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QUALIDADE E SAÚDE
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Acta Med Port 2006; 19: 55-66
MONITORIZAÇÃO DO CONSUMO DE
ANTIBIÓTICOS
Nos Serviços de Cirurgia e de Ortopedia de Seis
Hospitais SA
LUÍS CALDEIRA, INÊS TEIXEIRA, ISAURA VIEIRA, FRANCISCO BATEL MARQUES, LUIZ MIGUEL SANTIAGO,
VICTOR RODRIGUES, ANTÓNIO FONSECA, JORGE VARANDA; ANA BICÓ, CARLOS VASCONCELOS, JOSÉ
POLÓNIA, JORGE BROCHADO, VICTOR FARIA, ANTÓNIO MOTA, ELMANO RAMALHEIRA, MIGUEL CAPÃO
FILIPE, MARGARIDA SÁ MARQUES, MARTA LOPES MARTINS, EDUARDA CARMO, FILOMENA MARTINS,
HELENA CONTENTE, MARINA LOBO, PAULO GLORIA, LUIS PEREIRA, DOMITILIA FARIA
Observatório do Medicamento e Produtos de Saúde. INFARMED. Lisboa. Unidade de Missão Hospitais SA. Lisboa. Hospital
Geral de Santo António. Porto. Hospital de Santo André. Leiria. Hospital Infante D. Pedro. Aveiro. Hospital de Egas Moniz.
Lisboa. Hospital de S. Francisco Xavier. Lisboa. Hospital do Barlavento Algarvio. Portimão.
RESUMO
A monitorização do consumo de antimicrobianos é um instrumento de interesse indiscutível e tem
merecido uma atenção particular nos últimos anos, devido às crescentes preocupações com a
emergência de estirpes microbianas multi-resistentes.
Os objectivos do presente estudo consistiram, por um lado, na monitorização do consumo e na
avaliação do impacto económico da prescrição hospitalar de antimicrobianos, em serviços de cirurgia
e ortopedia. Por outro lado, pretendeu-se estudar e a relação indicação-prescrição terapêutica e
profilática.
Tendo presentes estes objectivos realizou-se um estudo-piloto longitudinal, com recolha de dados
durante o mês de Maio de 2004, em seis Hospitais SA, incidindo numa amostra total de 1.122 doentes
internados.
Verificámos uma taxa de incidência de prescrição de 76,9%, com dispensa de 1.154 antimicrobianos,
dos quais 71,2% se destinaram, em média, à profilaxia da infecção pós-cirúrgica, atestando a adesão
geral à prática da profilaxia da infecção no local cirúrgico.
O custo médio da antibioterapia foi mais elevado nos casos de “suspeita de infecção” (€9,09) ou
“infecção declarada” (€8,74) e mais baixo quando utilizados para “profilaxia” (€5,67), facto relacionado
com a menor duração média dos episódios de profilaxia.
Os regimes de profilaxia utilizados apresentaram variações consideráveis entre os diferentes hospitais
no que respeita ao tipo de antibiótico utilizado e uma duração média de 2,61 dias, com cerca de
metade dos episódios de profilaxia prolongando-se por mais de 24 horas, sugerindo uma implementação
insuficiente das actuais recomendações quanto ao tipo de fármaco a utilizar para esta prática, o que
aponta para o necessidade duma avaliação da existência nas unidades hospitalares, de recomendações
claras para a profilaxia da infecção do local cirúrgico, bem como da adesão dos clínicos a estas.
Palavras Chave: Antimicrobianos, antibióticos, monitorização da terapêutica, profilaxia
O presente artigo tem por base um relatório referente ao “Projecto-Piloto de Monitorização do Consumo de Antibióticos em Meio
Hospitalar”, realizado em colaboração entre o INFARMED, Unidade de Missão Hospitais SA e os seis hospitais participantes, e
disponível na página do INFARMED: http://www.infarmed.pt/pt/observatorio/ficheiros/rel_consumo_antib_junho/relatorio.pdf
Recebido para publicação: 10 de Outubro de 2005
55
○
LUÍS CALDEIRA et al
SUMMARY
MONITORING ANTIBIOTIC COMSUMPTION
In the Surgery and Orthopaedics
Monitoring antibiotic consumption is a valuable tool which has been increasingly
used in the last years due to the current concern with the emergence of resistant
microbial strains.
