UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
PAULO HENRIQUE MORAES
O Uso da Crochetagem na Recuperação da Funcionalidade Bucomaxilo Pós – Implante
de Pré-Molar Direito Inferior: Estudo de Caso
Rio de Janeiro
2006
PAULO HENRIQUE MORAES
O Uso da Crochetagem na Recuperação da Funcionalidade Bucomaxilo Pós – Implante
de Pré-Molar Direito Inferior: Estudo de Caso
Monografia apresentado à Trabalho de
conclusão do Curso de Fisioterapia da
Universidade Estácio de Sá, como exigência
para a aprovação da mesma.
ORIENTADOR:Ricardo Nogueira Pacheco
Rio de Janeiro
2006
PAULO HENRIQUE DOS SANTOS MORAES
O Uso da Crochetagem na Recuperação da Funcionalidade Bucomaxilo Pós – Implante
de Pré-Molar Direito Inferior: Estudo de Caso
Monografia apresentado à Trabalho de
conclusão do Curso de Fisioterapia da
Universidade Estácio de Sá, como
exigência para a aprovação da mesma.
ORIENTADOR:Ricardo Nogueira Pacheco
Aprovado em ______________.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________________
ORIENTADOR: Prof. Ricardo Nogueira Pacheco
Universidade Estácio de Sá
Prof. Marcelo Azevedo Lima
Universidade Estácio de Sá
Prof. Marcelo Sena Saback de Oliveira
Universidade Estácio de Sá
Aos meus pais,
Henrique e Fátima,
ao meu irmão Luiz.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Ricardo Pacheco, pelo incansável auxílio e conhecimento que
edificaram e engrandeceram esse estudo.
Ao Prof. Ms. Henrique Baumgarth, Prof. Roberto de Souza, Paula Lucena, pelas
grandes idéias que contribuíram para a realização deste trabalho.
RESUMO
Este estudo é sobre o uso da Crochetagem na Recuperação da Funcionalidade
Bucomaxilo Pós – Implante de Pré-Molar Direito Inferior: Estudo de Caso. O presente
estudo teve como objetivo, a verificação, através de um estudo de caso, dos efeitos da
técnica da crochetagem no tratamento fisioterapêutico de um paciente do sexo
masculino, de 65 anos, portador de hipomobilidade da abertura da boca, devido um
implante dentário do pré-molar inferior direito há cerca de 6 meses pós-cirurgia. O
principal objetivo é apresentar uma técnica pioneira no Brasil de resultados rápidos e
eficientes, destacando sua importância como uma ferramenta essencial para
recuperação da funcionalidade Bucomaxilo Pós – Implante de Pré-Molar Direito Inferior.
A rapidez de resultados agrega à técnica uma relevância social que é desenvolvida no
texto. Para a apresentação da técnica foram abordados assuntos como anatomia e
biomecânica da articulação temporomandibular, fisiologia básica da contração
muscular, as características da articulação e por fim a aplicabilidade da técnica de
crochetagem. A técnica é descrita considerando suas principais indicações, baseados
em sua utilização na prática clínica, por fisioterapeutas que utilizam à técnica como uma
alternativa de trabalho. O paciente foi submetido a três sessões durante uma semana,
num tempo de quarenta minutos de duração, utilizando como único recurso a
crochetagem. Na avaliação inicial o paciente encontrava-se com três dedos de abertura
da boca e na avaliação final passou a quatro dedos, apresentando ausência de
sintomatologia na articulação temporomandibular direito. Acaba-se por concluir que
apesar de rápidos e eficientes resultados, além da importância social para a saúde do
indivíduo, a técnica necessita de maiores estudos e observações estatísticas das
respostas em cada situação de desequilíbrio corpóreo, mapeando e construindo um
indicador seguro das ações a serem empreendidas.
Palavras-chave:
Chochetagem
mioaponeurótica,
hipomobilidade, articulação temporomandibular.
diafibrólise
percutânea,
RÉSUMÉ
Cette étude traite de l’utilisation de la technique du crochet dans la récupération de la
fonction buco-maxilaire post implant de pré-molaire inferieure droite. Etude de cas.
Cette étude a pour objectif la vérification , d’aprés une étude de cas, des effets de la
technique du crochet dans le traitement kinésitherapique d’un patient de sexe masculin ,
de 65 ans, porteur d’une hipomobilité de l’ouverture de la bouche post chirurgicale, due
à un implant dentaire de pré-molaire inferieure droite, depuis environ 6 mois. Le
principal objectif est de présenter une technique , pionnière au Brésil, qui engendre des
résultats rapides et efficaces , en soulignant son importance en tant qu’outil essentiel
dans la récupération de la fonction buco-maxilaire post implant de pré-molaire inférieure
droite. La rapidité des résultats confère à cette technique une importance sociale qui
sera développée dans le texte. Afin de présenter cette technique, certain domaine
comme l’anatomie et la biomécanique de l’articulation temporo-mandibulaire sont
abordés, ainsi que la fisiologie de la contraction musculaire et enfin , l’aplicabilité de la
technique du crochet. La technique est décrite selon ses principales indications, son
utilisation en pratique clinique par certain kinésithérapeute qui l’utilise comme alternative
de travail. Ce patient a été soumis à trois séances de 40 minute chacune, pendant une
semaine. Au cours de ces séances, la seule technique employée est celle du crochet.
Lors de l’évaluation initiale,le patient présentait une ouverture bucale de trois doigts et
lors de l’évaluation finale une ouverture de quatre doigts avec absence de
symptomatologie au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire droite.
En conclusion, il est important de souligner que, malgré les resultats rapides et efficaces
et l’importance sociale de tels résultats pour l’individu, cette technique nécessite de plus
amples études et d’observations statistiques pour les réponses observées dans chaque
situation de déséquilibre corporel, grâce à l’élaboration d’un indicateur fiable des actions
à entreprendre.
Motsclés : Crochetage mioapnévrotique,
articulation temporo-mandibulaire
diafibrolise
percutanée,
hipomobilité,
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
Fossa Mandibular.......................................................................................18
Figura 2 -
O Disco Articular........................................................................................19
Figura 3 -
Anatomia Externa e Interna.......................................................................22
Figura 4 -
Gancho.......................................................................................................32
Figura 5 -
Palpação Digital.........................................................................................33
Figura 6 -
Palpação Instrumental...............................................................................34
Figura 7 -
Fibrólise......................................................................................................35
Figura 8 -
Stratos........................................................................................................37
Figura 9 -
Galetti.........................................................................................................37
Figura 10 -
Whip-mix....................................................................................................38
Figura 11 -
Whip-mix....................................................................................................39
Figura 12 -
A e B - Roer Unhas, Roendo Unhas..........................................................40
Figura 13 -
A e B – Apoiar a Mão no Queixo, Apertar os Dentes.................................40
Figura 14 -
Raio-x Panorâmico sem Implante..............................................................56
Figura 15 -
Raio-x Panorâmico com Implante..............................................................56
Figura 16 -
Molde do Paciente.....................................................................................57
Figura 17 -
Paciente com Implante...............................................................................57
Figura 18 -
Avaliação do Ruído Articular. A.................................................................57
Figura 19 -
Avaliação do ruído Articular. B...................................................................57
Figura 20 -
Abertura Inicial da Boca.............................................................................58
Figura 21 -
Raspagem da Linha Capilar.......................................................................58
Figura 22-
Drenagem do Músculo Frontal...................................................................58
Figura 23 -
Raspagem da Linha Temporal...................................................................58
Figura 24 -
Drenagem do Músculo Temporal...............................................................59
Figura 25 -
Raspar Inserção do ECOM........................................................................59
Figura 26 -
Drenagem do ECOM..................................................................................59
Figura 27 -
Ganchar o ECOM.......................................................................................59
Figura 28 -
Raspar Inserção Masseter.........................................................................60
Figura 29 -
Raspagem de Toda Articulação Temporomandibular................................60
Figura 30 -
Avaliação Final...........................................................................................61
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO...................................................................................................10
1.1
CONSIDERAÇÕES INICIAIS.............................................................................10
1.2
QUESTÕES NORTEADORAS...........................................................................11
1.3
OBJETIVOS........................................................................................................11
1.3.1 Geral...................................................................................................................11
1.3.2 Específico..........................................................................................................11
1.4
JUSTIFICATIVA..................................................................................................12
2
EMBASAMENTO TEÓRICO...............................................................................14
2.1
CONCEITO DE SAÚDE E A IMPORTÂNCIA DA RÁPIDA REABILITAÇÃO......14
2.2
A ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR.....................................................14
2.3
O PRÉ-MOLAR....................................................................................................21
2.4
MÚSCULOS PARTICIPANTES DA ATM............................................................22
2.5
BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR........................24
2.6
O USO DAS FRICÇÕES TRANSVERSAS PARA AS LESÕES DO TECIDO
MOLE...................................................................................................................27
2.7
HISTÓRICO DA TÉCNICA DO GANCHO...........................................................29
2.8
OS EFEITOS DA DIAFIBRÓLISE PERCUTÂNEA..............................................29
2.9
PRINCIPAIS INDICAÇÕES.................................................................................30
2.10
PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES.................................................................31
2.11 DESCRIÇÃO DO INSTRUMENTO (GANCHO)...................................................31
2.12
DESCRIÇÃO DO MÉTODO................................................................................32
2.12.1Primeira Fase: Palpação Digital........................................................................32
2.12.2 Segunda Fase: Palpação Instrumental..........................................................33
2.12.3 Terceira Fase: Fibrólise...................................................................................34
2.13
O ARTICULADOR COMO UM INSTRUMENTO MECÂNICO............................35
2.13.1 Articuladores não-ajustáveis...........................................................................36
2.13.2 Articuladores semi-ajustáveis.........................................................................36
2.13.3 Articuladores totalmente ajustáveis...............................................................37
2.14
HÁBITOS QUE PODEM LEVAR ÀS DISFUNÇÕES DA ATM...........................39
2.15
DESORDENS MUSCULARES...........................................................................41
2.15.1 Sensibilidade muscular local..........................................................................41
2.15.2 Co-contração protetora....................................................................................42
2.15.3 Mioespasmo......................................................................................................42
2.15.4 Dor miofascial...................................................................................................43
2.15.5 Mialgia crônica centralmente mediada (miosite crônica).............................44
2.15.6 Fibromialgia......................................................................................................45
2.16
SINAIS E SINTOMAS NA DOR DA ATM...........................................................45
2.17
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NA DOR DA ATM............................................49
2.17.1 Cisto..................................................................................................................49
2.17.2 Bruxismo...........................................................................................................50
2.17.3 Obturação..........................................................................................................50
2.17.4 Cárie...................................................................................................................51
2.18
TIPOS DE AVALIAÇÃO DA ABERTURA DA BOCA..........................................51
2.19
UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DE CROCHETAGEM DA FISIOTERAPIA.............52
3
METODOLOGIA.................................................................................................54
3.1
TIPO DE PESQUISA..........................................................................................54
3.2
CASO CLÍNICO..................................................................................................54
3.3
DESCRIÇÃO DO ATENDIMENTO.....................................................................54
4
ANÁLISE DOS DADOS.....................................................................................62
5
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS...................................................................63
6
CONCLUSÃO.....................................................................................................66
REFERÊNCIAS..................................................................................................68
ANEXOS A REGULAMENTO DA MONOGRAFIA.............................................74
10
1. INTRODUÇÃO
1.1 CONSIDERAÇOES INICIAIS
Este estudo representa a atuação do fisioterapeuta com a técnica da
crochetagem no pós-cirúrgico de implante dentário para recuperação da mobilidade
buco-maxilo. Desta forma, o presente estudo tem como delimitação do problema a
atuação da Fisioterapia em pacientes que no pós-cirúrgico ou qualquer outro trauma na
região, tenham vindo a perder o grau completo de abertura da articulação
temporomandibular (ATM).
