UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE ORTOPEDIA Princípios de Ortopedia e Traumatologia Prof. Otávio de Melo Silva Jr [email protected] Componentes Microscópicos • • • • • • • • Osteoblasto Osteócito Osteoclasto Condroblasto Condrócito Fibroblasto Colágeno GAGs Revestimento • Periósteofibras colágenas,fibroblastos, fibras de Sharpey, cél. osteoprogenitoras • Endósteocél. Osteogênicas • Funções: -nutrição -fornecimento de novos osteoblastos Classificação • Macroscópica: -osso compacto -osso esponjoso • Histológica: -tecido primário(s/lamelas e – mineralizado) -tecido secundário ou lamelar Ossificação • Ossificação intramembranosa • Ossificação endocondral • áreas de tecido primário X áreas de reabsorção X áreas de tecido secundário Ossificação intramembranosa • Surge no interior de membranas de tecido conjuntivo; • Formador de grande parte dos ossos do crânio, crescimento dos ossos curtos e crescimento em espessura dos ossos longos Ossificação endocondral • Tem início sobre uma peça de cartilagem hialina, de forma parecida à do osso que vai se formar, porém de tamanho menor. • Formação de ossos curtos e longos; • 2 etapas 1) Modificação da cartilagem hialina; 2) Invasão por capilares e cél. osteogênicas Colágeno • Proteína linear longa • Mais abundante dos materiais extracelulares nos tecidos conjuntivos. • Seqüência repetitiva de aminoácidos que formam cadeias polipeptídicas • Três cadeias trançadas = banda helicoidal tripla denominada tropocolágeno. • Bandas unidas formam microfibrilas, • estruturas lineares longas especificamente feitas para resistir à carga tênsil. • Microfibrilas unidas por ligações químicas cruzadas = fibras de colágeno. • Ligação cruzada => rigidez • determinado de forma genética e metabólica. Colágeno • Vitamina C : essencial para a formação de ligações cruzadas. • Escorbuto = “tecidos fracos”. • Hipermobilidade = manifestação de ligação cruzada do colágeno geneticamente determinada • Tipos de Colágeno • Tipo I = tecidos conjuntivos, como ossos, tendões e ligamentos. • Tipo II = cartilagem articular hialina. Proteoglicanos (Matriz Extracelular) • Substância basal = “enchimento” entre as fibras de colágeno. • Principais componentes = agregados de macromoléculas de poliglicanos. • ácido hialurônico = Proteoglicano, • • • • • • cartilagem articular. molécula > 1 milhão de dáltons, longo eixo central, com muitas cadeias protéicas laterais, radicais sulfato negativamente carregados, molécula bastante hidrofílica (atrai água). resistència a cargas compressivas. • Imobilização reduz a difusão e a migração de nutrientes • Reduz atividade celular e perturba o equilíbrio homeostático • Resultado • Atrofia de fibras colágenas + Diminuição da substância basal • Deterioração da macrofunção do tecido conjuntivo • (p. ex., condromalacia de patela) Composição do Sistema Musculoesquelético • • • • • • • • • Ossos Cartilagens Ligamentos Músculos Nervos Tendões Sinóvias Bolsas Fáscias Ossos • Tecido conjuntivo ósseo. • 1/3 colágeno, 2/3 sais minerais (hidroxiapatita de cálcio). • Lei de Wolff – Resposta do osso em resposta a uma carga. • Dois tipos principais de ossos: cortical e esponjoso. • Revestimento : tecido altamente vascularizado e inervado : periósteo • Tipos : – Cortical : denso, altamente calcificado, resistente a cargas. • cavidade central oca = canal medular. – Esponjoso ou trabecular : extremidade dos ossos longos e locais de inserção tendínea e ligamentar (mais poroso, trabéculas na direção das cargas transmitidas • inervação origina a dor (desconforto artrítico por sobrecarga mecânica secundária a deformidade articular ou a erosão da cartilagem articular). Regiões dos Ossos • • • • Diáfise