The present study aimed at monitoring antibiotic consumption, evaluating the economic
impact of hospital antibiotic prescription and assessing the relationship between the
prescribed antibiotics and the indications for either prophylactic or therapeutic use.
This was a longitudinal pilot-study for which data were collected in six privately managed
public hospital units during the month of May 2004, with a resulting sample of 1,122
admitted patients.
We observed a prescription incidence rate of 76.9%, corresponding to a total of 1,154
dispensed antimicrobials, with a mean 71.2% of these antimicrobials being dispensed
for the prophylaxis of surgical site infection (SSI).
The mean cost of antibiotic courses was higher in cases of “suspected infection”
(€9.09) or “confirmed infection” (€8.74) and lower in cases of “prophylaxis” (€5.67), a
finding which is explained by the shorter mean duration of the later.
There was a considerable variation among the different hospital units regarding the
type of antibiotic compound that was used for SSI prophylaxis, with a mean duration
of antibiotic use of 2.61 days for this indication and about half of the prophylactic
regimens lasting longer than 24 hours, a fact that suggests an insufficient observation
of the current recommendations for antibiotic use in SSI prophylaxis.
This finding indicates the need for an investigation on the actual existence of local
recommendations for SSI prophylaxis in individual hospital units and also for the
evaluation of the compliance of practicing surgeons with eventually existing
recommendations.
Key words: antimicrobials, antibiotics, monitoring antibiotic consumption, prophylaxis
criminada e/ou com regimes terapêuticos insuficientes,
pode levar a níveis inaceitáveis de perda de susceptibilidade por parte dos agentes microbianos mais frequentes.
Hoje em dia é evidente que o advento dos fármacos
antibióticos teve um impacto fundamental no suporte aos
avanços da cirurgia moderna, através da possibilidade de
reduzir o risco de infecção da ferida cirúrgica, e que esse
impacto se pode obter através da utilização profilática
correcta de antibióticos, associada a uma assepsia rigorosa durante os procedimentos. No entanto, apesar da utilização correcta e alargada da profilaxia em cirurgia, regista-se nos EUA uma taxa de infecção pós cirúrgica entre 2%
a 4%1. As infecções adquiridas no hospital constituem,
assim, um efeito adverso que afecta uma percentagem sig-
INTRODUÇÃO
A monitorização do consumo de antimicrobianos é um
instrumento de interesse indiscutível, com aplicação em
áreas que vão desde os estudos clínicos aos farmacoepidemiológicos e microbiológicos, e tem merecido uma atenção particular nos últimos anos, devido às crescentes preocupações com a emergência de estirpes microbianas multi-resistentes.
Na realidade, embora se aceite que a resistência microbiana, enquanto estratégia intrínseca de sobrevivência dos
agentes microbianos, é uma consequência inevitável da
utilização destes fármacos, aceita-se, igualmente, que a
utilização incorrecta destes, sobretudo por utilização indis56
MONITORIZAÇÃO DO CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS - NOS SERVIÇOS DE CIRURGIA ...
operacionais), em seis Hospitais SA, seleccionados por
conveniência: Hospital Geral de Santo António (HGSA) Porto, Hospital de Santo André (HSA) - Leiria, Hospital
Infante D. Pedro (HIDP) - Aveiro, Hospital de Egas Moniz
(HEM) - Lisboa, Hospital de S. Francisco Xavier (HSFX) Lisboa e Hospital do Barlavento Algarvio (HBA) - Portimão.
Os objectivos do estudo consistiram na monitorização
do consumo da prescrição hospitalar de antimicrobianos
em serviços de cirurgia e ortopedia, na avaliação do seu
impacto económico, e na avaliação da relação indicação-prescrição terapêutica e profilática.
