição da hiperdivergência entre os planos mandibular e palatal, devido à
rotação da mandíbula no sentido anti-horário, favorecendo o fechamento da mordida
aberta anterior. A extração do primeiro molar permanente também está indicada
para tratar pacientes com perfil levemente côncavo, pois corrige as más oclusões
13
presentes sem alterar o perfil significativamente, se comparado aos efeitos da
extração de primeiros ou segundos pré-molares, no tecido mole.
Segundo Simonetti, Siqueira e Maltagliatti (2009), a exodontia de molares
como recurso terapêutico para fechamento da mordida aberta anterior é eficiente
para aqueles indivíduos que apresentam excesso vertical dentoalveolar. A extração
dos primeiros molares superiores permite uma diminuição na curva de Spee, com
consequente rotação anti-horária da mandíbula e fechamento da mordida.
Por ser considerada uma má oclusão de etiologia multifatorial e com grande
potencial de recidiva, a mordida aberta anterior apresenta tratamento complexo e de
estabilidade pós-tratamento duvidosa. O prognóstico de tratamento está relacionado
ao padrão de crescimento esquelético, o qual irá definir a forma de tratamento
adotada. A extração de molares pode auxiliar na correção da mordida aberta
anterior, contribuindo para o aumento do trespasse vertical e para a estabilidade
pós-tratamento (PRADO et al., 2010).
Souza e colaboradores (2004), por sua vez, citam que dentre as indicações
das extrações de primeiros molares estão as más oclusões de Classe I e Classe II,
divisão 1 com severa mordida aberta anterior e planos maxilomandibulares
hiperdivergentes. Para Pithon e Bernardes (2005), a extração de primeiros molares
se torna uma aliada importante do ortodontista nos casos de paciente adulto Classe
II, 1ª divisão, com grande protrusão maxilar.
A extração de primeiros molares superiores permanentes na má oclusão de
Classe II, 1ª divisão pode ser uma boa opção de tratamento, por ter menor efeito
clínico sobre o perfil mole do paciente (STALPERS et al., 2007). A extração de
primeiros molares também é indicada nos casos em que o paciente adulto procura
retratamento apresentando má oclusão de Classe II e com ausência de quatro prémolares (RODRIGUES e ALMEIDA, 2004; SCHROEDER et al., 2011).
Conforme os achados de Ong e Bleakley (2010), a extração de primeiros
molares permanentes na arcada antagonista também pode ser indicada para
prevenir uma extrusão exagerada desse dente, que pode ocorrer na dentição mista
quando há a perda precoce do primeiro molar inferior e este ficaria muito tempo sem
o seu antagonista, em casos onde não é possível a instalação de aparelhagem
ortodôntica fixa, sendo que essa extrusão exagerada pode impedir o movimento de
mesialização espontâneo do segundo molar inferior permanente.
14
Schroeder e colaboradores (2011) afirmam que o clínico pode detectar
problemas unilaterais nos primeiros molares que levam à decisão de remover o
dente correspondente no lado oposto da arcada, mesmo que esse esteja hígido.
Ong e Bleakley (2010) afirmam, por sua vez, que a extração do lado oposto pode
ser requerida para se evitar um desvio da linha média que pode ocorrer no
fechamento
ortodôntico
de
uma
extração
unilateral,
sendo
que,
não
necessariamente, esse dente deva ser o primeiro molar. Essa extração trará mais
benefícios em casos de dentes comprometidos bilateralmente ou com apinhamento
severo.
3.1.2 CONTRAINDICAÇÕES
Devido à complexidade do tratamento ortodôntico com extração de primeiros
molares permanentes, algumas situações devem ser evitadas para que o
prognóstico do tratamento não se torne desfavorável. Essas extrações não estão
indicadas para os pacientes que não apresentam apinhamento e possuem altura
facial inferior diminuída. Também não estão indicadas nos pacientes não
colaboradores, principalmente devido ao tempo de tratamento, nem nos pacientes
que já foram submetidos a tratamento ortodôntico prévio e que apresentam
reabsorções radiculares e/ou raízes curtas (SCHROEDER et al., 2011).
Como a ancoragem é um ponto crítico para o tratamento ortodôntico com
extrações dentárias, porque depende diretamente do grau de colaboração do
paciente, a extração de primeiros molares permanentes, em tratamentos que não
requeiram perda de ancoragem, está contraindicada para pacientes previamente
considerados maus colaboradores (LÓPEZ, SOUZA e ANDRADE JÚNIOR, 2007).
Segundo Ruellas e colaboradores (2012), a extração de molares não é
amplamente indicada em virtude da necessidade de fechamento do espaço deixado
que, por ser maior do que o de pré-molares extraídos, necessita de um tratamento
mais prolongado.
Booij e colaboradores (2011) citam que uma potencial contraindicação para
extração do primeiro molar superior para correção da Classe II é a falta de terceiros
molares superiores ou quando eles estão extremamente fora de posição.
A
extração
dos
primeiros
molares
superiores
permanentes
estaria
contraindicada quando os terceiros molares superiores apresentassem algum tipo de
15
alteração: forma e volume, posição horizontal, agenesia e falhas na erupção
(HENRIQUES, JANSON e HAYASAKI, 2002).
3.1.3 TRATAMENTO
O espaço da extração dos molares pode ser utilizado para se alcançar uma
série de objetivos. Em alguns tratamentos é necessário que os molares
permaneçam em posição, no sentido anteroposterior, enquanto os dentes anteriores
ocupam todo o espaço da extração. Em outros, os molares podem mesializar
ocupando metade do espaço ou, ainda, todo o espaço. Ainda existem situações em
que os espaços das extrações são utilizados para estabelecimento de simetria intraarcada e correção das linhas medianas dentárias, exigindo, dessa forma,
fechamento assimétrico dos espaços. Essas diferentes necessidades podem tornar
o caso mecanicamente mais complexo e aumentar o tempo de tratamento
(SCHROEDER et al., 2011).
