ARTIGO ORIGINAL
Instrumentos gerenciais
para tornar eficiente o
financiamento dos
Hospitais de Ensino
OLÍMPIO J. NOGUEIRA V. BITTAR1
RESUMO
ABSTRACT
Os 156 hospitais de ensino representam apenas 2,4%
dos 6.504 hospitais do País, cuja importância é destacada pela responsabilidade na formação dos profissionais
da área de saúde. O estudo das melhores formas de
gestão dos recursos financeiros é imprescindível para
se obter eficiência destas unidades. O objetivo é apresentar instrumentos de gestão ao poder público e aos
hospitais de ensino para que melhorem a eficiência do
financiamento de programas e serviços. As formas jurídicas e os problemas relacionados à gestão dificultam o
financiamento destas unidades. São sugeridos instrumentos para as partes, os quais são baseados na mudança da legislação, na postura dos administradores e
dos profissionais de saúde para que possam atingir melhores níveis de utilização dos recursos, efetiva gestão
do sistema de informações, da regionalização, da padronização dos recursos humanos e materiais, e da inclusão de programas e serviços que variam de novas
formas de atendimento à coibição do desperdício. Todos eles são possíveis desde que haja a colaboração do
executivo, do legislativo, do judiciário e da sociedade
em geral, partindo-se para uma visão global da situação, uma atuação regional dos programas e serviços e
uma gestão focal no nível terciário de atenção.
Management tools for mor
e ef
ficient financing of
more
efficient
teaching hospitals
Palavras-chave – Financiamento de saúde. Hospitais
universitários. Hospitais públicos.
Teaching hospitals represent only 2.4% of the 6,504
hospitals in Brazil, however their importance stands out
as they are responsible for the education of healthcare
professionals. The study of financial resources management is indispensable for greater efficiency of those
units. The purpose of this study is to present management tools to the government and to teaching hospitals
so that they can gain efficiency in the financing of programs and services efficiently. Legal aspects and problems related to management add to the difficulties to
finance such hospitals. A suggestion is presented of
tools based on legislation changes, on a new posture
on the part of managers and healthcare professionals in
order to achieve better levels of resource utilization, effective IT management, regionalization, bring standards
to human and non-human resources, and include new
programs and services ranging from new forms of
healthcare to waste prevention. The suggestions are
possible, if they depend on the cooperation of the executive, legislative, and judiciary power, and of society as
a whole, starting with an overall view of the current situation, regional programs and services, and with focus
on tertiary healthcare.
Key wor
ds – Health financing. University hospitals. Pubwords
lic hospitals.
1. Médico especialista em administração de serviços de saúde e políticas de saúde. Professor Doutor com Livre-docência em Saúde Pública
pela Faculdade de Saúde Pública – USP.
Endereço para correspondência: Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – 04012-180 – São Paulo, SP.
E-mail: [email protected]
RAS _ Vol. 5, Nº 17 – Out-Dez, 2002
9
INTRODUÇÃO
O financiamento dos hospitais de
ensino é um processo importante
para a saúde pública de qualquer
país, pois está sob sua responsabilidade a formação dos profissionais
de saúde que atuarão na rede básica e nos hospitais públicos e privados. Por Hospitais de Ensino (HE)(16)
entende-se Hospital Universitário de
propriedade ou gestão de universidade pública ou privada, ou a elas
vinculado por regime de comodato
ou cessão de uso, devidamente formalizados; Hospital-Escola, de propriedade ou gestão das escolas
médicas isoladas públicas ou privadas, ou a elas vinculadas por regime de comodato ou cessão de uso
devidamente formalizados; Hospital
Auxiliar de Ensino, aquele que não
sendo de propriedade ou gestão de
universidade ou escola médica isolada, que desenvolvem programas
de treinamento em serviço, de curso de graduação ou pós-graduação
na área de saúde, devidamente conveniado com uma instituição de ensino superior, conforme classificação adotada pelo MEC.
Os recursos públicos para a área
da saúde são disputados dentro da
própria área e de outras, como saneamento do meio ambiente, educação, agricultura, indústria, além
daqueles destinados ao pagamento
de dívidas públicas, internas e externas.
Os HE são representados por 156
unidades, distribuídas pelos 26 Estados e Distrito Federal, respondendo pela graduação e pós-graduação
dos profissionais de saúde (Tabela
1).
A importância destas unidades
pode ser visualizada na Tabela 2, que
apresenta números dos hospitais
10
em valores absolutos e percentuais,
do mês de março de 2001.
Um pequeno número de HE possui 9,5% dos leitos instalados no
País, representando 13% das internações, que significam 22% do total repassado pelo Sistema Único de
Saúde (SUS). Além desses números,
aproximadamente 10.000 médicos
e inúmeros outros profissionais de
saúde são formados anualmente e
boa parte da pesquisa tecnológica
na área tem nesses hospitais o seu
apoio.
