Grupo de Trabalho da Violência ao Longo do Ciclo de Vida
Fluxograma de Actuação para adultos
Procura Activa
1. RASTREAR
Orientações
para o
Rastreio
Indicadores
de Detecção
2. DETECTAR
Confirmação
3. AVALIAR
Suspeita
Critérios
de
Avaliação
Avaliação Diagnóstica
História Clínica
4. REGISTAR
Orientações
para
Entrevista
Formulário Registo Clínico Violência
História
Clínica
Formulário
de Registo
Clínico da
Violência
(brevemente)
ICD - 10
5. DIAGNOSTICAR
6. ACTUAR
Perigo
Risco
Protocolo 1
Perigo
Protocolo 1
Risco
Protocolo 2
Risco
Protocolo 33
Protocolo
(brevemente)
Avaliação
do
Risco/Perigo
Plano
Segurança
Protocolo 2
7. SINALIZAR
8. DENUNCIAR
9. ENCAMINHAR
Núcleo de Apoio
Vítima de Violência
(crianças no agregado)
NACJR/NHACJR
Formulário de Denúncia às
Autoridades Judiciárias
Gabinete
Médico Legal
Outros
Recursos
Formulário
de Denúncia
Guia de
Recursos e
Percursos
(brevemente)
1. rastreAR
1. RASTREAR
ORIENTAÇÕES PARA O RASTREIO de violência Doméstica
Orientações para o Rastreio de Violência Doméstica
* Adaptado de: Hurt, Insulted,Threatened with harm and Screamed (HITS)
copyrighted in 2003 by Kevin Sherin MD, MPH
Perguntas de Rastreio da Violência em Adultos*
Com que regularidade o/a
seu/sua parceiro/a ou
alguém lhe agride
fisicamente?
Com que regularidade o/a
seu/sua parceiro/a ou
alguém lhe insulta ou
humilha?
Com que regularidade o/a
seu/sua parceiro/a ou
alguém ameaça fazer-lhe
mal?
Com que regularidade o/a
seu/sua parceiro/a ou
alguém lhe grita ou ofende?
NUNCA
RARAMENTE
ÀS VEZES
FREQUENTEMENTE
SEMPRE
1
2
3
4
5
3
4
5
1
2
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Contabilizar soma das pontuações obtidas. Uma pontuação total igual ou superior a 10
valores indica estarmos na presença de uma vítima de violência.
2. DETECTAR
2. detectar
indicadores de detecção de violência
Indicadores de Detecção de Violência
Indicadoresde
Suspeitacombase
nosAntecedentese
Característicasda
Vítima
Indicadoresde
SuspeitaDurante
oAtendimento
2. detectar
indicadores de detecção de violência
Antecedentes de infância
•
Ter sofrido ou presenciado situações de maus-tratos
Antecedentes pessoais e hábitos de vida
•
•
•
Lesões frequentes
Abuso de álcool ou outras drogas
Abuso de medicamentos, sobretudo psicofármacos
Problemas Gineco-obstétricos
•
•
•
•
•
•
Ausência de controlo de fecundidade (muitas gravidezes, gravidezes não desejadas)
Presença de lesões nos genitais, abdómen ou mamas durante as gravidezes
Dispareunia, dor pélvica, infecções ginecológicas de repetição, anorgasmia,
dismenorreia
Historial de abortos de repetição
Filhos com baixo peso ao nascer
Atraso na procura de cuidados pré-natais
Sintomas Psicológicos
Sintomatologia Ansiosa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sensação de fraqueza
Confusão mental
Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado
Tremores
Sudorese
Sensação de sufocação
Náuseas ou dores abdominais
Despersonalização ou desrealização
Sensação de adormecimento ou formigueiro em várias partes do corpo (parestesia)
Calafrios
Hipervigilância
Medo de morrer
Medo de ficar louco ou de perder o controlo
2. detectar
indicadores de detecção de violência
Sintomatologia Depressiva
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perda de apetite ou voracidade
Insónia ou hipersónia
Perda de energia ou fadiga
Baixa auto-estima
Falta de concentração ou dificuldades em tomar decisões
Sentimentos de desesperança
Isolamento social (família, amigos)
Pouco comunicativa/o
Culpabilização
Tristeza
Somatizações
Ideação/tentativa suicídio
Dificuldade na resolução de problemas
Escassas competências sociais
Abuso ou dependência de substâncias: álcool ou drogas
Depressão
Perturbação de Stress Pós-Traumático
Sintomas físicos frequentes
•
•
•
•
•
•
•
Cefaleias
Cervicalgias
Dor crónica em geral
Tonturas
Problemas gastrointestinais (diarreia, dispepsia, vómitos, dor abdominal)
Dores pélvicas
Dificuldades respiratórias
Utilização de serviços de saúde
•
•
•
•
•
Existência de períodos de hiperfrequentação e outros de abandono (largas ausências)
Incumprimentos de tratamentos
Utilização repetitiva dos serviços de urgência
Frequentes hospitalizações
