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INFORMAÇÃO DOS MEMBROS EM SITUAÇÃO CRÓNICA
NOME:......................................................................................................
MEMBRO NR............................................................................................
TIPO DE PLANO E OPÇÃO (Individual, Companhia ou
Corporativo).............................................................................................
DATA DE NASCIMENTO............................................................................
NR. BILHETE DE IDENTIDADE....................................................................
CONTACTO.............................................................................................
MORADA................................................................................................
NOME DO MÉDICO.................................................................................
Escritórios: Av. 25 de Setembro Nº49 1º andar No.5 MaputoTel: 21 302074 & 82-7359951 e-mail: [email protected]. Web: www.friendshealth.org
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MEDICAÇÃO...........................................................................................
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SITUAÇÃO CLÍNICA..............................................................................
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Assinatura...........................................................Data...........................
Nota: A ficha apenas serve para indicar uma doença crónica.
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