O objetivo é apresentar instrumentos de gestão a serem implementados ou melhor utilizados pelo
poder público e pelos HE visando a
eficiência no financiamento de programas e serviços assistenciais, de
ensino e de pesquisa, que permita
maior qualidade, alta produtividade
e menores custos.
SITUAÇÃO ATUAL
Os HE, de acordo com a forma jurídica, podem ser públicos ou privados. No caso dos públicos, podem
Tabela 1 – Distribuição dos Hospitais Universitários e
Ensino pelos Estados Brasileiros – janeiro 2002
Estado
Nº hospitais
Estado
Nº hospitais
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espirito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso Sul
Minas Gerais
Pará
–
1
–
2
12
9
6
3
1
1
1
2
16
2
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
–
2
8
8
5
13
3
22
–
1
10
26
2
–
–
Fonte: Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino (ABRAHUE).
Tabela 2 – Números sobre os Hospitais Universitários e de Ensino (março de 2001)
– 156 hospitais = 2,4% dos 6.504 hospitais brasileiros
– 46.512 leitos = 9,5% dos 487.705 do total de leitos
– 133.344 AIHs* pagas = 12,9% das 1.031.647 AIHs (22% do total pago em Reais
pelo SUS)
– 130.648 internações = 13,2% das 988.976 internações
– AIH média = R$ 687,61 = 130,2% maior do que a média de R$ 298,74
– Média de permanência = 7,4 dias = 21,3% maior do que a média de 6,1 dias
– Mortalidade = 4,77 = 79,3 maior do que a média 2,66
Fonte: Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino (ABRAHUE).
* Autorização de Internação Hospitalar.
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pertencer à administração direta dos
governos federal, estaduais ou municipais ou à administração indireta
desses governos, estando vinculados a uma fundação de direito público, autarquia ou empresa pública,
que são estruturas paralelas à estrutura estatal. Quando privados, são
entidades sem fins lucrativos, filantrópicos, como por exemplo as Santas Casas de Misericórdia e as fundações de apoio, de direito privado,
sem fins lucrativos, que dão suporte a hospitais públicos de ensino,
que, embora sujeitas a todos os tipos de controles do poder público,
vêm sendo a solução para a agilização de processos e sobrevivência
desses hospitais. Entretanto, essa
autonomia muitas vezes não representa boa administração, já que
existe no País, como um todo, uma
carência da profissionalização da administração hospitalar.
O grau de autonomia conferido
aos hospitais públicos da administração direta é extremamente limitado, fazendo com que a admissão,
administração e demissão de pessoal seja um processo penoso, lento, com dificuldades na seleção e
manutenção de bons profissionais;
processos de compras são morosos, pouca agilidade nos pagamentos levando a um encarecimento do
processo e do produto.
O financiamento dos HE é realizado através de múltiplas fontes, dependendo de onde está enquadrado o hospital quanto à sua forma
jurídica. Os HE públicos se mantêm
com recursos dos orçamentos público federal, estadual ou municipal,
acrescidos de recursos de transferências públicas conveniais (custeio
ou investimento de reformas, ampliações, compra de equipamentos
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e outros) e o pagamento de sua produção, feitos com recursos do SUS
e ainda recursos provenientes de
fontes privadas, como aqueles resultantes de serviços prestados pelo
atendimento de pacientes cobertos
pela medicina de grupo, cooperativa médica, seguro saúde, autogestão e, em alguns raríssimos casos,
de pacientes particulares.
O grau de autonomia
conferido aos
hospitais públicos da
administração direta
é extremamente
limitado
Os privados sem fins lucrativos se
mantém com recursos de suas mantenedoras, com os de prestação de
serviços ao SUS, ou de outras fontes.
O pagamento por produção ao SUS
segue uma tabela de remuneração
por procedimentos que, no que diz
respeito à internação, pode ser acrescida de até 75% do valor, mediante
critério denominado de FIDEPS (fator
de incentivo ao desenvolvimento do
ensino e pesquisa em saúde).
Desse modo configura-se que o
grande financiador dos HE são os
governos federal, estaduais e municipais, os quais alocam recursos
em seus orçamentos para esses
hospitais e/ou fazem pagamentos
por produção ou convênios específicos para custeio ou investimentos.
As fontes de financiamento público
federal são oriundas de percentual
da Seguridade Social como recursos
de origem fiscal (impostos) e de contribuições sociais (sobre a folha de
pessoal, sobre o lucro, sobre o faturamento e mais recentemente sobre a movimentação financeira).
As discussões sobre financiamento giram a cada ano em torno das
propostas orçamentárias e suas
emendas. Além disso, existe possibilidade de emendas à Constituição
Federal(3), o que é feito via Projeto
de Emenda à Constituição, sendo a
mais recente delas aprovada em
2000, a EC 29, que comprometeu
recursos da União, Estados e Municípios para os anos de 2000 a 2004.
