88.12
87.01
FIGURA 26A
previstos durante o traçado. Para tanto,
necessita-se conhecer três movimentos
para realizar-se a cirurgia de modelo:
• movimento horizontal do incisivo central superior.
• movimento vertical do incisivo
central superior.
• movimento vertical do primeiro
molar superior.
Para as anotações na ficha:
Nos movimentos verticais e horizontais:
• Sinal positivo ( + ): significa
avanço ou aumento vertical.
• Sinal negativo ( - ): significa recuo ou impacção.
Nos movimentos transversais:
• Sinal positivo ( + ): significa rotação para a direita (sentido horário).
• Sinal negativo ( - ): significa rotação para a esquerda (sentido antihorário).
A mudança desejada para a linha
média é determinada clinicamente.
A inclinação do canino também é
determinada clinicamente. Caso um
lado da maxila seja mais inclinado,
assimétrico, torna-se necessário
compensar-se essa inclinação impactando o lado mais baixo no modelo,
relacionando com o que foi previsto
no exame clínico.
Faz-se o cálculo e obtém-se o valor desejado para a futura posição do
molar. É o valor que deverá ser obtido após a cirurgia de modelo. Checase todas essas informações antes de
serrar-se o modelo.
Agora, corta-se o modelo. Recomenda-se utilizar uma serra bastante fina e afiada.
É preciso virar o modelo para cor98
FIGURA 26B
FIGURA 26C
FIGURA 27A
FIGURA 27B
FIGURA 28A
FIGURA 28B
FIGURA 29A
FIGURA 29B
tar a parte posterior e as laterais
(Fig. 29A, B).
Depois de cortado, solta-se a parte do modelo que está fixada ao bloco
metálico e promove-se um desgaste,
como mostra a figura 30, especialmente se estiver planejada a realização de
uma impacção da maxila. Geralmente, o desgaste de 5 mm a mais do que
o indicado no traçado predictivo é o
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suficiente para evitar interferências
durante a impacção (Fig. 30A, B).
Os procedimentos descritos a seguir são para uma cirurgia multissegmentar da maxila.
Agora, determina-se onde será feito o corte do modelo para a cirurgia
multissegmentar (Fig. 31).
Em nosso caso, a maxila possui
um plano oclusal duplo, estando, portanto, indicada uma cirurgia multissegmentar da maxila.
Coloca-se, manualmente os modelos superior e inferior numa posicão
onde ocorra uma máxima intercuspidação. Analisa-se, separadamente o
lado direito e o lado esquerdo (Fig.
32A, B).
Determina-se então, onde serão
feitos os cortes. Isso dependerá do
caso (Fig. 32A, B).
BASE DE
MONTAGEM
FIGURA 30A
FIGURA 30B
Em nosso caso, os cortes serão
entre os incisivos laterais e os caninos.
2 = incisivo lateral
3 = canino
Em nosso caso, outra razão para
a realização da osteotomia multissegmentar Le Fort I da maxila é a deficiência na largura do arco.
Coloque o lado direito da maxila
em máxima intercuspidação com a
mandíbula e cheque a oclusão do lado
esquerdo (Fig. 33A).
Oclusão topo a topo significa que
há uma deficiência na largura do
arco. Portanto, a osteotomia multissegmentar faz-se necessária para
expandir a maxila.
CANINO
FIGURA 31
INTERCUSPIDAÇÃO
ADEQUADA
FIGURA 33A
FIGURA 32A
TOPO A
TOPO
TOPO A
TOPO
CANINO
FIGURA 32B
INTERCUSPIDAÇÃO
ADEQUADA
FIGURA 33B
FIGURA 34B
FIGURA 34A
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Coloque o lado esquerdo da maxila em máxima intercuspidação com
a mandíbula e cheque a oclusão do
lado direito (Fig. 33B).
Faz-se os cortes como mostram
as linhas vermelhas na figura 34A.
Vale ressaltar que os cortes realizados no modelo de gesso são em forma de “Y” segmentando-se o gesso
em 3 partes apenas para a confecção
do splint. Porém, no paciente os cortes correspondentes são em forma de
“H” como no esquema da figura e na
foto da página seguinte, pois os cortes para-medianos no palato permitem maior controle da expansão da
maxila com segurança, sem impor riscos vasculares à mucosa e ossos do
palato (Fig. 34A, B, C, D e 35 A,B).
