TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA
USO DE CONTRASTE
Nome do paciente:____________________________________________________
Peso: ________Kg Idade: ___________anos
Fone: ______________________
Exame: _____________________________________________________
Médico Solicitante:____________________________________________
Prezado cliente, o uso de contraste se faz necessário para um diagnóstico mais preciso. Existem
riscos relacionados ao uso do contraste Iodado em pacientes alérgicos, porém, o benefício
justifica o uso do mesmo.
Com o objetivo de oferecer maior segurança aos seus clientes, o Centro de Diagnóstico por
Imagem tem rotineiramente utilizado o contraste iodado não-iônico (possui menor concentração
de Iodo ). Entretanto, eventualmente, este tipo de contraste pode ocasionar reação alérgica ou de
intolerância, como coceira, espirro, edema, reação anafilática, dependendo do grau de
sensibilidade de cada pessoa. Reações mais graves ocorrem muito raramente. Até o momento,
não há testes específicos para afastar o risco inerente ao uso do contraste iodado.
Em alguns exames, é necessário utilizar um meio de contraste à base de iodo por via oral, retal ou
venosa.
E importante o preenchimento do questionário abaixo para verificação de seu potencial alérgico:
( Em caso de dúvidas relacionadas as perguntas, solicite orientações a enfermagem ).
01. Possui algum tipo de alergia? Sim (
) Não (
) Não sei (
02. Já realizou algum exame com uso de contraste iodado? Sim (
03. Teve reação alérgica ao contraste? Sim (
) Não (
)
) Não (
) Não sei (
) Não sei (
)
)
04. Já apresentou alguma alergia a medicamentos iodados por via oral ou cutânea?
Sim (
) Não (
) Não sei (
)
05. Já teve alguma alergia a algum medicamento? Sim (
06. Apresenta algum problema renal? Sim (
07. Toma hipoglicemiante oral? Sim (
) Não (
) Não (
08. Suspeita de gravidez ou está grávida? Sim (
) Não (
) Não sei (
) Não sei (
) Não (
) Não sei (
)
)
)
) Não sei (
)
Consentimento
Declaro ter lido e compreendido o que foi descrito acima e dou o meu consentimento para o uso
de contraste, se necessário for à realização do exame. Assim como, atesto como verdadeiras as
informações dadas.
Observações:________________________________________________________
____________________________________________________________________
Declaro para os devidos fins, que todas as informações respondidas são verdadeiras.
João Pessoa _______de________________________de 20____.
Responsável: __________________________________________
Em caso de dúvidas ou cancelamento do exame, ligue 2106-0215/0249.
F(NG).IMAG.022-2
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA
USO DE CONTRASTE
F(NG).IMAG.022-2