Estas questões do financiamento, valores, emendas ao orçamento,
legislação, entre outros aspectos,
são bastante debatidas por Jaeger
e Carvalho(10), Mendes e Marques(12)
e Piola et al.(15).
Recentemente, Carvalho(7) elaborou tese sobre o assunto, em que
apresenta diagnóstico da situação e
retrata com fidedignidade e riqueza
de detalhes o que a legislação prescreve e a real situação do financiamento na área da saúde, no período
de 1988 a 2001.
Somada às difíceis negociações
no Congresso, sobre o financiamento, podemos destacar outras dificuldades por que passam estes HE,
como:
1) tabela de pagamentos por procedimentos defasada em seus valores;
2) preços crescentes de materiais
médico-hospitalares, incluindo-se órteses e próteses, na sua maioria
importados, sem a devida correção
de valores;
3) materiais e medicamentos necessários, cientificamente aceitos e
ainda não inclusos na rotina de pagamento;
11
4) estabelecimento de tetos financeiros rígidos, como limite de
produção, sem limite de clientela
(supressão da demanda) mas com
limite de pagamento dos serviços
prestados; e
5) prática de glosa de pagamentos de serviços realmente prestados.
Não menos importante, mas não
objeto desta análise, é o fato dos
compradores privados de serviços
médico-hospitalares adotarem práticas semelhantes às do SUS, quanto à defasagem de valores dos
procedimentos e prazos de pagamentos.
Na luta pelos recursos, existe ainda a competição com outros hospitais públicos e privados e mesmo
com outras áreas ligadas ou não à
saúde, implicando a garantia do direito à vida e à saúde, compromisso que não é só público.
O resultado é que o recurso disponível é insuficiente para as necessidades de custeio e novos investimentos nestes hospitais, bem como
para o ensino e pesquisa, o que é
evidenciado em documentos desenvolvidos por entidades representativas deste segmento, como a Associação Brasileira de Hospitais
Universitários e de Ensino, Confederação das Misericórdias do Brasil, e outras entidades, como a Federação Brasileira de Hospitais,
entidades estaduais, sindicatos das
corporações e também da mídia.
Uma nova realidade deverá ser
construída, baseada também na utilização de instrumentos de gestão,
pelos financiadores e financiados,
fixando bases para uma expansão
do atendimento à comunidade, bem
como para o ensino e a pesquisa.
Isso só será possível com uma ad12
ministração profissional, um dimensionamento das ações, de acordo
com as reais necessidades regionais
e locais, a inexistência de desperdício de recursos e com a manutenção de recursos humanos motivados, intelectualmente preparados e
com a formação de profissionais
engajados em novos conhecimentos técnicos e administrativos.
PROPOSTA PARA
FINANCIADORES &
FINANCIADOS
Visando a dar o melhor valor para
cada real financiado, por meio de um
atendimento de qualidade, com
maior produtividade e menor custo,
a um maior número de clientes/pacientes e a formar profissionais de
saúde com visão para a realização
de atos e atitudes voltados à racionalização do uso dos recursos, propomos os seguintes instrumentos:
I. Relativos ao poder público
1. Buscar recursos financeiros
É de fato responsabilidade do poder público, assim como é também
dele a responsabilidade de controlar o gasto destes recursos, o que
já vem sendo feito inclusive com a
Lei de Responsabilidade Fiscal e
outros instrumentos legais. Mas, a
liberdade ao financiado de procurar
novas fontes de recursos deve ser
uma preocupação do financiador, já
que será impossível a ele financiar
todas as necessidades da comunidade, e para isto deve existir a flexibilização da legislação, como é o
caso da aprovação de um percentual de leitos para pacientes privados (projeto de lei do Senador Lúcio
Alcântara que destina 25% dos leitos para pacientes privados). Deve-
se estender esta ação ao atendimento ambulatorial e complementar de diagnóstico e terapêutica.
Ressalte-se que existe controvérsia
entre os técnicos sobre a destinação de leitos ou serviços em hospitais públicos para pacientes particulares.
A pesquisa também deve ser financiada, não só por entidades públicas como pela captação de recursos junto a entidades privadas,
compradoras de pesquisa.
2. Sistema de informações regionais e locais
Aprimoramento, aprofundamento
e difusão do sistema de informações públicas que contemple as informações demográficas, geográficas, epidemiológicas, econômicas,
socioculturais, educacionais, número e localização de unidades de saúde, sua resolubilidade incluindo produção/produtividade, qualidade,
custos, impacto e que permitam o
estabelecimento de parâmetros que
facilitem o trabalho com metas. Estas informações deverão incluir séries históricas e principalmente sua
divulgação em níveis nacional, regional e local. Um sistema de informações, que seja baseado no geoprocessamento de dados, com todas as
variáveis acima, poderá atuar na
montagem de programas e serviços
de promoção da saúde e prevenção
da doença, que certamente importarão na melhoria da qualidade de
vida das comunidades. A regulação
do sistema só se faz com um sistema de informações adequado.