Esquemas e fotos trans-cirúrgicas
da osteotomia multissegmentar
99
da maxila, ressaltando o formato em
“H” (Fig. 35A, B, C, D).
Coloca-se o segmento direito da
maxila em oclusão com a mandíbula, caso a oclusão não seja adequada, serão necessários desgastes dentários (ajustes).
Esses desgastes devem ser realizados gentilmente com algum instrumento.
Checa-se novamente a oclusão e
então, realiza-se os desgastes até alcançar-se uma oclusão adequada. Os
desgastes devem ser feitos somente
nos segmentos direito e esquerdo,
raramente é necessário ajustar os
dentes anteriores.
Utiliza-se cera para fixar os segmentos maxilares em suas novas
posições, na seguinte seqüência:
• Com cera pegajosa, fixa-se o
segmento direito da maxila à mandíbula.
• Procede-se então, a manipulação do segmento anterior, fixando-o
em oclusão com a mandíbula, e em
relação ao segmento previamente posicionado.
• Posiciona-se, finalmente, o segmento maxilar esquerdo, da mesma
forma, com cera pegajosa.
Terminada a fixação dos segmentos maxilares, observa-se se o gap
formado entre os segmentos não é
1 ou 2 mm maior que o gap précirúrgico, pois um aumento maior
que isso na região do gap pode provocar uma laceração na mucosa, resultando em deiscência e absorção
óssea alveolar.
Certifica-se se as linhas médias da
maxila e da mandíbula estão coincidentes, nesse ponto, desconsideramse aquelas medições da linha média
feitas anteriormente.
Agora, estabiliza-se os segmentos maxilares, colocando-se uma lâmina de cera no 7 sobre o modelo
maxilar, e através da utilização de
uma lamparina, derrete-se essa cera
sobre o modelo (Fig. 36A).
Não deve se usar uma chama muito forte para não correr-se o risco de
derreter a cera pegajosa também.
100
FIGURA 34C
FIGURA 34D
FIGURA 35A
FIGURA 35B
FIGURA 35C
FIGURA 35D
FIGURA 36A
FIGURA 36B
Esta camada de cera garantirá de
que esta superfície que foi recoberta
manter-se-á seca durante a fixação
final dos segmentos maxilares com
gesso, pois sobre essa superfície será
utilizada posteriormente outra cera
(branca), que adere-se somente a
áreas secas.
Vira-se o modelo, como na figu-
ra, e umedece-se a parte interna (palatina) entre os segmentos maxilares, para facilitar a aderência do gesso que será colocado nesta região.
Então, prepara-se o gesso e adiciona-se entre os segmentos maxilares (Fig. 36C).
Aguarda-se o gesso tomar presa
(Fig. 36D).
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FIGURA 36C
FIGURA 36D
FIGURA 37B
FIGURA 37A
NOVA LINHA
MÉDIA
LINHA MÉDIA
ORIGINAL
FIGURA 38A
FIGURA 38B
Separa-se os modelos da maxila
e da mandíbula.
Remove-se, delicadamente, os
excessos de cera pegajosa de cima dos
modelos (Fig. 37A).
Os modelos devem estar como na
figura 37B, neste momento.
Marque de uma maneira bastante chamativa as áreas dos dentes que
foram desgastados para garantir que
esses desgastes serão corretamente
reproduzidos no paciente durante a
cirurgia.
Nesta fase o modelo da maxila já
está conforme ficará após a cirurgia
com correção transversal e correção
do plano oclusal (Fig. 37B).
Agora, é necessário passar cera
entre os dois blocos maxilares (o que
contem os dentes e o que está fixo à
base metálica da GLD). Coloca-se
cera pegajosa sobre o segmento maxilar fixo à base metálica, utilizandose uma lamparina para plastificar
essa cera.
Coloca-se a cera branca (mais
maleável, plástica) sobre a cera pegajosa.
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Flamba-se a cera branca, apenas
para torná-la mais maleável.
Coloca-se o outro segmento maxilar (que contém os dentes) sobre a
cera branca, de modo que esta fique
interposta entre os segmentos maxilares que foram serrados (divididos)
(Fig. 38A).