A escolha de um padrão de extrações alternativo, que considere a remoção
de dentes em um segmento mais posterior da arcada, requer cuidado na execução
da mecânica, a fim de evitar redução da altura facial anterior e axioversão dos
segundos molares durante seu movimento para mesial.
As extrações de primeiros molares são frequentemente indicadas nos casos
de maloclusão de Classe I ou Classe II suave, onde as principais mudanças
esperadas são no sentido vertical e não sagital, visto que este tipo de extração
facilita o movimento mesial dos segundos molares mas difculta o movimento de
retração dos dentes anteriores pela ancoragem dos pré-molares. Se, além da opção
de extrações dos dentes posteriores, forem usados braquetes pré-ajustados
convencionais nos caninos, estes aumentarão o potencial de ancoragem reversa ao
movimento distal dos dentes anteriores, pela manutenção da prescrição de
inclinação incorporada em seus encaixes. Desta forma, a colagem de bráquetes TipEdge nos caninos é condição ―sine quanon‖ para se conseguir movimentar os
dentes anteriores no sentido distal até a posição planejada (RODRIGUES e
ALMEIDA, 2004)
Os casos de mordida aberta respondem melhor às extrações de primeiros
molares. Adotando-se este protocolo de tratamento, os segmentos posteriores se
movimentam para mesial, auxiliando na rotação anti-horária da mandíbula,
16
facilitando a obtenção de uma boa guia incisal. A bandagem dos terceiros molares
torna-se quase sempre necessária, pelo menos durante as fases finais de
tratamento, permitindo que o clínico posicione-os idealmente no arco (FERES,
1986).
A montagem do aparelho fixo deve ser completa, até os terceiros molares
quando possível, desde a fase inicial de alinhamento e nivelamento. O
posicionamento dos acessórios nos segundos molares deve ser feito de forma que,
durante o alinhamento e nivelamento dos dentes, suas raízes se inclinem para a
mesial (tipback). Esse procedimento busca alcançar o paralelismo entre as raízes
dos segundos molares e pré-molares durante o fechamento dos espaços. Também
podem ser posicionados mais mesialmente na coroa dos segundos molares, para
reduzir a tendência de giro no momento do fechamento dos espaços. Para que os
dentes posteriores permaneçam em suas posições originais (posição anteroposterior
constante), é necessário o uso de uma boa ancoragem, como botão de Nance, AEB
ou mini-implante (SCHROEDER et al., 2011).
Nos estudos de Booij e colaboradores (2011) foi demonstrado que a barra
transpalatina e curvas de ancoragem são inadequadas para estabilizar os molares
em suas posições, todavia a barra transpalatina previne a rotação dos segundos
molares durante o movimento de fechamento.
A ancoragem temporária como os mini implantes pode ser utilizada para o
fechamento dos grandes espaços resultantes das extrações dos primeiros molares
permanentes. Esses dispositivos de ancoragem óssea também podem prevenir uma
indesejável retração do segmento anterior durante o fechamento do espaço (Ong e
Bleakley, 2010). Ramos e colaboradores (2008) salientam quanto à eficiência do uso
de miniplacas de titânio como ancoragem temporária, especialmente em situações
de correções de grande amplitude, envolvendo um problema vertical. Além disso, o
fato de as miniplacas permanecerem fixadas longe das raízes dentárias permitem
liberdade de movimentação, sem necessidade de mudança de posição do
dispositivo de ancoragem.
Simonetti, Siqueira e Maltagliatti (2009) em trabalho sobre tratamento da
mordida aberta com extrações de primeiros molares permanentes, após o
fechamento dos espaços das extrações, utilizaram arcos ortodônticos trançados
(braded) 0,019"x0,025" superior e inferior com elásticos de 1/8". Esses elásticos
17
foram posicionados de tal forma que os dentes recebiam força vertical para acentuar
o fechamento da mordida.
Como o espaço da extração é grande e a deformação do fio nessas regiões é
comum, a mecânica de deslizamento pode não apresentar a eficácia desejada. Os
arcos segmentados oferecem como grande vantagem a eliminação do atrito e dos
giros, desde que se tenha controle dessa técnica (SCHROEDER et al., 2011).
Embora a extração de primeiros molares permanentes não seja de indicação
rotineira, esta tem prognóstico excelente se for executada com critérios rigorosos no
que tange as indicações e contra-indicações. O controle mecânico durante o
fechamento de espaço e a inclusão dos terceiros molares no arco ortodôntico
tornam-se essenciais para o sucesso desta terapêutica (BUSATO et al., 2005).
3.1.4 VANTAGENS
Como
vantagem,
as
extrações
de
molares
apresentam
menor
comprometimento no perfil facial do que as extrações de pré-molares. Além disso,
assumindo este protocolo de tratamento, os terceiros molares apresentam maior
índice de sucesso em sua erupção, em relação às extrações de pré-molares
(SOUZA et al., 2004).
Outra vantagem dessa alternativa terapêutica é a possibilidade de eliminação
de dentes com coroas destruídas que necessitariam de endodontia e prótese,
mantendo-se dentes hígidos ou em melhores condições na arcada (SILVA, 2010).
Dentre as vantagens de se optar pela extração dos primeiros molares
inferiores permanentes em casos de Classe III, está uma relação final de Classe I de
molares e caninos estabelecida, nesses casos, pelos segundos molares. Quanto às
possíveis inter-relações com o crescimento, essa abordagem oferece as alternativas
de uma correção estável, caso não ocorra um crescimento adverso; a possibilidade
de outras extrações, em caso de crescimento moderado e, por fim, a correção
através de cirurgia ortognática, em casos de crescimento exacerbado (ARAÚJO e
ARAÚJO, 2008).