Fazer-se acompanhar pelo companheiro quando antes não o fazia
2. detectar
indicadores de detecção de violência
Situações de maior vulnerabilidade e dependência
•
•
•
Situações de mudanças no ciclo de vida: gravidez e puerpério, namoro, separação
Situações que aumentam a dependência: isolamento familiar e social, migração,
doença incapacitante, dependência económica ou física, problemas laborais e
desemprego, ausência de competências sociais
Situações de exclusão social (reclusas, protitutas, pobreza)
Informação por parte de familiares, amigos ou de outros profissionais e instituições de
que a mulher é vítima de violência doméstica
Indicadores Físicos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atraso na procura de cuidados em caso de lesões físicas
Incongruência entre o tipo de lesão e a explicação
Hematomas ou contusões em zonas suspeitas: cara/cabeça, zona interna de braços
ou músculos
Lesões por defesa: zona interna do antebraço
Lesões múltiplas em diferentes estadios de cicatrização que indicam violência
continuada
Lesões nos genitais, peito
Fracturas, lacerações, abrasões, equimoses, cortes, queimaduras, mordeduras,
fracturas (particularmente no nariz e órbitas) e fracturas por torção do pulso
Lesões durante a gravidez nos genitais, abdómen e mamas
Lesão típica: ruptura do tímpano
Queixas de dor aguda ou crónica, sem evidência de lesões nos tecidos
Zonas de peladas na cabeça
Abuso sexual (incluindo do cônjuge quando não é consentido)
Sangramento anal ou genital
Fissuras anais
Dores genitais
Traumatismos na vulva
Lesões ou sangramento vaginal durante a gravidez, aborto espontâneo ou ameaça
de aborto
2. detectar
indicadores de detecção de violência
Atitude da Mulher
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Temerosa, evasiva, incomodada, nervosa, fica alterada por exemplo ao abrir-se a
porta…
Traços depressivos: triste, desmotivada, sem esperança
Culpabilização no discurso
Estado de ansiedade ou angústia, irritabilidade
Sentimentos de vergonha: retraimento, comunicação difícil, evita contacto ocular
Vestuário sugestivo de ocultação de lesões
Falta de cuidado na higiene pessoal
Se o companheiro está presente: temerosa nas respostas, procura constantemente
a sua aprovação
Hesitante ou evasivo durante a descrição das lesões: medo, fuga no olhar, vergonha,
culpa
Justifica as lesões ou desvaloriza-as
Preocupação desproporcionada em relação às lesões (ex. atitude de grande aflição
perante lesões mínimas)
Explicação não coincidente com as características da lesão: explicações vagas,
contraditórias, confusas (ex. encalhei na porta)
Atitude do Companheiro
•
•
•
•
Insiste em estar presente durante todo o atendimento (é habitual que o agressor
acompanhe a vítima à consulta como forma de controlo; nestes casos há que
convidar a sair da consulta)
Por vezes colérico ou hostil com a companheira ou com o profissional, contestatário
Excessivamente preocupado ou solícito com a companheira
Excessivamente despreocupado, depreciativo e/ou irónico, banalizando os factos
2. detectar
orientações para a entrevista em situações de violência
recomendações para a entrevista em caso de suspeita de violência
•
•
•
•
•
•
•
Realizar o atendimento de forma individual preservando a confidencialidade
Observar as atitudes e o estado emocional (através da linguagem verbal e não verbal)
Facilitar a expressão de sentimentos
Manter uma atitude empática, que facilite a comunicação, com uma escuta activa
Seguir uma sequência lógica de perguntas mais gerais e indirectas para outras mais concretas e directas
Abordar directamente o tema da violência
Expressar claramente que não existe desculpa/justificação para a violência nas relações humanas
SUSPEITA: Exemplos de Perguntas por Informação obtida pelos antecedentes e características do/da utente
•
“Estive a avaliar o seu historial e encontro algumas coisas que gostaria de conversar consigo. Vejo que (relatar os factos). A que
pensa dever-se o seu mal-estar ou problema de saúde? Observo-a um pouco nervosa. O que a preocupa? Está vivendo alguma
situação problemática que a possa fazer sentir-se assim? Pode-me falar sobre isto? Pensa estar relacionado?”
