REVISÃO
Lesões intraepiteliais de baixo grau e atipias de
significado indeterminado em células escamosas:
conduta em adolescentes
Low grade squamous intraepithelial lesion and atypical squamous cells of undetermined
significance: management on adolescents
Antonio Carlos de Melo Costa Junior¹
Gabriela de Vasconcelos Dias¹
Luiza Rodrigues Cruz¹
Raquel de Sousa Maciel¹
Denise Leite Maia Monteiro²
Palavras-chave
Neoplasia intraepitelial cervical Terapêutica
Adolescente
Keywords
Cervical intraepithelial neoplasia Therapeutics
Adolescent
Resumo
Este trabalho teve como objetivo identificar a melhor conduta para mulheres
adolescentes com diagnóstico citopatológico de atipias de significado indeterminado em células escamosas
(ASC-US) e de lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL). Foi realizada pesquisa na literatura médica procurandose identificar, criticar e extrair informações de fontes nacionais e internacionais, incluindo as recomendações
publicadas em diretrizes relacionadas ao tema. Essa revisão teve como bases de dados: MEDLINE (por meio do
PubMed), LILACS, EBSCO e Google Acadêmico. As diretrizes e as recomendações foram identificadas e aquelas
relacionadas ao tema foram avaliadas segundo sua validade, sendo, então, sumarizadas. As recomendações
feitas por Moscicki, pelo American College of Obstetricians and Gynecologists e pelo consenso australiano
indicam encaminhamento à colposcopia após alteração citopatológica em duas amostras com intervalo de 12
meses, enquanto a recomendação do Ministério da Saúde do Brasil é o encaminhamento à colposcopia após
alteração citopatológica em duas amostras com intervalo de seis meses. Concluiu-se que adolescentes devem ter
abordagem cautelosa pela alta possibilidade de regressão da lesão. Foi observado que a conduta mais adotada
é a repetição de duas citologias com intervalo de 12 meses, antes do encaminhamento à colposcopia.
Abstract
The objective of this paper was to identify the best procedure in cases of
adolescents which have the diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) and lowgrade squamous intraepithelial lesion (LSIL). A research in medical literature carried out in order to identify, criticize
and get information from national and international sources, including the recommendations and guidelines on
this subject. The databases used in this review were MEDLINE (by PubMed), LILACS, EBSCO and Google Scholar.
The guidelines and recommendations were summarized according to their validity. The recommendations made
by Moscicki, by the American College of Obstetricians and Gynecologists and the Australian consensus indicate
colposcopy only after two abnormals cytopathological exams with interval of 12 months. The Brazilian Health
Ministry recommends colposcopy after two abnormal cytopahological exams with interval of six months. It was
concluded that the approach on the adolescent women should be cautious because of the high possibility of
regression of the wound. It was observed that the best procedure is the repetition of 2 exams, in an interval of
12 months, before referring the patient to colposcopy.
Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso) – Teresópolis (RJ), Brasil.
1
Discente do Curso de Graduação em Medicina do Unifeso – Teresópolis (RJ), Brasil
2
Doutora em Saúde da Criança e da Mulher pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) – Rio de Janeiro (RJ) – Brasil; Professora titular do Unifeso –
Teresópolis (RJ), Brasil
Endereço para correspondência: Antonio Carlos de Melo Costa Junior – Avenida Oliveira Botelho, 210/303 – Alto – CEP 25961-144 – Teresópolis
(RJ), Brasil – Tel.: (21) 7632-6752 – E-mail: [email protected]
Costa Junior ACM , Dias GV, Cruz LR, Maciel RS, Monteiro DLM
Introdução
Os papilomavírus humanos (HPV) são vírus mucoepiteliotrópicos
pertencentes à família Papilomaviridae1(B). Essa classificação se deve
à sua capacidade de migrar entre as diferentes camadas epiteliais
(forma de expressão gênica). Atualmente, são identificados mais
de 100 tipos de HPV, dentre os quais cerca de 60 infectam o ser
humano e, aproximadamente, 40 são responsáveis pela infecção do
trato genital; destes, 15 são carcinogênicos1,2(B),3(A). A principal
forma de transmissão do vírus é pela via sexual, o que não exclui
outras formas menos frequentes de transmissão. Estima-se que
cerca de metade da população feminina sexualmente ativa será
infectada ao longo da vida4(A).
