F ORMULÁRIO P ADRÃO PARA R EQUISIÇÃO DE P ROCEDIMENTOS
P ACIENTES E XTERNOS
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
ENDEREÇO
CONTATO
NOME
TELEFONE RESIDENCIAL
TELEFONE COMERCIAL
CELULAR
E-MAIL
OUTROS
LOGRADOURO
NÚMERO
COMPLEMENTO
BAIRRO
CEP
CIDADE
ESTADO
EXAME / PROCEDIMENTO
NOME DO PROCEDIMENTO*
OLHO
Direito
Esquerdo
DILATAÇÃO PUPILAR **
Ambos
DATA E HORA PREFERENCIAL PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
Sim
Não
DATA
HORA
NOME DO MÉDICO QUE REALIZARÁ O PROCEDIMENTO
INFORMAÇÕES PARA FATURAMENTO
NOME / RAZÃO SOCIAL
ENDEREÇO
CONTATO
CPF / CNPJ
TELEFONE COMERCIAL 1
TELEFONE COMERCIAL 2
CELULAR
E-MAIL
OUTROS
LOGRADOURO
NÚMERO
COMPLEMENTO
BAIRRO
CEP
CIDADE
ESTADO
OBSERVAÇÕES GERAIS
Sempre confirmar o agendamento
* Sempre especificar o tipo de exame a ser realizado
** Quando solicitada a dilatação pupilar, será feita conforme marcação do olho a ser
realizado o procedimento
DATA
ASSINATUIRA DO SOLICITANTE OU CARIMBO DA EMPRESA
ESTE FORMULÁRIO PODERÁ SER TRANSMITIDO POR FAX OU E-MAIL
Fax: (11) 3016-4086 | E-mail: [email protected]
Ambulatório Vila Clementino
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04023-062 - São Paulo - SP
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Centro Cirúrgico
Rua Pedro de Toledo, 597 - Vl. Clementino
04039-031 - São Paulo - SP
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Ambulatório Várzea do Carmo - Clínica e Cirurgia
Rua Leopoldo Miguez, 327 - Cambuci
01518-020 - São Paulo - SP
Tel.: (11) 3385-7028
Hospital Dia - Hora Certa de São Miguel
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