•
“Em muitos casos as mulheres têm problemas como os seus como… (relatar os mais significativos), habitualmente a causa é
estarem a receber algum tipo de mau-trato por parte de alguém. É este o seu caso?”
•
Em caso de suspeita por antecedentes como dispareunia, dor pélvica… questionar acerca das suas relações afectivas e sexuais,
se são satisfatórias ou não
SUSPEITA: Exemplos de Perguntas através de lesões físicas
•
“Esta lesão habitualmente ocorre quando se recebe um empurrão, golpe, corte... foi isso que aconteceu?”
•
“O seu companheiro ou alguma outra pessoa é violento para si? Como? Desde quando?”
•
“Alguma vez a agrediram mais gravemente? (espancamentos, utilização de armas, agressões sexuais)”
2. detectar
orientações para a entrevista em situações de violência
SUSPEITA: Exemplos de Perguntas através de sintomas psicológicos
•
“Gostaria de saber a sua opinião sobre esses sintomas que me relatou (ansiedade, nervosismo, tristeza, apatia)… Desde quando
é que se sente assim? A que acha que se devem? Relaciona-os com alguma situação?”
•
“Aconteceu ultimamente alguma situação na sua vida que a possa deixar preocupada? Tem algum problema com o seu
companheiro ou alguém da família?”
•
“Parece que se encontra sob alerta, assustada? O que teme?”
SUSPEITA DE TRÁFICO HUMANO: Exemplos de Perguntas
Traduzido e adaptado de Administration for Children Families
•
Pode abandonar o seu emprego se assim o desejar?
•
Poderá entrar e sair como quiser?
•
Já alguma vez foi ameaçada quando tentava sair da situação?
•
Já alguma vez foi fisicamente agredido/a de alguma forma?
•
Como são as suas condições de trabalho ou de vida?
•
Onde come e dorme?
•
Dorme numa cama ou no chão?
•
Já alguma vez foi privada de receber comida, água, de dormir ou receber cuidados médicos?
•
Tem de pedir permissão para comer, dormir ou ir à casa de banho?
•
As portas e janelas encontram-se trancadas para que não possa sair?
•
A sua família é ou foi ameaçada?
•
Tiraram-lhe alguma identificação ou documentação?
•
Alguém o/a força a fazer coisas que não quer fazer?
Adaptado de: Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género.
2. detectar
orientações para a entrevista em situações de violência
recomendações para a entrevista em caso de confirmação de violência
•
Fazer com a vítima não se sinta culpada da violência que sofre
•
Acreditar na vítima, sem colocar em dúvida a interpretação dos factos, sem emitir juízos, tentando retirar o medo associado
à revelação/queixa
•
Ajudar-lhe a reflectir, a ordenar as suas ideias e a tomar decisões
•
Alertá-la para os riscos que corre e aceitar a sua escolha
•
NÃO dar a sensação de que tudo se vai resolver facilmente
•
NÃO dar falsas esperanças
•
NÃO criticar a atitude ou ausência de resposta com frases como: “Porque é que se mantém nessa situação?; Se você quisesse
mesmo parar com esta situação, já teria”
•
NÃO desvalorizar a sensação de perigo expressa
•
NÃO recomendar terapia de casal nem mediação familiar
•
NÃO prescrever fármacos que diminuam a sua capacidade de reacção
•
NÃO utilizar uma atitude paternalista
•
NÃO impor critérios ou decisões
CONFIRMAÇÃO: Exemplos de Perguntas em caso de Violência Física
•
“Obriga-lhe a ter relações sexuais contra a sua vontade?”
