CONFIABILIDADE E VALIDADE DO ÍNDICE
DE PRIORIDADE DE TRATAMENTO
Renata Biella de Salles Oliveira
BAURU
2011
CONFIABILIDADE E VALIDADE DO ÍNDICE
DE PRIORIDADE DE TRATAMENTO
Renata Biella de Salles Oliveira
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de
São Paulo, como parte dos requisitos
para obtenção do título de Mestre em
Odontologia.
Área de concentração: Ortodontia
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
Versão Corrigida
BAURU
2011
Oliveira, Renata Biella de Salles Oliveira
OL4c
Confiabilidade e Validade do Índice de Prioridade de Tratamento /
Renata Biella de Salles Oliveira. -- Bauru, 2011.
165p. : il. ; 30 cm
Dissertação (Mestrado) -- Faculdade de Odontologia de Bauru.
Universidade de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
Nota: A versão original desta dissertação encontra-se disponível no Serviço de
Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução
total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores e outros
meios eletrônicos.
Assinatura:
Data:
Projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São
Paulo, (Processo n°102/2009) em 24/06/2009.
DADOS CURRICULARES
R enata B iella de Salles O liveira
Nascimento
26 de novembro de 1985
São Paulo – S.P.
Filiação
Ricardo de Salles Oliveira
Christianne Assef Biella de Salles Oliveira
2005-2008
Curso de Graduação em Odontologia pela
Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo.
2009-2011
Curso de Pós-graduação em Ortodontia, em nível
de Mestrado, na Faculdade de Odontologia de
Bauru, Universidade de São Paulo.
2009-2012
Curso de especialização em Ortodontia e
Ortopedia Facial pela ACOPEN – Uningá.
Associações:
SBPqO – Sociedade Brasileira de Pesquisas
Odontológicas.
O sonho
Sonhe com aquilo que você quer ser,
porque você possui apenas uma vida
E nela só se tem uma chance
de fazer aquilo que quer.
Tenha felicidade bastante para fazê-la doce
Dificuldades para fazê-la forte
Tristeza para fazê-la humana
E esperança suficiente para fazê-la feliz.
As pessoas mais felizes não têm as melhores coisas
Elas sabem fazer o melhor das oportunidades
que aparecem em seus caminhos.
A felicidade aparece para aqueles que choram
Para aqueles que se machucam
Para aqueles que buscam e tentam sempre
E para aqueles que reconhecem
a importância das pessoas que passaram por suas vidas.
Clarice Lispector
Dedico este trabalho ...
Aos meus queridos pais Ricardo e Christianne pelo
amor incondicional.
Agradeço a Deus...
Por ser minha força maior, guiando os meus passos todos os
dias. Por me trazer luz, dando-me calma e discernimento,
mesmo nos momentos mais difíceis. Senhor, obrigada por
colocar pessoas tão especiais a minha volta.
Agradeço especialmente...
Aos meus pais Ricardo e Christianne que amo tanto, por
me incentivarem, apoiarem, sempre fazendo o possível e o
impossível para a realização dos meus sonhos. Agradeço
pelos ensinamentos de amor, honestidade e respeito.
Pai, tenho grande admiração pela sua história de vida e pelo
homem que é. Sempre se esforçou ao máximo para me
proporcionar o melhor. A minha determinação, minha
vontade de vencer os obstáculos e não desistir frente às
adversidades com certeza vem de você.
Mãe, você me mostrou que o amor de mãe é diferente de
qualquer outra coisa no mundo. Que esse amor não tem
limites e que é o único que nos faz sentir protegidos quando
o mundo parece desabar. Obrigada por sempre estar ao meu
lado quando precisei de um abraço teu, de um simples beijo
ou um simples carinho. Tua força e a sua garra são exemplos
para mim. Deixo aqui meu amor e reconhecimento eterno.
Agradeço especialmente...
Aos meus queridos avós Hugo e Luis (in memorian), Laila e
Albertina que certamente estão muito orgulhosos dessa
conquista. Obrigada pelos inúmeros conselhos, pelas
preocupações e por todo carinho. Estarão sempre no meu
coração.
Ao meu irmão Pedro, pelo companheirismo e parceria. Acho
que nossas infinitas brigas quando crianças só fortaleceram
nossos laços de amor e amizade. Obrigada por me mostrar
que a vida pode ser leve e bem mais engraçada!
À toda a minha família, em especial, às minhas tias Fernanda
e Bebel por sempre me receberem com tanto carinho. E aos
meus primos Luiza, Marcos (in memorian), Sílvia, André,
Marcelo, Lucas, Matheus, Rafaela, Franco, Giuliano, Laura e
Hugo. Amo vocês!
À Dulce, que é praticamente da família, pelo atenção e
carinho durante todos esses anos.
À Cleo por todas as orações. Você é muito especial para mim.
Agradeço especialmente...
Ao meu orientador Prof. Dr. Guilherme Janson, por ser
um exemplo de competência, dedicação e seriedade em sua
profissão. Obrigada pelos conhecimentos transmitidos de
maneira sábia, enriquecendo a minha formação profissional.
Obrigada por confiar em mim e no meu trabalho e,
principalmente, por permitir que eu expandisse meus
conhecimentos durantes todos esses anos.
Agradeço...
Aos professores da disciplina de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru. Muito obrigada por terem me ensinado as
bases dessa especialidade pela qual tenho grande carinho, guiando-me
de forma gradual e segura através do conhecimento.
Ao Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas pela sua competência na
docência e pelo modo descontraído e bem humorado em ensinar
Ortodontia. Obrigada pelo modo afetuoso e educado com que sempre
me tratou.
Ao Prof. Dr. Arnaldo Pinzan por ser um admirável professor e
pesquisador, exigindo sempre o melhor de seus alunos. Obrigada por
contribuir de forma relevante na minha formação profissional.
Ao Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida pela simpatia e simplicidade
com a qual transmite os seus conhecimentos. Obrigada pelas conversas
apaziguadoras nos momentos difíceis por quais passei.
À Profa Dra Daniela Gamba Garib pela maneira única como divulga suas
idéias e transmite seus conhecimentos. Obrigada pelas as orientações e
ensinamentos passados com tanta sabedoria, gentileza e paciência.
Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques, pelo exemplo de
competência na transmissão de seus infinitos conhecimentos em
Ortodontia. Obrigada pelo carinho que sempre demonstrou por mim.
Suas palavras de motivação sempre foram meu sustentáculo para
seguir em frente, mesmo quando tudo parecia sugerir o contrário.
Muito obrigada!
Agradeço...
Imensamente aos colegas
voluntários desta pesquisa:
ortodontistas
que
foram
Cláudia Cristina Silva, Márcia Kawauchi, Daniela Garib,
Danilo Valarelli, Eduardo Dainesi, Fabrício Valarelli,
Guilherme Janson, José Eduardo P. Sousa, Karina S. Freitas,
Kelly Chiqueto, Luiz Eduardo Aléssio Junior, Nuria C. Castello
Branco, Marcelo Chacon, Patrícia B. Dutra dos Santos,
Renata Sathler, Rodrigo Cançado e Sérgio Estelita.
Vocês confiaram no meu trabalho e colaboraram para que eu
pudesse aprimorar o meu aprendizado. Obrigada pelo tempo
despendido durante as avaliações e por toda a atenção
dedicada durante a execução deste estudo. Sem vocês,
jamais conseguiria realizar esta pesquisa.
Agradeço...
Ao Prof. Dr. José Roberto Lauris, pela presteza e dedicação
em responder as minhas dúvidas. Obrigada pela paciência!
A Profa Dra Paula V. P. Oltramari-Navarro, por todos os
ensinamentos e orientações durante os tempos de
graduação. A sua paixão pela Ortodontia é visível e
contagiante. Posso afirmar que você foi imprescindível para
as minhas escolhas profissionais. Obrigada por todo carinho e
incentivo constante. Deixo aqui toda a minha admiração e
meu eterno agradecimento.
À amiga Camila Quaglio que me ajudou imensamente com os
estudos para a prova de Mestrado, ficando em casa até altas
horas da madrugada. Obrigada por todo o carinho e todas as
orientações.
Ao colega Fábio Maria pela parceria no arquivo de
Ortodontia. Muito obrigada pela ajuda na seleção da amostra
desta pesquisa.
À querida Janine Araki por ser uma amiga muito especial e
acima de tudo, por ser uma profissional exemplar. Agradeço
pelos conselhos de vida e por me ensinar com tanta paciência
os índices IPT e PAR!
Agradeço especialmente...
Aos meus amigos de Mestrado:
Amanda, Carolina Menezes, Caroline Rocha, Daniel, Juliana,
Laura, Manoela, Patrícia, Roberto, Suelen e Taiana.
Pela convivência tão especial que tivemos durante esses dois
anos de mestrado. Construímos boas histórias e amizades para
a vida toada. Dividimos inseguranças, medos e angústias, os
quais foram recompensados por inúmeras alegrias, vitórias e
concretizações. Obrigada por todos os ensinamentos, por toda
a paciência e carinho que tiveram comigo. Acredito que cada
um que passa em nossas vidas deixa um pouco de si e leva um
pouco de nós. Portanto, embora a vida nos leve a caminhos
diferentes, vocês sempre estarão na minha memória e no meu
coração.
Amandita: Obrigada por me ouvir todas as vezes que precisei
um ombro amigo. Agradeço também pelos momentos de
descontração e pelas inúmeras risadas que compartilhamos!
Beto: Obrigada por me ajudar em todos os momentos que eu
precisei. Agradeço pela sua disponibilidade e pelo seu bom
humor sempre. Como você consegue?! Agradeço por todas
as orientações clínicas, principalmenete durante
atendimentos de urgência no ínicio do mestrado.
os
Carol Menezes: Você foi um anjinho colocado em minha vida!
Saiba que foi muito bom recebê-la em minha casa, durantes
esses dias. Te adimiro demais por ser uma pessoa muito
disciplinada, uma mulher de muita garra e determinação.
Adoro você!
Pati: Eu realmente agradeço a Deus por ter colocado uma
pessoa tão especial como você na minha vida. Você é uma
amiga muito querida e que me ajudou em inúmeros momentos
durante o mestrado, tanto com relação a assuntos profissionais
como também pessoais. Este trabalho não sairia sem a sua
imensa ajuda que começou desde o processo de duplicação dos
modelos, depois continuou com a avaliação dos mesmos e por
fim terminou com a leitura de vários capítulos desta
dissertação. Obrigada por tudo! Te adoro e sinto muitas
saudades.
Su: Eita mulher arretada! Você é muito especial para mim,
principalmente por ser um exemplo de determinação. Sei o
quanto foi difícil ficar tanto tempo longe de sua família e dos
seus amigos de João Pessoa, mas esses anos em Bauru fizeram
toda a diferença no seu amadurecimento profissional e
pessoal. Obrigada por todo carinho e atenção. Saudades
imensas.
Agradeço...
Aos meus amigos do curso de Especialização em Ortodontia
pelo incentivo a iniciar a vida acadêmica e pela construção de
verdadeiras amizades. Agradeço em especial a Chris e a
Joyce, pelo carinho e pela companhia durante esses anos,
deixando meus dias mais felizes.
Aos amigos do Doutorado, em especial, à Nuria, Juliana,
Thaís, Renata, Michele e ao Luiz Eduardo. Obrigada pelos
ensinamentos e por toda a amizade. Vocês são grandes
Mestres e serão, com certeza, incríveis Doutores. Muito
obrigada!
Agradeço especialmente à Juliana Morais por ser sempre tão
atenciosa comigo. Obrigada pelo chá de gengibre e por ficar
ensaiando comigo em pleno domingo.
Agradeço...
À Marina, minha amiga desde sempre e para sempre! Obrigada
pelos longos anos de amizade que não enfraquecem nem mesmo
com a distância.
Às queridas amigas Bianca, Katia, Marcela, Thaís, Lívia, Pri, Natacha,
Lia, Letícia, Gabi, Dani, Laís e Leslie pela amizade que me
concederam ao longo desses anos e por todo o carinho que tiveram
comigo. Obrigada por fazerem parte da minha vida! Deixo aqui minha
eterna admiração e a certeza de que levarei um pouquinho de cada
uma sempre no meu coração.
À Marcela, em especial por toda atenção que dedicou a mim.
Obrigada por todas as conversas e brincadeiras nos momentos mais
difíceis. Você é uma pessoa muito especial. Sentirei a sua falta!
Ao amigo Daniel, pela sinceridade, atenção e por ser sempre um
amigo muito especial. Extendo meus agradecimentos à sua família,
em especial à sua mãe por confiar em mim e ter me ajudado tanto.
Ao Vitor Hugo, meu eterno parceiro de clínica!
Ao Tiago por todas as mensagens de apoio e carinho!
Ao querido Rafael pelo carinho, por me trazer paz e serenidade
nesses momentos finais do mestrado. Adoro você!
A todos os meus amigos Bauru. Sentirei saudades!
Agradeço...
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia: Cristina,
Neide, Vera, Wagner e Sérgio pela amizade e por atenção a
mim dispensadas ao longo desses anos. Sempre tão solícitos,
me ajudaram imensamente durantes esses dois anos de
mestrado. Obrigada por tudo!
Ao técnico de informática Daniel Bonné pelo enorme auxílio
durante a execução deste trabalho e por toda disposição e
paciência com a qual sempre me recebeu. Obrigada pela
simpatia e pelos momentos de descontração.
Ao Rubinho por me ajudar imensamente com modelo
utilizados neste trabalho.
Ao Kazuo pela colaboração na realização deste estudo e pela
solicitude com que sempre me recebeu.
Aos funcinários da FOB pela dedicação ao trabalho prestado.
Um agradecimento especial à minha amiga Denise, que com
alegria está sempre disposta a nos ajudar.
Às funcionárias da Acopen Lu e Dona Adélia pelo carinho e
prontidão em me ajudar.
Agradeço...
À CAPES, pela concessão da bolsa de estudos.
Ao Programa de Pós-Graduação Faculdade de Odontologia
de Bauru - Universidade de São Paulo na pessoa do
presidente Prof. Dr. Paulo Césasr Conti.
À Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São
Paulo, na pessoa do diretor Prof. Dr. José Carlos Pereira e da
vice-diretora Prof. Dra. Maria Aparecida de Andrade Moreira
Machado.
E a todos aqueles que, de alguma maneira, contribuíram para
a realização desta pesquisa.
Resumo
RESUMO
Confiabilidade e Validade do Índice de Prioridade de Tratamento
O presente trabalho teve como objetivo estimar a confiabilidade e validade do
Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) na avaliação das alterações oclusais,
através da análise de 200 modelos selecionados do Arquivo de Ortodontia da
Faculdade de Odontologia de Bauru, apresentando os diferentes tipos de má
oclusão. Estes modelos foram avaliados em dois momentos, o primeiro, por uma
comissão formada por 16 experientes ortodontistas que os avaliou subjetivamente
quanto à severidade da má oclusão, dificuldade e duração do tratamento necessário.
Em um segundo momento, os modelos foram avaliados através do IPT por dois
ortodontistas previamente calibrados para a utilização do índice. A confiabilidade
intraexaminador foi testada a partir da reavaliação de 50 pares de modelos e foi
calculada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI), além do teste t
dependente. A confiabilidade interexaminador foi estimada sobre os 200 pares de
modelos de estudo, sendo calculada pelo CCI e pelo teste t independente. Por fim, a
validade do índice foi avaliada pelo comparando-se as médias dos valores obtidos
pelo IPT e as percepções subjetivas através do coeficiente de correlação de
Pearson. Por motivos comparativos, os modelos também foram analisados através
do índice PAR (Peer Assessment Rating), que é um instrumento válido e
amplamente aceito na avaliação dos resultados oclusais. Os resultados mostraram
que o IPT, assim como o PAR, é um índice altamente reprodutível, uma vez que
revelou altos níveis de concordância inter (ICC=0,97) e intraexaminador (ICC1=0,97
e ICC2= 0,96), e válido para investigar a severidade da má oclusão (R=0,25),
dificuldade do tratamento (R=0,24) e duração do tratamento (R=0,29). No entanto,
apesar de significantes, as correlações encontradas pelo IPT durante a validação
foram muito fracas, principalmente em comparação com o índice PAR. Conclui-se,
portanto, que o IPT apesar de reprodutível, possui pouca validade como um
instrumento de avaliação das alterações oclusais.
Palavras chaves: Má oclusão. Reprodutibilidade. Validade.
Abstract
ABSTRACT
Reliability and validity of the Treatment Priority Index (TPI)
The present study sought to estimate the reliability and validity of the
Treatment Priority Index (TPI) for assessment of occlusal changes through analysis
of 200 dental casts from the files of the Department of Orthodontics at Bauru Dental
School, selected as a representative sample of the various types of malocclusion.
These casts were evaluated twice: first, by a panel of 16 experienced orthodontists,
who carried out subjective assessments of the severity of malocclusion and predicted
the difficulty and duration of the required treatment. In another moment, the casts
were assessed with the TPI by two orthodontists calibrated beforehand. The intrarater reliability was tested by means of reassessment of 50 pairs of models, with an
intraclass correlation coefficient (ICC) and the dependent t-test.
The inter-rater
reliability was estimated considering all 200 casts, through the ICC and the
independent t-test. Finally, the validity of the index was assessed by comparison
between average TPI scores and subjective perceptions through Pearson’s
correlation coefficient. For comparative purposes, dental casts were also analyzed
using the PAR (Peer Assessment Rating) index, a valid and widely accepted
instrument for assessment of occlusal outcomes. Results showed that the TPI is a
highly reproducible index, as is the PAR, with high levels of inter-rater (ICC=0.97)
and intra-rater reliability (ICC1=0.97, ICC2=0.96), and is a valid instrument for
assessment of malocclusion severity (R=0.25), treatment difficulty (R=0.24) and
treatment duration (R=0.29). However, despite their statistical significance, the TPI
correlations were very weak, particularly on comparison with the PAR. Despite its
reproducibility, the TPI has very limited validity for assessment of occlusal changes
provided by the orthodontic treatment.
Key words: Malocclusion. Reproducibility. Validity.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Modelos superior e inferior devidamente etiquetados. ............................ 60
Figura 2 - Escala utilizada na avaliação da severidade da má
oclusão. .................................................................................................... 62
Figura 3 - Escala utilizada na avaliação da dificuldade do tratamento
necessário. ............................................................................................... 62
Figura 4 – Ficha de avaliação subjetiva ................................................................... 63
Figura 5 – Classificação da relação anteroposterior dos arcos
dentários em Neutroclusão ...................................................................... 67
Figura 6 – Classificação da relação anteroposterior dos arcos
dentários em Distoclusão. A - ½ Classe II. B - Classe II
completa. .................................................................................................. 67
Figura 7 – Classificação da relação anteroposterior dos arcos
dentários em Mesioclusão. A - ½ Classe III. B - Classe
III completa. .............................................................................................. 67
Figura 8 – Classificação da relação horizontal dos incisivos. A –
Sobressaliência superior (overjet).
B – Sobressaliência
inferior (underjet). .................................................................................... 68
Figura 9 – Classificação da relação vertical dos incisivos. A –
Trespasse vertical normal. B – Sobremordida profunda. C
– Mordida aberta. ..................................................................................... 69
Figura 10 – Representação da metodologia aplicada para a aferição
das rotações ou deslocamentos dentários. ............................................. 70
Figura 11 – Representação da metodologia aplicada para a
classificação da mordida cruzada posterior. A – Ausência
de mordida cruzada. B – Mordida cruzada lingual. C –
Mordida cruzada vestibular....................................................................... 71
Figura 12 – Paquímetro digital da marca Mitutoyo. .................................................. 72
Figura 13 – Ficha de avaliação utilizada no cálculo do IPT. ..................................... 73
Figura 14 – Classificação da oclusão posterior no sentido
anteroposterior pontuada com escore 0 (zero). A – Classe
I. B – Classe II completa. C – Classe III completa.................................... 77
Figura 15 – Classificação da oclusão posterior no sentido
anteroposterior pontuada com escore 1. A – ¼ de Classe
II. B – ¾ de Classe II. C – ¼ de Classe III. D – ¾ de
Classe III. ................................................................................................. 78
Figura 16 – Classificação da oclusão posterior no sentido
anteroposterior pontuada com escore 2. A – ½ Classe II.
B – ½ Classe III. ....................................................................................... 78
Figura 17 – Exemplo de um modelo apresentando mordida aberta
posterior.................................................................................................... 79
Figura 18 – Exemplo de um modelo mostrando dois dentes em
mordida cruzada posterior. ....................................................................... 79
Figura 19 – Representação da metodologia aplicada para a aferição
da sobressaliência. ................................................................................... 81
Figura 20 – Representação da metodologia aplicada para a aferição
da sobremordida....................................................................................... 82
Figura 21 – Avaliação da discrepância encontrada entre as linhas
médias superior e inferior, tomando como referência a
largura do incisivo inferior......................................................................... 83
Figura 22 – Avaliação dos deslocamentos dentários. .............................................. 84
Figura 23 – Ficha de avaliação utilizada no cálculo do índice PAR. ......................... 85
Figura 24 – Classificação da má oclusão de Classe II, de acordo
com a severidade oclusal apresentada. ................................................. 117
Figura 25 – Classificação da má oclusão de Classe III, de acordo
com a severidade oclusal apresentada. ................................................. 117
Figura 26 – Classificação para as más oclusões no sentido
anteroposterior, de acordo com a severidade oclusal
apresentada............................................................................................ 118
Figura 27 – Método de avaliação proposto pelo IPT para avaliação
da relação anteroposterior dos arcos dentários...................................... 118
Figura 28 – Método de avaliação proposto pelo índice PAR para
avaliação da relação anteroposterior dos arcos dentários...................... 119
Figura 29 – Esquemas demonstrando que o índice PAR pode
causar imprecisões na avaliação das más oclusões no
sentido anteroposterior. .......................................................................... 120
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Tabela utilizada no cálculo do IPT ....................................................... 65
TABELA 2 – Parâmetros utilizados na obtenção do índice PAR .............................. 76
TABELA 3 – Consistência das avaliações subjetivas dos 16
avaliadores quanto à severidade da má oclusão,
dificuldade do tratamento necessário e previsão da
duração de tratamento ..................................................................... 91
TABELA 4 - Confiabilidade interexaminador utilizando os índices
oclusais IPT e PAR .......................................................................... 91
TABELA 5 – Confiabilidade intraexaminador utilizando os índices
oclusais IPT e PAR .......................................................................... 91
TABELA 6 – Coeficiente de correlação de Pearson entre as
percepções subjetivas da severidade da má oclusão,
dificuldade do tratamento necessário, previsão da
duração de tratamento, e os valores dos índices
oclusais IPT e PAR .......................................................................... 92
TABELA 7 – Comparação dos coeficientes de correlação de
Pearson dos índices oclusais com as percepções
subjetivas
das
más
oclusões,
seguindo
a
metodologia proposta por Zar (1996) ............................................... 92
TABELA 8 – Resultado da análise de regressão linear múltipla,
considerando a severidade da má oclusão como
variável dependente e as características oclusais
avaliadas no IPT como variáveis independentes ............................. 92
TABELA 9 – Resultado da análise de regressão linear múltipla,
considerando a dificuldade do tratamento ortodôntico
como variável dependente e as características
oclusais
avaliadas
no
IPT
como
variáveis
independentes.................................................................................. 93
TABELA 10 – Resultado da análise de regressão linear múltipla,
considerando a duração do tratamento ortodôntico
como variável dependente e as características
oclusais
avaliadas
no
IPT
como
variáveis
independentes.................................................................................. 93
TABELA 11 – Resultado da análise de regressão linear múltipla,
considerando a severidade da má oclusão como
variável dependente e as características oclusais
avaliadas
no
Índice
PAR
como
variáveis
independentes.................................................................................. 93
TABELA 12 – Resultado da análise de regressão linear múltipla,
considerando a dificuldade do tratamento ortodôntico
como variável dependente e as características
oclusais avaliadas no Índice PAR como variáveis
independentes.................................................................................. 94
TABELA 13 – Resultado da análise de regressão linear múltipla,
considerando a duração do tratamento ortodôntico
como variável dependente e as características
oclusais avaliadas no Índice PAR como variáveis
independentes.................................................................................. 94
TABELA 14 – Comparação dos valores do IPT para as diferentes
severidades da má oclusão, diferentes graus de
dificuldade de tratamento e diferentes durações de
tratamento através do ANOVA, seguida do teste de
Tukey ............................................................................................... 95
TABELA 15 – Comparação dos valores do índice PAR para as
diferentes severidades da má oclusão, diferentes
graus de dificuldade de tratamento e diferentes
durações de tratamento através do ANOVA, seguida
do teste de Tukey............................................................................. 95
TABELA 16 – Coeficiente de correlação de Pearson entre as
estimativas subjetivas avaliadas: severidade da má
oclusão, dificuldade de tratamento e duração de
tratamento ........................................................................................ 96
TABELA 17 – Tabela utilizada na obtenção do índice PAR, de
acordo com as modificações propostas pelo
presente estudo. ............................................................................ 121
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Coeficientes de correlação entre o IPT e avaliações
subjetivas, encontrados em estudos prévios. ....................................... 106
Quadro 2. Coeficientes de correlação entre os índices oclusais (IPT
e PAR) e as percepções subjetivas de severidade da má
oclusão, dificuldade de tratamento e duração de
tratamento, antes e após o ajuste de pesos simulado
pelas análises de regressão múltipla. .................................................. 111
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 27
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 31
2.1 Métodos de Avaliação das Más Oclusões ........................................................... 33
2.2 Índices de Sucesso do Tratamento ..................................................................... 37
2.2.1 O Índice PAR (Peer Assessment Rating Index) ............................................... 38
2.3 IPT (Índice de Prioridade de Tratamento/ Treatment Priority
Index) .............................................................................................................. 43
2.4 Avaliação do Sucesso do Tratamento ................................................................. 45
2.5 Confiabilidade e Validade do IPT ........................................................................ 51
3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 53
4. MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................................... 57
4.1 Material................................................................................................................ 59
4.1.1 Critérios utilizados na seleção da amostra ....................................................... 59
4.1.2 Caracterização da amostra .............................................................................. 60
4.2 MÉTODOS .......................................................................................................... 61
4.2.1 Avaliação subjetiva dos modelos...................................................................... 61
4.2.2 Avaliação dos modelos através dos índices oclusais IPT e PAR ..................... 63
4.2.2.1 Cálculo do IPT ............................................................................................... 64
4.2.2.2 Cálculo do índice PAR................................................................................... 74
4.2.3 Análise Estatística ............................................................................................ 86
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 89
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 97
6.1 A AMOSTRA UTILIZADA .................................................................................... 99
6.2 METODOLOGIA ................................................................................................ 101
6.3 RESULTADOS .................................................................................................. 103
6.3.1 Erro do Método............................................................................................... 103
6.3.2 Confiabilidade................................................................................................. 103
6.3.3 Validade ......................................................................................................... 105
6.3.4 Percepções subjetivas da severidade da má oclusão,
dificuldade do tratamento e duração do tratamento...................................... 112
6.3.5 Limitações dos índices oclusais ..................................................................... 114
6.4 Sugestões para futuros trabalhos...................................................................... 122
7 CONCLUSÕES .................................................................................................... 123
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 127
APÊNDICE .............................................................................................................. 141
ANEXO.................................................................................................................... 163
Introdução
Introdução 29
1 INTRODUÇÃO
A partir da perspectiva do diagnóstico, diferentemente dos outros problemas
bucais, a má oclusão não é classificada como uma doença (NELSON, 1999;
RICHMOND et al., 1994; SHEIHAM; WATT, 2000), mas sim como um termo
genérico utilizado para designar qualquer alteração ou desvio da normalidade nas
relações dentofaciais (STEDMAN, 1995).
Ao longo dos anos, foram propostos inúmeros métodos de registros das más
oclusões, os quais podem ser divididos didaticamente em dois grandes grupos, os
qualitativos e os quantitativos. Os métodos qualitativos foram os primeiros a serem
desenvolvidos, descrevendo as características da má oclusão, classificando-a e
permitindo estimar sua prevalência. Como exemplo, pode-se citar os métodos de
Angle (ANGLE, 1899), Stallard (STALLARD, 1932), McCall (MCCALL, 1944), Sclare
(SCLARE, 1945), Fisk (FISK, 1960) e Björk; Krebs; Solow (BJÖRK, 1964). Apesar de
amplamente utilizados, esses métodos não foram capazes de definir corretamente a
severidade dos casos e a necessidade de tratamento. Por esse motivo, surgiram os
métodos quantitativos, representados pelos índices oclusais. Estes imprimiram
objetividade na avaliação da má oclusão, mensurando de forma precisa o quanto
cada componente oclusal desvia do correto alinhamento e oclusão.
Dentre os diversos índices propostos, destacam-se o Handicapping Labiolingual Deviations (HLD) (DRAKER, 1960), o Índice de Prioridade de Tratamento
(IPT) (GRAINGER, 1967), o Handicapping Malocclusion Assessment Record
(HMAR) (SALZMANN, 1968), o Índice Oclusal (IO) (SUMMERS, 1971), o Índice de
Estética Dental (DAI) (CONS; JENNY; KOHOUT, 1986; JENNY; CONS, 1988), o
Índice Oclusal de Necessidade de Tratamento (IONT) (BROOK; SHAW, 1989), o
Peer Assessment Rating
(PAR) (RICHMOND et al., 1992a) e o Índice de
Complexidade, Resultado e Necessidade (ICON) (DANIELS; RICHMOND, 2000).
Em geral, os índices oclusais são criados com propósitos específicos, de modo que
a utilização dos mesmos para uma finalidade diferente daquela inicialmente definida
requeira um novo estudo de validação (BARROS, 2004; CARLOS, 1970;
EISENHART, 1968; HERMANSON; GREWE, 1970).
Inicialmente,
os
índices
oclusais
foram
utilizados
com
finalidades
epidemiológicas, avaliando a prevalência das más oclusões (GRAINGER, 1967;
30 Introdução
SUMMERS, 1971). Posteriormente, foram usados como indicadores da necessidade
de tratamento, no sentido de priorizar os casos mais severos e que, portanto,
mereciam acesso à assistência pública ou ressarcimento dos planos de saúde
privados (DRAKER, 1960; GRAINGER, 1967; SALZMANN, 1968; SUMMERS,
1971).
Recentemente, esses índices estão sendo utilizados com o propósito de
avaliar os resultados oclusais proporcionados pelo tratamento ortodôntico,
comparando diferentes protocolos quanto à eficiência, efetividade e estabilidade que
estes apresentam. Nesse sentido, destaca-se o índice PAR que foi desenvolvido
exclusivamente para essa finalidade, avaliando de maneira crítica e objetiva os
padrões do tratamento. No entanto, alguns autores pontuam certa limitação desse
índice na avaliação da relação anteroposterior dos arcos dentários (AL YAMI;
KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; JANSON, G. et al., 2009; KERR;
BUCHANAN; MCCOLL, 1993; PARKINSON et al., 2001), podendo resultar em um
diagnóstico impreciso da má oclusão.
Diferentemente, o IPT, que foi desenvolvido inicialmente para avaliar a
necessidade e prioridade de tratamento, permite uma melhor diferenciação da
severidade oclusal no sentido anteroposterior. Por essa razão, tem sido utilizado em
inúmeros estudos, comparando as alterações oclusais proporcionadas por diferentes
protocolos de tratamento ortodôntico (ANGELIERI et al., 2008; JANSON, G. et al.,
2004a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al.,
2008; JANSON, G. et al., ; JANSON, G. et al., 2009), contudo, sua validade nunca
fora testada para esse desígnio. Dessa forma, o presente trabalho baseou-se na
metodologia empregada na validação do índice PAR (DEGUZMAN et al., 1995) para
estimar a confiabilidade e validade do IPT como um avaliador dos padrões do
tratamento.