Chen e Xu (2013) citam que, por ser maior, o espaço da extração do primeiro
molar inferior é melhor indicado para corrigir problemas transversais na arcada
inferior em casos de classe III com esse tipo de problema associado.
18
López, Souza e Andrade Júnior (2007) concluíram que a extração dos quatro
primeiros pré-molares seguida dos quatro terceiros molares para o tratamento da
mordida aberta equivale a perda de 25% de material dentário. Por outro lado, a
remoção dos quatro primeiros molares equivale à perda de 12,5%, sendo, portanto,
uma medida mais conservadora.
A extração constitui-se numa alternativa de tratamento favorável para a
diminuição da dimensão vertical em pacientes com AFAI aumentada e trespasse
vertical negativo moderado. Para tanto, o profissional deve conduzir a mecânica de
maneira a fechar os espaços, viabilizando uma harmonia funcional, oclusal e
estética satisfatórias, corrigindo-se toda má oclusão de forma geral (SOUZA et al.,
2004).
3.1.5 DESVANTAGENS
Quando se opta por extração de primeiros molares, em tratamentos
ortodônticos, as desvantagens residem no fato do espaço a ser fechado ser maior
do que o espaço dos pré-molares e, por isso, a ancoragem é crítica e o tempo de
tratamento mais longo. É comum, também, esses casos apresentarem algum grau
de comprometimento periodontal por causa da idade dos pacientes e, portanto,
necessitam de maior controle da mecânica ortodôntica para reduzir os efeitos
colaterais do fechamento do espaço. Por isso, bons resultados de finalização são
mais difíceis de serem alcançados (SCHROEDER et al., 2011).
A diminuição da divergência entre os planos maxilar e mandibular pode não
ser vantajoso para pacientes com AFAI diminuído, assim como, pacientes com
apinhamento severo na região anterior seriam pouco beneficiados pela extração de
primeiros molares permanentes por estarem distantes dessa região (SCHROEDER
et al., 2011).
Para Ruellas e colaboradores (2012) o tempo de tratamento, quando
comparado a casos similares feitos com extrações de quatro pré-molares, é
provavelmente de seis a oito meses maior.
19
3.2 EXTRAÇÕES DE SEGUNDO MOLARES PERMANENTES
Diversos autores têm sugerido a remoção do segundo molar superior para a
correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com excessiva inclinação vestibular
dos incisivos e sem diastemas, com mínima sobressaliência e presença dos
terceiros molares em boa posição e forma adequada. Casos de pacientes com
padrão facial dolicocefálico, tendência de crescimento vertical e necessidade de
distalização dos primeiros molares são especialmente beneficiados pela extração
dos segundos molares, pois a tendência de abertura da mordida é diminuída
(MEZOMO et al., 2010).
Os objetivos principais do tratamento com extração de segundo molar são
evitar a impactação do terceiro molar e facilitar a distalização do primeiro molar. Esta
extração cria espaço na região posterior e isola o terceiro molar do restante do arco
dentário, possibilitando seu movimento no sentido ântero-oclusal e a irrupção em
ponto de contato com o primeiro molar que foi distalizado. O que realmente ocorre é
uma substituição dos molares, ou seja, todo terceiro molar que apresentar forma e
tamanho adequado é substituto ideal para o segundo molar (ZANELATO, 2008).
Alguns critérios devem ser considerados além das indicações para essa
forma de tratamento. Os terceiros molares devem possuir tamanho e forma
adequados, com coroas parcial ou totalmente formadas e cúspides claramente
identificadas, bem como inclinação axial adequada para permitir sua erupção. A
melhor idade para analisar esses dentes é entre 12 e 14 anos, quando a coroa está
calcificada quase por completo e sua posição em relação ao segundo molar está
estabelecida. O procedimento ideal para a confirmação desses requisitos é a análise
radiográfica, já que na maioria dos casos os terceiros molares não estão irrompidos
no início do tratamento, não sendo possível a análise clínica dos mesmos (MEZOMO
et al., 2010).
3.2.1 INDICAÇÕES
As extrações de segundos molares permanentes constituem mais uma opção
de tratamento para algumas más oclusões bastante específcas, pois esses
protocolos dependem da qualidade anatômica dos terceiros molares em formação.
Assim, as extrações desses dentes são indicadas nos casos de Classe II uni ou
20
bilateral, onde se observa os terceiros molares em desenvolvimento com boa forma
e bom tamanho de coroa, as extrações de segundos molares superiores podem ser
indicadas para facilitar a distalização dos primeiros molares, pois há um bom
substituto em formação. Nos casos de Classe III, com pouca ou moderada influência
esquelética na má oclusão, pode-se indicar as extrações dos segundos molares
inferiores como uma opção de tratamento compensatório. Nos casos de
apinhamentos na região intermediária dos arcos dentários, onde os incisivos
encontram-se em boa posição cefalométrica, os segundos molares poderão ser
extraídos, para a descompressão da região posterior, facilitando a distalização dos
primeiros molares (ZANELATO, 2008).
As principais justificativas para se considerar as extrações dos segundos
molares são: prevenir a planificação excessiva do perfil, que pode ocorrer com as
extrações de pré-molares; reduzir o tempo de tratamento, devido ao uso somente da
quantidade necessária de espaço para alcançar a relação de chave de oclusão nos
molares e a facilidade de movimentação distal dos primeiros molares. Além disso,
diminui a tendência de abertura da mordida nos pacientes com terço facial inferior
aumentado (SCHROEDER et al., 2011).
