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HIDROTERAPIA E QUALIDADE DE VIDA DE UM
PORTADOR DE ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL –
ESTUDO DE CASO
Hydrotherapy and health survey in a child with juvenile
idiopathic arthritis – Case’s Report
Fernanda Censoni Santoni
Fisioterapeuta Graduada pelo Centro Universitário de Araraquara – UNIARA, Araraquara – SP.
Silvana C. Pereira de Freitas
Fisioterapeuta Graduada pelo Centro Universitário de Araraquara – UNIARA, Araraquara – SP.
Jussara de Oliveira
Docente do Curso de Fisioterapia, Departamento de Ciências Biológicas e da Saúde, Centro Universitário de Araraquara UNIARA, Araraquara – SP.
Raquel Agnelli Mesquita
Docente do Curso de Fisioterapia e do Mestrado em Reabilitação – UNINOVE, Diretoria da Saúde, São Paulo – SP.
e-mail: [email protected]
Resumo
Introdução: A Artrite Reumatóide Juvenil é uma patologia crônica auto-imune, que afeta o tecido
conjuntivo, sendo caracterizada por dor articular, rigidez e fadiga, havendo inflamação contínua nas
articulações afetadas. Para que haja bom resultado no tratamento da ARJ, é necessário um diagnóstico
precoce e a imediata intervenção fisioterápica. Objetivo: Avaliar a capacidade funcional e a qualidade
de vida de uma criança portadora de ARJ submetida a um programa de hidroterapia, pelo questionário
SF-36. Metodologia: O estudo teve a participação de um voluntário portador de ARJ, idade de 5 anos,
avaliado no início e no final do tratamento utilizando métodos quantitativos (amplitude de movimento
articular, força muscular, entre outros) e qualitativos, como o questionário de qualidade de vida SF36, adaptado ao paciente estudado. O tratamento consistiu de duas sessões semanais de hidroterapia,
com duração de uma hora, totalizando 10 sessões. Em cada sessão, foram executados exercícios de
amplitude de movimento e resistência especialmente para membros inferiores. Resultados: Pelos
dados obtidos, foi observada a melhora da amplitude de movimento de joelho, quadril e tornozelo,
redução da semiflexão de joelho adotada pelo paciente na posição ortostática, melhora da
flexibilidade muscular (reto femoral e isquiotibiais), redução dos valores de cirtometria em membros
inferiores e melhora na capacidade funcional, dor, estado geral de saúde e vitalidade (SF-36).
Conclusão: A hidroterapia promoveu melhora significante na funcionalidade e qualidade de vida
da criança portadora de artrite reumatóide juvenil.
Palavras-chave: Artrite reumatóide juvenil; Qualidade de vida; Hidroterapia; SF-36; Tratamento.
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Fernanda Censoni Santoni, Silvana C. Pereira de Freitas, Jussara de Oliveira, Raquel Agnelli Mesquita
Abstract
Introduction: Juvenile Rheumatoid Arthritis is a chronic auto immune disease that affects
conjunctive tissue characterized by joint pain and swilling, rigidity, fatigue and continuous
inflammation in joints. For a good prognostic it’s necessary the initiation of effective therapy,
especially physical therapy. Objective: The aim of this work was evaluation of the functional
capacity and health quality of a child with juvenile idiopathic arthritis (JIA). Methods: This
study had the participation of one male voluntary child with JIA diagnosis with age of five years
old. This voluntary was submitted to a hydrotherapy program divided in one hour sessions, two
times a week, in a total of 10 sessions. In each session, exercises to improve the range of motion
(ROM) and resistance, especially to the inferior members, were executed. Results: The
hydrotherapy improved the ROM in hip, knee and ankle. The posture evaluation showed a
reduction in maintained flexion of the knees. The treatment also improved the muscle flexibility
(hamstring and rectus femoris) and cirtometric values of legs. In the health quality evolution (SF36), it was observed an improved in functional capacity, pain, general state of health and vitality.
Conclusion: The hydrotherapy had significant results like improvement in the functionality and
life’s quality of a child with Juvenile Rheumatoid Arthritis.
Keywords: Juvenile idiopathic arthritis; Health quality; Hydrotherapy; SF-36; Treatment.
INTRODUÇÃO
Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia, as doenças reumáticas podem ser definidas
como um grande grupo de diferentes patologias que têm em comum o comprometimento do sistema
musculoesquelético.
