A Reunião da ONU sobre Doenças Não Transmissíveis: abordando quatro questões UN High‐Level Meeting on Non‐Communicable Diseases: addressing four questions The Lancet, Volume 378, Issue 9789, Pages 449 ‐ 455, 30 July 2011 Published Online: 13 June 2011 Prof Robert Beaglehole DSca, Prof Ruth Bonita PhDa, George Alleyne MDb, Richard Horton FMedScic, Prof Liming Li MDd, Paul Lincoln BSce, Prof Jean Claude Mbanya MDf, Prof Martin McKee MDg, Prof Rob Moodie MBBSh, Sania Nishtar MDi, Prof Peter Piot MDg, Prof K Srinath Reddy DMj, David Stuckler PhDk, for The Lancet NCD Action Group Sumário As doenças não transmissíveis (DNTs) representam uma crise global e pedem uma resposta global. Apesar de sua inerente ameaça ao desenvolvimento humano – e da disponibilidade de intervenções viáveis – a maioria dos países, agências de desenvolvimento e fundações negligenciam esta crise. A Reunião de Alto Nível da Assembléia Geral sobre Doenças Não‐
Transmissíveis (UN HLM) em setembro de 2011 é uma oportunidade para estimular uma resposta global coordenada às DNTs. Diversas questões têm de ser abordadas para atingir a promessa da UN HLM. Neste relatório, apresentamos o status quo, respondendo a quatro perguntas: há de fato uma crise global de DNTs; em que medida as DNTs são uma questão do desenvolvimento; há intervenções acessíveis para lidar com elas; e a liderança e a responsabilidade de alto nível são mesmo necessárias? Ações contra DNTs darão apoio a outras prioridades globais de saúde e desenvolvimento. Um resultado positivo da UN HLM depende dos líderes de nações e governos que atenderam a reunião endossarem e implementarem os compromissos de ação nela estabelecidos. O sucesso de longo prazo necessita de liderança inspirada e comprometida nos níveis nacional e internacional. Introdução Em reconhecimento à ameaça global das DNTs, a Reunião de Alto Nível da Assembléia Geral da ONU sobre Doenças Não‐Transmissíveis (UN HLM) será realizada em setembro 2011. Líderes de nações e governos estarão presentes à reunião, criando uma oportunidade única para avançar globalmente na prevenção e tratamento das DNTs. Uma resposta urgente e coletiva é necessária – porque nenhum país, sozinho, pode lidar com uma ameaça desta magnitude. Sabemos o que precisa ser feito, e definimos cinco ações abrangentes – liderança, prevenção, tratamento, cooperação internacional e monitoramento e responsabilidade – em um relatório anterior. Elas são necessárias para a implementação das cinco intervenções prioritárias – controle do tabagismo, redução da ingestão de sal, dietas melhores e atividade física, redução da ingestão nociva de álcool, e acesso a drogas e tecnologias essenciais. No entanto, apesar das evidências em favor da ação combinada, alguns países, agências de desenvolvimento e indivíduos ainda revelam preocupação sobre como atingir a melhor resposta às DNTs. Para garantir que a UN HLM resulte em um consenso para uma resposta global e eficaz às DNTs, as quatro questões citadas anteriormente têm de ser abordadas. Nós as abordamos, neste relatório, ao fornecer evidências para o status quo envolvendo as DNTs – e resumimos as mensagens‐chave para os líderes globais. Especificamente, revelamos que o peso das DNTs globais é imenso, e que elas irão minar todos os atuais esforços desenvolvimentistas se não forem abordadas; que existe uma forte oportunidade para o investimento com relação às DNTs; que intervenções multisetoriais e acessíveis estão à disposição de todas as nações; e que o progresso requer liderança e responsabilidade contínuas. 1
As DNTs e a crise global As DNTs são uma ameaça global e precisam de uma resposta global. As mortes e deficiências atribuíveis a elas aumentam em todo o mundo devido aos diferentes padrões em nossas formas de viver e trabalhar. As DNTs não são um desafio doméstico, mas também causam e enraizam a miséria, e são uma ameaça ao desenvolvimento humano, social e econômico. As 36.1 milhões de mortes anuais consequentes das DNTs representam quase duas de três mortes anuais, no mundo inteiro. 