Revisão da
Literatura
Revisão da Literatura 33
2 REVISÃO DA LITERATURA
Objetivando uma maior compreensão, a revisão da literatura foi desenvolvida
de forma a fornecer informações sobre os diferentes índices oclusais propostos ao
longo dos anos com o objetivo de quantificar as más oclusões, além de elucidar
conceitos como sucesso oclusal, confiabilidade e validade, os quais são
considerados requisitos básicos para que um índice possa ser empregado.
2.1 Métodos de Avaliação das Más Oclusões
A partir da perspectiva do diagnóstico, diferentemente dos outros problemas
bucais, a má oclusão não é classificada como uma doença (NELSON, 1999;
RICHMOND et al., 1994; SHEIHAM; WATT, 2000), mas sim como um termo
genérico utilizado para designar qualquer alteração ou desvio da normalidade nas
relações dentofaciais (STEDMAN, 1995). De acordo com a Organização Mundial da
Saúde, as deficiências dentofaciais são aquelas que provocam deformação ou
impedem a função e, o tratamento está indicado quando a deformação ou defeito
funcional são considerados um obstáculo para o bem estar físico ou psíquico da
pessoa (WHO, 1987).
Ao longo dos anos, foram propostos inúmeros métodos de registros das más
oclusões, os quais podem ser divididos didaticamente em dois grandes grupos, os
qualitativos e os quantitativos. Os métodos qualitativos foram os primeiros a serem
desenvolvidos, descrevendo as características da má oclusão, classificando-a e
permitindo estimar sua prevalência. Como exemplo, pode-se citar os métodos de
Angle (ANGLE, 1899), Stallard (STALLARD, 1932), McCall (MCCALL, 1944), Sclare
(SCLARE, 1945), Fisk (FISK, 1960) e Björk; Krebs; Solow (BJÖRK, 1964).
Posteriormente, as avaliações oclusais foram utilizadas para identificar as
necessidades de tratamento individuais da população, no sentido de priorizá-las
(FOSTER; MENEZES, 1976). Apesar de amplamente utilizados, os métodos
qualitativos não foram capazes de definir corretamente a severidade dos casos e a
necessidade de tratamento. Por esse motivo, surgiram os métodos quantitativos,
representados pelos índices oclusais. Estes imprimiram objetividade na avaliação da
34 Revisão da Literatura
má oclusão, mensurando de forma precisa o quanto cada componente oclusal
desvia do correto alinhamento e oclusão (SCIVIER; MENEZES; PARKER, 1974).
Um índice numérico pode medir a ocorrência de um problema ou estabelecer
seu nível de gravidade. Os índices oclusais são expressões matemáticas que
combinam características oclusais medidas por um sistema numérico, ponderado ou
não, com o objetivo de quantificar a gravidade da má oclusão. Os diversos desvios
da normalidade nas arcadas dentárias e no esqueleto facial têm reflexos variados
nas funções do sistema estomatognático, na aparência e auto-estima dos indivíduos
afetados. A complexidade dessas variáveis constitui um desafio na criação de
índices que representem os diferentes graus de gravidade desses problemas
(BRESOLIN, 2000).
Com a principal finalidade de detectar aqueles pacientes com maior
necessidade de tratamento ortodôntico, índices foram desenvolvidos desde a
década de 1960. Dentre os diversos índices propostos ao longo dos anos,
destacam-se o Handicapping Labio-lingual Deviations (HLD) (DRAKER, 1960), o
Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) (GRAINGER, 1967), o Handicapping
Malocclusion Assessment Record (HMAR) (SALZMANN, 1968), o Índice Oclusal (IO)
(SUMMERS, 1971), o Índice de Estética Dental (DAI) (CONS; JENNY; KOHOUT,
1986; JENNY; CONS, 1988), o Índice Oclusal de Necessidade de Tratamento
(IONT) (BROOK; SHAW, 1989) e o Índice de Complexidade, Resultado e
Necessidade (ICON) (DANIELS; RICHMOND, 2000).
O índice proposto por Draker (DRAKER, 1960), o “Índice de Desvio Labiolinguais” (Handicapping Labiolingual Deviations - HLD), foi uma tentativa de se obter
um método para complementar e, talvez, substituir o julgamento clínico que é
vulnerável pela sua subjetividade. O HDL pode ser medido a partir de exames
clínicos ou em modelos de estudo e, as características oclusais abordadas eram
presença de fissura palatina, traumas severos, sobressaliência, sobremordida,
mordida aberta anterior, protrusão mandibular, erupções ectópicas (anteriores)
apinhamentos e desvios labiolinguais. Tem como vantagem não necessitar de
radiografias
e
poder
ser
realizados
por
examinadores
treinados.
Essas
características eram consideradas essenciais para levantamentos epidemiológicos
de grandes grupos populacionais.
O Índice Oclusal (IO) foi desenvolvido por Summers, em 1966 durante o
desenvolvimento de sua tese, para identificar e atribuir escores às desordens
Revisão da Literatura 35
oclusais. Apenas em 1971 (SUMMERS, 1971), que o autor o divulgou
detalhadamente as propriedades do índice que atribui diferentes escores para cada
estágio do desenvolvimento dentário, isto é, para a dentadura decídua, mista e
permanente. As características consideradas nas análises são relação molar,
sobressaliência, sobremordida, mordida cruzada posterior (funcional ou por
discrepância óssea) e anterior, mordida aberta posterior, deslocamentos dentários,
relação entre as linhas médias e agenesias.
Em 1967, Graiger (GRAINGER, 1967) criou o Índice das Prioridades de
Tratamento (IPT), que foi precedido pelo índice chamado Estimativa da Severidade
da Má Oclusão (ESM), de 1961, o qual autor criou no Burlington Orthodontic
Research Center. Os pré-requisitos para se determinar uma deformidade foram
definidos como: 1) Estética inaceitável; 2) Redução significativa da função
mastigatória; 3) Condição traumática predispondo a destruição tecidual; 4) Fala
prejudicada; 5) Oclusão instável e 6) Defeitos graves ou traumáticos. O índice IPT foi
utilizado de 1963 a 1965 pelo Departamento de Saúde, Educação e Bem Estar
Social dos Estados Unidos, para conduzir uma pesquisa avaliando crianças
americanas de 6 a 11 anos de idade, sendo que de 1966 a 1970, a avaliação foi
realizada em crianças de 12 a 17 anos de idade. Este índice avalia sete itens
envolvendo o relacionamento dos incisivos horizontalmente (mordida cruzada
anterior e sobressaliência) e verticalmente (sobremordida e mordida aberta), a
oclusão no segmento posterior (mordida cruzada posterior e a relação molar) e os
deslocamentos dentários (rotação e apinhamento).
Em 1968, Salzmann (SALZMANN, 1970) propôs um Índice para a American
Association of Orthodontists. Este índice poderia ser aplicado para seis tipos
diferentes de desvios intra e interarcos, de forma a orientar o preenchimento das
fichas propostas para a coleta dos dados. Chamou-o de Handicapping Malocclusion
Assessment Record (HMAR), que foi traduzido para o português como Registro da
Avaliação das Más Oclusões Deformantes (AMOD). Tal índice não utiliza
mensurações em milímetros, e sim escores aplicados às alterações oclusais
encontradas. Os desvios intra-arcos abordam agenesias anteriores e posteriores,
apinhamentos ou rotações e espaçamentos, enquanto que os desvios interarcos
incluem as discrepâncias anteroposteriores, sobressaliência, sobremordida, mordida
cruzada ou aberta (anterior e posterior).
36 Revisão da Literatura
Hermanson e Grewe (HERMANSON; GREWE, 1970) em 1970, com o
objetivo de avaliar a precisão e a variabilidade relativa e absoluta entre diferente
examinadores na utilização de cinco índices oclusais, entre eles o AMOD, o IO e o
IPT, utilizaram os modelos de gesso iniciais de todas as jovens, com 14 anos de
idade que receberam tratamento entre os anos de 1965 e 1967. Os resultados
mostraram que apenas o IO e IPT não demonstraram significância de variabilidade
entre os cinco diferentes examinadores, sendo portanto, os índices mais precisos
entre os demais.
Howitt, Stricket e Henderson (HOWITT; STRICKER; HENDERSON, 1967)
propuseram um índice estético, o Eastman Esthetic Index (EEI), um dos primeiros
índices abordando a opinião do paciente com relação a sua própria condição bucal.
Posteriormente, outros índices estéticos foram desenvolvidos, como o IONT, o DAI e
o ICON.
O DAI (Dental Aesthetic Index ou Índice de Estética Dental) é um índice
quantitativo, proposto em 1986 na Universidade de Iowa (CONS; JENNY; KOHOUT,
1986) para avaliar o grau de impacto estético da dentição. Tem sido adotado pela
Organização Mundial da Saúde como um índice de rastreamento trans-cultural. O
DAI é uma equação de regressão logística que relaciona, matematicamente, a
percepção do público sobre a estética dental com medidas físicas objetivas de
características oclusais associadas às más oclusões (JENNY; CONS, 1996). Os
conceitos teóricos que embasam o DAI permitem afirmar que quanto mais o aspecto
dentário de uma pessoa é desviado das normas sociais, maior a probabilidade dela
apresentar limitações sociais e, conseqüentemente, necessidade de tratamento
ortodôntico.
Em 1989, o IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need) foi desenvolvido na
Inglaterra por BROOK e SHAW (BROOK; SHAW, 1989) com a proposta inicial de
avaliar
separadamente
dois
componentes:
1)
as
características
oclusais
apresentadas pelo paciente – Dental Health Component (DHC) e 2) o prejuízo
estético causado pela má oclusão – Aesthetic Component (AC). Uma das principais
vantagens deste índice é realizar uma avaliação da estética do paciente e analisar a
influência da oclusão e/ou má oclusão no perfil tegumentar. Por outro lado, a divisão
em duas categorias diferentes, proposta por este pode fornecer resultados
contraditórios, com um componente sugerindo tratamento e outro revelando a não
necessidade de tratamento (DANIELS; RICHMOND, 2000).
Revisão da Literatura 37
Recentemente,
Daniels
e
Richmond(DANIELS;
RICHMOND,
2000)
propuseram um novo índice unificado, o índice de complexidade, resultado e
necessidade de tratamento (Index of Complexity, Outcome and Need – ICON), com
o objetivo de superar as limitações dos índices anteriores e reunir nele, de forma
simplificada, a avaliação de características antes realizadas somente por índices
distintos (FOX, 1993). A principal vantagem do ICON é ser um índice multifuncional
que pode ser utilizado para medir simultaneamente a necessidade de tratamento
ortodôntico, sua complexidade e também os padrões do tratamento ortodôntico.
Apesar de existirem inúmeros índices oclusais com propósito de classificar as
más oclusões, definir sua severidade e assim predizer a necessidade de tratamento
ortodôntico, atualmente os mais utilizados são IOTN (BROOK; SHAW, 1989),
DAI(JENNY; CONS, 1996) e ICON (DANIELS; RICHMOND, 2000) por considerarem
a estética dental e facial do paciente (BRESOLIN, 2000); de Oliveira, 2004 #101;
Solow, 1995 #102}. Estudos sugerem que a melhora estética seja o principal motivo
que leva os pacientes ao consultório ortodôntico (GOCHMAN, 1975; MCKIERNAN;
MCKIERNAN; JONES, 1992; TULLOCH et al., 1984) e, dependendo do grau de
comprometimento a condição estética pode ser considerada como principal
indicação para o tratamento ortodôntico (JARVINEN, 2001; SHAW; LEWIS;
ROBERTSON, 1975; SHAW et al., 1991a).
Além dos índices desenvolvidos para finalidades epidemiológicas ou então,
para avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico, surgiram posteriormente os
índices de sucesso do tratamento, os quais serão melhor elucidados a seguir.
2.2 Índices de Sucesso do Tratamento
Os índices oclusais de sucesso do tratamento são utilizados para avaliar de
maneira crítica e objetiva os padrões do tratamento. Esses índices fornecem uma
estimativa do quanto o resultado difere da oclusão ideal, ou a diferença entre os
escores inicial e final refletindo o grau de melhora. Exemplos incluem o método de
Berg e Fredlund (1981) (BERG; FREDLUND, 1981), o método de classificação de
Gottlieb (1975) (GOTTLIEB, 1975), de Eismann (1980) (EISMANN, 1980), o Peer
Assessment Rating Index (PAR) idealizado por Richmond et al. (RICHMOND et al.,
1992a; RICHMOND et al., 1992b) e os métodos propostos pelo American Board of
38 Revisão da Literatura
Orthodontics (CAMPBELL et al., 2007; CANGIALOSI et al., 2004; HSIEH;
PINSKAYA; ROBERTS, 2005).
Os
métodos
propostos
por
Berg e
Fredlund (1981)
(BERG;
FREDLUND, 1981), de Eismann (1980) (EISMANN, 1980) e de Gottlieb (1975)
(GOTTLIEB, 1975) foram pouco utilizados, pois nunca foram testados quanto à
reprodutibilidade e validade que apresentam. Diferentemente, o índice PAR foi
desenvolvido exclusivamente para avaliar os padrões do tratamento ortodôntico e
após dois processos de validação mostrou-se reprodutível e muito preciso
(DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a). Por esta razão, este índice
tem sido altamente aplicado, principalmente em pesquisas científicas comparando
as diferenças proporcionadas por diferentes protocolos de tratamento (AL YAMI;
KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; BARROS, 2004; CANCADO, 2005;
CANCADO et al., 2008; FOX, 1993; FREITAS, K.M. et al., 2008; FREITAS, K.M. et
al., 2007; FREITAS, K.M.S., 2005; FREITAS, K.M.S. et al., 2008; JANSON, G. et al.,
2007a; JANSON, G. et al., 2004b; JANSON, G. et al., 2007b; PANGRAZIOKULBERSH; KACZYNSKI; SHUNOCK, 1999; RICHMOND; ANDREWS; ROBERTS,
1993; RIEDMANN; BERG, 1999).
Quanto à avaliação da excelência profissional, além do PAR, têm sido
utilizados outros métodos mais específicos que avaliam não só os modelos de
gesso, mas também as radiografias. Esses métodos foram desenvolvidos para os
processos de capacitação profissional promovidos pelo American Board of
Orthodontics (ABO) e incluem o Discrepancy Index (DI) (CANGIALOSI et al., 2004),
o Objective Grading System (OGS) (HSIEH; PINSKAYA; ROBERTS, 2005) e
Comprehensive Clinical Assessment (CCA) (CAMPBELL et al., 2007). O DI mensura
a severidade inicial dos casos, enquanto que as alterações oclusais são estimadas
pelos índices OGS e CCA, que em conjunto permitem a avaliação do resultado
clínico do tratamento ortodôntico.
2.2.1 O Índice PAR (Peer Assessment Rating Index)
O PAR foi desenvolvido no Reino Unido em 1987 durante uma série de seis
reuniões entre dez ortodontistas britânicos experientes. Posteriormente, em 1992, o
índice foi apresentado à comunidade ortodôntica com a publicação dos seus critérios
de avaliação (RICHMOND et al., 1992a; RICHMOND et al., 1992b). Para a sua
Revisão da Literatura 39
elaboração, 200 modelos de estudo em estágios diversos do tratamento foram
examinados e discutidos até que se chegasse a um consenso com respeito às
características individuais que seriam avaliadas para se obter uma estimativa do
alinhamento da oclusão. Segundo seus idealizadores, o PAR foi desenvolvido para
avaliar o relacionamento oclusal em qualquer período do desenvolvimento dentário
ou do tratamento ortodôntico. Os 11 componentes do índice considerados pelos
autores podem ser sintetizados em 7 características: o deslocamento anterosuperior
e inferior (apinhamento, espaçamento e impacção; x 1), a oclusão do segmento
posterior direita e esquerda nos três planos do espaço (x 1), trespasse horizontal (x
6), trespasse vertical (x 2) e discrepâncias na linha média (x 4). Os componentes do
PAR são variáveis compostas, isto é, o trespasse horizontal pode ser tanto positivo
como apresentar mordida cruzada anterior, o trespasse vertical inclui mordida
profunda e mordida aberta e a oclusão posterior inclui mordida cruzada, mordida
aberta posterior e intercuspidação. O peso aplicado a cada componente se encontra
entre parênteses.
Diferentemente dos índices prévios, o PAR foi cuidadosamente testado
quanto a sua reprodutibilidade e validade. A reprodutibilidade do índice foi
classificada como excelente após uma avaliação intra e interexaminador por
ortodontistas, e até mesmo por profissionais não ligados à área odontológica
(RICHMOND et al., 1992a; RICHMOND; TURBILL; ANDREWS, 1993). Em adição,
com o objetivo de verificar se o índice mensura o que ele se propõe a medir, o PAR
foi validado sobre 320 modelos de estudo por 74 examinadores, sendo 48
especialistas em ortodontia e 26 clínicos gerais. Entretanto, durante este exercício
de validação os autores perceberam que a soma direta dos escores dos
componentes poderia não resultar no melhor índice, pois o profissional poderia
atribuir maior importância sobre certos aspectos da má oclusão mais do que outros.
Com o objetivo de representar a opinião ortodôntica contemporânea, uma análise de
regressão múltipla foi então aplicada para derivar pesos aos seus componentes, e
assim aumentou-se a sua validade.
O PAR oferece um valor para todas as anomalias oclusais que podem ser
encontradas em uma má oclusão. Os escores dos cinco componentes, em que
foram atribuídos pesos, são combinados para formar um único escore resumido. O
escore obtido do modelo de estudo proporciona uma estimativa do quanto um caso
desvia do alinhamento e oclusão normais. O escore zero indica oclusão ideal, e
40 Revisão da Literatura
escores altos (raramente acima de 50, e com o valor máximo de 60) indicam níveis
aumentados de irregularidade. Richmond et al. (1992) (RICHMOND et al., 1992b)
consideraram um escore menor ou igual a 10 como um alinhamento e oclusão
aceitáveis, e um escore menor ou igual a 5 sugerindo uma oclusão próxima do ideal.
Pela comparação da severidade da má oclusão inicial com o resultado, sobre os
modelos pré e pós-tratamento, é possível determinar a quantidade de melhora e,
portanto, o sucesso do tratamento.
A quantidade de melhora do tratamento pode ser expressa de duas formas:
pela alteração em porcentagem do PAR ou pela redução do índice, utilizando um
sistema de classificação em grupos (“houve bastante progresso”, “progrediu” e “se
encontra em pior estado ou não houve diferença”). Esta distinção em 3 categorias foi
realizada utilizando-se funções de análise discriminante sobre 128 pares de modelos
de estudo e baseado na avaliação subjetiva de 74 examinadores. Um dado caso foi
julgado como “progrediu” se houve mais que 30% de redução no escore do PAR.
Um caso foi considerado como que “houve bastante progresso” se a redução do
PAR foi maior ou igual a 22 pontos. Estes critérios são graficamente representados
utilizando-se o “nomograma PAR”. O nomograma foi desenvolvido com o objetivo de
transpor as limitações da porcentagem de redução do PAR. Contudo, o seu método
de avaliação também possui limitações visto que até mesmo pequenas mudanças
no PAR devido a erros ou tendenciosidades podem levar a alterações marcantes
nos resultados na avaliação do nomograma (BUCHANAN; RUSSELL; CLARK,
1996).
Existem diferentes interpretações de como o PAR pode ser utilizado
(TEMPLETON et al., 2006). Firestone et al. (2002) (FIRESTONE et al., 2002)
verificaram que o índice foi excelente para predizer a necessidade de tratamento,
quando comparado com a opinião de ortodontistas experientes. De outro modo,
Daniels e Richmond (2000) (DANIELS; RICHMOND, 2000) foram claros em sua
visão de que o PAR não foi elaborado ou validadocomo um índice de necessidade
de tratamento. Bergstrom e Halling (1997) (BERGSTROM; HALLING, 1997)
verificaram baixa precisão em avaliar o resultado do tratamento ortodôntico quando
comparado com dois índices suecos, em que ambos envolvem o exame clínico, em
oposição ao PAR, que é avaliado sobre modelos de estudo. O último apresenta a
desvantagem de que fatores como a saúde periodontal e a estética facial não são
consideradas. O PAR também foi criticado por apresentar pouca sensibilidade em
Revisão da Literatura 41
detectar alguns aspectos da necessidade de tratamento residual, como espaços
remanescentes de extrações, rotações, e inclinações desfavoráveis dos incisivos
(HINMAN, 1996). Não obstante, o PAR apresenta popularidade e é amplamente
utilizado.
O índice foi validado segundo a opinião de ortodontistas do Reino Unido
e dessa forma, pode não ser representativo sobre as opiniões profissionais de
outros países (RICHMOND et al., 1992a; RICHMOND et al., 1992b). Pelo julgamento
de um painel composto por 11 ortodontistas do Oeste do estado da Pensilvânia
(Estados Unidos), um segundo exercício de validação foi realizado sobre 200 pares
de modelos de estudo (DEGUZMAN et al., 1995). Este trabalho indicou que existia
uma associação entre a percepção do painel de ortodontistas para a severidade da
má oclusão e para a dificuldade antecipada do tratamento. Como resultado, foi
possível pelo uso de técnicas de regressão múltipla atribuir pesos aos componentes
individuais do PAR, e dessa forma o escore total pode representar tanto a
severidade oclusal e a dificuldade do tratamento, dependendo do sistema de pesos
adotado.
Neste novo sistema de pesos, DeGuzman et al. (1995) (DEGUZMAN et al.,
1995) reúne os componentes do PAR em 5 características: alinhamento ânterosuperior (x 1), oclusão do segmento posterior (x 2), trespasse horizontal (x 5),
trespasse vertical (x 3) e discrepâncias na linha média (x 3). Os autores atribuíram
maior importância ao trespasse vertical e aos segmentos posteriores. Em contraste,
a versão britânica dá maior ênfase ao trespasse horizontal. Assim como o sistema
de pesos de Richmond et al. (1992) (RICHMOND et al., 1992a), pouca ênfase dos
examinadores foi dada aos diastemas, apinhamentos e impacções dos dentes
posteriores, e por isso estes não foram considerados. O componente alinhamento
anteroinferior foi excluído na avaliação do sistema norte-americano pelo mesmo
motivo. Segundo os autores, como o apinhamento se encontra associado a outras
características morfológicas da má oclusão, estas características e não o
apinhamento foram as preocupações primárias dos examinadores.
Embora tenha se mostrado válido e reproduzível, o PAR britânico apresenta
dúvidas sobre a contribuição dos componentes no escore somado. Críticas surgiram
quanto
aos
pesos
atribuídos
aos
seus
componentes
individuais,
devido
principalmente ao alto peso designado ao trespasse horizontal (peso 6) (AL YAMI;
KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996;
42 Revisão da Literatura
FOX, 1993; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993; MCCALL, 1944; TURBILL;
RICHMOND; WRIGHT, 1996). Por exemplo, a redução de um trespasse horizontal
acentuado de 8 para 2 mm somente pela lingualização dos incisivos superiores
causará uma redução do PAR em 18 pontos. Em contrapartida, o peso atribuído ao
trespasse vertical é baixo (peso 2). No tratamento de um caso de trespasse vertical
acentuado com cobertura total dos incisivos inferiores, onde existe injúria traumática
sobre a mucosa palatina, sendo esta uma indicação clara para tratamento nos
sistemas europeus de saúde pública, uma redução de no máximo 6 pontos pode ser
esperada (PARKER, 1998). Uma limitação adicional é que oclusões com escores
iniciais abaixo de 22 pontos não podem obter a classificação “houve bastante
progresso” após o tratamento, pois a redução ou porcentagem de redução do PAR é
menor (HAMDAN; ROCK, 1999). Ao originar o PAR, os autores atribuíram pesos aos
componentes da má oclusão com o propósito de melhor refletir a opinião ortodôntica
contemporânea, e dessa maneira uma fórmula genérica de pesos foi deduzida
(RICHMOND et al., 1992a; RICHMOND et al., 1992b).
No entanto, Hamdan e Rock (1999) (HAMDAN; ROCK, 1999) indicaram que o
PAR teria a sua validade aumentada quando os pesos fossem derivados
separadamente para cada Classe de má oclusão. Foi solicitado a 14 ortodontistas
britânicos que identificassem a importância relativa de algumas características
oclusais em uma amostra de 80 pares de modelos iniciais e finais, divididos
igualitariamente para a Classe I, Classe II divisão 1, Classe II divisão 2 e Classe III.
Pela análise de regressão múltipla, quatro sistemas de pesos foram desenvolvidos
de acordo com a classificação oclusal. O trespasse vertical (mordida aberta anterior)
se tornou o componente com o maior peso na Classe II, divisão 2 e Classe III, ao
passo que para a Classe I, a linha média deteve o maior peso. O trespasse
horizontal permaneceu a característica oclusal mais importante na Classe II,
divisão 1.
Não obstante, ao utilizar o sistema de pesos britânico do PAR na mesma
amostra de modelos, os autores verificaram que os casos de Classe III
apresentaram os escores iniciais mais elevados (41.6 pontos), e os casos de Classe
I, os mais reduzidos (21.6 pontos) (HAMDAN; ROCK, 1999; RICHMOND et al.,
1992a). Neste último, os três componentes oclusais que recebem o peso com maior
valor (trespasses horizontal, trespasse vertical e linha média) ofereceram
contribuição mínima ao escore somado. O escore inicial médio dos casos de Classe
Revisão da Literatura 43
I se encontrou bastante próximo dos 22 pontos de redução necessários para atingir
um resultado “houve bastante progresso”. Sendo assim, observaram que em
pacientes com má oclusão de Classe I torna-se mais difícil de obter maiores
alterações oclusais com o tratamento, quando medido pelo sistema de pesos
padrão. Por outro lado, com os novos sistemas de pesos sugeridos, a diferença
entre a severidade inicial nas quatro Classes de má oclusão (I, II divisão 1, II divisão
2 e III) pode diminuir. Dessa forma, passa a existir a possibilidade de casos com má
oclusão de Classe I experimentar grandes alterações oclusais com o tratamento.
2.3 IPT (Índice de Prioridade de Tratamento/ Treatment Priority Index)
O surgimento do IPT teve início como parte do “Projeto de Pesquisa
Ortodôntica de Burlington”, da Universidade de Toronto (GRAINGER, 1967). O
interesse por um índice que avaliasse a extensão da deformidade da má oclusão
começou pela necessidade de verificar se o tratamento ortodôntico preventivo havia
reduzido a severidade da má oclusão abaixo do nível que poderia ser considerado
significante para a saúde pública. Posteriormente, o mesmo método foi rapidamente
reconhecido por se mostrar útil para pesquisas epidemiológicas, alem ser uma
ferramenta de triagem nos programas de saúde pública. Posteriormente, em 1989
Ghafari, Lock e Bentley (GHAFARI; LOCKE; BENTLEY, 1989) verificaram que o IPT
é um excelente indicador da severidade da má oclusão.
A pesquisa para o desenvolvimento do IPT se baseou no inter-relacionamento
de 10 manifestações da má oclusão e como elas ocorreram em 375 crianças com 12
anos de idade e sem histórico de tratamento ortodôntico prévio. Julgou-se a amostra
ser representativa da população, a qual era de origem anglo-saxônica e proveniente
de três comunidades da região de Ontário. O julgamento da severidade da má
oclusão foi realizado pelo exame clínico de especialistas em ortodontia e as
características oclusais avaliadas foram: 1) trespasse horizontal positivo ou negativo;
2) trespasse vertical; 3) mordida aberta anterior; 4) ausência congênita de incisivos;
5) distoclusão; 6) mesioclusão; 7) mordida cruzada posterior para vestibular; 8)
mordida cruzada posterior para lingual; 9) deslocamento dentário (Tabela 1). Uma
décima característica foi incluída para deformidades dentofaciais graves (fissuras
lábio-palatinas e injúrias patológicas ou cirúrgicas). A ênfase do índice no exame
oclusal se deve à importância da oclusão numa certa faixa etária e a partir daí, cinco
44 Revisão da Literatura
grades de necessidade de tratamento foram desenvolvidas, sendo que os valores
mais elevados em uma escala de 10 pontos indicam más oclusões severas. As
grades são: 1) oclusão normal (escore zero); 2) manifestações menores e
necessidade de tratamento suave (escores 1, 2 e 3); 3) má oclusão definida e
tratamento opcional (escores 4, 5 e 6); 4) deformidade severa e tratamento
altamente recomendável (escores 7, 8 e 9); 5) deformidade bastante severa com
tratamento mandatário (escore 10).
O IPT definiu sete grupos naturais de manifestações da má oclusão que
tenderam a ocorrer juntos e os quais foram referidos como “síndromes”. São elas:
maxila sobre-expandida (Brodie), maxila constrita, trespasse horizontal positivo,
trespasse horizontal negativo, trespasse vertical acentuado, mordida aberta anterior
e ausência congênita dos incisivos. Posteriormente, por meio de técnicas de
regressão, foram determinados pesos apropriados para cada síndrome.
Popovich
e
Thompson
(POPOVICH;
THOMPSON,
1971),
em 1971
compararam o índice IPT com a avaliação subjetiva pelo ortodontista. Foram
utilizados modelos de gesso do Centro de Pesquisas Ortodônticas de Burlington
correspondentes às idades de 3, 6, 9,12, 14 e 16 anos. Devido aos vários estágios
de erupção e desenvolvimento dos dentes, não foi possível uma avaliação precisa
dos trespasses horizontal e vertical e, portanto características oclusais foram
eliminadas ou modificadas em certas idades. Os autores concluíram que o IPT é um
índice epidemiológico útil nas idades compreendidas entre 3 e 16 anos e os valores
do IPT foram mais consistentes em indicar a prevalência de má oclusão do que a
avaliação subjetiva realizada pelo ortodontista, principalmente pela quantidade
dentes rotacionados ou deslocados na região posterior.
O IPT também foi utilizado por LEWIS et al(LEWIS et al., 1982), em 1982,
para determinar a confiabilidade e a validade dos julgamentos clínicos das más
oclusões, incluindo avaliações gerais do padrão oclusal e aspectos mais específicos
de más relações dentofaciais. Os resultados revelaram que as avaliações clínicas
das severidades das más oclusões são comparáveis às mensurações objetivas em
termos de confiabilidade.
Ghafari, Locke e Bentley (GHAFARI; LOCKE; BENTLEY, 1989) em 1989,
realizaram uma avaliação longitudinal do índice IPT com os objetivos de: 1) Avaliar a
previsibilidade do índice como um indicador da severidade da má oclusão; 2) Avaliar
as alterações no ITP proporcionadas pelo tratamento ortodôntico e 3) Comparar os
Revisão da Literatura 45
resultados com os dados de uma pesquisa realizada pelo Serviço de Saúde Pública
dos Estados Unidos em crianças norte-americanas de 6 a 11 anos e de 12 a 17
anos. Os autores concluíram: 1) O índice IPT é um indicador epidemiológico de má
oclusão válido, mas não é capaz de predizer a severidade de más oclusões na
dentadura permanente; 2) O tratamento ortodôntico promove uma diminuição nos
valores do ITP; e 3) Os valores médios do IPT para a população estudada foram
mais altos do que a média nacional entre os 6 e 11 anos de idade e um pouco
menores na adolescência tardia.
Assim como demonstrado no texto, o IPT foi desenvolvido para avaliar a
necessidade de tratamento ortodôntico, quantificando a severidade da má oclusão,
no sentido de priorizar os casos mais severos. No entanto, recentemente inúmeros
trabalhos têm sido reportados na literatura considerando o IPT como um instrumento
de avaliação dos padrões do tratamento ortodôntico (ANGELIERI et al., 2008;
JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al., 2006b;
JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., ; JANSON, G. et al., 2009).