Dentre as doenças reumáticas, destaca-se a Artrite Reumatóide (AR), uma patologia crônica
sistêmica, de etiologia desconhecida, caracterizada por dor articular, rigidez e fadiga, havendo inflamação
contínua nas articulações. Com a evolução, ocorre o envolvimento de um número crescente de articulações,
havendo predileção pelas mãos, pés e punhos, geralmente num padrão simétrico (1).
Uma das formas de AR é a denominada Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ), uma patologia
crônica auto-imune, que afeta o tecido conjuntivo. Diferentemente de sua forma adulta, acomete crianças
menores de 16 anos de idade, persistindo por no mínimo 6 semanas, em pelo menos uma articulação. É
caracterizada por dor articular e edema, podendo progredir para comprometimento da cartilagem e do
osso, resultando em perda de função e deformidades articulares (2, 3, 4).
Assim como na AR, essa patologia acomete indivíduos de qualquer raça, com predominância
do sexo feminino de 3:1. A etiologia e patogênese da ARJ permanecem desconhecidas. Como ocorre na AR
em adultos, a presença de antígeno de histocompatibilidade (HLA) pode ser um importante fator relacionado
à suscetibilidade genética. Diferente da forma adulta, apenas uma minoria (10 a 20%) dos pacientes com
ARJ são positivos para o fator reumatóide (FR), anticorpo (Ac) que reage contra o fragmento Fc da IgG,
sendo que todos esses pacientes têm a patologia com surgimento poliarticular (5).
A ARJ pode ser dividida em três subtipos. A forma mais comum de ARJ é a Oligoarticular,
constituindo mais da metade dos casos, sendo afetadas até 4 articulações, principalmente as grandes, com
maior freqüência no joelho, podendo envolver cotovelos e tornozelos, de modo assimétrico. Os sintomas
articulares nesses indivíduos são brandos e seu surgimento é insidioso. A patologia não-diagnosticada ou
não-tratada pode resultar em atrofia muscular, contraturas articulares e distúrbios no crescimento (6).
A forma Poliarticular representa 30 a 40% dos pacientes com ARJ, sendo observada principalmente
em meninas, com envolvimento de mais de 4 articulações, grandes ou pequenas. Quando os pacientes
apresentam FR sérico, sofrem uma artropatia destrutiva persistente e exibem nódulos reumatóides subcutâneos
associados. Em relação aos sintomas, seu surgimento é gradual, ocorrendo redução da atividade, rigidez
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matinal, edema nas articulações e ocasionalmente dores articulares. O exame revela sinovite proliferativa
e efusões com freqüente perda nos movimentos das articulações (1).
O surgimento do terceiro subtipo da ARJ, o Sistêmico, ocorre em 10 a 20% dos casos, com
manifestações de febre alta com padrão irregular, mal-estar e exantema. Quase todos os pacientes apresentamse com adenopatia e hepatoesplenomegalia. Outras manifestações sistêmicas podem ser pericardite,
miocardite, efusão pleural e doença pulmonar intersticial (1, 7).
A ARJ tem um prognóstico bastante variável, dependendo de diversos fatores, além do tipo de
manifestação. Sinas que evidenciam a possibilidade de melhor evolução da patologia são pouca idade e
sexo masculino (3).
Para que haja bom resultado no tratamento da ARJ, é necessário um diagnóstico precoce e a
imediata intervenção fisioterápica.
Na fase aguda da patologia, a criança comumente apresentará dor, tumefação, febre, mal-estar
geral e limitação funcional e os principais objetivos do tratamento fisioterápico serão controlar a inflamação
e a dor, evitar rigidez articular e atrofias musculares, preservar e melhorar a mobilidade articular e força
muscular e prevenir deformidades (8).
Posteriormente, nas fases subaguda e crônica, será importante a prevenção das agudizações,
correção das deformidades e recuperação do tônus muscular. Para alcançar tais objetivos, além do tratamento
postural, serão usadas órteses de correção e os alongamentos em todas as articulações que apresentem
retrações de partes moles (5, 8).
Dentre os recursos disponíveis para os portadores de ARJ, pode-se citar a hidroterapia, que se
destaca por aliar as propriedades físicas da água aos benefícios de redução da dor e da rigidez articular,
aumento da extensibilidade das fibras de colágeno e alívio dos espasmos musculares (9, 10, 11, 12).