As lesões geradas pelo HPV são classificadas de acordo com
o Sistema Bethesda. As alterações das células escamosas são
classificadas em lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau
(do inglês low grade squamous intraepithelial lesions, LSIL) e de
alto grau (do inglês high grade squamous intraepithelial lesions,
HSIL), substituindo o termo neoplasia intracervical (NIC);
as atipias citológicas insuficientes para o diagnóstico de lesão
intraepitelial são denominadas de “células escamosas atípicas”
ou ASC, sendo divididas em ASC-US (células escamosas atípicas
de significado indeterminado, possivelmente não-neoplásicas) e
ASC-H (células escamosas atípicas, não sendo possível excluir
lesão intraepitelial de alto grau)5,6(A).
As lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL)
resultam da expressão gênica inicial na infecção pelo HPV,
levando à leve proliferação de células basais e halos perinucleares. Essas alterações são benignas e frequentemente reversíveis,
principalmente nas adolescentes5(A).
Os principais métodos de rastreio dessa lesão visam reduzir
a incidência do câncer cervical, reduzindo, assim, a morbidade
associada com o tratamento (incluindo a diminuição da fertilidade)
e a mortalidade associada ao câncer de colo uterino7(B).
O câncer do colo uterino é a segunda causa mais comum de
câncer em mulheres ao redor do mundo8(A), sendo responsável por
altos custos anuais à Saúde Pública. É uma doença de evolução lenta
e evitável, desde que seja diagnosticada precocemente – enquanto
lesão pré-maligna – para escolha da conduta adequada9,10(A).
Esta revisão crítica teve o objetivo de identificar as recomendações válidas para a abordagem em adolescentes portadoras de
citopatologia com diagnóstico de LSIL e ASC-US, propondo-se
guiar a conduta clínica e discutir sua aplicabilidade em nosso país,
já que existe dúvida acerca do momento em que se deve optar pela
realização de exames mais elaborados, que visam ao diagnóstico
precoce, adequando-se à melhor conduta terapêutica.
Métodos
Foi realizada pesquisa na literatura médica procurando-se identificar,
criticar e extrair informações de fontes nacionais e internacionais,
incluindo as recomendações publicadas em diretrizes relacionadas
ao tema. Esta revisão teve como bases de dados: MEDLINE (por
meio do PubMed), LILACS, EBSCO e Google Acadêmico.
Para identificação de publicações no PubMed, foi utilizada
a seguinte es­tratégia de busca: “(low[All Fields] AND grade[All
Fields] AND squamous[All Fields] AND intraepithelial[All
Fields] AND lesion[All Fields]) AND vaginal smears[mesh] AND
(low[All Fields] AND grade[All Fields] AND squamous[All Fields]
AND intraepithelial[All Fields] AND lesion[All Fields]) AND
colposcopy[mesh] AND adolescent”. Nas outras bases de dados,
foram adotados os seguintes termos de busca: “management LSIL
HPV”; “conduta LSIL”; “conduta tratamento lesão intraepitelial
de baixo grau”; “LSIL adolescente”; “guideline LSIL”.
Foram buscados textos de referências no período entre 2003
e 2009. Foram estudadas publicações em português e em inglês,
obedecendo-se a critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos,
como o foco na população feminina adolescente e na conduta de
LSIL e de ASC-US. Além disso, foram analisados estudos que relacionavam citopatologia oncótica e colposcopia com LSIL/ASC-US
e estudos sobre regressão e progressão de LSIL/ASC-US.
Em seguida, realizou-se a análise das recomendações especificamente relacionadas ao tema, com identificação de algumas
limitações nos seus processos de construção.
Resultados
Os resultados obtidos podem ser observados na Tabela 1.
Discussão
A infecção por HPV em adolescentes é extremamente frequente. Sabe-se que as LSIL são manifestações clínicas do HPV
e apresentam natureza transitória.
Tabela 1 - Conduta frente ao diagnóstico de LSIL e ASC-US em adolescentes
• Moscicki15
• ACOG12
• Wright et al.16
Ministério da Saúde19
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Encaminhamento à colposcopia apenas em caso de alteração citopatológica em duas amostras com intervalo de 12
meses da citopatologia inicial.