Segundo Cyriax (2001), uma vez estabelecidos certos critérios, ou seja, que a
lesão é de um tipo apropriado, a técnica é aplicada com precisão e profundidade correta,
com o movimento transverso, por tempo suficiente e número de tratamentos
apropriados.
A cirurgia de implante dentário requer que o paciente necessite de um tempo
muito grande com a ATM sem movimento, para que a cirurgia tenha o seu objetivo
alcançado. (VILLA, 1999).
Para Dubby, Brunott (2004), os diferentes tipos de ações sobre os tecidos
subcutâneos são utilizados nas ações mecânicas, circulatórias e reflexas.
11
1.2 QUESTÃO NORTEADORA
* Como o fisioterapeuta pode atuar através do tratamento da crochetagem nos
indivíduos no pós-cirúrgico de implante dentário, na recuperação da atividade de
mastigação fisiológica e da mobilidade buco-maxilo?
1.3 OBJETIVOS
1.3.1. Geral
* Mostrar a atuação do fisioterapeuta na utilização da Crochetagem em
indivíduos que realizam implante dentário, com a finalidade de ressaltar sua importância
no contexto fisioterapêutico.
* Divulgar uma metodologia científica cuja capacitação poderá até se fazer
necessária enquanto conhecimento básico específico do profissional que atua visando
modificar positivamente a qualidade de vida do paciente.
1.3.2. Específico
* Apresentar a Crochetagem como um recurso fisioterapêutico de recuperação
da funcionalidade da ATM.
12
* Acrescentar ao arsenal de recursos cinesioterapêuticos mais uma metodologia
do sistema estomatognático.
* Tornar público um ato terapêutico capaz de potencializar a capacidade do
fisioterapeuta, em recuperar a qualidade da funcionalidade bucomaxilofacial.
* Apresentar um recurso não invasivo capaz de produzir resultado nos tecidos
profundos da ATM.
1.4 JUSTIFICATIVA
A alta prevalência de distúrbios do crânio, em especial da ATM que, na sua
forma crônica, causa graves e profundas alterações, e repercussões funcionais,
estéticas
e
psicossociais
para
o
paciente.
Postula-se
que
a
desordem
temporomandibular, disfunção que prejudica a mastigação de alimentos, acarreta para
o portador, além de dor característica da musculatura mastigatória, dentes, periodonto e
articulações envolvidas no sistema estomatognático, efeitos psicológicos que incidem
sobre a vida diária, seja na interação social, comunicação verbal e atenção
concentrada, seja no equilíbrio afetivo-cognitivo, no manejo de suas limitações.
(MAZZETO 2001).Tais aspectos tornam importante que o fisioterapeuta tenha um
conhecimento básico dos diferentes aspectos ligados a esta patologia para se
estabelecer o tratamento correto nos estados iniciais obtendo assim resultados
compensadores.
A importância deste estudo
decorre
do
desconhecimento
de muitos
fisioterapeutas diante de uma situação frente a estes pacientes com disfunções
13
temporomandibulares (DTM).
Este desconhecimento resulta de uma falta de
abordagem, em disciplina específica acerca da fisiopatologia da ATM, durante a maioria
dos cursos de graduação em Fisioterapia.
Em vista disto, o fisioterapeuta sente a necessidade de buscar informações
específicas, fora da universidade, na área da saúde, de modo a abastecer-se de
conhecimentos sobre o tema em questão, para atuar com segurança e confiança com
pacientes portadores de distúrbios na ATM.
14
2 EMBASAMENTO TEÓRICO
2.1 CONCEITO DE SAÚDE E A IMPORTÂNCIA DA RÁPIDA RECUPERAÇÃO
FUNCIONAL.
Para Lund, Lavine (2002), a saúde é o completo estado de bem-estar físico,
mental e social e não somente a ausência de doença ou enfermidade. Desta forma,
percebemos que a saúde de um ser humano é representada em três esferas. Um
problema de caráter físico pode trazer limitações tanto mentais, como sociais, sendo
importante que se tenha um método de tratamento com resultados rápidos, como o da
crochetagem, aqui proposto. O indivíduo que se encontra prejudicado em sua saúde
física, quando prontamente reabilitado, retornará rapidamente às suas atividades
profissionais, não sendo afetado na esfera social de sua saúde. Este breve retorno ao
trabalho, além de recuperar a saúde social, impede o indivíduo de sentir-se incapaz ou
ineficiente em suas atividades
2.2 A ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Barros (1995), descreveu que, embriológicamente, a ATM começa a se formar
muito precocemente, por volta da sexta semana de vida intra-uterina, podendo-se dizer
que começamos a vida com uma ATM sem nenhum dente e possivelmente a
terminaremos da mesma maneira, porém com anatomia bem diversa daquela inicial.
Essa articulação proporciona um movimento de dobradiça em um plano e, desta forma,
15
pode ser considerada uma articulação em gínglemoidal. É assim considerada gínglimo
artrodial. A ATM é, certamente, uma das mais complexas articulações do corpo.
A ATM é uma articulação sinovial, do tipo diartrose. Localiza-se anteriormente
ao pavilhão auditivo (orelha). É uma articulação entre os ossos temporais do crânio e os
côndilos da mandíbula. Há também outras estruturas componentes: a cápsula articular,
o menisco, os ligamentos e os músculos relacionados com os movimentos da
articulação. São em número de duas (direita e esquerda). A nomenclatura dessa
articulação é abreviada e chamada na literatura científica de ATM, conforme Ross
(2000).
A ATM é formada pelos ossos: temporal, processo estilóide, parte timpânica,
processo mastóide, meato acústico externo, processo zigomático, parte escamosa,
esfenóide (asa maior), fossa mandibular, tubérculo articular; na mandíbula: corpo, ramo,
processo coronóide, côndilo, incisura mandibular, forame mandibular, língula, sulco
milohióide cita Creanor (2001).
Segundo Ferreira (1997), o primeiro autor a estudar esta complexa juntura entre
o osso temporal e a mandíbula foi Vesalius, em 1543. Desta época, até nossos dias
muitos autores também a estudaram, porém gostaríamos de destacar Costen que
iniciou seus estudos em 1934 publicando inúmeros trabalhos a respeito de disfunções
desta articulação.
Conforme relatou Rohen (1998), o côndilo da ATM é composto pela cabeça e
pescoço. A cabeça tem o formato ovóide e é muito mais convexa no sentido ânteroposterior do que no sentido médio-lateral e com a convexidade aumentando ao redor do
pólo medial. A parte superior do côndilo é a superfície que articula junto a ATM,
16
apresentando o eixo perpendicular ao ramo da mandíbula. O tamanho do côndilo no
adulto é de aproximadamente 15 a 20 mm de comprimento e 8 a 10 mm de largura e
sua margem lateral externa está só a 1 mm abaixo da pele, o que facilita a palpação
durante o movimento mandibular. Anteriormente, o côndilo apresenta uma zona rugosa
que se une com o colo do côndilo, chamada fossa pterigóidea, na qual se insere o feixe
inferior do músculo pterigóide lateral. O pólo lateral do côndilo é, às vezes, pontiagudo,
projeta-se discretamente para o plano dos ramos e apresenta uma área rugosa, onde
se une ao disco articular e ao ligamento temporomandibular ou lateral. O pólo medial é
freqüentemente arredondado e estende-se para dentro dos planos dos ramos da
mandíbula.
Como nos descreveu Madeira (1998), a porção do osso temporal que aloja o
côndilo mandibular é composto de uma concavidade chamada fossa mandibular,
também denominada cavidade glenóide ou articular. A fossa é coberta por tecido
fibrocartilaginoso, assim como o processo condilóide da mandíbula em sua superfície
articular. É composta inteiramente pela porção escamosa do osso temporal, situada na
face inferior do osso temporal, anterior aos elementos do tímpano do complexo
temporal, sendo, na parte posterior, côncava tanto nesse sentido ântero-posterior
quanto
no lateral.
Na
parte anterior localiza-se
a
eminência articular
que
anatomicamente apresenta duas vertentes ou paredes, uma anterior mais rasa e outra
posterior frequentemente mais íngreme e uma crista, denominada crista da eminência
articular. A inclinação anatômica da parede posterior da eminência determina a
trajetória dos movimentos condilares. A parte côncava da fossa mandibular não
constitui um componente funcional da mesma, servindo apenas como receptor para o
17
côndilo, quando se aproxima a mandíbula da maxila. A parte superior está constituída
pela eminência côncava superior do disco e o côndilo da mandíbula.
Ao relacionar as superfícies articulares, tanto da eminência articular quanto do
côndilo
mandibular,
estas
apresentam
tais
superfícies
articulares
convexas,
demonstrando uma relação incongruente que torna necessária a existência do disco
que passa a ser a compensação funcional desta incongruência. A fossa mandibular
situa-se abaixo e à frente do meato acústico externo, sendo limitada, no meio, pela
fissura escamotimpânica e atrás pelo tubérculo pós-glenóide do osso temporal que faz
o limite posterior da fossa mandibular. A porção timpânica do osso temporal, encontrase atrás da ATM, com o tubérculo pós-glenóide impede-se um deslocamento posterior
que traumatizaria esta área (MADEIRA, 1998).
Para Creanor, Noble (2002), a ATM é uma articulação bi-lateral que se
movimenta simultaneamente. É uma articulação altamente especializada e distingue-se
das demais articulações porque as superfícies articulares não são recobertas por
cartilagem hialina, mas sim por tecido fibroso avascular que contém células
cartilaginosas, por isso também chamado de fibro-cartilagem; a fossa mandibular é uma
cavidade elipsóide, limitada pelo tubérculo articular anteriormente pela porção timpânica
do osso temporal posteriormente. A parte anterior é lisa e articular e a parte posterior
rugosa e não articular. O côndilo tem formação cilíndrica irregular, onde tem contato
com a fossa (FIGURA 1), devido a uma ligeira inclinação do colo da mandíbula, porção
estrangulada entre o côndilo e o ramo, a superfície articular do côndilo dirige-se para
cima e anteriormente.
18
Figura 1: Fossa Mandibular
Fonte: Creanor, Noble (2002)
Segundo Dawson (2000), disco articular (Figura 2) é uma lâmina fibrocartilaginosa de forma elíptica situada entre o côndilo da mandíbula e a fossa
mandibular do osso temporal, dividindo a cavidade articular em dois compartimentos.
Sua face superior é côncavo-convexo para se adaptar à forma da fossa mandibular e a
eminência articular. Sua face inferior, em contato com o côndilo, é côncava, sua parte
central é sempre mais delgada que a periférica, com 1 mm de espessura (parte anterior
com 3 a 4 mm e a posterior 4 a 5 mm). O disco em toda sua margem, relaciona-se com
a cápsula articular; anteriormente o disco e a cápsula fundem-se no que permite a
inserção do feixe superior do músculo pterigóideo lateral; lateralmente e medialmente o
disco e a cápsula estão fixados independentemente nas partes lateral e medial do
côndilo da mandíbula; posteriormente o disco e a cápsula estão unidos por um coxim
de tecido conjuntivo frouxo vascularizado e inervado (coxim retro-discal). Esta união
frouxa dá ao disco liberdade necessária permitindo o movimento anterior, no caso de
protrusão e abaixamento da mandíbula.
