UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
LINHA DE PESQUISA: ESTUDO DAS CONDIÇÕES E DETERMINANTES DA
SAÚDE DAS POPULAÇÕES
PAULA MOREIRA FALCÃO
INFLUÊNCIA DA ALIMENTAÇÃO NO DIABETES INCIDENTE DE
ADULTOS ATENDIDOS PELO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI,
RJ
NITERÓI,
2012
1
PAULA MOREIRA FALCÃO
INFLUÊNCIA DA ALIMENTAÇÃO NO DIABETES INCIDENTE DE
ADULTOS ATENDIDOS PELO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI,
RJ
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de
Pós- graduação em Saúde
Coletiva da Universidade Federal Fluminense,
como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Luiza Garcia Rosa
Co-orientadora: Profa. Dra. Edna Massae Yokoo
Niterói,
2012
2
F178
Falcão, Paula Moreira
Influência
da
alimentação
no
diabetes incidente de adultos atendidos
pelo
programa
Médico
de
Família
de
Niterói,RJ / Paula Moreira Falcão. –
Niterói : [s.n.], 2012.
98 f.
Orientador: Maria Luiza Garcia Rosa.
Co-orientador: Edna Massae Yokoo
Dissertação
(Saúde
Coletiva)
–
Universidade Federal Fluminense, Faculdade
de Medicina, 2012.
1. Diabetes mellitus. 2. Alimentação.
3. Programa Médico de Família(Niterói,RJ).
I. Titulo.
CDD 616.462
3
PAULA MOREIRA FALCÃO
INFLUÊNCIA DA ALIMENTAÇÃO NO DIABETES INCIDENTE DE
ADULTOS ATENDIDOS PELO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI,
RJ
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de
Pós- graduação em Saúde
Coletiva da Universidade Federal Fluminense,
como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva.
Aprovada em ___/___/_____.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Rubens Cruz Filho
Prof. Dr. Eliseu Verly Junior
Prof. Dr. Edna Massae Yokoo
Prof. Dr. Maria Luiza Garcia Rosa
4
DEDICATÓRIA
Aos meus avós, Hilda Olivier de Paula Falcão e Darcy Marinho Falcão (in
memoriam), aos meus pais, Dalva Moreira Falcão e Marcos Olivier Falcão, ao meu irmão,
Marcus Vinícius Moreira Falcão, às minhas tias Daisy, Mafalda e Fátima, a todos meus
amados familiares e ao meu noivo Clauber, que o Senhor Deus me concedeu.
Minha base, minha fortaleza, meu amor maior!
5
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, que pela Sua graça me deu forças e me sustentou até aqui;
Aos meus avós, Hilda Olivier de Paula Falcão e Darcy Marinho Falcão (in
memoriam), fonte de inspiração pelo exemplo de vida; Obrigada!
Aos meus pais, Dalva Moreira Falcão e Marcos Olivier Falcão, pelo apoio constante,
pelas orações e pelo exemplo de garra; Obrigada!
Ao meu irmão Marcus Vinícius Moreira Falcão, pelo exemplo de confiança e fé em
Deus; Obrigada!
A minha tia Daisy, por estar sempre do meu lado nas horas fáceis e difíceis, por me
ajudar muito com seus conselhos e por ser um exemplo na docência; Obrigada!
As minhas tias, Mafalda e Fátima, por me apoiar, me incentivar e pelas orações de
sempre; Obrigada!
Ao meu noivo Clauber, por entender os momentos necessários de estudo, por estar
sempre do meu lado me apoiando e pelo incentivo a alcançar meus objetivos; Obrigada!
À professora Maria Luiza, por todo empenho, dedicação e incentivo de sempre;
Obrigada pelo enriquecimento intelectual!
As nutricionistas Aline, Bárbara, Fernanda e Soraya, que contribuíram de maneira
singular na estruturação da minha dissertação; Obrigada!
As amigas Daniester, Karla, Meire, Paula Ferro, Vivianne, pela amizade, dedicação,
incentivo e apoio; Obrigada!
As amigas-irmãs companheiras de república, Adriana, Amanda, Jocieli, Marcela,
Luciana, Luiza, pela amizade, paciência, incentivo e apoio de todos os dias; Obrigada!
A todos os meus familiares e amigos pelo amor e pela amizade. Obrigada a todos!
6
EPÍGRAFE
“Bendito seja Deus que não rejeitou a minha oração,
nem retirou de mim a sua misericórdia”.
Salmo 65:20
7
RESUMO
INFLUÊNCIA DA ALIMENTAÇÃO NO DIABETES INCIDENTE DE ADULTOS
ATENDIDOS PELO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI, RJ
Introdução: O diabetes mellitus (DM) tem se tornado um sério e crescente problema de saúde
pública nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, em razão do aumento de sua
prevalência, morbidade e mortalidade. No Brasil, a prevalência de diabetes também vem
aumentando devido ao crescimento e envelhecimento populacional, à maior urbanização, à
crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida do portador
de DM e a transição nutricional. O estudo tem como objetivo verificar a associação do
diabetes mellitus tipo 2 incidente com nutrientes da dieta, alimentos e grupos de alimentos.
Metodologia: Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva, a partir dos dados do Estudo
CAMELIA cuja linha de base ocorreu entre julho de 2006 e dezembro de 2008, com famílias
do Programa Médico de Família (PMF) de Niterói. Entre julho e dezembro de 2011, voltou-se
aos 13 módulos do PMF para consulta aos prontuários, coletando-se informações registradas
após a visita de linha de base. Para o presente estudo foram incluídos adultos livres de
diabetes, hipertensão arterial, pré-hipertensão e obesidade na linha de base. Foram
classificados como diabéticos (incidência) os participantes com registro de diagnóstico de
diabetes, de prescrição de medicação antidiabetogênica e/ou de glicemia de jejum ≥126
mg/dl. Resultados: Foram incluídos 409 indivíduos adultos não diabéticos da linha de base.
Após uma média de 39,8±12,6, foram identificados 30 diabéticos (7,3%). Observou-se que as
pessoas que desenvolveram DM2 (n=30), durante o período de observação, referiram maior
consumo de feijão e carne vermelha e menor consumo de farinha de mandioca, independente
do tempo de observação e de outras possíveis variáveis de confundimento. Conclusão: Os
resultados deste estudo mostram a importância de intervenções visando à modificação de
hábitos alimentares em indivíduos com risco aumentado de diabetes.
Palavras-chave: diabetes mellitus; diabetes incidente; alimentação.
8
ABSTRACT
INFLUENCE OF FEEDING THE INCIDENT DIABETES ADULT PROGRAM
ATTENDED BY MEDICAL FAMILY NITERÓI, RJ
Introduction: Diabetes mellitus (DM) has become a serious and growing public health
problem in developed and developing countries, due to its increasing prevalence,
morbidity and mortality. In Brazil, the prevalence of diabetes has also increased due to
population growth and aging, greater urbanization, the increasing prevalence of
obesity and sedentary lifestyle, and the longer survival of patients with DM and
nutritional transition. The study aims to determine the association of diabetes mellitus
type 2 incident with nutrients, foods and food groups. Methodology: This was a
retrospective cohort study, based on data from Study CAMELIA whose baseline
occurred between July 2006 and December 2008, with families of the Family Doctor
Program (FMP) in Niteroi. Between July and December 2011, he returned to the 13
modules of the PMF to hospital records, collecting information recorded after the
baseline visit. For the present study included adults free of diabetes, hypertension, and
obesity prehypertension at baseline. Were classified as diabetes (incidence)
participants with diagnosed diabetes registry, antidiabetogênica prescription
medication and / or fasting glucose ≥ 126 mg / dl. Results: We included 409
nondiabetic adults baseline. After a mean of 39.8 ± 12.6, 30 diabetics were identified
(7.3%). It was observed that the people who developed T2DM (n = 30) during the
observation period, reported higher consumption of red meat and beans and less
consumption of cassava flour, independent of the observation time and other potential
confounders. Conclusion: The results of this study show the importance of
interventions aimed at modifying eating habits in individuals with increased risk of
diabetes.
Keywords: diabetes mellitus; incident diabetes; food.