Os critérios de inclusão dos indivíduos no estudo foram os seguintes: doentes internados após a data de início do estudo (1 de Maio) nos Serviços de Cirurgia ou de
Ortopedia e que tiveram alta hospitalar até à data do final
do período de recolha de dados (31 de Maio, inclusive).
Para efeitos do estudo considerou-se episódio de antibioticoterapia a administração de um ou mais antibióticos para a mesma indicação, considerando-se como antibiótico o conjunto de um antimicrobiano (definido pela
Denominação Comum Internacional, DCI), de uma forma
farmacêutica, de uma dose e de uma posologia. Sempre
que houve mudança de qualquer uma destas variáveis foi
preenchido um novo campo para antibiótico.
Para a identificação das infecções pós-cirúrgicas consideraram-se os seguintes critérios: episódio de antibioticoterapia para uma indicação que não a Profilaxia, iniciado
pelo menos um dia e até 30 dias após a cirurgia, excluindo
mudanças de via de administração ou de regime
posológico; infecção em local relacionável com o tipo de
cirurgia; antibioticoterapia com duração superior ou igual
a dois dias; e inexistência de episódios de antibioticoterapia para indicação semelhante.
Os dados foram recolhidos, de início, através de duas
fichas de colheita em papel e foram, posteriormente, transpostos para uma aplicação informática desenvolvida pelo
INFARMED.
Para proceder à análise estatística dos dados obtidos
utilizou-se o programa SPSS, versão 12.0 para Windows.
Foi realizada uma análise descritiva exaustiva das variáveis em estudo. Para a análise univariada procedeu-se à
elaboração dos quadros de distribuição de frequências
simples (absolutas e relativas), à representação gráfica da
distribuição e à utilização das estatísticas apropriadas ao
resumo dos dados (medidas de localização e medidas de
dispersão), tendo em consideração as não-respostas
(missing values). Procedeu-se ainda à inferência estatística, realizada através de testes de hipóteses, com níveis de
significância de 5%.
nificativa da população (2 milhões de pessoas/ano nos
EUA)2. De entre estas, assumem particular importância as
infecções da ferida cirúrgica, que para além do seu impacto nas taxas de mortalidade e morbilidade, se traduzem,
ainda, num aumento considerável dos custos, directos e
indirectos, resultantes da maior duração do internamento,
do consumo acrescido de antibióticos e de outros recursos de diagnóstico e terapêutica.
De acordo com os dados de um importante estudo
prospectivo de vigilância epidemiológica da IH, incidindo
sobre 9.108 doentes hospitalizados, submetidos a oito tipos de cirurgias electivas limpas, ao longo de cinco anos,
existe um risco global de infecção de 1,5%, com taxas entre 1,7 e 7,9% (dependendo do tipo de intervenção) nos
doentes com factores de risco conhecidos (infecção noutro local, diabetes mellitus, intervenção com mais de quatro horas de duração) e entre 0,8 e 2,8% nos doentes sem
estes factores de risco3. Também Olson e Lee, num estudo
de avaliação de um programa de vigilância com 10 anos de
duração, abrangendo 40.915 intervenções cirúrgicas, encontraram taxas de infecção de 1,4% para cirurgias da classe
I (limpa), 2,8% para intervenções de Classe II (limpa/contaminada), 8,4% para cirurgias de Classe III (contaminadas) e uma taxa global de 2,4% (todas as classes)4.
É particularmente importante salientar que, neste segundo estudo, a implementação do programa de vigilância e controlo da infecção hospitalar se traduziu numa redução das taxas de infecção de 38 a 56%. Estes achados
são apoiados pelos de Haley et al, que verificaram que o
estabelecimento de um programa estruturado de vigilância epidemiológica e controlo da infecção hospitalar, incluindo a existência de um médico, uma enfermeira para
cada 250 camas e um sistema de notificação das taxas de
infecção aos cirurgiões, se associou com uma redução
das taxas de incidência de infecções urinárias, pneumonias e bacterémias nosocomiais, bem como da infecção da
ferida operatória, que podem ser da ordem dos 32%5.