3. Financiamento de programas
de qualidade
Ultimamente a questão do financiamento, vista do ângulo tratado
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neste artigo, foi pouco discutida,
existindo um sucateamento em andamento nas unidades de saúde, ficando as mesmas impossibilitadas
de investimentos e, conseqüentemente, da renovação do material
permanente utilizado para desenvolvimento dos seus programas e serviços. Muitos destes equipamentos
são aparelhos que necessitam de
calibração para o seu trabalho, atualização, manutenção preditiva, preventiva e corretiva, o que só se faz
com recursos. Além disso, grande
parte das áreas físicas destas unidades encontram-se defasadas das
normas vigentes em relação à construção (portaria 1884/94)(5). Estes fatos impossibilitam as unidades de se
habilitarem ao nível 1 do Manual de
Acreditação Hospitalar da Organização Nacional de Acreditação(11), o
que é inaceitável para entidades de
atendimento e formadoras de recursos humanos para a saúde. O investimento inicial em programas de
qualidade pode ser alto, mas a longo prazo terá repercussões no atendimento, na qualidade e na quantidade, evitando-se atos inseguros ou
desnecessários ou mesmo acidentes que oneram os financiadores e
prestadores de serviços.
4. Novos métodos de auditoria
A auditoria é um processo salutar, indispensável para validação dos
atos de instituições, públicas ou privadas, principalmente num regime
democrático, porém, deve-se dedicar mais à educação para prevenção
das glosas e revisão ágil de casos
excepcionais do que para a punição.
Novas formas de auditoria, do relacionamento entre auditor e auditado devem ser trabalhadas, fazendo
da auditoria um processo de neRAS _ Vol. 5, Nº 17 – Out-Dez, 2002
gociação, onde todos possam ganhar.
Neste processo, insere-se a discussão ampla da atualização de valores e inclusão de novos procedimentos, o que deve ser realizado de
maneira ágil.
Há que se resolver o impasse das
glosas por superação do teto financeiro, possivelmente avançando-se
na regionalização onde o conhecimento prévio da clientela possibilitará a fixação do mesmo.
5. Contratos de gestão
Deve-se buscar um novo relacionamento comprador-prestador que
não seja o simples pagamento por
produção. Sugere-se a prática hoje
inovadora que são os contratos de
gestão. O trabalho com indicadores
qualitativos e quantitativos para assistência, para o ensino e pesquisa,
a criação de parâmetros e conseqüentemente o estabelecimento
de metas, além de indicadores de
imagem com os clientes internos e
externos, desenvolvimento dos recursos humanos técnicos e administrativos, a previsão de economia de
escala permitirão a elaboração de
contratos de gestão que darão maior
controle, tanto para financiadores
como para financiados, na decisão
da aplicação dos recursos. É a busca de resultados, ou como vem sendo chamada de cidadania de resultados, o que poderá ser avaliado,
também, pelo Tribunal de Contas e
por auditorias independentes.
O contrato de gestão somente
será efetivo se existir autonomia, o
que representa uma forma de dar
responsabilidade aos dirigentes destas unidades. A utilização de indicadores é fundamental para os contratos, podendo-se utilizar dos mesmos
para a estrutura, processos e resultados, como mostra Bittar(2).
6. Diferenciação de hospitais
por nível de atenção
Os HE necessitam de uma diferenciação do valor repassado pelos procedimentos realizados, em virtude
dos custos maiores frente ao ensino e pesquisas desenvolvidos, que
inevitavelmente são maiores em
função de maiores gastos com médias de permanência maiores, maior
quantidade de exames complementares e técnicas mais complexas
para o nível terciário de atendimento. Isso já vem acontecendo com o
Fator de Incentivo ao Desenvolvimento de Ensino e Pesquisa (FIDEPS),
embora o mesmo venha perdendo
valor devido a seu congelamento a
partir de janeiro de 2000.
Além dos contratos de gestão, a
discussão de novas formas de compra de serviços e de pagamento
segundo o nível de complexidade
deve ser um fator de inovação no
relacionamento com estes hospitais, formas estas que possam ser
repassadas para outros níveis de
relacionamento, após testadas.
O contrato de gestão
somente será efetivo
se existir autonomia,
o que representa
uma forma de dar
responsabilidade
aos dirigentes
destas unidades
13
7. Regionalização
A Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS 2002)(6), com seu
objetivo maior de buscar a eqüidade, melhorando o acesso e integralidade das ações com hierarquização
e regionalização, trata com bastante cuidado, entre outros aspectos,
a questão da referência e contra-referência, que é um fator fundamental para o bom sucesso do atendimento às comunidades.