22.4 milhões destas mortes ocorrem nos países mais pobres, e 13.7 milhões em países de alta‐renda e renda‐média‐alta (Gráfico 1). O Gráfico 1 apresenta causas de morte em diversos países, agrupados por renda pelo Banco Mundial, em 2008. Mensagens‐chave • As DNTs ameaçam o desenvolvimento humano e econômico: as ações contra as DNTs apoiarão as metas globais de desenvolvimento, inclusive os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs). • A crise global de DNTs requer uma resposta multissetorial global. • A liderança nacional e internacional é essencial; lidar com as DNTs deveria ser parte das agendas de desenvolvimento e saúde nacionais e internacionais. • Intervenções preventivas multissetoriais abrangendo toda a população reduzem custos e trazem efeitos rápidos. • Melhorar os cuidados primários de saúde para a prevenção e tratamento em pessoas com alto risco de desenvolverem DNTs reduz custos. • O uso eficaz de recursos existentes e de novos métodos de financiamento são necessários – e não um novo fundo global. • O sucesso da UN HLM depende da participação dos líderes globais e do comprometimento deles com relação à ação contínua e à responsabilização. Os dados não sustentam a argumentação de que as DNTs afetam apenas homens idosos em países ricos e homens ricos em países pobres. Há o mesmo número de mortes causadas por DNTs entre homens e mulheres, e os menos economicamente favorecidos são afetados desproporcionalmente. Os índices de morte por DNTs já são muito mais elevados em países de baixa renda e renda‐média‐baixa do que em países ricos (Gráfico 2). Quase dois‐terços (63%) das mortes prematuras em adultos (entre 15 e 69 anos), e três entre quatro de todas as mortes adultas são atribuíveis às DNTs. Em todos os países, as DNTs são o principal problema de saúde para homens e mulheres, e um grave problema para todos os sistemas de saúde pública. Os quatro fatores‐chave causadores das DNTs – tabagismo, inclusive a exposição passiva à fumaça do cigarro; dietas com altas taxas de gordura, sal e açúcar; ambientes que impedem a atividade física; e o consumo do álcool – e os fatores intermediários de risco – a obesidade, a pressão alta e as concentrações de glicose e colesterol – já são comuns nos países mais pobres e estão aumentando rapidamente. Sob estes principais fatores de risco há determinantes socio‐econômicos – como a pobreza, a desigualdade social, o desemprego, a instabilidade social, o comércio injusto e os desequilíbrios globais – que são as causas primárias da 2
pandemia. Compreender as origens de vários fatores de risco no começo da vida enfatiza a importância de prevenir as DNTs – começando pela saúde e nutrição de meninas e jovens mulheres antes da concepção e durante a gravidez. As DNTs também respondem por metade de todas as deficiências físicas e mentais no mundo. As consequências das DNTs são familiares para quem já viu um membro da família sofrer de diabetes, câncer ou doença cardíaca. Sem tratamento, estas doenças levam à morte. Uma importante causa de deficiência é a saúde mental, e a UN HLM também vai abordar questões referentes a ela. Ao focarem a UN HLM nas quatro principais DNTs e nos fatores de risco compartilhados, os estados‐membros da ONU perceberam que a agenda já estava muito ampla e complicada, e que era necessário começar com poucas doenças que levarão a sistemas de saúde pública a abordar todas as DNTs. Já que elas estão inter‐relacionadas com as doenças mentais, o tratamento e a prevenção das DNTs também trariam efeitos positivos para a saúde mental. A maioria dos problemas de saúde é afetada positivamente pela continuidade do tratamento; o fortalecimento de serviços de saúde primários para oferecer tratamento de longo‐prazo para todas as doenças incapacitantes irá beneficiar pacientes com doenças mentais e pessoas com outras DNTs. Crises de DNTs e desenvolvimento As DNTs são também essenciais ao desenvolvimento de indivíduos e sociedades. Por aumentarem a pobreza e representarem um grande dreno econômico a indivíduos, famílias e negócios, a crise ameaça o desenvolvimento social, econômico e ambiental, além do empoderamento feminino. A pobreza causa as DNTs e as DNTs enraízam a pobreza. Em todos os países, o pagamento pelos tratamentos das DNTs aprisionam lares vulneráveis em ciclos de dívidas, empobrecimento e doença. As DNTs também reduzem os recursos das famílias. Trabalhadores com DNTs têm maior probabilidade de faltarem ao trabalho, de apresentarem desempenho profissional pior ou de ficarem deficientes e deixarem a força de trabalho antes da aposentadoria. Onde não há previdência social nem de saúde, as DNTs podem trazer perdas econômicas muito maiores – por exemplo, as mulheres podem deixar o trabalho para se tornarem cuidadoras, e as crianças podem ser forçadas a deixar a escola para complementar o orçamento familiar. E o dinheiro gasto com o tabagismo supera aquele gasto com saúde e educação. Os efeitos econômicos das DNTs acabam por se tornar um significativo dreno no potencial econômico da sociedade, afetando negativamente os principais fatores do crescimento econômico – o trabalho, o fornecimento, a produtividade, o investimento e a