9
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 14
2.REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................. 16
2.1 DEFINIÇÃO, CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DO DIABETES MELLITUS ................ 16
2.2 PRÉ-DIABETES E O RISCO AUMENTADO PARA CONVERSÃO EM DIABETES ............. 17
2.3 PREVALÊNCIA DO DIABETES E DO PRÉ-DIABETES ................................................. 18
2.4 FATORES DE RISCO PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2 ......................................... 19
2.4.1 ALIMENTAÇÃO COMO FATOR DE RISCO ............................................................. 19
2.4.2 DEMAIS FATORES DE RISCO............................................................................... 20
2.5 ÍNDICE GLICÊMICO E CARGA GLICÊMICA .............................................................. 20
2.6 INVESTIGAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR ........................................................... 21
2.6.1 RECORDATÓRIO DE 24 HORAS........................................................................... 21
2.6.2 QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA ALIMENTAR ................................................... 22
2.6.3 CARACTERIZAÇÃO POR MEIO DO CÔMPUTO DE MACRO E MICRONUTRIENTES:
ABORDAGEM TRADICIONAL ................................................................................................... 23
2.6.4 CARACTERIZAÇÃO POR MEIO DE GRUPOS DE ALIMENTOS .................................. 23
3.JUSTIFICATIVA .................................................................................................................. 25
4.OBJETIVO ............................................................................................................................ 26
5.METODOLOGIA ................................................................................................................. 27
5.1 DESENHO DO ESTUDO .......................................................................................... 27
5.2 A LINHA DE BASE DO ESTUDO CAMÉLIA ........................................................... 27
5.3 2ª COLETA DE INFORMAÇÕES DO ESTUDO CAMELIA ........................................... 28
5.4 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO PARA O PRESENTE ESTUDO ............................................. 29
5.5 CLASSIFICAÇÃO DAS VARIÁVEIS ......................................................................... 30
5.5.1 DIABETES INCIDENTE ........................................................................................ 30
5.5.2 CONSUMO ALIMENTAR ..................................................................................... 30
5.5.2.1 CÁLCULO DA QUANTIDADE DIÁRIA INGERIDA ................................................ 31
5.5.2.2 CÁLCULO DA CONCENTRAÇÃO DE NUTRIENTES DA DIETA .............................. 32
5.6 MODELAGEM ESTATÍSTICA .................................................................................. 33
5.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ...................................................................................... 33
10
5.8 FINANCIAMENTO E RECURSOS.............................................................................. 33
6. RESULTADOS .................................................................................................................... 34
7.DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 39
8.CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 44
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 45
10. ANEXOS............................................................................................................................52
11
LISTA DE QUADROS, TABELAS E FIGURAS
Figura 1: Fluxograma de seleção da amostra........................................................................... 29
Quadro 1 - Agrupamento dos alimentos usados na análise de padrões alimentares conforme
características nutricionais, efeitos biológicos e frequência de consumo................................. 31
Quadro 2 – Freqüência diária para cada opção de freqüência do QFSA (sichieri & everhart,
1998)......................................................................................................................................... 32
Tabela 1- Frequência e riscos relativos das variáveis demográficas, socioeconômicas,
comportamentais e comorbidades de acordo com a classificação de diabetes mellitus.
população assistida pelo Programa Médico de Família do município de Niterói, Rio de
Janeiro, Brasil 2005/2007-2011 (n=409)................................................................................. 35
Tabela 2- Mediana e interquartis das características dos indivíduos, parâmetros bioquímicos e
consumo alimentar de acordo com a classificação de diabetes mellitus. população assistida
pelo Programa Médico de Família do município de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil 2005/20072011 (n=409)............................................................................................................................ 37
Tabela 3- Riscos relativos ajustados1 entre os indivíduos assistidos pelo Programa Médico de
Família do município de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil 2005/2007-2011 (n=409)................. 38
12
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
A1C
Hemoglobina glicada
ADA
Associação Americana de Diabetes
CG
Carga Glicêmica
DCNT
Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DCV
Doenças Cardio Vasculares
DM
Diabetes Mellitus
DM1
Diabetes Mellitus tipo 1
DM2
Diabetes Mellitus tipo 2
DMG
Diabetes Mellitus gestacional
EASD
Associação Européia para o Estudo da Diabetes
GJA
Glicemia de jejum alterada
HDL
Lipoproteína de alta densidade
HOMA IR
Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance
HUAP
Hospital Universitário Antonio Pedro
IC
Intervalo de Confiança
IDF
Federação Internacional de Diabetes
IG
Índice Glicêmico
IMC
Índice de Massa Corporal
LDL
Lipoproteína de baixa densidade
PMF
Programa Médico de Família
QFA
Questionário de Frequência Alimentar
QSFA
Questionário de Frequência alimentar do tipo semiquantitativo
RR
Risco relativo
R24h
Recordatório de 24 horas
TDG
Tolerância diminuída à glicose
TG
Triglicerídeo
TOTG
Teste oral de tolerância à glicose
VIGITEL
Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Inquérito Telefônico
13
1.INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, o diabetes mellitus (DM) tem se tornado um sério e crescente
problema de saúde pública nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, em razão do
aumento de sua prevalência, morbidade e mortalidade (SBD, 2009).
A prevalência estimada de diabetes em todo o mundo era cerca de 366 milhões em
2011, com projeção de atingir 552 milhões de pessoas até 203. E os cinco países com os
maiores números de pessoas com diabetes em 2011 foram China, Índia, Estados Unidos da
América, Rússia e Brasil (IDF, 2011).
No Brasil, a prevalência de diabetes também vem aumentando devido ao crescimento
e envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de obesidade e
sedentarismo, bem como à maior sobrevida do portador de DM (SBD, 2009) e a transição
nutricional (Basu et al, 2012).
A transição nutricional pela qual os países vêm passando, inclusive o Brasil, tem se
caracterizado na mudança de uma dieta saudável e tradicional rica em fibras, baixo teor de
gorduras e calorias, para um aumento no consumo de alimentos que contenham carboidratos
refinados, gorduras, carnes vermelhas e baixo teor de fibras (Misra et al, 2010).
Os padrões alimentares variam entre as diferentes regiões do Brasil, dependendo do
clima, das condições de produção de alimentos, das condições socioeconômicas da população
e suas características culturais. A alimentação brasileira, de maneira geral, foi influenciada
pelos povos que constituíram a nação na sua origem e o padrão alimentar nas diferentes
regiões varia de acordo com a extensão da influência de um ou mais dos grupos étnicos.
Apesar disso, algumas características comuns na alimentação dos brasileiros permanecem
consolidadas a partir do sistema de produção alimentar nacional, apesar das especificidades
regionais ou culturais (Brasil, 2006).
14
A dieta desempenha um papel importante na prevenção e tratamento do DM2,
independente de alterações no peso corporal (Nettleton et al, 2008). Portanto, a identificação
dos fatores de risco associados à maior incidência do DM2 é de suma importância nos dias
atuais posto que seu tratamento precoce e mudanças no estilo de vida podem prevenir ou ao
menos retardar o aparecimento dessa morbidade (Bertram e Vos, 2010).
Assim, o presente estudo tem como objetivo verificar a associação do diabetes
mellitus tipo 2 incidente com nutrientes da dieta e grupos de alimentos, em adultos atendidos
pelo Programa Médico de Família de Niterói, RJ.
15
2.REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Definição, classificação e diagnóstico do Diabetes Mellitus
O DM é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante
de defeitos na secreção de insulina, ação da insulina, ou ambos. A hiperglicemia crônica do
diabetes está associada a danos em longo prazo, disfunção e falência de diferentes órgãos,
especialmente os olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos (ADA, 2012).
A Associação Americana de Diabetes (2012) classifica o DM em quatro classes
clínicas:
• Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) - resultado da destruição das células β, geralmente
levando à deficiência absoluta da ação da insulina.
• Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) – resultado de um defeito progressivo da secreção
de insulina.
• Outros tipos específicos de diabetes devido a outras causas, por exemplo, defeitos
genéticos na função das células β, defeitos genéticos na ação da insulina, doenças do pâncreas
exócrino (como a fibrose cística), e drogas químicas induzidas (como no tratamento de
HIV/AIDS ou após transplante de órgãos).
• Diabetes Mellitus gestacional (DMG) - diabetes diagnosticado durante a gravidez.
A classificação do DM e outras categorias de regulação da glicose atribuindo um tipo
de diabetes para um indivíduo, muitas vezes, depende das circunstâncias presentes no
momento do diagnóstico, e muitos indivíduos diabéticos não se encaixam facilmente em uma
única classe (ADA, 2012).
Durante décadas, o diagnóstico de diabetes foi baseado em critérios de glicose
plasmática, tanto a glicemia de jejum quanto o valor da glicemia de duas horas após o teste
16
oral de tolerância à glicose de 75g de glicose oral (TOTG). Em 2009, um comitê internacional
de especialistas, que incluía representantes da Associação Americana de Diabetes (ADA), a
Federação Internacional de Diabetes (IDF) e a Associação Européia para o Estudo da
Diabetes (EASD), recomendou o uso do teste de hemoglobina glicada (A1C) para
diagnosticar o diabetes, com um limite de ≥ 6,5%. Este critério foi adotado pela ADA em
2010 (ADA, 2012).
A A1C é um marcador amplamente utilizado na glicemia crônica, que reflete a média
dos níveis de glicose no sangue durante um período de 2 - 3 meses (ADA, 2012).
Os critérios de glicemia estabelecidos para o diagnóstico do diabetes, glicemia de
jejum e o TOTG, permanecem válidos. Seus respectivos limites são: a medida da glicemia ≥
126 mg/dl, após jejum de 8 horas, e o TOTG ≥ 200 mg/dl, após 2 horas da administração de
75g de glicose anidra dissolvida em água por via oral, ou também em um paciente com
sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise de hiperglicemia, com uma glicemia aleatória ≥
200 mg/dl, e na ausência de hiperglicemia inequívoca, o resultado de todos os outros
procedimentos deve ser confirmado por testes repetidos (ADA, 2012).
2.2 Pré-diabetes e o risco aumentado para conversão em diabetes
O pré-diabetes é uma condição clínica caracterizada por uma alteração da glicemia de
jejum e/ou alteração da tolerância à glicose, podendo ser classificado como uma condição
intermediária entre níveis normais de tolerância à glicose e o DM2 (Aroda et al. 2008).
De acordo com a ADA (2011), as categorias de risco aumentado de diabetes são:
glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl (glicemia de jejum alterada) ou TOTG entre 140 e
199 mg/dl (tolerância à glicose diminuída) ou hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4% (ADA,
2011), e a tolerância normal à glicose é estabelecida com a constatação de uma glicemia de
jejum < 100 mg/dl e pós-prandial < 140 mg/dl após 120 minutos de sobrecarga de glicose
(Nathan et al., 2007).