19
Figura 2: O disco articular
Fonte:Dawson (2002)
Maciel (1996), afirmou que os ossos unem-se uns aos outros para compor o
esqueleto. Esta união não tem a finalidade restrita de colocá-los em contato, mas
também a de permitir movimentos. Como esta união não se faz da mesma maneira
entre todos os ossos, a maior ou menor possibilidade de movimento muda com o tipo
de união existente. Para indicar estas conexões entre quaisquer partes rígidas do
esqueleto, que sejam ossos, querem sejam cartilagens, empregam-se junturas ou
articulação. A área onde a articulação crâniomandibular ocorre é chamada ATM.
Molina (1995), referiu que a ATM está localizada entre a região distal e superior
terminal da mandíbula, e a região inferior e lateral do osso temporal, sendo limitada
posteriormente, pela espinha pós-glenóide, a região escamosa do temporal, o conduto
auditivo externo e a região posterior da fossa mandibular anteriormente, pelo tubéculo
articular; medialmente, pela espinha do esfenóide; lateralmente, pela parede lateral
externa da fossa mandibular e o músculo masseter; superiormente, pelo osso temporal
e o arco zigomático.
Para Cabezas (1997), a articulação superior localiza-se entre a fossa
mandibular do temporal, a eminência articular e o disco. A mesma apresenta um
20
movimento de deslocamento, onde se dá a translação. A articulação inferior, por ser
articulação giratória, apresenta movimento de rotação. No movimento de translação
ocorre o deslizamento do côndilo ao longo da cavidade condilar, até a eminência
articular do osso temporal. No movimento de rotação ocorre o giro do côndilo em torno
do seu próprio eixo. Bianchini (1998), comentou o trabalho de Savalle (1996), o qual
descreve o movimento de látero oclusão, também conhecido como movimento de
lateralidade, sendo que os côndilos executam padrões motores diferentes. Se o
movimento for para o lado direito, o côndilo direito realiza um pequeno movimento para
fora e um pequeno para trás e para cima. O côndilo esquerdo desliza para frente e para
baixo e levemente em direção à linha mediana.
As ATMs ligam a mandíbula, que é o único osso móvel, ao osso temporal. As
ATMs possibilitam os movimentos da mandíbula como o de abrir, fechar, lateralizar,
protrair, retrair e os movimentos rotatórios, que são os próprios movimentos da
mastigação. As ATMs diferenciam-se das outras articulações por não serem revestidas
de cartilagem hialina. Elas são revestidas por uma fina camada de tecido fibroso
avascular, sendo resistente à compressão. Todas as superfícies articulares e discos
são recobertos por fibrocartilagem, não possuindo sistema vásculo-nervoso nas áreas
que suportam pressão, como o disco, (BIANCHINI, 1998).
21
2.3 O PRÉ-MOLAR
Moore, Dalley (2001), afirmam que os primeiros pré-molares inferiores são,
provavelmente, os mais difíceis de serem tratados endodonticamente, em virtude de
apresentarem uma anatomia externa e interna bastante complexa. Eles podem se
apresentar do seguinte modo, (Figura 3), um canal e um forame; um canal que se
bifurca no terço apical, terminando em dois forames independentes; um canal que se
bifurca no terço médio da raiz, terminando em dois forames independentes; dois canais
separados desde o terço cervical da cavidade pulpar, terminando em dois forames
independentes; dois canais separados desde o terço cervical, terminando em um único
forame; dois canais que se bifurcam em quaisquer dos terços e terminam em um único
forame. Além dessas variações anatômicas, eles podem ainda apresentar raízes
fusionadas com dois, três ou quatro canais. Mais uma vez, insistimos na atenção que
deve ser dada ao estudo da radiografia de diagnóstico antes de se iniciar o tratamento
endodôntico desses dentes. Normalmente, o implante de pré-molar causa uma
agressão muito grande na ATM devido o seu tamanho e está próximo a articulação.
22
Figura 3: Anatomia Externa e Interna.
Fonte: Moore , Dalley (2001)
2.4 MÚSCULOS PARTICIPANTES DA ATM
Músculo temporal, masseter, pterigóides, músculos digástricos, músculo faringoglosso, músculo estilo-glosso, músculo lingual superior, músculo hio-glosso, músculogênio-ióideo, músculo gênio-glosso, músculo lingual inferior, músculo transverso da
língua, músculo palato-glosso, segundo Bricot (2004).
23
Para Okeson (1994), quando as arcadas dentárias encontram-se ocluídas
(fechadas), normalmente os dentes anteriores superiores sobrepassam os anteriores de
canino de modo a canino não se tocarem, onde os músculos pterigóide lateral e medial
e masseter têm essa função, isso caracteriza o que é chamado de mordida aberta
anterior.
Pacientes com desordens de mialgia mastigatória geralmente apresentam dor
constante nos músculos que circundam a mandíbula, cabeça e pescoço que são:
temporal, masseter, pterigóide, trapézio, escalenos, esternocleidomastoide, afirmam
Lund e Lavigne (2002).
Segundo Peterson, Bergman (2002), os músculos mais importantes da ATM são
temporal, masseter, pterigóide, ECOM.
As fibras anteriores do músculo masseter (tanto superiores quanto profundas)
eram quase 87% fibras do tipo Ι (contração lenta) e quase 7% fibras do tipo II-B
(contração rápida). As fibras posteriores do músculo também eram predominantemente
do tipo І (70% superficiais e 77% profundas), mas a parte posterior tinha mais fibras do
tipo II-B (20% superficiais e 15% profundas) que a parte anterior. Comparada à maioria
dos músculos dos membros e do tronco, essa é uma proporção incomumente alta de
fibras de contração lenta, o que indica que o músculo é adequado para carga de
trabalho sustentada com poucas fibras para o ajuste rápido e breve. O número de fibras
intrafusais por fuso do músculo é considerado elevado de forma incomum neste
músculo e ele exerce forte influencia proprioceptiva no controle fino no fechamento do
maxilar, Shore (1999).
O músculo temporal está comumente envolvido em pacientes com disfunções
temporomandibulares, seja disfunção dolorosa ou miofascial, como é definida por Laskin
24
(2000), ou síndrome de disfunção dolorosa da articulação. É comum o paciente sentir
dores em toda a região do temporal, ao longo da sobrancelha, atrás do olho e em
qualquer um ou em todos os dentes inferiores, Rocabado, Iglarsh(1991).
Para Simons, Travell (2005), o músculo pterigóide medial e lateral referem a dor
para as regiões mal delimitadas relacionadas com a boca, língua, e palato duro,
inclusive abaixo e atrás da ATM, inclusive na orelha. A dor também pode ser referida
para a região retro-mandibular e infra-auricular.
2.5 BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Para Bricot (2004), quando da abertura dos côndilos mandibulares (direito e
esquerdo) apresentam eles um movimento duplo de rotação e de translação em baixo e
para frente. Uma parte das fibras dos pterigóides laterais (cabeça superior) se inserem
nos meniscos tornando possíveis os movimentos destes, solidários com os dos
côndilos.
Maciel (1996) cita que, em uma posição postural, sem interferência da condição
oclusal, o côndilo é estabilizado por uma contração moderada de alguns músculos, o
que caracteriza a tonicidade normal do sistema. Os primeiros músculos envolvidos
nesta condição são os temporais, que posicionam superiormente os côndilos na fossa,
os masseteres e os pterigóideos mediais ântero-superiormente são os pterigóideos
laterais inferiores que posicionam os côndilos horizontalmente na parede posterior da
eminência articular. Cabezas (1997), cita que a ATM é o único osso móvel do crânio,
ligando-se à base craniana através de uma articulação dupla bilateral, que se
25
movimenta sinergicamente. Os componentes ossos da articulação estão separados por
uma estrutura composta de tecido conjuntivo fibroso denso que é o disco articular, e a
limitação e integridade são mantidas pelos, que são compostos de fibras colágenas que
tem comprimento específico.
Segundo Peterson, Bergman (2002), no estado relaxado da articulação
temporomandibular, referente à posição de descanso, os dentes não devem ser
tocados. De qualquer forma, deve haver um espaço intraoclusal terminando num
espaço livre de aproximadamente 3 a 5 mm. Essa posição é o resultado do equilíbrio
entre o tônus muscular, das elevações mandibulares e a força da gravidade. Isto ainda
é influenciado pelo estado dos músculos do pescoço anterior e posterior, postura da
cabeça e a elasticidade inerente dos músculos mandibulares. Esta postura de descanso
e diminuída em pessoas que têm bruxismo e aquelas que costumam ranger os dentes.
Os distúrbios na posição de descanso causam impactos nos processos de
remodelagem e reparação bucal e levam a um sistema de má oclusão da articulação
temporomandibular.
Molina (1995), afirmou que os ligamentos atuam como guias para restringir
certos movimentos mandibulares de rotação e translação estabelecidos pela cápsula,
ligamentos, músculos e proprioceptores. Okeson (1991) afirmou que o esforço
constante dos ligamentos através de movimentos borde jantes poderá alterar seu
comprimento uma vez que tem pouca habilidade para esticar-se. Quando isto ocorre
frequentemente se alongam, criando mudanças biomecânicas da ATM que podem levar
às mudanças patológicas. A ATM é capaz de movimentos de dobradiça e de
deslocamento e, portanto, é conhecida como articulação ginglimoartrodial, para
simplificar o mecanismo desta articulação complexa, separa-se em duas distintas
26
articulações. A articulação é constituída pelo côndilo e pelo disco articular inseridos por
ligamentos e que formam o complexo côndilo-disco onde ocorre o movimento de
rotação.
Para Douglas (1998), os movimentos mandibulares de abertura e fechamento
bucal são produzidos pelos músculos elevadores e depressores da mandíbula.
Funcionalmente, é classificada como tri axial por realizar movimentos em torno
dos eixos sagital, horizontal e longitudinal. Em relação ao sistema de alavanca, a ATM
é interdependente por ser uma articulação de osso único, isto é, a mandíbula como
osso único bi articulado com os ossos temporais. Essa bilateralidade da ATM a torna
influenciada e dependente do complexo músculo - ósseo - dentário. Os movimentos
articulares realizados são o de translação e rotação no eixo tridimensional sob uma
atividade combinada das ATMs, Garcia (1998).
Cabezas (1999) Apud Osborn (1999), citado porrefere que o côndilo articula-se
na zona intermediária do disco e é mantido nesta posição pela pressão interarticular
constante dada pelos músculos elevadores da mandíbula (masseter, temporal e
pterigóide lateral) e ligamentos articulares. Apesar da pressão entre o côndilo, disco e
fossa mandibular estarem de acordo com a atividade dos músculos elevadores, sempre
alguma pressão é mantida para prevenir separação das superfícies articulares. Se o
contato entre elas for perdido, a possibilidade de deslocamento existirá.
Solberg (1989) relata que durante a abertura bucal, o disco articular gira
posteriormente próxima ao côndilo, enquanto o complexo disco-côndilo se move para a
frente e para baixo, próximo à eminência articular. A forma de tensão do ligamento
posterior, em meia abertura, auxilia a trazer para trás o disco em rotação próximo ao
côndilo.
27
2.6 O USO DAS FRICÇÕES TRANSVERSAS PARA AS LESÕES DO TECIDO MOLE
Segundo Cyriax (2001), uma vez estabelecidos certos critérios, ou seja, que a
lesão é de um tipo apropriado, a técnica é aplicada com precisão e profundidade
correta, com o movimento transverso, por tempo suficiente e número de tratamentos
apropriados. Podemos dizer que a fricção transversa é uma técnica eficaz de
tratamento para as lesões de tecido mole, merecendo consideração quando da decisão
sobre um método de tratamento.