2.4 Avaliação do Sucesso do Tratamento
A avaliação das alterações oclusais resultantes ao tratamento ortodôntico
freqüentemente pode ser encontrada na literatura como sendo a avaliação da
“efetividade” (CHEW; SANDHAM, 2000; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993;
ROBB et al., 1998; TANG; WEI, 1993). Entretanto, nestas situações constitui-se num
equívoco literário considerá-las como sinônimo. Os primeiros trabalhos conduzidos
na Inglaterra e País de Gales estudaram as alterações oclusais em serviços de
saúde pública e hospitais (multicentros) (O'BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993;
RICHMOND; O'BRIEN, 1996; RICHMOND et al., 1993). Como foram avaliados os
efeitos
“reais”
do
conseqüentemente
tratamento
avaliaram
a
ortodôntico
efetividade
empregados
(LAST,
2000).
na
comunidade,
Em
pesquisas
subseqüentes, apesar de também avaliarem o tratamento ortodôntico por meio das
alterações oclusais, os grupos de pacientes não foram representativos da
comunidade. Em geral compreenderam pacientes selecionados por métodos de
triagem ou tratados em clínicas universitárias. A terminologia mais apropriada nesta
situação seria a avaliação do “sucesso oclusal do tratamento” (RICHMOND et al.,
1992b).. As opiniões diferem sobre o que constitui o sucesso do tratamento. No
46 Revisão da Literatura
campo da Medicina os seguintes aspectos são freqüentemente considerados: a
proporção de sucesso ou insucesso, o grau de melhora ou agravamento, o resultado
relacionado ao fator tempo e o resultado relacionado ao fator custo (BERG;
FREDLUND, 1981).
Em Odontologia, algumas definições podem ser encontradas na literatura
descrevendo o termo “oclusão ideal” (ANDREWS, 1972; MOHL et al., 1988;
RAMFJORD; ASH, 1971). Entretanto, esta raramente existe na natureza e, como
resultado do tratamento ortodôntico, a oclusão ideal é mais freqüentemente a
exceção do que a regra. Andrews (1989) (ANDREWS, 1989) verificou que grande
número dos 1150 casos apresentados ao Conselho Americano, considerados como
sendo tratados com sucesso, não preenchiam os requisitos de uma ou mais de suas
“seis chaves da oclusão normal”. Ao avaliar modelos de pacientes tratados pela
prescrição de Roth e pela técnica Edgewise convencional, Kattner e Schneider
(1993) (KATTNER; SCHNEIDER, 1993) observaram que mesmo os clínicos mais
experientes encontraram dificuldades em obter as seis chaves. Em adição, atingir a
oclusão ideal ao final do tratamento não é necessariamente um pré-requisito para a
saúde bucal ou a estabilidade (DISALVO, 1986).
Esperar que todas as más oclusões sejam tratadas de modo a alcançar
oclusões ideais é impraticável. Os resultados do tratamento são muitas vezes
dependentes de muitos fatores, como a complexidade do caso e a habilidade do
operador. Uma forma mais realista para a averiguação se um tratamento foi bem
sucedido é avaliar a quantidade de melhora das características oclusais, ou a
proporção de casos que apresentaram melhora (RICHMOND et al., 1992b).
Atualmente, com a maior utilização do PAR, duas formas de avaliação são
freqüentemente executadas: a redução do PAR, medida pela diferença entre os
escores iniciais e finais do PAR; e a porcentagem de redução do PAR, que reflete as
alterações do PAR em relação ao seu valor inicial.
Considerando as alterações do PAR para um grupo de pacientes, deve-se
ressaltar que a quantidade de melhora possível, sob o sistema do nomograma, é
influenciada pelo PAR inicial. Se este for menor que 22, torna impossível para os
pacientes serem categorizados como “houve bastante progresso”. O estudo de Kerr,
Buchanan e McColl (1993) (BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996) verificou que
esta condição se aplicou em um terço dos pacientes de sua amostra, e Onyeaso e
Revisão da Literatura 47
Begole (2006) (ONYEASO; BEGOLE, 2006) observaram a mesma situação em 46%
de seus casos.
Muito embora o sucesso do tratamento seja mais bem retratado pelo
percentual de melhora oclusal, pois é um valor representativo da fração da má
oclusão corrigida, existem limitações sobre a sua aplicação. A porcentagem de
redução do PAR é calculada pela subtração do escore final pelo inicial e, após,
dividindo-se pelo escore inicial e então multiplicando por 100. Se o escore inicial é
baixo, o escore final poderia ser menor ou até mesmo maior (KING et al., 2003).
Então a divisão por um valor inicial baixo poderia resultar em amplas alterações em
porcentagem. Por outro lado, se o escore inicial for alto, as chances de melhora são
muito mais prováveis. Contudo, a divisão por um valor alto resultaria em menos
alterações em porcentagem extremas. Richmond (2000) (RICHMOND, 2000)
salientou que ambas as reduções do PAR de 50 para 5 e de 10 para 1 representam
uma porcentagem de redução de 90%. Entretanto, a primeira situação apresenta
uma alteração de 45 pontos ao passo a segunda somente de 9 pontos. Além disso,
a severidade inicial é maior no primeiro caso, mas o resultado oclusal é mais
aceitável na segunda situação. Conseqüentemente, parece sensato verificar a
equivalência dos casos quanto à severidade inicial da má oclusão, para permitir uma
análise fiel do sucesso oclusal do tratamento.
Desde que a popularização dos aparelhos removíveis aumentou na Inglaterra
e País de Gales após a implantação do “Serviço Nacional de Saúde”, em 1948,
surgiram equívocos sobre as corretas circunstâncias na qual eles deveriam ser
utilizados. Diante desses questionamentos somados à recente popularidade dos
índices oclusais, Kerr, Buchanan e McColl (1993) (KERR; BUCHANAN; MCCOLL,
1993) consideraram conveniente avaliar o sucesso do tratamento com aparelhos
removíveis por meio do índice PAR. Pacientes tratados consecutivamente com
placas ativas, aparelhos funcionais ou uma combinação de aparelho fixo/removível
compuseram uma amostra de 150 indivíduos. A porcentagem média de redução do
PAR foi de 52% e, pelo nomograma de Richmond et al. (RICHMOND et al., 1992b),
89.3% dos pacientes foram classificados como “houve bastante progresso” ou
“progrediu”, e 10.7% (16 pacientes) como “se encontra em pior estado ou nãohouve
diferença”.
Algumas limitações quanto à metodologia empregada foram salientadas pelos
autores (KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993). Observaram que o PAR é
48 Revisão da Literatura
indevidamente severo na avaliação de tratamentos com objetivos limitados. Embora
seja um instrumento prático para a avaliação da qualidade do tratamento na
dentadura permanente, tratamentos interceptativos simples, como a correção de um
incisivo superior impactado ou o descruzamento de mordida de um único dente, não
são julgados adequadamente. Apesar de atingir os objetivos a que a terapia se
propunha, a redução do PAR é pequena, e o caso pode ser classificado como “se
encontra em pior estado ou não houve diferença”. De fato, 14 dos 16 casos que
receberam esta classificação tiveram somente uma característica da má oclusão a
ser tratada. Desses, 10 casos foram julgados subjetivamente de terem sido tratados
com sucesso.
Buchanan, Russell e Clark (1996) (BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996)
investigaram a aplicabilidade do PAR para a diferenciação entre o sucesso oclusal
da técnica Edgewise pré-ajustada (n = 41), que busca uma finalização precisa com o
tratamento, e da técnica de Begg (n = 41), que procura a sobrecorreção e permite à
oclusão acomodar-se após a remoção do aparelho. A porcentagem de redução do
PAR para o grupo tratado com a técnica Edgewise pré-ajustada foi significantemente
maior (81%) que para o grupo tratado com a técnica de Begg (65%). Os autores
verificaram que casos com baixo valor do PAR inicial apresentaram menor
porcentagem de redução do PAR, e este efeito foi mais evidente para o grupo de
pacientes tratados com a técnica de Begg.
Wijayaratne, Harkness e Herbison (2000) (WIJAYARATNE; HARKNESS;
HERBISON, 2000) procuraram avaliar a extensão da vestibularização dos incisivos
inferiores que pudesse afetar o sucesso do tratamento com aparelhos funcionais.
Um total de 51 indivíduos, distribuídos aleatoriamente para receberem tratamento
com o Fränkel, ativador de Harvold ou representarem um grupo controle foram
avaliados após seis, 12 e 18 meses do início do tratamento. No período total
acompanhado, 75% dos pacientes tratados com o ativador foram classificados como
“houve bastante progresso” ou “progrediu”, comparados com 33% dos pacientes
tratados com o Fränkel. Após o ajuste da porcentagem de redução do PAR, em que
o efeito da protrusão dos incisivos inferiores foi removido do trespasse horizontal
final, a porcentagem de pacientes classificados como “houve bastante progresso” ou
“progrediu” do grupo tratado com o ativador diminuiu de 75% para 33%, ao passo no
grupo tratado com o Fränkel a porcentagem permaneceu a mesma. Em adição, a
análise de regressão verificou que a cada 5° de ves tibularizaçãodos incisivos
Revisão da Literatura 49
inferiores ocorre redução de 2 mm no trespasse horizontal e, conseqüentemente,
uma redução de 12 pontos no PAR.
No ano seguinte, Souza (2001) (SOUZA, 2001) avaliou a proporção de
sucesso do tratamento da Classe II com o Fränkel (n = 25), os Guias de Erupção (n
= 35) e com aparelhos fixos convencionais (n = 39) por meio do IPT. Embora os
Guias de Erupção tenham apresentado melhores resultados oclusais em relação ao
Fränkel, não foi verificada diferença nas alterações oclusais obtidas entre as três
formas de tratamento. Dessa forma, o autor concluiu que o sucesso do tratamento
com os três tipos de aparelhos avaliados foi semelhante. Em 2004, Janson et al.
publicaram os resultados deste trabalho comparando os aparelhos de Fränkel e os
Guias de Erupção, e desta vez utilizando o PAR como índice de avaliação.
Concluíram que as alterações oclusais promovidas pelos dois aparelhos se
mantiveram semelhantes quando avaliadas por meio do PAR.
Devido à preocupante busca dos ortodontistas por formas de tratamento sem
extrações, às vezes mesmo naqueles pacientes com protrusão dentária ou
apinhamento acentuado, Hannapel e Johnston Jr. (2002) (HANNAPEL; JOHNSTON,
2002) procuraram caracterizar a interação entre a má oclusão e a estratégia de
tratamento. Para tanto, utilizaram técnicas de análise discriminante para formar
grupos de pacientes de acordo com o diagnóstico para se realizar extrações. Um
total de 238 pacientes com Classe II foi avaliado quanto às alterações oclusais
promovidas pelo tratamento e após 15 anos de controle (33 pacientes tratados com
extrações e que apresentavam diagnóstico bem definido, 33 pacientes tratados com
extrações e que apresentavam diagnóstico limítrofe, 29 pacientes tratados sem
extrações e que apresentavam diagnóstico limítrofe, e 30 pacientes tratados sem
extrações e que apresentavam diagnóstico bem definido). Verificou-se que os
pacientes tratados com extrações e que apresentavam diagnóstico bem definido
obtiveram os maiores valores do PAR inicial; entretanto, após o tratamento e em
longo prazo, os escores dos 4 grupos foram similares. De modo geral, um maior
número de pacientes tratados com extrações foram classificados como “houve
bastante progresso” (RICHMOND et al., 1992b).
Devido aos pacientes preferirem perfis mais retos dos que são comumente
assumidos por aqueles que evitam as extrações dentárias, sugeriu-se que os
pacientes com indicação precisa para o tratamento com extrações (isto é, com
protrusão e apinhamento acentuados) são aqueles que mais podem se beneficiar
50 Revisão da Literatura
com o tratamento ortodôntico (PAQUETTE; BEATTIE; JOHNSTON, 1992). Sendo
assim, o estudo de Hannapel e Johnston Jr. (2002) (HANNAPEL; JOHNSTON,
2002) pode servir de referência para aqueles que procuram aplicar intervenções
não-extracionistas em casos extremos de indicação para extração, e vice-versa.
Em decorrência dos diferentes protocolos de extrações diferirem quanto à
necessidade de reforço de ancoragem, que por sua vez é altamente dependente da
colaboração do paciente, Brambilla (2002) (BRAMBILLA, 2002) avaliou a proporção
de sucesso e os resultados oclusais no tratamento da Classe II completa com
extrações de dois ou quatro pré-molares. Para tanto, 81 modelos de estudo de
pacientes tratados com extrações de dois pré-molares superiores foram comparados
a 50 modelos de pacientes tratados com extrações de quatro prémolares por meio
do IPT. Como o apinhamento ântero-inferior poderia influenciar a decisão da
realização de extrações no arco inferior, subgrupos de pacientes sem apinhamento
foram similarmente comparados (n = 59 e n = 14, respectivamente). Foi observado
que o grupo tratado com extrações de dois pré-molares apresentou maiores
alterações do IPT total, da correção anteroposterior dos caninos e do trespasse
vertical, e obteve melhor finalização oclusal. Além disso, o trespasse horizontal ao
final do tratamento foi significantemente menor para o protocolo de extrações de 2
pré-molares. Em 2004, foram publicados os principais resultados da dissertação
(JANSON, G. et al., 2004a). Segundo os autores, o principal fator que contribuiu
para o maior sucesso do tratamento com extrações de dois pré-molares foi a melhor
correção da discrepância ântero-posterior. Isso porque o tratamento da Classe II
com extrações de 4 pré-molares requer a utilização de elásticos intermaxilares
adicionada à força extrabucal, o que requer grande colaboração do paciente.
Janson et al. (2003) (JANSON, G. et al., 2003) avaliaram por meio do IPT a
proporção de sucesso em 51 pacientes com Classe II, subdivisão, tratados ou com
extrações de 4 pré-molares (n = 28) ou com extrações assimétricas de 3 pré-molares
(n = 23). Dentre os resultados, não foram observadas diferenças significantes nas
alterações oclusais e no IPT final. Entretanto, pela avaliação do desvio da linha
média (avaliação complementar ao IPT), o grupo de pacientes tratado com
extrações de 3 pré-molares apresentou maiores alterações e melhores resultados ao
final do tratamento. Devido à coincidência das linhas médias superior e inferior ser
conseqüente a um bom relacionamento ântero-posterior dos molares, concluíram
Revisão da Literatura 51
que um melhor relacionamento interoclusal pôde ser obtido com o tratamento
envolvendo extrações assimétricas.
Os grupos de pacientes do estudo de 2002 não foram caracterizados
cefalometricamente, e por isso poderiam surgir críticas quanto à influência dos
fatores cefalométricos sobre os resultados oclusais (BRAMBILLA, 2002; JANSON,
G. et al., 2004a). Dessa forma, Janson (2005) (JANSON, M., 2005) comparou as
características iniciais e finais, assim como as alterações cefalométricas dos casos
de Classe II, divisão 1, tratados com extrações de 2 e 4 pré-molares (n = 55 e 43,
respectivamente).
Inicialmente,
o
grupo
com extrações
de
4
prémolares
apresentaram menor comprimento das bases apicais, padrão facial mais vertical e
perfis ósseo e tegumentar mais convexos. Durante o tratamento, este grupo
apresentou maior extrusão dos incisivos superiores e os incisivos inferiores sofreram
maior retrusão e inclinação lingual. Ao final, o relacionamento ântero-posterior dos
molares foi melhor nos casos tratados com extrações de 2 pré-molares. O autor
observou que o padrão facial, a convexidade facial e o comprimento das bases
ósseas apresentado ao início do tratamento não se relacionaram com a proporção
de sucesso oclusal obtido.
Pela literatura consultada, alguns fatores devem ser considerados quando da
avaliação das alterações oclusais, medida pelo IPT: a severidade oclusal, a
classificação da má oclusão, a realização ou não de extrações dentárias e o tipo de
aparelho utilizado.
2.5 Confiabilidade e Validade do IPT
A confiabilidade de um índice demonstra se o mesmo permite uma avaliação
consistente em diferentes tempos e quando realizada por diferentes examinadores
(CARLOS, 1970; DEGUZMAN et al., 1995; SHAW; RICHMOND; O'BRIEN, 1995).
Alguns trabalhos reportados na literatura provaram a confiabilidade do IPT na
avaliação da severidade da má oclusão como um indicador da necessidade de
tratamento
(ALBINO;
LEWIS;
SLAKTER,
1978;
GREWE;
HAGAN,
1972;
HERMANSON; GREWE, 1970; SCIVIER; MENEZES; PARKER, 1974).
Os índices oclusais, geralmente, são criados com propósitos específicos e
antes de serem utilizados devem ser validados (BARROS, 2004; CARLOS, 1970;
EISENHART, 1968; HERMANSON; GREWE, 1970). Nesse sentido, testar a validade
52 Revisão da Literatura
de um índice envolve investigar se ele mede o que realmente propõe medir
(DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a; SHAW et al., 1991b). Em geral,
um processo de validação envolve a comparação dos valores obtidos pelo índice
oclusal com as opiniões subjetivas de um consenso de experientes profissionais
(DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a; SALZMANN, 1968;
SUMMERS, 1971; YOUNIS et al., 1997).
A validade do IPT já fora testada, porém como um índice de necessidade de
tratamento (GRAINGER, 1967; GREWE; HAGAN, 1972; POPOVICH; THOMPSON,
1971). No entanto, esse índice tem sido utilizado para outros propósitos que não
avaliar a necessidade e prioridade de tratamento. Recentemente, inúmeros
trabalhos reportaram o uso do IPT como um avaliador das alterações oclusais
proporcionadas por diferentes protocolos de tratamento ortodôntico (ANGELIERI et
al., 2008; JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al.,
2006b; JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., ; JANSON, G. et al., 2009),
contudo, sua validade nunca fora testada para esse desígnio. Portanto, faz-se
necessária uma investigação sobre confiabilidade e validade do IPT como um
avaliador dos padrões do tratamento.
Proposição
Proposição 55
3 PROPOSIÇÃO
O presente estudo propôs:
3.1
Avaliar a confiabilidade (reprodutibilidade) e validade do IPT na
mensuração de três quesitos: severidade da má oclusão, dificuldade de
tratamento ortodôntico necessário e duração do tratamento;
3.2
Averiguar se o IPT proporciona diferenças na classificação da
severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração do
tratamento;
3.3
Investigar os itens acima descritos também para o índice PAR como
parâmetros comparativos;
3.4
E finalmente, investigar a possível correlação existente entre as
estimativas subjetivas da severidade da má oclusão, da dificuldade do
tratamento necessário e da previsão da duração do tratamento,
segundo a opinião de ortodontistas experientes.
Material e
Métodos
Material e Métodos 59
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
Após a aprovação deste trabalho pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo (Processo n°
102/2009, Anexo I), procedeu-se a seleção da amostra.
4.1 .1 Critérios utilizados na seleção da amostra
O tamanho da amostra foi designado através do cálculo amostral, tomando
como referência dados de estudos prévios (DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et
al., 1992a), os quais validaram o índice PAR como um instrumento de avaliação dos
padrões do tratamento ortodôntico. A partir desse cálculo, obteve-se que o tamanho
da amostra deveria ser de pelo menos 194 casos para provar uma correlação (R)
mínima de 0,20, considerando um erro α de 5% e o poder do teste de 80%.
Optou-se por trabalhar com 200 casos, representados por 200 pares de
modelos de estudo pré-tratamento, coletados do arquivo da Disciplina de Ortodontia
da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo. Esses
modelos foram escolhidos de acordo com a prevalência das más oclusões na cidade
de Bauru (SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN, 1990), apresentando a seguinte
distribuição, conforme a classificação de Angle (1899) (ANGLE, 1899):
110 modelos demonstrando má oclusão de Classe I;
80 modelos demonstrando má oclusão de Classe II;
10 modelos demonstrando má oclusão de Classe III.
Para a seleção da amostra não houve distinção de raça, gênero ou condições
sócio-econômicas. Os critérios de inclusão considerados estão demonstrados a
seguir:
60 Material e Métodos
Presença de má oclusão;
Faixa etária a partir de 12 anos;
Presença de todos os dentes permanentes, exceto os terceiros
molares;
Ausência de anomalias dentárias;
Modelos de gesso bem recortados e em bom estado de conservação
(ausência de fraturas).
4.1.2 Caracterização da amostra
Os casos que compuseram a amostra apresentavam más oclusões com
diferentes graus de severidade. Além da relação molar, outras alterações oclusais
foram consideradas como: sobressaliência acentuada, sobremordida profunda,
mordida aberta, mordida cruzada, apinhamentos, espaçamentos e discrepâncias na
linha média.
Após a seleção dos modelos, estes foram duplicados e enumerados
aleatoriamente. Para permitir uma correta identificação, uma etiqueta contendo a
devida numeração e o nome do paciente foi aplicada na base dos modelos
(Figura 1).
Figura 1 – Modelos superior e inferior devidamente etiquetados.
Material e Métodos 61
4.2 MÉTODOS
4.2.1 Avaliação subjetiva dos modelos
Os 200 pares de modelos de estudo foram avaliados subjetivamente por uma
comissão formada por 16 experientes profissionais em Ortodontia e Ortopedia
Facial, sendo 2 especialistas, 4 mestres e 10 doutores.
Os modelos foram avaliados quanto:
1. À severidade do caso, ou seja, o grau de desvio em relação à oclusão normal;
2. À dificuldade do tratamento ortodôntico necessário para a correção da má
oclusão;
3. À previsão da duração do tratamento necessário.
A severidade da má oclusão foi avaliada a partir de uma escala pontuada
com escores (notas) de 0 a 5 (Figura 2), tomando como referência o grau de desvio
do caso em relação ao correto alinhamento e oclusão Os avaliadores foram
orientados a pontuar os casos considerados mais suaves com escores próximos a 0,
e para os casos severos, indicar escores próximos a 5. Utilizou-se uma escala
semelhante para estimar a dificuldade do tratamento. Essa também foi pontuada
com escores de 0 a 5, porém os termos “muito fácil” e “muito difícil” encontravam-se
nos extremos (Figura 3). Por fim, estimou-se a duração do tratamento em meses,
considerando os valores pré- estabelecidos citados abaixo:
6 meses;
12 meses;
18 meses;
24 meses;
30 meses;
36 meses;
40 meses.
62 Material e Métodos
Figura 2 - Escala utilizada na avaliação da severidade da má oclusão.
Figura 3 - Escala utilizada na avaliação da dificuldade do tratamento necessário.
Cada um dos 16 avaliadores recebeu uma apostila apresentando 200 fichas
de avaliação, contendo a numeração do modelo, o nome do paciente e os
questionamentos a ser abordados (Figura 4).
Inicialmente, realizou-se um processo de calibração, no qual os examinadores
se familiarizaram com a metodologia empregada na pesquisa. Para tanto, outros 20
modelos foram escolhidos aleatoriamente no mesmo arquivo de Ortodontia, sendo
posteriormente duplicados e etiquetados. Esses foram avaliados subjetivamente e o
resultado dessa calibração foi discutido entre o examinador e o autor desta
pesquisa.
Após a calibração, procederam-se as avaliações dos 200 modelos, realizadas
individualmente, pois, contatos e/ou debates entre os examinadores poderiam
prejudicar a precisão do estudo. Além disso, alguns intervalos foram realizados
durante as avaliações, evitando assim, fadiga por parte dos profissionais, o que
também poderia comprometer os resultados deste estudo.
É importante ressaltar que foram fornecidos aos avaliadores apenas os
modelos de estudo iniciais, não sendo utilizado nenhum outro método de diagnóstico
como, por exemplo, a ficha de anamnese, fotografias ou radiografias dos pacientes.
Material e Métodos 63
Com o objetivo de verificar se os avaliadores foram consistentes em suas
opiniões, 50 modelos (25% da amostra) escolhidos aleatoriamente foram
reavaliados após um intervalo de 30 dias.
Figura 4 – Ficha de avaliação subjetiva
4.2.2 Avaliação dos modelos através dos índices oclusais IPT e PAR
Dois ortodontistas (R.B.S.O. e P.B.D.S.) previamente calibrados avaliaram os
200 pares de modelos de estudo através dos índices oclusais IPT (Índice de
Prioridade de Tratamento) e PAR (Peer Assessment Rating). Estas avaliações
ocorreram separadamente para cada ortodontista, respeitando intervalos préestabelecidos. Foi necessário tomar esses cuidados para atribuir maior credibilidade
ao estudo, evitando comunicação entre os avaliadores e fadiga por parte dos
mesmos. Primeiramente, foi realizada a avaliação através do IPT e 2 meses depois
foi realizada a aferição com o índice PAR.
64 Material e Métodos
4.2.2.1 Cálculo do IPT
O cálculo do IPT foi realizado a partir de uma tabela proposta por Grainger
em 1967 (GRAINGER, 1967), na qual estão sintetizadas as características oclusais
que compõem o índice (Tabela 1). Os critérios utilizados na mensuração de cada
uma dessas características estão demonstrados detalhadamente nos tópicos
seguintes.
Material e Métodos 65
Tabela 1– Tabela utilizada no cálculo do IPT
66 Material e Métodos
a) Relação anteroposterior dos Primeiros Molares
O primeiro passo para a obtenção do índice consiste na classificação da
relação molar que define tanto a coluna da tabela a ser utilizada, quanto a constante
numérica a ser acrescentada ao valor final do índice. Assim, a relação
anteroposterior foi classificada em neutroclusão, distoclusão ou mesioclusão
(Figuras 5, 6 e 7, respectivamente) e, de acordo com a severidade oclusal
encontrada para os lados direito e esquerdo, escolheu-se a coluna apropriada na
Tabela 1. De acordo com esta tabela, o relacionamento anteroposterior dos
primeiros molares pode ser classificado em:
Neutroclusão
Distoclusão
•
1 lado de ½ Classe II;
•
2 lados de ½ Classe II ou 1 lado de Classe II completa;
•
1 lado de ½ Classe II e 1 lado de Classe II completa;
•
2 lados de Classe II completa.
Mesioclusão
•
1 lado de ½ Classe III;
•
2 lados de ½ Classe III ou 1 lado de Classe III completa;
•
1 lado de ½ Classe III e 1 lado de Classe III completa;
•
2 lados de Classe III completa.
Realizou-se uma adaptação para os casos ¼ de Classe II ou Classe III, os
quais foram classificados como Classe I; e também para os casos de ¾ de Classe II
ou III, que foram classificados como ½ Classe II ou ½ Classe III, respectivamente.
Material e Métodos 67
Figura 5 – Classificação da relação anteroposterior dos arcos dentários em Neutroclusão.
A
B
Figura 6 – Classificação da relação anteroposterior dos arcos dentários em Distoclusão. A - ½
Classe II. B - Classe II completa.
A
B
Figura 7 – Classificação da relação anteroposterior dos arcos dentários em Mesioclusão. A - ½
Classe III. B - Classe III completa.
68 Material e Métodos
b) Relação horizontal dos incisivos (sobressaliência)
O passo seguinte constituiu na mensuração em milímetros da quantidade de
sobressaliência, tomando como referência a inicisal dos incisivos superiores em
relação à face vestibular dos incisivos inferiores. A partir do valor desta medida
estimou-se na Tabela 1 o escore correspondente.
Os valores entre 2 e 4 mm foram considerados dentro da variação de
normalidade, e portanto, receberam escore igual a 0 (zero). Valores superiores a 4
mm foram considerados como sobressaliência superior (Figura 8 - A), enquanto
que os valores inferiores a 2 mm foram classificados como sobressaliência inferior
(Figura 8 - B).
A
B
Figura 8 – Classificação da relação horizontal dos incisivos. A – Sobressaliência superior (overjet). B
– Sobressaliência inferior (underjet).
c) Relação vertical dos incisivos (sobremordida ou mordida aberta)
A quantificação da sobremordida foi realizada baseando-se na quantidade de
terços das coroas dos incisivos inferiores que estavam recobertas pelos incisivos
superiores. Considerou-se trespasse vertical normal (Figura 9 - A) quando os
incisivos superiores (IS) recobriam de 0 (zero) até ⅓ das coroas dos incisivos
inferiores (II). Por outro lado, os casos de sobremordida profunda (Figura 9 – B)
foram classificados nas três seguintes categorias:
Material e Métodos 69
A partir de ⅓ até ⅔ das coroas do II encobertas pelos IS;
> ⅔ das coroas do II encobertas pelos IS;
> 3/3 das coroas do II encobertas pelos IS.
Diferentemente, os casos de mordida aberta (Figura 9 – C) foram
quantificados em milímetros, utilizando-se as seguintes classificações:
< 2 mm de mordida aberta;
2 a 4 mm de mordida aberta;
> 4 mm de mordida aberta.
Uma vez classificada a posição vertical dos incisivos estimou-se na Tabela 1
o escore correspondente.
A
B
C
Figura 9 – Classificação da relação vertical dos incisivos. A – Trespasse vertical normal. B –
Sobremordida profunda. C – Mordida aberta.
d) Deslocamento dentário (apinhamento ou rotação dentária)
O deslocamento total foi avaliado a partir da contagem do número de dentes
que se encontravam apinhados ou rotados em relação às suas posições ideais. Os
critérios utilizados na avaliação das más posições dentárias foram propostos
70 Material e Métodos
inicialmente por Van Kirk e Pannell (1959) (VAN KIRK; PENNELL, 1959) e estão
detalhados a seguir:
•
ESCORE 0: Normal alinhamento ou mínimos deslocamentos e
rotações;
•
ESCORE 1: Deslocamentos e rotações menores que 2 mm e 45°,
respectivamente;
•
ESCORE 2: Deslocamentos
e rotações maiores que 2 mm e 45°,
respectivamente.
Assim, os dentes com normal alinhamento ou más posições mínimas não
foram pontuados. Por outro lado, o número de dentes apinhados ou rotados foi
multiplicado por 1 (escore 1) ou por 2 (escore 2) dependendo da severidade (Figura
10). A partir do número total de dentes deslocados determinou-se o escore
correspondente na Tabela 1.
Número de dentes com
deslocamentos < 2 mm
ou rotações < 45°.
X1
+
Número de dentes com
deslocamentos > 2 mm
ou rotações > 45°.
X2
=
Número total de
dentes deslocados ou
Figura 10 – Representação da metodologia aplicada para a aferição das rotações ou deslocamentos
dentários.
e) Mordida Cruzada Posterior
Desconsiderando um único dente mal posicionado, registrou-se o número de
dentes envolvidos na mordida cruzada posterior do arco e determinando na Tabela 1
o escore correspondente. A Figura 11 demonstra como foi realizada a classificação
Material e Métodos 71
da mordida cruzada em vestibular ou lingual, de acordo com a posição dos dentes
superiores em relação aos inferiores.
A
B
C
Figura 11 – Representação da metodologia aplicada para a classificação da mordida cruzada
posterior. A – Ausência de mordida cruzada. B – Mordida cruzada lingual. C – Mordida cruzada
vestibular.
Finalmente, após a obtenção dos escores correspondentes a todos os
componentes oclusais avaliados, procedeu-se a soma total desses, acrescentando o
valor da constante relativo à coluna escolhida inicialmente.
Os valores referentes à quantidade de sobressaliência, mordida aberta e
deslocamento foram obtidos utilizando-se um paquímetro digital da marca Mitutoyo
(Figura 12), capaz de imprimir precisão de até 0,1 mm às medidas.
Cada examinador recebeu uma apostila contendo 200 fichas de avaliação,
devidamente nomeadas e numeradas, as quais foram utilizadas para o cálculo do
IPT (Figura 13). A partir dos critérios descritos no texto, cada um dos avaliadores
(R.B.S.O. e P.B.D.S.) calculou o valor do IPT para os 200 casos que compuseram a
amostra. Após um intervalo de 30 dias, 50 modelos (25% da amostra) escolhidos
aleatoriamente, foram reavaliados, permitindo assim, que o teste de confiabilidade
do índice fosse realizado.
72 Material e Métodos
Figura 12 – Paquímetro digital da marca Mitutoyo.
Material e Métodos 73
Modelo: 016
Nome: Aline Coutinho
Figura 13 – Ficha de avaliação utilizada no cálculo do IPT.
74 Material e Métodos
4.2.2.2 Cálculo do índice PAR
Como parâmetros comparativos, o índice PAR também foi utilizado para
avaliar as relações oclusais intra e interarcos, observadas nos modelos de gesso.