educação. Por exemplo, na América Latina o aumento de 50% nas DNTs prevista até 2030 corresponde a uma redução de dois pontos percentuais anuais no crescimento econômico. O Forum Econômico Global coloca as DNTs entre as principais ameaças globais ao desenvolvimento econômico. Investir em intervenções para prevenir as DNTs é a melhor saída. Primeiro, os custos da inércia aumentam à medida que as DNTs crescem, ameaçando sistemas de saúde e sociais frágeis, e diminuindo a desempenho econômico. Segundo, muitas intervenções eficazes trazem um benefício econômico líquido, custando menos que o tratamento de doenças. Estima‐se que atingir reduções viáveis nos riscos – como uma redução de 2% em doenças por DNTs ao ano – aumente o crescimento econômico em 1% ao ano após uma década. Num país como o Brasil, este aumento traz ganhos anuais estimados de $16 bilhões – muito mais que o custo das cinco intervenções prioritárias de prevenção e tratamento. 3
As intervenções nas DNTs podem contribuir para o progresso rumo aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (quadro 1); e, ao contrário, a incapacidade de implementar intervenções eficazes afetará o progresso negativamente. As DNTs não podem esperar pelo cumprimento das ODMs. Políticas para a prevenção das DNTs, como fontes de energia limpas, também terão um efeito positivo sobre as mudanças climáticas. O alinhamento de políticas para a mitigação com as de saúde pública trará resultados positivos, porque as mudanças climáticas e as DNTs resultam de nossas formas de viver. Quadro 1 Benefícios para o desenvolvimento, segundo ODMs selecionadas. a partir do investimento em DNTs: ODM 1: Erradicar a pobreza extrema e a fome • A redução da mortalidade adulta promove uma redução na pobreza. • Os tratamentos subsidiados das DNTS reduzem o empobrecimento. ODM 3: Promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres • A prevenção das DNTs promove a saúde da mulher, porque elas são a principal causa de morte entre as mulheres. • A oferta de tratamento para as DNTs aumenta as oportunidades para mulheres e meninas. ODM 4: Reduzir a mortalidade infantil • A redução do hábito de fumar e da poluição nos ambientes internos reduz as doenças na infância. • A nutrição maternal e infantil melhorada reduz a ocorrência de obesidade e diabetes. ODM 6: Combater o HIV/AIDS, a malária e outras doenças • A redução do hábito de fumar e da diabetes reduz o número de casos de tuberculose. • A oferta de tratamento para a diabetes e as doenças cardíacas reduz os riscos de pacientes com HIV morrerem por causa dos efeitos colaterais do tratamento retro‐viral. ODM 7: Garantir a sustentabilidade ambiental • A promoção do transporte público, da caminhada e do ciclismo reduz a dependência nos combustíveis fósseis. Intervenções viáveis A prevenção de DNTs é essencial para reduzir os encargos imediatos e proteger futuras gerações, ao fornecer um ambiente que estimula as pessoas a permanecerem saudáveis. As intervenções preventivas multissetoriais são prioridade: uma vez que uma DNT se desenvolve, o peso sobre os sistemas de saúde é significativo. Existem várias intervenções multissetoriais viáveis para a prevenção, que trarão efeitos positivos dentro de 1 ou 2 anos. As de melhor custo‐benefício são o controle de tabagismo, a redução da ingestão do sal e as drogas genéricas e acessíveis para pessoas sob o risco de infarto ou derrame. Estas três intervenções, se adotadas em larga escala, previniriam 23 milhões de mortes em 10 anos em 23 países de baixa renda e média e com uma alta taxa de DNTs, ao custo de $1.20 a 2.40 por pessoa, por ano. Estas intervenções preventivas podem ser aplicadas paulatinamente, de acordo com os recursos e a disponibilidade de um determinado país. Em primeiro lugar, todos os países deveriam implementar uma Convenção‐Quadro sobre o Controle do Tabagismo, e fornecer 4
serviços simples para que os fumantes enquadrados no programa para tuberculose parem de fumar. O segundo passo inclui programas multissetoriais para reduzir a ingestão de sal em um determinada população, promover dietas saudáveis e exercícios físicos, e reduzir o consumo nocivo de álcool, com uma melhor gestão da saúde primária disponível para pessoas com alto risco de desenvolverem DNTs. O terceiro passo inclui toda a gama de intervenções multissetoriais e de saúde pública. A resposta dos sistemas de saúde às DNTs pode se beneficiar das lições aprendidas a partir do HIV/AIDS, especialmente quanto à importância de uma abordagem integrada e abrangente envolvendo prevenção, tratamento e cuidados de longo‐prazo, e quanto à necessidade de abraçar