•
“Força-lhe a ter alguma prática sexual que você não deseje?”
CONFIRMAÇÃO: Exemplos de Perguntas em caso de Violência Sexual
•
“O agressor (após identificação) empurra-lhe ou agarra-lhe?”
•
“Dá-lhe bofetadas, socos, murros, chapadas?
2. detectar
orientações para a entrevista em situações de violência
CONFIRMAÇÃO: Exemplos de Perguntas em caso de Violência Psicológica
•
“Grita muito frequentemente ou fala-lhe de forma autoritária?”
•
“Ameaça fazer-lhe mal ou aos seus/vossos filhos ou diante de outras pessoas?”
•
“Insulta-lhe, ridizulariza-lhe, menospreza-lhe individualmente ou na frente de outros?”
•
“É ciumento sem motivo?”
•
“Impede-lhe ou dificulta de se aproximar de familiar e amigos? De trabalhar fora ou de estudar?”
•
“Culpa-lhe de tudo o que acontece?”
•
“Controla o seu dinheiro e obriga-lhe a prestar contas de todos os gastos?”
•
“Ameaça-lhe tirar-lhe os filhos se o abandona? (violência conjugal)”
•
“Ignora os seus sentimentos ou a sua presença?”
Adaptado de: Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género.
3. avaliar
1ª etapa - avaliação inicial
•
Garantir, preferencialmente, o acesso imediato a um profissional de saúde com perfil e formação na área da violência.
•
Realizar o atendimento de forma prioritária, de acordo com os critérios pré-estabelecidos (Triagem de Manchester se for no
serviço de urgência).
•
Em situaçwões agudas, prestar cuidados médicos de urgência (se nos CSP enviar para o serviço de urgência SUB ou
Hospital).
•
Em situações de espera, derivar um profissional de saúde para oferecer apoio e conforto à vítima, não a deixando sozinha.
2ª etapa - consentimento informado (exame físico e sexual)
•
A vítima deverá dar o seu consentimento para o exame físico e sexual.
3. avaliar
3ª etapa - recolha de informação
HISTÓRIA MÉDICA
•
Antecedentes Médicos
•
Historial Ginecológico (situações de abuso sexual)
- Quando foi o primeiro dia do seu último período menstrual?
- Já teve alguma relação sexual antes deste episódio?
- Já teve alguma gravidez? Quantas e qual o tipo de partos?
- Quantos filhos tem?
- Houve complicações durante o parto?
- Já fez alguma cirurgia pélvica?
- Usa algum método contraceptivo? Qual?
- Actualmente, tem um parceiro sexual ?
- Quando foi a sua última relação sexual consentida?
INFORMAÇÃO PSICOSSOCIAL
•
Situação emocional
•
Antecedentes Familiares
•
Situação familiar actual
•
Situação económica, laboral e ocupacional
•
Rede de apoio social da vítima
EPISÓDIO(S) DE VIOLÊNCIA
•
Identificação do agressor
•
Data e local da(s) ocorrência(s)
•
Tipo e descrição da violência (física, psicológica, negligência, sexual) - em caso de abuso sexual perceber se houve:
- Penetração vaginal ou anal praticado pelo agressor ou pela vítima
- Sexo oral praticado pela vítima ou pelo agressor
- Utilização de pénis, dedos ou objectos pelo agressor
- Contacto da boca do agressor com o rosto, corpo ou área genito-anal da vítima
- Contacto forçado da boca da vítima com rosto, corpo ou área genito-anal da vítima
- Ejaculação nos genitais da vítima ou em qualquer outra parte do corpo da vítima, roupa ou na cena do crime
- Utilização de meios contraceptivos ou lubrificantes
•
Início da situação de violência
•
Frequência e intensidade dos maus-tratos
•
Comportamentos do agressor a nível familiar e social; se existem outras agressões a outras pessoas ou elementos da família
•
Existência de consumos por parte do agressor (álcool ou drogas)
•
Mecanismo de adaptação desenvolvido pela vítima para se proteger
•
Fase do processo de violência em que se encontra
3. avaliar
4ª etapa - EXAME FÍSICO
Antes do exame:
•
Assegurar uma muda de roupa para a vitima, ou, se esta já tiver mudado roupa, realizar as diligencias necessárias para obter
as peças de vestuário usadas quando da agressão.