Seu cálculo foi realizado, a partir de uma tabela (Tabela 2), na qual estão
sintetizadas
cinco
importantes
características
oclusais
(oclusão
posterior,
sobressaliência, sobremordida, deslocamentos dentários e linha média) e os
parâmetros utilizados para classificá-las (DEGUZMAN et al., 1995). Após a avaliação
individual destas características, pesos específicos foram atribuídos a cada uma
delas. É importante salientar que pesos empregados neste estudo não foram os
propostos originalmente por Richmond (1992) (RICHMOND et al., 1992a) durante o
desenvolvimento do índice, mas sim um novo sistema sugerido por DeGuzman
(1995) (DEGUZMAN et al., 1995), após um estudo de validação do índice PAR,
realizado segundo a opinião experientes ortodontistas americanos.
Os critérios utilizados na mensuração de cada um dos componentes do índice
PAR foram detalhados a seguir:
a) Oclusão Posterior (peso 2):
A oclusão posterior compreende os segmentos posteriores do arco dentário,
que se estendem desde a distal do canino até o último molar em oclusão. Essa foi
avaliada nos três planos do espaço (horizontal, vertical e transversal), registrando-se
os lados direito e esquerdo separadamente. Os parâmetros utilizados nessa
avaliação estão demonstrados abaixo:
Sentido anteroposterior
• ESCORE 0: Boa intercuspidação - Classe I , Classe II completa ou
Classe III completa (Figura 14);
• ESCORE 1: Intercuspidação deficiente - discrepância
menor que a
metade da largura de um pré-molar ( ¼ ou ¾ de Classe II ou Classe
III) (Figura 15);
• ESCORE 2: Intercuspidação deficiente - discrepância correspondente
à metade da largura de um pré-molar ( ½ Classe II ou Classe III)
(Figura 16).
Material e Métodos 75
Sentido vertical
• ESCORE 0: Nenhuma discrepância;
• ESCORE 1: Mordida aberta posterior de pelo menos 2 dentes e maior
que 2 mm (Figura 17).
Sentido transversal
• ESCORE 0: Ausência de mordida cruzada;
• ESCORE 1: Tendência a mordida cruzada (topo);
• ESCORE 2: Apenas um dente em mordida cruzada (vestibular ou
lingual);
• ESCORE 3: Mais de um dente em mordida cruzada lingual (Figura 18);
• ESCORE 4: Mais de um dente em mordida cruzada vestibular.
Após o registro dos escores obtidos para cada um dos sentidos avaliados,
esses foram somados e o valor final foi multiplicado por dois (peso 2).
76 Material e Métodos
Tabela 2 – Parâmetros utilizados na obtenção do índice PAR
Material e Métodos 77
A
B
C
Figura 14 – Classificação da oclusão posterior no sentido anteroposterior pontuada com escore 0
(zero). A – Classe I. B – Classe II completa. C – Classe III completa.
78 Material e Métodos
A
B
C
D
Figura 15 – Classificação da oclusão posterior no sentido anteroposterior pontuada com escore 1. A –
¼ de Classe II. B – ¾ de Classe II. C – ¼ de Classe III. D – ¾ de Classe III.
A
B
Figura 16 – Classificação da oclusão posterior no sentido anteroposterior pontuada com escore 2. A –
½ Classe II. B – ½ Classe III.
Material e Métodos 79
Figura 17 – Exemplo de um modelo apresentando mordida aberta posterior.
Figura 18 – Exemplo de um modelo mostrando dois dentes em mordida cruzada posterior.
80 Material e Métodos
b) Trespasse horizontal (peso 5):
A sobressaliência foi mensurada em milímetros com o auxílio de um
paquímetro digital (Figura 19), tomando-se como referência a incisal do incisivo
superior mais proeminente em relação à face vestibular dos incisivos inferiores. A
partir do valor desta medida estimo-se na Tabela 2, o escore correspondente. Foram
consideradas as sobressaliências positivas e negativas, como demonstrado a seguir:
Sobressaliência superior
• ESCORE 0: 0 a 3 mm;
• ESCORE 1: 3,1 a 5 mm;
• ESCORE 2: 5,1 a 7 mm;
• ESCORE 3: 7,1 a 9 mm;
• ESCORE 4: Maior que 9 mm.
Sobressaliência inferior
• ESCORE 0: Nenhuma discrepância;
• ESCORE 1: Um ou mais dentes topo a topo;
• ESCORE 2: Um ou mais dentes em mordida cruzada;
• ESCORE 3: Dois dentes em mordida cruzada;
• ESCORE 4: Mais de dois dentes em mordida cruzada.
Uma vez obtido o escore adequado para o trespasse horizontal, multiplicou-se
o valor por cinco (peso 5).
Material e Métodos 81
Figura 19 – Representação da metodologia aplicada para a aferição da sobressaliência.
c) Trespasse vertical (peso 3)
A sobremordida positiva foi registrada em milímetros, avaliando-se a
proporção da coroa dos incisivos inferiores que se encontrava recoberta pelos
incisivos superiores (Figura 20). Os casos de sobremordida negativa, também
avaliados em milímetros, foram pontuados de acordo o grau de severidade
encontrado. Abaixo estão as designações propostas pelo índice PAR para classificar
o trespasse vertical:
Sobremordida negativa
• ESCORE 0: Não apresenta mordida aberta;
• ESCORE 1: Mordida aberta menor ou igual a 1 mm;
• ESCORE 2: Mordida aberta de 1,1 a 2 mm;
• ESCORE 3: Mordida aberta de 2,1 a 3 mm;
• ESCORE 4: Mordida aberta maior ou igual a 4 mm.
Sobremordida positiva
• ESCORE 0: Menor ou igual a ⅓ da coroa do incisivo inferior;
• ESCORE 1: Maior que ⅓ e menor que ⅔ da coroa;
• ESCORE 2: Maior que ⅔ da coroa do incisivo inferior;
• ESCORE 3: Maior ou igual ao comprimento da coroa do incisivo
inferior.
Após a escolha do escore adequado, multiplicou-se o valor por três (peso 3).
82 Material e Métodos
Figura 20 – Representação da metodologia aplicada para a aferição da sobremordida.
d) Linha média (peso 3)
Registrou-se a discrepância entre as linhas médias superior e inferior, tomando
como referência a largura das coroas dos incisivos centrais inferiores (Figura 21). O
grau de desvio encontrado determinou um escore que, posteriormente, foi
multiplicado por três (peso 3).
As classificações propostas pelo índice estão
detalhadas a seguir:
• ESCORE 0: Linha média coincidente ou desviada até ¼ da largura do
incisivo;
• ESCORE 1: Linha média desviada de ¼ a ½ da largura da coroa do
incisivo inferior;
• ESCORE 2: Linha média desviada mais da ½ da largura da coroa do
incisivo inferior.
Material e Métodos 83
Figura 21 – Avaliação da discrepância encontrada entre as linhas médias superior e inferior, tomando
como referência a largura do incisivo inferior.
e) Deslocamentos (apinhamento, diastemas ou impacções) (peso 1)
De acordo com o sistema de avaliação proposto por DeGuzman et al. (1995)
(DEGUZMAN et al., 1995), o índice PAR registra apenas os deslocamentos
encontrados na região anterosuperior, que se estende do ponto de contato mesial do
canino de um lado ao ponto de contato mesial do canino do lado oposto. Registrouse a presença de apinhamentos e diastemas, considerando a menor distância entre
os pontos de contato de dentes adjacentes, medidos paralelamente ao plano oclusal
(Figura 22). Um dente foi considerado impactado quando o espaço destinado a ele
foi menor ou igual a 4 mm.
A mensuração dos deslocamentos dentários foi realizada em milímetros e a
partir do valor encontrado, procurou-se o escore correspondente na Tabela 2. As
opções consideradas estão demonstradas abaixo:
• ESCORE 0: deslocamentos entre 0 e 1 mm;
• ESCORE 1: deslocamentos de 1,1 a 2 mm ;
• ESCORE 2: deslocamentos de 2,1 a 2 mm;
• ESCORE 3: deslocamentos de 2,1 a 4 mm;
• ESCORE 4: deslocamentos maiores que 8 mm;
• ESCORE 5: Dente impactado.
84 Material e Métodos
Figura 22 – Avaliação dos deslocamentos dentários.
Os valores referentes ao trespasse horizontal, à mordida aberta, às
discrepâncias da linha média e aos deslocamentos foram obtidos utilizando-se um
paquímetro da marca Mitutoyo (Figura 17), capaz de imprimir às medidas uma
precisão de até 0,1 mm.
Por fim, após a obtenção dos escores para todos os componentes do índice,
realizou-se a soma desses, determinando o valor final do índice PAR. Os
examinadores
receberam uma
apostila, contendo
200
fichas
(Figura
23)
devidamente nomeadas e numeradas, desenvolvidas especialmente para esta
pesquisa para simplificar o registro do índice. Baseados nos critérios descritos
anteriormente, o índice PAR foi calculado para os 200 casos que compuseram a
amostra. Após um intervalo de 30 dias, os ortodontistas reavaliaram 50 modelos
(25% da amostra) escolhidos aleatoriamente, permitindo assim, que a confiabilidade
do índice PAR fosse calculada.
Material e Métodos 85
Figura 23 – Ficha de avaliação utilizada no cálculo do índice PAR.
86 Material e Métodos
4.2.3 Análise Estatística
a)
Teste de Normalidade
Como foram utilizadas medidas qualitativas e uma grande amostra (n= 200)
não foi necessária a realização do teste de normalidade, uma vez que os testes
paramétricos são robustos a desviar da normalidade (ALTMAN; BLAND, 1995). De
acordo com o Teorema Central do Limite, ao se tomar grandes amostras de uma
população (aproximadamente n > 80), as médias amostrais apresentarão
distribuição normal, mesmo se os dados originais não apresentarem (ALTMAN;
BLAND, 1995).
b)
Erro do método
Com relação à metodologia empregada na avaliação subjetiva dos modelos, o
erro do método foi calculado reavaliando-se 50 modelos escolhidos aleatoriamente,
após um intervalo de 30 dias à primeira avaliação. A média dos escores obtidos
pelos 16 avaliadores durante a primeira e segunda avaliações foi comparada
utilizando-se um coeficiente de correlação intraclasse e o teste t dependente.
Com relação à metodologia empregada no cálculo do IPT e do índice PAR, o
erro metodológico foi o próprio teste de confiabilidade intraexaminador, descrito nos
tópicos seguintes.
c)
Confiabilidade (reprodutibilidade) do IPT
A confiabilidade intraexaminador foi analisada para os dois avaliadores
(R.B.S.O. e P.B.D.S.), calculando-se novamente os valores do índice para 50
modelos de gesso selecionados aleatoriamente, após um intervalo de 30 dias à
primeira medição. Os valores do IPT encontrados nas duas avaliações foram
comparados através do coeficiente de correlação intraclasse e do teste t
dependente.
Também foi avaliada a confiabilidade interexaminador, comparando-se os
valores do IPT encontrados para os 200 modelos de gesso pelos dois avaliadores
através do coeficiente de correlação intraclasse e do teste t independente.
Material e Métodos 87
d)
Confiabilidade (reprodutibilidade) do índice PAR
A reprodutibilidade do índice PAR foi analisada seguindo a mesma
metodologia proposta acima para o IPT, tanto para a confiabilidade intra como
interexaminador.
e)
Validade do IPT na avaliação da severidade da má oclusão e na
previsão da dificuldade e duração do tratamento ortodôntico
O coeficiente de correlação linear de Pearson foi utilizado para correlacionar
as médias dos valores do IPT com as médias dos escores obtidos pelas avaliações
subjetivas para os três quesitos avaliados: severidade da má oclusão, dificuldade do
tratamento ortodôntico e duração do tratamento.
f)
Validade do índice PAR na avaliação da severidade da má oclusão
e na previsão da dificuldade e duração do tratamento ortodôntico
Utilizou-se o coeficiente de correlação linear de Pearson para correlacionar os
valores médios do índice PAR com os escores médios obtidos pelas avaliações
subjetivas.
g)
Comparação da validade dos índices oclusais IPT e PAR
Os coeficientes de correlação encontrados entre os valores médios dos
índices oclusais (PAR e IPT) e os escores médios obtidos nas avaliações subjetivas
foram comparados utilizando-se a metodologia proposta por Zar, em 1996 (ZAR,
1996).
h)
Interferência dos componentes dos índices IPT e PAR nas
estimativas da severidade da má oclusão, da dificuldade do tratamento
ortodôntico e da duração do tratamento
Análises de regressão linear múltipla foram propostas para analisar a
influência que os componentes dos índices IPT e PAR exerciam sobre a severidade
da má oclusão, dificuldade de tratamento e tempo de tratamento.
88 Material e Métodos
i)
Comparação dos valores do IPT para as diferentes severidades da
má oclusão, diferentes graus dificuldade de tratamento e diferentes durações
de tratamento
Para avaliar se o IPT permitia diferenciação entre as diferentes severidades
da má oclusão, selecionaram-se os 30 casos mais suaves, os 30 casos
intermediários e os 30 casos mais severos. Posteriormente, obteve-se o valor médio
do IPT para cada um dos casos selecionados. A comparação das médias obtidas
para os diferentes graus de severidade foi realizada através de uma análise de
variância (ANOVA), seguida do teste de Tukey.
O mesmo foi feito para avaliar se o IPT proporcionava diferenciação entre os
diferentes graus dificuldade e diferentes durações de tratamento.
j)
Comparação dos valores do PAR para as diferentes severidades
da má oclusão, diferentes graus dificuldade de tratamento e diferentes
durações de tratamento
De acordo com a metodologia descrita acima (tópico i), realizou-se a
comparação dos valores obtidos pelo índice PAR para os diferentes graus de
severidade da má oclusão, diferentes níveis de dificuldade de tratamento e
diferentes durações de tratamento.
k)
Investigação da possível correlação existente entre as estimativas
subjetivas avaliadas nos estudo
As médias dos escores correspondentes à severidade da má oclusão,
dificuldade do tratamento e a duração do tratamento foram correlacionadas através
do coeficiente linear de Pearson.
Todos os testes estatísticos foram realizados com o programa STATISTICA
(Statistica for Windows – Version 9.0 – StatSoft, Inc. 2009.), adotando-se o nível de
significância de 5%.
Resultados
Resultados 91
5 RESULTADOS
Os resultados obtidos estão apresentados nas tabelas seguintes.
TABELA 3 – Consistência das avaliações subjetivas dos 16 avaliadores quanto à
severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento necessário e previsão da duração de
tratamento
Avaliação Subjetiva
(n=50)
COEFICIENTE DE
CORRELAÇÃO
INTRACLASSE
TESTE t DEPENDENTE
1ª avaliação
Média
SEVERIDADE DA MÁ
R= 0,97*
2,99
OCLUSÃO
DIFICULDADE DO
TRATAMENTO
R= 0,96*
2,48
NECESSÁRIO
PREVISÃO DA DURAÇÃO
R= 0,98*
22,15
DO TRATAMENTO (meses)
*Correlações estatisticamente significantes para p<0,05
2ª avaliação
p
D.P.
Média
D.P.
0,72
2,96
0,71
0,15
0,64
2,44
0,61
0,08
3,44
22,18
3,43
0,83
TABELA 4 - Confiabilidade interexaminador utilizando os índices oclusais IPT e PAR
(n=200)
COEFICIENTE DE
CORRELAÇÃO
INTRACLASSE
TESTE t INDEPENDENTE
Avaliador 1
Avaliador 2
Média
D.P.
Média
D.P.
P
IPT
R= 0,97*
11,00
4,48
10,79
4,53
0,65
PAR (pesos americanos)
R= 0,98*
22,41
9,10
22,32
9,07
0,91
*Correlações estatisticamente significantes para p<0,05
TABELA 5 – Confiabilidade intraexaminador utilizando os índices oclusais IPT e PAR
(n=50)
AVALIADOR
COEFICIENTE DE
CORRELAÇÃO
INTRACLASSE
TESTE t DEPENDENTE
1ª avaliação
2ª avaliação
Média
D.P.
Média
D.P.
R= 0,97*
1
9,78
R= 0,96*
2
9,72
R= 0,98*
PAR (pesos
22,88
1
americanos)
R=0,98*
2
22,42
*Correlações estatisticamente significantes para p<0,05
4,37
4,34
8,65
8,47
9,86
9,83
22,92
22,56
4,57
4,53
8,37
8,43
IPT
P
0,62
0,54
0,88
0,51
92 Resultados
TABELA 6 – Coeficiente de correlação de Pearson entre as percepções subjetivas da
severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento necessário, previsão da duração de
tratamento, e os valores dos índices oclusais IPT e PAR
(n=200)
SEVERIDADE DA MÁ
OCLUSÃO
DIFICULDADE DO
TRATAMENTO
NECESSÁRIO
PREVISÃO DA
DURAÇÃO DO
TRATAMENTO
IPT
R=0,25*
R=0,24*
R=0,29*
R=0,67*
R=0,70*
PAR (pesos
R=0,66*
americanos)
*Correlações estatisticamente significantes para p<0,05
TABELA 7 – Comparação dos coeficientes de correlação de Pearson dos índices oclusais
com as percepções subjetivas das más oclusões, seguindo a metodologia proposta por Zar
(1996)
(n=200)
IPT
PAR
(pesos
americanos)
Z
P
SEVERIDADE DA MÁ OCLUSÃO
R1=0,25
R2=0,66
-5,334
0,00
R1=0,24
R2=0,67
-5,617
0,00
R1=0,29
R2=0,70
-5,645
0,00
DIFICULDADE DO TRATAMENTO
NECESSÁRIO
PREVISÃO DA DURAÇÃO DO
TRATAMENTO
TABELA 8 – Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a severidade
da má oclusão como variável dependente e as características oclusais avaliadas no IPT
como variáveis independentes
COMPONENTES DO IPT
B
INTERCEPTAÇÃO
RELAÇÃO MOLAR
MORDIDA CRUZADA
APINHAMENTO
OVERBITE
OVERJET
1,42
0,39
0,12
0,09
0,07
0,05
DESVIO
PADRÃO
B
BETA
t
P
0,02
0,02
0,01
0,01
0,01
1,06
0,23
0,48
0,23
0,19
17,83
5,56
8,23
5,35
4,61
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
R2
R
0,67
0,82
Equação: Severidade da má oclusão= 1,42 + 0,39(rel. molar) + 0,12(mordida cruzada) +
0,09(apinhamento) + 0,07(overbite) + 0,05(overjet)
Resultados 93
TABELA 9 – Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a dificuldade
do tratamento ortodôntico como variável dependente e as características oclusais avaliadas
no IPT como variáveis independentes
COMPONENTES DO IPT
B
INTERCEPTAÇÃO
RELAÇÃO MOLAR
MORDIDA CRUZADA
OVERBITE
APINHAMENTO
OVERJET
1,32
0,29
0,10
0,07
0,05
0,05
DESVIO
PADRÃO
B
BETA
t
P
0,02
0,02
0,01
0,01
0,01
0,96
0,23
0,25
0,37
0,22
15,00
5,07
5,40
5,86
4,84
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
R
R
0,61
0,78
Equação: Dificuldade do tratamento= 1,32 + 0,29(rel. molar) + 0,10(mordida cruzada) + 0,07(overbite)
+ 0,05(apinhamento) + 0,05(overjet)
TABELA 10 – Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a duração do
tratamento ortodôntico como variável dependente e as características oclusais avaliadas no
IPT como variáveis independentes
COMPONENTES DO IPT
INTERCEPTAÇÃO
RELAÇÃO MOLAR
MORDIDA CRUZADA
APINHAMENTO
OVERBITE
OVERJET
B
15,5
0
1,70
0,59
0,38
0,35
0,33
DESVIO
PADRÃO
B
BETA
t
P
0,11
0,11
0,05
0,07
0,06
1,00
0,24
0,45
0,23
0,26
16,00
5,50
7,30
5,18
5,81
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
R2
R
0,63
0,70
Equação: Duração do tratamento= 15,50 + 1,70(rel. molar) + 0,59(mordida cruzada) +
0,38(apinhamento) + 0,35(overbite) + 0,33(overjet)
TABELA 11 – Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a severidade
da má oclusão como variável dependente e as características oclusais avaliadas no Índice
PAR como variáveis independentes
COMPONENTES DO ÍNDICE
PAR
B
INTERCEPTAÇÃO
DESLOCAMENTO
OVERBITE
OCLUSÃO POSTERIOR
LINHA MÉDIA
OVERJET
1,66
0,10
0,06
0,05
0,05
0,04
DESVIO
PADRÃO
B
BETA
t
P
0,01
0,01
0,01
0,02
0,00
0,43
0,30
0,23
0,15
0,42
8,01
5,63
5,62
2,93
7,87
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
R2
R
0,50
0,70
Equação: Severidade da má oclusão= 1,66+ + 0,10(deslocamento) + 0,06(overbite) + 0,05(ocl.
posterior) + 0,05(linha média) 0,04(overjet)
94 Resultados
TABELA 12 – Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a dificuldade
do tratamento ortodôntico como variável dependente e as características oclusais avaliadas
no Índice PAR como variáveis independentes
COMPONENTES DO
ÍNDICE PAR
B
INTERCEPTAÇÃO
DESLOCAMENTO
OVERBITE
LINHA MÉDIA
OCLUSÃO POSTERIOR
OVERJET
1,46
0,06
0,05
0,05
0,04
0,03
DESVIO
PADRÃO
B
BETA
t
P
0,01
0,01
0,01
0,01
0,00
0,29
0,29
0,17
0,31
0,42
5,28
5,41
3,22
5,88
7,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
R
R
0,47
0,68
Equação: Dificuldade do tratamento = 1,46 + 0,05(deslocamento) + 0,05(overbite) + 0,05(linha média)
+ 0,04(ocl. posterior) + 0,03(overjet)
TABELA 13 – Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a duração do
tratamento ortodôntico como variável dependente e as características oclusais avaliadas no
Índice PAR como variáveis independentes
COMPONENTES DO ÍNDICE
PAR
B
INTERCEPTAÇÃO
DESLOCAMENTO
OCLUSÃO POSTERIOR
OVERBITE
LINHA MÉDIA
OVERJET
16,64
0,33
0,26
0,26
0,25
0,21
DESVIO
PADRÃO
B
BETA
t
P
0,06
0,04
0,05
0,08
0,02
0,30
0,34
0,28
0,16
0,45
5,63
6,60
5,28
3,17
8,67
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
R2
R
0,50
0,70
Equação: Duração do tratamento= 16,64 + 0,33(deslocamento) + 0,26(ocl. posterior) + 0,26(overbite)
+ 0,25(linha média) + 0,21(overjet)
Resultados 95
TABELA 14 – Comparação dos valores do IPT para as diferentes severidades da má
oclusão, diferentes graus de dificuldade de tratamento e diferentes durações de tratamento
através do ANOVA, seguida do teste de Tukey
Valores do IPT – Médias e D. P.
p
SEVERIDADE DA MÁ OCLUSÃO
Suave
a
8,32 (4,37)
Moderada
b
11,36 (4,04)
Severa
11,58b (4,21)
DIFICULDADE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO
p
Fácil
Moderado
Difícil
9,24 (4,98)
10,78 (4,68)
12,33 (4,96)
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
Curto
a
8,29 (4,85)
0,054
p
Moderado
Longo
b
11,90 (4,35)
11,65 (4,72)
0,007
b
0,007
TABELA 15 – Comparação dos valores do índice PAR para as diferentes severidades da
má oclusão, diferentes graus de dificuldade de tratamento e diferentes durações de
tratamento através do ANOVA, seguida do teste de Tukey
Valores do Índice PAR (pesos americanos) – Médias e D. P.
SEVERIDADE DA MÁ OCLUSÃO
Suave
a
14,00 (5,98)
Moderada
b
20,13 (7,97)
p
Severa
c
31,93 (7,38)
DIFICULDADE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Fácil
a
13,30 (5,56)
Moderado
b
23,25 (6,89)
Difícil
32,23c (7,52)
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
Curto
a
12,35 (4,77)
p
0,000
p
Moderado
Longo
b
31,68c(8,16)
23,18 (6,61)
0,000
0,000
96 Resultados
TABELA 16 – Coeficiente de correlação de Pearson entre as estimativas subjetivas
avaliadas: severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração de tratamento
(n=200)
DIFICULDADE DO
TRATAMENTO
NECESSÁRIO
PREVISÃO DA
DURAÇÃO DO
TRATAMENTO
SEVERIDADE DA MÁ OCLUSÃO
R=0,93*
R=0,84*
DIFICULDADE DO TRATAMENTO
NECESSÁRIO
*Correlações estatisticamente significantes para p<0,05
R=0,88*
Discussão
Discussão 99
6 DISCUSSÃO
Considerando a importância das características inerentes à amostra e à
metodologia nos trabalhos científicos, realizou-se, primeiramente, a discussão
destes itens, para posterior discussão específica dos resultados obtidos.
6.1 A AMOSTRA UTILIZADA
Assim como descrito anteriormente, no capítulo de Material e Métodos,
realizou-se o cálculo amostral, detectando que seriam necessários no mínimo, 194
casos para que os resultados fossem representativos. Baseado nesse cálculo optouse por trabalhar com 200 casos, que representam um valor aproximado e superior
ao mínimo necessário estipulado pelo teste. Ressalta-se a importância de
dimensionar corretamente a amostra para evitar falsas interpretações dos
resultados, visto que amostras muito pequenas reduzem o poder do estudo,
diminuindo a probabilidade de se detectar um efeito verdadeiro. Enquanto que
amostras excessivamente grandes são capazes de proporcionar significância
estatística entre os grupos estudados, mesmo quando a diferença é muito pequena
e considerada clinicamente sem importância (MACFARLANE, 2003; NORMANDO;
QUINTÃO; ALMEIDA, No prelo 2008.).
Após dimensionar adequadamente a amostra, prosseguiu-se para sua coleta
no arquivo do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo. Os casos foram selecionados de acordo com a
prevalência das más oclusões na cidade de Bauru, garantindo que os mesmos
fossem representativos
da população
estudada
(SILVA FILHO;
FREITAS;
CAVASSAN, 1990).
Alguns critérios de inclusão foram utilizados durante a seleção da amostra:
presença de má oclusão; faixa etária a partir de 12 anos; presença de todos os
dentes permanentes, exceto os terceiros molares; ausência de anomalias dentárias;
e por fim, modelos de gesso bem recortados e em bom estado de conservação.
A amostra compreendeu casos com diferentes tipos de má oclusão, incluindo
discrepâncias horizontais, verticais e sagitais, além de deslocamentos dentários, em
100 Discussão
diferentes graus de severidade. Preconizou-se incluir o maior número possível de
casos diferentes, garantindo, assim a variabilidade da amostra. Isto porque, o índice
não pode ser válido para mensurar apenas um tipo específico de má oclusão, mas
sim todos os casos, desde os mais suaves e, consequentemente mais fácies de
serem tratados, como também os casos mais graves e que, geralmente, exigem uma
mecânica mais complexa ou então requerem maior tempo de tratamento.
Com relação à idade, priorizou-se uma faixa etária a partir dos 12 anos,
primeiramente, porque durante a construção do IPT, o autor (GRAINGER, 1967)
considerou apenas modelos de gesso de pacientes com 12 anos de idade. De
acordo com Grainger (1967) (GRAINGER, 1967), a fórmula utilizada no IPT pode ser
usada para todas as idades, no entanto, alguns ajustes devem ser feitos para idades
inferiores a 12 anos, pois falhas podem ocorrer durante o diagnóstico de certas
características oclusais quando o paciente está na dentadura mista. Até que o dente
esteja totalmente irrompido fica difícil diagnosticar, por exemplo, se este está ou não
deslocado de sua posição ideal; mesmo porque os dentes vizinhos também
precisam estar irrompidos para que um correto diagnóstico seja realizado. A
avaliação da sobressaliência e da sobremordida também pode ficar comprometida
em algumas fases da dentadura mista, principalmente quando os incisivos estão
irrompendo. Desta forma, com a finalidade de evitar imprecisões ou falhas no
diagnóstico de certas características oclusais foram incluídos na amostra apenas
casos de pacientes com idade superior a 12 anos e que apresentavam todos os
dentes permanentes irrompidos, exceto os terceiros molares.
A ausência de anomalias dentárias foi outro critério utilizado na seleção da
amostra, uma vez que estas poderiam comprometer o diagnóstico de certas
características oclusais, em especial da sobressaliência. Com relação às anomalias
de número, nos casos de agenesia na arcada superior ou dentes supranumerários
na arcada inferior, a sobressaliência tende a diminuir. Por outro lado, nos casos de
agenesia na arcada inferior ou dentes supranumerários na arcada superior, a
sobressaliência tende a aumentar. De maneira semelhante, as anomalias de forma,
como por exemplo, a microdontia ou macrodontia também poderiam comprometer
nesse tipo de avaliação.
Por fim, todos os modelos de gesso deveriam estar em bom estado de
conservação, não apresentando nenhum tipo de fratura, além disso, precisavam
estar bem recortados, evitando-se os movimentos de báscula, que comprometeriam
Discussão 101
a avaliação da relação anteroposterior, da sobressaliência e até mesmo da
sobremordida.
6.2 METODOLOGIA
Em geral, os índices oclusais são criados com propósitos específicos, de
modo que a utilização do mesmo para um propósito diferente daquele inicialmente
definido requeira um novo estudo de validação (BARROS, 2004; CARLOS, 1970;
EISENHART, 1968; HERMANSON; GREWE, 1970). O IPT foi desenvolvido com o
propósito de determinar se o tratamento ortodôntico era capaz de reduzir a
severidade da má oclusão para um nível de significância abaixo do utilizado em
saúde pública. Posteriormente, foi utilizado para determinar a prevalência das más
oclusões e a necessidade do tratamento ortodôntico, no sentido de priorizar os
casos mais severos e que mereciam, então, acesso à assistência pública. Nesse
sentido, o índice mostrou-se válido e reprodutível (LEWIS et al., 1982; SCIVIER;
MENEZES; PARKER, 1974; SLAKTER et al., 1980).
Recentemente, os índices estão sendo utilizados em inúmeras pesquisas
científicas com o propósito de avaliar os resultados oclusais proporcionados pelo
tratamento ortodôntico, comparando diferentes protocolos quanto à eficiência,
efetividade e estabilidade que estes apresentam (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN;
VAN 'T HOF, 1998; ANGELIERI et al., 2008; BARROS, 2004; BRAMBILLA, 2002;
CANCADO, 2005; CANCADO et al., 2008; FREITAS, K.M. et al., 2008; FREITAS,
K.M. et al., 2007; FREITAS, K.M.S., 2005; FREITAS, K.M.S. et al., 2008;
GRACIANO, 2003; JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2004a; JANSON,
G. et al., 2006a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al., 2004b; JANSON, G. et
al., 2006b; JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., 2007b; JANSON, G. et al., ;
JANSON, G. et al., 2009; JANSON, M., 2005; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993;
NAKAMURA, 2008; PANGRAZIO-KULBERSH; KACZYNSKI; SHUNOCK, 1999;
SOUZA, 2001; VALARELLI, 2006; WILLEMS et al., 2001; WOODS; LEE;
CRAWFORD, 2000; YANG-POWERS et al., 2002). Por promover uma avaliação
minuciosa das características da oclusão, o IPT também foi utilizado em alguns
estudos, analisando as alterações promovidas pela terapia ortodôntica (ANGELIERI
et al., 2008; BARROS, 2004; BRAMBILLA, 2002; CANCADO, 2005; GRACIANO,
2003; JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al.,
102 Discussão
2006b; JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., ; JANSON, G. et al., 2009;
NAKAMURA, 2008; SOUZA, 2001; VALARELLI, 2006). Contudo, sua validade e
reprodutibilidade nunca foram testadas para esse desígnio.