Indivíduos com glicemia de jejum alterada (GJA) e/ou tolerância diminuída à glicose
(TDG) têm sido referidos como tendo pré-diabetes, indicando um risco relativamente elevado
para o futuro desenvolvimento de diabetes. GJA e TDG não devem ser vistos como entidades
clínicas, por direito próprio, mas sim fatores de risco para o diabetes, bem como as doenças
cardiovasculares (DCV) (ADA, 2011).
17
Contudo, vale ressaltar que a progressão do pré-diabetes para o diabetes é lenta e
insidiosa, contribuindo para o aumento da prevalência de casos sub-diagnosticados de DM2
(Cowie et al., 2006).
2.3 Prevalência do diabetes e do pré-diabetes
A prevalência do DM2 está aumentando, adquirindo características epidêmicas em
vários países, particularmente os em desenvolvimento (Sartorelli e Franco, 2003).
O perfil do diabetes varia consideravelmente de acordo com o status econômico dos
países. Nos países desenvolvidos, a maioria das pessoas com diabetes tem idade superior a 60
anos, enquanto nos países em desenvolvimento a maioria das pessoas com diabetes é
economicamente ativa, entre 40 e 60 anos. Esta diferença provavelmente estará presente em
2030, embora menos acentuada, como um aumento da idade média das populações dos países
em desenvolvimento um pouco maior do que nos países desenvolvidos. (Shaw, Sicree e
Zimmet, 2010).
Em um estudo de revisão publicado recentemente, a prevalência estimada de diabetes
em todo o mundo era cerca de 153 (127-182) milhões em 1980, passando para 347 (314-382)
milhões em 2008. Destes 40% (cerca de 138 milhões) eram da China e da Índia, 10% (cerca
de 36 milhões) dos EUA e da Rússia, e 12% (cerca de 42 milhões) do Brasil, Paquistão,
Indonésia, Japão e México. Sendo que, dos cerca de 194 milhões de casos adicionais de
diabetes entre 1980 e 2008, 70% foram atribuídos ao crescimento e envelhecimento da
população e os outros 30% a um aumento na prevalência da idade específica. Embora o
crescimento e o envelhecimento da população sejam importantes contribuintes para este
aumento, há também um importante componente epidemiológico uma vez que a média da
glicemia de jejum global, aumentou de 0,07 mmol/L por década ou mais. (Danaei et al, 2011).
Em 2011 o número de diabéticos em todo o mundo alcançou cerca de 366 milhões,
com projeção de atingir 552 milhões de pessoas até 2030 (Diabetes UK, 2012).
Já a população brasileira chegou ao número estimado de doze milhões de diabéticos
no Brasil, segundo informações do censo de 2010 (SBD, 2012). E dados obtidos por meio da
pesquisa Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito
Telefônico (VIGITEL 2011) revelam que 5,6% da população declararam ter diabetes, sendo
de 5,2% entre homens e de 6,0% entre mulheres.
18
Essas observações apontam para a necessidade de intervenções eficazes de prevenção
e os sistemas de saúde devem se preparar para detectar e controlar o diabetes e suas seqüelas
(Danaei et al., 2011).
2.4 Fatores de risco para Diabetes Mellitus tipo 2
2.4.1 Alimentação como fator de risco
O consumo alimentar habitual é considerado um dos principais fatores passíveis de
modificação relacionados ao desenvolvimento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis
(DCNT), entre elas o diabetes (OMS, 2003).
Os países em desenvolvimento estão passando por uma rápida transição nutricional
concomitante com o aumento da obesidade, da síndrome metabólica e do DM2, passando de
uma dieta saudável e tradicional rica em fibras, baixo teor de gorduras e calorias, para um
aumento no consumo de alimentos que contenham carboidratos refinados, gorduras, carnes
vermelhas e baixo teor de fibras (Misra et al, 2010).
Esta mudança dos hábitos nutricionais engloba o consumo aumentado de gordura
animal e alimentos de elevada densidade energética, baixo consumo de fibras e maior
frequência no consumo de fast-foods. Ao mesmo tempo em que dietas tradicionais de países
asiáticos, as quais são baseadas largamente em arroz branco e trigo refinado, apresentam
elevados índice e carga glicêmica (Hu et al, 2011).
Estudos epidemiológicos demonstram que dentre os alimentos de elevado risco para o
DM2, podemos observar: carne vermelha (Dam et al, 2002; Song et al, 2004; Fung et al,
2004; Nettleton et al., 2008; Aune et al, 2009; Erber, 2010; Steinbrecher, 2011; Yu, 2011),
leite com alto teor de gordura (Montonen et al, 2005; Nettleton et al., 2008), alimentos
gordurosos (Mashallet al, 1991; Hodge et al, 2007), fast-food (Gittelsohnet et a.,1998), arroz
(Villegas et al, 2007; Sun et al, 2010; Hu et al, 2011). Os alimentos de baixo risco ou
protetores foram as frutas e vegetais (Gittelsohnet et al.,1998; Montonen et al, 2005; Hodge et
al, 2007; Nettleton et al., 2008), e os alimentos ricos em fibras (Ikem et al, 2007; Post et al,
2012).
19
2.4.2 Demais fatores de risco
Os fatores de risco podem ser classificados em “não modificáveis” (sexo, idade e
herança genética) e “comportamentais” (tabagismo, alimentação, inatividade física, consumo
de álcool e outras drogas). Os fatores de risco comportamentais são potencializados pelos
fatores condicionantes socioeconômicos, culturais e ambientais (Brasil, 2007).
Na perspectiva do grande incremento no número de portadores de DM2, a
susceptibilidade genética não pode se justificar isoladamente, sendo incontestavelmente os
fatores ambientais parte fundamentais desse cenário (Lyra et al., 2006).
Segundo a ADA (2012), os fatores de risco para o diabetes incluem: sobrepeso,
inatividade física, parente de primeiro grau com diabetes, raça/etnia, mulheres que deram à
luz um bebê pesando > 4 kg ou que foram diagnosticados com diabetes gestacional,
hipertensão, HDL < 35 mg/dL e/ou triglicéridos > 250 mg/dL, mulheres com síndrome dos
ovários policísticos, A1C ≥ 5,7%, glicemia de jejum alterada ou
tolerância à glicose
diminuída em testes anteriores, outras condições clínicas associadas com resistência à insulina
e história de DCV.
2.5 Índice glicêmico e carga glicêmica
A glicemia pós-prandial é modulada principalmente pela velocidade de liberação dos
carboidratos da dieta para a corrente sanguínea após as refeições, pelo tempo de depuração
dos carboidratos resultante da secreção de insulina (Schenk et al, 2003). Sendo assim, a
quantidade e a qualidade do carboidrato consumido são importantes fatores envolvidos na
resposta glicêmica (Sartorelli & Cardoso, 2006).
O índice glicêmico (IG) é determinado pela relação entre a área abaixo da curva de
resposta glicêmica duas horas após o consumo de uma porção do alimento teste e a área
abaixo da curva de resposta glicêmica correspondente ao consumo de uma porção do alimento
de referência (com a mesma quantidade de carboidrato que a porção do alimento teste). O
valor obtido nessa relação é multiplicado por cem e o IG é expresso em porcentagem (FosterPowell et al, 2002; Pi-Sunyer , 2002). Os alimentos que provocam maior aumento na resposta
glicêmica apresentam um elevado IG, enquanto que aqueles que estão associados a uma
menor resposta glicêmica têm valores menores de IG (Augustin et al, 2002).
A carga glicêmica (CG) quantifica o efeito total de uma determinada quantidade de
carboidrato sobre a glicose plasmática, representando o produto do IG de um alimento pelo
20
seu conteúdo de carboidrato disponível. O conceito de CG envolve tanto a quantidade como a
qualidade do carboidrato consumido, o que a torna mais relevante do que o IG, quando um
alimento é avaliado isoladamente (Foster-Powell et al, 2002; Augustin et al, 2002).
O IG e CG dos alimentos mais consumidos pela população deste estudo são: feijão
carioca - cozido por 36 minutos sem caldo (IG: 27; CG: 7), banana prata (IG: 27; CG: 8),
macarrão espaguete - cozido 20 minutos (IG:43; CG: 19), arroz branco (IG: 57; CG:18) e
farinha de mandioca (IG: 52; CG:14) (TBCA-USP, 1998).
2.6 Investigação do consumo alimentar
A avaliação do consumo alimentar tem um papel fundamental na área de pesquisa em
nutrição e saúde. Para avaliar o consumo alimentar são necessários métodos apropriados para
estimar a ingestão de alimentos e nutrientes de grupos populacionais. Esses métodos devem
minimizar o erro sistemático e prover uma estimativa razoavelmente acurada da variabilidade
entre indivíduos e/ou grupos (Buzzard, 1994).
Entre os métodos de inquérito alimentar, os mais frequentemente utilizados são:
Recordatório de 24 horas (R24h) e Questionário de Freqüência Alimentar (QFA).
2.6.1 Recordatório de 24 horas
Neste tipo de inquérito, um entrevistador solicita ao entrevistado que relate todos os
alimentos e bebidas ingeridas nas 24 horas precedentes ou no dia anterior à entrevista,
descrevendo o volume ou tamanho das porções consumidas. É fundamental que o
entrevistador seja bem treinado. (Fisberg, Martini e Slater, 2005).