um quadro baseado em direitos. Lições podem ser aprendidas também a partir da oferta de drogas e tecnologias para a prevenção e cuidados de longo‐prazo para pacientes com HIV/AIDS e tuberculose. Graças principalmente aos ODM, o fortalecimento dos sistemas de saúde está no topo das agendas das principais iniciativas globais de saúde – e o foco na cobertura de saúde universal está aumentando. Um importante resultado da UN HLM será o comprometimento para com a oferta de cuidados de saúde e serviços básicos para lidar com todas as principais doenças, independentemente de suas causas, e este resultado irá contribuir para que sejam alcançados os ODM. Componentes cruciais Liderança e cooperação O sucesso na abordagem da crise das DNTs dependerá da liderança eficaz. A contínua liderança dos chefes de estado e governos é necessária para coordenar os vários setores envolvidos na implementação de planos nacionais contra as DNTs e abordagens governamentais integradas. A sociedade civil pode apoiar, estimular e fortalecer a liderança. Uma das razões básicas para a realização da UN HLM foi o reconhecimento de que, para lidar com as principais causas das DNTs, o envolvimento de setores não relacionadas à saúde – como agricultura, finanças, educação e transporte – é essencial. As agências da ONU também terão importantes papéis a exercer. Um mecanismo eficaz é necessário para alcançar a cooperação entre estas agências internacionais e assim abordar a crise de DNTs. A OMS continuará a exercer o importante papel de liderança facilitadora e deve receber o apoio dos estados‐membros para exercer esta função. Agências de desenvolvimento e países doadores vão beneficiar programas nacionais de DNTs ao cooperar para a oferta de aconselhamento técnico e de recursos para as ações prioritárias; ao elevar a prioridade das DNTs em suas agendas de desenvolvimento; e ao alocar fundos para complementar os recursos nacionais dos países mais pobres. E o alinhamento dos programas contra as DNTs com outros programas de desenvolvimento será mutuamente benéfico. O apoio de doadores e agências de assistência só virá se as DNTs forem prioridade nacional, de acordo com a Declaração de Paris sobre a Eficácia da Ajuda ao Desenvolvimento e a Declaração de Accra. As forças do mercado contribuem para o aumento das DNTs e este resultado oferece uma forte justificativa para a intervenção governamental por meio de respostas regulatórias e legislativas. Indústrias que querem mudar para produtos mais saudáveis devem ser estimuladas por incentivos; outras resistentes à mudança deveriam ser levadas a ela por meio de regulação, legislação e intervenções de mercado. Monitorar as ações do setor privado vai necessitar de uma avaliação transparente e independente do progresso rumo às metas acordadas por todos os países. Regras claras e transparentes, baseadas em objetivos de saúde pública, são necessárias para envolver o setor privado. 5
A Aliança contra as DNTs é uma parceria entre quatro ONGs internacionais (World Heart Federation, International Diabetes Federation, Union for International Cancer Control e International Union against Tuberculosis and Lung Disease) e – ao lado de grandes ONGs de desenvolvimento e organizações profissionais, acadêmicas, de consumidores, de pacientes e religiosas – pode estimular e apoiar ações nacionais e internacionais contínuas. Responsabilidade e transparência Transparência e mecanismos independentes são necessários para monitorar e avaliar em níveis nacionais e internacionais, incluindo aí as agências da ONU. A exigência básica de responsabilização é avaliar o progresso dos compromissos que serão acordados na UN HLM. Recursos gastos com as DNTs devem trazer benefícios – para garantir a continuidade do apoio político e público, e para atingir as expectativas das partes interessadas. Os três elementos‐
chave da responsabilidade são o monitoramento (a disponibilidade e a disseminação de informação correta sobre o progresso rumo às metas), a revisão (a análise, a avaliação e o relato independente e transparente sobre o desempenho dos parceiros) e o aprimoramento (para lidar com eventuais falhas no desempenho). No nível nacional, as características básicas de um quadro de responsabilização incluem uma comissão nacional para monitorar o progresso e para revisar e relatar o desempenho de todos os parceiros. Este quadro deverá estar integrado ao mecanismo para monitorar o progresso rumo a outras metas nacionais de saúde. As ONGS podem contribuir com seus próprios relatórios. No nível internacional, o quadro de responsabilização se beneficiará de um quadro de