Por outro lado, o índice PAR já foi desenvolvido com o propósito de avaliar as
alterações oclusais proporcionadas pelo tratamento ortodôntico. Após dois ensaios
de validação, o índice mostrou-se válido e muito confiável (DEGUZMAN et al., 1995;
RICHMOND
et
al.,
1992a).
O
primeiro
ensaio
foi
realizado
durante
o
desenvolvimento do índice, levando em consideração a opinião de experientes
ortodontistas britânicos (RICHMOND et al., 1992a). Posteriormente, um segundo
processo de validação foi empregado, baseando-se na opinião de experientes
especialistas americanos, propondo um novo sistema de pesos a ser aplicado aos
componentes do índice (DEGUZMAN et al., 1995). Desde então, inúmeros estudos
foram desenvolvidos, comparando os resultados oclusais proporcionados pelo
tratamento ortodôntico, através do índice PAR, de acordo com os critérios e pesos
estipulados por DeGuzman et al. (1995) (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T
HOF, 1998; BARROS, 2004; BIRKELAND et al., 1997; BUCHANAN; RUSSELL;
CLARK, 1996; CANCADO, 2005; CANCADO et al., 2008; FREITAS, K.M. et al.,
2008; FREITAS, K.M. et al., 2007; FREITAS, K.M.S., 2005; FREITAS, K.M.S. et al.,
2008; JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2004b; JANSON, G. et al.,
2007b; NAKAMURA, 2008; PANGRAZIO-KULBERSH; KACZYNSKI; SHUNOCK,
1999; WILLEMS et al., 2001; WOODS; LEE; CRAWFORD, 2000). Dessa forma, a
metodologia empregada no presente trabalho baseou-se nesse estudo de validação
realizado por DeGuzman et al. (1995), principalmente por ser uma pesquisa
amplamente aceita na literatura ortodôntica.
Um índice oclusal é validado comparando seus valores com um aceitável
“gold standard”, comumente representado pela opinião subjetiva de experientes
especialistas (RICHMOND; DANIELS, 1998; YOUNIS et al., 1997). Dessa forma, o
presente estudo testou a validade do IPT, comparando os escores do índice com as
estimativas subjetivas de uma comissão formada por experientes ortodontistas.
Durante
as
avaliações
subjetivas,
os
profissionais
tiveram
acesso
exclusivamente aos modelos de gesso dos pacientes. É evidente a importância da
utilização de outros recursos como fichas de anamnese, fotografias, radiografias, em
especial, da telerradiografia para uma correta determinação do diagnóstico e do
plano de tratamento. No entanto, vale ressaltar que o objetivo principal deste
Discussão 103
trabalho foi validar um índice oclusal, o qual é aplicado apenas sobre modelos de
estudo. Sendo assim, a omissão dos demais requisitos frequentemente utilizados no
diagnóstico de uma má oclusão permitiu que as estimativas dos avaliadores frente à
severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração do tratamento
fossem única e exclusivamente, em decorrência das conclusões obtidas a partir dos
modelos de gesso.
Para a avaliação objetiva dos modelos, através dos índices oclusais IPT e
PAR foram selecionados 2 ortodontistas, os quais foram previamente calibrados
para a utilização dos índices. Os modelos foram analisados inicialmente pelo IPT e
após 2 meses, através do índice PAR, garantindo que não houvesse influência de
uma avaliação sobre a outra.
6.3 RESULTADOS
6.3.1 Erro do Método
O erro metodológico desta pesquisa se deu analisando a precisão dessa
comissão de profissionais que após um período de 30 dias reavaliou 50 modelos (25
% da amostra). As médias encontradas para os 16 ortodontistas durante a primeira e
segunda avaliações foram comparadas através de um coeficiente de correlação
intraclasse e pelo teste t dependente (Tabela 3). Os jurados mostraram-se muito
consistentes nas avaliações dos três quesitos abordados (severidade da má
oclusão, dificuldade do tratamento e duração do tratamento), demonstrando fortes
correlações entre as médias encontradas (Tabela 3). O teste t dependente
demonstrou que não houve variação estatisticamente significante entre essas
médias (p>0,05), descartando a possibilidade de tendenciosidade por parte dos
examinadores.
6.3.2 Confiabilidade
A confiabilidade de um índice demonstra se o mesmo permite uma avaliação
consistente em diferentes tempos e quando realizada por diferentes examinadores
(CARLOS, 1970; DEGUZMAN et al., 1995; SHAW; RICHMOND; O'BRIEN, 1995).
104 Discussão
O IPT demonstrou-se um índice reprodutível, uma vez que revelou altos
níveis de concordância inter e intraexaminador (Tabelas 4 e 5, respectivamente).
Com relação à confiabilidade interexaminador, o coeficiente de concordância foi
0,97, enquanto que para a confiabilidade intraexaminador, os coeficientes
encontrados foram 0,97 para o avaliador 1 e 0,96 para o avaliador 2.
No entanto, quando se propõe testar a reprodutibilidade de um índice, além
de avaliar a concordância entre os avaliadores e entre as avaliações, também é
muito importante investigar a presença de tendenciosidade (CARLOS, 1970;
EISENHART, 1968; HERMANSON; GREWE, 1970), pois mesmo quando altos
coeficientes de correlação inter ou intraexaminador são encontrados, há uma
possibilidade dos resultados não serem significantes (GREWE; HAGAN, 1972).
Pode ocorrer de todos os escores da segunda avaliação estarem menores ou
maiores que os dá primeira. Por exemplo, supondo-se que um examinador
determinou o IPT para três pares de modelos, encontrando valores de 3, 4 e 5 na
primeira avaliação e de 4, 5 e 6 durante a segunda. Nota-se uma perfeita correlação
entre as duas avaliações (R= +1), porém, na verdade, os valores absolutos foram
diferentes, indicando que houve falta de precisão ou tendenciosidade por parte
desse avaliador (GREWE; HAGAN, 1972).
Dessa forma, com o objetivo de avaliar a ocorrência de tendenciosidade
durante as avaliações, compararam-se as médias obtidas pelos dois avaliadores
através do teste t independente (Tabela 4) e também as médias captadas pelo
mesmo examinador durante os dois tempos avaliados, através do teste t dependente
(Tabela 3). Os resultados obtidos mostraram que não ocorreu tendenciosidade em
nenhum dos casos (p>0.05), homologando, assim a reprodutibilidade do IPT.
Os achados do presente estudo corroboram com outros trabalhos reportados
na literatura, os quais provaram a confiabilidade do IPT na avaliação da severidade
da má oclusão (ALBINO; LEWIS; SLAKTER, 1978; GREWE; HAGAN, 1972;
HERMANSON; GREWE, 1970; SCIVIER; MENEZES; PARKER, 1974). No entanto,
os coeficientes de correlação encontrados nos estudos anteriores foram suavemente
menores quando comparados com os valores reportados neste estudo, variando de
0,761 a 0,846 para a confiabilidade interexaminador e 0,66 a 0,94 para a
confiabilidade intraexaminador. Além do mais, nos estudos realizados por Grewe
(1972) (GREWE; HAGAN, 1972) e Albino (1978) (ALBINO; LEWIS; SLAKTER,
Discussão 105
1978), os autores relataram a presença de tendenciosidade durante a avaliação
interexaminador.
Considerando o índice PAR um “gold standard” na avaliação dos resultados
oclusais, julgou-se pertinente uma comparação dos resultados obtidos pelo IPT com
aqueles conseguidos pelo PAR, utilizando-se a mesma amostra e confrontando com
a opinião dos mesmos especialistas. Por esta razão, os 200 modelos foram também
avaliados pelo índice PAR, adotando o sistema de pesos americanos, propostos por
DeGuzman et al. (1995) (DEGUZMAN et al., 1995). Os resultados obtidos pelo PAR
(Tabelas 4 e 5) mostraram-se muito semelhantes com aqueles obtidos pelo IPT, uma
vez que o coeficiente de correlação intraclasse encontrado foi 0,98 tanto para a
avaliação intra como para a interexaminador, sem evidenciação de tendenciosidade
em ambos os casos (p>0,05).
Confrontando nossos achados com os de Richmond (1992) (RICHMOND et
al., 1992a), durante o desenvolvimento do PAR, notamos que os coeficientes de
correlação encontrados pelo PAR britânico também foram altos, variando de 0,91 a
0,98.
Todavia, o autor relatou tendenciosidade intraexaminador entre 2 dos 4
avaliadores que participaram do estudo.
Em suma, quanto à reprodutibilidade, foi possível concluir, frente aos
resultados apresentados, que o IPT assim como o PAR são índices confiáveis na
avaliação da severidade da má oclusão e da dificuldade e duração do tratamento.
6.3.3 Validade
Os índices oclusais, geralmente, são criados com propósitos específicos e
antes de serem utilizados devem ser validados (BARROS, 2004; CARLOS, 1970;
EISENHART, 1968; HERMANSON; GREWE, 1970). Nesse sentido, testar a validade
de um índice envolve investigar se ele mede o que realmente propõe medir
(DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a; SHAW et al., 1991b). Em geral,
um processo de validação envolve a comparação dos valores obtidos pelo índice
oclusal com as opiniões subjetivas de um consenso de experientes profissionais
(DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a; SALZMANN, 1968;
SUMMERS, 1971; YOUNIS et al., 1997).
Os resultados demonstrados na Tabela 4 mostraram que o IPT foi validado
como um instrumento de avaliação da severidade da má oclusão, dificuldade e
106 Discussão
duração do tratamento. No entanto, apesar de estatisticamente significantes, os
coeficientes de correlação encontrados entre os valores do IPT e as estimativas
subjetivas foram muito baixos (0,25 para severidade da má oclusão, 0,24 para a
dificuldade do tratamento e 0,29 para a duração do tratamento), indicando fracas
correlações.
Comparando os achados deste estudo com outros ensaios de validação do
IPT (GRAINGER, 1967; GREWE; HAGAN, 1972; POPOVICH; THOMPSON, 1971;
SCIVIER; MENEZES; PARKER, 1974; SLAKTER et al., 1980), a partir do Quadro 1,
é possível notar que os coeficientes de correlação entre os valores do IPT e as
avaliações subjetivas foram consideravelmente menores neste trabalho. Vale
ressaltar que esses estudos prévios avaliaram o IPT como um índice de
necessidade de tratamento e não como um índice que avalia os resultados oclusais
proporcionados pelo tratamento ortodôntico.
Quadro 1. Coeficientes de correlação entre o IPT e avaliações subjetivas, encontrados em
estudos prévios.
Estudos de validação do IPT
Coeficientes de Correlação (R)
Grainger (1967)
0,79
Popovich e Thompson (1971)
0,53 – 0,65
Grewe (1972)
0,55
Scivier, Menezes e Parker (1974)
0,26 – 0,74
Slakter (1980)
0,21 – 0,54
Oliveira (2011)
0,25 – 0,29
Como parâmetros comparativos, também foram calculadas as correlações
obtidas entre o PAR (pesos americanos) e as avaliações subjetivas. Os resultados
observados na tabela 6 reafirmam a validade do PAR (DEGUZMAN et al., 1995;
RICHMOND et al., 1992a) na avaliação da severidade da má oclusão (R=0,66),
dificuldade do tratamento necessário (R=0,67) e duração do tratamento (R=0,70.
Pode-se notar que correlações obtidas entre as estimativas subjetivas e os valores
do PAR foram relativamente maiores, em comparação com o IPT (Tabela 6).
Discussão 107
Zar (1996) (ZAR, 1996) propõe um teste estatístico capaz de comparar dois
coeficientes de correlação e, este foi empregado no presente estudo com a
finalidade de comparar as correlações obtidas pelo IPT e PAR, demonstradas na
tabela 6. Os resultados dessa comparação mostraram que as correlações entre o
PAR e as estimativas subjetivas foram estatisticamente maiores (Tabela 7), e,
portanto, permite-nos afirmar que o PAR concede uma melhor avaliação da
severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento e duração do tratamento, em
comparação com o IPT. Em outras palavras, o PAR promove uma melhor reflexão
que o IPT da opinião subjetiva dos ortodontistas experientes.
Segundo Richmond (1992) (RICHMOND et al., 1992a; RICHMOND et al.,
1992b), idealizador do PAR, um dos melhores atributos do índice é a flexibilidade
que este apresenta, permitindo que novos pesos possam ser calculados, através de
análises de regressão para melhor refletir a opinião ortodôntica vigente em outras
épocas ou então para melhor revelar o julgamento de profissionais de outras regiões
ou até de outros países. Diferentemente, o IPT não permite essa permuta de pesos,
uma vez que os mesmos foram designados durante o desenvolvimento do índice e
estão incorporados na própria fórmula do IPT. Nesse contexto, pode-se dizer que o
IPT reflete a opinião de ortodontistas canadenses atuantes na década de 60, os
quais participaram do desenvolvimento do índice (GRAINGER, 1967), enquanto que
o PAR, calculado neste estudo a partir do sistema de pesos americanos, repercute a
opinião de especialistas americanos atuantes na década de 90 (DEGUZMAN et al.,
1995). A partir deste raciocínio, ao se analisar as correlações reportadas na tabela 6,
verifica-se que é pertinente o PAR apontar um maior coeficiente de correlação que o
IPT. Em outras palavras, já era esperado que a opinião dos profissionais deste
estudo se assemelhasse mais com o julgamento dos profissionais atuantes na
década de 90 do que dos profissionais atuantes na década de 60. Certamente,
muitos avanços surgiram na Ortodontia desde 1967 até os dias atuais.
Possivelmente, o que antes que era considerado severo e difícil de tratar, talvez hoje
não seja considerado assim, principalmente em decorrência dos avanços na
aparelhagem ortodôntica, que propiciaram uma diminuição na dificuldade mecânica
empregada no tratamento de certas más oclusões.
Os índices oclusais são compostos por uma série de componentes, os quais
medem distintamente os traços ou características da oclusão, no entanto, a soma
direta dos componentes pode não fornecem o melhor índice, uma vez que os
108 Discussão
profissionais podem atribuir maior importância a certos aspectos ou certas
características da oclusão (RICHMOND et al., 1992a).
Geralmente, ocorre
controvérsia entre os profissionais de qual importância deve ser atribuída a cada
componente em relação a outro. Por exemplo, se uma mordida aberta deve receber
mesma importância que uma mordida cruzada ou uma sobressaliência acentuada.
Assim, o estudo de validação promove a oportunidade de determinar a relevância de
cada componente, segundo o consenso de especialistas. Para tanto, análises de
regressão múltipla são realizadas com o objetivo de predizer o quanto cada
componente do índice influencia na severidade da má oclusão, e a partir dos
coeficientes de regressão determinam-se os pesos, os quais devem ser atribuídos a
cada um desses componentes.
No trabalho de validação do PAR realizado por Richmond (1992)
(RICHMOND et al., 1992a), os pesos encontrados, refletindo a opinião ortodôntica
britânica foram: 0 para o alinhamento posterior, 1 para o alinhamento
anteriorsuperior e inferior, 1 para a oclusão posterior, 2 para a sobremordida e 4
para linha média e 6 para a sobressaliência. Observando os coeficientes de
correlação encontrados por Richmond (1992) (RICHMOND et al., 1992a) entre as
estimativas subjetivas da severidade da má oclusão e os valores do PAR, pode-se
notar que após a incorporação dos pesos encontrados para cada componente, a
correlação subiu de 0,68 para 0,85. Pode-se dizer que a incorporação dos pesos
permite uma adequação do índice ao julgamento dos profissionais.
De maneira semelhante, DeGuzman et al. (1995) (DEGUZMAN et al., 1995)
também adequou os valores do PAR, segundo a opinião ortodôntica americana.
Através de análises de regressão múltipla, pesos específicos foram designados para
cada componente índice: 1 para o alinhamento anterosuperior, 2 para a oclusão
posterior, 3 para a linha média, 3 para a sobremordida e 5 para a sobressaliência. O
alinhamento posterior e anteroinferior não foram capazes de predizer a severidade
da má oclusão e, por esta razão foram removidos da avaliação. De acordo com os
autores, é possível que esses componentes estejam associados a outras
características oclusais avaliadas pelo índice ou então pode ser que profissionais
tenham sido influenciados pela facilidade mecânica encontrada na solução dessa
condição, uma vez que o apinhamento é facilmente corrigido por meio de desgaste,
extração ou expansão do arco (DEGUZMAN et al., 1995). Finalmente, após o
cálculo do PAR, utilizando o sistema de pesos descrito acima, DeGuzman et al.
Discussão 109
(1995) (DEGUZMAN et al., 1995)
relatou um aumento de 0,70 para 0,83 nas
correlações entre os valores do índice e as estimativas subjetivas.
Com relação ao IPT, durante o desenvolvimento do índice, o autor
(GRAINGER, 1967) relatou que através da observação direta dos modelos de
estudo,
a
comissão
formada
por
experientes
profissionais
escolheu
10
manifestações de importância primordial, descritas a seguir: Sobressaliência do
segmento anterosuperior, sobressaliência do segmento anteroinferior, sobremordida
profunda dos incisivos, mordida aberta anterior, ausência congênita dos incisivos,
relação molar de Classe II, relação molar de Classe III, mordida cruzada vestibular,
mordida cruzada lingual e deslocamentos dentários individuais. A partir de análises
de regressão múltipla, Grainger (1967) (GRAINGER, 1967) determinou a ordem de
importância demonstrada por cada uma dessas manifestações e, assim calculou
pesos para cada uma delas. Estes foram distribuídos de acordo com a relação
molar, de modo que algumas manifestações receberam maior ou menor importância
em função da severidade anteroposterior apresentada. Por exemplo, uma
sobressaliência de 5 mm foi considerada mais relevante nos casos de neutroclusão
do que nos casos de distoclusão, pois nestes já era esperada uma sobressaliência
acentuada em decorrência da discrepância anteroposterior entre os arcos dentários.
Grainger (1967) (GRAINGER, 1967), no entanto, não relata o valor específico
de cada peso encontrado para os diferentes componentes do IPT, apenas
demonstra uma série de equações de regressão, as quais foram utilizadas na
elaboração do índice. Os pesos encontrados foram incorporados na fórmula final do
índice e, portanto, não podem ser facilmente removidos, como no caso do índice
PAR. Faz-se necessário um estudo específico acerca das equações de Grainger
(1967) (GRAINGER, 1967), que possibilite desmembrá-las, permitindo, assim, que
os pesos originais sejam removidos e novos sejam recalculados. Por esse motivo,
não foi possível nesta pesquisa calcular novos pesos para o IPT, que melhor
refletissem a opinião subjetiva dos especialistas.
Contudo, mesmo sem a remoção dos pesos aplicados aos componentes do
IPT, estes foram submetidos a análises de regressão múltipla com a finalidade de
avaliar a influência que cada um exercia na severidade da má oclusão, dificuldade
do tratamento e duração do tratamento. Analisando os resultados (Tabelas 8, 9 e
10), observa-se que todas os componentes do índice (variáveis independentes)
influenciaram significantemente (p=0,000) nas variáveis dependentes (severidade da
110 Discussão
má oclusão, dificuldade de tratamento e duração do tratamento). No entanto,
observando os valores de B, que são os coeficientes de regressão e que refletem a
variação esperada da variável dependente em função das variáveis independentes,
verificou-se nos três casos (Tabelas 8, 9 e 10), que a relação molar e a mordida
cruzada propiciaram maior influência que os demais componentes do índice.
A partir de uma análise da tabela 8, por exemplo, é possível perceber que
caso os pesos incorporados na fórmula do IPT refletissem a opinião dos avaliadores
deste estudo, os coeficientes de regressão (os valores de B) estariam ajustados, ou
seja, teriam valores semelhantes para todos os componentes. Todavia, a relação
molar mostrou um valor de B aproximadamente 4 vezes maior que os demais
componentes, sugerindo que esta característica oclusal estivesse subestimada
cerca de 4 vezes. Porém, a própria análise de regressão múltipla simula um
recálculo do valor final do índice, levando em consideração o fator de multiplicação
de cada variável. Em outras palavras, novos “pesos” são detectados e multiplicados
a cada uma das variáveis, permitindo uma nova correlação (R) entre o IPT “ajustado”
e a variável dependente. É interessante observar, a partir dessa simulação, que se
os pesos fossem adequados à opinião subjetiva dos avaliadores, a correlação entre
o IPT e a severidade da má oclusão aumentaria consideravelmente, passando de
0,25 (Tabela 6) para 0,82 (Tabela 8).
A partir do mesmo raciocínio, se novos pesos fossem recalculados, refletindo
a opinião subjetiva dos avaliadores acerca da dificuldade do tratamento, o aumento
da correlação entre IPT e dificuldade seria de 0,24 (Tabela 6) para 0,78 (Tabela 9);
enquanto que para a duração do tratamento, o reajuste dos pesos proporcionaria um
aumento na correlação de 0,29 (Tabela 6) para 0,70 (Tabela 10). Diante desses
resultados, especula-se que o IPT tenha demonstrado fracas correlações com as
estimativas subjetivas (Tabelas 6 e 7) pelo fato de não permitir reajuste ou recálculo
dos pesos que refletissem uma concepção ortodôntica mais moderna.
Para possibilitar uma comparação com as análises feitas para o IPT, os
componentes do PAR foram submetidos a análises de regressão múltipla sem que
os pesos americanos fossem removidos. Assim, cada componente do PAR foi
considerado como variável independente, enquanto que as estimativas subjetivas de
severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento e tempo de tratamento foram
as variáveis dependentes. Frente aos resultados demonstrados nas tabelas 11, 12 e
13, pode-se notar que os coeficientes de regressão (B), apresentaram valores bem
Discussão 111
próximos para todos os componentes do índice, apenas o deslocamento apresentou
valores relativamente maiores. No entanto, a partir do recálculo do índice simulado
pela análise de regressão, as correlações entre o PAR “ajustado” e as variáveis
dependentes foram: 0,70 para severidade da má oclusão (Tabela 11), 0,68 para a
dificuldade do tratamento (Tabela 12) e 0,70 para a duração do tratamento (Tabela
13). A partir de uma análise do Quadro 2, pode-se notar que o aumento
proporcionado nas correlações depois do recálculo do índice foi muito pequeno,
demonstrando que o PAR americano também está bem ajustado à opinião dos
ortodontistas brasileiros. E nem mesmo é necessário um reajuste no peso do
componente deslocamento, uma vez que a melhoria proporcionada por esta
modificação (nos coeficientes de correlação) seria muito pequena.
Quadro 2. Coeficientes de correlação entre os índices oclusais (IPT e PAR) e as
percepções subjetivas de severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração de
tratamento, antes e após o ajuste de pesos simulado pelas análises de regressão múltipla.
SEVERIDADE DA
DIFICULDADE DO
DURAÇÃO DO
(n=200)
MÁ OCLUSÃO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
IPT
0,25
0,24
0,29
IPT “ajustado”
0,82
0,78
0,70
PAR
0,66
0,67
0,70
PAR “ajustado”
0,70
0,68
0,70
Com o objetivo de avaliar se o IPT permite diferenças estatisticamente
significantes na classificação da severidade da má oclusão, dificuldade de
tratamento e duração do tratamento, selecionou-se os 30 casos com maiores
valores do IPT, os 30 casos com os menores valores e os 30 com valores
intermediários. Os grupos foram comparados e a análise dos resultados (Tabela 14)
permite-nos afirmar que o IPT não proporciona diferenciação na classificação da
dificuldade do tratamento (p=0,054) e, promove pouca diferenciação na classificação
da severidade da má oclusão e duração do tratamento. De maneira que apenas os
resultados para os casos com menores valores se mostraram estatisticamente
112 Discussão
diferentes, enquanto que as más oclusões moderadas e severas, assim como, os
tratamentos moderados e longos foram igualmente classificados.
Esse mesmo tipo de comparação relatado acima também foi realizado para o
índice PAR. Entretanto, os resultados (Tabela 15) mostraram que o PAR,
diferentemente do IPT, proporciona adequada diferenciação na classificação da
severidade da má oclusão (p=0,00), dificuldade do tratamento (p=0,00) e duração do
tratamento (p=0,00). Esses resultados corroboram com os achados de DeGuzman
et. al (1995) (DEGUZMAN et al., 1995), que fizeram o mesmo tipo de comparação
para severidade da má oclusão e duração do tratamento, encontrando diferenciação
altamente significante entre os grupos. No entanto, no presente trabalho as médias
encontradas para todos os grupos foram relativamente menores e os desvios
padrões maiores, em comparação com os achados de DeGuzman et al.(1995)
(DEGUZMAN et al., 1995).
É interessante ressaltar que quando se afirma que o índice PAR permite uma
correta diferenciação na classificação da severidade da má oclusão, estão sendo
consideradas
todas
as
características
da
oclusão
(oclusão
posterior,
sobressaliência, sobremordida, deslocamentos dentários e linha média). Alguns
autores (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; DEGUZMAN et al.,
1995; JANSON, G. et al., 2009; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993; MCGORRAY
et al., 1999; PARKINSON et al., 2001) relatam que o PAR apresenta certa limitação
na avaliação da relação anteroposterior dos arcos dentário e que pode influenciar no
diagnóstico da severidade da má oclusão. No presente estudo, todos os tipos de má
oclusão foram considerados, porém, é possível que em trabalhos específicos
analisando a má oclusão de Classe II ou Classe III, essa diferenciação entre os
diferentes graus de severidade não seja encontrada.
6.3.4 Percepções subjetivas da severidade da má oclusão, dificuldade do
tratamento e duração do tratamento
Assim como já fora reportado por outros autores, os resultados desta
pesquisa (Tabela 16) mostraram uma forte correlação entre as percepções
subjetivas de severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento necessário e
duração do mesmo (DEGUZMAN et al., 1995; JANSON, G. et al., 2009). Em outras
palavras, as características da oclusão que permitiram indicar a gravidade do caso,
Discussão 113
também possibilitaram designar a dificuldade do tratamento requerido e sua
duração. Porém, é pertinente salientar que essas estimativas antecipadas da
dificuldade e duração do tratamento podem não estimar a variabilidade individual na
resposta do tratamento ortodôntico, uma vez que estas levam em conta atributos
biológicos e psicológicos do paciente (DEGUZMAN et al., 1995).
Geralmente, os casos mais severos, requerem uma mecânica mais complexa
e consequentemente despendem mais tempo de tratamento (FERREIRA, 1998;
JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al., 2006c; VIG
et al., 1998). Nesse contexto, com relação à má oclusão de Classe II, por exemplo,
já foi demonstrado que o tempo requerido na correção da Classe II completa é maior
que nos casos onde a discrepância anteroposterior é menor (JANSON, G. et al.,
2007a; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al., 2006c; JANSON, G. et al.,
2009; O'BRIEN et al., 1995; ROBB et al., 1998). É de se esperar que o tratamento
de um paciente com ½ Classe II ocorra em um menor tempo do que o tratamento de
um paciente com Classe II completa submetido à mesma mecânica terapêutica,
sendo mais eficiente (JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2004a;
JANSON, G. et al., 2006c; JANSON, G. et al., 2009).
É de suma importância que o ortodontista seja criterioso durante o diagnóstico
de seus casos, se atentando a fatores que possam influenciar decisivamente na
proporção de sucesso dos tratamentos. Dentre esses fatores, destacam-se a
severidade da má oclusão (BISHARA; CUMMINS; ZAHER, 1997; BUCHIN, 1971;
JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., 2009; WHEELER et al., 2002), a idade
do paciente (JANSON, G. et al., 2009) e o seu grau de colaboração com o
tratamento (JANSON, G. et al., 2004a). A severidade e a idade são características
inerentes ao paciente e, portanto, apresentam-se previamente definidas, não
podendo ser controladas pelo profissional. Quanto ao grau de colaboração do
paciente, embora imprevisível, este tem sido apontado com um dos fatores que mais
influencia no sucesso do tratamento ortodôntico (NANDA; KIERL, 1992), sobretudo
quando o plano de tratamento envolve a utilização de aparelhos removíveis ou
elásticos intermaxilares, cuja eficácia depende, fundamentalmente, da colaboração
do paciente.
Recentemente,
inúmeros
estudos
reportados
na
literatura
foram
desenvolvidos comparando diferentes aparelhos ou protocolos de tratamento para
um mesmo tipo de má oclusão, quanto à sua efetividade, eficiência ou estabilidade
114 Discussão
(ANGELIERI et al., 2008; BARROS, 2004; BRAMBILLA, 2002; CANCADO, 2005;
CANCADO et al., 2008; FERREIRA, 1998; FREITAS, K.M. et al., 2008; FREITAS,
K.M.S., 2005; FREITAS, K.M.S. et al., 2008; GRACIANO, 2003; JANSON, G. et al.,
2007a; JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2006a; JANSON, G. et al.,
2003; JANSON, G. et al., 2004b; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al.,
2008; JANSON, G. et al., 2006c; JANSON, G. et al., 2007b; JANSON, G. et al., ;
JANSON, G. et al., 2009; JANSON, M., 2005; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993;
NAKAMURA, 2008; O'BRIEN et al., 1995; ROBB et al., 1998; SOUZA, 2001;
VALARELLI, 2006; WHEELER et al., 2002). A relevância clínica desses estudos é,
sem dúvida, orientar o clínico na escolha da terapia mais adequada, garantindo ao
paciente um tratamento de excelência.
6.3.5 Limitações dos índices oclusais
Para que os resultados do tratamento possam ser registrados corretamente,
faz-se necessário a utilização de um índice oclusal que seja preciso, reprodutível e
que avalie minuciosamente as características da oclusão. Apesar do IPT
proporcionar uma avaliação criteriosa das características oclusais, em especial da
relação anteroposterior (JANSON, G. et al., 2009) e dos deslocamentos dentários,
esse índice mostrou-se deficiente quanto a sua validade (Tabelas 6 e 7). Uma razão
para isso pode ser o fato dos pesos incorporados na fórmula do IPT refletirem a
opinião de ortodontistas que atuavam há quase 50 anos atrás. Além disso, o índice
não permite flexibilidade quanto à modificação desse sistema de pesos empregados,
dessa forma, para que a validade do índice fosse aumentada seriam necessários
estudos elaborados, que permitissem modificar a fórmula do IPT, alterando os
pesos, segundo uma visão ortodôntica mais moderna.
O índice PAR, no entanto, além de apresentar-se válido e preciso na
avaliação dos resultados oclusais (DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al.,
1992a), permite flexibilidade, no sentido de admitir que novos pesos sejam
calculados para refletirem a opinião ortodôntica contemporânea em diferentes
regiões. Contudo, o PAR apresenta uma limitação relevante na avaliação dos
segmentos posteriores dos arcos dentários (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN
'T HOF, 1998; HAMDAN; ROCK, 1999; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993;
Discussão 115
PARKINSON et al., 2001), em especial, no sentido anteroposterior, que é
classificado da seguinte forma:
•
ESCORE 0: Boa intercuspidação (casos de Classe I ou casos de Classe II ou
III completa)
•
ESCORE 1: Intercuspidação deficiente – discrepância menor que a metade
da largura de um pré-molar (casos com ¼ ou ¾ de Classe II ou III);
•
ESCORE 2: Intercuspidação deficiente – discrepância
correspondente à
metade da largura de um pré-molar (casos de ½ Classe II ou III).
Esse sistema de classificação pode causar imprecisões, uma vez que
considera apenas engrenamento dentário e não a severidade oclusal, classificando
igualmente a Classe I e as Classes II e III completas. No entanto, no sentido
horizontal, os casos de Classe II ou III são mais severos e consequentemente, mais
difíceis de serem corrigidos que a Classe I, pois além do alinhamento e nivelamento
dentário, também se faz necessária a correção da discrepância anteroposterior dos
maxilares.