Se o estudo requer a estimativa dos consumos individuais de energia e nutrientes, é
recomendado que se replique a coleta de dados. É de fácil administração e tem baixo custo. O
R24h exige pouco esforço dos participantes e estes não necessitam ser alfabetizados
(Thompson e Byers, 1994; Willett, 1998).
Por causa da proximidade do período recordado, o entrevistado tende a lembrar-se
mais facilmente, melhorando a acurácia do instrumento. Entretanto, o método apresenta
algumas limitações (Bonomo, 2000). A qualidade da informação dependerá da memória e da
cooperação do entrevistado, assim como da capacidade do entrevistador em estabelecer um
canal de comunicação em que se obtenha a informação por meio do diálogo. A informação
obtida por este método está determinada pela habilidade do indivíduo em recordar, de forma
21
precisa, seu consumo de alimentos. Tal habilidade é influenciada por idade, gênero e nível de
escolaridade, entre outros fatores. A idade é o fator que mais influencia as respostas,
sobretudo nas idades extremas, em que se requer que uma pessoa responsável relate a
informação. Isso também é válido para pessoas com algum tipo de deficiência (Fisberg,
Martini e Slater, 2005). Segundo Frank (1994), crianças a partir de 12 ou 13 anos podem
responder a entrevistas com precisão, sem a ajuda de adultos.
Além disso, pode ser que a ingestão do dia anterior seja atípica e não represente os
hábitos alimentares; não permite englobar a sazonalidade, não inclui a variação diária, a
ingestão real pode ser omitida, e existe uma tendência de subestimação do tamanho da porção,
à medida que a porção cresce. Para amenizar o viés de memória que pode ser produzido
quando aplicado isoladamente, principalmente em idosos, o R24h pode ser associado a
fotografias, a réplicas de alimentos e kits com medidas caseiras. Desta forma também auxilia
na padronização das médias e diminuição dos erros de estimação das porções (Bonomo,
2000).
2.6.2 Questionário de Freqüência Alimentar
O Questionário de Freqüência Alimentar (QFA) tem sido o método mais comumente
empregado em estudos epidemiológicos em razão de sua confiabilidade e validade,
praticidade e rapidez de aplicação e baixo custo. Apesar de ter como limitação o fato de ser
dependente da memória e do entendimento por parte do entrevistado (Willett, 1998).
Além disso, o QFA é o instrumento que melhor expressa o consumo alimentar
habitual, principalmente quando o objetivo é a associação entre o consumo de alimentos e
doenças crônicas, já que prevê a medição da exposição e sua relação com o tempo, permitindo
a classificação dos indivíduos em categorias de consumo. É o mais adequado para estudos de
base populacional e não sofre o efeito da variação intra-individual (Willett, 1998; Thompson e
Byers, 1994; Pereira e Sichieri, 2007).
Segundo Willett (1998), em função da grande variabilidade diária da ingestão de
alimentos, o conhecimento do consumo alimentar habitual é de grande importância, refletindo
o consumo mais próximo do verdadeiro, ou seja, a medida de interesse.
Este instrumento é constituído de uma lista de itens alimentares acompanhados de
freqüências de consumo. É perguntado ao indivíduo com que freqüência determinado
alimento é ingerido, podendo estar remetido à útlima semana, mês ou ano. Outros detalhes
22
podem estar associados, como perguntas referentes ao método de preparação do alimento. O
questionário pode ser: qualitativo, quando são obtidas somente informações referentes à
freqüência de consumo; quantitativo, quando são obtidas informações referentes à porção do
alimento ingerido; e semiquantitativo, quando inclui uma porção média de referência para
cada item alimentar (Thompson e Byers, 1994; Pereira e Sichieri, 2007).
2.6.3 Caracterização por meio do cômputo de macro e micronutrientes: abordagem tradicional
Muitos estudos epidemiológicos utilizam informações de ingestão de alimentos para
converter em consumo de macronutrientes, consequentemente, consumo de energia, e também
de micronutrientes. Esta conversão pode ser realizada pela análise química direta dos
alimentos consumidos ou com o auxílio de tabelas de composição química dos alimentos,
estimando a ingestão de nutrientes. Como o primeiro método tem alto custo e consome muito
tempo, o método baseado nas tabelas é mais usado (West e Staveren 1991; Willett, 1998).
Por meio dessa técnica é possível observar a relação entre nutrientes e doenças. O
consumo adequado de vitaminas e minerais, por exemplo, é importante para a manutenção
das diversas funções metabólicas do organismo. A ingestão inadequada desses
micronutrientes pode potencialmente levar a estados de carência nutricional, sendo
conhecidas diversas manifestações patológicas por ela produzidas (Velásquez-Meléndez et al.,
1997).
2.6.4 Caracterização por meio de grupos de alimentos
Na investigação da alimentação geralmente o foco é dado ao papel individual dos
nutrientes da dieta em relação a doenças. Entretanto, esse tipo de abordagem apresenta
limitações consequentes às interações entre os nutrientes ou às associações entre o consumo
de determinados alimentos. Porém avanços nas pesquisas permitiram observar que essa
abordagem reducionista não era capaz de transpor a complexidade desta relação. No entanto,
influência de alguns alimentos e grupos alimentares específicos sobre a saúde tem despertado
a atenção de pesquisadores (Waijers e Feskens, 2005; Jacques e Tucker, 2001).
Além disso, alimentos não são consumidos isoladamente e é considerado importante o
sinergismo entre eles e até mesmo dentro do alimento. A união dos efeitos de cada parte
constituinte da alimentação é maior do que o efeito individual de algum alimento ou nutriente
isoladamente (Jacobs e Steffen, 2003).
23
A diversidade de combinações alimentares pode levar a competição, antagonismo ou
alteração na biodisponibilidade de nutrientes. Do ponto de vista epidemiológico, a
alimentação representa uma exposição altamente complexa, então a verdadeira relação entre
grupos alimentares e doença pode ser erroneamente atribuída a um único componente, devido
a multicolinearidade que existe entre nutrientes e alimentos (Willett, 2000; Gordon, Fisher e
Rifkind, 1984). Os padrões alimentares constituem uma forma de lidar com essa
complexidade. Essa abordagem reflete o efeito da dieta mediado por nutrientes ou grupos que
operam interativamente (Gordon, Fisher e Rifkind, 1984).
Na maioria dos estudos, que utilizam QFA com um número grande de alimentos, os
alimentos são agrupados a fim de que a caracterização do padrão alimentar por grupos de
alimentos seja facilitada. Vários são os critérios utilizados para a realização deste
agrupamento. Com base na similaridade do tipo de alimento ou pela composição nutricional,
Robinson et al., 2004 distribuíram os 100 alimentos listados no QFA utilizado em 49 grupos,
como por exemplo: bacon, hambúrguer, carne enlatada, empadas e embutidos foram incluídos
no grupo “carnes processadas”. Marchioni et al., 2007, a partir de QFA com 27 itens,
formaram 8 grupos, baseando-se na similaridade do conteúdo nutricional. Borland et al., em
estudo realizado em 2008, além de agruparem pela composição nutricional, usaram como
critério a utilização do alimento, como sobremesa ou lanche, por exemplo.
Ibiebele et al., 2007, além de agruparem pelo conteúdo nutricional, deixaram os
alimentos com composição nutricional específica como itens isolados. Para completar o
agrupamento, transformaram itens sobre adição de gordura e açúcar em grupos, obtendo, a
partir de um questionário com 129 itens e 4 perguntas adicionais em 38 grupos. Kolahdooz et
al., 2008, a partir dos mesmos princípios, classificaram 119 itens em 40 grupos.
Nettleton et al., 2006, classificaram os padrões alimentares de acordo com
semelhanças nas características nutricionais, efeitos biológicos e freqüência de consumo. Os
120 itens do QFA foram distribuídos em 47 grupos. Alguns itens do questionário
constituíram-se em grupos isolados devido a elevada freqüência no consumo (como café);
outros devido ao efeito biológico suspeito (como abacate e guacamole) ou então por
incapacidade de se agrupar com outros alimentos por composição nutricional específica
(como salada de ovo de frango e de atum). Além disso, o grupo dos cereais integrais se
baseou em uma pergunta aberta “Se você come cereal, qual é o nome do cereal que você
come frequentemente?”.
24
3.JUSTIFICATIVA
A alimentação é um dos principais fatores modificáveis para a promoção da saúde e
prevenção do desenvolvimento de DCNT, por essa razão a epidemiologia nutricional tem
como desafio verificar a associação entre fatores dietéticos e prevenção e promoção de saúde,
a fim de reduzir os riscos dessas doenças.
Considerando a importância de estudos que envolvem o papel da alimentação na
incidência de diabetes mellitus tipo 2, verifica-se a necessidade de atendimento integral e
monitoramento contínuo de pacientes que apresentam risco para o aparecimento desta doença.
25
4.OBJETIVO
Verificar a associação do diabetes mellitus tipo 2 incidente com nutrientes da dieta,
alimentos e grupos de alimentos.
26
5.METODOLOGIA
5.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo. As 13 unidades do Programa Médico de
Família (PMF) envolvidas na linha de base do Estudo CAMÉLIA (cardio-metabólico-renal
familiar) foram visitadas entre julho e dezembro de 2011 e os prontuários de todos os
participantes foram revistos por alunos de medicina , mestrandos e médicos previamente
treinados.
