Formulário de Inscrição em Prescription Advantage
Prescription
Advantage
P
Para os residentes de Massachusetts com 65 anos de idade ou mais ou com menos
de 65 anos e sejam deficientes ou incapacitados
A. Informações sobre o requerente e o seu cônjuge
e o seu cônjuge vive consigo, tem de preencher as secções que se seguem referentes ao Cônjuge, mesmo se este não
S
estiver a inscrever-se.
► Quem se está a inscrever através deste formulário de inscrição?
o Você o Você e o seu cônjuge
Se designar o seu cônjuge como pessoa nomeada estará a autorizar-nos para falar com este, caso não esteja disponível.
► Quer que o seu cônjuge seja a pessoa nomeada na sua conta?
o Sim o Não
► Se ambos estiverem a inscrever-se, querem ser a pessoa nomeada um(a) para o(a) outro(a)? o Sim o Não
Requerente (em letra de imprensa)
Apelido
Nome próprio
Número de Segurança Social
(opcional)
Número de reforma ferroviária
Está inscrito na Medicare?
o Sim o Não
*Núm. de ID (identificação) da Medicare:
Idioma preferido
Sexo
Data de nascimento
Inicial
Jr/Sr/etc.
o Masculino o Feminino
Tem um cônjuge que vive consigo? o Sim o Não Se responder “Sim”, preencha a secção a seguir referente ao Cônjuge.
Cônjuge (em letra de imprensa)
Apelido
Nome próprio
Número de Segurança Social
(opcional)
Número de reforma ferroviária
Está inscrito na Medicare?
o Sim o Não
*Núm. de ID (identificação) da Medicare:
Idioma preferido
Sexo
Data de nascimento
Inicial
Jr/Sr/etc.
o Masculino o Feminino
É membro da Prescription Advantage?
o Sim o Não
Se responder “Sim”, forneça o seu número de ID (identificação) de Prescription Advantage:
B. Informações sobre residência e contacto (em letra de imprensa)
Rua e número (não se permitem caixas postais)
Apto.
Cidade
Estado
Cód. postal
Endereço postal (se for diferente do indicado acima)
Apto.
Cidade
Estado
Cód. postal
Número de telefone (________) ________________________
Se tem Medicare Parte A ou B, envie uma cópia da frente do seu cartão de ID da Medicare.
1
C. Informações sobre o agregado familiar
► Quantos familiares (para além do seu cônjuge) vivem consigo e dependem de si e do seu cônjuge para
providenciar pelo menos metade do seu apoio financeiro?
Os familiares podem incluir laços de sangue, casamento ou adopção.
Número de familiares _____________________ D. Outra cobertura de prescrições de medicamentos
Não se esqueça de enviar a cópia da parte da frente e do verso do seu cartão do seguro. Se tiver um plano de cobertura acreditado, envie a cópia de uma carta do plano que comprove a sua cobertura acreditada.
1. E
stá inscrito num plano de prescrições de medicamentos da Medicare ou num plano que oferece cobertura acreditada? Indique o nome do seu plano.
Requerente: o Sim
o Não
o Não tenho a certeza Cônjuge: o Sim o Não
Nome do plano:
o Não tenho a certeza
Nome do plano:
2. Tem outro seguro médico? Indique o nome do seu plano.
Requerente: o Sim
o Não
o Não tenho a certeza Cônjuge: o Sim o Não
Nome do plano:
o Não tenho a certeza
Nome do plano:
3. Se tiver outro seguro médico, este inclui cobertura de prescrições de medicamentos?
Requerente: o Sim
o Não
o Não tenho a certeza Cônjuge: o Sim o Não
o Não tenho a certeza
4. Recebe cobertura médica através da Medicaid (MassHealth ou CommonHealth)?
Requerente: o Sim
o Não
o Não tenho a certeza Cônjuge: o Sim o Não
o Não tenho a certeza
E. Ajuda Adicional (Extra Help) da Medicare
Não se esqueça de que, se tiver pedido Ajuda Adicional, tem de enviar uma cópia da carta de determinação da
Segurança Social. Se não tiver uma carta de determinação, envie uma cópia do recebimento do seu pedido de Ajuda
Adicional da Segurança Social.
► As suas economias, investimentos e propriedades imóveis (para além da sua casa) valem mais do que
o limite de recursos para Ajuda Adicional? A sua resposta não afectará a sua elegibilidade para
Prescription Advantage.
Inclua os bens activos de que é proprietário exclusivo, com o seu cônjuge, ou com outra pessoa. Não inclua a
sua casa, apólices de seguro de vida, terreno para sepultura, ou bens pessoais. Consulte o Guia de Tarifas de
Prescription Advantage (Rate Schedule Guide) para obter os limites de recursos actuais para pessoas solteiras
ou casadas. Os limites podem encontrar-se sob o parágrafo de Medicare que oferece ‘Ajuda Adicional’.
o Sim
o Não
o Não tenho a certeza ► Fez algum pedido à Segurança Social para obter Ajuda Adicional? Se respondeu “Sim”, foi aprovado
para obter Ajuda Adicional?
Requerente: o Sim o Não o Não tenho a certeza Aprovado para Ajuda Adicional? o Sim o Não o Não tenho a certeza
Cônjuge: o Sim o Não o Não tenho a certeza
Aprovado para Ajuda Adicional? o Sim o Não o Não tenho a certeza
2
F. Informações sobre emprego e deficiência ou incapacidade
Todos os requerentes têm de responder à pergunta 1.
Se tiver menos de 65 anos de idade, responda à pergunta 2 referente ao seu estado de deficiente ou incapacitado.
1. Presentemente, está a trabalhar? Se responder “Sim”, quantas horas trabalha por mês?
Requerente: o Sim o Não
Cônjuge: o Sim o Não
Horas por mês _____________________
Horas por mês _____________________
Não se esqueça de fornecer documentação se responder “Sim” à pergunta 2 e tiver menos de 65 anos de idade.
2. Tem uma deficiência ou incapacidade qualificada?
Requerente: o Sim o Não
Cônjuge: o Sim o Não
Envie uma cópia de um dos seguintes documentos. Assinale o quadrado junto ao documento que enviar.
REQUERENTE
CÔNJUGE