Encaminhamento à colposcopia apenas em caso de alteração citopatológica em duas amostras com intervalo de seis
meses da citopatologia inicial.
Lesões intraepiteliais de baixo grau e atipias de significado indeterminado em células escamosas: conduta em adolescentes
Em virtude de baixa taxa de HSIL e de regressão espontânea
da maioria das infecções por HPV nas adolescentes, foi sugerido
que o acompanhamento da lesão por citopatologia anual fosse
apropriado para mulheres jovens8,11,12(A). Isso seria justificado
pelo fato de que, mesmo que HSIL fossem detectadas, a progressão de carcinoma de células escamosas ocorre em 5 a 15%
dos casos e, geralmente, leva anos13(B).
Diante do acrescido índice de regressão percebido em mulheres jovens, 61% em três anos para Wright et al.6 e 90% para
Widdice e Moscicki5, confirmando altas taxas de resolução da
infecção por HPV, recomenda-se cautela para o rastreamento
de neoplasias cervicais. Considera-se regressão depois da análise
citológica de duas amostras normais consecutivas14(A).
As altas taxas de HPV apresentadas pela maior parte da população adolescente são atribuídas ao comportamento sexual e à
maior vulnerabilidade inerente a essa faixa etária. Estruturalmente,
a cérvix uterina da adolescente é diferente da cérvix uterina da
mulher adulta por apresentar áreas de imaturidade, descritas como
predomínio de células colunares e epitélio metaplásico15(A).
A cérvix uterina na neonata é composta por epitélio colunar, que é posteriormente substituído por epitélio escamoso da
vagina em direção à endocérvice, a qual resulta em uma junção
escamocolunar (JEC) localizada na ectocérvice16(A).
A JEC permanece intacta até a puberdade, quando os hormônios
transformam as células do epitélio colunar em epitélio escamoso, em
um processo chamado metaplasia escamosa. Essa área de transição
é o sítio mais vulnerável para o desenvolvimento de câncer.
O processo de metaplasia sustenta a replicação viral. A incidência de HPV é maior em adolescentes entre 15 e 19 anos, com
taxa de 17% no primeiro ano e de 35,7% no terceiro ano. Os
índices declinam com a idade: para mulheres com 20 a 24 anos,
a taxa do terceiro ano é de 24,1% e para mulheres acima de 45
anos, essa taxa diminui para 8,1%15(A). Estudo realizado no Rio
de Janeiro demonstrou que 24,1% das adolescentes apresentam
alteração citopatológica no primeiro ano de vida sexual, com
menor incidência nos anos subsequentes, alcançando 40% ao
final do quinto ano17(B). O HPV requer célula em replicação e
diferenciação para completar seu ciclo de vida. A metaplasia, por
definição, é um processo com célula em replicação e diferenciação,
portanto, perfeito ambiente para a replicação do vírus15(A).
Cada país determina a idade para o início de rastreio das lesões
por HPV, de acordo com a prevalência dos casos. A American
Cancer Society recomenda começar o rastreio após três anos de
atividade sexual, mas até os 21 anos de idade. Já a maioria das
nações europeias recomenda que o rastreio citológico não seja
iniciado antes dos 24 anos de idade18. No Brasil, o Ministério de
Saúde recomenda que o exame colpocitológico seja realizado em
mulheres de 25 a 60 anos de idade ou que já tenham atividade
sexual mesmo antes dessa faixa etária19(A).
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
recomendava o início da triagem para câncer de colo uterino
três anos após a primeira relação sexual ou aos 21 anos, independente de qual fato ocorresse primeiro. Entretanto, para evitar
implicações econômicas, emocionais, obstétricas e tratamento
desnecessário das adolescentes, em novembro de 2009 o ACOG
mudou essa base de início da triagem para os 21 anos de idade.
Junto a isso, as novas diretrizes do ACOG indicam a triagem
citológica do colo uterino a cada dois anos, sendo aceitáveis
como técnicas de triagem a citologia em meio líquido e os
métodos convencionais de citologia cervical. A justificativa é
que o câncer cervical invasivo é muito raro antes dos 21 anos,
embora a taxa de infecção por HPV seja alta entre adolescentes
sexualmente ativas, porque seu sistema imune clareia a infecção
na maioria dos casos entre um e dois anos. Além disso, adolescentes apresentam maior incidência de lesões HPV-induzidas
devido à imaturidade da cérvix, mas a maioria dessas lesões se
resolve espontaneamente, sem tratamento20(A).
