FRIENDS HEALTH Lda. Medical aid Solutions Friends always there for you! INFORMAÇÃO DOS MEMBROS EM SITUAÇÃO CRÓNICA NOME:...................................................................................................... MEMBRO NR............................................................................................ TIPO DE PLANO E OPÇÃO (Individual, Companhia ou Corporativo)............................................................................................. DATA DE NASCIMENTO............................................................................ NR. BILHETE DE IDENTIDADE.................................................................... CONTACTO............................................................................................. MORADA................................................................................................ NOME DO MÉDICO................................................................................. Escritórios: Av. 25 de Setembro Nº49 1º andar No.5 MaputoTel: 21 302074 & 82-7359951 e-mail: [email protected]. Web: www.friendshealth.org FRIENDS HEALTH Lda. Medical aid Solutions Friends always there for you! MEDICAÇÃO........................................................................................... ........................................................................................... .......................................................................................... ......................................................................................... SITUAÇÃO CLÍNICA.............................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. Assinatura...........................................................Data........................... Nota: A ficha apenas serve para indicar uma doença crónica. Escritórios: Av. 25 de Setembro Nº49 1º andar No.5 MaputoTel: 21 302074 & 82-7359951 e-mail: [email protected]. Web: www.friendshealth.org
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