Em Portugal, a monitorização do consumo de antibióticos e do seu impacto ao nível dos Cuidados Hospitalares
tem sido difícil de implementar, facto a que não são alheias
as dificuldades inerentes à inexistência de um sistema que
possibilite a recolha harmonizada e atempada dos dados
necessários para a monitorização, o que, por si só, justifica as iniciativas no sentido de aumentar a informação nesta área, nas quais se inclui o presente estudo.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo-piloto longitudinal, com recolha de dados durante o mês de Maio de 2004 (por razões
57
LUÍS CALDEIRA et al
RESULTADOS
pela Operação na Vesícula e Vias Biliares, com 107 cirurgias.
A maioria das intervenções cirúrgicas, de acordo com
a classificação da American Society of Anesthesiology
(ASA), enquadrou-se na classe doença sistémica ligeira: sem limitações funcionais (56,0%), sendo que, apenas, 0,4% foram classificadas como doente moribundo:
não é provável a sobrevivência mais de 24h.
No total dos seis hospitais participantes no estudo
foram preenchidos 1.167 registos na base de dados. Procedeu-se à eliminação de 45 registos (3,8%) por não cumprirem os critérios de inclusão no estudo, incidindo a análise estatística num total de 1.122 doentes: 325 do HGSA
(29%), 242 do HIDP (22%), 149 do HSA (13%), 149 do
HSFX (13%), 147 do HBA (13%) e 110 do HEM (10%).
Antibioterapia
Nos 1.122 episódios de internamento em análise, 863
(76,9%) tiveram pelo menos um Episódio de Antibioterapia. No total ocorreram 1.154 Episódios de Antibioterapia,
dos quais 71,2% foram administrados para profilaxia (Figura 1). O restante consumo destinou-se, de forma relativamente equitativa, aos casos de suspeita de infecção
(11,7%) ou infecção declarada (17,1%), sendo de notar
que apenas 2,7% dos Episódios de Antibioterapia foram
suspensos por motivo de efeito adverso e 1,6% por motivo de falência clínica. A maioria dos antimicrobianos
(52,3%) foi suspensa por motivos de destino (alta hospitalar ou em caso de morte).
Caracterização da amostra
A nossa amostra é constituída por 1.122 doentes, 584
mulheres (52%) e 538 homens (48%), com idades compreendidas entre os três e os 98 anos, sendo o valor médio de
55 anos. Os grupos etários mais representados são o grupo com idade superior ou igual a 65 anos (39,0% dos doentes) e o grupo com idades compreendidas entre os 41 e
os 65 anos (34,8% dos doentes).
A proveniência da maioria dos doentes em análise é o
ambulatório (96,8%) e o destino à saída para 96,6% dos
doentes internados é o domicílio, sendo que 1,7% morrem.
Episódios de Internamento
O número médio de dias de internamento, nos hospitais em análise, é superior nos Serviços de Ortopedia (6,5
dias) comparativamente com os Serviços de Cirurgia (5,9
dias), existindo grandes variações entre os diversos hospitais, designadamente no Serviço de Cirurgia. Dos diagnósticos principais de admissão 2,3% observaram apenas um dia de internamento.
Verificámos que, em todos os hospitais do estudo, o
número médio de dias de internamento é significativamente
mais elevado quando há ocorrência de infecção (8,5 dias
com infecção contra 5,8 dias sem infecção), estando este
resultado de acordo com o descrito na literatura.