A metodologia mais conhecida na avaliação da relação anteroposterior é a
classificação de Angle (1899) (ANGLE, 1899), no entanto, apesar de amplamente
difundido, esse método não é tão específico a ponto de distinguir os diferentes graus
de severidade das discrepâncias horizontais. Andrews (1975) (ANDREWS, 1975) foi
um dos primeiros autores a ressaltar a importância da diferenciação na severidade
oclusal. Em 1975, propôs em seu livro The Straight Wire Appliance (ANDREWS,
1975) uma classificação das más oclusões, quantificando em milímetros o grau de
severidade da Classe II ou Classe III. Da mesma forma, Janson, em seus recentes
estudos (JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al.,
2006b; JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., 2006c; JANSON, G. et al.,
2009) enfatiza a necessidade de considerar a severidade oclusal no diagnóstico da
má oclusão, principalmente quando se investiga eficiência de diferentes protocolos.
Em 2010 (JANSON, G. et al., 2010), o autor relatou um método de avaliação das
más oclusões, baseado na classificação de Andrews (ANDREWS, 1975). Segundo
Janson (2010) (JANSON, G. et al., 2010), no caso da má oclusão de Classe II, devese dividir a cúspide mesiovestibular do primeiro molar inferior permanente em quatro
partes iguais, separando-a em frações. A variação do posicionamento da cúspide
116 Discussão
mesiovestibular do primeiro molar superior permanente, em relação às quatro
frações determinadas para o molar inferior aponta o grau de severidade da má
oclusão, ou seja, da discrepância anteroposterior a ser corrigida (Figura 24). No
caso da má oclusão de Classe III, faz-se um raciocínio semelhante, dividindo as
outras cúspides vestibulares do primeiro molar inferior permanente em quatro
frações iguais. A variação do posicionamento da cúspide mesiovestibular do primeiro
molar superior permanente, em relação às quatro frações determinadas para o molar
inferior dará o grau de severidade da má oclusão de Classe III (Figura 25). Assim, a
partir desse método de avaliação pode-se classificar o segmento posterior dos arcos
dentários no sentido anteroposterior em 9 subclassificações (Figura 26), como
demonstrado a seguir:
• Classe I
• Classe II
¼ de Classe II;
½ Classe II;
¾ de Classe II;
Classe II completa;
• Classe III
¼ de Classe III;
½ Classe III;
¾ de Classe III;
Classe III completa.
Discussão 117
Figura 24 – Classificação da má oclusão de Classe II, de acordo com a severidade oclusal
apresentada.
Figura 25 – Classificação da má oclusão de Classe III, de acordo com a severidade oclusal
apresentada.
118 Discussão
Figura 26 – Classificação para as más oclusões no sentido anteroposterior, de acordo com a
severidade oclusal apresentada.
Com relação aos índices oclusais utilizados no estudo, pode-se dizer que
apesar do IPT não considerar as classificações ¼ ou ¾ de Classe II ou III, ele
possibilita certa distinção da severidade oclusal na relação anteroposterior,
penalizando os casos mais severos com escores (constantes) maiores (Figura 27).
Diferentemente, o índice PAR, por levar em consideração prioritariamente o
engrenamento dentário, não permitir que a severidade oclusal seja avaliada
corretamente (Figura 28).
Figura 27 – Método de avaliação proposto pelo IPT para avaliação da relação anteroposterior dos
arcos dentários.
Discussão 119
Figura 28 – Método de avaliação proposto pelo índice PAR para avaliação da relação anteroposterior
dos arcos dentários.
A partir do método de classificação proposto pelo índice PAR, as más
oclusões completas (Classe II ou III) são igualmente classificadas como as más
oclusões de Classe I (Esquema 1- Figura 29). Já, os casos de ¼ de Classe II ou III
são considerados de mesma severidade que os casos de ¾ de Classe II ou III
(Esquemas 2 e 3 – Figura 29) e mais suaves que os casos de completa Classe II ou
III (Esquemas 4 e 5 - Figura 29). Por fim, os casos de ½ Classe II ou III são
considerados os mais graves, apresentando severidade maior que os casos de ¾ ou
completa discrepância anteroposterior (Esquemas 6, 7, 8 e 9 - Figura 29). Dessa
forma, utilizando-se este sistema classificatório é possível a determinação de um
diagnóstico impróprio da severidade da má oclusão e consequentemente, da
previsão da dificuldade e duração do tratamento. Pois, assim como fora relatado
anteriormente, uma vez que um caso é considerado mais severo que outro, esperase que o tratamento seja mais complexo e despenda mais tempo (FERREIRA, 1998;
JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al., 2006c; VIG
et al., 1998).
Diante dessa deficiência apresentada pelo índice PAR apontada neste e em
outros estudos (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; HAMDAN;
ROCK, 1999; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993; MCGORRAY et al., 1999;
PARKINSON et al., 2001) fazem-se necessárias algumas alterações. Hamdan e
Rock (1999) propuseram que os pesos do PAR fossem recalculados para cada
Classe de má oclusão, porém, os diferentes níveis de severidade não foram
considerados. Portanto, para que o índice PAR propicie uma avaliação mais
completa das alterações ocorridas com o tratamento ortodôntico é preciso um
aprimoramento no sistema classificatório das más oclusões, especialmente no
sentido anteroposterior. Sugere-se que os escores sejam distribuídos de acordo
com os diferentes graus de severidade oclusal (Tabela 17), como demonstrado
abaixo:
120 Discussão
•
ESCORE 0: Classe I - Boa intercuspidação;
•
ESCORE 1: ¼ de Classe II ou ¼ de Classe III;
•
ESCORE 2: ½ Classe II ou ½ Classe III;
•
ESCORE 3: ¾ de Classe II ou ¾ de Classe III;
•
ESCORE 4: Classe II ou Classe III completas.
No entanto, outro estudo de validação deve ser desenvolvido, testando a
confiabilidade e validade do índice PAR, a partir dessas modificações.
Figura 29 – Esquemas demonstrando que o índice PAR pode causar imprecisões na avaliação das
más oclusões no sentido anteroposterior.
Discussão 121
DESLOC.
OVERBITE
OVERJET
OCLUSÃO POSTERIOR
TABELA 17 – Tabela utilizada na obtenção do índice PAR, de acordo com as modificações
propostas pelo presente estudo.
RELAÇÕES OCLUSAIS
GRAU DE DISCREPÂNCIA
ESCORE
Relação anteroposterior
Relação anteroposterior
Relação anteroposterior
Relação anteroposterior
Relação anteroposterior
Relação Vertical
Relação Vertical
Relação Transversal
Relação Transversal
Relação Transversal
Relação Transversal
Relação Transversal
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Classe I
¼ de Classe II ou III
½ Classe II ou III
¾ de Classe II ou III
Classe II ou III completa
Nenhuma discrepância
Mordida aberta posterior de pelo menos 2 dentes e maior que 2mm
Ausência de mordida cruzada
Tendência à mordida cruzada
Apenas um dente em mordida cruzada
Mais de um dente em mordida cruzada
Mais de um dente em mordida cruzada vestibular
0 – 3 mm
3,1 – 5 mm
5,1 – 7 mm
7,1 – 9 mm
Maior que 9 mm
Nenhuma discrepância
Um ou mais dentes topo-a-topo
Um único dente em mordida cruzada
Dois dentes em mordida cruzada
Mais de dois dentes em mordida cruzada
Não apresenta mordida aberta
Mordida aberta menor ou igual a 1 mm
Mordida aberta de 1,1 a 2 mm
Mordida aberta de 2,1 a 3 mm
Mordida aberta maior ou igual a 4 mm
Menor ou igual a 1/3 da coroa do incisivo central
Maior que 1/3 e menor que 2/3 da coroa
Maior que 2/3 da coroa do incisivo inferior
Maior ou igual ao comprimento da coroa do incisivo inferior
0 a 1 mm de deslocamento
1,1 a 2 mm de deslocamento
2,1 a 4 mm de deslocamento
4,1 a 8 mm de deslocamento
Maior que 8 mm de deslocamento
Dente impactado
Coincidente ou desviada até ¼ da largura do incisivo
Desviada de ¼ a ½ da largura da coroa do incisivo inferior
Desviada mais de ½ da largura da coroa do incisivo inferior
0
1
2
3
4
0
1
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
0
1
2
3
4
5
0
1
2
APINHAMENTO
ESPAÇAMENTO
IMPACÇÕES
LINHA MÉDIA
PESO
2
5
3
1
3
122 Discussão
6.4 Sugestões para futuros trabalhos
Baseado nos resultados encontrados e no conhecimento adquirido durante a
realização desta pesquisa sugere-se que novos trabalhos sejam realizados. Seguem
abaixo algumas sugestões:
•
Avaliar a confiabilidade e validade do índice PAR, de acordo com as
modificações acima propostas.
•
Analisar os resultados oclusais, comparando os modelos pré e póstratamento através do índice PAR “modificado”.
•
Recalcular os pesos do IPT e testar a validade do índice a partir do novo
sistema de pesos.
Conclusões
Conclusões 125
7 CONCLUSÕES
Com base nos resultados obtidos para a amostra estudada, e de acordo com
a metodologia aplicada, foi possível concluir que:
7.1 Os
índices
IPT
e
PAR
demonstraram
alta
confiabilidade
(reprodutibilidade) na avaliação da severidade da má oclusão,
dificuldade de tratamento e duração do tratamento.
7.2 O IPT, assim como o PAR foi validado, no entanto, o PAR mostrou-se
estatisticamente melhor na avaliação dos três quesitos estudados.
7.3 O IPT não proporcionou diferenciação na classificação da dificuldade do
tratamento e, promove pouca diferenciação na classificação da
severidade da má oclusão e duração do tratamento. Diferentemente, o
PAR proporcionou adequada diferenciação na classificação das três
variáveis estudadas.
7.4 As percepções subjetivas de severidade da má oclusão, dificuldade do
tratamento necessário e duração do tratamento estão fortemente
correlacionadas.
Referências
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Vig KW, Weyant R, Vayda D, O'Brien K, Bennett E. Orthodontic process and outcome:
efficacy studies--strategies for developing process and outcome measures: a new era in
orthodontics. Clin Orthod Res. 1998;1(2):147-55.
Wheeler TT, McGorray SP, Dolce C, Taylor MG, King GJ. Effectiveness of early treatment
of Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;121(1):9-17.
Wijayaratne D, Harkness M, Herbison P. Functional appliance treatment assessed using
the PAR index. Aust Orthod J. 2000;16(3):118-26.
Willems G, Heidbuchel R, Verdonck A, Carels C. Treatment and standard evaluation using
the Peer Assessment Rating Index. Clin Oral Investig. 2001;5(1):57-62.
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Zar JH. Biostatistical analysis. Third edition ed. Upper Saddle River, New Jersey: Prentice
Hall; 1996.
Apêndices
Apêndice 143
APÊNDICE A - Erro do método (médias)
Nº
NOME
1 Albanita de F. Zanata
ERRO
SEVERIDADE
DIFICULDADE
SEVERIDADE
(MÉDIA)
(MÉDIA)
(MÉDIA)
2,75
2,81
2,50
ERRO
DIFICULDADE
(MÉDIA)
2,25
DURAÇÃO
ERRO DURAÇÃO
TRATAMENTO TRATAMENTO
(MÉDIA)
(MÉDIA)
21,75
22,13
2 Aline Coutinho
3 Aline Daniele de Sousa Costa
4 Aline Gonçalves Ruiz
3,44
2,38
3,13
3,56
2,31
3,13
2,56
2,63
3,06
2,50
2,06
2,50
22,50
21,75
25,50
22,13
19,13
22,50
5 Aline Natália Laurentino
6 Aline Santana Francisco
2,13
3,25
2,06
3,06
1,94
2,50
1,69
2,50
19,50
22,50
18,38
21,38
7 Ana Claudia S. Figueiredo
8 Ana Doris de Castro
9 Arielle Cárceres Leitão
2,25
2,19
2,69
2,25
2,38
2,81
1,88
1,88
2,31
1,94
1,88
2,13
18,38
19,88
21,75
19,50
21,00
21,75
10 Carla Cristina Martins
11 Paula Guimarães Motta
12 Cesar A. Mantovani Garcia
3,75
1,13
2,50
3,44
1,25
2,56
3,44
1,13
1,94
3,25
1,00
1,94
27,38
14,25
20,25
25,88
12,75
21,00
13 Cleyton Cleber O. Moreira
14 Cristiane Maturna Weckwerth
2,88
2,25
3,13
2,25
2,50
1,75
2,63
1,81
22,88
16,88
23,63
18,00
15 Cristiane Mornontel
16 Daniele Segura da Silva
17 Danielle Claudino
2,81
3,44
3,31
2,88
3,31
3,06
2,50
2,81
2,81
2,56
2,88
2,69
21,75
24,75
23,13
22,50
25,13
23,63
18 Danielle Moura Zagatto
19 Danielli Campos Carvalho
20 Danielli T. Soares Cruz
3,44
2,75
2,50
3,25
2,75
2,06
2,88
2,44
1,94
2,63
2,56
1,88
24,00
21,38
19,13
23,63
23,25
18,75
21 Danilo Raimundo Justino
22 Dário Paulino da Costa
1,81
3,50
1,69
3,63
1,38
2,56
1,31
2,88
15,75
22,50
15,38
23,63
23 Dayana L. Rodrigues
24 Dayana Miguel
25 Débora C. Hizune
4,31
3,38
3,19
4,13
3,38
3,00
3,56
2,56
2,56
3,56
2,75
2,81
28,50
22,88
21,75
27,38
23,63
24,00
26 Debora Laborda
27 Daiane Cristina F. Fressato
28 Dimas Horne de Deus
3,94
2,88
3,56
4,06
2,88
3,44
3,19
2,19
2,38
3,31
2,19
2,50
26,63
21,38
21,00
26,25
21,38
21,38
29 Dirceu Canhos Junior
30 Douglas A. Martineli
3,25
4,44
3,50
4,50
3,00
3,81
2,94
3,63
22,50
29,25
25,13
29,63
31 Ednaldo Alves Costa
32 Elaine Framaschinn
33 Eliane Ap. Silvaira
4,44
3,63
2,69
4,44
3,50
2,63
4,13
2,25
2,19
3,81
2,44
2,25
30,38
21,38
21,63
30,00
22,13
21,00
34 Fabrício R. Gonçalves
35 Fabrício Santos
36 Felipe Okano Souza
3,19
3,94
2,63
3,13
4,13
2,44
2,13
3,63
2,06
2,13
3,50
2,13
20,63
27,38
20,63
21,00
28,50
22,13
37 Felipo Gadotti
38 Fernada L. Rodrigues Pereira
2,75
2,94
2,63
2,75
2,25
2,31
2,25
2,38
21,75
21,00
21,38
22,50
39 Fernanda Ap. Guerreiro
40 Fernanda Cristina Sales Pereira
41 Fernanda M. Carvalho
3,06
3,31
3,25
2,81
3,25
3,25
2,69
2,88
2,63
2,25
2,75
2,56
22,88
24,00
23,25
21,38
22,88
23,25
42 Fernanda Martins
43 Fernanda Soriano Alves
44 Fernando Ap. Oliveira
4,00
1,81
3,88
4,00
1,81
3,81
3,50
1,38
3,31
3,25
1,50
3,31
27,38
15,38
26,63
26,63
15,75
26,63
45 Flávia Maria M. Pedroso
46 Franciane Tais Francisco
1,81
3,00
1,94
3,00
1,63
2,44
1,63
2,44
17,63
23,25
18,38
22,13
47 Francione Gerber
48 Francisco Paes Neto
49 Renato Vetsi
2,31
2,94
2,13
2,44
2,75
2,13
2,00
2,00
1,88
2,00
2,00
1,81
18,75
19,88
19,88
19,13
20,25
18,38
50 Gemina C. B. Gordilho
2,69
2,75
2,25
2,31
22,50
22,13
144 Apêndice
APÊNDICE B - Confiabilidade Interexaminador
IPT 1
(Aval. 1)
IPT 2
(Aval. 1)
IPT 1
(Aval. 2)
IPT 2
(Aval. 2)
PAR 1
(Aval. 1)
PAR 2
(Aval. 1)
PAR 1
(Aval. 2)
PAR 2
(Aval. 2)
1 Albanita de F. Zanata
7,12
7,12
7,12
7,32
29
29
29
29
2 Aline Coutinho
3 Aline Daniele de Sousa Costa
4 Aline Gonçalves Ruiz
7,87
7,32
10,8
7,87
7,32
9,55
7,87
7,32
9,85
7,47
7,32
9,55
24
20
27
26
20
27
24
20
27
24
20
27
5 Aline Natália Laurentino
6 Aline Santana Francisco
7 Ana Claudia S. Figueiredo
3
7,25
12,27
3,4
7,25
12,27
3
7,25
12,27
3,4
7,25
12,27
12
26
15
12
26
15
13
27
13
13
27
13
8 Ana Doris de Castro
9 Arielle Cárceres Leitão
10,27
11,2
10,27
13,3
10,27
11,2
10,27
13,6
15
25
9
28
9
25
9
25
10 Carla Cristina Martins
11 Paula Guimarães Motta
12 Cesar A. Mantovani Garcia
11,25
0,67
13,47
11,25
0,67
11,87
11,25
0,67
11,87
10,75
0,67
14,07
16
7
16
16
7
16
16
7
16
16
7
17
13 Cleyton Cleber O. Moreira
14 Cristiane Maturna Weckwerth
15 Cristiane Mornontel
7,17
11,57
8,62
7,17
11,57
8,62
7,17
9,97
8,62
7,37
9,97
8,12
26
16
18
26
19
18
26
14
18
26
17
18
16 Daniele Segura da Silva
17 Danielle Claudino
12,72
11,02
12,72
8,92
12,52
11,02
12,72
10,42
26
24
28
24
26
24
28
24
18 Danielle Moura Zagatto
19 Danielli Campos Carvalho
20 Danielli T. Soares Cruz
14
5,92
5,4
14
5,92
5,4
16,3
5,92
5,4
14
6,52
5,4
26
25
14
26
26
16
26
25
14
26
23
14
21 Danilo Raimundo Justino
22 Dário Paulino da Costa
23 Dayana L. Rodrigues
0,67
9,2
10,77
0,67
8,67
11,07
0,57
8,67
9,37
0,67
9,67
9,37
10
27
34
12
27
34
10
27
34
10
29
31
24 Dayana Miguel
25 Débora C. Hizune
10,42
9,22
10,42
10,02
10,42
10,02
10,42
10,02
37
16
34
16
37
16
37
16
26 Debora Laborda
27 Daiane Cristina F. Fressato
28 Dimas Horne de Deus
9,17
18,07
6,97
9,17
19
7,37
9,17
18,07
6,97
9,17
16
6,97
30
40
13
30
43
13
27
23
13
27
28
13
29 Dirceu Canhos Junior
30 Douglas A. Martineli
31 Ednaldo Alves Costa
6,97
11,37
9,77
6,97
10,77
9,67
7,97
10,77
9,67
8,37
10,57
9,17
29
40
33
29
37
31
29
40
33
28
40
33
32 Elaine Framaschinn
33 Eliane Ap. Silvaira
10,57
6,12
10,27
6,12
10,57
6,12
10,27
5,52
23
21
23
21
24
21
23
21
34 Fabrício R. Gonçalves
35 Fabrício Santos
36 Felipe Okano Souza
5,45
9,47
20,07
5,45
9,47
24,37
5,05
9,47
18,27
5,05
9,47
24,37
19
24
23
19
24
23
19
24
23
19
27
23
37 Felipo Gadotti
38 Fernada L. Rodrigues Pereira
39 Fernanda Ap. Guerreiro
7,32
10,37
7,82
8,72
10,37
7,82
7,32
10,37
8,7
8,72
10,37
8,23
31
10
10
31
15
10
31
13
9
31
13
9
40 Fernanda Cristina Sales Pereira
41 Fernanda M. Carvalho
19,37
8,15
18,27
10,15
19,67
9,85
17,97
10,15
37
35
37
34
37
35
36
34
42 Fernanda Martins
43 Fernanda Soriano Alves
44 Fernando Ap. Oliveira
11,82
6,57
11,75
11,82
7,67
11,75
11,15
7,67
11,75
11,45
6,57
11,75
33
18
33
27
18
33
32
18
33
36
18
35
45 Flávia Maria M. Pedroso
46 Franciane Tais Francisco
47 Francione Gerber
14,67
9,75
2,67
14,67
9,85
3,32
14,67
9,85
1,37
14,67
8,85
1,97
16
24
7
16
24
7
16
28
6
15
24
7
48 Francisco Paes Neto
49 Renato Vetsi
15,37
8,77
15,37
5,5
15,37
8,77
16,87
8,6
17
18
17
18
17
18
17
18
50 Gemina C. B. Gordilho
21,7
21,7
21,7
21,7
29
29
29
27
Nº
NOME
Apêndice 145
APÊNDICE C - Confiabilidade Intraexaminador ( médias)
Nº
NOME
IPT 1 (Renata)
IPT 1 (Patrícia) PAR 1 (Renata) PAR 1 (Patrícia)
1 Albanita de F. Zanata
2 Aline Coutinho
3 Aline Daniele de Sousa Costa
7,12
7,87
7,32
7,32
7,87
7,32
29
24
20
29
24
20
4 Aline Gonçalves Ruiz
5 Aline Natália Laurentino
9,85
2,7
9,85
2,70
27
12
27
13
6 Aline Santana Francisco
7 Ana Claudia S. Figueiredo
8 Ana Doris de Castro
7,25
12,27
10,27
7,25
12,27
10,27
26
15
15
27
13
9
9 Arielle Cárceres Leitão
10 Carla Cristina Martins
11 Paula Guimarães Motta
11,2
11,25
0,67
11,20
11,25
0,67
25
16
7
25
16
7
12 Cesar A. Mantovani Garcia
13 Cleyton Cleber O. Moreira
13,47
7,17
11,87
7,17
16
26
16
26
14 Cristiane Maturna Weckwerth
15 Cristiane Mornontel
16 Daniele Segura da Silva
9,97
8,62
12,72
9,97
8,62
12,72
16
18
26
14
18
26
17 Danielle Claudino
18 Danielle Moura Zagatto
19 Danielli Campos Carvalho
11,02
14
5,92
11,02
14,00
5,92
24
26
25
24
26
25
20 Danielli T. Soares Cruz
21 Danilo Raimundo Justino
5,4
0,67
5,40
0,67
14
10
14
10
22 Dário Paulino da Costa
23 Dayana L. Rodrigues
24 Dayana Miguel
9,2
10,77
10,42
8,67
9,37
10,42
27
34
37
27
34
37
25 Débora C. Hizune
26 Debora Laborda
27 Daiane Cristina F. Fressato
9,22
9,17
19
10,02
9,17
16,90
16
30
40
16
27
23
28 Dimas Horne de Deus
29 Dirceu Canhos Junior
6,97
6,97
6,97
7,97
13
29
13
29
30 Douglas A. Martineli
31 Ednaldo Alves Costa
32 Elaine Framaschinn
11,37
9,77
10,27
10,77
9,67
10,27
40
33
23
40
33
24
33 Eliane Ap. Silvaira
34 Fabrício R. Gonçalves
35 Fabrício Santos
6,12
5,45
9,47
6,12
5,05
9,47
21
19
24
21
19
24
36 Felipe Okano Souza
37 Felipo Gadotti
22,07
8,72
24,37
8,72
23
31
23
31
38 Fernada L. Rodrigues Pereira
39 Fernanda Ap. Guerreiro
40 Fernanda Cristina Sales Pereira
10,37
7,82
19,37
10,37
7,82
19,67
10
10
37
13
9
37
41 Fernanda M. Carvalho
42 Fernanda Martins
43 Fernanda Soriano Alves
8,15
11,82
6,57
9,85
11,15
7,67
35
33
18
35
32
18
44 Fernando Ap. Oliveira
45 Flávia Maria M. Pedroso
11,75
14,67
11,75
14,67
33
16
33
16
46 Franciane Tais Francisco
47 Francione Gerber
48 Francisco Paes Neto
9,75
2,67
15,37
9,85
2,67
15,37
24
7
17
28
6
17
49 Renato Vetsi
50 Gemina C. B. Gordilho
51 Geovana Ap. Silveira
6,8
21,7
8,27
6,80
21,70
8,47
18
29
34
18
29
33
52 Rodrigo César Venâncio
53 Gislaine M. Foz
18,55
18,57
12,22
18,57
40
16
41
16
146 Apêndice
Nº
NOME
IPT 1 (Renata)
IPT 1 (Patrícia) PAR 1 (Renata) PAR 1 (Patrícia)
54 Gleice Gomes Crepaldi
55 Valeriana Ferraz Prossiano
7,22
22,3
5,52
22,30
14
37
14
37
56 Jean E. A. Silva
57 João Luciano Sugi
58 João Luz Frentins
7,87
9,12
7,97
8,87
9,32
7,17
21
23
19
21
23
19
59 João Paulo Cardoso da Silva
60 José Augusto S. Barros
61 José Luiz Teixeira Filho
12,92
12,37
7,15
14,12
12,37
7,15
30
8
24
30
8
24
62 José Tero Junior
63 Julia Batistelo Simões
8,77
8,17
8,77
8,17
16
14
16
14
64 Juliana Seabra Orlande
65 Katiane Padovane Batista
66 Leandro Zanforlin
10,9
10,9
11,2
10,00
9,60
11,20
28
21
21
28
16
21
67 Lidiane Barbosa Oliveira
68 Livia Maria Neves Grijo
69 Luciane Ap. B. Pereira
9,12
14,7
8,07
9,40
14,70
8,07
24
38
26
24
38
26
70 Luiz Vitor C. Sanches
71 Mara B. Bueno Reis
8,55
9,17
8,55
9,17
34
33
34
33
72 Marcelo Vene
73 Karine Lais de Souza
74 Maria Cecília B. Araújo
10,87
13,4
14,47
10,87
13,40
14,47
38
23
16
38
23
16
75 Maria do Carmo Testa
76 Mariane Francisco
77 Mariangela de Lima
7,82
13,07
14
8,10
13,07
10,90
19
12
24
19
12
24
78 Marielle Pedrassani Correa
79 Marina Peres Cavalcanti
8,57
11,27
8,57
11,27
28
23
33
23
80 Marta Maria Oliveira
81 Marta Tormena
82 Mateus Frezza Bodo
22,47
10,6
7,05
22,37
8,50
7,05
30
18
24
28
18
24
83 Michele Alonso Cassis
84 Milena dos Santos
85 Milena M. Andrade
9,2
17,07
10,6
9,20
17,07
7,90
11
13
26
11
19
25
86 Milton M. G. Jr
87 Miriam Ferreira
12,52
17,27
12,52
17,27
40
23
40
23
88 Vinícius Oliveira Zanin
89 Nadia de Toledo Cavalheiro
90 Nádia R. C. Bittar
17,1
4,17
14,97
17,10
4,17
14,97
34
15
17
34
15
17
91 Dyother Silva Filho
92 Natalia C. Marinheiro
93 Natalia Cochete
11,87
10,57
7,47
11,87
10,27
7,37
25
15
24
25
15
24
94 Natalia F. Caracho
95 Natalia R. Portezam
13,17
10,9
13,17
10,90
20
12
20
12
96 Natalia S. Santana
97 Daiellen Vale dos Santos
98 Natalie R. Branco
11,77
8,67
10,27
11,77
7,37
10,27
14
11
9
14
11
9
99 Natascha Travalini
100 Nathalia C. Gonçalves
101 Nathalia L. Pedroso
14,37
13,87
7,37
14,37
12,56
7,37
12
31
22
12
31
22
102 Nathia K. Haraoka
103 Juliana Zamaro Ruiz
10,27
10,07
10,27
10,07
7
32
7
32
104 Bruno César Pereira Fonseca
105 Olavo Soares
106 Orlando N. Junior