A extração do segundo molar superior está indicada quando esse dente está
severamente comprometido, ectopicamente erupcionado ou bastante rotacionado;
quando há apinhamento na região da tuberosidade; quando há excessiva inclinação
dos incisivos superiores para vestibular sem diastemas, mínima sobressaliência e os
terceiros molares estão em boa posição com tamanho e forma adequados
(FREITAS et al., 2009).
Considerando-se a relação interarcos, devemos indicar as extrações dos
segundos molares a pacientes adolescentes que apresentam más oclusões
significativas de Classe II (mais que 50%), com padrão mesocefálico ou
dolicocefálico, tendo os terceiros molares presentes apresentando forma e tamanho
adequados e com o arco dentário inferior estável (ZANELATO, 2008).
As indicações para as extrações dos segundos molares superiores são:
segundos molares superiores irrompidos por vestibular, segundos molares
superiores com descalcificações e restaurações extensas, dificuldade no movimento
distal dos molares, em virtude da restrição da tuberosidade maxilar, terceiros
molares superiores com forma e tamanho adequados e com boa possibilidade de
formação radicular (ZANELATO, 2008).
21
Os segundos molares também podem ter indicação de extração no caso de
apresentarem patologias (erupção vestibular, anomalias de coroa ou raiz, anquilose,
cáries ou restaurações extensas e defeitos no esmalte), sendo substituídos pelos
terceiros molares saudáveis (MEZOMO et al., 2010).
Zanelato (2008) destaca que as extrações dos segundos molares não
substituem as extrações de pré-molares, sendo dois protocolos de tratamento
totalmente distintos. As extrações dos segundos molares estarão bem indicadas em
pacientes com tendência vertical de crescimento, que apresentam má oclusão de
Classe II, divisão 1 e as extrações de pré molares estarão bem indicadas em
pacientes que além do padrão vertical apresentem apinhamento anterior severo,
protrusão dos incisivos e falta de selamento labial.
A extração dos segundos molares é uma alternativa viável a ser considerada
quando esses dentes estão severamente danificados ou mal posicionados e quando
existe apinhamento na região posterior, porém não deve ser considerada como uma
alternativa que substitui a extração de pré-molares em casos de apinhamentos
dentários na região anterior ou, ainda, de severa protrusão dos incisivos
(SCHROEDER et al., 2011).
As conclusões da maioria dos estudos coincidem em relação ao momento
oportuno para se proceder às extrações, os melhores resultados são obtidos quando
os segundos molares são removidos e os terceiros molares estão num estágio de
desenvolvimento em que a coroa está totalmente desenvolvida, com pouca ou
nenhuma formação radicular (MEZOMO et al., 2010).
A extração de segundo molar pode ser uma boa opção de tratamento em
alguns casos por não ter tanto efeito sobre o perfil mole do paciente em comparação
a um tratamento realizado com extração de primeiros pré-molares superiores. Tendo
melhor indicação para pacientes com bom perfil facial e padrão esquelético tipo I,
mas que possuem relacionamentos de molares e caninos de Classe II, moderado
apinhamento dentário superior e inferior, onde a extração do segundo molar dará
origem a espaço suficiente para o alinhamento e correção das relações oclusais
(LEE et al., 2008).
Em casos de apinhamento posterior severo, a extração de segundos molares
superiores é indicada e em alguns casos mais complexos pode ser necessária
também a extração dos primeiros pré molares superiores (LEE et al., 2008).
22
Os segundos molares permanentes podem ser extraídos por indicação
ortodôntica nos casos de Classe III, com pouco ou moderado envolvimento
esquelético na má oclusão. O efeito dentoalveolar da mecânica de tratamento
empregada é a rotação anti-horária do plano oclusal, sem nenhuma mudança na
dimensão vertical. A cirurgia ortognática é a melhor opção de tratamento para os
pacientes que apresentam grandes discrepâncias esqueléticas. Para os casos
cirúrgicos limítrofes, as extrações dos segundos molares inferiores podem ser uma
boa opção de tratamento, oferecendo resultados satisfatórios onde há grandes
limitações decorrentes do padrão facial. A compensação dentoalveolar na tentativa
de camuflar a discrepância esquelética tem limites, então se recomenda verificar o
grau de inclinação compensatória dos incisivos no início do tratamento, para se
evitar tentativas frustradas de tratamento, que muitas vezes causam danos teciduais
irreparáveis (ZANELATO, 2009).
3.2.2 CONTRAINDICAÇÕES
No caso de excessiva protrusão anterior, agenesia de dentes permanentes,
severa mesioangulação dos terceiros molares superiores ou primeiros molares
comprometidos, a extração de segundos molares não seria indicada (LEE et al.,
2008).
As contraindicações, que vão exatamente na direção oposta aos critérios
necessários para a extração de segundos molares, podem ser: presença de
terceiros molares com raízes pequenas ou mal formadas, terceiros molares com
tamanho excessivamente grande, ausência de terceiros molares, a possibilidade de
terceiros molares envolvendo a área sinusal, terceiros molares posicionados
horizontalmente, ausência congênita de pré-molares ou incisivos, severa deficiência
de espaço e possibilidade de falha na erupção dos terceiros molares. Também são
contraindicadas em pacientes com severa deficiência de espaço anterior, com
mínimo problema de espaço ou com pronunciada protrusão dos incisivos (MEZOMO
et al., 2010).
Para Zanelato (2008) não é aconselhável extrair segundos molares depois
que a bifurcação radicular dos terceiros molares estiver formada, pois, nestas
condições, estes dentes perdem a capacidade de se movimentar para anterior e
23
irrompem com diastema, sendo proporcional ao grau de formação radicular, ou seja,
quanto mais calcificada estiver a raíz, maior será o diastema.