Os terapeutas devem ter conhecimento das estruturas envolvidas, não só das
suas posições, mas das direções de suas fibras e quando estas são colocadas sob
tensão. A aplicação das fricções transversas deve ser exata em termos da posição do
dedo do operador, da direção na qual este se move e da tensão aplicada na estrutura,
Baumgarth (2005).
As fricções transversas são instrumentos valiosos no tratamento de lesões
recentes. Elas têm sido usadas no tratamento de patologias crônicas resultantes de
traumas e artroses. A maioria destes tratamentos tem sido direcionada às principais
articulações periféricas e aos tecidos moles que as circundam, onde as estruturas
relativamente grandes são facilmente identificadas e tratadas, Cyriax (2001).
O tratamento das fricções transversas usado para os tecidos moles que
circundam e se relacionam com a coluna vertebral tem tido limitada atenção por parte
dos terapeutas. Entretanto, os princípios gerais são praticados, mas o tamanho
relativamente pequeno das estruturas exige maior exatidão por parte dos terapeutas.
Após uma lesão no tecido fibroso ou músculo, o reparo ocorrerá através da formação
de uma malha de fibrina, que é infiltrada por fibroblasto para a formação de uma
28
cicatriz. A cicatriz pode envolver estruturas adjacentes não afetadas, alterando
gravemente as suas mobilidades e funções. Esta cicatriz pode ser a fonte de dor após a
sua formação, como resultado de estímulo nociceptivo local.
A meta básica da
aplicação das fricções transversas a esta região do tecido cicatricial, é a de torná-la a
menor possível (enquanto ainda permite reparos) e permite a mobilidade normal livre de
dor, evitando que a cicatriz seja ligada a estruturas adjacentes, por aderências. Estas
tendem se formar entre a estrutura móvel e os tecidos adjacentes como resultado da
organização de excessiva exsudação inflamatória. As fricções transversas mobilizam
estes elementos. O movimento mecânico dos tecidos é por si, um método eficaz de
evitar ou romper estas aderências e assim, reduzir a dor. O movimento deve ser através
das fibras, ajustando o tecido, pois as fricções transversas aplicadas aos seus longos
eixos, tenderão a mover a estrutura como um todo (seja ele um ligamento, tendão ou
músculo). Este movimento de manipulação passiva mobiliza a estrutura relativa ao
osso, bainha ou fáscia adjacente, liberando-a para o movimento, após uma lesão a
articulação fica, freqüentemente, muito dolorida, reduzindo assim a mobilidade entre as
estruturas. As fricções transversas produzem passivamente alguns destes movimentos,
inibindo a dor e permitindo que um percurso ativo/passivo normal se desenvolva nas
articulações afetadas. O estresse crônico nos tecidos moles que circundam as
articulações afetadas por osteoartrose pode eventualmente causar considerável dor.
Nestes casos, como nos agudos, as fricções provam ser uma forma de tratamento útil,
Cyriax (2001).
29
2.7 HISTÓRICO DA TÉCNICA DO GANCHO
O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na
Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos pós-segunda guerra mundial.
Frustrado por causa dos limites palpatórios das técnicas convencionais, inclusive a
massagem transversa profunda de Cyriax, ele colaborou progressivamente com a
construção de uma série de ganchos e uma técnica de trabalho específica para os
mesmos, Baumgarth (2005).
Sua reputação se desenvolveu depois do tratamento com sucesso de algias
occipitais do nervo de Arnold, de epicondilites rebeldes e de tendinites de calcâneo,
também rebeldes. Durante os anos 70, ele ensinou seu método para vários colegas,
como, Duby, Burnotte, Estes perpetuaram o ensino de Ekman, dando-lhe uma
abordagem menos sintomática da disfunção, Baumgarth (2005).
De fato, no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja,
dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o suo da técnica como a
preferencial. Os doutores P. Duby e J. Brunott, se inspiraram no conceito de cadeias
musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem da lesão
mais suave, através da denominada diafibrólise percutânea, Baumgarth(2005).
2.8 OS EFEITOS DA DIAFIBROLÍSE PERCUTÂNEA
Para Dubby, Brunott (2004), os diferentes tipos de ações sobre os tecidos
subcutâneos são utilizados nas ações mecânicas; nas aderências fibrosas que limitam
30
o movimento entre os planos de deslizamento tissulares; nos corpúsculos fibrosos
(depósitos úricos ou cálcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatório
e próximo às articulações; nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente
aderências entre os planos de deslizamento; nas proeminências ou descolamentos
periósteos; nos efeitos circulatórios a observação clínica dos efeitos da diafibrólise
percutânea parece demonstrar um aumento da circulação linfática. O rubor cutâneo,
que segue uma sessão de crochetagem, parece sugerir uma reação histamínica. Efeito
Reflexo: a rapidez dos efeitos da diafibrólise percutânea, principalmente durante a
crochetagem ao nível dos trigger points sugere a presença de um efeito reflexo.
2.9 PRINCIPAIS INDICAÇÕES
Segundo Baumgarth (2005), as principais indicações para o uso do gancho
são:
- As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame tecidual.
- As aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica.
- As algias inflamatórias, ou não inflamatórias, do aparelho locomotor: miosite,
epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo etc.
- As nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos periféricos,
occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia cervicobraquial, nevralgias intercostais,
ciatalgia e outras.
- As síndromes tróficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do carpo.
31
2.10 PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES
Para Baumgarth (2005), as contra-indicações mais relevantes no uso da técnica
da crochetagem são:
- Terapeuta agressivo ou não acostumado com o método.
-
Os maus estados cutâneos: pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses (eczema,
psoríase).
-
Os
maus
estados
circulatórios:
fragilidade
capilar
sangüínea,
reações
hiperhistamínicas, varizes venosas, adenomas.
-
Pacientes que estão fazendo uso de anticoagulantes.
-
Abordagem demasiadamente direta em processos inflamatórios agudos.
-
Idosos com a pele demasiadamente fina.
-
Fobia
2.11 DESCRIÇÃO DO INSTRUMENTO (GANCHO).
Depois de terem sido testados vários dos materiais disponíveis para a técnica,
tais como: a madeira, ossos, e outros, o Dr. Ekman criou uma série de ganchos de aço,
de forma a melhor atender às exigências do seu método. Cada extremidade do gancho
apresenta uma curvatura diferente, permitindo o contato com os múltiplos acidentes
anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas. (Figura 4).
32
Figura 4: Gancho
Fonte: Baumgarth (2005)
Cada curvatura do gancho se continua em uma espátula, que permite reduzir a
pressão exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritação cutânea provocada pelo
instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa e
uma superfície interna plana. Esta configuração cria entre as duas superfícies um bordo
em bisel e desgastado. Esta estrutura melhora a interposição da espátula entre os
planos tissulares profundos, inacessíveis pelos dedos do terapeuta, permitindo a
crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos, em uma
manipulação eletiva.
2.12 DESCRIÇÃO DO MÉTODO
O método consiste em três fases:
2.12.1 Primeira fase. A palpação digital, consiste em uma espécie de amassamento,
realizado com a mão palpatória, permitindo delimitar grosseiramente as áreas
anatômicas a serem tratadas, (FIGURA 5), Baumgarth (2005).
33
Figura 5: Palpação Digital
Fonte: Baumgarth(2005)
2.12.2 Segunda fase. A palpação instrumental é realizada com a utilização do gancho
em função do volume da estrutura anatômica a tratar, como: o músculo palpado no
momento ou a área ligamentar ou tendinosa. Ela permite localizar com precisão as
fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. Com o gancho em uma das
mãos, posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado do dedo indicador, localizador da
mão palpatória. O conjunto é posicionado na direção perpendicular às fibras tissulares a
serem tratadas. A mão palpatória cria um efeito em onda com os tecidos moles, onde o
polegar busca esta onda dentro do gancho. A penetração e busca palpatória são
efetuadas através de movimentos lentos, ântero-posteriores. Durante esta última fase,
os movimentos de mão palpatória precedem os movimentos da mão com o gancho
(FIGURA 6), o que permite reduzir a solicitação dos tecidos, controlando melhor a ação
do gancho. A impressão palpatória instrumental traduz por um lado uma resistência
momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho num
corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma parada brusca quando
34
encontra uma aderência. Estas últimas impressões só podem ser percebidas quando o
gancho está em movimento, pelo indicador da mão repousado no gancho. Estas
sensações se opõem àquelas de fricção e de superfície lisa, encontradas nos tecidos
saudáveis, Baumgarth (2005).
Figura 6: Palpação Instrumental
Fonte: Baumgarth (2005)
2.12.3 Terceira fase. A fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase consiste,
no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração complementar da mão
que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um cisalhamento, uma abertura,
que se visualiza como um atraso breve entre o 5ª dedo da mão palpatória repousada
sobre a área e a curva maior do gancho. Esta tração complementar é feita para alongar,
ou romper as fibras conjuntivas que formam a aderência, ou mesmo deslocar ou
achatar o corpúsculo fibroso, (FIGURA 7), Baumgarth (2005).
35
Figura 7: Fibrólise
Fonte: Baumgarth (2005)
2.13 O ARTICULADOR COMO UM INSTRUMENTO MECÂNICO
Para Villa (1999), o articulador mostra-se como um instrumento auxiliar no
tratamento dos casos de reabilitação oral. No entanto, verificam-se certas limitações e
abusos no seu emprego. De modo geral o articulador semi-ajustável quando bem
utilizado pode nos garantir bons resultados clínicos e laboratoriais. Os primeiros
pesquisadores que perceberam a importância da anatomia e fisiologia da ATM e dos
movimentos mandibulares na oclusão, sentiram a necessidade de criar um aparelho que
pudesse simular as ATMs, posicionar os modelos e reproduzir os movimentos
mandibulares essenciais a uma oclusão satisfatória.
O articulador é um instrumento mecânico que representa a ATM, a maxila e a
mandíbula, na qual se podem adaptar modelos que representam as duas arcadas. O
36
articulador registra as relações intermaxilares e reproduz os movimentos mandibulares
de interesse protético, Regezi, Sciuba (2001).
2.13.1 Articulador não ajustável
Esse instrumento é considerado o mais simples dos articuladores, Ele só
permite o movimento de deslizamento e fechamento arbitrário. Não é possível nele
reproduzir os movimentos excêntricos da mandíbula, Villa (1952).
2.13.2 Articuladores semi-ajustáveis
Segundo Pécora, Neto (2001), estes aparelhos foram projetados para
reproduzir alguns dos movimentos mandibulares, auxiliando no diagnóstico, plano de
tratamento e confecção de prótese o instrumentos mais usados são: Stratos,
(FIGURA 8), Galetti, (FIGURA 9) e o Whip-Mix.
37
Figura 8: Stratos
Fonte: Pécora, Neto (2001).
Figura 9: Galetti
Fonte: : Pécora, Neto (2001).
2.13.3 Articuladores totalmente ajustáveis
O articulador totalmente ajustável é o instrumento mais sofisticado para a
reprodução dos movimentos mandibulares, os registros são realizados com o uso do
pantógrafo, que é um instrumento utilizado para a cópia mecânica de diagramas, que
reproduz graficamente os movimentos mandibulares mais importantes. Alguns dos
38
articuladores totalmente ajustáveis mais conhecidos são: Stuart, Denar, (FIGURA 10),
segundo Rocha (2001).
Figura 10: Whip Mix
Fonte: Accorsi, Baptista (2201).