Metáfise Epífise Apófise Lesões dos Ossos • Fraturas • Osteonecrose – Osteomielite – Necrose avascular Cartilagem • Tecido conjuntivo (condroblastos e condrócitos) : – Produz matriz extracelular de proteoglicanos e de fibras colágenas • Tipos de cartilagem : – Articular ou hialina; • • • • Reveste articulações sinoviais. Ligada ao osso subjacente por interdigitação Regeneração lenta e inconsistente => fibrocartilagem Avascular (nutrida pelo líquido sinovial : superfície porosa) – Fibrocartilagem : ligamentos, tendões, ossos – Cartilagem fibroelástica: meniscos e discos intervertebrais; • Absorção de choques, conteúdo de elastina, capaz de retornar ao seu formato após deformação – Cartilagem da placa de crescimento: fise Composição da Cartilagem Lesões da Cartilagem • Epifisiólises • Epicondilites • Lesão Condral – Traumática – Degenerativa • Osteocondrite Dissecante • Doenças Reumáticas • Osteoartrose Lesões da Cartilagem • Genéticas • Traumáticas • Inflamatórias Ligamentos • Estabilizadores estáticos das articulações • Formados de tecido conjuntivo denso e organizado. • Contêm colágeno e elastina. • Fibras de colágeno estão arranjadas paralelas às forças contra as quais o ligamento deve resistir. Lesões dos Ligamentos • Pouca vascularização; cicatrizam precariamente. • Resistem mais a carga lenta do que a rápida. – Carga rápida = lesão intraligamentar, – Carga lenta = lesões na interface osso-ligamento • Inervação: – Padrão doloroso paradoxal • Entorses – Grau I : Lesão Leve: Estiramento sem ruptura de fibras – Grau II : Lesão Moderada : Estiramento com ruptura de poucas fibras – Grau III : Lesão Grave/Completa = Ruptura de todas as fibras • Luxação / Subluxação / Instabilidade Lesão dos Ligamentos Articulação • Cápsula – Estrutura ligamentar fraca. – Ruptura • Instabilidade articular grave • Aumento do atrito nas superfícies articulares • Osteoartrose prematura. – Rigidez • Fibrose após trauma • Restrição grave no movimento articular – Ex: capsulite adesiva pós-traumática do ombro Sinóvia e bolsas • Tecido sinovial – Localização: • Interior de articulações sinoviais e bolsas. – Funções: • Produzir fluidos lubrificantes e • Fagocitar (remover) fragmentos estranhos. – Altamente vascularizado e inervada. – Traumas ou inflamações • Aumento e dor significativa. Sinovites e Bursites Músculos • Fascículos e fibras • Tecido muscular estriado esquelético • Tecido conjuntivo frouxo – Endomísio – Perimísio – Epimísio • Contração – – – – Concêntrica Excêntrica Isométrica Isocinética • Origens e inserções (arbitrárias) Tipos de Fibras Musculares Lesões Musculares • Estiramentos • Tipos: – Grau 0 = lesão de tecidos perimusculares – Grau I = lesão mínima, sem perda funcional – Grau II = intermediária, déficit parcial – Grau III = ruptura completa, déficit total • Rabdomiólise – Mioglobina, Creatinofosfoquinase, – Uréia, Creatinina (IRA : NTA) Tratamento • • • • • • • • • R epouso I ce C compressão E levação Analgésico AINE Anti fibrose: Suramin (anti-TGFß) Fisioterapia Cirurgia Fáscia • Composição: – Tecido conjuntivo frouxo • Três tipos: – Superficial • envolve a cabeça, o tronco e os membros. • contém gordura, vasos sangüíneos e nervos. • inserida na superfície inferior da pele. – Profunda • • • • • • • densa e resistente , apresenta duas camadas. Envolve regiões do corpo Divide-se para cobrir músculos superficiais, como o sartório e o tensor da fáscia lata. O periósteo, o perimísio e o pericôndrio são todos elementos da camada mais profunda interconectar diferentes grupos musculares. músculos originam-se da fáscia profunda. separa grupos de músculos com função similar – grupos flexores e extensores da perna. – Subserosa • Envolve os