3.2.3 TRATAMENTO
Idealmente, o segundo molar superior deve ser extraído quando os terceiros
molares que estão erupcionando se encontram, verticalmente, na metade das raízes
do segundo molar em uma má oclusão de Classe I. Em uma má oclusão de Classe
II, devido a necessidade de distalização dos primeiros molares, os terceiros molares
devem estar aproximadamente no nível da junção amelocementária dos segundos
molares superiores na hora da extração. Os terceiros molares já devem apresentar a
bifurcação no momento da extração (LEE et al., 2008).
O momento ideal para se recomendar as extrações dos segundos molares é
quando os terceiros molares já iniciaram sua rizogênese, porém nem sempre é
possível iniciar o tratamento ortodôntico nessa fase, o que não inviabiliza o
tratamento em uma idade adulta, com os terceiros molares já irrompidos (MEZOMO
et al., 2010).
A mecânica de tratamento é individualizada e a escolha do dispositivo de
distalização depende do padrão facial do paciente e da opção pessoal do
ortodontista. Vários aparelhos são utilizados para a distalização dos primeiros
molares superiores, tais como: aparelho extrabucal, cursor com elástico de Classe II
ou miniparafuso ortodôntico, dentre outros (ZANELATO, 2008).
3.2.4 VANTAGENS
Bishara e Burkey (1986), considerando as extrações de segundos molares na
terapia ortodôntica, constataram como principais vantagens desse procedimento os
seguintes tópicos: facilidade de tratamento utilizando-se aparelhos removíveis;
redução da quantidade e da duração da terapia com aparelhos; desimpacção dos
terceiros molares; irrupção mais rápida dos terceiros molares; prevenção, no final do
crescimento facial, da aparência conhecida como perfil abandejado; prevenção do
apinhamento tardio de incisivos; facilidade em exercer a movimentação distal de
primeiros molares; movimentação distal da dentadura, somente quando necessário,
24
visando corrigir o trespasse horizontal; menores espaços residuais na finalização do
tratamento ortodôntico; menor probabilidade de recidiva; boa oclusão funcional, boa
forma do arco mandibular e redução do trespasse vertical incisal.
Uma das principais vantagens da extração de segundos molares é a
resolução do apinhamento, tanto na região anterior quanto na posterior do arco
dentário, pois com extrações de pré-molares obtêm-se de 6 a 7mm de espaço e com
extrações de segundos molares obtêm-se de 10 a 17mm de espaço. Dessa forma,
os espaços obtidos são suficientes para se corrigir as discrepâncias do arco dentário
(ZANELATO, 2008).
Algumas vantagens atribuídas à extração do segundo molar superior incluem
a redução do tempo de tratamento, menor potencial de recidivas com reabertura do
local da extração e a facilitação da distalização do primeiro molar superior (LEE et
al., 2008).
A movimentação para distal dos primeiros molares superiores, nos casos de
extração dos segundos molares superiores, ocorre de maneira eficaz e rápida,
diminuindo o tempo de tratamento e a projeção dos dentes anteriores, o que é um
efeito colateral comum nas distalizações de molares sem exodontias. Além de
facilitar a distalização do primeiro molar, esse movimento é de corpo e exige a
aplicação de forças mais leves. Mecânica intrabucal pode ser utilizada para distalizar
os primeiros molares e obter rapidamente a correção da relação molar
(SCHROEDER et al., 2011).
Uma das preocupações do tratamento ortodôntico é com os efeitos da
mecânica sobre o perfil do paciente. É sabido que a movimentação dentária tem
efeito sobre o mesmo, principalmente quando é promovida retração ou projeção do
segmento anterior. Quando se realiza extração de segundos molares, os efeitos
sobre o perfil do paciente são mínimos, se comparados aos de tratamentos
convencionais realizados com extração de primeiros pré-molares (MEZOMO et al.,
2010).
Um dos objetivos de qualquer tratamento ortodôntico é a estabilidade dos
resultados obtidos no final da terapia. Os autores concordam que a extração de
segundos molares promove uma estabilidade não observada em outras formas de
tratamento. Como não há necessidade de fechamento de espaço com essa
modalidade de tratamento, não há problema da recidiva de reabertura de espaços
no meio da arcada (MEZOMO et al., 2010).
25
O controle da sobremordida é facilitado quando a extração de segundos
molares é realizada. A altura facial apresenta padrão de incremento contrário à
mecânica usada: mesmo com movimento distal da dentição posterior, ocorre
redução da altura facial, ao invés de aumento, como seria esperado (MEZOMO et
al., 2010).
A normalização da inclinação dos incisivos durante a retração sem uma
excessiva retrusão desses dentes, a melhor estabilidade do tratamento, a
preservação de uma dentição mais completa do primeiro molar esquerdo ao direito,
a facilitação do movimento de distalização do primeiro molar e a prevenção de um
possível trauma de uma remoção cirúrgica de um terceiro molar superior impactado
são vantagens da extração do segundo molar superior (LEE et al., 2008).
3.2.5 DESVANTAGENS
As desvantagens de se optar pela extração de segundo molar superior são:
maior substância dentária removida em casos de Classe I com médio apinhamento
dentário, local da extração distante da área ideal para se corrigir apinhamentos
dentários moderados a severos na região anterior, local da extração que não ajuda
na correção de discrepâncias anteroposteriores sem a colaboração do paciente no
uso de aparelhos extrabucais, imprevisibilidade da erupção dos terceiros molares
superiores que podem apresentar forma e tamanho insuficientes (LEE et al., 2008).
A maior desvantagem da extração do segundo molar superior é o fato do
espaço criado com ela estar localizado na região posterior, portanto em um local
distante da região anterior que é a área onde mais ocorre o apinhamento dentário
(FREITAS et al., 2009).