Para Montibeller (2001), A técnica de ajuste oclusal pode ser o tratamento de
eleição para o equilíbrio da função mastigatória e, conseqüentemente, para o alívio dos
sinais e sintomas da disfunção temporomandibular (DTM). Em articulador semiajustável, a análiseoclusal, desgaste seletivo simulado e registros dos Ângulos
Funcionais Mastigatórios de Planas, são de valiosa importância para a avaliação
clínica.
O articulador semi-ajustável é amplamente empregado no dia-a-dia clínico. O
articulador da linha whip mix (FIGURA 11), é indicado para as montagens de modelo de
gesso, para diagnóstico e tratamentos em ortodontia e prótese e na terapia oclusal
seletivo. Com ele pode-se comparar a oclusão que o paciente apresenta com um
conceito de oclusão funcional; quantificar a magnitude dos desvios e as possibilidades
de tratamento; facilitar a confecção de um plano de tratamento mais objetivo, através da
possibilidade de realizar um alinhamento dos dentes com a idéia do caso, terminando e
39
verificando a necessidade dos movimentos dentários a realizar com a vantagem de se
estar em uma relação maxilo-mandibular adequada, Segundo Accorsi e Baptista (2001).
Figura 11: Whip-Mix
Fonte: Accorsi, Baptista (2001).
2.14 HÁBITOS QUE PODEM LEVAR ÀS DISFUNÇÕES DA ATM
Schneider, Peterson (1982), consideram que os hábitos do dia -a- dia, como:
unhas roidas (Figura 12 A); roendo unhas (12 B); apoiar a mão no queixo (Figura 13 A);
apertar os dentes (Figura 13 B), podem levar à disfunções da ATM, podendo ou não
apresentar sintoma de estresse emocional ou de ansiedade. Estes hábitos promovem
um desequilíbrio muscular que, quando ocorre durante o período de crescimento facial
ou um trauma, podem provocar alterações significantes de desenvolvimento e má –
oclusão.
40
Figura 12 A: Roer Unhas.
B. Roendo unhas
Fonte: Schneider, Peterson (1982)
Figura 13 A: Apoiar a Mão no Queixo.
B.Apertar os Dentes
Fonte: Schneider, Peterson (1982)
Westling (1998), afirmou que a sobrecarga gerada por hábitos, como pressão
repetitiva e excessiva na ATM, pode ser um fator etiológico contribuinte e importante no
aparecimento das desordens temporomandibulares.
Kleinrok et al. (1990), investigando a prevalência das desordens crâniomandibulares constatou que a onicofagia é um dos hábitos mais danosos que pode
levar à sintomas intensos de disfunção da ATM.
41
2.15 DESORDENS MUSCULARES
2.15.1 Sensibilidade muscular local
É frequentemente, a primeira resposta do tecido muscular à co-contração
protetora
contínua.
Diminuição
na
amplitude
e
velocidade
dos
movimentos
mandibulares, dor muscular em função, dor diminuída em repouso, fraqueza muscular
(TZAKIS et al., 1992) e perda da tonicidade muscular durante a palpação são
característica da sensibilidade muscular local, cujos fatores etiológicos são a cocontração prolongada, trauma tecidual local e níveis exacerbados de estresses
emocionais. O objetivo de uma avaliação, frente a um caso de dor é: eliminar fator
desencadeante; informar e educar o paciente frente à disfunção, restringir os
movimentos mandibulares a limites indolores, somado a uma dieta macia com
movimentos mastigatórios vagarosos; a completa falta do uso do músculo não é
aconselhada, pois os movimentos estimulam os mecanorreptores do SNC, auxiliando o
retorno do paciente à função normal (BELL, 1990). Advertir o paciente em relação ao
estresse emocional e promover o relaxamento; instruir o paciente para evitar qualquer
tipo de contato dental não-fisiológico. O paciente é orientado lábios unidos, mas os
dentes separados.
42
2.15.2 Co-contração protetora
É uma resposta protetora contra qualquer injúria sensorial propioceptiva do
SNC. Restaurações insatisfatórias, estímulos constantes de dor profunda e estresse
emocional exacerbado, são fatores etiológicos. A co-contração não é uma condição
patológica, mas sim uma resposta fisiológica do sistema muscular e esquelético (LUND
et al , 1991). Clinicamente, nota-se diminuição no grau de movimento, dor aumentada
com o músculo em função, dor diminuída com o músculo em repouso, fraqueza
muscular após os movimentos mandibulares, contudo, é possível executar a abertura
máxima da boca. A co-contração protetora permanece por alguns dias. Se não
resolvida rapidamente, surge o desconforto muscular. Para o diagnóstico correto, é
necessário que ocorram alterações recentes em estruturas locais, uma fonte de dor
profunda, ou aumento no estresse emocional. Quando o fator desencadeante da cocontração for o trauma, é necessário apenas o tratamento de apoio que se resume em
restringir o uso da mandíbula em dieta macia, relaxamento muscular e, se necessário,
prescrição de AINEs (antiflamatórios não-esteróides). Se o fator desencadeante da
alteração fisiológica for uma restauração mal-adaptada, ou com contato prematuro, é
necessária a remoção desse fator predisponente e perpetuante, seguindo os cuidados
citados acima, com intenção de poupar o tecido muscular.
2.15.3 Mioespasmo
É uma contração tônica muscular, involuntária induzida pelo SNC, associadas
às condições metabólicas dentro dos músculos mastigatórios. O mioespasmo é
43
geralmente causado por uma dor profunda, persistente, normalmente causado pelo uso
excessivo do músculo e mecanismo idiopáticos. O paciente relata restrição de
movimentos, normalmente acompanhada de rigidez muscular. Os sinais se tornam
mais exacerbados do que na co-contração e na sensibilidade muscular local. Há
restrição de amplitude de movimentos, onde se observa, normalmente, uma grave má
oclusão. A dor é presente tanto em repouso quanto em função. O músculo afetado se
encontra rígido e doloroso à palpação. Segundo a literatura, os tratamentos sugeridos
para o mioespasmos são: massagem manual, resfriamento (ANDRADE, 1999).
Frequentemente as técnicas de fisioterapia são indispensáveis para tratar o
mioespasmo, massagens profundas e alongamentos imediatos são muito importantes.
O condicionamento muscular por técnicas de relaxamento também é útil no tratamento.
Alguns medicamentos são indicados no controle da dor decorrente do mioespasmo
agudo, como os ansiolíticos, que são indicados quando o paciente apresenta sinais de
ansiedades e estresse. Os benzodiazepínicos, além de ansiolíticos, têm uma ação
relaxante na musculatura, contribuindo na reversão dos sinais (ANDRADE, 1999).
2.15.4 Dor miofascial
É uma dor regional em que o tecido muscular hipersensitivo é conhecido como
ponto-gatilho (TRAVELL ; SIMONS, 2005). O efeito mais comum é a dor referida,
descrita como uma dor de cabeça descrita como tensional. Tal desordem muscular é
causada por dor profunda, continuada, estresse emocional, distúrbio do sono, fatores
locais como postura, esforço muscular e até friagem. Fatores sistêmicos como
44
avitaminose, baixo condicionamento físico, fadiga, infecções virais (TRAVELL ;
SIMONS, 2005)
e
mecanismos
idiopáticos
também
são
fatores
etiológicos.
Clinicamente, os pacientes relatam dor em repouso muscular, podendo ser
exacerbada, em função e em conseqüência disto, uma co-contração protetora, como
efeito inibitório de dor. Feixes rígidos se encontram com pontos gatilhos que, quando
provocados, exacerbam a dor. O tratamento mais importante da dor miofascial é a
eliminação dos pontos-gatilhos, através do alongamento e da vaporização com spray
de congelamento, para posterior alongamento sem provocar a dor, pressão e
massagem. Ao realizar esta manobra, cuidados devem ser tomados para não promover
a dor (ZOHN ; MENNEL, 1976).
2.15.5 Mialgia crônica centralmente mediada (miosite crônica)
É uma desordem com dor muscular crônica e contínua, originada no SNC, e o
efeito é sentido nós músculos. Clinicamente, o indivíduo relata dor constante com
historia prolongada de meses, às vezes anos, tendo diminuição na velocidade e
amplitude de movimento, dor em repouso, dor exacerbada durante a função muscular e
dor intensa à palpação. O tratamento resume em restringir o uso da mandíbula a limites
não dolorosos, evitar exercícios e injeções com anestésicos, confeccionar uma placa
de acrílico estabilizadora. A prescrição de AINs (agente antiinflamatórios) é uma terapia
que obtém sucesso, quando são tomados regularmente por 3 semanas, com intenção
de atingir os níveis sanguíneos desejados, para conseguir atingir o efeito clinico
(ANDRADE, 1999).
45
2.15.6 Fibromialgia
Fibromialgia é uma disfunção dolorosa não-inflamatória e sem patologia
musculoesquelética crônica e global. (McCAIN ; SCUDDS, 2000).
É uma desordem musculoesqueletal espalhada, em que há falta de tonicidade
em até 18 locais. Não sendo uma desordem dolorosa mastigatória, deve ser
encaminhada para o médico apropriado. A causa não tem sido bem documentada,
porem os distúrbio no sono e vida sedentárias são achados comuns. O diagnóstico
diferencial entre a fibromialgia e ador miofascial é que quando os pontos gatilhos são
estimulados, a dor aparece deslocada, chamada dor referida, e no caso de fibromialgia,
quando os pontos são estimulados, a dor é local. (LIMA, 2001).
2.16 SINAIS E SINTOMAS NA DOR DA ATM
Claramente a dor é o principal sintoma descrito nas disfunções da ATM, sendo
ela uma sensação física associada ao ferimento ou à doença, é um processo
neurofisiológico extremamente complexo. Quando visto superficialmente, parece ser
somente um mecanismo protetor reflexo, com o propósito de alertar o indivíduo do
perigo ou do ferimento. A sensação desconfortável que é a dor é percebida no córtex,
usualmente como resultado da chegada de um estímulo nociceptivo, a partir desse
momento inicia-se uma interação complexa de muitos fatores como experiências
passadas, expectativa, consciência de ameaças do ferimento e atenção dada ao
ferimento determina em que grau sofre. A intensidade da dor é percebida pela
46
quantidade de nociceptivos estimulados. Nociceptores referem-se a receptores que
recebem o estímulo nocivo ao organismo humano, quanto maior a quantidade de
nociceptores sendo estimulados, maior será a sensação de dor. Muitas condições
influenciam a modulação do estímulo nocivo, que podem ser psicológicos ou físicos. Os
psicológicos relacionam com o estado emocional (alegre, triste, controlado, deprimido).
Além disso, o condicionamento prévio influencia a resposta da pessoa ao estímulo
nocivo. Fatores físicos (descansado ou fadigado) também afetam a intensidade da dor.
Para entender e tratar a dor, o profissional precisa ser capaz de diferenciar sua origem
de seu lugar. O lugar da dor é o local onde o paciente nos diz que sente, a origem da
dor é o local onde ele realmente se origina. A dor cujo a origem e a localização estão
juntas é chamada de dor primária, como por exemplo: um paciente sente uma dor em
um dente, e no exame clínico é diagnosticado uma lesão cariogênica, de fato o que esta
causando dor esta no mesmo local (local e origem são os mesmos). Mais nem todas as
dores são primários, e isto pode tornar o tratamento das desordens mastigatórias um,
para nós profissionais uma forte dor de cabeça, levando o terapeuta a um tratamento
não fidedigno (o tratamento deve ser direcionado para a origem e não para o local da
dor). (BARROS 1995).