Os HE cooperam com a regionalização formando profissionais e os
distribuem para as diferentes regiões, restando ao governo dar condições e estimular a fixação deles
nestas regiões. Na questão do financiamento, isso passa a ser fundamental, à medida em que os casos
são resolvidos local ou regionalmente, evitando-se gastos extra-saúde
para resolução dos mesmos. É mais
fácil legislar e executar ações sobre
as condições sanitárias em nível regional do que nacional.
8. Investimento na rede básica
e nos hospitais secundários
O aumento da resolubilidade da
rede básica e dos hospitais secundários, principalmente públicos, o
que não significa exclusão dos privados não lucrativos e lucrativos, é
fator preponderante no processo de
regionalização. Os clientes/pacientes têm uma tendência a procurar
os hospitais terciários, pela maior
oportunidade de solução de seus
problemas nestas unidades, congestionando as emergências e prontos
atendimentos dos mesmos, deslocando-se, na maioria das vezes, para
locais distantes quando poderiam
obter atendimento próximo à sua
residência. O investimento a ser feito é em qualidade e quantidade de
14
recursos humanos, materiais e no
desenvolvimento de uma cultura
organizacional para o trabalho em
módulos de saúde.
Um outro aspecto levantado por
Schramm(16) é que o sistema com
muitos provedores, trabalhando
mais ou menos independentemente, com pouco mecanismo formal de
coordenação da provisão de cuidados de saúde, é ineficiente.
9. Revisão da legislação
É necessário se fazer uma atualização da legislação referente aos HE
públicos estatais. Algumas palavras
podem definir a situação dos hospitais face à legislação atual: falta de
autonomia, de flexibilização e de
negociação. Há necessidade de se
lutar por novas normas jurídicas de
regulamentação dos hospitais, que
permitam novas formas de gestão
e de avaliação por metas a partir da
demanda. Esta nova regulamentação atuaria basicamente em duas
frentes: recursos humanos e materiais, que deverão ser resolvidas
com a participação efetiva das unidades hospitalares. Hoje, começando pela Constituição Federal(3) (artigo 37 inciso 2), torna-se impossível
terceirizar grupos profissionais, no
caso médicos, que atuam em atividades-fins.
Uma nova legislação permitiria
outras formas de gestão dos hospitais, diminuindo gastos administrativos que proporcionariam um
melhor aporte aos programas e serviços.
A legislação, referente aos HE públicos estatais, da maneira como
está, também não permite o estabelecimento de uma política de recursos humanos adequada à realidade e às necessidades.
O recrutamento de pessoal para
estes HE estatais, por meio de seleção via concurso público é um processo demorado, que demanda longo tempo para a admissão do
servidor, criando dificuldades para o
pronto atendimento, bem como para
uma boa prestação de serviços à
comunidade.
A administração de pessoal, incluindo-se o seu dimensionamento,
é amarrada, lenta, trazendo descontentamentos. Cargos, salários e benefícios são rigidamente colocados
de cima para baixo, impedindo estímulos que permitam a fixação do
profissional por um período de tempo maior na instituição e o seu comprometimento com a mesma. Treinamento e desenvolvimento nos
seus aspectos comportamental,
administrativo e técnico, são barrados pela falta de recursos ou pela
falta de autonomia para o gerenciamento dos poucos recursos existentes.
O investimento na carreira acadêmica, com profissionais que possam
ter dedicação integral, e remuneração adequada, será fundamental
para formação de pessoal com melhor visão das questões epidemiológicas, sociais, econômicas e culturais da comunidade.
Neste aspecto da formação, os
administradores de hospitais universitários merecem uma atenção especial, já que a complexidade assim
o exige.
A avaliação periódica dos profissionais, utilizando-se de técnicas
atuais e a participação nos resultados, poderiam servir de estímulo
para o crescimento profissional e um
maior retorno produtivo e financeiro às unidades.
RAS _ Vol. 5, Nº 17 – Out-Dez, 2002
Com relação aos recursos materiais, existe a necessidade de autonomia, que permita a flexibilização
de regras rígidas e possibilitem negociações. A Lei 8666/93(4), que estabelece as regras para compras de
bens, serviços e contratação de
obras, é rígida, está baseada em prazos longos, além de permitir que
empresas entrem com inúmeros
recursos, dificultando a aquisição, o
que leva à interrupção de programas
e serviços com prejuízos aos pacientes e profissionais.
A utilização de regulamentos e
regimentos internos é uma saída da
qual se têm valido as diferentes organizações não governamentais
para a aquisição de recursos materiais. Os estudos sobre padronização e utilização de registro de preços devem ser uma constante para
facilitar a vida dos administradores
de HE. A incorporação de tecnologia
deve vir acompanhada de mecanismos de controle.
