ANEXO I
(ANEXOS REVOGADOS PELA RN nº 85, DE 07/12/2004)
COMPLEMENTAR COM OS DADOS CONTIDOS NA PLANILHA
Documentos e Informações necessários para o registro provisório de Operadoras na
ANS
1 - DOCUMENTOS
I Cópia autenticada do documento de constituição da empresa e alterações posteriores,
podendo essas últimas serem substituídas pela última alteração consolidada, todos
devidamente registrados em Junta Comercial ou Cartório;
II - Cópia autenticada do cartão de inscrição no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas
CNPJ do Ministério da Fazenda, não admitindo-se cartão provisório ou cartão com
prazo de validade vencido;
III Cópia autenticada do cartão de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas CPF do
Ministério da Fazenda dos controladores, administradores e membros dos Conselho
Fiscal, Consultivo, Deliberativo, Administrativo ou assemelhados da empresa.
2 DADOS REFERENTES ÀS OPERADORAS
2.1 - Informações Cadastrais da Operadora
Razão Social
Número de inscrição no CNPJ
Nome Fantasia
Registro de constituição da
empresa
Número na Junta Comercial
Registro no Cartório
Data de Arquivamento ou
Registro
Órgão ou Cartório
Cidade
UF
2.2 Enquadramento da Operadora
2.3 Endereço da operadora
Logradouro (Rua, Avenida, etc)
Número
Complemento
Bairro ou Distrito
Município
CEP
Unidade da Federação
Código do DDD
Telefone
Ramal
Fax
E-mail
2.4 Receita decorrente de operação de Planos de Saúde
Considerar período de Jan./99 a Dez./99
Considerar exclusivamente os recursos provenientes das contribuições dos planos de
saúde da própria operadora
No caso de empresas de Autogestão, considerar os custos operacionais referentes aos
planos de saúde oferecido
2.5 Composição do capital - Informar os 10 maiores acionistas/ quotistas/ associados
Nome completo
Nº de inscrição no CPF
Participação no capital (em porcentagem)
2.6 Dados referentes aos Administradores
Nome Completo
Nº de inscrição no CPF
Cargo/ Função
Data de início do mandato
Data de término do mandato
3 - DADOS DO REPRESENTANTE DA EMPRESA JUNTO À ANS
Nome completo
Cargo
CPF
Endereço do representante junto à ANS
Logradouro (Rua, Avenida, etc)
Número
Complemento
Bairro ou Distrito
Município
CEP
Unidade da Federação
Código do DDD
Telefone
Ramal
Fax
E-mail
ANEXO II
(ANEXOS REVOGADOS PELA RN nº 85, DE 07/12/2004)
Modelos de etiquetas para encaminhamento de solicitações à Agência Nacional de
Saúde Suplementar
1 Modelo para solicitação de registro provisório de operadora
SOLICITAÇÃO DE REGISTRO PROVISÓRIO DE
FUNCIONAMENTO
Razão social da empresa:
CNPJ da empresa:
Nome do representante da empresa junto à ANS:
Endereço completo do representante da empresa junto à ANS:
Telefone e fax do representante da empresa junto à ANS:
E-mail do representante da empresa junto à ANS:
2 Modelo para alteração de documentos e informações do registro provisório de
operadora
ALTERAÇÃO DE DOCUMENTOS E INFORMAÇÕES
CADASTRAIS
Razão social da empresa:
CNPJ da empresa:
Nome do representante da empresa junto à ANS:
Endereço completo do representante da empresa junto à ANS:
Telefone e fax do representante da empresa junto à ANS:
E-mail do representante da empresa junto à ANS:
3 Modelo para solicitação de registro provisório da operadora
SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO DE REGISTRO
PROVISÓRIO
Razão social da empresa:
CNPJ da empresa:
Nome do representante da empresa junto à ANS:
Endereço completo do representante da empresa junto à ANS:
Telefone e fax do representante da empresa junto à ANS:
E-mail do representante da empresa junto à ANS:
ANEXO III
(ANEXOS REVOGADOS PELA RN nº 85, DE 07/12/2004)
Solicitação de Registro Provisório de Operadora
1 Informações
Cadastrais da
Operadora
Digite as
informações nesta
coluna. Os campos
em amarelo são de
preenchimento
obrigatório
Razão Social
Número de inscrição
no CNPJ
Nome Fantasia
Número na Junta
Registro de
constituição da
Comercial
empresa
Registro no Cartório
Data de
Arquivamento ou
Registro
Órgão ou Cartório
Cidade
UF
Qualificação
Opção
1 Natureza jurídica da operadora
2 Modalidade da operadora
3 Operação Odontológica
4 Qualificação de Autogestão
5 Administradora de Plano
1 - Opções de
2 - Opções de
3 - Operação
natureza jurídica:
Modalidade de
Odontológica
Operadora
(11) Sociedade Civil (21) Medicina de
(31) Exclusiva
sem fins lucrativos Grupo
(32) Mista
(12) Sociedade Civil (21) s/ Hosp. Próprio
com fins lucrativos
(33) Inexistente
(22) c/ Hosp. Próprio
(13) Sociedade
Comercial - Soc. por (23) c/ Hosp. Próprio
Cotas de Resp.
Limitada
Filantrópico
(14) Sociedade
(24) Cooperativa
Comercial Sociedade Anônima (24) Outras
(15) Sociedade
Comercial - Outras
(Especificar)
4 Qualificação de
Autogestão
(41) Sim
5 - Administradora
de Plano
(51) Sim
(42) Não
(52) Não
Endereço da operadora
Logradouro (Rua, Avenida, etc)
Número
Complemento
Bairro ou Distrito
Município
CEP
Unidade da Federação
Código do DDD
Telefone
Ramal
Fax
E-mail
2 - Dados de Receita
Digite as informações nesta coluna. Os campos em amarelo são de preenchimento
obrigatório
Receita decorrente de operação
de Planos de Saúde
Composição do Capital- Informar os 10 maiores acionistas/quotistas/associados
Nome completo
Nº de inscrição no
CPF
Participação no
capital (em
porcentagem)
3 - Dados do Representante da empresa junto à Agência Nacional de Saúde
Suplementar
Digite as informações nesta coluna. Os campos em amarelo são de preenchimento
obrigatório
Nome completo
Cargo
CPF
Endereço do representante junto à ANS
Logradouro (Rua, Avenida, etc)
Número
Complemento
Bairro ou Distrito
Município
CEP
Unidade da Federação
Código do DDD
Telefone
Ramal
Fax
E-mail
4 - Dados referentes aos Administradores
Nome
Completo
Nº de inscrição Cargo/ Função Data de início e
no CPF
término do
mandato