REQUERIMENTO PARA ANÚNCIO CLASSIMED
Observações de Preenchimento:



1.
Atente para o correto preenchimento em letra de forma e legível.
É obrigatório o preenchimento de todos os itens. Formulários incompletos não serão analisados.
É obrigatório a assinatura do Termo de Responsabilidade no verso deste.
Requisitante:
 Médico Associado-CRM: _______ Médico Não Associado-CRM: ________ Dependente Colaborador
 Profissional da Área de Saúde – Qual profissão? _____________________________________________________
 Pessoa Jurídica:  Clínica Médica  Hospital  Outros: ____________________________________________
2. Solicitante:
Nome:
_______________________________________________________________________________________________________
Empresa:
___________________________________________________________ Cargo: ____________________________________
CPF / CNPJ:
RG:
____________________________________________
___________________________________________________
E-mail:
_______________________________________________________________________________________________________
Fone Fixo: (_____) _________________________
Celular: (_____) _________________________
3.
Local de Divulgação
(assinale todas as opções desejadas):
 Revista MedicAção
 Anúncio no site SMCC
4. Texto do Anúncio (até 180 toques):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
5.




Valores para Comercialização:
Anuncio Site* Sócio SMCC: Isento
Anuncio Site* Não Associado: Valor R$ _______________
Revista MedicAção** Sócio SMCC: Valor R$ ______________
Revista MedicAção ** Não Associado): Valor R$ _____________
* O anúncio Classimed veiculado no site terá sua comercialização conforme disponibilidade e sujeito a aprovação da
Diretoria de Comunicação e Marketing. O período de sua permanência é de 30 dias a contar da data do pagamento.
** O anúncio Classimed impresso na Revista MedicAção é limitado a 180 toques, tendo sua comercialização conforme
disponibilidade e sujeito a aprovação da Diretoria de Comunicação e Marketing.
6. Forma de Pagamento Escolhida (Antecipado):
 Depósito Bancário: Banco do Brasil – Agência: 2913-0
C/C: 140.460-1
 Enviar comprovante para [email protected] / [email protected]
 Secretaria da SMCC: ________________________________________________________________________________
Para Uso da SMCC
Data de Entrega: ______/_______/___________. Recebido por: ___________________________________________________
Autorização:
 Sim  Não
Data:______/_______/________ Responsável:_________________________________
Observações: _______________________________________________________________________________________________
*******************************************************************
PUBLICADO EM: Data:_____/_____/__________. Responsável: _____________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
PARA ANÚNCIO CLASSIMED
Eu, (nome completo por extenso): ____________________________________________________________________,
CPF: ________________________________, RG: _____________________________________, declaro ser o
responsável pela solicitação de anúncio de classificado (Classimed) no verso deste documento e
estou ciente que:
 A SMCC não se responsabiliza pelo recebimento ou leitura do conteúdo do anúncio
enviados aos seus associados cadastrados;
 A SMCC não se responsabiliza pelos resultados previstos ou esperados com a
publicação deste anúncio.
 A aprovação do texto do anúncio pela Diretoria será sempre necessária. O Departamento
Jurídico pode ser acionado, quando necessário, para emitir parecer sobre o conteúdo de
uma mensagem;
 O tamanho do anúncio é de até 180 toques (contando espaços e pontuação);
 Não haverá reembolso do investimento após a publicação do anúncio.

Eu me responsabilizo pela veracidade das informações contidas neste documento.
Data: _______/________/ 20_______
Assinatura do Responsável
Página 2 de 1
Disponível em www.smcc.com.br