8,37
9,55
10,27
8,27
9,55
10,27
31
14
10
31
23
10
107 Daniele Desen
108 Otavio Sormani
109 Paloma A. Lima
8,55
14,37
8,55
9,72
14,37
8,55
22
25
30
22
26
30
110 Paola Monteiro
16,1
20,27
21
21
Apêndice 147
Nº
NOME
IPT 1 (Renata)
IPT 1 (Patrícia) PAR 1 (Renata) PAR 1 (Patrícia)
111 Patricia A. Marchello
112 Patrícia Bom
11,57
6,2
11,57
6,20
11
21
11
21
113 Patricia C. Moreno
114 Patrícia de A. Silva
115 Patricia R. Capelin
8,8
12,4
8,47
8,80
12,40
4,47
17
9
11
17
9
11
116 Paula Tento
117 Paulo A. C. Santos Filho
118 Paulo H. Menzatto
6
14,27
13,4
5,10
14,27
13,40
12
25
19
14
25
19
119 Paulo H. R. Palhares
120 Paulo Henrique L. Pereira
12,47
14,07
9,47
12,17
18
19
21
19
121 Yves de Carvalho Souzedo
122 Mônica Ap. Giunta
123 Felipe Martins
6,32
4,2
9,6
7,55
4,20
9,60
25
13
25
21
13
25
124 Pedro José da Silva
125 Peter Vieth
126 Priscila A. Delastti
7,62
8,37
12,4
9,12
7,77
12,40
27
18
18
27
18
18
127 Priscila Afonso Guilherme
128 Priscila Ap. Ignacio
12,8
16,2
10,70
16,20
29
37
29
37
129 Priscila Carrasa
130 Priscila de A. Luz
131 Priscila de Paula
12,92
13,2
22,67
14,62
13,20
22,37
32
26
25
32
26
25
132 Priscila G. de Oliveira
133 Eliane dos Santos Pereira
134 Priscila M. G. Nagata
11,57
10,9
7,12
11,17
10,90
7,12
34
20
23
34
21
23
135 Danilo Fernando Deverso
136 Mônica M. C. Gorpeia
3,5
6,05
3,50
6,05
21
21
20
21
137 Rafael Afonso Antonio
138 Rafael Borges de Oliveira
139 Rafael de Oliveira
20,47
15,47
10,3
20,47
15,47
10,30
31
19
12
31
19
12
140 Rafael Ferraz de Arruda
141 Natália Matias
142 Rafael I. G. Martinez
8,92
12,72
14,47
8,92
12,72
14,37
24
34
23
24
34
23
143 Rafael Manflin
144 Rafael N. Bittencourt
12,75
7,62
12,75
8,82
45
28
45
28
145 Rafael O. Redondo
146 Natalia Zuchi Martins
147 Rafael Travençolo
10,27
14,49
14,37
10,27
13,09
14,37
9
38
20
9
38
20
148 Rafaela A. Schiavo
149 Rafaela de O. Pitta
150 Felipe C. de Paula Rodrigues
10,57
8,17
0,67
10,57
7,87
0,67
13
24
3
13
24
3
151 Rangel S. Silva
152 Raquel C. Frabetti
11,27
13,07
11,27
12,17
44
16
44
16
153 Raquel J. F. Escatamburlo
154 Rebeca B. de Oliveira
155 Regiane A. Maiello
4,6
8,67
19,77
4,60
8,67
19,77
12
29
24
12
29
24
156 Regina Gouvinho
157 Reginaldo S. Jordão
158 Renata C. de Castro
19,57
10,57
8,87
19,57
10,57
8,17
35
36
23
35
36
23
159 Wesley Tragante dos Santos
160 Renata Carla Ferrari
13,17
9,37
13,17
9,37
13
33
13
33
161 Renata de Souza Bueno
162 Renata Gomes
163 Renata J. Colla
18,5
10,07
4,62
18,50
9,77
3,92
41
24
9
41
24
9
164 Tammy de Cássia Bergozini
165 Bruno Braguim Carvalho Leite
166 Nathália C. Monge
10,4
19,77
10,72
10,40
19,87
10,72
30
21
29
30
21
27
167 Renato R. Azevedo
10,02
10,02
16
16
148 Apêndice
Nº
NOME
IPT 1 (Renata)
IPT 1 (Patrícia) PAR 1 (Renata) PAR 1 (Patrícia)
168 Patrícia Akimoto da Rocha
169 Ricardo A. DiFlora
170 Ricardo A.G.R. Rodrigues
11,6
14,62
9,5
11,60
15,42
8,40
26
38
29
25
38
29
171 Ricardo da Silva
172 Ricardo F. de Souza
10,37
10,27
10,37
12,27
22
23
22
29
173 Ricardo Martins
174 Rita de C. T. Oliveira
175 Roberta M. Monson
19,77
27,17
3,27
19,77
27,17
3,27
28
38
6
28
38
6
176 Roberta Przebewreicz
177 Paulo Eduardo Godói
178 Roberto J. L. Garcia
15,67
17,57
11,27
15,37
12,87
10,27
23
29
10
23
27
10
179 Rodger J. M. Pedro
180 Rafael Galelli F. de Oliveira
14,47
10,57
14,47
10,57
14
8
14
8
181 Adriano Jorge Soares Arrigo
182 Rodrigo Comegno
183 Rodrigo Godoi
16,17
6,07
9,52
16,17
4,77
6,82
17
7
28
13
5
26
184 Rodrigo M. Machado
185 Rodrigo Mojoni Francisco
186 Rodrigo P. Luciano
22,97
9,8
10,27
22,97
12,20
7,97
37
36
6
37
36
6
187 Rodrigo Pereira Sena
188 Rogério César Martins
12,07
7,85
8,67
7,85
13
25
9
25
189 Silas da Silva Garcia
190 Sueli F. Fraco
191 Suzana Ribeiro Coelho
7,82
13,17
8,75
8,27
13,17
7,95
14
17
26
14
20
25
192 Tatiana de Cassis Dias
193 Tatiana T. Fuziasaki
194 Thassiane Roque Bitraw
5,8
8
9,2
5,50
6,70
9,20
23
17
8
23
17
8
195 Thiago Afonso Torres
196 Tiago da Silva Grillo
8,57
2,7
8,57
2,70
27
7
27
7
197 Ubiratan C. Sanches
198 Vanessa Ap. A. da Silva
199 Renato G. Freitas
10,27
9,3
13,92
10,27
7,80
13,92
12
11
37
12
11
37
200 Wilson Fábio Benedito
21,17
21,17
23
21
Apêndice 149
APÊNDICE D - Validade IPT e PAR
Nº
NOME
TEMPO DE
SEVERIDADE DIFICULDADE
TRATAMENTO
MÉDIA
MÉDIA
MÉDIO
2,75
2,50
21,75
IPT Média
PAR Média
1 Albanita de F. Zanata
7,22
29
2 Aline Coutinho
3 Aline Daniele de Sousa Costa
4 Aline Gonçalves Ruiz
7,87
7,32
9,85
24
20
27
3,44
2,38
3,13
2,56
2,63
3,06
22,50
21,75
25,50
5 Aline Natália Laurentino
6 Aline Santana Francisco
2,70
7,25
12,5
26,5
2,13
3,25
1,94
2,50
19,50
22,50
7 Ana Claudia S. Figueiredo
8 Ana Doris de Castro
9 Arielle Cárceres Leitão
12,27
10,27
11,20
14
12
25
2,25
2,19
2,69
1,88
1,88
2,31
18,38
19,88
21,75
10 Carla Cristina Martins
11 Paula Guimarães Motta
12 Cesar A. Mantovani Garcia
11,25
0,67
12,67
16
7
16
3,75
1,13
2,50
3,44
1,13
1,94
27,38
14,25
20,25
13 Cleyton Cleber O. Moreira
14 Cristiane Maturna Weckwerth
7,17
9,97
26
15
2,88
2,25
2,50
1,75
22,88
16,88
15 Cristiane Mornontel
16 Daniele Segura da Silva
17 Danielle Claudino
8,62
12,72
11,02
18
26
24
2,81
3,44
3,31
2,50
2,81
2,81
21,75
24,75
23,13
18 Danielle Moura Zagatto
19 Danielli Campos Carvalho
20 Danielli T. Soares Cruz
14,00
5,92
5,40
26
25
14
3,44
2,75
2,50
2,88
2,44
1,94
24,00
21,38
19,13
21 Danilo Raimundo Justino
22 Dário Paulino da Costa
0,67
8,94
10
27
1,81
3,50
1,38
2,56
15,75
22,50
23 Dayana L. Rodrigues
24 Dayana Miguel
25 Débora C. Hizune
10,07
10,42
9,62
34
37
16
4,31
3,38
3,19
3,56
2,56
2,56
28,50
22,88
21,75
26 Debora Laborda
27 Daiane Cristina F. Fressato
28 Dimas Horne de Deus
9,17
17,95
6,97
28,5
31,5
13
3,94
2,88
3,56
3,19
2,19
2,38
26,63
21,38
21,00
29 Dirceu Canhos Junior
30 Douglas A. Martineli
7,47
11,07
29
40
3,25
4,44
3,00
3,81
22,50
29,25
31 Ednaldo Alves Costa
32 Elaine Framaschinn
33 Eliane Ap. Silvaira
9,72
10,27
6,12
33
23,5
21
4,44
3,63
2,69
4,13
2,25
2,19
30,38
21,38
21,63
34 Fabrício R. Gonçalves
35 Fabrício Santos
36 Felipe Okano Souza
5,25
9,47
23,22
19
24
23
3,19
3,94
2,63
2,13
3,63
2,06
20,63
27,38
20,63
37 Felipo Gadotti
38 Fernada L. Rodrigues Pereira
8,72
10,37
31
11,5
2,75
2,94
2,25
2,31
21,75
21,00
39 Fernanda Ap. Guerreiro
40 Fernanda Cristina Sales Pereira
41 Fernanda M. Carvalho
7,82
19,52
9,00
9,5
37
35
3,06
3,31
3,25
2,69
2,88
2,63
22,88
24,00
23,25
42 Fernanda Martins
43 Fernanda Soriano Alves
44 Fernando Ap. Oliveira
11,49
7,12
11,75
33
18
33
4,00
1,81
3,88
3,50
1,38
3,31
27,38
15,38
26,63
45 Flávia Maria M. Pedroso
46 Franciane Tais Francisco
14,67
9,80
16
26
1,81
3,00
1,63
2,44
17,63
23,25
47 Francione Gerber
48 Francisco Paes Neto
49 Renato Vetsi
2,67
15,37
6,80
6,5
17
18
2,31
2,94
2,13
2,00
2,00
1,88
18,75
19,88
19,88
50 Gemina C. B. Gordilho
51 Geovana Ap. Silveira
52 Rodrigo César Venâncio
21,70
8,37
15,39
29
33,5
41
2,69
3,63
3,56
2,25
2,94
3,13
22,50
26,50
25,50
150 Apêndice
Nº
NOME
IPT Média
PAR Média
TEMPO DE
SEVERIDADE DIFICULDADE
TRATAMENTO
MÉDIA
MÉDIA
MÉDIO
3,25
2,56
22,88
53 Gislaine M. Foz
18,57
16
54 Gleice Gomes Crepaldi
55 Valeriana Ferraz Prossiano
6,37
22,30
14
37
2,38
4,63
2,13
4,19
20,63
30,00
56 Jean E. A. Silva
57 João Luciano Sugi
58 João Luz Frentins
8,37
9,22
7,57
21
23
19
3,63
3,25
1,88
2,50
2,44
1,63
22,75
22,88
16,50
59 João Paulo Cardoso da Silva
60 José Augusto S. Barros
61 José Luiz Teixeira Filho
13,52
12,37
7,15
30
8
24
3,63
2,19
2,88
2,88
1,94
2,31
25,13
19,13
22,13
62 José Tero Junior
63 Julia Batistelo Simões
8,77
8,17
16
14
3,94
3,38
3,06
2,88
25,50
25,13
64 Juliana Seabra Orlande
65 Katiane Padovane Batista
66 Leandro Zanforlin
10,45
10,25
11,20
28
18,5
21
2,50
2,25
2,81
2,25
2,00
2,13
21,00
21,13
22,13
67 Lidiane Barbosa Oliveira
68 Livia Maria Neves Grijo
9,26
14,70
24
38
2,69
3,44
2,56
2,69
23,25
24,00
69 Luciane Ap. B. Pereira
70 Luiz Vitor C. Sanches
71 Mara B. Bueno Reis
8,07
8,55
9,17
26
34
33
3,75
3,25
3,31
2,94
2,69
2,88
25,38
23,63
24,75
72 Marcelo Vene
73 Karine Lais de Souza
74 Maria Cecília B. Araújo
10,87
13,40
14,47
38
23
16
4,00
3,31
2,88
2,88
2,56
2,00
24,75
24,00
21,00
75 Maria do Carmo Testa
76 Mariane Francisco
7,96
13,07
19
12
2,88
2,00
2,44
1,75
21,75
19,13
77 Mariangela de Lima
78 Marielle Pedrassani Correa
79 Marina Peres Cavalcanti
12,45
8,57
11,27
24
30,5
23
2,50
3,50
2,75
2,25
2,88
2,31
21,38
25,13
22,13
80 Marta Maria Oliveira
81 Marta Tormena
82 Mateus Frezza Bodo
22,42
9,55
7,05
29
18
24
3,38
3,25
3,06
2,88
2,69
2,75
24,75
24,75
24,00
83 Michele Alonso Cassis
84 Milena dos Santos
9,20
17,07
11
16
2,00
2,75
1,63
2,31
18,38
22,13
85 Milena M. Andrade
86 Milton M. G. Jr
87 Miriam Ferreira
9,25
12,52
17,27
25,5
40
23
2,13
3,56
2,06
1,88
2,88
1,88
20,25
24,75
19,50
88 Vinícius Oliveira Zanin
89 Nadia de Toledo Cavalheiro
90 Nádia R. C. Bittar
17,10
4,17
14,97
34
15
17
3,31
2,06
2,06
2,63
1,75
1,75
24,38
17,63
18,38
91 Dyother Silva Filho
92 Natalia C. Marinheiro
11,87
10,42
25
15
3,25
2,13
2,56
1,75
23,25
18,75
93 Natalia Cochete
94 Natalia F. Caracho
95 Natalia R. Portezam
7,42
13,17
10,90
24
20
12
3,44
2,19
2,38
2,88
1,88
2,13
24,75
19,50
19,88
96 Natalia S. Santana
97 Daiellen Vale dos Santos
98 Natalie R. Branco
11,77
8,02
10,27
14
11
9
2,31
1,38
2,19
1,88
1,13
1,75
19,88
14,00
18,38
99 Natascha Travalini
100 Nathalia C. Gonçalves
14,37
13,22
12
31
2,31
2,81
1,81
2,38
19,88
22,50
101 Nathalia L. Pedroso
102 Nathia K. Haraoka
103 Juliana Zamaro Ruiz
7,37
10,27
10,07
22
7
32
2,31
2,88
3,50
2,13
2,19
2,56
21,00
21,00
23,63
104 Bruno César Pereira Fonseca
105 Olavo Soares
106 Orlando N. Junior
8,32
9,55
10,27
31
18,5
10
3,63
3,19
2,94
3,00
2,69
2,25
25,88
24,00
21,75
107 Daniele Desen
108 Otavio Sormani
9,14
14,37
22
25,5
3,00
3,25
2,50
2,25
22,13
22,13
Apêndice 151
Nº
NOME
IPT Média
PAR Média
TEMPO DE
SEVERIDADE DIFICULDADE
TRATAMENTO
MÉDIA
MÉDIA
MÉDIO
3,06
2,44
22,50
109 Paloma A. Lima
8,55
30
110 Paola Monteiro
111 Patricia A. Marchello
18,19
11,57
21
11
2,69
2,00
2,19
1,88
21,38
19,50
112 Patrícia Bom
113 Patricia C. Moreno
114 Patrícia de A. Silva
6,20
8,80
12,40
21
17
9
2,44
2,50
3,44
2,31
2,25
2,81
22,50
21,00
24,75
115 Patricia R. Capelin
116 Paula Tento
117 Paulo A. C. Santos Filho
6,47
5,55
14,27
11
13
25
2,81
2,06
2,25
2,06
2,00
1,81
20,63
19,13
19,88
118 Paulo H. Menzatto
119 Paulo H. R. Palhares
13,40
10,97
19
19,5
3,06
1,88
2,44
1,56
22,50
18,00
120 Paulo Henrique L. Pereira
121 Yves de Carvalho Souzedo
122 Mônica Ap. Giunta
13,12
6,94
4,20
19
23
13
2,06
3,44
1,94
1,81
3,00
1,69
19,13
24,75
17,63
123 Felipe Martins
124 Pedro José da Silva
9,60
8,37
25
27
2,50
2,75
2,13
2,44
21,75
22,88
125 Peter Vieth
126 Priscila A. Delastti
127 Priscila Afonso Guilherme
8,07
12,40
11,75
18
18
29
3,38
2,63
2,81
2,81
2,25
2,50
25,13
21,75
23,25
128 Priscila Ap. Ignacio
129 Priscila Carrasa
130 Priscila de A. Luz
16,20
13,77
13,20
37
32
26
3,69
3,19
3,19
2,94
2,63
2,75
24,38
23,25
22,88
131 Priscila de Paula
132 Priscila G. de Oliveira
22,52
11,37
25
34
3,06
3,81
2,69
2,94
23,63
25,88
133 Eliane dos Santos Pereira
134 Priscila M. G. Nagata
135 Danilo Fernando Deverso
10,90
7,12
3,50
20,5
23
20,5
2,63
2,69
2,00
2,31
2,25
1,88
22,88
21,75
20,25
136 Mônica M. C. Gorpeia
137 Rafael Afonso Antonio
138 Rafael Borges de Oliveira
6,05
20,47
15,47
21
31
19
2,56
3,19
2,75
2,31
2,25
2,31
22,13
21,75
21,75
139 Rafael de Oliveira
140 Rafael Ferraz de Arruda
10,30
8,92
12
24
2,81
3,19
2,25
2,63
21,38
24,00
141 Natália Matias
142 Rafael I. G. Martinez
143 Rafael Manflin
12,72
14,42
12,75
34
23
45
3,50
3,38
3,94
2,63
2,69
3,31
24,38
23,63
28,13
144 Rafael N. Bittencourt
145 Rafael O. Redondo
146 Natalia Zuchi Martins
8,22
10,27
13,79
28
9
38
3,00
2,38
3,38
2,69
2,06
2,94
23,63
19,88
25,13
147 Rafael Travençolo
148 Rafaela A. Schiavo
14,37
10,57
20
13
3,13
2,69
2,63
2,19
24,75
21,00
149 Rafaela de O. Pitta
150 Felipe C. de Paula Rodrigues
151 Rangel S. Silva
8,02
0,67
11,27
24
3
44
3,75
2,00
4,25
2,81
1,50
3,69
23,63
15,75
29,25
152 Raquel C. Frabetti
153 Raquel J. F. Escatamburlo
154 Rebeca B. de Oliveira
12,62
4,60
8,67
16
12
29
2,38
2,06
3,63
2,00
1,81
2,75
21,00
19,50
24,00
155 Regiane A. Maiello
156 Regina Gouvinho
19,77
19,57
24
35
2,88
2,63
2,44
2,38
21,38
22,50
157 Reginaldo S. Jordão
158 Renata C. de Castro
159 Wesley Tragante dos Santos
10,57
8,52
13,17
36
23
13
4,06
3,63
2,06
3,19
2,88
1,81
28,13
24,75
20,25
160 Renata Carla Ferrari
161 Renata de Souza Bueno
162 Renata Gomes
9,37
18,50
9,92
33
41
24
3,50
3,50
3,25
2,81
3,13
2,69
24,75
25,50
24,75
163 Renata J. Colla
164 Tammy de Cássia Bergozini
4,27
10,40
9
30
2,38
2,94
2,31
2,63
21,00
23,63
152 Apêndice
Nº
NOME
IPT Média
PAR Média
TEMPO DE
SEVERIDADE DIFICULDADE
TRATAMENTO
MÉDIA
MÉDIA
MÉDIO
2,94
2,50
22,50
165 Bruno Braguim Carvalho Leite
19,82
21
166 Nathália C. Monge
167 Renato R. Azevedo
10,72
10,02
28
16
3,50
3,25
3,06
2,81
25,13
22,75
168 Patrícia Akimoto da Rocha
169 Ricardo A. DiFlora
170 Ricardo A.G.R. Rodrigues
11,60
15,02
8,95
25,5
38
29
2,63
4,31
2,75
2,31
3,75
2,31
21,75
30,38
22,88
171 Ricardo da Silva
172 Ricardo F. de Souza
173 Ricardo Martins
10,37
11,27
19,77
22
26
28
3,00
2,63
2,94
2,56
2,31
2,38
24,00
20,25
24,00
174 Rita de C. T. Oliveira
175 Roberta M. Monson
27,17
3,27
38
6
4,13
1,88
3,69
1,75
28,50
17,25
176 Roberta Przebewreicz
177 Paulo Eduardo Godói
178 Roberto J. L. Garcia
15,52
15,22
10,77
23
28
10
2,56
2,13
3,00
2,25
2,00
2,50
21,38
21,38
22,88
179 Rodger J. M. Pedro
180 Rafael Galelli F. de Oliveira
14,47
10,57
14
8
3,19
2,19
2,44
1,81
22,88
18,00
181 Adriano Jorge Soares Arrigo
182 Rodrigo Comegno
183 Rodrigo Godoi
16,17
5,42
8,17
15
6
27
2,94
1,13
3,44
2,50
0,88
2,81
22,88
10,88
24,00
184 Rodrigo M. Machado
185 Rodrigo Mojoni Francisco
186 Rodrigo P. Luciano
22,97
11,00
9,12
37
36
6
3,06
2,94
1,94
2,44
2,56
1,75
23,25
22,88
18,00
187 Rodrigo Pereira Sena
188 Rogério César Martins
10,37
7,85
11
25
2,25
3,06
1,94
2,63
19,13
24,00
189 Silas da Silva Garcia
190 Sueli F. Fraco
191 Suzana Ribeiro Coelho
8,05
13,17
8,35
14
18,5
25,5
2,44
2,81
3,19
1,88
2,19
2,56
18,38
22,13
23,63
192 Tatiana de Cassis Dias
193 Tatiana T. Fuziasaki
194 Thassiane Roque Bitraw
5,65
7,35
9,20
23
17
8
2,94
2,81
2,94
2,63
2,44
2,38
22,88
23,25
21,75
195 Thiago Afonso Torres
196 Tiago da Silva Grillo
8,57
2,70
27
7
3,56
2,56
2,69
2,13
24,75
19,50
197 Ubiratan C. Sanches
198 Vanessa Ap. A. da Silva
199 Renato G. Freitas
10,27
8,55
13,92
12
11
37
2,56
2,63
4,00
2,06
2,56
3,31
21,00
22,88
27,75
200 Wilson Fábio Benedito
21,17
22
2,19
1,75
19,13
Apêndice 153
APÊNDICE E – Componentes individuais IPT
1 Albanita de F. Zanata
2,72
1,8
2,4
0,3
0
2,75
2,50
TEMPO DE
TRATAMENTO
MÉDIO
21,75
2 Aline Coutinho
3 Aline Daniele de Sousa Costa
4 Aline Gonçalves Ruiz
5,17
2,72
3,95
1
1
0,6
0
2,4
0
1,7
1,2
3
0
0
2,3
3,44
2,38
3,13
2,56
2,63
3,06
22,50
21,75
25,50
5 Aline Natália Laurentino
6 Aline Santana Francisco
1,5
3,95
0
0,3
0
0
1,2
3
0
0
2,13
3,25
1,94
2,50
19,50
22,50
7 Ana Claudia S. Figueiredo
8 Ana Doris de Castro
9 Arielle Cárceres Leitão
0,27
0,27
1,5
0
0
6,9
0
0
0
9,7
10
2,8
2,3
0
0
2,25
2,19
2,69
1,88
1,88
2,31
18,38
19,88
21,75
10 Carla Cristina Martins
11 Paula Guimarães Motta
12 Cesar A. Mantovani Garcia
3,95
0,27
0,27
0,3
0
2,1
2
0
0
0,8
0,4
10
4,2
0
0,3
3,75
1,13
2,50
3,44
1,13
1,94
27,38
14,25
20,25
13 Cleyton Cleber O. Moreira
14 Cristiane Maturna Weckwerth
5,17
0,27
1
1,3
0,5
4,1
0,5
4,3
0
0
2,88
2,25
2,50
1,75
22,88
16,88
15 Cristiane Mornontel
16 Daniele Segura da Silva
17 Danielle Claudino
2,72
2,72
2,72
1
0
1
0
0,9
2,4
4,9
4,9
4,9
0
4,2
0
2,81
3,44
3,31
2,50
2,81
2,81
21,75
24,75
23,13
18 Danielle Moura Zagatto
19 Danielli Campos Carvalho
20 Danielli T. Soares Cruz
1,5
2,72
1,5
4,8
1,4
0
0
1,4
0
7,7
0,4
3,9
0
0
0
3,44
2,75
2,50
2,88
2,44
1,94
24,00
21,38
19,13
21 Danilo Raimundo Justino
22 Dário Paulino da Costa
0,27
5,435
0
1
0
0,5
0,4
2
0
0
1,81
3,50
1,38
2,56
15,75
22,50
23 Dayana L. Rodrigues
24 Dayana Miguel
25 Débora C. Hizune
5,17
2,72
2,72
2
2,8
0
2,2
0
2,4
0,7
4,9
4,5
0
0
0
4,31
3,38
3,19
3,56
2,56
2,56
28,50
22,88
21,75
26 Debora Laborda
27 Daiane Cristina F. Fressato
28 Dimas Horne de Deus
5,17
1,5
5,17
2
0
0
0
3,2
0,5
2
3,85
1,3
0
9,4
0
3,94
2,88
3,56
3,19
2,19
2,38
26,63
21,38
21,00
29 Dirceu Canhos Junior
30 Douglas A. Martineli
5,17
5,17
1
2
1
2,9
0,3
0,7
0
0,3
3,25
4,44
3,00
3,81
22,50
29,25
31 Ednaldo Alves Costa
32 Elaine Framaschinn
33 Eliane Ap. Silvaira
5,17
0,27
2,72
2
0
1
0,5
0
0
2
10
2,4
0,05
0
0
4,44
3,63
2,69
4,13
2,25
2,19
30,38
21,38
21,63
34 Fabrício R. Gonçalves
35 Fabrício Santos
36 Felipe Okano Souza
3,95
5,17
0,27
0
2
9
0
0
4,1
1,3
2
9,85
0
0,3
0
3,19
3,94
2,63
2,13
3,63
2,06
20,63
27,38
20,63
37 Felipo Gadotti
38 Fernada L. Rodrigues Pereira
2,72
0,27
1,8
0
2,4
0
1,8
10
0
0,1
2,75
2,94
2,25
2,31
21,75
21,00
39 Fernanda Ap. Guerreiro
40 Fernanda Cristina Sales Pereira
41 Fernanda M. Carvalho
2,72
0,27
3,95
0
2,9
3,4
0
8
1
4,1
5,1
0,65
1
3,25
0
3,06
3,31
3,25
2,69
2,88
2,63
22,88
24,00
23,25
42 Fernanda Martins
43 Fernanda Soriano Alves
44 Fernando Ap. Oliveira
3,335
0,27
3,95
0
2,9
2,5
0
1,5
2
3,95
2,45
3
4,2
0
0,3
4,00
1,81
3,88
3,50
1,38
3,31
27,38
15,38
26,63
45 Flávia Maria M. Pedroso
46 Franciane Tais Francisco
0,27
3,95
2,9
1,05
1,5
2
10
2,5
0
0,3
1,81
3,00
1,63
2,44
17,63
23,25
47 Francione Gerber
48 Francisco Paes Neto
49 Renato Vetsi
0,27
0,27
1,5
1,3
5,1
3
0
0
1,1
1,1
10
1,2
0
0
0
2,31
2,94
2,13
2,00
2,00
1,88
18,75
19,88
19,88
50 Gemina C. B. Gordilho
51 Geovana Ap. Silveira
52 Rodrigo César Venâncio
1,5
5,17
2,72
9,3
2
6,665
3,2
0,5
2,4
7,7
0,4
3,6
0
0,3
0
2,69
3,63
3,56
2,25
2,94
3,13
22,50
26,50
25,50
Nº
NOME
Cte
Overjet Overbite
(Média) (Média) (Média)
Apinhm.
(Média)
M.C.
(Médi)
SEVERIDADE DIFICULDADE
MÉDIA
MÉDIA
154 Apêndice
53 Gislaine M. Foz
0,27
0
8
10
0,3
3,25
2,56
TEMPO DE
TRATAMENTO
MÉDIO
22,88
54 Gleice Gomes Crepaldi
55 Valeriana Ferraz Prossiano
2,72
1,5
0,4
0,8
0
10
3,25
7,7
0
2,3
2,38
4,63
2,13
4,19
20,63
30,00
56 Jean E. A. Silva
57 João Luciano Sugi
58 João Luz Frentins
5,17
2,72
0,22
0,2
0
5,1
1
4,7
1,5
2
1,8
0,75
0
0
0
3,63
3,25
1,88
2,50
2,44
1,63
22,75
22,88
16,50
59 João Paulo Cardoso da Silva
60 José Augusto S. Barros
61 José Luiz Teixeira Filho
2,72
0,27
3,95
3,4
0
0,6
2,4
4,1
0,7
4,9
7,7
1,9
0,1
0,3
0
3,63
2,19
2,88
2,88
1,94
2,31
25,13
19,13
22,13
62 José Tero Junior
63 Julia Batistelo Simões
5,17
5,17
0
0
2,9
2,9
0,7
0,1
0
0
3,94
3,38
3,06
2,88
25,50
25,13
64 Juliana Seabra Orlande
65 Katiane Padovane Batista
66 Leandro Zanforlin
1,5
1,5
1,5
0,8
0
1,7
3,2
3,2
0
0,75
5,55
7,7
4,2
0
0,3
2,50
2,25
2,81
2,25
2,00
2,13
21,00
21,13
22,13
67 Lidiane Barbosa Oliveira
68 Livia Maria Neves Grijo
2,11
1,5
0
4,8
1
6,2
5,55
1,2
0,6
1
2,69
3,44
2,56
2,69
23,25
24,00
69 Luciane Ap. B. Pereira
70 Luiz Vitor C. Sanches
71 Mara B. Bueno Reis
5,17
3,95
5,17
0,4
3,4
1
0,5
0,7
1,5
2
0,5
0,5
0
0
1
3,75
3,25
3,31
2,94
2,69
2,88
25,38
23,63
24,75
72 Marcelo Vene
73 Karine Lais de Souza
74 Maria Cecília B. Araújo
5,17
1,5
0,27
1
0
0
0,5
0
0
2
7,7
10
2,2
4,2
4,2
4,00
3,31
2,88
2,88
2,56
2,00
24,75
24,00
21,00
75 Maria do Carmo Testa
76 Mariane Francisco
2,11
0,27
1,35
5,1
0
0
4,5
7,7
0
0
2,88
2,00
2,44
1,75
21,75
19,13
77 Mariangela de Lima
78 Marielle Pedrassani Correa
79 Marina Peres Cavalcanti
1,5
5,17
0,27
3,25
0,6
0
0
1,5
0
7,7
0,3
10
0
1
1
2,50
3,50
2,75
2,25
2,88
2,31
21,38
25,13
22,13
80 Marta Maria Oliveira
81 Marta Tormena
82 Mateus Frezza Bodo
0,27
1,5
3,95
8
0
0,6
4,1
0
2
10
3,85
0,5
0,05
4,2
0
3,38
3,25
3,06
2,88
2,69
2,75
24,75
24,75
24,00
83 Michele Alonso Cassis
84 Milena dos Santos
1,5
0,27
0
2,9
0
0
7,7
9,7
0
4,2
2,00
2,75
1,63
2,31
18,38
22,13
85 Milena M. Andrade
86 Milton M. G. Jr
87 Miriam Ferreira
1,5
2,72
0,27
1,7
4
2,9
3,2
4,8
4,1
2,55
0,9
10
0,3
0,1
0
2,13
3,56
2,06
1,88
2,88
1,88
20,25
24,75
19,50
88 Vinícius Oliveira Zanin
89 Nadia de Toledo Cavalheiro
90 Nádia R. C. Bittar
1,5
0,27
0,27
6,9
1,3
2,9
0
1,5
1,5
7,7
1,1
10
1
0
0,3
3,31
2,06
2,06
2,63
1,75
1,75
24,38
17,63
18,38
91 Dyother Silva Filho
92 Natalia C. Marinheiro
0,27
0,27
0
0
1,5
0
10
9,85
0,1
0,3
3,25
2,13
2,56
1,75
23,25
18,75
93 Natalia Cochete
94 Natalia F. Caracho
95 Natalia R. Portezam
5,17
0,27
1,5
0,6
2,9
0
0,5
0
3,2
0,15
10
6,2
1
0
0
3,44
2,19
2,38
2,88
1,88
2,13
24,75
19,50
19,88
96 Natalia S. Santana
97 Daiellen Vale dos Santos
98 Natalie R. Branco
0,27
0,27
0,27
0
0
0
1,5
4,1
0
10
3,65
10
0
0
0
2,31
1,38
2,19
1,88
1,13
1,75
19,88
14,00
18,38
99 Natascha Travalini
100 Nathalia C. Gonçalves
0,27
0,27
0
1,795
4,1
0
10
8,85
0
2,3
2,31
2,81
1,81
2,38
19,88
22,50
101 Nathalia L. Pedroso
102 Nathia K. Haraoka
103 Juliana Zamaro Ruiz
0,27
0,27
5,17
1,3
0
1,4
1,5
0
1,5
4,3
10
2
0
0
0
2,31
2,88
3,50
2,13
2,19
2,56
21,00
21,00
23,63
104 Bruno César Pereira Fonseca
105 Olavo Soares
106 Orlando N. Junior
5,17
3,95
0,27
2
0,6
0
0
2
0
0,15
3
10
1
0
0
3,63
3,19
2,94
3,00
2,69
2,25
25,88
24,00
21,75
107 Daniele Desen
108 Otavio Sormani
3,335
0,27
1,95
0
2,2
4,1
1,65
10
0
0
3,00
3,25
2,50
2,25
22,13
22,13
Nº
NOME
Cte
Overjet Overbite
(Média) (Média) (Média)
Apinhm.
(Média)
M.C.