•
Recolher a roupa da vítima (incluindo roupa interior, sapatos e adereços usados) e colocar separadamente dentro de um
envelope de papel fechado.
Durante o exame:
•
Observar da cabeça aos pés, tendo especial atenção às zonas escondidas (axilas, couro cabeludo, virilhas, planta dos pés,
boca, principalmente a zona das gengivas, pescoço, com especial atenção aos mamilos, assim como face interna das coxas e
braços).
•
Pesquisa de lesões (ver avaliação das lesões)
•
Registo fotográfico com consentimento do/a utente (não necessita se for criança).
EXAME FÍSICO COMPLETO
Passo 1
Avaliar a aparência geral da vítima, o comportamento e o funcionamento mental. Em caso de alteração do
funcionamento mental, avaliar se se encontra relacionado com o episódio ou com a vitimação ou se existe
doença prévia ou incapacidade (por exemplo, debilidade).
Comece com o mãos do paciente, e recolha os sinais vitais, pulsação, pressão arterial, respiração e
temperatura. Inspeccionar os dois lados de ambas as mãos. Observe os pulsos, se apresentam sinais de
marcas de ligadura. Recolha vestígios das unhas, no caso de existirem.
Passo 2
Inspeccione o antebraço para as lesões de defesa, que são lesões que ocorrem quando a vítima tenta
proteger áreas vulneráveis do corpo: hematomas, escoriações, lacerações ou feridas incisas.
Em pessoas de pele escura as contusões podem ser difíceis de observar, pelo que é importante a apalpação
do inchaço. Devem ser observados locais de punção venosa.
Passo 3
Observar sinais de hematomas nas superfícies internas dos braços e axilas. É frequente a existência marcas
de dedos do agressor em forma de hematoma nos braços da vítima. Em caso de puxões de roupa é comum
encontrar equimoses lineares.
Passo 4
Inspeccione o rosto. As nódoas negras na região ocular podem ser subtis. Observe sinais de hemorragia no
nariz. Apalpação leve dos maxilares e da região orbital pode revelar presença de sensibilidade por lesões.
Verifique a boca com cuidado, existência de contusões, abrasões e lacerações da mucosa bucal. Petéquias no
palato podem indiciar penetração. Verifique se existe rasgamento do freio ou dentes partidos.
Passo 5
Inspeccionar as orelhas, não esquecendo a área atrás das orelhas, para verificar vestígios de contusões,
existentes em situação de agressão na zona da cabeça. Observe o tímpano.
Passo 6
Realize apalpação suave ao couro para avaliar sensibilidade e inchaço, sugestivos de hematomas. A perda de
cabelo (alopécia) devido ao puxar do cabelo durante o ataque pode causar grandes quantidades de cabelo
solto que podem ser recolhidos para amostra.
Passo 7
A zona do pescoço é de grande interesse forense. Contusões no pescoço podem indicar risco de vida. Em caso
de mordeduras, retirar prova de saliva para análise.
3. avaliar
4ª etapa - EXAME FÍSICO complet (cont.)
Passo 8
Por serem zonas que podem ser mais sensíveis para a vítima, deve-se começar pela parte de trás, tendo o
cuidado de expor apenas a área que está sendo examinada. Os ombros devem ser vistos separadamente. Os
peitos são frequentemente alvos de agressões e mordeduras.
Passo 9
Recline a vítima para efecutar exame abdominal. Inspeccione contusões, abrasões, lacerações. Realize
apalpação abdominal para excluir qualquer trauma interno ou para detectar gravidez.
Passo 10
Com a vítima na posição reclinada, examine as pernas começando pela zona frontal. A parte interna das coxas
são frequentemente alvo de ferimentos ou trauma (causados por joelhos). O padrão de contusões na parte
interna das coxas é frequentemente simétrico. Pode haver escoriações nos joelhos (como consequência da
vítima ter sido atirada para o chão), similarmente, os pés podem mostrar sinais de escoriações ou lacerações.
É importante observar cuidadosamente os tornozelos (e pulsos) para verificar sinais de contenção com
ligaduras. As solas dos os pés também devem ser examinadas.