Segundo Okeson (2000), é importante ao avaliar, identificando claramente
ambos os sinais e sintomas. Um sinal é um achado clinico objetivo, o qual o profissional
descobre durante o exame clínico. Um sintoma é uma descrição ou queixa relatada pelo
paciente. As DTMs abragem um determinado número de problemas clinicamente
distintos que incluem uma alterações na musculatura mastigatória, na ATM ou em
ambas, afetando-se o sistema estomatognático como um todo, através de sinais e
sintomas que limitam e incapacitam sua atividade fisiológica, como dores musculares e
47
articulares, limitação e desvio na trajetória mandibular, além de ruídos articulares
durante abertura e fachamento bucais. Podem ser incluídos ainda dores de cabeça, na
nuca e pescoço, dores de ouvido, além das dores facias.
Aguiar (1998) afirmou que, muitas vezes, as disfunções na ATM não causam
dores no local lesionado, mas sim em outras áreas da cabeça. Isto se chama efeito
excitatório central, que é um estímulo ao sistema nervoso central (SNC). Tem sido
sugerido que neurônios, conduzindo estímulos nociceptivos dentro do sistema nervosa
central, podem excitar outros interneurônios de duas maneiras: a primeira sugere que,
se o estímulo aferente é constante e prolongado, ele continuamente bombardeia o
interneurônio, resultando em uma acumulação de substâncias neurotransmissora nas
sinapses. Se esta acumulação torna-se maior, a substância neurotransmissora pode
derramar-se para um interneurônio adjacente, fazendo com que o mesmo torne-se
também excitado. A partir daí o impulso vai para o cérebro centralmente e este percebe
a nocicepção sendo transmitida por ambos os neurônios. O neurônio original excitado
está, sem dúvida, fornecendo estímulo de uma fonte verdadeira de dor (dor primária),
mas o outro neurônio está sendo excitado somente centralmente. Por esta razão a dor
percebida pelo cérebro a partir deste neurônio é uma dor heterotópica (especificamente
dor reflexa). A segunda explicação é a da convergência, muitos neurônios de entrada
podem fazer sinapse em um único interneurônio. Este único interneurônio pode em si,
ser um dos muitos neurônios que convergem para fazer sinapse com o próprio
interneurônio ascendente. Nesta convergência própria do tronco encefálico e do córtex,
pode se tornar difícil para o córtex avaliar a localização precisa do estímulo.
Conforme nos relatou Okeson (2000), a dor é certamente a queixa mais
comum dos pacientes com desordem temporomandibulares, e a dor da musculatura
48
mastigatória é a mais relatada pelos pacientes. A dor sentida nos tecidos musculares é
chamada de mialgia, que pode aumentar com o nível do uso muscular. A origem exata
deste tipo de dor está relacionada com a vasoconstricção de nutrientes arteriais
relevantes e com acúmulo de subprodutos metabólicos nos tecidos musculares. Dentro
desta área isquêmica, certas substâncias algógenas (bradicininas, prostaglandinas) são
liberadas causando dor muscular.
O ruído articular, tem sido atribuído como uma má relação anatômica entre o
côndilo e o disco e alterações dos ligamentos articulares ou a descoordenação entre os
feixes superior e inferior do músculo pterigóide lateral em relação aos elevadores,
alterações no mecanismo de lubrificação e alongamento dos ligamentos do disco, ou
ainda, indicam irregularidades e adesões nas superfícies articulares, bem como
deslocamento do disco com redução. O ruído articular constitui um dos primeiros sinais
de desequilíbrio biomecânico da ATM e dos músculos mandibulares e podem ser
classificados em estalido, estalo e crepitação. Estalido é um evento de curta duração.
Se o ruído é alto pode ser chamado de estalo, por outro lado, crepitação é um som
áspero, múltiplo, arenoso semelhante ao ruído produzido pelo apertar de uma porção de
neve com a mão, ambos ao grupos podem ser subdivididos em alto ou baixo, de acordo
com a intensidade do som, e, identificados como inicial, intermediário ou final
dependendo da sua posição nos ciclos de abertura e fechamento mandibular
relacionados com a posição de máxima intercuspidação. (BARROS, 1995).
Segundo Okeson (2000) a dor de ouvido pode ser uma dor de ATM percebida
mais posteriormente, já que apenas uma parte fina do osso temporal separa a ATM do
meato acústico externo da orelha média. Esta proximidade anatômica, juntamente com
a herança filogênica semelhante a inervação, pode confundir o paciente na localização
49
da dor. De acordo com a mesma dor do zumbido (som de campainha) e vertigem
(tontura) também têm sido relatado pelo paciente que sofrem de DTM, assim como
ouvido cheio e surdez.
2.17 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NA DOR DA ATM
2.17.1 Cisto
Descrito pela primeira vez em 1962 por Gorlin et al, o cisto odontogênico
calcificante tem possível origem do epitélio odontogênico, tendo sido propostas várias
sinonímias como tumor bucal de Malherbe, ameloblastoma atípico, tumor odontogênico
calcificante de células fantasmas, ou mesmo cisto de Gorlin, onde há uma concordância
geral de que o referido cisto é uma lesão odontogênica de desenvolvimento ósseo e
interferem na ATM, Dawsom (2002).
O cisto é definido como uma cavidade patológica revestida por epitélio
contendo, usualmente, material líquido ou semi-sólido. O cisto de erupção desenvolvese como o resultado da separação do folículo dentário, que envolve a coroa de um dente
em erupção, que está no tecido mole sobre o osso alveolar. Ocasionalmente, preenchese de sangue como o resultado de uma hemorragia dentro do folículo do dente, que se
projetou para fora do osso alveolar, mas ainda não perfurou a mucosa. Neste caso é dito
Hematoma de Erupção, com a coloração que pode ser púrpura ou azul-escura, Shafer
(1985).
50
2.17.2.Bruxismo
O termo bruxismo é derivado do frânces “lá bruxomanie”. A utilização pioneira
deste termo para identificar um problema dentário desencadeado pelo movimento
mandibular anormal, Mohl (1991).
O bruxismo, sintoma freqüente durante o sono, consiste no hábito de apertar e
ranger os dentes, ocorre em 15% das pessoas. Os portadores de bruxismo podem sofrer
fortes dores de cabeça, desgaste dos dentes e distúrbios da articulação mandibular,
Okeson (1992).
2.17.3 Obturação
O objetivo da obturação de um canal radicular consiste em manter o tecido
periapical sadio (BUCKLEY, 1929). Segundo o autor, devido à impossibilidade de se
esterilizar toda a massa canalicular da dentina, as extremidades internas dos
canalículos devem ser hermeticamente seladas para prevenir a infecção ou reinfecção
dos tecidos periapicais causando dores bucais. (Pécora, Neto, 2001).
Estudos revelam que as obturações são a segunda maior causa que atingem os
tecidos moles da boca, com mais de 25% de ocorrências, em sua maior parte benigna.
A maior prevalência de lesões patológicas foi encontrada no sexo feminino, o que pode
ser indicativo da sua maior utilização dos serviços odontológicos, Ferrario, Esforza
(2001).
51
2.17.4 Cárie
A odontologia contemporânea caracteriza-se por apresentar um novo olhar sobre
a filosofia do tratamento da cárie dentária, de uma forma mais rápida e com desconforto
mínimo para o paciente. Como toda doença a cárie dentária pode ser um desafio ao
profissional. Fatores locais, sistêmicos, comportamentais, nutricionais ou uma
combinação destes podem dificultar o controle da doença, de maneira significante. A
evolução pode ser crônica e de longa duração na maioria dos indivíduos. Esse padrão
pode estar modificado em
pacientes com alta atividade cariogênica, onde a velocidade de progressão aumenta
sensivelmente, sendo uma das maiores causas da dor orofacial, cita Junior (2004).
A transmissibilidade da cárie entre par mãe-filho, é muito comum no pós-parto.
Através da clínica e da literatura, consta que as crianças adquirem os microorganismos
cariogênicos de suas mães, mostrando que estas são os principais vetores na
transmissão da cárie. Regezi , Sciubba (2000).
2.18 TIPOS DE AVALIAÇÃO DA ABERTURA DA BOCA
Para Peterson, Bergman (2002), a abertura da boca pode ser avaliada
manualmente, através dos dedos, onde o terapeuta pede para que o paciente realize a
abertura ativamente e o terapeuta com as falanges ditais dos dedos, deixando o braço
horizontalmentecom o solo realiza a medição da abertura da boca.
52
Ainda Peterson, Bergman (2002), citam que, para avaliar a abertura da ATM o
próprio paciente pode realizar a abertura da boca ativamente e com os dedos indicador,
maior de todos e anelar, o paciente leva os três dedos na posição vertical acima , e na
direção dos incisivos para realizar o grau de abertura da boca.
Segundo Simons, Travell (2005), a abertura da boca ativamente deve admitir
facilmente à introdução dos dois primeiros nódulos dos dedos de uma das mãos entre
os dentes incisivos de indivíduos com estruturas articulares e ósseas normais.
Pilat (2003) cita que para avaliar a abertura da boca, o terapeuta pede para o
paciente realizar uma abertura ativa e o terapeuta, com uma fita métrica na posição
vertical entre os dentes incisivos superior e inferior realiza a medição. Em condições
normais a abertura é de 42 mm.
Miraglia, Nogueira (2001), relatam que para realizar a medida confortável da
abertura da ATM, é necessário que o paciente ao abrir a boca tente chegar ao máximo
de dor e com um paquímetro o terapeuta realize a medição entre as superfícies incisais,
dos dentes anteriores superiores aos inferiores.
Para Makofsky (2006), a abertura da boca pode ser avaliada, em primeiro
momento, de duas maneiras. A primeira o paciente com a sua mão tente colocar um nó
do dedo indicador entre os dentes incisivos e depois colocar dois nós entre os incisivos.
2.19 UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DA CROCHETAGEM NA FISIOTERAPIA
Embora esta técnica não seja de domínio exclusivo da Fisioterapia, por ser um
recurso de manipulação de tecidos corpóreos, entende-se que está no âmbito dela. Por
ser recente existe pouca bibliografia a respeito, sendo na maioria em francês e alemão.
53
No Brasil a técnica é difundida e utilizada por fisioterapeutas, tendo sido
aperfeiçoada em seu instrumental pelo fisioterapeuta Prof. Dr. Henrique Baumgarth, Ms,
sendo utilizada com sucesso comprovado em sua clínica.
54
3
METODOLOGIA
3.1 TIPO DE PESQUISA
A pesquisa em questão foi realizada em um estudo de caso, após uma cirurgia
de implante dentário do pré-molar direito inferior. O paciente não conseguia abrir a boca
na sua abertura normal ou fisiológica, padrão que modificou-se após a utilização da
técnica da crochetagem na ATM e nas regiões próximas a articulação inclusive a
cervical. Não foi respeitado nenhum padrão fotográfico para registrar as imagens.
3.2 CASO CLÍNICO
Paciente de 65 anos de idade, Desembargador, sedentário, portador de
hipomobilidade na abertura da boca devido a cirurgia de implante de pré-molar direito
inferior, com aproximadamente 3 meses pós cirurgia. Tratamento foi realizado na Clínica
Instituto de Implante, Prótese e Periodontia (INPP), localizado na rua Conselheiro
Furtado 120, 8ª andar, Bairro Canudos, Belém-PA.
