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António Cartucho, Nuno Moura, Marco Sarmento
INSTABILIDADE E LUXAÇÃO DO OMBRO
Primal pictures
Centro da Articulação gleno umeral
Labrum
Ligamentos gleno-umerais e capsula
INTRODUÇÃO
A instabilidade do ombro é definida como a incapacidade para manter
a cabeça umeral no centro da glenoide durante a mobilização activa do
braço.
A instabilidade do ombro tem de ser classificada em vários parâmetros
para poder ser caracterizada. A história clínica deve definir a existência de
um episódio traumático, a energia envolvida nesse episódio, a presença de
um quadro de hipermobilidade (elasticidade) concomitante e o carácter
evolutivo da instabilidade e consequentemente da sintomatologia
Os traumatismos repetidos podem levar a alterações estruturais
progressivas ( do labrum da capsula e dos ligamentos), tendo sido esta
entidade designada de instabilidade adquirida. Estes doentes apresentam
uma historia clinica, com vários factores que contribuem para a instalação da
instabilidade, como seja um quadro subjacente de hipermobilidade articular e
uma actividade desportiva que favorece o aparecimento de sobrecarga
progressiva.
Além da origem da instabilidade, esta deve ser caracterizada segundo
o grau de instabilidade. Esta pode ser muito pequena e dar só desconforto e
cansaço fácil, pode ser de grau intermédio e além destas queixas dar dores
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por inflamação dos tendões e sensações de que o ombro por vezes “não está
no lugar” ou o grau mais alto que corresponde a episodios de luxação do
ombro
A direcção da instabilidade pode ser difícil de determinar, quer pela
história clínica, quer pelo exame objectivo. Por vezes há necessidade de
recorrer a exames complementares para objectivar as lesões estruturais
tipicas das várias direcções de instabilidade. A instabilidade anterior é a mais
frequente, com uma incidência superior a 95%.
De acordo com o que dissemos até aqui a instabilidade/luxação deve
ser classificada ( caracterizada ) de várias formas:
Pela sua origem – Traumática ( Traumatismos únicos ou repetitivos) e
atraumática
Pela sua direcção – Unidireccional ( Para a frente, para trás, para
baixo), Bidireccional e Multidireccional
Pelo seu grau – Minor ( menor) , Luxação recidivante
Assim alguém que após um traumatismo violento passe a fazer
luxações do ombro tem uma Instabilidade traumática unidireccional ( 95%dos
casos para a frente) do ombro. Por outro lado alguém que por traumatismos
repetidos foi fazendo pequenas lesões ligamentares terá uma instabilidade
minor do ombro com uma, duas ou mais direcções de instabilidade e não faz
luxações do ombro mas a cabeça umeral não está no centro da glenoide
durante a mobilização do braço o que leva a dores e incapacidade para a
execução de determinados gestos.
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FISIOPATOLOGIA ( Como tudo acontece)
A articulação gleno-umeral (ombro), devido ao seu potêncial de
mobilidade é intrinsecamente instável. Os elementos estabilizadores dividemse classicamente em estáticos ( os ossos e os ligamentos) e dinâmicos ( os
tendões e os músculos que os fazem funcionar).
O labrum é uma fibro-cartilagem constituida pela confluência dos
ligamentos e inserção capsular no rebordo anterior da glenoide. Tem como
funções essênciais o aumento da profundidade da glenoide e o aumento da
superficie de contacto com a cabeça humeral.
A capsula articular é reforçada por três ligamentos gleno-umerais
(superior, médio e inferior)
Sabemos que a falência ligamentar ocorre na maior parte das vezes a
nível da inserção glenoideia e que é acompanhada de deformação plástica
do corpo do complexo ligamentar antes da falência da inserção glenoideia.
Este facto sugere, que os traumatismos repetidos, podem causar distensão e
consequente laxidão deste elemento estabilizador fundamental para a
biomecânica do ombro.
As forças musculares a nível do ombro, são definidas pela sua
potência e pela sua direcção, podendo ser decompostas em dois elementos:
forças compressivas e forças de translação. Se as primeiras estabilizam a
articulação, as outras, podem instabilizar a articulação.
Podemos então ter instabilidade do ombro apenas por alterações da
potência e coordenação muscular ou por lesões do labrum, ligamentos e
capsula articular devidas a
traumatismos únicos e/ou traumatismos
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repetidos. A juntar a estas alterações podem contribuir ainda para a
instabilidade determinadas caracteristicas do doente com o hipermobilidade
(maior elasticidade).
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A história clinica (como sucederam as luxações) é fundamental para
começar a caracterizar a instabilidade.
O exame clínico assenta sobretudo na verificação de factores de risco
como a hipermobilidade articular, a alteração do ritmo escapulo-torácico, e
da verificação de sinais de instabilidade. Estes caracterisam-se sobretudo
pela apreensão ( medo ) que o doente expressa em determinadas posições
do ombro e não por testes dolorosos.
Os exames radiográficos podem, pela existência de erosão do rebordo
anterior da glenoide e pela existência de lesão da face posterior da cabeça
umeral dar sinais indirectos da direcção e grau da instabilidade.