Passo 11
Permanecendo a vítima deitada, avaliar a zona traseira das pernas. A observação das nádegas é melhor
alcançada de pé. Alternativamente, pode ser examinada na posição supina e pedir para levantar uma perna de
cada vez e, em seguida, rolar um pouco para inspeccionar cada nádega.
OMS Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence, 2003.
3. avaliar
4ª etapa - EXAME FÍSICO
EXAME SEXUAL
•
Observar região anal e genital:
- Exame com espéculo sem lavagem prévia ou lubrificação
- Exame bimanual - para determinar tamanho, forma, consistência e mobilidade uterina, assim como a possível existência de
massas ou dor adnexal.
- Toque rectal – anuscopia desejável
- Ecografia – ex: suspeita de gravidez
•
Pesquisa de sinais traumáticos e de infecção: detalhar feridas, hematomas contusões, ou a sua inexistência. Nos casos
de agressões sexuais em raparigas ou mulheres que não tenham iniciado vida sexual, é importante constar a possível
existência e localização de rasgos himeneais, que comprovam existência de penetração.
•
Registo fotográfico com consentimento do/a utente (não necessita se for criança).
COLHEITA DE AMOSTRAS BIOLÓGICAS
•
Realizar colheita de amostras biológicas (sémen, pêlos, saliva ou mordeduras no corpo da vítima, unhas) para doseamento
toxicológico e para rastreio de infecções sexualmente transmissíveis: recolha de amostra de sangue para doseamento de
b-HCG, serologias (VHB, VIH, VHC), VDRL, drogas de abuso e álcool.
•
Amostra de exsudado vaginal para: Neisseria gonorrhoea, Chlamydia Trachomatis e Trichomonas Vaginalis. Se for necessário
pode realizar-se exames imagiológicos.
•
Deve-se fazer ainda recolha de zaragatoa oral, para amostra referencia de DNA. Antes da colheita, deve-se ter em atenção os
seguintes aspectos:
- Se a vitima fumou (até 30 minutos antes)
- Se está a mastigar pastilha
- Se utilizou desinfectante oral em spray (até 30 minutos antes)
- Se não for possível realizar zaragatoa oral para DNA, deve-se recolher sangue para o efeito, mas deve-se ter em atenção
se a vitima fez alguma transfusão sanguínea nos últimos 3 meses (DNA alterado).
OMS Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence, 2003.
3. avaliar
PRESERVAÇÃO DO MATERIAL BIOLÓGICO
1. Não comer, beber ou fumar.
2. Não lavar a boca nem os dentes.
3. Não tomar banho nem lavar os órgãos genitais.
4. Não mudar de roupa e se já tiver mudado, preservar a que usava à data da ocorrência,
se possível seca e em sacos de papel.
5. Não lavar as mãos, não limpar nem cortar as unhas.
6. Não se pentear.
7. Não urinar ou defecar e caso o tenha de fazer, conservar esses produtos numa
embalagem adequada.
8. Não alterar nada no local onde decorreu o abuso.
9. Não esvaziar baldes do lixo nem puxar o autoclismo.
Substância a
recolher
Equipamento
Instruções para recolha amostra
Drogas
Tubo apropriado
Colher 10ml de sangue venoso
DNA (vítima)
Tubo apropriado
Colher 10ml de sangue
Roupas
Materiais externos
(sémen, sangue,
cabelo, fibras)
Sacos de papel
Colocar a roupa em sacos de papel separadamente e
restantes itens em envelopes. Itens molhados devem ser
ensacados separadamente.
Genitais
Semen
Cotonetes ou
zaragatoas
Utilizar cotonetes para recolher vestígios dos genitais,
cúpula vaginal e cérvix; lubrifique o espéculo com água
(não com lubrificante)
Semen
Cotonetes ou
zaragatoas
Utilizar cotonetes para recolher vestígios dos genitais,
cúpula vaginal e cérvix; lubrifique o espéculo com água
(não com lubrificante)
Lubrificante
Cotonetes ou
zaragatoas
Secar o cotonete após colecta.