órgãos do tórax, do abdome e da pelve. Lesões da Fáscia • Reação inflamatória = fasciite. – Desconforto moderado ou grave – Tecido cicatricial(fibrose). – Rigidez e restrição de movimentos • Inelasticidade relativa – + pressão anormalmente alta dentro do compartimento fascial – lesão ou inflamação pode comprometer nervos e vasos sangüíneos – Síndrome do Comaprtimento = Emergência Ortopédica Tendões • Função – conectam os músculos a outras estruturas. – transmitir a força dos tecidos contráteis musculares ao osso e a outros tecidos conjuntivos, como pele e ligamentos, em que eles estejam inseridos. • • • • • • • são feitos de colágeno, substância basal e células. O colágeno dos tendões está alinhado na linha de movimento do músculo. capazes de suportar pelo menos duas vezes a força máxima que os músculos podem exercer sobre eles. junção musculotendínea = zona na qual o músculo se mistura aos tecidos tendíneos Alguns tendões são envoltos por uma cobertura tubular de paredes duplas, referida como bainha do tendão ou peritendão (p. ex., tendão do calcâneo ou tendões flexores da mão). Essa estrutura é coberta pela membrana sinovial. A bainha é usada tanto para lubrificar o tendão como para guiá-lo em direção à inserção óssea. As bainhas tendíneas podem fornecer via para o movimento deslizante do tendão dentro da bainha, causando bloqueios ou movimento restrito, como no dedo em gatilho. Lesões dos Tendões Locais – Substância – Junção miotendínea – Êntese Rupturas • Parciais • Totais • Déficit com mais freqüência no ponto de transição entre dois materiais (p. ex., junção musculotendínea). Lesões dos Tendões • Lesões espontâneas: • Tipos – Tendinite – Tenossinovite – Peritendinite – Peritendinite com tendinose – Tendinose • Lesões traumáticas • Conservador X Cirúrgico • Parcial x Completa Sistema Músculo-Esquelético • Homeostase (Equilíbrio Dinâmico) – Resposta a Estímulos Externos (stress): • Adaptação • Colapso temporário (lesão) • Colapso Definitivo (morte) – Tipos de Stress • Carga Única • Carga Cíclica – Reação à Falha (Lesão) => Resposta Inflamatória Resposta à Lesão • Repouso – Reduz o limiar • Adaptação – Aumenta o limiar • Hipertrofia • Fibrose Resposta Inflamatória • Componentes: Celulares e Humorais • Dor x Lesão – Identifica a presença e sugere o local – Evita a progressão • Atitude protetora (posição antálgica) • Redução do uso (déficit funcional) • Resposta Vascular – Vasodilatação • Edema • Hiperemia • Calor local Consolidação Consolidação Consolidação Fatores que influenciam na consolidação • Def. de proteínas↓aa↓síntese de colágeno; • Def. de cálcio/Vit.Dcalcificação incompleta de matriz óssea; • Def. de Vit.Cdificulta síntese de colágeno↓crescimento dos ossos. Tipos de Lesão • • • • • • • Fratura Luxação Entorse Contusão Distensão Amputação Ruptura, etc Sinais e Sintomas • • • • • • • Desvios Edema Equimoses Hematomas Dor local Exposição Alterações vasculares e neurológicas Fraturas • Conceito: Interrupção da continuidade do osso. • Sinais e Sintomas: – Dor – Impotência funcional – Deformidade – Aumento de volume – Crepitação • Classificação quanto à exposição: – Fechada – Exposta Luxações • Conceito: Perda de contato entre os ossos de uma articulação • Sinais e Sintomas: – Dor intensa, aumenta se a vítima tenta movimentar – Deformidade mais acentuada – Impossibilidade de movimentação. – Edema; – Dor; • Subluxação Entorses • Conceito: Lesão parcial ou completa dos ligamentos • Sinais e Sintomas: – Dor – Impotência funcional – Edema – Equimose Lesões Vasculares • Trauma próximo ao trajeto de vaso • Diminuição de sensibilidade • Fraqueza articular • Aumento progressivo da dor após imobilização de uma extremidade