5.2 A linha de base do Estudo CAMÉLIA
A linha de base do Estudo CAMELIA (julho de 2006-dezembro de 2007) envolveu
famílias assistidas pelo PMF de Niterói, Rio de Janeiro – Brasil, realizado em 13 módulos do
PMF, em que a escolha dos mesmos foi por conveniência, visando cobrir as regiões políticoadministrativas do município. Em cada módulo foi elaborada uma lista de famílias que
preenchiam os critérios de inclusão, sendo selecionado aleatoriamente o número de famílias
para completar a amostra necessária.
Foram selecionados indivíduos vinculados ao PMF, sendo hipertensos, hipertensos
diabéticos, diabéticos e controles (não hipertensos e não diabéticos) que tivessem pelo menos
um filho biológico vivo de 12 a 30 anos, cônjuges vivos e todos deveriam morar na mesma
comunidade ou serem acessíveis. Todos os filhos naturais do casal de 12 a 30 anos foram
convocados para pesquisa. Os critérios de exclusão foram: ser gestante, portador de doenças
associadas à baixa imunidade, ou que estivessem em uso de medicamentos que pudessem
interferir nos resultados dos exames (como corticoides e citostáticos), além de indivíduos que
não concordassem em participar da pesquisa.
27
Na linha de base foi realizado o treinamento dos pesquisadores seguido de um projeto
piloto para teste dos instrumentos e estudo de viabilidade técnica, além da utilização de
instrumentos validados para avaliar características sociodemográficas, comportamentais,
clínicas, história patológica pregressa, história familiar, consumo alimentar e atividade física.
Todas as visitas foram realizadas na comunidade. Pais, cônjuges e filhos incluídos foram
convidados para uma primeira visita, com data e hora marcadas, através de um convite por
escrito, padronizado, que esclarecia o objetivo da visita e dava orientações quanto ao jejum.
Inicialmente todos os participantes assinavam o termo de consentimento livre e esclarecido,
se menores, assinado pelo pai ou pela mãe (Anexo 1) e a seguir faziam a coleta e sangue e
entregavam a urina coletada pela manhã, em pote previamente distribuído. A seguir foi
realizada avaliação antropométrica, consulta médica com registro de história patológica
pregressa, história familiar (pai, mãe, irmãos e filhos) e exame físico, medida a pressão
arterial, eletrocardiograma e aplicação de um questionário de auto-preenchimento (com apoio
de pesquisadores) sobre condições sócio-demográficas, hábitos de vida e estado de humor
(Anexo 2). O sangue e a urina foram centrifugados local, segundo a necessidade. No
momento da entrega dos resultados dos exames, foi realizada a 2ª medida da pressão para os
que responderam negativamente à pergunta “algum medico já lhe disse que o senhor(a) é
hipertenso?” e que tiveram pressões artérias iguais ou superiores a 140/90 mmHg.
5.3 2ª Coleta de informações do Estudo Camelia
Na segunda visita foram elaboradas fichas de coleta de informação nos prontuários dos
1098 participantes do Estudo CAMELIA. Todos os 13 módulos incluídos foram visitados,
colhendo informações contidas em prontuários sobre: uso de medicamento anti-hipertensivo
(diurético, beta bloqueador, IECA, BRA, bloqueador de canal de cálcio, outros antihipertensivos); anti-diabetogênico (glibencamida, metformina, insulina, outros antidiabetogênicos); hipolipemiantes (estatinas, outros hipolipemiantes, analgésicos, AINHS,
anticoncepcional hormonal, corticosteroides, antidepressivos/ ansiolíticos, anticoagulante,
aspirina, hormônio tireoidiano, outros); com suas dosagens, quantidade de vezes ao dia e
datas da prescrição, respectivamente. Para cada medicação foram coletadas as duas datas mais
recentes, possibilitando perceber aumento ou diminuição de dosagens, tipos de medicamentos
e quantidade de vezes ao dia. Além disso, foram coletados também valores mais recentes para
as seguintes medidas: pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, peso, circunferência
28
de cintura, glicose, hemoglobina glicada, uréia, creatinina, ácido úrico, LDL, HDL, colesterol
total, triglicerídeos e hemoglobina. Informações adicionais como motivo de internação e
novos diagnósticos também compôs o instrumento de coleta de dados. (Anexo 3).
5.4 Critérios de seleção para o presente estudo
Na linha de base do Estudo CAMELIA, foram recrutados 1098 indivíduos. Para o
presente estudo foram incluídos todos os indivíduos com vinte anos ou mais (n=851). Dos
adultos cadastrados, foram excluídos 249 indivíduos que não possuíam informação de glicose
(perdas) impossibilitando assim o diagnóstico de diabetes ou indivíduos com diagnóstico de
diabetes ou que fossem diabéticos na linha de base, restando 602. Destes, excluímos mais 171
pacientes em que o prontuário não foi encontrado ou não possuíam informação de glicose na
segunda visita (perdas), além de 22 cujo tempo entre as duas informações foi menor que 12
meses, perfazendo um total de 409 indivíduos. Nenhum dos indivíduos selecionados declarou
estar em uso de antidiabetogênicos (figura 1).
Figura 1: Fluxograma de seleção da amostra
29
5.5 Classificação das Variáveis
5.5.1 Diabetes incidente
O desfecho de interesse é o diabetes incidente, classificado segundo a informação da
glicemia sérica de jejum (≥ 126 mg/dl), uso de medicamentos anti-diabetogênicos e/ou
diagnóstico de diabetes descrito no prontuário, em indivíduos que na linha de base foram
negativos para as condições acima (não diabéticos).
5.5.2 Consumo Alimentar
A exposição de interesse é o consumo alimentar na linha de base estimado a partir de
um questionário de freqüência alimentar do tipo semiquantitativo (QFSA), contendo uma lista
de 84 itens, com porção média discriminada para cada um, e opções de frequência de
consumo, previamente validado por Sichieri et al., em estudo realizado em 1994, em uma
amostra de 91 funcionários de uma universidade pública do Rio de Janeiro. (SICHIERI et al.,
1998).
Para verificar a adequação do QFSA selecionado à população estudada foi realizado
um estudo piloto em um dos setores PMF de Niterói-RJ, unidade escolhida aleatoriamente,
sendo seus dados não inclusos no banco da pesquisa. O estudo piloto foi conduzido em uma
amostra composta por sujeitos de características demográficas da população da pesquisa, ou
seja, em indivíduos apresentando os mesmos critérios de inclusão do estudo CAMELIA.
Nessa fase foram realizadas visitas no local da unidade escolhida, sendo aplicado um R24h
em 84 indivíduos dos 100 indivíduos previstos. O principal objetivo visou avaliar se todos os
alimentos citados nos R24h estavam contemplados no QFSA escolhido e se as freqüências e
quantidades eram capazes de discriminar o consumo alimentar entre os indivíduos da
população. Para a correta coleta da informação por esse método se fez necessário uma etapa
fundamental antes da execução do trabalho de campo. O desenho da pesquisa contemplou
treinamento de todos os entrevistadores. Nesse treinamento, os nutricionistas receberam
informações sobre técnicas gerais, apresentação e entrevista. Portanto, os recordatórios de 24h
foram aplicados por nutricionistas treinados previamente. O estudo piloto foi de fundamental
relevância para verificarmos a adequação do QFSA escolhido à população estudada, já que
abrangia todos os alimentos citados nos R24h.
30
O QFSA foi utilizado sem qualquer modificação estrutural, sendo apenas adicionado
de 11 perguntas pertinentes às características nutricionais qualitativas, ampliando desta forma,
as informações referentes ao consumo de alimentos integrais, de baixo teor de gordura, adição
de sal e produtos diet/light, por exemplo.
Para o presente estudo a escolha dos alimentos foi de acordo com os de maior
consumo na população brasileira e na própria amostra deste estudo, a partir da média de
consumo diário em grama, sendo eles: arroz, feijão, farinha de mandioca, peixe, macarrão,
banana, laranja, pão, açúcar, café, leite integral e leite desnatado, e dois grupos de alimentos:
carnes vermelhas e laticínios (quadro 1).
O consumo de leite com baixo teor de gordura foi determinado por meio da questão:
“Utiliza com maior freqüência”. As opções de resposta para essa questão foram: “leite
desnatado”, leite “semi-desnatado” e “leite integral”. Foram considerados consumidores de
leite com baixo teor de gordura somente os indivíduos que responderam “leite desnatado”.
Foram criadas duas novas variáveis: “leite normal” e “leite desnatado”. Então, as quantidades
e freqüências reportadas para o item “leite”, que é a original do QFSA, foram transferidas
para o item “leite desnatado” e a variável original desconsiderada. A nova variável “leite
normal” constitui-se das quantidades e freqüências reportadas da variável “leite”, original do
QFSA, quando os indivíduos responderam “leite semi-desnatado” ou “leite integral”, para a
questão.
Quadro 1 - Agrupamento dos alimentos usados na análise de padrões alimentares conforme
características nutricionais, efeitos biológicos e frequência de consumo.
GRUPOS DE ALIMENTOS
Carnes vermelhas, processadas
conservadas em sal
Laticínios
ALIMENTOS
e Vísceras, carne de boi com osso, carne de boi sem osso, carne
de porco, hambúrguer, churrasco, Frios, salsicha, bacon,
Carne seca, bacalhau
Leite, Iogurte, Queijo/requeijão
5.5.2.1 Cálculo da quantidade diária ingerida
Segundo Cade et al., 2002, o total da ingestão de nutrientes pode ser calculado pela
soma dos produtos de pesos das freqüências e nutrientes contidos na porção do alimento. E o
peso da freqüência pode ser determinado para avaliar o consumo semanal ou diário.