Comparação com
cabelos/pelos
encontrados na
zona do crime
Recipiente estéril
Cortar aproximadamente 20 fios de cabelo e colocar num
recipiente estéril
Sémen
Cotonetes ou
zaragatoas,
recipiente estéril
(para lavagens
bucais) e fio
dentário
Pincelar com o cotonete em múltiplas localizações na
boca. Para obter uma amostra de lavagem bucal, enxaguar
a boca com 10ml de água e colocar num recipiente estéril
DNA (vítima)
Cotonetes ou
zaragatoas
Local
Sangue
Ânus
Cabelos ou pelos
Boca
3. avaliar
Unhas
Pele, sangue,
fibras, etc. do
agressor
Palito estéril ou
similar ou tesoura
das unhas/
corta-unhas ou
recipiente estéril
Utilizar o palito para recolher material debaixo das unhas
ou cortar as unhas ou aparas e colocar num recipiente
estéril
Pensos
higiénicos/
tampões
Material externo
(sémen, sangue,
cabelos ou pelos)
Recipiente estéril
Recolher se utilizado durante ou após penetração vaginal
ou oral
Semen
Cotonetes ou
zaragatoas
Pincelar com o cotonete em zonas onde o sémen possa
estar presente
Saliva (beijos,
mordeduras ou
labidelas), sangue
Cotonetes ou
zaragatoas
Secar o cotonete após colecta
Material externo
(vegetação,
pêlos púbicos ou
cabelos)
Cotonetes ou
pinças
Colocar o material num recipiente estéril (envelope ou
frasco)
Drogas
Recipiente estéril
Recolher 100ml de urina
Pele
Urina
OMS Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence, 2003.
4ª etapa - EXAME FÍSICO
avaliação das lesões
Natureza da lesão
•
Hematomas ou contusões em zonas suspeitas: cara/cabeça, zona interna de braços ou músculos
•
Escoriações generalizadas ou lacerações - mais encontradas na face
•
Edemas por constrição nos punhos e tornozelos
•
Abrasões, equimoses, cortes, queimaduras, mordeduras
•
Fracturas por torção do pulso, costelas, ossos longos das extremidades, nariz, órbitas
•
Alopécia - zonas hemorrágicas difusas do couro cabeludo (arrancamento de tufos)
•
Lesões oculares – retinopatias, cristalinopatias, roturas oculares com esvaziamento do humor vítreo e cegueira consecutiva
•
Lesões otológicas - ruptura dos tímpanos, otorragia
•
Lesões genitais , rectais ou no peito com sangramento ou fissuras(sinais de abuso sexual)
•
Lesões por electrocussão
•
Lesões produzidas em ambientes de baixíssima temperatura - sobretudo em frigoríficos podendo ocorrer, inclusive,
gangrena das extremidades
•
Lesões decorrentes de avitaminoses e desnutrição - por omissão de alimentos e falta de cuidados adequados e de higiene
corporal
•
Lesões por defesa: zona interna do antebraço
•
Lesões durante a gravidez nos genitais, abdómen e mamas
•
Queixas de dor aguda ou crónica, sem evidência de lesões nos tecidos
•
Lesões produzidas por simulação
3. avaliar
AVALIAÇÃO DAS LESÕES (CONT.)
Natureza do traumatismo
•
Agentes mecânicos: contundentes, superfície , cortantes, linha, perfurantes, ponto
•
Armas de fogo e explosivos
•
Agentes físicos - térmicos-calor e frio, eléctricos, radiações
•
Agentes químicos - substâncias caústicas e corrosivas, tóxicos
Concordância entre a lesão e o mecanismo que a produziu
Concordância da localização com o discurso da vítima
Relação temporal das lesões (actual, passada) e a procura de cuidados
Exclusão da possibilidade da lesão preexistir ao traumatismo
Exclusão de uma causa alheia ao traumatismo
5. DIAGNOSTICAR
RISCO VS PERIGO
AVALIAÇÃO DO PERIGO
Determinar se a vítima se encontra ou não em perigo
extremo (situação actual de iminente risco para a vida da
vítima e/ou familiares):
Considerar a percepção de perigo por parte da vítima
tanto para ela como para outros familiares (perante este
indicador assume-se a situação como perigo extremo)
•
•
•
•
•
•
•
•
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Critério profissional após avaliação de equipa ou conjunta
(fundamentada na entrevista e na avaliação biopsicossocial
realizada)
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Ameaças ou tentativas de homicídio
Ameaças com armas ou uso das mesmas
Agressões com ferimentos graves em incidentes anteriores
Ameaças ou tentativas de suicídio da vítima
Escalada da violência em frequência e gravidade
Ameaças ou perseguições mesmo depois da separação
Maus-tratos a filhos ou outros elementos da família
Episódios de violência durante a gravidez
Prática de sexo forçado com a vítima (mesmo durante o
casamento)
Comportamento violento generalizado (para além do
contexto doméstico)
Manifestação de ciúmes extremos, controlo obsessivo da
vida da vítima (onde vai, com quem está, que dinheiro
tem)
Atitudes de dominância e poder extremas: vítima como
propriedade
Isolamento crescente
Consumo de álcool ou drogas pelo agressor
Diminuição ou ausência de remorsos por parte do agressor
Morbilidade psiquiátrica/psicopatologia do agressor
Ameaça ou abandono da relação por parte da vítima
Violência na família de origem do agressor
Se se detecta uma situação de perigo, questionar:
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Sente-se segura na sua casa?