Posiciona-se o segmento maxilar
que contém os dentes nas posições
desejadas, utilizando-se a GLD e os
valores obtidos. As medidas finais
podem ter um desvio de, no máximo, 0,2 mm dos valores calculados.
Pode ser necessário adicionar ou
remover variáveis quantidades de
cera branca ou realizar desgastes no
gesso dos segmentos maxilares para
permitir o correto posicionamento do
modelo. É importante que haja cera
suficiente para estabilizar os segmentos.
Terminado o posicionamento do
modelo, remonte-o no articulador.
Checa-se a linha média, se sofreu ou
não a alteração planejada.
Em nosso caso, o movimento
proposto é de 1mm para esquerda
em relação à linha média original
(Fig. 38A).
Checa-se também, a movimentação posterior da maxila, os movimentos devem ser simétricos, como mostra a figura 38B.
Caso a linha média ou a movimentação posterior estejam incorretas, remove-se o modelo do articulador, corrige-se as posições, checa-se novamente todas as outras medidas no GLD
e volta-se tudo ao articulador. Este procedimento deve ser repetido tantas vezes quantas forem necessárias para obter-se um posicionamento o mais adequado possível (Fig. 38C, D).
Depois de finalizada a cirurgia de
modelo, mede-se a distância entre os
incisivos centrais da mandíbula e da
maxila (Fig. 39A, B).
Em nosso caso essa medida é de
10mm; anota-se essa medida nesta
área da ficha (Fig. 39C, D).
No traçado predictivo, mede-se a
distância dos incisivos centrais superiores aos inferiores.
101
FIGURA 38C
FIGURA 38D
MAND
10
FIGURA 39B
10
10
FIGURA 39A
FIGURA 39D
FIGURA 39C
Em nosso caso é igual a 10 mm;
anota-se.
Este é o teste final para se ter
certeza de que a cirurgia de modelos
está pronta e correta. Esses dois valores obtidos nos dois últimos itens
devem coincidir, ou diferirem, o máximo, em 1mm. Caso essa diferença seja maior do que 1mm, tornase a checar a medida nesta área da
ficha, para encontrar onde foi cometido o erro, para que possa ser
feita a sua correção.
Manuseia-se o articulador de cabeça para baixo, para minimizar os
movimentos da maxila, já que o modelo está preso somente com cera.
Certifica-se se há cera suficiente para
estabilizar os dois blocos maxilares,
para evitar que eles se separem e
102
toda a cirurgia de modelo seja perdida (Fig. 40).
Agora, chega o momento de se
fazer o splint intermediário. Limpase toda a superfície oclusal de ambos os modelos, para remover eventuais resquícios de cera, ou rebarbas
de gesso que possam causar interferências. Isola-se os modelos com
vaselina líquida ou isolante de gesso (Fig. 41A).
Utiliza-se resina acrílica para a
confecção do splint (Fig. 41B, C).
Manipula-se a resina acrílica com
uma espátula em um pote até chegar
à fase plástica (Fig. 41D).
Remove-se a resina do pote durante a fase plástica e dá-se a ela uma
forma semelhante à do arco. Devese ter certeza de que a quantidade de
resina acrílica manipulada é suficiente
para todo o arco dentário. Coloca-se,
então, a resina sobre o modelo maxilar (Fig. 42A).
Fecha-se o articulador. O pino
guia incisal deve tocar a mesa incisal
FIGURA 40
(Fig. 42B, C, D).
Inicia-se a remoção dos excessos
de resina antes da completa polimerização. Quando a polimerização já
estiver se iniciado, pode-se abrir o
articulador, remover os maiores excessos e voltar o splint para a posição até polimerizar totalmente.
Coloca-se os elásticos ao redor do
articulador, pois durante a polimerização a resina acrílica tende a sofrer
pequenas expansões (Fig. 42E).
Após o completo endurecimento
da resina, o acabamento final e a
remoção dos excessos remanescentes são realizados com uma peça de
mão e uma broca de desgaste.
Depois do acabamento, as cúspides dos dentes devem penetrar de 1
a 2 mm no splint.
Certifica-se, nos modelos, se o splint
não cobrirá nenhum dos braquetes ou
tubos com uma margem de 0,5 mm.