A American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, em
2007 (estudo que foi a base para as recomendações brasileiras),
assim como Moscicki15 e a atualização do consenso americano
de 200621 (adendo 2009), indicam o encaminhamento para a
colposcopia em mulheres com idade inferior a 20 anos, com
citologia ASC-US, e recomendam a repetição citológica em um
ano. Somente aquelas que apresentarem HSIL nessa nova citologia
ou mantiverem ASC-US em 24 meses devem ser encaminhadas
para colposcopia. Estudos recomendam a realização de citologia
anual e encaminhamento para colposcopia apenas quando houver
a constatação de HSIL nas adolescentes15,16,18,21(A).
No Brasil, o Ministério da Saúde preconiza a realização do
exame preventivo anualmente. No caso de dois resultados normais
seguidos (com intervalo de um ano entre eles), o exame deverá ser
feito a cada três anos. Se o resultado apresentar ASC possivelmente
não neoplásico, deve-se repetir a citologia em seis meses; em caso
negativo, realizar seis meses depois; caso uma dessas mantenha atipia,
encaminhar para a colposcopia. Caso a colposcopia não apresente
lesão, deve-se repetir a citologia oncótica cervical em seis meses.
Analisando-se os testes de identificação para detectar o DNA
do vírus (HPV-DNA), foi possível verificar a maior frequência
de resultados positivos em mulheres entre 18 e 22 anos (71%),
resultado maior do que nas pacientes maiores de 29 anos. A
triagem realizada pelo teste de HPV-DNA em adolescentes
e mulheres jovens portadoras de ASC-US, as quais têm baixo
risco de câncer cervical, poderia encaminhar grande número de
pacientes à colposcopia desnecessariamente.
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Muitas adolescentes apresentam sequência de múltiplas infecções por HPV, e um teste HPV-positivo repetitivo nessa faixa
etária pode representar consecutivas infecções, em vez de uma
única infecção persistente18(A). Portanto, o teste HPV-DNA não
deve ser usado nesse grupo e, se inadvertidamente realizado, o
resultado positivo não deve influenciar a conduta21(A).
A identificação do HPV-DNA por captura híbrida é considerada inaceitável em mulheres com idade igual ou inferior
a 20 anos, segundo o consenso de 2006 da American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology, visto que, em jovens, a infecção
por múltiplos genótipos de HPV aumenta a porcentagem de
resultados positivos, diminuindo a especificidade14,22(A).
A citologia em meio líquido pode ser realizada após citopatologia oncótica anormal ou insatisfatória. Diagnosticado LSIL
ou ASC pela citologia em mulheres jovens, com idade inferior
a 21 anos, realiza-se a citologia em meio líquido em 12 meses.
Permanecendo resultado de menor gravidade que HSIL, repetese a citologia em meio líquido em 12 meses e, após confirmação
da ausência de anormalidades, a conduta preconizada é o rastreamento de rotina. Caso o resultado apresente nível superior
de ASC, é indicada a colposcopia. Mulheres com idade maior
ou igual a 21 anos com resultado de LSIL na citologia em meio
líquido são encaminhadas para a colposcopia23(A).
Considerações finais
Todas as recomendações preconizam abordagem cautelosa
em adolescentes com diagnóstico de LSIL e ASC-US, em virtude
da alta possibilidade de regressão da lesão e da rara ocorrência
de câncer cervical em menores de 21 anos.
Como a prevalência da idade, em cada país, é o fator que
determina a época de início do rastreio das lesões por HPV,
observa-se que a conduta mais adequada para LSIL/ASC-US
em adolescentes é o acompanhamento da lesão repetindo-se
duas citopatologias com intervalo de 12 meses15,16,18,21(A). No
Brasil, o intervalo preconizado pelo Ministério da Saúde é de
seis meses e, caso o diagnóstico persista ou progrida, encaminhase a paciente à colposcopia19(A). A mesma conduta é indicada
para a citopatologia em meio líquido23(A). Além disso, o teste
de captura híbrida não é indicado para adolescentes e mulheres
jovens, devido à alta frequência de lesões por HPV nesse grupo
e pela alta taxa de regressão dessas lesões14,22(A).
Leituras suplementares
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