10. Influência sobre o mercado
O número de escolas médicas, o
número de médicos formados anualmente, em torno de 10.000, a escassa formação de generalistas, trazem
implicações financeiras imediatas e
a longo prazo. Petersdorf(14) já alertava sobre “a pouca disponibilidade
de médicos para atenção primária
(médicos de família, clínicos gerais
e pediatras gerais) que deveriam
prover cuidados a preços mais baixos para os cidadãos, do que especialistas e subespecialistas”. É essencial a indução da formação de
médicos generalistas e o compromisso negociado, de contratação
destes profissionais, entre o grande contratador de serviços, o Estado, e o aparelho formador, em que
um dos representantes são os HE.
11. Revisão dos tetos físico e financeiro
A fixação de tetos físico e financeiro (número máximo de procedimentos e valor máximo da fatura SIA/
SIH/SUS) para os HE tem trazido uma
redução nos repasses do SUS, bem
como um aumento no endividamento dos hospitais, já que de qualquer
forma o atendimento ao paciente
tem que ser realizado. Um sistema
de informações adequado, isto é,
que cubra todo o leque de informações declinadas anteriormente, em
termos regionais, tornará o sistema
mais justo à medida que estes hospitais passem a atender no nível de
complexidade que a eles é reservado, evitando-se casos que deverão
ser retidos na rede básica e nos hospitais públicos e privados de nível secundário.
12. Regulação com participação
da sociedade
A incorporação de
tecnologia deve vir
acompanhada de
mecanismos de
controle
RAS _ Vol. 5, Nº 17 – Out-Dez, 2002
A constituição de Conselhos de
Saúde em cada esfera de governo
foi o grande salto nestes últimos
anos. Estes conselhos têm uma função essencial na formatação da política de saúde (regulação e plano) e
no controle do executado, inclusive
do econômico e do financeiro. Acon-
tece que nem todos os conselheiros indicados têm conhecimento,
poder político, ou mesmo interesse
em participar ativamente dos mesmos, dando opiniões e sugestões
para a melhoria do sistema. É necessário que pessoas com conhecimento e interesse em participar, e
também de entender as informações emanadas dos níveis regional
e local, façam parte dos mesmos,
colaborando, fiscalizando para a
melhoria da qualidade da atenção.
II. Relativo aos hospitais
1. Recursos humanos
Repetir aqui a questão dos recursos humanos serve para dar a ênfase que a questão merece. A adequação e preparo dos mesmos é uma
responsabilidade dos HE. O treinamento comportamental, técnico e
administrativo deve ser prioridade
de cada unidade. Movimentos atuais
como Universidades Corporativas, a
Organização que Aprende, devem
ser incentivados criando-se clima
organizacional propício ao desenvolvimento de pessoas, de maneira
constante e ágil, acompanhando-se
o desenvolvimento tecnológico, inerente a este tipo de organização. O
correto dimensionamento de funcionários/leitos e camas, a relação produção/funcionários das áreas são
bons indicadores para medir a produtividade institucional, além da inclusão de indicadores de produção
em pesquisa e ensino. Novamente,
há que se valer de um sistema de
informação que possa trazer parâmetros gerenciais.
2. Sistema de informações (interno/ externo)
O desenho do sistema de informações que possibilite cruzar as in15
formações internas com as externas, providas pelo nível regional,
será imprescindível para um trabalho com indicadores, permitindo utilização de técnicas como o “benchmarking” e o marcador balanceado
(balanced scorecard), muito embora, como já previam Friedman e
Shortell(9), estudos nestes tipos de
instituições sejam difíceis, em face
da diversidade de casos e procedimentos atendidos, estruturas organizacionais diferentes, influências
regionais e locais distintos.
O outro aspecto do banco de dados é a catalogação das pesquisas
em andamento, que, divulgada, permitirá o conhecimento do que se faz,
aproveitar oportunidades, ganhar
tempo e recursos na troca de experiências já testadas.
3. Contabilidade de custos
A elaboração do orçamento, a
decisão do preço só podem ser baseadas no custo. Baptist(1) descreve quatro razões para trabalhar com
contabilidade de custos, que são: a)
desenvolver dados acurados para
serviços individuais que estarão disponíveis para desenvolvimento dos
preços; b) prover a administração
com informação necessária para
modificar preços de procedimentos,
quando apropriado; c) alimentar o
custo por procedimento na cesta de
produtos do sistema, para obter
maior precisão nos custos e lucro
por paciente, diagnóstico, linha de
produto, por médico ou fonte pagadora, e d) prover os diretores com
informações necessárias para alcançar grande eficiência e produtividade nas suas áreas/subáreas.
A transparência na prestação de
contas, o gerenciamento de áreas e
subáreas ocorrerão com maior fide16
dignidade com o conhecimento dos
custos.
4. Relacionamento com a rede
básica e hospitais secundários
A formação de parcerias com a
rede de hospitais públicos e privados, em todos os níveis de atenção
e com entidades afins, levará à correta distribuição do atendimento e
possivelmente a alcançar economia
de escala.