Lesões Vasculares • Sinais – Pulsos anormais – Veias vazias – Diminuição de perfusão – Extremidade fria – Hemorragia externa ativa – Hematoma em expansão • Avaliar pulso e perfusão distais Síndrome do Compartimento • Aumento da pressão do tecido acima da pressão capilar, • Isquemia local dos nervos e músculos • Exame físico: – Posição do membro - imóvel e antiálgica – Palpação da área lesada endurecida – Mobilização dos dedos ou pé - dor intensa – Sensibilidade da extremidade diminuída Síndrome do Compartimento • Suspeita ou certeza do diagnóstico, deve ser removidos imediatamente: gesso, enfaixamento, tração, curativos • Sem resposta – fasciotomia • Tempo de compressão - prognóstico Lesão de nervos – Avaliação pacientedepende – Avaliar função e sensibilidade de nervos – Lesão total ou parcial – Diferencial - obstrução arterial ou síndrome compartimental Fraturas Expostas • Cobertura imediata com compressa estéril • Tscherne (1984) – com : 4,3 % infecção – sem : 19,2 % infecção Amputações Traumáticas • Perda de continuidade de membro Amputações Traumáticas • Limpeza o mais rapidamente possível. • Proteção : compressa estéril umedecida com SF. • Enfaixamento compressivo e/ou garrote • Acondicionar saco plástico estéril, recipiente contendo gelo Transporte rápido para local de atendimento especializado Atendimento Inicial • Devem ser documentados: – Alterações neurovasculares – Aplicação de curativos e talas – Procedimentos de liberação ferragens • Proteger a lesão • Controle de Dano • Transporte para a unidade de trauma Atendimento Inicial • Traumas Fechados Membro Imobilizado de forma adequada (incluir sempre uma articulação proximal e distal a lesão). Transportar em posição confortável Atendimento Inicial • Traumas Abertos Controlar a hemorragia e tratar o choque. Ferimentos devem ser cobertos com curativos estéreis compressíveis para controle do sangramento. Imobilização do membro de maneira adequada. Transporte rápido Atendimento pré-hospitalar Tratamento / Controle da Dor • O seu controle frequentemente não é conseguido no APH, mas pode ser aliviada com analgésicos. • Os analgésicos não devem se administrados: – Paciente que apresentam sinais o sintomas de choque. – Pacientes que pareçam estar sob a influencia de drogas e/ou álcool. Objetivos da Imobilização • • • • Alívio da dor, Redução da lesão tecidual, Evitar a exposição óssea Redução da contaminação de uma ferida aberta Objetivos da Imobilização • Prevenir ou minimizar: – Lesões futuras de músculos, nervos e vasos pelos fragmentos ósseos. – Diminuição do fluxo sangüíneo pela pressão dos fragmentos ósseos sobre os vasos sangüíneos. – Sangramento para os tecidos pelas extremidades ósseas instáveis. – Paralisia das extremidades por lesões nervosas Tipos de Imobilização • Talas rígidas • Talas moldáveis • Tala Pneumática – A vácuo / insuflável • Prancha longa • Bandagens e enfaixamentos • KED - Kendrick Extrication Device: – aplicado invertido em caso de trauma no quadril. Talas rígidas • Dispositivos não flexíveis adaptadas a extremidade fraturada para manter sua estabilidade e imobilização. • Madeira, papelão, arame ou alumínio recoberto de material plástico. • Mãos, pés, punhos, tornozelos, antebraços e pernas • Evitar em lesões proximais ao joelho e cotovelo Talas Moldáveis (Aramadas) • Confeccionados em alumínio recoberto por material plástico • Necessitam ser preparadas pelo socorrista para o uso. • Tem uso muito semelhante as talas rígidas Talas infláveis • Fáceis de transportar e de armazenar, • Controle de hemorragias (boa hemostasia) • Indicadas em antebraço e perna • Desvantagem: podem vazar ou serem insufladas em excesso e causar isquemia na região imobilizada. Talas