(Médi)
SEVERIDADE DIFICULDADE
MÉDIA
MÉDIA
Apêndice 155
109 Paloma A. Lima
3,95
1,8
2
0,8
0
3,06
2,44
TEMPO DE
TRATAMENTO
MÉDIO
22,50
110 Paola Monteiro
111 Patricia A. Marchello
0,885
0,27
8,45
1,3
0
0
8,85
10
0
0
2,69
2,00
2,19
1,88
21,38
19,50
112 Patrícia Bom
113 Patricia C. Moreno
114 Patrícia de A. Silva
1,5
1,5
1,5
1,7
0
0
1,1
1,1
3,2
1,9
6,2
7,7
0
0
0
2,44
2,50
3,44
2,31
2,25
2,81
22,50
21,00
24,75
115 Patricia R. Capelin
116 Paula Tento
117 Paulo A. C. Santos Filho
0,27
1,5
0,27
0
1,25
8
0
0
4,1
3,9
2,8
1,9
2,3
0
0
2,81
2,06
2,25
2,06
2,00
1,81
20,63
19,13
19,88
118 Paulo H. Menzatto
119 Paulo H. R. Palhares
1,5
0,27
0
5,1
0
2,6
7,7
3
4,2
0
3,06
1,88
2,44
1,56
22,50
18,00
120 Paulo Henrique L. Pereira
121 Yves de Carvalho Souzedo
122 Mônica Ap. Giunta
0,27
3,335
1,5
0
1,1
0,8
4,1
0
0
8,7
2,5
1,9
0,05
0
0
2,06
3,44
1,94
1,81
3,00
1,69
19,13
24,75
17,63
123 Felipe Martins
124 Pedro José da Silva
1,5
2,72
3
2,8
3,2
1,65
1,9
0,9
0
0,3
2,50
2,75
2,13
2,44
21,75
22,88
125 Peter Vieth
126 Priscila A. Delastti
127 Priscila Afonso Guilherme
5,17
1,5
1,5
0,6
0
5,85
1,5
3,2
3,2
0,5
7,7
1,2
0,3
0
0
3,38
2,63
2,81
2,81
2,25
2,50
25,13
21,75
23,25
128 Priscila Ap. Ignacio
129 Priscila Carrasa
130 Priscila de A. Luz
1,5
2,72
1,5
6,9
5,4
0,8
0
2,4
3,2
7,7
3,25
7,7
0,1
0
0
3,69
3,19
3,19
2,94
2,63
2,75
24,38
23,25
22,88
131 Priscila de Paula
132 Priscila G. de Oliveira
0,27
5,17
8
1,4
4,1
2,9
9,85
1,85
0,3
0,05
3,06
3,81
2,69
2,94
23,63
25,88
133 Eliane dos Santos Pereira
134 Priscila M. G. Nagata
135 Danilo Fernando Deverso
1,5
2,72
1,5
1,7
1
0,8
0
0
0
7,7
3,1
1,2
0
0,3
0
2,63
2,69
2,00
2,31
2,25
1,88
22,88
21,75
20,25
136 Mônica M. C. Gorpeia
137 Rafael Afonso Antonio
138 Rafael Borges de Oliveira
3,95
0,27
0,27
1,1
5,1
2,9
0,7
4,1
0
0,3
10
10
0
1
2,3
2,56
3,19
2,75
2,31
2,25
2,31
22,13
21,75
21,75
139 Rafael de Oliveira
140 Rafael Ferraz de Arruda
1,5
2,72
0
4
1,1
0
7,7
1,2
0
1
2,81
3,19
2,25
2,63
21,38
24,00
141 Natália Matias
142 Rafael I. G. Martinez
143 Rafael Manflin
2,72
0,27
3,95
2,8
0
3,4
0
4,1
2
4,9
10
2,5
2,3
0,05
0,9
3,50
3,38
3,94
2,63
2,69
3,31
24,38
23,63
28,13
144 Rafael N. Bittencourt
145 Rafael O. Redondo
146 Natalia Zuchi Martins
2,72
0,27
2,72
1,8
0
4
1,65
4,1
4,87
1,05
5,9
1,1
1
0
1,1
3,00
2,38
3,38
2,69
2,06
2,94
23,63
19,88
25,13
147 Rafael Travençolo
148 Rafaela A. Schiavo
0,27
0,27
0
0
4,1
0
10
10
0
0,3
3,13
2,69
2,63
2,19
24,75
21,00
149 Rafaela de O. Pitta
150 Felipe C. de Paula Rodrigues
151 Rangel S. Silva
5,17
0,27
5,17
0,2
0
2
0,5
0
1,5
1,15
0,4
2
1
0
0,6
3,75
2,00
4,25
2,81
1,50
3,69
23,63
15,75
29,25
152 Raquel C. Frabetti
153 Raquel J. F. Escatamburlo
154 Rebeca B. de Oliveira
0,27
1,5
5,17
1,05
0
1
1,3
0
0,5
10
2,8
2
0
0,3
0
2,38
2,06
3,63
2,00
1,81
2,75
21,00
19,50
24,00
155 Regiane A. Maiello
156 Regina Gouvinho
0,27
0,27
8
5,1
1,5
0
10
10
0
4,2
2,88
2,63
2,44
2,38
21,38
22,50
157 Reginaldo S. Jordão
158 Renata C. de Castro
159 Wesley Tragante dos Santos
5,17
5,17
0,27
2
2
2,9
2,9
0
0
0,5
1,35
10
0
0
0
4,06
3,63
2,06
3,19
2,88
1,81
28,13
24,75
20,25
160 Renata Carla Ferrari
161 Renata de Souza Bueno
162 Renata Gomes
5,17
1,5
5,17
2
6,9
1,4
1,5
1,1
1,5
0,7
7,7
1,85
0
1,3
0
3,50
3,50
3,25
2,81
3,13
2,69
24,75
25,50
24,75
163 Renata J. Colla
164 Tammy de Cássia Bergozini
2,72
1,5
0
0
0
1,1
1,55
7,7
0
0,1
2,38
2,94
2,31
2,63
21,00
23,63
Nº
NOME
Cte
Overjet Overbite
(Média) (Média) (Média)
Apinhm.
(Média)
M.C.
(Médi)
SEVERIDADE DIFICULDADE
MÉDIA
MÉDIA
156 Apêndice
165 Bruno Braguim Carvalho Leite
0,27
8
1,5
10
0,05
2,94
2,50
TEMPO DE
TRATAMENTO
MÉDIO
22,50
166 Nathália C. Monge
167 Renato R. Azevedo
2,72
2,72
2,8
0
0
2,4
4,9
4,9
0,3
0
3,50
3,25
3,06
2,81
25,13
22,75
168 Patrícia Akimoto da Rocha
169 Ricardo A. DiFlora
170 Ricardo A.G.R. Rodrigues
1,5
2,72
1,5
3
5,4
0,8
3,2
2,4
3,2
3,9
4,5
3,35
0
0
0,1
2,63
4,31
2,75
2,31
3,75
2,31
21,75
30,38
22,88
171 Ricardo da Silva
172 Ricardo F. de Souza
173 Ricardo Martins
0,27
0,27
0,27
0
1,3
8
0
0
1,5
10
8,7
10
0,1
1
0
3,00
2,63
2,94
2,56
2,31
2,38
24,00
20,25
24,00
174 Rita de C. T. Oliveira
175 Roberta M. Monson
0,27
0,27
10
0
10
0
5,9
3
1
0
4,13
1,88
3,69
1,75
28,50
17,25
176 Roberta Przebewreicz
177 Paulo Eduardo Godói
178 Roberto J. L. Garcia
0,27
0,27
0,27
1,3
6,55
0
4,1
1,5
0
9,85
6,8
10
0
0,1
0,5
2,56
2,13
3,00
2,25
2,00
2,50
21,38
21,38
22,88
179 Rodger J. M. Pedro
180 Rafael Galelli F. de Oliveira
0,27
0,27
0
0
0
0
10
10
4,2
0,3
3,19
2,19
2,44
1,81
22,88
18,00
181 Adriano Jorge Soares Arrigo
182 Rodrigo Comegno
183 Rodrigo Godoi
0,27
0,27
2,72
0
0
0
10
1,5
0,45
5,9
3,65
4
0
0
1
2,94
1,13
3,44
2,50
0,88
2,81
22,88
10,88
24,00
184 Rodrigo M. Machado
185 Rodrigo Mojoni Francisco
186 Rodrigo P. Luciano
0,27
1,5
0,27
8
8,1
0
4,1
1,1
0
10
0,3
8,85
0,6
0
0
3,06
2,94
1,94
2,44
2,56
1,75
23,25
22,88
18,00
187 Rodrigo Pereira Sena
188 Rogério César Martins
0,27
3,95
0
1,1
4,1
2
6
0,8
0
0
2,25
3,06
1,94
2,63
19,13
24,00
189 Silas da Silva Garcia
190 Sueli F. Fraco
191 Suzana Ribeiro Coelho
1,495
0,27
3,95
0
2,9
1,45
0
0
0,7
5,9
10
2,25
0,65
0
0
2,44
2,81
3,19
1,88
2,19
2,56
18,38
22,13
23,63
192 Tatiana de Cassis Dias
193 Tatiana T. Fuziasaki
194 Thassiane Roque Bitraw
1,5
1,5
1,5
1,7
0
0
0
0
0
0,15
5,55
7,7
2,3
0,3
0
2,94
2,81
2,94
2,63
2,44
2,38
22,88
23,25
21,75
195 Thiago Afonso Torres
196 Tiago da Silva Grillo
5,17
1,5
1,4
0
0
0
1,7
1,2
0,3
0
3,56
2,56
2,69
2,13
24,75
19,50
197 Ubiratan C. Sanches
198 Vanessa Ap. A. da Silva
199 Renato G. Freitas
0,27
1,5
2,72
0
0
4
0
0
0
10
6,95
4,9
0
0,1
2,3
2,56
2,63
4,00
2,06
2,56
3,31
21,00
22,88
27,75
200 Wilson Fábio Benedito
0,27
2,9
8
10
0
2,19
1,75
19,13
Nº
NOME
Cte
Overjet Overbite
(Média) (Média) (Média)
Apinhm.
(Média)
M.C.
(Médi)
SEVERIDADE DIFICULDADE
MÉDIA
MÉDIA
Apêndice 157
APÊNDICE F – Componentes individuais PAR
1 Albanita de F. Zanata
8
15
6
0
0
2,75
2,50
TEMPO DE
TRATAMENTO
MÉDIO
21,75
2 Aline Coutinho
3 Aline Daniele de Sousa Costa
4 Aline Gonçalves Ruiz
0
2
10
15
10
10
0
6
0
6
2
4
3
0
3
3,44
2,38
3,13
2,56
2,63
3,06
22,50
21,75
25,50
5 Aline Natália Laurentino
6 Aline Santana Francisco
4
4
5
5
0
3
3,5
8,5
0
6
2,13
3,25
1,94
2,50
19,50
22,50
7 Ana Claudia S. Figueiredo
8 Ana Doris de Castro
9 Arielle Cárceres Leitão
10
3
6
0
5
15
0
0
0
1
4
4
3
0
0
2,25
2,19
2,69
1,88
1,88
2,31
18,38
19,88
21,75
10 Carla Cristina Martins
11 Paula Guimarães Motta
12 Cesar A. Mantovani Garcia
10
2
8
0
5
5
0
0
0
0
0
3
6
0
0
3,75
1,13
2,50
3,44
1,13
1,94
27,38
14,25
20,25
13 Cleyton Cleber O. Moreira
14 Cristiane Maturna Weckwerth
6
1
15
5
3
6
2
3
0
0
2,88
2,25
2,50
1,75
22,88
16,88
15 Cristiane Mornontel
16 Daniele Segura da Silva
17 Danielle Claudino
2
10
2
10
5
10
0
3
6
3
8
3
3
0
3
2,81
3,44
3,31
2,50
2,81
2,81
21,75
24,75
23,13
18 Danielle Moura Zagatto
19 Danielli Campos Carvalho
20 Danielli T. Soares Cruz
4
8
4
15
10
0
0
6
0
4
1
7
3
0
3
3,44
2,75
2,50
2,88
2,44
1,94
24,00
21,38
19,13
21 Danilo Raimundo Justino
22 Dário Paulino da Costa
0
2
5
15
0
3
2
4
3
3
1,81
3,50
1,38
2,56
15,75
22,50
23 Dayana L. Rodrigues
24 Dayana Miguel
25 Débora C. Hizune
2
8
8
20
15
0
6
0
6
3
8
2
3
6
0
4,31
3,38
3,19
3,56
2,56
2,56
28,50
22,88
21,75
26 Debora Laborda
27 Daiane Cristina F. Fressato
28 Dimas Horne de Deus
4
15
0
20
7,5
0
0
6
3
3
3
10
1,5
0
0
3,94
2,88
3,56
3,19
2,19
2,38
26,63
21,38
21,00
29 Dirceu Canhos Junior
30 Douglas A. Martineli
2
8
15
20
6
9
3
3
3
0
3,25
4,44
3,00
3,81
22,50
29,25
31 Ednaldo Alves Costa
32 Elaine Framaschinn
33 Eliane Ap. Silvaira
6
6
8
20
0
10
3
0
0
4
11,5
3
0
6
0
4,44
3,63
2,69
4,13
2,25
2,19
30,38
21,38
21,63
34 Fabrício R. Gonçalves
35 Fabrício Santos
36 Felipe Okano Souza
8
0
0
0
20
15
0
0
6
11
4
2
0
0
0
3,19
3,94
2,63
2,13
3,63
2,06
20,63
27,38
20,63
37 Felipo Gadotti
38 Fernada L. Rodrigues Pereira
8
3
15
0
6
0
2
7
0
1,5
2,75
2,94
2,25
2,31
21,75
21,00
39 Fernanda Ap. Guerreiro
40 Fernanda Cristina Sales Pereira
41 Fernanda M. Carvalho
4
12
6
0
10
20
0
12
6
5,5
3
3
0
0
0
3,06
3,31
3,25
2,69
2,88
2,63
22,88
24,00
23,25
42 Fernanda Martins
43 Fernanda Soriano Alves
44 Fernando Ap. Oliveira
12
2
6
5
10
15
0
3
6
12,5
3
3
3
0
3
4,00
1,81
3,88
3,50
1,38
3,31
27,38
15,38
26,63
45 Flávia Maria M. Pedroso
46 Franciane Tais Francisco
0
10
10
10
3
6
3
0
0
0
1,81
3,00
1,63
2,44
17,63
23,25
47 Francione Gerber
48 Francisco Paes Neto
49 Renato Vetsi
6
4
4
0
10
10
0
0
3
0,5
3
1
0
0
0
2,31
2,94
2,13
2,00
2,00
1,88
18,75
19,88
19,88
50 Gemina C. B. Gordilho
51 Geovana Ap. Silveira
52 Rodrigo César Venâncio
2
6
8
20
20
20
6
3
6
1
1,5
3,5
0
3
3
2,69
3,63
3,56
2,25
2,94
3,13
22,50
26,50
25,50
53 Gislaine M. Foz
54 Gleice Gomes Crepaldi
2
6
0
5
9
0
2
3
3
0
3,25
2,38
2,56
2,13
22,88
20,63
Nº
NOME
Ocl. Post.
(Média)
Overjet
(Média)
Overbite Deslocam. L.M. SEVERIDADE DIFICULDADE
(Média)
(Média) (Média)
MÉDIA
MÉDIA
158 Apêndice
55 Valeriana Ferraz Prossiano
10
5
12
4
6
4,63
4,19
TEMPO DE
TRATAMENTO
MÉDIO
30,00
56 Jean E. A. Silva
57 João Luciano Sugi
6
6
5
5
3
9
7
3
0
0
3,63
3,25
2,50
2,44
22,75
22,88
58 João Luz Frentins
59 João Paulo Cardoso da Silva
60 José Augusto S. Barros
4
6
0
10
15
0
3
6
6
2
3
2
0
0
0
1,88
3,63
2,19
1,63
2,88
1,94
16,50
25,13
19,13
61 José Luiz Teixeira Filho
62 José Tero Junior
63 Julia Batistelo Simões
6
4
4
10
0
0
3
9
9
5
3
1
0
0
0
2,88
3,94
3,38
2,31
3,06
2,88
22,13
25,50
25,13
64 Juliana Seabra Orlande
65 Katiane Padovane Batista
12
4
10
2,5
6
6
0
3
0
3
2,50
2,25
2,25
2,00
21,00
21,13
66 Leandro Zanforlin
67 Lidiane Barbosa Oliveira
68 Livia Maria Neves Grijo
8
10
10
10
0
15
0
3
9
3
5
1
0
6
3
2,81
2,69
3,44
2,13
2,56
2,69
22,13
23,25
24,00
69 Luciane Ap. B. Pereira
70 Luiz Vitor C. Sanches
0
6
10
20
3
3
13
2
0
3
3,75
3,25
2,94
2,69
25,38
23,63
71 Mara B. Bueno Reis
72 Marcelo Vene
73 Karine Lais de Souza
10
4
14
15
15
5
6
3
0
2
13
4
0
3
0
3,31
4,00
3,31
2,88
2,88
2,56
24,75
24,75
24,00
74 Maria Cecília B. Araújo
75 Maria do Carmo Testa
76 Mariane Francisco
12
6
0
0
10
10
0
0
0
4
3
2
0
0
0
2,88
2,88
2,00
2,00
2,44
1,75
21,00
21,75
19,13
77 Mariangela de Lima
78 Marielle Pedrassani Correa
6
12
15
12,5
0
6
3
0
0
0
2,50
3,50
2,25
2,88
21,38
25,13
79 Marina Peres Cavalcanti
80 Marta Maria Oliveira
81 Marta Tormena
8
0
10
5
15
0
0
6
0
7
4
5
3
4
3
2,75
3,38
3,25
2,31
2,88
2,69
22,13
24,75
24,75
82 Mateus Frezza Bodo
83 Michele Alonso Cassis
84 Milena dos Santos
2
4
3
10
5
10
6
0
0
0
2
3
6
0
0
3,06
2,00
2,75
2,75
1,63
2,31
24,00
18,38
22,13
85 Milena M. Andrade
86 Milton M. G. Jr
8
10
10
15
6
9
1,5
0
0
6
2,13
3,56
1,88
2,88
20,25
24,75
87 Miriam Ferreira
88 Vinícius Oliveira Zanin
89 Nadia de Toledo Cavalheiro
4
12
4
10
15
5
6
0
3
3
4
3
0
3
0
2,06
3,31
2,06
1,88
2,63
1,75
19,50
24,38
17,63
90 Nádia R. C. Bittar
91 Dyother Silva Filho
92 Natalia C. Marinheiro
0
6
4
10
5
5
3
3
0
4
8
3
0
3
3
2,06
3,25
2,13
1,75
2,56
1,75
18,38
23,25
18,75
93 Natalia Cochete
94 Natalia F. Caracho
10
6
10
10
3
0
1
4
0
0
3,44
2,19
2,88
1,88
24,75
19,50
95 Natalia R. Portezam
96 Natalia S. Santana
97 Daiellen Vale dos Santos
4
2
0
0
5
0
6
3
6
2
4
2
0
0
3
2,38
2,31
1,38
2,13
1,88
1,13
19,88
19,88
14,00
98 Natalie R. Branco
99 Natascha Travalini
100 Nathalia C. Gonçalves
0
2
12
5
0
5
0
6
0
4
4
8
0
0
6
2,19
2,31
2,81
1,75
1,81
2,38
18,38
19,88
22,50
101 Nathalia L. Pedroso
102 Nathia K. Haraoka
4
4
10
0
3
0
2
3
3
0
2,31
2,88
2,13
2,19
21,00
21,00
103 Juliana Zamaro Ruiz
104 Bruno César Pereira Fonseca
105 Olavo Soares
4
10
4
15
20
5,5
6
0
6
4
1
3
3
0
0
3,50
3,63
3,19
2,56
3,00
2,69
23,63
25,88
24,00
106 Orlando N. Junior
107 Daniele Desen
108 Otavio Sormani
0
6
0
0
10
5,5
0
6
6
4
0
14
6
0
0
2,94
3,00
3,25
2,25
2,50
2,25
21,75
22,13
22,13
109 Paloma A. Lima
110 Paola Monteiro
6
0
15
15
6
0
3
3
0
3
3,06
2,69
2,44
2,19
22,50
21,38
Nº
NOME
Ocl. Post.
(Média)
Overjet
(Média)
Overbite Deslocam. L.M. SEVERIDADE DIFICULDADE
(Média)
(Média) (Média)
MÉDIA
MÉDIA
Apêndice 159
111 Patricia A. Marchello
0
5
0
6
0
2,00
1,88
TEMPO DE
TRATAMENTO
MÉDIO
19,50
112 Patrícia Bom
113 Patricia C. Moreno
6
6
10
0
3
3
2
5
0
3
2,44
2,50
2,31
2,25
22,50
21,00
114 Patrícia de A. Silva
115 Patricia R. Capelin
116 Paula Tento
0
8
4
0
0
5
6
0
0
3
3
2,5
0
0
1,5
3,44
2,81
2,06
2,81
2,06
2,00
24,75
20,63
19,13
117 Paulo A. C. Santos Filho
118 Paulo H. Menzatto
119 Paulo H. R. Palhares
2
16
0
15
0
10
6
0
6
2
3
2
0
0
1,5
2,25
3,06
1,88
1,81
2,44
1,56
19,88
22,50
18,00
120 Paulo Henrique L. Pereira
121 Yves de Carvalho Souzedo
6
4
5
10
6
0
2
6
0
3
2,06
3,44
1,81
3,00
19,13
24,75
122 Mônica Ap. Giunta
123 Felipe Martins
124 Pedro José da Silva
6
4
4
5
10
15
0
6
3
2
2
2
0
3
3
1,94
2,50
2,75
1,69
2,13
2,44
17,63
21,75
22,88
125 Peter Vieth
126 Priscila A. Delastti
0
6
10
0
6
6
2
3
0
3
3,38
2,63
2,81
2,25
25,13
21,75
127 Priscila Afonso Guilherme
128 Priscila Ap. Ignacio
129 Priscila Carrasa
6
12
6
15
15
20
6
0
6
2
4
0
0
6
0
2,81
3,69
3,19
2,50
2,94
2,63
23,25
24,38
23,25
130 Priscila de A. Luz
131 Priscila de Paula
132 Priscila G. de Oliveira
6
2
4
5
15
15
6
6
9
6
2
3
3
0
3
3,19
3,06
3,81
2,75
2,69
2,94
22,88
23,63
25,88
133 Eliane dos Santos Pereira
134 Priscila M. G. Nagata
4
8
10
10
0
0
6,5
2
0
3
2,63
2,69
2,31
2,25
22,88
21,75
135 Danilo Fernando Deverso
136 Mônica M. C. Gorpeia
137 Rafael Afonso Antonio
6
4
8
10
10
10
0
3
6
1,5
1
4
3
3
3
2,00
2,56
3,19
1,88
2,31
2,25
20,25
22,13
21,75
138 Rafael Borges de Oliveira
139 Rafael de Oliveira
140 Rafael Ferraz de Arruda
6
6
8
10
0
15
0
3
0
3
3
1
0
0
0
2,75
2,81
3,19
2,31
2,25
2,63
21,75
21,38
24,00
141 Natália Matias
142 Rafael I. G. Martinez
12
4
15
0
0
6
4
7
3
6
3,50
3,38
2,63
2,69
24,38
23,63
143 Rafael Manflin
144 Rafael N. Bittencourt
145 Rafael O. Redondo
14
8
0
20
10
0
6
6
6
2
1
3
3
3
0
3,94
3,00
2,38
3,31
2,69
2,06
28,13
23,63
19,88
146 Natalia Zuchi Martins
147 Rafael Travençolo
148 Rafaela A. Schiavo
8
4
4
15
0
5
9
6
0
0
7
4
6
3
0
3,38
3,13
2,69
2,94
2,63
2,19
25,13
24,75
21,00
149 Rafaela de O. Pitta
150 Felipe C. de Paula Rodrigues
6
0
5
0
3
0
7
3
3
0
3,75
2,00
2,81
1,50
23,63
15,75
151 Rangel S. Silva
152 Raquel C. Frabetti
153 Raquel J. F. Escatamburlo
10
0
10
20
10
0
6
3
0
8
3
2
0
0
0
4,25
2,38
2,06
3,69
2,00
1,81
29,25
21,00
19,50
154 Rebeca B. de Oliveira
155 Regiane A. Maiello
156 Regina Gouvinho
2
2
14
15
15
15
3
3
0
9
4
3
0
0
3
3,63
2,88
2,63
2,75
2,44
2,38
24,00
21,38
22,50
157 Reginaldo S. Jordão
158 Renata C. de Castro
4
0
20
20
9
0
3
3
0
0
4,06
3,63
3,19
2,88
28,13
24,75
159 Wesley Tragante dos Santos
160 Renata Carla Ferrari
161 Renata de Souza Bueno
0
2
20
10
20
15
0
6
3
3
2
3
0
3
0
2,06
3,50
3,50
1,81
2,81
3,13
20,25
24,75
25,50
162 Renata Gomes
163 Renata J. Colla
164 Tammy de Cássia Bergozini
0
6
12
15
0
0
6
0
3
3
3
12
0
0
3
3,25
2,38
2,94
2,69
2,31
2,63
24,75
21,00
23,63
165 Bruno Braguim Carvalho Leite
166 Nathália C. Monge
0
5
15
15
3
0
3
8
0
0
2,94
3,50
2,50
3,06
22,50
25,13
Nº
NOME
Ocl. Post.
(Média)
Overjet
(Média)
Overbite Deslocam. L.M. SEVERIDADE DIFICULDADE
(Média)
(Média) (Média)
MÉDIA
MÉDIA
160 Apêndice
167 Renato R. Azevedo
2
0
6
5
3
3,25
2,81
TEMPO DE
TRATAMENTO
MÉDIO
22,75
168 Patrícia Akimoto da Rocha
169 Ricardo A. DiFlora
4
10
10
20
6
6
2,5
2
3
0
2,63
4,31
2,31
3,75
21,75
30,38
170 Ricardo A.G.R. Rodrigues
171 Ricardo da Silva
172 Ricardo F. de Souza
10
10
10
10
0
10
6
0
3
3
12
3
0
0
0
2,75
3,00
2,63
2,31
2,56
2,31
22,88
24,00
20,25
173 Ricardo Martins
174 Rita de C. T. Oliveira
175 Roberta M. Monson
4
8
0
15
15
5
3
12
0
3
3
1
3
0
0
2,94
4,13
1,88
2,38
3,69
1,75
24,00
28,50
17,25
176 Roberta Przebewreicz
177 Paulo Eduardo Godói
6
5
5
15
6
3
3
2
3
3
2,56
2,13
2,25
2,00
21,38
21,38
178 Roberto J. L. Garcia
179 Rodger J. M. Pedro
180 Rafael Galelli F. de Oliveira
4
6
4
0
0
0
0
0
0
3
8
4
3
0
0
3,00
3,19
2,19
2,50
2,44
1,81
22,88
22,88
18,00
181 Adriano Jorge Soares Arrigo
182 Rodrigo Comegno
2
1
0
0
12
3
1
2
0
0
2,94
1,13
2,50
0,88
22,88
10,88
183 Rodrigo Godoi
184 Rodrigo M. Machado
185 Rodrigo Mojoni Francisco
8
10
4
0
15
20
1,5
6
3
11,5
3
3
6
3
6
3,44
3,06
2,94
2,81
2,44
2,56
24,00
23,25
22,88
186 Rodrigo P. Luciano
187 Rodrigo Pereira Sena
188 Rogério César Martins
0
2
4
0
0
10
0
6
6
3
3
5
3
0
0
1,94
2,25
3,06
1,75
1,94
2,63
18,00
19,13
24,00
189 Silas da Silva Garcia
190 Sueli F. Fraco
6
0
5
10
0
0
3
4
0
4,5
2,44
2,81
1,88
2,19
18,38
22,13
191 Suzana Ribeiro Coelho
192 Tatiana de Cassis Dias
193 Tatiana T. Fuziasaki
4
10
8
15
10
0
3
0
0
3,5
0
3
0
3
6
3,19
2,94
2,81
2,56
2,63
2,44
23,63
22,88
23,25
194 Thassiane Roque Bitraw
195 Thiago Afonso Torres
196 Tiago da Silva Grillo
4
8
4
0
15
0
0
0
0
4
4
3
0
0
0
2,94
3,56
2,56
2,38
2,69
2,13
21,75
24,75
19,50
197 Ubiratan C. Sanches
198 Vanessa Ap. A. da Silva
0
8
0
0
0
0
9
0
3
3
2,56
2,63
2,06
2,56
21,00
22,88
199 Renato G. Freitas
200 Wilson Fábio Benedito
12
1
15
10
0
9
4
2
6
0
4,00
2,19
3,31
1,75
27,75
19,13
Nº
NOME
Ocl. Post.
(Média)
Overjet
(Média)
Overbite Deslocam. L.M. SEVERIDADE DIFICULDADE
(Média)
(Média) (Média)
MÉDIA
MÉDIA
Apêndice 161
APÊNDICE F – Valores do IPT para as diferentes classificações de severidade da
má oclusão, dificuldade de tratamento e duração de tratamento
SEV. SUAVE
SEV.
MODERADA
SEV. SEVERA
DIF. SUAVE
DIF.
MODERADA
DIF. SEVERA
TEMPO DE
TRAT.
CURTO
TEMPO DE
TRAT. MÉDIO
TEMPO DE
TRAT.
LONGO
0,67
5,42
11,2
13,22
12,52
8,57
5,42
0,67
10,9
6,05
7,42
8,52
5,42
8,02
7,12
20,47
8,57
13,52
8,02
0,67
6,47
10,3
10,27
8,37
8,02
0,67
15,08
4,27
8,37
8,07
0,67
7,12
15,47
11,6
8,17
8,57
7,12
14,67
7,57
10,3
13,17
7,35
8,37
13,52
8,32
7,12
0,67
10,97
11,6
8,95
11,27
16,2
11,37
13,79
0,67
0,67
7,57
9,2
7,15
11,12
8,07
13,79
10,72
10,97
3,27
4,2
7,17
17,95
7,15
8,67
8,52
16,2
14,67
7,57
9,2
6,97
13,22
19,57
7,47
8,32
6,34
9,97
3,27
14,67
11,27
17,07
9,14
8,07
9,85
15,39
9,12
13,07
14,47
7,96
11,25
8,07
4,2
9,97
19,77
9,2
9,85
8,77
4,17
4,2
14,37
6,05
8,77
18,5
9,2
11,57
3,5
10,27
19,77
10,37
8,02
11,37
11,75
13,07
4,17
14,97
5,32
9,8
9,22
10,72
15,39
18,5
10,97
10,57
9,12
13,17
7,87
7,25
8,32
11,37
8,37
0,67
17,27
4,17
15,37
10,27
10,4
9,17
9,47
8,77
10,42
10,27
3,27
7,96
8,55
13,4
9,17
10,57
11,75
12,27
9,2
14,97
8,94
7,47
21,7
9,17
11,75
11,25
14,97
5,55
19,82
19,77
12,75
11,49
9,12
21,17
8,37
19,77
12,75
13,92
10,27
8,05
13,22
8,55
9,47
11,49
13,12
4,6
13,17
16,17
11
5,65
10,87
13,92
10,57
14,37
17,27
13,12
14,47
22,97
7,35
11,25
11,49
10,07
2,67
10,42
5,4
6,2
13,4
19,57
13,92
12,75
10,57
2,70
6,8
9,25
9,2
9,8
9,14
27,17
11,27
10,07
4,6
13,17
10,57
7,22
7,25
7,17
23,22
11,27
27,17
12,37
13,07
5,55
19,82
8,37
10,02
10,07
27,17
11,07
10,42
15,22
8,22
10,37
15,02
11,07
12,27
10,27
8,62
8,37
15,02
11,07
13,12
10,37
7,17
10,42
11,27
22,3
10,27
12,37
10,77
7,82
9,72
22,3
6,8
9,25
9,14
11,75
9,72
22,3
21,17
2,7
7,82
18,57
9,72
15,02
MÉDIA
8,319
10,785
11,580
9,243
10,785
12,328
8,289
11,652
11,901
DESV.
PAD.
4,735
4,677
4,2077
4,970
4,677
4,958425362
4,847
4,725
4,351
IPT
162 Apêndice
APÊNDICE G – Valores do PAR para as diferentes classificações de severidade da
má oclusão, dificuldade de tratamento e duração de tratamento
PAR
MÉDIA
DESV.
PAD.
SEV. SUAVE
SEV.
MODERADA
SEV. SEVERA
DIF. SUAVE
DIF.
MODERADA
DIF. SEVERA
TEMPO DE
TRAT.
CURTO
TEMPO DE
TRAT. MÉDIO
TEMPO DE
TRAT.
LONGO
7
6
21
31
40
27
6
7
20,5
21
24
23
6
11
23
31
27
30
11
10
11
29
32,5
33,5
11
10
19
9
33,5
26
7
18
19
25,5
14
30,5
18
16
19
12
18,5
17
21
30
31
18
3
9,5
25,5
29
26
37
34
38
10
3
19
8
24
21
18
38
28
19,5
6
13
26
31,5
24
29
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19
11
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29
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6
16
23
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19
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8
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11
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20,5
7
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15
17
25
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23
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8
6
18,5
24
26,5
31
34
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23
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17
10
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24
16
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29
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14
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19
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10
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33
38
14,000
20,133
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13,300
23,250
32,233
12,350
23,183
31,683
5,979
7,972
7,385
5,557
6,890
7,523
4,774
6,610
8,160
Anexos
Anexo 165