Para calcular a ingestão de alimentos em gramas ingeridas diariamente, a frequência
reportada foi convertida em frequência diária, como está descrito no Quadro 2. Os valores da
freqüência diária multiplicados pela porção de cada item consumido deram origem ao número
31
de porções consumidas diariamente. O número de porções ingeridas diariamente quando
multiplicados pela quantidade, em gramas, da porção de cada item alimentar deu origem a
quantidade, em gramas, do alimento consumido.
Quadro 2 – Freqüência diária para cada opção de freqüência do QFSA (Sichieri & Everhart,
1998)
OPÇÃO PARA FREQUENCIA DO QFSA
Nunca ou quase nunca
1 a 3 vezes por mês
1 vez por semana
2 a 4 vezes por semana
5 a 6 vezes por semana
1 vez por dia
2 a 3 vezes por dia
Mais de 3 vezes por dia
CÁLCULO
2 ÷ 30
1÷7
3÷7
5,5 ÷ 7
1x1
2x1
3x1
FREQUÊNCIA DIÁRIA
0
0,07
0,14
0,43
0,79
1
2
3
5.5.2.2 Cálculo da concentração de nutrientes da dieta
A composição de micronutrientes da dieta foi calculada, utilizando-se o software SPSS
17.0, com base em tabelas de composição.
O cálculo da ingestão calórica e composição da dieta foi realizado para proteínas,
carboidratos, gordura total, colesterol, ácidos graxos saturados, monoinsaturados e
polinsaturados, vitamina A, vitamina C, ferro, cálcio, colesterol e ácido fólico. Como banco
de dados de composição de alimentos utilizou-se o do Programa de Apoio à Nutrição,
desenvolvido pela Escola Paulista de Medicina e que se baseia na tabela americana de
composição química dos alimentos constante do United States Department of Agriculture
(USDA). As composições dos alimentos não contemplados neste banco de dados foram
retiradas da Tabela de Composição dos Alimentos utilizada pelo Estudo Nacional de Despesa
Familiar (ENDEF, 1985). E para as informações sobre os ácidos graxos, utilizou-se,
complementarmente, a publicação Food values of portions commonly used (Pennington,
1989).
Para o cálculo de fibra alimentar utilizou-se a 4ª edição da Tabela Brasileira de
composição de alimentos (NEPA/UNICAMP, 2011). E para índice glicêmico e carga
glicêmica utilizou-se a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos - Universidade de São
Paulo (TBCA/USP, 1998).
32
5.6 Modelagem estatística
Neste estudo foram estimadas as frequências e riscos relativos das variáveis
dicotômicas relacionadas a características demográficas, socioeconômicas, comportamentais e
comorbidades, testando as diferenças pelo Teste Qui-quadrado de Pearson, e medianas e
interquartis das variáveis contínuas a cerca das características dos indivíduos, parâmetros
bioquímicos e consumo alimentar, testando as diferenças pelo Teste de Mann Whitney.
Utilizamos o modelo de Equações de Estimação Generalizadas (GEE) para estimar a
associação entre desfecho e exposição, controlando por co-variáveis, considerando que as
observações são não independentes.
Utilizou-se o pacote estatístico SPSS (Statiscal Package for the Social Sciences, versão
17.0), considerando um nível de significância estatística <0,12 na análise bruta, e um nível de
significância estatística <0,05 na análise multivariada.
5.7 Considerações éticas
O Estudo CAMELIA foi aprovado em 03 de fevereiro de 2006, pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense/ HUAP (CEP
CMM/HUAP nº 220/05).
Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido,
permitindo sua participação na pesquisa e autorizando a divulgação dos resultados obtidos no
estudo.
5.8 Financiamento e recursos
O Estudo CAMELIA recebeu financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) para compra de kits para os exames bioquímicos, da
Fundação Municipal de Saúde para realização de exames de sangue e urina, e foram
concedidas bolsas de estudo pela Universidade Federal Fluminense, pelo Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela FAPERJ.
Para a realização da segunda visita o estudo não recebeu financiamento de instituições
de fomento, sendo financiado e gerenciado pelos pesquisadores.
33
6. RESULTADOS
O presente estudo incluiu 409 indivíduos adultos não diabéticos da linha de base. Após
uma média de 39,8±12,6 meses entre a linha de base e a consultada reportada no prontuário,
foram identificados 30 diabéticos (7,3%).
Dos 30 diabéticos recém diagnosticados, 8,2% eram do sexo masculino, 9,2% eram de
cor preta, 8,3% possuíam mais de 4 anos de estudo e 7,8% tinham uma renda familiar per
capita maior de R$400,00. Em relação aos hábitos de vida podemos verificar que dos
diabéticos 9,1% eram fumantes ou ex-fumantes, 7,9% nunca consumiam álcool a e 7,9%
faziam mais de 150 minutos de atividade física por semana. Dentre as comorbidades
relacionadas, 10,2% foram classificados como obeso, 10,2% hipertensos e 12,8% intolerantes
à glicose. Houve uma associação bruta estatisticamente significativa (valor-p < 0,12) da
hipertensão (RR 2,11; IC95% 1,02-4,36) e da intolerância à glicose (RR 3,01; IC95% 1,476,16) (tabela 1).
34
Tabela 1- Frequência e riscos relativos das variáveis demográficas, socioeconômicas,
comportamentais e comorbidades de acordo com a classificação de Diabetes Mellitus.
População assistida pelo Programa Médico de Família do município de Niterói, Rio de
Janeiro, Brasil 2005/2007-2011 (N=409).
Variáveis
Gênero
Masculino
Feminino
Nivel educacional
Até 4 anos de estudo
Mais de 4 anos de estudo
Cor da pele
Preto
Branco e pardo
Fumo
Fumante ou ex-fumante
Nunca fumou
Consumo de álcool
Nunca consumiu
Parou de consumir ou consome
Renda per capita
Até 400 reais
Mais de 400 reais
Atividade Física
Menos de 150 min semanais
Mais de 150 min semanais
Comorbidades
Hipertensão
Sim
Não
Obesidade
Sim
Não
Intolerância à glicose
Sim
Não
Diabetes incidente
Sim
Não
N (%)
N (%)
14 (8,2%)
16 (6,7%)
RR (IC 95%)
Valor-p*
1,23 (0,61-2,45)
0,69
0,68 (0,32-1,46)
0,43
1,40 (0,69-2,83)
0,45
1,54 (0,76-3,08)
0,30
1,14 (0,57-2,28)
0,85
0,88 (0,44-1,77)
0,88
0,89 (0,42-1,84)
0,91
2,11 (1,02-4,36)
0,06
1,56 (0,75-3,22)
0,32
3,01 (1,47-6,16)
<0,001
156 (91,8%)
223 (93,3%)
9 (5,7%)
21 (8,3%)
148 (94,3%)
231 (91,7%)
12 (9,2%)
18 (6,6%)
118 (90,8%)
256 (93,4%)
17 (9,1%)
13 (5,9%)
169 (90,9%)
206 (94,1%)
13 (7,9%)
17 (6,9%)
151 (92,1%)
228 (93,1%)
14 (7%)
16 (7,8%)
187 (93%)
188 (92,2%)
20 (7,1%)
10 (7,9%)
263 (92,9%)
116 (92,1%)
18 (10,2%)
11 (4,8%)
159 (89,8%)
218 (95,2%)
10 (10,2%)
20 (6,5%)
88 (89,8%)
286 (93,5%)
19 (12,8%)
11 (4,2%)
130 (87,2%)
249 (95,8%)
* Teste do Qui-quadrado de Pearson.
35
Os dados das características dos indivíduos, parâmetros bioquímicos e consumo
alimentar em relação ao recém diagnóstico de DM2 estão apresentados na tabela 2.
Quanto às características dos indivíduos diabéticos, observaram-se diferenças
estatisticamente significativas quanto à ‘idade’ (mediana: 45,50 anos; IQ 40,50-53,25) e
‘circunferência de cintura’ (mediana: 88,00 cm; IQ 80,50-97,87), além da ‘diferença de tempo
entre as visitas’ (mediana: 47,50 meses; IQ 37,50-52,00), ‘glicose’ (mediana: 103,55 mg/dL
(IQ 94,70-115,91), ‘triglicerídeos’ (mediana: 109,57 mg/dL; IQ 63,88-159,63) e ‘HDL-c’
(mediana: 44,96 mg/dL; IQ 37,48-52,04).
Na análise de consumo alimentar pode-se observar que os indivíduos diabéticos
consumiam mais arroz, feijão, banana, pão, açúcar, café, carne vermelha, laticínios, leite e
leite desnatado, consumiam menos farinha de mandioca, laranja, peixe e macarrão, e não
houve grandes diferenças quanto ao consumo de arroz integral, devido ao baixo consumo
desse alimento na população estudada.
Na análise bruta, observou-se associação estatisticamente significativa do ‘arroz’
(mediana: 120,00; IQ 120,00-120,00), do ‘feijão’ (mediana: 234,00; IQ 175,50-468,00), da
‘farinha de mandioca’ (mediana: 1,33; IQ 0,00-3,57), da ‘banana’ (mediana: 51,42; IQ 17,14130,71), da ‘carne vermelha’ (mediana: 163,45; IQ 98,13-278,80) e do ‘leite desnatado’
(mediana: 0,00; IQ 0,00-42,85).