Ainda segundo Freitas e colaboradores (2009), quando é feita a extração do
segundo molar, o ortodontista deve esperar a erupção do terceiro molar, quando
uma segunda fase de tratamento pode ser necessária para corrigir sua posição, isso
resultaria em um tempo de tratamento maior do que o do protocolo de extrações de
pré molares.
A supraerupção do segundo molar inferior pode ocorrer enquanto se aguarda
a erupção do terceiro molar superior. Esse problema está principalmente relacionado
à porção distal desses dentes, a qual não possui contato com o primeiro molar
superior. O uso de aparelho fixo ou arco lingual, bem como de uma placa removível,
26
previne esse movimento indesejado do segundo molar inferior (MEZOMO et al.,
2010).
Quando a terapia ortodôntica é concluída, o terceiro molar, que assumirá a
posição previamente ocupada pelo segundo molar extraído, geralmente não está
irrompido. Após a erupção desse dente, e não estando ele em uma posição
considerada ideal para a obtenção de uma oclusão satisfatória do ponto de vista
funcional, torna-se necessário que seja retomada a terapêutica ortodôntica, com a
finalidade de se conseguir bons resultados (LEE et al., 2008). Alguns autores citam
que a extração dos segundos molares cria espaço longe da região onde é comum
haver apinhamento (FREITAS et al., 2009).
É importante ressaltar que é difícil predizer com certeza absoluta se os
terceiros molares irromperão. Além disso, o fato de que o momento ideal para a
extração do segundo molar é quando o terceiro molar apresenta formação coronária
completa — mas ausência de formação
radicular, havendo o risco de
desenvolvimento de raízes pequenas, curtas ou mal formadas — compromete a
substituição do dente extraído (MEZOMO et al., 2010).
3.3 EXTRAÇÃO DE TERCEIROS MOLARES PERMANENTES
Atualmente, com a utilização dos dispositivos de ancoragem esquelética, é
possível preconizar a extração de terceiros molares para obtenção de espaço,
objetivando a correção da Classe II através da distalização dos molares superiores.
Existe relato desse movimento distal dos molares superiores, utilizando-se esse tipo
de mecânica, a uma taxa de 0,3 a 7,8mm em um período de 7 meses. Ao contrário
das outras mecânicas de distalização, que são extrusivas, é possível a distalização
de molares superiores e inferiores com vetores intrusivos e com um risco mínimo de
abertura da mordida (SCHROEDER et al., 2011).
Sakai e colaboradores (2008) descreveram um caso de mordida aberta
esquelética associada a uma má oclusão de Classe III também esquelética que foi
tratado com extrações dos terceiros molares inferiores utilizando miniplacas
ortodônticas como dispositivos de ancoragem, sem extrações de pré molares ou
cirurgia ortognática, tendo sido obtido um bom relacionamento oclusal e uma
melhora no perfil facial ao final do tratamento.
27
Tüfekçi e colaboradores (2009), em trabalho de pesquisa, concluíram que,
apesar da polêmica em torno das extrações dos terceiros molares inferiores como
forma de prevenir o apinhamento anteroinferior tardio, a maioria dos ortodontistas
nos
Estados
Unidos
e
na
Suécia
indicaram que a erupção dos terceiros molares inferiores exercem uma
força
anterior,
mas
eles
também
acreditavam
que
estes
dentes
'' raramente'' ou'' nunca'' causa apinhamento da dentição.
Segundo Mattos e colaboradores (2008) não há indícios seguros que
comprovem a necessidade de exodontia dos terceiros molares inferiores como
método preventivo ao apinhamento tardio. O Cirurgião-Dentista deve ser rigoroso
em seu diagnóstico acerca da influência dos terceiros molares frente à grande
variedade de etiologias do apinhamento, evitando que exodontias sejam realizadas
sem a real necessidade.
28
4. DISCUSSÃO
A extração de dentes permanentes no tratamento ortodôntico é controverso
desde o início da especialidade, todavia o tratamento com extrações dentárias é
rotineiro na Ortodontia contemporânea. Para Lee e colaboradores (2008), Ruellas e
colaboradores (2012) e Schroeder e colaboradores (2011), geralmente, pré-molares
são os dentes de escolha para as extrações. Mezomo e colaboradores (2010)
destaca que, principalmente os primeiros pré-molares, são escolhidos por estarem
próximos do centro de cada quadrante da arcada e/ou próximos da área do
apinhamento. Entretanto, esses mesmos autores, afirmam que, em casos
específicos, a extração de outros dentes pode ser mais apropriada e vantajosa.
Schroeder e colaboradores (2011) relata em seu trabalho que os molares
comprometidos podem se tornar a primeira opção de extração quando os prémolares estão em melhores condições, destacando que, atualmente, os adultos
representam uma parcela importante dos pacientes tratados ortodonticamente, fato
confirmado pelo estudo de Oyamada e Furquim (2012), sendo comum, nesses
pacientes, a presença de molares comprometidos.
A extração de primeiros molares é indicada por Ong e Bleakley (2010) e
Schroeder e colaboradores (2011) quando esses dentes estão comprometidos por
cárie, restaurações extensas, problemas periapicais e periodontais em casos em
que a extração de pré-molares saudáveis seria a indicada e, assim como Silva
(2010), veem como uma das vantagens desse tipo de tratamento a possibilidade de
se manter dentes hígidos ou em melhores condições na arcada.
Schroeder e colaboradores (2011) ainda a indicam nos casos de
apinhamentos severos e, por seu efeito no sentido vertical, nos pacientes que
apresentam plano mandibular alto e perfil convexo. Partindo desse pressuposto,
Souza e colaboradores (2004), Simonetti, Siqueira e Maltagliatti (2009) e Prado e
colaboradores (2010) também indicam a remoção dos primeiros molares em casos
específicos de mordida aberta com discreta protrusão anterior.