5. Captação de recursos financeiros para pesquisa
Fontes alternativas de recursos
objetivando não sobrecarregar o
custo assistencial com os gastos
gerados pela pesquisa e o ensino
deve fazer parte do dia-a-dia da unidade e do exercício da administração.
6. Gerenciamento de materiais
Novos controles de materiais e
insumos, novas formas de comprar
(incluindo-se o uso da internet) e
estocar deverão fazer parte do gerenciamento de materiais, partindose para a padronização, novas técnicas de logística como o “just in
time”, evitando-se desperdícios e
perdas financeiras com manutenção
de estoques desnecessários ou a
sua falta.
7. Novos programas e serviços
A introdução de programas de
assistência domiciliar, utilização do
ambulatório também para cirurgias
e outros procedimentos de média
complexidade, visando rodar mais
rapidamente os leitos e a necessidade de uma menor quantidade destes levará a uma contenção de despesas e possibilitará a educação dos
profissionais de saúde que poderão
utilizar-se destas alternativas nas
regiões onde futuramente exercerão sua profissão. O que acontece
atualmente é que o ambulatório não
é utilizado como deveria ser, bastando-se comparar a lista de procedimentos passíveis de serem realizados, disponíveis na literatura, e
aqueles que os dirigentes hospitalares catalogam como procedimentos de média complexidade realizadas ambulatorialmente.
Ênfase deve ser dada a um programa que permita conscientizar os
profissionais e estudantes na coibição do desperdício de exames complementares. Estudo de exames
complementares poderão levar a
surpresas de encontrar entre 50%
a 95% de exames negativos, muitos dos quais não deveriam ser solicitados. Ainda, em relação a este
item, a utilização de “kits” de laboratório, equipamentos e outros insumos para pesquisa, com recursos da
assistência e que após o término
serão desprezados é uma constante na área.
Schramm(16) enfatiza o desenvolvimento de protocolos clínicos e cirúrgicos, para obter eficiência. Neste contexto, é importante ler o artigo
de Costa et al.(8) sobre as mudanças
ocorridas no Reino Unido.
Na área de recursos materiais, as
padronizações de materiais de consumo e de medicamentos, além de
atentarem para a normalização de
procedimentos operacionais nas
áreas administrativas, certamente
levarão à economia, redução do desperdício e melhor aproveitamento
de materiais e tempo dos funcionários. Investimento em tecnologia
administrativa deverá ser a base de
programas na infra-estrutura, já que
esta área concentra algo em torno
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de 50% dos funcionários de um hospital, justamente aqueles que não
têm contato direto com os pacientes.
Embora o foco da atenção dos
hospitais terciários deva ser concentrado no atendimento em nível terciário, programas de atenção primária, como aspectos voltados à
promoção da saúde e prevenção da
doença deverão ser trabalhados.
Neste caso, a associação com a
rede básica e mesmo com organizações não governamentais deverão
ser apoiados.
Economia de gases medicinais,
energia elétrica, água/esgoto, telefone, deverá ser motivo de programas estruturados, acompanhados
pelas informações advindas de órgãos regionais, permitindo um “benchmarking”.
Programas visando a vigilância
sobre reações adversas de sangue,
medicamentos, materiais, alimentos
e resíduos líquidos e sólidos, necessitarão ser ativados e servir de modelo para a comunidade. Quanto aos
problemas relativos aos resíduos e
outras formas de poluição do meio
ambiente, deverão ser divulgados
para a comunidade, como mais uma
forma de educação e proteção da
mesma.
A residência médica deverá ser
estabelecida com limites decisórios
regulados no processo assistencial,
evitando-se procedimentos fora de
protocolos.
Programas de qualidade e acreditação não devem ser considerados
como a panacéia para todos os males da administração dos HE, mas
como forma de manter a equipe
unida em torno das metas e métodos.
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8. Novas estruturas organizacionais e novas formas de administração
Como nos mostra Mintzberg(13),
organizações do tipo hospitalar são
organizações complexas com poder
emanando da base, isto é, médicos,
enfermeiros, biomédicos, entre outros profissionais, são responsáveis
pela decisão sobre o que comprar
tanto em termos de equipamentos
como de materiais de consumo,
medicamentos e outros insumos
necessários aos cuidados. Isso se
torna uma verdadeira torre de Babel, à medida que profissionais formados em diferentes faculdades
assimilam a cultura desses locais,
utilizando diferentes insumos e procedimentos para situações semelhantes.
Gerenciamento de leitos e pacientes, gerenciamento de filas, redesenho dos fluxos internos e externos
devem fazer parte desta nova administração.
Essa complexidade, entre outras
dificuldades inerentes ao tipo de tra-
É necessário um
conselho que
enxergue o HE de
fora para dentro,
que possa opinar
politicamente,
tecnicamente e
administrativamente
balho desenvolvido, traz a necessidade de uma administração própria,
diferente do tradicional existente
para outros tipos de instituições de
serviços, mais moderna, empresarial, aliada a pessoal diferenciado na
sua formação.