36
Tabela 2- Mediana e interquartis das características dos indivíduos, parâmetros bioquímicos e
consumo alimentar de acordo com a classificação de Diabetes Mellitus. População assistida
pelo Programa Médico de Família do município de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil 2005/20072011 (N=409).
Variáveis
Diferença entre as visitas (meses)
Idade
Índice de Massa Corporal (kg/m2)
Circunferência de cintura (cm)
Circunferência abdominal (cm)
Parâmetros bioquímicos
Glicose (mg/dL)
Ureia (mg/dL)
Creatinina (MG/dL)
Ácido úrico (mg/dL)
Triglicerídeos (mg/dL)
Colesterol total (mg/dL)
HDL-c (mg/dL)
LDL-c (mg/dL)
Alimentos
Arroz
Arroz integral
Feijão
Farinha de mandioca
Banana
Laranja
Peixe
Pão
Macarrão
Açúcar
Café
Carne Vermelha
Laticínios
Leite
Leite desnatado
Diabetes incidente
Sim (30)
Não (379)
47,50 (37,50-52,00)
41,00 (30,00-49,00)
45,50 (40,50-53,25)
43,00 (34,00-50,00)
28,21 (22,70-32,97)
26,60 (23,45-29,81)
88,00 (80,50-97,87)
84,33 (77,33-93,16)
92,75 (84,85-100,25)
90,45 (82,16-98,75)
Valor-p*
0,02
0,10
0,37
0,12
0,21
103,55 (94,70-115,91)
27,20 (22,16-32,06)
0,89 (0,73-1,02)
4,79 (3,88-5,44)
109,57 (63,88-159,63)
192,29 (159,08-235,85)
44,96 (37,48-52,04)
123,42 (96,58-154,65)
95,59 (88,50-103,31)
26,91 (22,52-33,90)
0,84 (0,71-0,99)
4,28 (3,40-5,48)
84,60 (59,67-127,57)
185,90 (157,98-212,59)
50,43 (42,32-58,54)
112,16 (91,43-139,04)
<0,001
0,50
0,33
0,21
0,05
0,36
0,01
0,20
120,00 (120,00-120,00)
0,00 (0,00-0,00)
234,00 (175,50-468,00)
1,33 (0,00-3,57)
51,42 (17,14-130,71)
30,00 (0,00-128,57)
14,28 (3,33-42,85)
100,00 (21,42-100,00)
31,42 (18,85-94,28)
30,00 (10,00-40,00)
100,00 (50,00-150,00)
163,45 (98,13-278,80)
150,00 (50,00-306,66)
117,85 (15,71-300,00)
0,00 (0,00-42,85)
120,00 (60,00-120,00)
0,00 (0,00-0,00)
234,00 (117,00-234,00)
2,00 (0,00-8,57)
47,14 (8,57-77,14)
42,85 (10,00-128,57)
20,00 (13,33-42,85)
78,57 (39,28-100,00)
47,14 (22,00-94,28)
20,00 (10,00-40,00)
100,00 (50,00-100,00)
114,51 (80,96-170,69)
117,85 (22,39-255,19)
64,28 (7,50-150,00)
0,00 (0,00-0,00)
0,05
0,53
0,02
0,03
0,10
0,40
0,34
0,65
0,74
0,73
0,30
0,01
0,30
0,31
0,01
* Teste de Mann Whitney.
37
Na análise multivariada por GEE, mantiveram-se associadas as variáveis: ‘diferença
de tempo entre as visitas’, ‘glicose’, ‘feijão’, ‘farinha de mandioca’, ‘leite desnatado’,
‘banana’ e ‘carne vermelha’, independente das possíveis variáveis de confundimento. Sendo
positivamente associadas: ‘diferença de tempo entre as visitas’ (RR 1,053; IC95% 1,0161,091), ‘glicose’ (RR 1,05; IC95% 1,01-1,09), ‘feijão’ (RR 1,003; IC95% 1,001-1,005), ‘leite
desnatado’ (RR 1,003; IC95% 1,000-1,006), ‘banana’ (RR 1,002; IC95% 1,000-1,005) e
‘carne vermelha’ (RR 2,214; IC95% 1,470-3,333). E inversamente associada: ‘farinha de
mandioca’ (RR 0,899; IC95% 0,837-0,966). As variáveis ‘hipertensão’, ‘circunferência de
cintura’, ‘triglicerídeos’, ‘HDL-c’ e ‘arroz’ perderam a significância estatística após o ajuste
(tabela 3).
Tabela 3- Riscos relativos ajustados1 entre os indivíduos assistidos pelo Programa Médico de
Família do município de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil 2005/2007-2011 (N=409).
Variáveis
Hipertensão
Diferença de tempo entre as visitas (meses)
Cincunferência de cintura (cm)
Glicose (mg/dL)
Triglicerídeos (mg/dL)
HDL-c (mg/dL)
Arroz
Feijão
Farinha de mandioca
Leite desnatado
Banana
Carne Vermelha
RR (IC 95%)
1,885 (0,916-3,876)
1,053 (1,016-1,091)
1,007 (0,975-1,040)
1,058 (1,018-1,099)
1,001 (0,998-1,003)
0,976 (0,946-1,006)
0,997 (0,987-1,007)
1,003 (1,001-1,005)
0,899 (0,837-0,966)
1,003 (1,000-1,006)
1,002 (1,000-1,005)
2,214 (1,470-3,333)
Valor-p*
0,08
<0,001
0,67
<0,001
0,71
0,12
0,61
<0,001
<0,001
0,02
0,02
<0,001
1
Calculado por GEE – Poisson.
*Modelo ajustado pelas variáveis: hipertensão, diferença de tempo entre as visitas, circunferência de cintura,
glicose, triglicerídeos, HDL, arroz, feijão, farinha de mandioca, leite desnatado, banana e carne vermelha.
38
7.DISCUSSÃO
No presente estudo, envolvendo indivíduos atendidos na atenção primária, PMF de
Niterói, observou-se que as pessoas que desenvolveram DM2 (n=30), durante o período de
observação, referiram maior consumo de feijão e carne vermelha e menor consumo de farinha
de mandioca, independente do tempo de observação e de outras possíveis variáveis de
confundimento. O consumo de arroz, maior naqueles que se tornaram diabéticos, perdeu
significância estatística após o ajuste.
Tradicionalmente, os estudos mostram que os padrões alimentares caracterizados pelo
alto consumo de grãos integrais, frutas/legumes, e de baixo teor de gordura em produtos
lácteos consumidos são inversamente associados ao DM2 e os padrões alimentares
caracterizados pela alta ingestão de carnes vermelhas ou processadas, grãos refinados,
alimentos fritos e alimentos com quantidades elevadas de adição de açúcares estão associados
com a maior incidência de DM2 (Fung et al, 2004; Van et al, 2002; Gittelsohn 1998;
Montonen, 2005; Hodge et al, 2007). Vale ressaltar que o arroz não foi citado por ser um
alimento de baixo consumo nos EUA e, na Europa, países que originaram a maior parte das
pesquisas sobre o tema.
-Farinha de mandioca
A farinha de mandioca é um alimento consumido em poucas regiões no mundo e
poucos são os estudos que abordaram o seu impacto no diabetes. Sichieri et al. (2000)
comentam que a farinha de mandioca é um dos alimentos da dieta brasileira com maior teor
de fibra. Segundo a NEPA/UNICAMP (2011), a farinha de mandioca tem mais fibra que as
frutas, verduras cozidas ou in natura consumidas no Brasil, além de conter mais fibras que o
arroz e o broto de feijão.
39
Diabéticos que consumiram uma dieta rica em fibras apresentaram uma melhora da
glicemia e do perfil lipídico em comparação com aqueles que ingeriram uma dieta
convencional (Ikem et al., 2007). Em recente meta-análise (Post et al., 2012), observou-se
que a suplementação de fibra na alimentação pode reduzir a glicemia de jejum e a
hemoglobina glicada em diabéticos.
A eficácia da fibra alimentar difere de acordo com as suas fontes dietéticas (frutas,
legumes ou cereais), e também de acordo com a sua estrutura química específica, que é
responsável pelas propriedades físicas (isto é, a capacidade de formação de gel) ou capacidade
de fermentação, na parte inferior do intestino (Delzenne e Cani, 2005). A fermentação das
fibras no intestino exercem efeitos específicos sobre a saciedade e glicemia através da
produção de ácidos graxos de cadeia curta, que alteram a produção de peptídeos intestinais,
contribuindo para o controle da glicemia (Ikem et al, 2007).
Em nosso estudo a associação inversa do consumo de farinha de mandioca e a
incidência de diabetes manteve-se estatisticamente significativa, mesmo depois do ajuste,
mostrando-se um alimento protetor para o DM2.
-Arroz
O arroz branco é um alimento básico várias partes do mundo e seu consumo está
associado a um risco elevado de DM2 (Villegas et al, 2007; Hu et al, 2011, Sun et al, 2010),
devido ao seu elevado índice glicêmico, que aumenta a demanda de insulina e pode conduzir
a exaustão das células β pancreáticas (Hu et al, 2011).