De Tração • Fraturas diafisárias isoladas de fêmur em pacientes estáveis • Aliviar dor e diminuir possíveis hemorragias • Desvantagem: Tempo e complexidade (treinamento) • São contra indicadas em fraturas de fêmur associadas a lesões no joelho, luxações coxo-femural e fraturas de pelve. Auto-Imobilização • Fixar a extremidade lesada a outra sadia, – Exemplo: – Membro superior fraturado preso ao tórax – Extremidade inferior fraturada fixada a outra não lesada. – Bem aceita em situações de improvisação. – Muito utilizada em fraturas nos dedos da mão. Imobilizações • Enfaixamentos • Tipóias • Bandagens Princípios de Imobilização • • • • • Exposição Avaliação Manejo do ferimento Alinhamento Imobilização Princípios de Imobilização • Exposição – Expor o local da lesão. – Remover adornos como relógio, pulseiras e anéis das extremidades Princípios de Imobilização • Avaliação – Avaliar e registrar o pulso distal, perfusão capilar, cor, temperatura, sensibilidade, mobilidade e motricidade da extremidade afetada antes e após a imobilização. Princípios de Imobilização • Tratamento de Feridas – Priorizar o atendimento das lesões que ameacem a vida, detectadas na análise primária. – Controlar hemorragias – NUNCA tentar reintroduzir um osso exposto, nem tentar removê-lo. – Cobrir as lesões e fraturas expostas com curativo estéril (gaze) fixando com atadura de crepe ou bandagem triangular. – Prevenir ou tratar o choque. Princípios de Imobilização • Alinhamento – Alinhar a estrutura lesionada e imobilizá-la usando uma tensão suave – Movimentar o mínimo possível. – Caso não seja possível o alinhamento, apoiar com coxins, travesseiros – Nunca tentar reduzir o osso fraturado. Princípios de Imobilização • Imobilização – Imobilizar fraturas antes de movimentar o acidentado, exceto, nos casos de risco iminente de vida para a vítima ou socorrista, a posição da vítima estiver obstruindo suas vias aéreas, sua posição impede a realização da análise primária ou para garantir acesso a uma vítima mais grave. • Ex. explosão, local gaseado, risco de novos acidentes, etc. – Não perder tempo com imobilizações muito elaboradas nas situações em que houver risco de vida imediato para o acidentado; – Imobilizar antes do transporte – Imobilizar o membro com o mínimo de movimentação possível, em posição mais próxima da anatômica,. Princípios de Imobilização • Imobilização – Refazer exame da extremidade após imobilização; caso haja alterações vasculares ou neurológicas, refaça a imobilização. – Na dúvida, se há ou não fratura, sempre imobilizar. – Não se distrair das prioridades por causa de uma fratura que cause uma deformidade impressionante. – A imobilização de fraturas deve impedir a movimentação de uma articulação acima e uma abaixo do local da fratura – No caso de lesões em articulações, imobilizar um osso acima e um abaixo da articulação lesada. – Membros superiores = uma tala / manter elevado (tipóia) – Membros inferiores = três talas / manter elevado Sugestão de Temas para Trabalhos Científicos (SEMINÁRIO DE ORTOPEDIA) • 1) Influência de Medicamentos na Cicatrização de Lesões Musculares – 1.1 ) Interação entre Losartana e AINE nas lesões musculares • 2) Aspectos Heraditários da Osteoartrose – 2.1) Osteoatrose do Quadril – 2.2) Osteoartrose da Coluna – 2.3) Osteoartrose do Joelho • • 3) Cicatrização Meniscal Experimental 4) Implante de Condrócitos em Fraturas Articulares – 4.1) Autólogo – 4.2) Homólogo – 4.3) Heterólogo • • 5) Soluções Antissépticas em Osteomielite Crônica 6) Incidência de Lesões em Atletas Univesitários – 6.1) Futebol – 6.2) Corrida – 6.3) Rugby [email protected] [email protected]
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