Pode ir à sua casa neste momento?
O(s) seu(s) filho(s) encontram-se em segurança?
Onde está o agressor neste momento?
Os seus familiares e amigos sabem da situação?
Acha que a/o poderiam ajudar?
6. ACTUAR
PROTOCOLO 1
SITUAÇÃO DE PERIGO
Manter a vítima em segurança, protegendo-a do contacto com o agressor
Tratar lesões físicas, em caso de necessidade encaminhar para o Serviço de Urgência do Hospital de referência
com cópia do Formulário de Registo Clínico de Violência
Contactar Linha de Emergência Social 144
Contactar forças de segurança (GNR/PSP/PJ)
Preencher formulário de denúncia às Autoridades Judiciais e entregar aos agentes das forças de segurança
Sinalizar a situação ao Núcleo de Apoio à Vítima de Violência - NAVV (brevemente)
Entregar Formulário de Registo Clínico de Violência e entregar juntamente com Meios de Prova (em caso de
existência)
Solicitar apoio para intervenção ao NAVV, em caso de necessidade.
Em caso de crianças do agregado sinalizar ao Núcleo de Apoio à Criança e Jovem em Risco (NACJR/NHACJR)
Avaliar o seguimento da situação
Após saída da situação de perigo, acompanhar a situação de acordo com Protocolo 1 - Situação de Risco
6. ACTUAR
PROTOCOLO 2
SITUAÇÃO DE risco
Informar o/a utente da situação em que se encontra
Tratar lesões físicas, em caso de necessidade encaminhar para o Serviço de Urgência do Hospital de referência
com cópia do Formulário de Registo Clínico de Violência
Realizar seguimento em ambulatório
Oferecer apoio integral e interdisciplinar aos problemas apresentados: físicos, psicológicos, sociais
Desenvolver plano de segurança com a vítima para possíveis situações de perigo
Apoiar a vítima na resolução da situação e na tomada de decisões, de forma empática
Prevenir novas situações de violência
Informar a vítima sobre os recursos externos de apoio nesta área, em caso de aceitação realizar o seu
encaminhamento
Sinalizar a situação ao Núcleo de Apoio à Vítima de Violência - NAVV (brevemente)
Enviar Formulário de Registo Clínico de Violência, juntamente com Meios de Prova (em caso de existência)
Solicitar apoio para intervenção ao NAVV, em caso de necessidade
Em caso de crianças do agregado sinalizar ao Núcleo de Apoio à Criança e Jovem em Risco (NACJR/NHACJR)
Informar a vítima de que a violência física e/ou psicológica é considerada como um crime público e que a
denúncia é feita directamente nas Forças de Segurança (PSP, GNR, PJ), Ministério Público ou Gabinete MédicoLegal ou através de https://queixaselectronicas.mai.gov.pt/sqe.aspx?l=PT
6. ACTUAR
PROTOCOLO 3
SITUAÇÃO DE suspeita
(quando a vítima não reconhece encontrar-se numa situação de violência)
Informar o/a utente da situação em que se encontra
Informar o/a utente da situação em que se encontra
Oferecer apoio integral e interdisciplinar aos problemas apresentados: físicos, psicológicos, sociais
Apoiar a vítima no reconhecimento da situação como um problema que necessita de resolução e ajudar na
tomada de decisões, de forma empática
Informar a vítima sobre os recursos de apoio nesta área, em caso de aceitação realizar o seu encaminhamento