3.3 DESCRIÇÃO DO ATENDIMENTO
Foram utilizadas como parâmetros de avaliação as dores referidas pelo paciente
nas regiões de toda hemiface do lado do implante, principalmente à palpação na ATM e
região cervical, durante as refeições com alimentos de maior densidade, ao falar por
muito tempo e após acordar pela manhã, onde esses fatos causavam um grande
55
desconforto emocional. A avaliação limitou-se à abertura inicial e final da boca do
paciente, uma vez que a perda funcional, decorrente da limitação de abertura da boca,
refere a dificuldade em consumir alimentos de maior densidade e falar por um tempo
mais prolongado. As sessões tiveram duração média de 40 minutos e constaram
somente da utilização da crochetagem devido à praticidade no transporte do
instrumental e aplicação da técnica. Durante uma semana em dias alternados (2ª, 4ª,
6ª), com 3 sessões cada. Durante o tratamento o paciente foi orientado a não utilizar
nenhum outro tipo de recurso.
O tratamento foi realizado no divã do cirurgião dentista, com o paciente em
posição em decúbito dorsal.
A causa da hipomobilidade da articulação temporomandibular foi devida ao
trauma da cirurgia. Foi feito um raio-x panorâmico da face com o desenho do implante
(Figura 14), para ser observado onde seria colocado o implante e uma imagem,
também com raio-x já com o pino de titânio implantado (Figura 15). A imagem seguinte
(Figura 16), foi feita o molde da ATM do paciente, (Figura 17), já com o implante de
titânio na mandíbula do paciente.
Inicialmente, com o paciente em decúbito dorsal, foi realizada à avaliação da
articulação temporomandibular para verificar se estavam ocorrendo ruídos articulares
sobre a articulação (Figura 18), e outro intra – auricular (Figura 19), logo em seguida, o
grau de abertura da boca, em que o paciente encontrava-se com três dedos de abertura
inicial (Figura 20). Após a raspagem da linha capilar, com a face lateral da espátula do
gancho menor (Figura 21), foi realizada a drenagem do músculo frontal (Figura 22). Em
seguida, ainda com o paciente em decúbito dorsal, foi realizado a raspagem da linha
temporal. Com a espátula menor do gancho (Figura 23), e logo em seguida um
56
deslizamento profundo do músculo temporal com a curva maior do gancho (Figura 24).
No músculo esternocleidoocciptomastóideo, também foi feito a fricção transversa nas
suas origens (Figura 25), que é no processo mastóideo, clavícula e manúbrio; após
também foi realizada a drenagem e a tração transversalmente (Figura 26 e 27) do
mesmo. O músculo masseter também foi raspado na sua inserção no ângulo da
mandíbula (Figura 28). Na articulação temporomandibular foi feita à raspagem em toda
sua borda superior e inferior (Figura 29).
Na avaliação final o paciente encontrava-se com 4 dedos de abertura da boca
(Figura 30).
Figura14: Raio-x Panorâmico Sem Implante Figura15: Raio-x Panorâmico com Titâneo
Fonte :Próprio Autor
Fonte :Próprio Autor
57
Figura 16:Molde do Paciente
Figura 17:Paciente com Implante
Fonte :Próprio Autor
Fonte: Próprio Autor
Figura 18 A: Avaliação do Ruído articular
Figura 19 B: Avaliação do ruído articular
Fonte: Próprio Autor
Fonte: Próprio Autor
58
Figura 20: Abertura inicial da Boca
Figura 21: Raspagem da Linha Capilar
Fonte: Próprio Autor
Fonte: Próprio Autor
Figura22: Drenagem do Músculo Frontal
Figura 23: Raspagem da Linha Temporal
Fonte: Próprio Autor
Fonte: Próprio Autor
59
Figura24:Drenagem do Músculo Temporal
Figura25:Raspagem da inserção do ECOM
Fonte: Próprio Autor
Fonte: Próprio Autor
Figura 26: Drenagem do ECOM
Figura 27: Ganchar o ECOM
Fonte: Próprio Autor
Fonte: Próprio Autor
60
Figura 28: Raspar Inserção do Masseter
Fonte: Próprio Autor
Figura 29: Raspagem de Toda a Articulação Temporomandibular
Fonte: Próprio Autor
61
Figura 30: Avaliação Final
Fonte: Próprio Autor
62
4 ANÁLISE DOS DADOS
No início do tratamento, o paciente encontrava-se na avaliação inicial com três
dedos de abertura da boca. Após o tratamento na avaliação final, o paciente
encontrava-se com quatro dedos de abertura da boca, observando - se uma significante
melhora de abertura. A avaliação foi realizada manualmente pelo próprio terapeuta.
63
5 DISCUSSÃO DE RESULTADOS
Pacientes com DCMs sempre apresentam alterações estruturais, caso em que o
Cirurgião-dentista deve se dirigir para uma terapêutica interdisciplinar com outros
profissionais, no caso em questão, o fisioterapeuta, não atua somente nos sinais e
sintomas dessas disfunções crânio-mandibulares, mas interagindo também nos seus
aspectos emocionais.
Para
Schneider;
Peterson
(1982),
as
desordens
temporomandibulares,
normalmente, são desencadeadas por hábitos do di-a-dia como: roer unhas, apoiar a
mão no queixo e apertar os dentes, confirmado também por Westling (1998), onde
essas sobrecargas causam disfunções na ATM. Neste estudo, o paciente relatou que
tinha costume de apoiar a mão no queixo durante sessões no tribunal de justiça
favorecendo as dores articulares na ATM.
Quando Barros (1995) e Okeson (2000), citam que as DTMs abrangem um
determinado número de problemas clinicamente distintos que incluem
alterações
musculares, articulares, cervicais e no sistema estomatognático, limitando e
incapacitando suas atividades fisiológicas. Esses problemas, citados anteriormente, são
confirmados pelo paciente quando realizado a anamnese.
Para Pilat (2003), a avaliação da abertura da boca pode ser realizada com uma
fita métrica na posição vertical entre os dentes incisivos superior e inferior. Já para
Miraglia; Nogueira (2001), a avaliação é sugerida através de um paquímetro. Peterson;
Bergman (2002), Simons; Travell (2005), Makofsky (2006), citam que a avaliação pode
ser feita manualmente. Concordando com os quatro últimos autores, acrescenta-se que,
quando realizada a avaliação da abertura da boca do paciente manualmente, deve ser
repetida a mesma avaliação no final do tratamento.
64
Pécora; Neto (2001), Rocha (2001), Accorsi; Baptista (2001), sentiram a
necessidade de criar um aparelho que pudesse simular as ATMs, posicionar os
modelos e reproduzir os movimentos mandibulares essenciais a uma oclusão
satisfatória, verificando seu movimento. Concordando com os autores foi realizado um
molde da ATM do paciente e montado no articulador, o qual foi de grande importância,
pois foi verificado onde iria ser colocado o implante desenhado no articulador.
Segundo Cyriax (2001), Baumgarth (2005), as fricções transversas atuam num
maior aporte sanguíneo para os tecidos mal vascularizado, fazendo com que estes
tecidos tenham uma maior nutrição. Citam também que é necessário realizar trações
nos ventres musculares para recuperar sua elasticadade. Seguindo as orientações dos
autores, foi feito fricções na ATM e trações nos músculos próximos à articulação, onde
obtive grandes resultados, pois, as fricções feita nas articulações nos proporcionou o
aumento da vasodilatação dos tecidos mal vascularizados, aumentando a mobilidade
articular.
Lund; Lavigne (2002), citam que as desordens temporomandibulares afetam
também cabeça e pescoço. Concordando com os autores, foi realizada a técnica da
crochetagem nessas regiões, onde o paciente relatava desconforto.
Para Simons; Travell (2005), Makofsky (2006), na avaliação da abertura da
boca o paciente pode ter até dois nódulos dos dedos de abertura da boca, porém na
avaliação inicial do paciente onde em estudo encontrou-se três dedos de abertura. Na
avaliação final passou a quatro dedos.
Para Dubby; Brunott (2004), um dos principais fatores que interfere na
biomecânica de uma articulação, é a aderência do tecido mole-denso. Concordando
65
com os autores, foi realizado à fricção transversa na articulação TMD, no qual ouve um
notável ganho de mobilidade da articulação.
66
6 CONCLUSÃO
Pode-se concluir que desordem temporomandibular é uma disfunção pouco
conhecida de um problema bastante comum, onde destaca-se a relatividade do
conhecimento
especializado
e
a
importância
da
aproximação
do
chamado
conhecimento científico do senso comum, pois é deste último que o primeiro deriva. É
na adequação da linguagem utilizada que poderá contribuir, para os profissionais e
clientes, na busca de melhor compreender a população em geral. Buscou-se esclarecer
aos profissionais da área da saúde sobre a problemática da DTM que não deve
simplesmente se limitar à transmissão das informações que derivam dos estudos dos
especialistas no assunto, é preciso caminhar para uma compreensão mais integrada da
pessoa que busca tratamento para qualquer que seja sua injúria.
Observa-se que na avaliação inicial o paciente encontra-se com três dedos de
abertura da boca e na avaliação final houve uma significante melhora do grau de
abertura em quatro dedos de abertura da atm.
A técnica de crochetagem, sendo de baixo custo e fácil deslocamento do
material a ser empregado, trazem resultados competitivos com as demais existentes na
fisioterapia, porém, torna-se necessário um estudo mais aprofundado e estatísticos das
respostas em cada situação de desequilíbrio corpóreo, mapeando e construindo um
indicador seguro das ações a serem empreendidas. Vale ressaltar, que a técnica de
crochetagem é apenas mais um valioso recurso utilizado nas terapias manuais e que a
associação da mesma com os outros recursos, tanto manuais como eletro-termoterápicos são de extrema importância para melhor efeito do tratamento do paciente.
67
Na conclusão final, a experiência empírica, desenvolvida no caso do presente
estudo, vem sobejamente comprovar os aspectos teóricos desenvolvidos nos capítulos
anteriores, merecendo, no entanto, outros estudos que o corroborem de forma ampla e
definitiva.
68
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ANEXOS
ANEXO A – REGULAMENTO ACADÊMICO DA DISCIPLINA MONOGRAFIA
Este Regulamento estabelece os procedimentos acadêmicos a serem adotados
para Monografia, servindo como referência aos professores e alunos regularmente
matriculados nesta disciplina.
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
A disciplina Monografia tem como objetivo a elaboração do trabalho de
conclusão do curso. Está previsto nessa disciplina, de acordo com a Ementa, debates
teóricos e metodológicos para a discussão em torno do tema definido pelo aluno. Esse
tema, já exposto no Projeto de Pesquisa resultante da avaliação final de Projeto
Monográfico, será pré-requisito para a execução da Monografia.
Nos horários destinados às aulas de Monografia, o aluno utilizará esse tempo para
obter do seu professor-orientador métodos, tarefas, critérios e diagnósticos capazes de
qualificá-lo e prepará-lo para a elaboração de sua monografia e sua posterior defesa.
O aluno regularmente matriculado tem à sua disposição um grupo de
professores-orientadores integrante do corpo docente do curso de Fisioterapia,
devidamente alocado especificamente para essa disciplina, de acordo com a linha de
pesquisa, segundo critérios da Coordenação de curso. Desse corpo docente, o aluno,
de acordo com a natureza do tema por ele escolhido para a sua monografia, poderá
fazer livremente a escolha do professor-orientador, de acordo com os horários
previamente determinados (desde que exista vaga disponível) e com ele travar as
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linhas e métodos pertinentes à execução de seu trabalho de final de curso. A relação
orientador-aluno deverá ser pautada por respeito, dedicação e atenção recíprocos.