A Tomografia Axial Computorizada
clássica é de interesse muito
reduzido mas pode ser utilizada para quantificar as perdas ósseas.
A Ressonância Magnética, deve ser utilizada para o despiste de lesões
do labrum e dos ligamentos capsulares em doentes sem episódios de
luxação, ou naqueles em que a direcção da luxação não pode ser definida
clinicamente
Nos casos de luxação recidivante do ombro ( mais de 1 episódio), o
tratamento cirurgico é a única solução. A introdução das técnicas
artroscópicas para o tratamento destes doentes, dispensa o recurso á
ressonância magnética para caracterização das lesões ligamentares. Esta, é
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efectuada com vantagem, durante a intervenção, através da observação
clínica sob anestesia e da visualização e teste directo das lesões.
TRATAMENTO
Após o primeiro episódio de luxação traumática, é clássico efectuar
imobilização do ombro em adução e rotação interna (braço ao peito) por um
período de três semanas. No entanto estudos com alto grau de evidência
demonstram igual incidência de novos episódios de luxação em doentes que
não foram imobilizados. Assim, manter o braço ao peito em repouso relativo
durante o periodo de desconforto, é o suficiente. Em geral não há
necessidade de tomar medicação, mas se houver dores, pode-se tomar um
anti-algico e/ou um anti-inflamatório. Posteriormente pelas 3 semanas devese iniciar um programa de fisioterapia.
Outra abordagem recente para a instabilidade traumática é a
reparação cirurgica das lesões ligamentares ao primeiro episódio de luxação
Esta actuação visa sobretudo impedir a degradação progressiva do
complexo capsulo-ligamentar com futuros episódios de luxação. As recentes
técnicas artroscopicas, permitem pôr indicação para intervenção ao primeiro
episódio de luxação, nos atletas com idade inferior a 30 anos
O tratamento da luxação recidivante do ombro é cirúrgico. Estudos
demonstraram uma taxa de novos episódios tanto maior quanto mais jovem é
o doente e sabemos que o número de luxações agrava as lesões do
complexo capsulo-ligamentar e consequentemente o resultado do tratamento.
O tratamento conservador ( não cirurgico) no entanto, pode ser encarado
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como uma forma transitória de gestão da situação clinica, como seja durante
a temporada desportivaou os periodos de aulas.
Para a abordagem cirúrgica da instabilidade do ombro, é fundamental
estudar todas as caracteristicas da instabilidade, conhecer a actividade
desportiva do doente, saber quais as lesões resultantes da instabilidade:
ósseas, ligamentares e capsulares, para poder decidir quais as técnicas a
utilizar. O objectivo é reconstruir a anatomia. Como já vimos o recurso á
artroscopia permite ao cirurgião observar todos os quadrantes do ombro sem
necessidade de o abrir, testá-lo sob visualização e adoptar o tratamento ás
necessidades de cada doente, decidindo que técnicas utilizar sob visão
directa do ombro a tratar. Assim se houver uma lesão do labrum este pode
ser reinserido, se houver uma distensão (alargamento) da capsula esta pode
ser plicada (dobrada).
A artroscopia ainda não tem possibilidade de reparar as lesões ósseas
nos casos em que esta é superior a 25% da superficie da glenoide. Nestes
casos estão indicadas intervenções abertas com transferência e fixação de
enxertos ósseos, classicamente
da coracoide (eminência óssea da
omoplata)
A incidência de recidivas é maior na estabilização artroscópica em
comparação com a cirurgia aberta (2-18% para 11%). No entanto os
procedimentos artroscopicos estão associados a menor perda de mobilidade
e de função da articulação do ombro mantendo assim o gesto desportivo.
O tratamento conservador ( não cirurgico) é o método de eleição para
a instabilidade não traumática e para
a instabilidade adquirida.
A
intervenção visa aumentar a compressão da cabeça umeral na glenoide e
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restabelecer o ritmo escapulo-torácico. A maioria dos autores reconhece a
importância dos exercícios de fortalecimento para a coifa dos rotadores
(tendões que envolvem a articulação do ombro) e do deltoide ( músculo da
parte de fora do braço), como forma de controlar a translacção gleno-umeral.
Exercícios que requerem coordenação entre vários grupos musculares
devem ser utilizados para reprogramar os padrões normais de actividade
muscular.
PONTOS A RETER
Existem várias formas, graus e direcções de instabilidade sendo o
mais grave a luxação do ombro.
As instabilidades não traumáticas têm tratamento com fisioterapia
sendo o tratamento cirurgico efectuado apenas nos casos resistentes
As instabilidades traumáticas têm na maioria das vezes tratamento
cirúrgico.
Após o episódio de luxação é suficiente utilizar uma suspensão
braquial para repouso.
Em alguns casos o doente pode ter beneficio em ser operado ao
primeiro episódio de luxação
A artroscopia permite uma visão directa das lesões, uma abordagem
muito precisa de todos os quadrantes do ombro e uma reparação anatómica
das lesões.
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