O splint não deve estender-se além
dos segundos molares superiores.
Essa extensão posterior do splint dependerá do quanto de estabilidade
necessita-se, pode ser desde a meta-
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FIGURA 41A
FIGURA 41B
FIGURA 41C
FIGURA 41D
FIGURA 42B
FIGURA 42A
FIGURA 42C
FIGURA 42D
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de do segundo molar até o terceiro
molar, se possível.
Coloca-se o splint no modelo
maxilar e faz-se as perfurações para
que durante a cirurgia possa-se passar os fios por esses orifícios, que são
necessários somente para a cirurgia
multissegmentar da maxila.
Opta-se sempre por posicionar
essas perfurações de modo que fiquem entre um dente e outro nas
ameias.
Faz-se também, perfurações em
cada lado dos incisivos centrais inferiores, para que um fio, passando por
esses furos e pelos braquetes desses
dentes, possa melhor adaptar o splint
à mandíbula.
Deixa-se uma larga faixa de resina na região lingual para que se
possa, durante a cirurgia, colocar-se
a língua acima ou abaixo dessa faixa, o que facilita bastante durante a
cirurgia pois assim não há necessidade de se preocupar com a interferência da língua na oclusão.
Assim é como o splint é visto no
articulador (Fig. 42A).
Certifica-se, nos modelos, que o
splint não cobrirá nenhum dos braquetes ou tubos com uma margem
de 0,5mm (Fig. 42B, C, D).
Para se checar a mudança na
largura do arco, é necessário que
se tenha medido a largura do arco
antes da cirurgia de modelo, desde
os caninos até os segundos molares. É válido lembrar que alterações
na largura do arco são possíveis
somente na cirurgia multissegmentar da maxila.
Remove-se o modelo do articulador e faz-se as mesmas medições
da largura do arco. Certifica-se se
as medições antes e depois da cirurgia de modelo foram realizadas utilizando-se os mesmos pontos de referência.
Calcula-se, então, a diferença obtida nos modelos pré e pós-cirúrgicos; anota-se o valor na ficha.
Agora, checa-se as mudanças no
plano oclusal e na inclinação da maxila. Para se calcular a mudança no
103
plano oclusal da maxila, soma-se os
movimentos verticais (em milímetros)
sofridos pelo incisivo central e pelos
molares direito e esquerdo, um por
vez. O resultado dessa soma significa o quanto o molar movimentou-se
verticalmente em relação ao incisivo
central, ou seja, qual foi a mudança
no plano oclusal da maxila. Para se
calcular a mudança na inclinação da
maxila, pega-se os valores dos movimentos verticais (em milímetros)
sofridos pelos caninos (direito e esquerdo) e subtrae-se o menor valor
do maior valor. O resultado obtido
significa o quanto um canino movimentou-se em relação ao outro; o
mesmo deve ser feito com os molares. Dessa maneira, fica determinado o valor da mudança no plano
horizontal da maxila.
VOCÊ FINALMENTE TERMINOU!
Terminada a cirurgia de modelo e o correto preenchimento da ficha, volta-se o splint para o
articulador e coloca-se os elásticos
para manter o splint em posição e
em segurança. A cirurgia de modelo deve ser realizada no dia anterior a cirurgia utilizando-se modelos recentes, idealmente, tomados três dias antes da cirurgia.
Outros materiais e instrumentos
que não foram citados podem, ocasionalmente, ser utilizados em
substituição aos que foram demonstrados, desde que não haja
comprometimento da técnica e que
se obtenha resultados idênticos
aos que obtivemos. No início, esses procedimentos podem parecer
difíceis, alguns erros provavelmen-
te serão cometidos, e o que aconselhamos é ser perseverante e procurar entender onde e porque foram cometidos os enganos, para
que não se repitam. Depois de tudo
finalizado, com certeza, o trabalho será recompensado com bons
resultados em seus pacientes.
FIGURA 43
CASO CLÍNICO 1 - Fotos pré e pós-operatórias (1 ano e meio) intra-bucais de frente e perfil, utilizando-se a técnica de
confecção de splint intermediário descrita no manual
CASO CLÍNICO 2 - Fotos pré e pósoperatórias (4 anos) intra-bucais de
frente, utilizando-se a mesma técnica do caso clínico 1.
104
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