DA SUBSTITUIÇÃO DO PROFESSOR-ORIENTADOR
O aluno poderá, a seu critério, e segundo questões de foro íntimo, substituir o
professor-orientador por outro que responda pela disciplina Monografia, de acordo com
a alocação feita pela Coordenação de Curso, quando esta troca ocorrer no período de
exclusão e inclusão, determinados pelo calendário acadêmico da Instituição. Os
professores-orientadores são devidamente anunciados no início do semestre letivo em
vigor aos alunos regularmente matriculados nessa disciplina pela linha de pesquisa
selecionada de acordo com o Projeto Monográfico no ato da matrícula feita pelo próprio
aluno no SIA e especificado no item anterior.
Após esta data, a substituição será autorizada ou não pela Coordenação de Curso,
mediante requerimento escrito pelo aluno.
Essa iniciativa de substituição do professor-orientador pelo aluno será por ele
dirigida por escrito à Coordenação, sem prejuízo do andamento dos trabalhos já em
curso, ficando sob a responsabilidade do novo professor-orientador a condução dos
métodos e critérios por ele adotados, respeitando a ementa da disciplina.
A partir de então, o antigo professor-orientador estará isento de quaisquer
compromissos com o resultado alcançado pelo aluno até o final do semestre em curso,
incluindo a avaliação final da banca examinadora.
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DA FREQÜÊNCIA
O aluno será reprovado por faltas caso não cumpra o limite de 75% de
freqüência às aulas durante todo o semestre em curso, em obediência aos
procedimentos já observados nas demais disciplinas do curso de Fisioterapia, todos
ditados pelo atual Regimento Interno da Instituição.
Ainda obedecendo ao atual Regimento Interno, o aluno que for reprovado por
faltas às aulas, ainda terá direito à avaliação da banca examinadora, desde que,
encontre-se em Regime Especial Acadêmico Didático (READ).
DO SISTEMA DE AVALIAÇÃO E DO RITUAL DE DEFESA
O sistema de avaliação consta em atingir metas traçadas pelo professororientador e o fato de entregar a monografia concluída nas datas das provas, não
qualifica o aluno para a defesa diante da banca examinadora, ficando o professororientador responsável pela indicação ou não do aluno para a avaliação final diante da
banca, composta por 1 professor que avaliará o conteúdo abordado na pesquisa e a
apresentação oral , seguindo os parâmetros pré-estabelecidos pela coordenação do
curso e que deverá levá-los para a defesa final, sendo com isso, coerente nas
exigências para que não haja injustiça com qualquer aluno e 1 professor que avaliará a
parte metodológica da monografia, conforme as normas da ABNT e dentro dos padrões
de exigência da Instituição, de acordo com o manual para elaboração de monografias
encontrado a venda no Campus da Universidade Estácio de Sá . O professor-orientador
presidirá a defesa e a avaliação final deverá ser registrada em Ata de Monografia,
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preenchida pelo mesmo, com os nomes completos da Banca Examinadora, nomes
completos dos alunos, matrícula dos mesmos e título correto do estudo.
A avaliação deverá ter somente os conceitos e não por notas numéricas: AP
(aprovado) e RP (reprovado) O que indica AP para média igual ou maior a 5 (cinco) e
RP, para média inferior a 5 (cinco). A média será dada pelo conceito mediano, discutido
entre os professores da banca, que poderão ser apenas dois. Deverá ser especificado
em ata se o aluno deverá refazer também a apresentação oral, no caso de reprovação.
Se houver reprovação o aluno deverá matricular novamente na disciplina no semestre
seguinte. As correções solicitadas pela banca deverão ser mostradas aos mesmos após
os acertos dos alunos para posterior posicionamento da banca em ata e alteração do
grau do aluno no SIA e diário, pelo professor-orientador.
O ritual de defesa obedece às seguintes etapas e critérios:
Os alunos deverão apresentar oralmente as monografias trajando roupa branca e
jalecão.
1) Apresentação do aluno à banca - Será feita pelo professor-orientador.
2) Defesa propriamente dita, quando o aluno fará exposição sucinta (Entre 15 e 20
minutos) do seu tema, proposta de discussão, metodologia, relevância e demais
elementos da sua monografia como forma de colaboração com o campo científico
do qual ele faz parte;
3) Os componentes da banca terão no máximo 20 minutos para as suas observações.
4) Considerações dos membros da banca – cada um dos membros exporá seu ponto
de vista sobre os 3 trabalhos que foram apresentados como forma de avaliação e
farão perguntas aos alunos, dispostos lado a lado, caso esses membros julguem
necessário;
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5) Réplica do aluno – o aluno terá direito à réplica, em forma de respostas, como
proposta de debate;
6) Deliberação – os professores que comporão a banca e o professor-orientador se
reunirão a portas fechadas a fim de deliberarem sobre a avaliação;
7) Anúncio de nota – o aluno será chamado para receber a nota na presença dos
professores. O anúncio será feito pelo seu professor-orientador.
8) O ritual de defesa obedecerá ao limite de uma hora e 20 minutos para cada 3
alunos, podendo ser estendido caso o professor-orientador assim autorize.
Poderá haver a presença de platéia e convidados dos alunos, porém todas as
pessoas que comporão a platéia, estarão submetidos à presidência do professororientador, cabendo a ele garantir, naquela oportunidade, o cumprimento do ritual de
defesa, segundo os critérios aqui expostos.
A decisão da banca será soberana, e a deliberação da nota será secreta. Cabe à
banca, na pessoa de seus membros, apresentar somente à Coordenação do Curso
justificativas quanto a essa deliberação, caso o Coordenador do Curso entenda que há
necessidade de fazê-lo.
DOS PRAZOS PARA O ANÚNCIO DA COMPOSIÇÃO DE BANCA DE DEFESA E DE
ENTREGA DA MONOGRAFIA AOS MEMBROS PARTICIPANTES
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Os rituais de defesa acontecerão entre 2ª chamada e Prova final. Os três
professores que comporão a banca examinadora, juntamente com o orientador,
deverão ser convidados pelo Coordenador do Curso no prazo mínimo de 20 (vinte) dias
que antecede a data da defesa. Fica a cargo do aluno a reprodução xerográfica da
monografia que será entregue aos três membros da banca, pelo Coordenador do
Curso, incluindo o orientador com 7 dias de antecedência à data de defesa, caso não
seja atendido os prazos para a entrega das 3 vias impressas a Coordenação do Curso,
o aluno não será encaminhado a banca para a defesa conforme o item abaixo.
DA RECOMENDAÇÃO DO ALUNO PARA A BANCA DE DEFESA DA
MONOGRAFIA
O professor-orientador recomendará seu orientando por escrito à banca e à
Coordenação do Curso para o ritual de defesa, caso o avalie apto para tal. Caso assim
não entenda, fará, também por escrito, recomendação negativa para esses mesmos
membros e Coordenação.
A recomendação positiva ou negativa estará à disposição do aluno na
Coordenação de Curso com o fim dela tomar ciência no prazo máximo de cinco dias
antes da data estipulada para o ritual de defesa, quando oficializará seu “ciente” no
documento.
Caso o aluno decida desconsiderar a necessidade de apor o seu "ciente" no
documento, a coordenação de Curso suprirá a negativa.
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A recomendação, se negativa, não impedirá o aluno de participar do ritual de
defesa previamente marcado pela Coordenação do Curso.
DA AUTORIA DOS TRABALHOS MONOGRÁFICOS.(Lei nº 9.610 de 19/02/98)
É da exclusiva responsabilidade do aluno os relatórios e a produção de texto que
porventura venha a exibir, cabendo apenas ao professor-orientador a discussão teórica
e metodológica subseqüente.
É vedada ao aluno a utilização indevida de fonte ou outro recurso que o
professor-orientador, ou membros da banca e da Coordenação classifiquem como
plágio.
Por “utilização indevida” e/ou “plágio” entende-se:
1) Inclusão de texto cuja autoria de terceiros não esteja claramente identificada;
2) Texto supostamente produzido pelo aluno, mas que se trata de texto adaptado em
parte ou totalmente;
3) Texto produzido por terceiros sob encomenda do aluno, mediante pagamento (ou
não) de honorários profissionais, no qual não constem elementos debatidos em sala
de aula com o professor-orientador;
4) Texto já previamente preparado sem que tenha havido participação do professororientador na sua produção durante o processo;
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5) Texto supostamente produzido pelo aluno sem que ele consiga responder
perguntas acerca do tema, ou sem que ele consiga elucidar seu conteúdo de forma
sistemática, seja em parte ou na sua totalidade.
Cabe ao aluno o cumprimento das tarefas estabelecidas pelo professor-orientador,
e a este cabe a fiscalização dessas tarefas e a verificação da procedência das fontes e
da sua utilização.
Por “fontes” entende-se:
1) Textos em geral, na forma de noticiário, artigos, produtos científicos como
monografias, teses e dissertações e peças publicitárias;
2) Livros, publicados ou não, de autoria conhecida ou não;
3) Sites;
4) Entrevistas publicadas, exibidas, transmitidas (ou não), em meio de comunicação de
grande ou pequena abrangência;
5) Quaisquer elementos que sirvam de referência para a discussão teórica proposta
pelo projeto de pesquisa e executada na monografia em questão.
DA NOTA DA MONOGRAFIA EM CASOS DE “UTILIZAÇÃO INDEVIDA”
E/OU “PLÁGIO”. (Lei nº 9.610 de 19/02/98).
A “utilização indevida” e/ou “plágio” pelo aluno em relação às fontes, caso sejam
comprovadas, implicará em nota zero na avaliação final com a abertura de inquérito
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administrativo e na comissão de ética do Curso com decisão final da comissão de
inquérito a respeito do dever do aluno.
A nota zero será aplicada aos trabalhos independentemente das formas de
“utilização indevida” e/ou “plágio” verificados. Critérios quantitativos ou qualitativos não
serão levados em conta para aplicação da nota zero na classificação da irregularidade
cometida pelo aluno dentro do trabalho monográfico.
DA EXTENSÃO DO TEXTO DA MONOGRAFIA
O número mínimo de páginas da monografia será de acordo com o tema
escolhido em concordância com o professor-orientador (Aproximadamente 30 páginas,
somados elementos pré-textuais, textuais e pós-textuais).
A não-observância a esse número mínimo de páginas em acordo com o
professor-orientador implicará em recomendação negativa para a banca examinadora.
DA OBRIGATORIEDADE DA APRESENTAÇÃO FINAL DA MONOGRAFIA
Deverá ser entregue pelo aluno na Coordenação de curso um exemplar da
monografia em capa dura, na cor verde, com letras douradas e com a ficha
catalográfica impressa no verso da folha de rosto (adquirir a ficha junto a Biblioteca da
Instituição) sob suas expensas, no prazo de 15 dias após a defesa. Este exemplar será
encaminhado, pela Coordenação, à Biblioteca da Universidade e constará do seu
acervo.
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DOS EVENTOS RELACIONADOS À DISCIPLINA
O aluno poderá participar de eventos internos ou externos que digam respeito ao
seu trabalho monográfico ou ao seu projeto de pesquisa que serviu como base para a
avaliação final
da disciplina Monografia, representando a Instituição nessas
oportunidades.
Os eventos serão divulgados pela Instituição e estarão incluídos no calendário
acadêmico.
Rio de Janeiro, 7 de novembro de 2005.
Li e concordo com este Regimento (que deverá ser anexado e listado no sumário
da minha monografia), comprometendo-me em cumpri-lo.
Assinatura do Aluno: __________________________________________________
Matrícula: 20010258660-1
Professor-Orientador: Ricardo Nogueira Pacheco
Coordenador do Curso: Ricardo Nogueira Pacheco
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