O consumo elevado de arroz branco pode aumentar o risco para o DM2 através de
outros mecanismos além da sua contribuição para a carga glicêmica. O arroz branco possui
um conteúdo reduzido de muitos nutrientes, incluindo fibra insolúvel, magnésio, vitaminas,
lignina, fitoestrógenos e ácido fítico, que são perdidos durante o processo de refinamento.
Portanto, o elevado consumo de arroz branco pode aumentar o risco para o DM2 tanto pela
baixa ingestão de nutrientes benéficos, assim como pela sua elevada carga glicêmica (Hu et
al, 2012).
No presente estudo, embora o arroz não tenha permanecido estatisticamente
significativo (após o ajuste), ainda assim o mesmo é um dos alimentos mais consumidos, que
é consumido frequentemente em combinação com o feijão. Além disso, verificamos também
que os diabéticos consomem mais feijão do que arroz, porém é um dado sem significância
estatística (dados não apresentados).
40
-Arroz branco e arroz integral
A substituição do arroz branco pelo arroz integral reduz o risco de DM2 (Sun et al.
2010), porém não é um alimento normalmente consumido pela população do nosso estudo,
em que somente 63 pessoas informaram consumir alimentos integrais (15,4%), desses só 5
relataram que o alimento integral era o arroz, deixando claro que o consumo de arroz é
basicamente o branco.
-Feijão
Todos os feijões não são criados iguais , nem provocam respostas biológicas idênticas
quando consumidos. Mesmo que os valores de IG do feijão sejam normalmente muito baixos,
estudos que examinam os efeitos glicêmicos de grãos de espécies variadas de Phaseolus
vulgaris (feijão preto – espécie comumente consumida na América Latina) têm demonstrado
que a resposta glicêmica difere com base no feijão usado (Hutchins et al, 2012).
A maioria dos grãos, tais como o feijão preto, têm um baixo índice glicêmico (IG), e
parecem estabilizar ou reduzir a variabilidade da glicose pós-prandial (Hutchins et a., 2012),
tendo assim, um melhor potencial como componente alimentar na prevenção do
desenvolvimento e progresso do DM2 (Helmstädter, 2010). Entretanto, no estudo MESA
(Nettleton et al, 2008), o padrão alimentar que incluía o feijão, caracterizado por consumo
elevado de tomate, feijão, grãos refinados, alto teor de gordura de leite e carne vermelha foi
associado com maior risco de DM2. Em estudo de Liese et al (2008), o feijão também esteve
incluído no padrão alimentar associado ao alto consumo de carnes vermelhas, pobre em pães
e cereais ricos em fibras, feijão, batata frita, tomate, ovo, queijo, queijo cottage/requeijão e
baixa ingestão de vinho, possui de 3 a 4 vezes maior a chance de desenvolver diabetes.
No Brasil o consumo isolado de feijão não é comum, estando sempre associado ao
consumo de arroz. E em nosso estudo esse dado se confirma na medida em que do total de
pessoas que relataram consumir feijão (398), somente 6 pessoas afirmaram consumir feijão
puro (sem arroz), o que impede uma análise isolada. Logo, em nosso estudo o consumo de
feijão (associado ao consumo de arroz) teve um risco aumentado para o DM2 e não um efeito
protetor.
-Carne vermelha/gordura
A forte relação entre a carne vermelha e o DM2 apresentada por este estudo (RR
2,214; IC95% 1,470-3,333), tem sido reconhecida por muitos estudos (Song et al, 2004; Fung
41
et al, 2004; Aune et al, 2009; Erber, 2010; Steinbrecher, 2011; Yu, 2011) como um fator de
risco importante e independente para o DM2.
Vários mecanismos tem sido citados como explicação de forma diretamente ou
indiretamente no efeito adverso da ingestão de carne e o risco de diabetes, discutidos em três
artigos de revisão (Aune, 2009; Song, 2004; Fung, 2004). A carne vermelha é uma importante
fonte de gordura total e saturada e pode aumentar o risco de DM2 através do sobrepeso ou
obesidade, pela síndrome metabólica e por hiperinsulinemia e hiperglicemia, embora alguns
estudos não tenham encontrado nenhuma associação entre ingestão de carne e o risco de
diabetes. Outro possível mecanismo pode ser através dos efeitos do ferro heme (derivado das
carnes). O ferro pode promover estresse oxidativo por aumento na formação de radicais de
hidroxil, os quais podem causar dano aos tecidos, em particular nas células beta do pâncreas.
O aumento do ferro pode interferir no metabolismo da glicose, levando a diminuição da
síntese e secreção da insulina pancreática (Aune, 2009). Além disso, as carnes processadas
contêm nitritos e nitratos que podem ser convertidos em nitrosaminas. O consumo de
alimentos com alto conteúdo de nitritos e nitrosaminas tem sido associado ao diabetes tipo 1
(Song, 2004). Outra possibilidade são os produtos finais da glicação avançada, que são
facilmente formados em carnes e em produtos ricos em gordura através do aquecimento e
processamento. Os produtos finais da glicação avançada mostraram aumentar o estresse
oxidativo e os níveis de necrose tumoral (in vitro) e acredita-se que a inflamação tenha um
importante papel no desenvolvimento do diabetes (Fung, 2004).
No entanto, a relação entre gordura, resistência à insulina e diabetes ainda não está
totalmente elucidada, pois os resultados apresentados até o momento são contraditórios
(Thanopoulou et al., 2003; Micha & Mozaffarian, 2010; Carter et al., 2012).
-Macro e micro nutrientes
Observou-se no presente estudo que os indivíduos diabéticos consumiram maior
quantidade de glicídio, e a fonte básica foi o arroz branco (dados não apresentados).
O consumo de gordura estava associado ao risco aumentado de DM2, possivelmente
pelo alto consumo de carne vermelha, visto que observou-se perda da significância quanto
ajustado pelas variáveis de confundimento, como a carne vermelha (dados não apresentados).
-Laticínios
Os resultados do presente estudo mostram que alguns alimentos como: leite desnatado,
embora seja um alimento saudável muito recomendado para indivíduos diabéticos, o seu
42
consumo foi menor dentre os diabéticos em comparação com não diabéticos (dados não
apresentados).
Embora alguns estudos tenham observado uma associação inversa da ingestão diária
de produtos lácteos, em especial baixo teor de gordura de leite, com DM2 (Tong et al, 2011;
Liu et al, 2006) e outros uma associação positiva do consumo de leite com alto teor de
gordura com o DM2 (Nettleton et al., 2008; Montonen et al, 2005), recentes estudos não
mostraram relação consistente entre laticínios com a incidência de diabetes (Sluijs et al, 2012;
Struijk et al, 2012; Soedamah-Muthu et al, 2012).
Limitações
Este estudo apresenta algumas limitações. Nosso estudo incluiu menos casos de
diabetes incidentes e um tempo de acompanhamento mais curto do que os outros estudos, o
que conferiu menor poder de teste ao estudo não permitindo observar associações
significativas com alguns alimentos, como o arroz e a banana.
Foram excluídos para o presente estudo 249 indivíduos que não continham
informações de glicose na linha de base ou que fossem diabéticos. Consideramos como perdas
aleatórias os indivíduos que não continham informações de glicose na linha de base, uma vez
que ocorreram por dificuldades da permanência dos participantes na unidade de saúde em dias
em que a espera foi maior e devido às dificuldades técnicas no processamento de amostras de
sangue/urina.
Foram excluídos mais 171 pacientes em que o prontuário não foi encontrado ou não
possuíam informação de glicose na segunda visita. As perdas de pacientes que não voltaram
ao PMF ou que não tinham resultado de glicemia podem ter ocasionado um viés de seleção
que tenha implicado na superestimação da incidência de diabetes. Pode-se presumir que
pessoas sem fatores de risco para o diabetes procurem menos o médico e que, na consulta,
haja maior probabilidade de não ser pedida a glicemia. No entanto, não acreditamos que esse
possível viés possa ter influenciado a associação entre consumo alimentar e diabetes
incidente, pois a dosagem da glicemia é feita sem se conhecer o consumo alimentar, os
indivíduos quando reportaram o consumo alimentar não eram diabéticos.
No entanto, os resultados do presente estudo podem ser generalizados para populações
com mesmo perfil sócio-econômico, assistidos por programas de atenção primária, com
contínua monitorização.
43
8.CONCLUSÃO
Os pacientes diagnosticados com DM2 consumiam maior quantidade de carne
vermelha, arroz e feijão e uma quantidade inferior de farinha de mandioca, quando comparado
aos indivíduos que não apresentaram este diagnóstico.
O alto consumo de carne vermelha aumentou o risco para DM2, independente do
tempo de observação e de outras possíveis variáveis de confundimento. O consumo de farinha
de mandioca teve um efeito protetor para o DM2, devido ao seu alto teor de fibras e o
consumo elevado de arroz e feijão juntos aumentaram o risco para DM2. Apesar de não
termos encontrado associação do consumo de arroz com DM2 no modelo multivariado, a
associação inicial indica que os indivíduos que consomem uma quantidade elevada de arroz
estão mais expostos à possibilidade de desenvolver DM2.
Os resultados do presente estudo mostram: a importância de intervenções visando à
modificação de hábitos alimentares em indivíduos com risco aumentado para DM2 e que o
estímulo ao consumo de farinha de mandioca deveria ser estimulado, porém devido à escassez
de artigos, mais estudos são necessários para testar o efeito da farinha de mandioca no DM2.
44
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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