especialistas técnicos para a revisão, garantindo que os compromissos firmados estão sendo cumpridos. O quadro poderia também relatar o progresso rumo às metas globais e sincronizar os esforços das partes interessadas. Este quadro deverá estar integrado ao mecanismo para monitorar o progresso rumo a outras metas globais de saúde, e deverá se reportar a cada dois anos à Assembléia Geral da ONU por meio de seu Secretário‐Geral. O progresso nacional deve ser relatado com regularidade e enviado a este quadro de revisão. Talvez seja necessário estabelecer um novo mecanismo internacional para coordenar as parcerias. O mecanismo de responsabilização nacional e global deve se basear em um mecanismo tecnicamente válido para mensurar o progresso rumo à meta global de redução das taxas de mortalidade em 2% ao ano e em poucas metas quantificadas, sujeitos a cronogramas apropriados para a mensuração de seus efeitos. Metas de curto‐prazo (1‐2 anos) devem ser complementadas por metas de longo prazo, mais ambiciosas. Indicadores‐chave baseados na supervisão de riscos e em melhores sistemas para o registro de nascimentos devem ser acordados global e nacionalmente. Conclusões A UN HLM tem o potencial de avançar a prevenção e tratamento das DNTs, garantindo uma resposta integrada a todas as doenças prioritárias. A ação deve ser endossada diante da magnitude da crise global das DNTs, e intervenções acessíveis devem ser rapidamente disponibilizadas. Estados‐membros devem ter à mão dados nacionais para justificar os compromissos que os chefes de estado serão convidados a fazer. É necessário que haja concordância sobre os principais conteúdos do documento proposto. Os compromissos devem incluir um plano de ação para os primeiros 12 meses e outro para os próximos 10 anos após a reunião, e um processo para monitorar as realizações. O quadro 2 é um sumário dos muitos resultados desejáveis, baseados nos compromissos da Assembléia 6
Geral da ONU em Sessão Especial para a HIV/AIDS, e na ação internacional para a saúde materna e infantil. Quadro 2 Exigências para o sucesso da Reunião da ONU sobre Doenças Não Transmissíveis Uma declaração referente à crise global das DNTs, incluindo: • Um compromisso com a liderança contínua para superar a crise global • Um compromisso com uma abordagem multidisciplinar de prevenção • O acesso universal ao tratamento com drogas e tecnologias acessíveis • Um acordo sobre metas • Campanhas nacionais e globais contínuas com setores‐chave Um diálogo multissetorial e transparente envolvendo: • Governos e agências intergovernamentais • ONGs, sociedade civil e setor privado, com regras claras para envolver o interesse publico Um quadro de responsabilização nacional que inclui: • Uma comissão de alto nível para coordenar e monitorar todos os setores, governamentais e não‐governamentais • Defensores nacionais para a defesa contínua desta abordagem • O estabelecimento de indicadores para metas • A garantia de entrega de intervenções prioritárias • A avaliação do efeito das intervenções: monitorar, revisar e recomendar melhorias • O relato à Assembleia Geral da ONU a cada dois anos por meio do quadro de especialistas Um quadro de responsabilização global que inclui: • O estabelecimento de um quadro independente de especialistas para monitorar, revisar e aprimorar o desempenho • A revisão do progresso rumo às metas • O relato sobre o progresso a cada dois anos Para reduzir as DNTs, a necessidade de recursos em muitos países pode ser preenchida por meio de novos mecanismos de financiamento e do uso mais eficiente dos recursos existentes. Muitas intervenções contra as DNTs geram renda – e muito se pode alcançar no curto prazo implementando as intervenções prioritárias. O investimento em intervenções de bom custo‐
benefício é um investimento em desenvolvimento. No longo prazo, o monitoramento e a responsibilização são necessárias, mas não são o suficiente para garantir que as intervenções ocorram de forma sinérgica. As ações subsequentes devem enfatizar a integração de intervenções contra as DNTs nos processos de desenvolvimento nacional e nas ações de instituições multilaterais. O sucesso da UN HLM depende da participação dos chefes de estado na reunião, do endosso que darão a ela e da posterior implementação dos compromissos. O sucesso de longo prazo requer liderança internacional comprometida e inspirada. É hora de os políticos compreenderem que esta é uma oportunidade única para fazer uma enorme e duradoura contribuição para a saúde de todas as pessoas. 7
Conflitos de interesse Os autores declaram que não têm quaisquer conflitos de interesse. 8