Rodrigues e Almeida (2004) e Booij e colaboradores (2011) alertam que os
terceiros molares devem estar presentes e em boas condições de erupcionar e
substituir os segundos molares, todavia Ong e Bleakley (2010) advertem que, em
casos de primeiros molares comprometidos, a extração desses dentes não está
29
necessariamente contraindicada na ausência dos terceiros molares, devendo-se
analisar cuidadosamente cada caso.
Como
vantagens
da
extração
de
primeiros
molares,
Stalpers
e
colaboradores (2007), Souza e colaboradores (2004) e Lee e colaboradores (2008)
destacam o menor comprometimento no perfil mole quando comparadas às
extrações de pré-molares, porém Silva (2010), em seu estudo, chegou a resultados
que se contrapõem a essa afirmação, obtendo considerável alteração no perfil facial,
proporcionando ao paciente um bom selamento labial, redução na convexidade
facial e ganho de um perfil facial harmonioso.
Para Souza e colaboradores (2004), uma das vantagens dessa alternativa
de tratamento ortodôntico é a facilitação da erupção dos terceiros molares e a
diminuição da dimensão vertical. Araújo e Araújo (2008), por sua vez, apontam a
obtenção de uma relação de Classe I de molares ao final do tratamento da Classe II
e III, com a substituição dos primeiros molares pelos segundos e desses pelos
terceiros, como vantagem importante em relação ao tratamento com extrações de
pré-molares.
Ainda no que diz respeito às vantagens do tratamento ortodôntico com
extração dos primeiros molares, Chen e Xu (2013) destacam que, por ser obtido um
espaço maior, pode-se corrigir uma gama maior de problemas além dos sagitais e
de falta de espaço, porém para Schroeder e colaboradores (2011) e Ong e Bleakley
(2010) a necessidade de um maior controle da mecânica, devido justamente ao
tamanho desses espaços, seria a principal desvantagem desse tipo de tratamento.
Schroeder e colaboradores (2011) apontam que a diminuição da divergência
entre os planos maxilar e mandibular pode não ser vantajoso para pacientes com
AFAI diminuído e, assim como a maioria dos autores, alertam para o fato dos
espaços originados pelas extrações estarem longe da região anterior, onde
geralmente ocorre o apinhamento.
Ruellas e colaboradores (2012) destacam, como desvantagem do
tratamento ortodôntico com extração de primeiros molares, o tempo de tratamento
aumentado de 6 a 8 meses, em comparação a casos semelhantes tratados com
extração de quatro pré-molares, principalmente em pacientes não colaboradores,
como afirmado por Schroeder e colaboradores (2011); Todavia para casos de má
oclusão de Casse II, em que os segundos molares superiores são extraídos, tanto
Freitas e colaboradores (2009) como Zanelato (2008) afirmam que há uma redução
30
desse tempo de tratamento, em virtude da facilitação do movimento de distalização
dos primeiros molares.
No caso das extrações de segundos molares permanentes, Zanelato (2008)
indica a remoção dos superiores nos casos de Classe II uni ou bilateral, onde se
observa os terceiros molares em desenvolvimento com boa forma e bom tamanho
de coroa e Zanelato (2009) indica a extração dos segundos molares inferiores nos
casos de Classe III, com pouca ou moderada influência esquelética na má oclusão.
Já para Schroeder e colaboradores (2011), essas extrações são indicadas quando
se pretende prevenir a planificação do perfil do paciente, pois têm menor efeito
sobre o perfil, como destacaram Bishara e Burkey (1986) e Mezomo e colaboradores
(2010).
Assim como no caso dos primeiros molares, Zanelato (2008), Mezomo e
colaboradores (2010) e Schroeder e colaboradores (2011) também as indicam nos
casos de patologias ou severo comprometimento desses dentes. Já Lee e
colaboradores (2008) afirmam que as extrações de segundos molares têm melhor
indicação para pacientes com bom perfil facial e padrão esquelético tipo I, mas que
possuem relacionamentos de molares e caninos de Classe II. Zanelato (2008), por
sua vez, indica essa alternativa terapêutica, principalmente, em pacientes com
tendência vertical de crescimento que apresentam má oclusão de Classe II, divisão
1. Lee e colaboradores (2008) destacam que esse tipo de tratamento não substitui
as extrações de pré-molares e que esses também podem ser extraídos em casos
mais complexos.
Para Bishara e Burkey (1986) e Freitas e colaboradores (2009), a redução da
duração da terapia com aparelhos, a desimpacção dos terceiros molares, a
facilidade em exercer a movimentação distal de primeiros molares e a menor
probabilidade de recidiva são algumas das principais vantagens da extração dos
segundos molares. Para Mezomo e colaboradores (2010) e Schroeder e
colaboradores (2011), quando se realiza extração de segundos molares, os efeitos
sobre o perfil do paciente são mínimos, o que pode ser visto como vantagem ou
desvantagem a depender do caso. Mezomo e colaboradores (2010) ainda destacam
que, como não há fechamento de espaços no meio da arcada, a estabilidade desse
tipo de tratamento é mais consistente.
Segundo Freitas e colaboradores (2009), a desvantagem principal da
extração dos segundos molares seria o local do espaço originado, distante da região
31
anterior, onde geralmente ocorre o apinhamento. Para Zanelato (2008), Mezomo e
colaboradores (2010) e Freitas e colaboradores (2009), a incerteza em relação à
erupção do terceiro molar que irá substituir o segundo molar também é uma
desvantagem, sendo que o mesmo pode erupcionar com raízes mal formadas ou
mal posicionado, e como, geralmente, o tratamento ortodôntico com aparelhagem
fixa é finalizado antes da erupção do terceiro molar, esses fatores podem resultar
em uma remontagem do aparelho fixo para posicioná-lo adequadamente
prolongando, assim, o tempo total do tratamento.