Frente a todos estes dados apresentados, fica evidente a necessidade de ampliar os
conhecimentos acerca dos tratamentos utilizados na ARJ com a aplicação de hidroterapia, uma vez que as
pesquisas nesta área são escassas. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar a influência da hidroterapia
na capacidade funcional e qualidade de vida de uma criança portadora de ARJ.
METODOLOGIA
Um voluntário, M.R.S., 5 anos, do sexo masculino, portador de ARJ classificada como
Oligoarticular, foi submetido à avaliação fisioterapêutica, sendo avaliado por métodos quantitativos, incluindo
testes de amplitude de movimento articular (ADM), de força muscular, de flexibilidade, cirtometria de
membros inferiores e também por métodos qualitativos, como anamnese, inspeção, palpação, avaliação da
marcha e avaliação postural. Para avaliação da qualidade de vida desta criança, foi aplicado o questionário
de qualidade de vida SF- 36, adaptado à faixa etária do paciente estudado. Em função de tratar-se de uma
criança, o questionário foi aplicado a sua mãe.
O SF-36 (The Medical Outcomes Study 36 – item Short-Form) é formado por 36 itens, reunidos
em dois grandes componentes, denominados físico e mental. Esses componentes são formados por quatro
domínios, que, por sua vez, constituem-se de itens que avaliam uma mesma área da vida dos pacientes. O
componente físico é composto pelos seguintes domínios: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos
(4 itens), dor (2 itens) e estado geral de saúde (5 itens); o componente mental abrange domínios como
vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens) e saúde mental (5 itens) (13,
14, 15, 16, 17).
Após esta avaliação, este paciente iniciou um tratamento utilizando hidroterapia, na Clínica de
Fisioterapia da UNIARA, consistindo de duas sessões semanais, com duração de 1 hora, totalizando 10
sessões. Em cada sessão, foram realizadas atividades de aquecimento (exercícios de caminhada ou bicicleta
com uso de espaguetes), alongamentos (passivos e ativo-assistidos), exercícios resistidos (com uso de
flutuadores como espaguetes, alteres, pranchas e palmares, além da resistência do terapeuta e da própria
água), relaxamento (com uso de flutuadores de cinturas e espaguetes) e atividades lúdicas, como jogo de
bola, brinquedos e natação.
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Ao término do tratamento, o paciente foi reavaliado, utilizando-se dos mesmos critérios de
avaliação do início da terapia. Os dados coletados foram então comparados com os iniciais, a fim de
determinar a evolução do paciente com o tratamento de hidroterapia proposto.
A mãe do paciente, na condição de responsável por ele, assinou um termo de consentimento
no qual declarou estar ciente da pesquisa e de seus objetivos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Centro Universitário de Araraquara (protocolo n° 226/04).
RESULTADOS
Pelos dados de amplitude de movimento obtidos com a evolução do estudo, foi possível
observar que após o tratamento fisioterapêutico, houve melhora na amplitude de movimento de flexão e
extensão de joelho e flexão de quadril, e melhora ainda mais significativa na flexão plantar de tornozelo.
Já a amplitude de movimento de extensão de quadril e dorsiflexão de tornozelo mantiveram-se sem
grandes alterações (Figura 1).
FIGURA 1 - Verificação da amplitude de movimento de membros
inferiores com a evolução do tratamento, medida em
graus
Na avaliação postural final, observou-se redução da semiflexão dos joelhos adotada pelo
paciente na posição ortostática.
Em relação à força muscular, não houve alterações ao término do programa de tratamento, uma
vez que o paciente não apresentava déficit de força no início do tratamento ao Teste Muscular Manual.
Diante dos dados obtidos na cirtometria dos membros inferiores, foi possível observar uma
tendência à redução dos valores obtidos, especialmente com relação ao membro inferior direito, como
mostra a Figura 2.
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FIGURA 2 - Valores de dados da cirtometria de membro inferior
direito ao início e término do tratamento
A Figura 3 representa a flexibilidade avaliada ao início e ao término do tratamento e evidencia
a melhora da flexibilidade dos músculos isquiotibiais e reto-femoral em ambos os membros inferiores, não
havendo alterações nos músculos flexores e abdutores de quadril, uma vez que estes não apresentaram
encurtamentos no início do tratamento.