O seu cartão da Medicare;

O seu cartão da Medicare;

Actual carta da Administração da Segurança
Social de concessão de benefícios de SSDI
ou SSI;

ctual carta da Administração da Segurança
A
Social de concessão de benefícios de SSDI
ou SSI;

Certificado
de cegueira da Comissão para
Cegos de Massachusetts;

ertificado de cegueira da Comissão para
C
Cegos de Massachusetts;

eterminação de incapacidade/deficiência da
D
MassHealth ou CommonHealth (Medicaid);
 D
eterminação de incapacidade/deficiência da
MassHealth ou CommonHealth (Medicaid);

erificação escrita de benefícios de SSDI
V
ou SSI assinada por um Representante de
Reclamações da Segurança Social autorizado
ou em papel timbrado da Segurança Social.
 V
erificação escrita de benefícios de SSDI
ou SSI assinada por um Representante de
Reclamações da Segurança Social autorizado
ou em papel timbrado da Segurança Social.
G. Informações sobre o rendimento
Não se esqueça de que TODOS os requerentes têm de fornecer documentação para comprovar o rendimento.
Consulte as páginas 3, 4 e 5 sobre Instruções para o Formulário de Inscrição para obter informações referentes ao
cálculo sobre o rendimento e aos tipos de documentos de rendimento que pode apresentar.
odos os requerentes têm de responder às seguintes perguntas referentes ao rendimento que recebem da
T
Segurança Social e os impostos de renda federal nos Estados Unidos.
► A Segurança Social é a sua única fonte de rendimento?
Requerente: o Sim o Não Cônjuge: o Sim o Não
►V
ocê ou o seu cônjuge pagam impostos de renda federal nos EUA? Requerente: o Sim o Não Cônjuge: o Sim o Não
3
Assinaturas
Por favor leia as declarações que se seguem e assine e coloque a data no fundo desta página. Dado que
exigimos a verificação do rendimento do agregado familiar, o seu cônjuge também tem que assinar se viver
consigo, mesmo que não se esteja a inscrever neste momento.
Aceito respeitar todas as normas de Prescription Advantage e notificarei por escrito Prescription Advantage, dentro
de quinze (15) dias úteis, sobre qualquer mudança referente às minhas informações pessoais que possa afectar a
minha elegibilidade ou nível de benefícios. Estas informações incluem, entre outras, mudanças de residência, estado
civil, rendimento e situação de Medicare.
Compreendo e consinto no facto de que:
1.Prescription Advantage pode partilhar as minhas informações pessoais com outras agências estaduais
e federais, assim como com qualquer outra organização que me forneça cobertura para prescrições de
medicamentos, a fim de coordenar os meus benefícios de Prescription Advantage com a minha outra
cobertura para prescrições de medicamentos; e
2.Prescription Advantage pode usar o meu nome, data de nascimento, endereço, número de segurança social
e outras informações de identificação para verificar as informações que eu tiver fornecido neste formulário
de inscrição, tais como quaisquer informações que eu tiver fornecido sobre o meu rendimento, a outras
agências federais e estaduais, incluindo entre outras o Departamento da Receita de Massachusetts e a
Administração da Segurança Social dos Estados Unidos. Prescription Advantage pode utilizar as informações
de identificação ao realizar correspondências para confirmar a minha elegibilidade para obter assistência e
para detectar qualquer fraude. Prescription Advantage também pode fazer corresponder as informações de
identificação que eu tiver fornecido neste formulário de inscrição referentes aos meus familiares, tais como
o meu cônjuge, ou os meus dependentes.
Pelo presente, certifico sob pena de sanções por perjúrio, que examinei todas as informações contidas neste
formulário e na documentação anexa e que estas são verdadeiras, completas e correctas, tanto quanto é do meu
melhor conhecimento. Mais certifico que todas as informações que apresentarei futuramente relacionadas com este
formulário e com a documentação anexa, também serão verdadeiras, completas e correctas, tanto quanto é do meu
melhor conhecimento.
Se estiver a actuar em nome de alguém que não pode completar este formulário devido a uma doença física ou
mental, ao assinar este formulário, está a declarar que as informações apresentadas e quaisquer informações
acompanhantes ou complementares são verdadeiras, completas e correctas, tanto quanto é do seu melhor
conhecimento.
X________________________________________________________________ Data_________________
Assinatura do requerente (ou pessoa nomeada se o requerente não puder preencher este formulário)
X________________________________________________________________ Data_________________
Assinatura do cônjuge do requerente (ou pessoa nomeada se o cônjuge não puder preencher este formulário)
Assine e envie para Prescription Advantage, P.O. Box 15153, Worcester, MA 01615-0153
ou por fax para 508-793-1133
Se necessitar de esclarecimentos, telefone para o Serviço de Atendimento aos Clientes do Programa Prescription
Advantage para 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) e pressione 2 ou TTY (linha gratuita) para as pessoas surdas ou
com perda parcial de audição, através do número 1-877-610-0241.
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