Um outro componente da administração é o Conselho de Administração ou Consultivo, que necessita
ser revisado. Hoje, os conselhos são
voltados para dentro destas instituições. O que é necessário é um conselho que enxergue o HE de fora para
dentro, que possa opinar politicamente, tecnicamente e administrativamente, que seja constituído de
cidadãos que conheçam saúde e
gestão empresarial, que representem politicamente a comunidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Existe a necessidade de melhorar o rendimento dos HE, tanto no
que diz respeito à sua produção e
qualidade do atendimento como
também aos seus custos. O financiamento é uma das chaves para a
obtenção dessa melhora, porém,
uma série de instrumentos gerenciais deve ser utilizada para que não
somente o recebimento de recursos
seja agilizado, facilitado e de boa
monta, como a saída, o gasto destes recursos sejam flexibilizados,
propiciando facilidades mas ao mesmo tempo controle de como são
realizadas as operações.
A legislação atual é um grande
entrave para a viabilidade destas
unidades, já que as suas mudanças
são lentas e a dinâmica do mercado
é rápida, deixando nesta defasagem
uma perda financeira e motivacional
das equipes responsáveis pelos cuidados.
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Para que tal aconteça, inovação,
criatividade técnica e administrativa,
investimento em atendimento humanizado merecem ser enfocados.
O caminho é o início de uma discussão entre os poderes executivo,
legislativo, judiciário e a sociedade,
sobre financiamento e administração dos HE, ancorado em uma visão
global, com atuação regional e gestão focal, voltada para situações e
soluções de nível terciário, que permitam a racionalização dos recursos
em programas e serviços hospitalares, considerando-se assistência,
ensino e pesquisa.
REFERÊNCIAS
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General approach to costing procedures
1987; 13(4): 32-47.
2. Bittar OJNV. Indicadores de qualidade e
quantidade em saúde. Rev Adm Saúde
2001; 3 (12): 21-28.
3. BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil 1988: IMESP, 1988.
4. BRASIL. Licitações e contratos. Lei no
8.666 de 8 de junho de 1994. Estabelece
normas gerais sobre licitações e contratos administrativos pertinentes a obras,
serviços, inclusive de publicidade, compras, alienações e locações no âmbito
dos Poderes da União, dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municípios. São
Paulo, IMESP, 1994.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria
de Assistência a Saúde – Normas para
projetos físicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Saúde. Brasília, 1994.
6. BRASIL. Ministério da Saúde, SAS, Portaria no 373 de 27 de fevereiro de 2002.
Norma operacional de Assistência à Saúde 01/2002. NOAS-SUS 01/2002). Diário
Oficial da União n. 40 de 28 de fevereiro
de 2002. Disponível em http:\\www.cns.
org.br em 28 de junho de 2002.
7. Carvalho, GCM. O financiamento público do Sistema Único de Saúde – 19882001. Tese (Doutorado). USP – Faculdade
de Saúde Pública. Departamento de Saúde Materno, 2002.
8. Costa NR, Silva PLB, Ribeiro JM. Inovações organizacionais de financiamento:
experiências a partir do cenário institucional. In: Brasil: radiografia da saúde.
Campinas, Unicamp, 2001. p 291-305.
9. Friedman B; Shortell S. The financial performance of selected investor-owned and
not-for-profit system hospitals before and
after medicare prospective payment.
Health Services Research 1988; 23(2):
237-67.
10. Jaeger ML, Carvalho G. A questão do financiamento suficiente, definido e definitivo para a saúde. 1998. /Digitado/
11. Organização Nacional de Acreditação –
ONA. Manual de acreditação hospitalar.
3a ed. ONA, 2001.
12. Mendes A; Marques RM. Financiamento: a doença crônica da saúde pública
brasileira. Associação Brasileira de Economia da Saúde. Anais. 5. Encontro Nacional de Economia da Saúde. Salvador
28 e 29 de novembro de 1999. P. 23138.
13. Mintzberg H. The structuring of Organizations. Englewood Cliffs: Prentice Hall,
1979.
14. Petersdorf RG. Financing medical education. N Engl J Med 1993;328(9):651-4.
15. Piola SF, Ribeiro JAC, Reis COC. Financiamento as Saúde: o que mudou com a
CPMF. Associação Brasileira de Economia da Saúde. Anais. 5. Encontro Nacional de Economia da Saúde. Salvador 28
e 29 de novembro de 1999. p. 199-212.
16. Portaria MEC nº 375 de 04/03/1991 –
“Estabelece conceituação de hospitais
de ensino no País”.
17. Schramm CJ. Health care financing for
all Americans. JAMA 1991; 265:(24):
3296-9.
Conflito de interesse: nenhum declarado.
Fontes de fomento: Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Data de recebimento do artigo: 6/9/2002.
Data da aprovação: 28/11/2002.
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