FIGURA 3 - Avaliação da Flexibilidade da Musculatura de Membros
Inferiores ao início e término do tratamento
Com a aplicação do questionário de qualidade de vida SF36, no início e ao término do tratamento
fisioterapêutico proposto, foi possível verificar melhora de 23,8% na Capacidade Funcional, 84% na Dor,
14% no Estado Geral de Saúde e 4% na Vitalidade. Contudo, os itens Aspectos Físicos, Aspectos Sociais,
Aspectos Emocionais e Saúde Mental não se alteraram com o tratamento (Figura 4).
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FIGURA 4 - Avaliação da Qualidade de Vida por meio do SF-36, ao início e término do tratamento
DISCUSSÃO
O paciente portador de artrite reumatóide juvenil selecionado para o presente estudo apresentou
no início do tratamento um quadro característico da ARJ com dor articular principalmente nos joelhos e
tornozelos, edema e fadiga, com padrão de marcha eventualmente alterado pelos sintomas álgicos.
Dentre os três subtipos existentes, o paciente estudado encaixa-se no tipo Oligoarticular
que, segundo Roberto et al. (6), constitui mais da metade dos casos, sendo afetadas até quatro articulações,
principalmente as grandes, geralmente com predileção pelo joelho, na maioria dos casos com sintomas
brandos e início insidioso.
Observando-se os dados obtidos no estudo, pode-se notar que o protocolo de hidroterapia
proposto parece ter causado redução do edema articular (dados confirmados na cirtometria), além da
melhora da flexibilidade dos músculos isquiotibiais e reto femoral, que se encontravam encurtados o início
do tratamento. Observou-se melhora também na amplitude de movimento dos membros inferiores, mostrando
um resultado ainda mais evidente na flexão plantar dos tornozelos. Esses dados vão ao encontro dos
achados de Becker (9) e Campion (10), que afirmam que a hidroterapia destaca-se por aliar as propriedades
físicas da água, como o empuxo, a absorção e o calor, proporcionando ao paciente redução da dor e
edema articular, aumento da força muscular e da amplitude de movimento articular e ganho de capacidade
funcional, sendo também um ambiente confortável de relaxamento.
A utilização do questionário de qualidade de vida SF-36 antes e ao término do tratamento
proposto mostrou uma significante melhora na qualidade de vida da criança estudada, principalmente nos
itens de Capacidade Funcional, Dor, Vitalidade e Estado Geral de Saúde, o que nos faz acreditar que a
hidroterapia foi responsável por uma melhora global na qualidade de vida do paciente em questão.
A versão do questionário SF-36 adaptada às crianças possibilita, com vantagem, o uso deste
instrumento para a avaliação da qualidade de vida de portadores de artrite crônica na fase da infância.
Confirmou-se no presente estudo a aplicabilidade do questionário avaliando o perfil da qualidade de vida
em diversos aspectos, de acordo com a percepção dos pais (18). Segundo Brasil (12), o efeito completo da
artrite sobre o paciente e o seu prognóstico não é inteiramente captado sem o uso de um instrumento
genérico de avaliação da qualidade de vida.
É de extrema importância destacar que no estudo em questão, diversas vezes deparou-se
com a falta de colaboração por parte da criança, que eventualmente encontrava-se dispersa, agitada e
pouco colaborativa.
Vale também ressaltar que o programa de tratamento escolhido adapta-se bem a pacientes
dessa faixa etária, uma vez que a água é um ambiente agradável, o que possibilita melhor adesão ao
tratamento.
Frente aos achados do presente trabalho, sugerimos a realização de novos estudos utilizando
diferentes modalidades terapêuticas, abrangendo um número maior de indivíduos como amostra, além de
um tempo tratamento mais prolongado, para que os resultados obtidos sejam mais significantes e de maior
confiabilidade.
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CONCLUSÃO
Assim, conclui-se que a hidroterapia possibilitou melhora na capacidade funcional (flexibilidade,
ADM, edema, dor) e qualidade de vida de um portador de Artrite Reumatóide Juvenil. Além disso, ficou
evidente que o SF-36 é um instrumento importante, que pode ser aliado aos exames clínicos convencionais
na avaliação de crianças com patologias reumáticas.
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Recebido em: 17/12/2004
Received in: 12/17/2004
Aprovado em: 09/04/2005
Approved in: 04/09/2005
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