Poucos trabalhos foram feitos relacionando as extrações de terceiros molares
com a Ortodontia. Schoreder e colaboradores (2011) citam essas extrações e as
relacionam com a obtenção de espaço posterior para distalização dos molares,
destacando a extração dos terceiros molares superiores para correção da Classe II,
utilizando-se da ancoragem esquelética com mini implantes. Sakai e colaboradores
(2008) descrevem a extração dos terceiros molares inferiores para correção de uma
Classe III associada a mordida aberta com a utilização de miniplacas. Schoreder e
colaboradores (2011) ainda as contraindica em casos onde foram feitas extrações
de segundos molares para distalização dos primeiros. Em relação à associação da
presença dos terceiros molares com o apinhamento antero-inferior tardio, pode-se
afirmar, com base nos estudos de Mattos e colaboradores (2008), que em pacientes
com dentição permanente completa, não foi possível associar o apinhamento ânteroinferior com a presença dos terceiros molares inferiores erupcionados e/ou
impactados, não devendo, por isso, indicar sua remoção apenas com esse
propósito.
O controle da mecânica no fechamento dos espaços é de fundamental
importância para os autores e depende diretamente da finalidade do espaço gerado
pelas extrações. Booij e colaboradores (2011) demonstraram que a ancoragem
esquelética é a mais apropriada para estabilizar os dentes posteriores quando se
pretende grandes distalizações na região anterior ao espaço obtido, sendo essa
utilizada por Ong e Bleakley (2010) e Sakai e colaboradores (2008). Já Schoreder e
colaboradores (2011) e Freitas e colaboradores (2009) utilizaram aparelho extra
bucal como ancoragem. Silva (2010), por sua vez, fez uso de elásticos
intermaxilares.
Rodriges e Almeida (2004) fizeram uso de cadeias elastoméricas com dobras
suaves de ancoragem para controlar o movimento dos molares. Schoreder e
32
colaboradores (2011) ainda alertam para o posicionamento diferenciado dos
acessórios nos dentes, afim de se evitar giros indesejáveis e manter o paralelismo
durante o fechamento, Rodrigues e Almeida (2004) destacam que a utilização de
bráquetes pré-ajustados convencionais nos caninos, pela sua angulação, dificultará
o movimento distal dos dentes anteriores, sendo, por isso, imprescindível a
utilização de bráquetes "Tip-Edge" nos caninos.
33
5. CONCLUSÃO
Com base nos dados revistos na literatura, pode-se concluir que os
tratamentos ortodônticos com extrações de molares se constituem em uma
alternativa viável de tratamento ortodôntico e têm como principais características:
1- Requerem avaliação completa dos pacientes, principalmente quanto às suas
características faciais e dentárias, sobretudo no que diz respeito à discrepância de
volume dentário.
2- Podem ser bastante úteis nos casos ortodônticos que necessitem de extrações
dentárias
cujos
pacientes
apresentem
pré-molares
hígidos
e
molares
comprometidos. Assim, eliminando-se os molares comprometidos, ter-se-á, ao final
dos tratamentos ortodônticos, uma oclusão bem mais saudável.
3- Podem ser uma alternativa ortodôntica bastante útil nos casos clínicos cujos
pacientes apresentem molares com situações clínicas desfavoráveis como, por
exemplo, grandes lesões de Cárie, hipoplasia, extensas restaurações com prémolares hígidos, patologias apicais, apinhamentos posteriores ou extrusões
excessivas.
4- Podem ser utilizados em pacientes portadores de má-oclusão de Classe I,
sobretudo que apresentem apinhamentos severos e/ou mordida aberta anterior.
5- Podem ser utilizados em pacientes portadores de má-oclusão de Classe II que
apresentem apinhamentos severos, plano mandibular alto e perfil convexo.
6- Estão muito bem indicados aos pacientes portadores de Classe II, 1ª Divisão com
severa mordida aberta anterior, planos maxilo-mandibulares hiperdivergentes e/ou
grande protrusão maxilar.
7- Podem ser utilizados em pacientes portadores de má-oclusão de Classe III cujos
terceiros molares estejam presentes.
8- São uma alternativa útil na solução de casos de retratamento ortodôntico cujo
paciente apresente ausência de quatro pré-molares.
9- Consistem em uma boa alternativa de tratamento para pacientes que necessitem
de um menor efeito sobre o seu perfil mole.
10- Estão contraindicados em casos cujos pacientes apresentem ausência de
apinhamento dentário, ausência de terceiros molares ou presença de terceiros
34
molares com alterações de forma, volume, posição ou falhas de erupção, presença
de altura facial ântero-inferior diminuída, reabsorções dentárias ou raízes curtas e,
também, em casos que não requeiram perdas de ancoragem.
11- A depender de características peculiares de cada má-oclusão, poderá ser
indicada a extração dos primeiros, segundos ou terceiros molares superiores e/ou
inferiores.
12- Constituem-se numa técnica ortodôntica mais complexa, com ancoragem crítica
e o tempo de tratamento tende a ser mais longo.
13- Favorecem a erupção dos terceiros molares.
14- O tratamento ortodôntico deve ser individualizado em relação à ancoragem, ao
posicionamento dos acessórios e ao tipo de mecânica devido ao tamanho do espaço
originado com a extração de unidade pertencente a esse grupo dentário.
35
REFERÊNCIAS
ARAÚJO, E. A.; ARAÚJO, C. V. Abordagem clínica não-cirúrgica no tratamento da
má oclusão de Classe III. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 13, n.
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