0%
20%
40%
Hospital Geral de Santo António
60%
80%
80%
Hospital Infante D. Pedro
8% 12%
75%
Hospital de Santo André
63%
Hospital de S. Francisco Xavier
60%
Hospital do Barlavento Algarvio
61%
Hospital de Egas Moniz
12%
12%
11%
29%
17%
71%
Profilaxia
Suspeita Infecção
13%
24%
23%
78%
Total
100%
16%
12%
6%
17%
Infecção Declarada
Fig. 1 - Distribuição da Antibioterapia por Indicação e por
Hospital
Intervenções Cirúrgicas
Durante o período do estudo registaram-se 969 intervenções cirúrgicas, em 889 doentes (79,2%), das quais
69% foram electivas e as restantes com carácter de urgência, sendo que 52,0% das intervenções cirúrgicas apresentaram duração inferior ou igual a uma hora e, apenas,
4,2% tiveram duração superior ou igual a três horas. Embora se tenham registado variações entre os diferentes
hospitais, as cirurgias de urgência registaram, em média,
um número de dias de internamento mais elevado (7,3)
comparativamente com as cirurgias electivas (5,9). O tipo
de procedimento (IDC9-CM) que apresenta o maior número de observações é Reparações e Operações Plásticas
nas Estruturas Articulares, com 117 cirurgias, seguido
Os grupos ATC3 de antimicrobianos mais prescritos
foram, por ordem decrescente de frequência, as
cefalosporinas (J01D; 50,4%), os betalactâmicos/penicilinas (J01C; 24,5%), outros antibacterianos (J01X; 9,4%),
os aminoglicosideos (J01G; 9%), as quinolonas (J01M;
4,6%), os macrólidos (J01F; 1,7%) e as sulfonamidas/
trimetoprim (J01E; 0,3%).
Da análise das frequências relativas nos diferentes
hospitais (Quadro I), salientam-se o HEM e o HBA, com
valores de cefalosporinas (J01D) no total de 74,8% e 64,2%,
respectivamente, apresentando padrões de prescrição
muito similares no que concerne à análise por ATC3. O
HSFX é o único com maior percentagem de prescrição no
grupo dos betalactâmicos/penicilinas (J01C).
58
MONITORIZAÇÃO DO CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS - NOS SERVIÇOS DE CIRURGIA ...
Quadro I - Distribuição da Antibioterapia por ATC3 e por Hospital
Hospital
Hospital Geral de Santo António
J01D
60,9%
J01C
15,5%
J01X
10,2%
J01G
8,7%
J01M
3,7%
J01F
0,3%
J01E
0,6%
Hospital Infante D. Pedro
46,9%
38,2%
4,6%
7,1%
1,7%
1,7%
0,0%
Hospital de Santo André
41,8%
27,4%
15,9%
10,0%
4,5%
0,5%
0,0%
Hospital de S. Francisco Xavier
10,9%
47,8%
12,3%
22,5%
2,2%
3,6%
0,7%
Hospital do Barlavento Algarvio
64,2%
9,5%
6,6%
3,6%
10,2%
5,8%
0,0%
Hospital de Egas Moniz
74,8%
6,1%
6,1%
2,6%
9,6%
0,9%
0,0%
Total
50,4%
24,5%
9,4%
9,0%
4,6%
1,7%
0,3%
J01C – betalactâmicos/penicilinas; J01D – cefalosporinas; J01E – sulfonamidas/trimetoprim; J01F –
macrólidos; J01G – aminoglicosideos; J01M – quinolonas; J01X – outros antibacterianos
Os antibióticos mais prescritos foram a cefazolina
(31,8%), a amoxicilina + ácido clavulânico (13,9%) e a
piperacilina + tazobactam (9,0%). Na Antibioterapia para
Profilaxia verificam-se algumas semelhanças: cefazolina
(44,0%) e amoxicilina + ácido clavulânico (12,9%) foram as
mais prescritas, sendo a terceira a cefoxitina (6,7%).
O consumo em Dose Diária Definida (DDD) foi de
3.947,94 DDD nos seis hospitais, com variações entre
1.396,20 no HGSA e 361,24 no HEM.
O número médio de DDD por 100 camas ocupadas, por
dia, (DDD/100 co/dia) foi de 338,12 no Serviço de Cirurgia
e de 167,45 no Serviço de Ortopedia, sendo este valor
mais elevado nos Episódios de Antibioterapia para Profilaxia em ambos os serviços (Fig. 2).
O número médio de dias de antibioterapia foi superior quando registada infecção declarada (5,72 dias),
comparativamente com a profilaxia (2,61 dias) (Figura
3). Os Hospitais com maior número médio de dias de
antibioterapia foram o HSA e HBA, com 4,33 e 4,17 dias,
respectivamente. O HGSA registou o valor mais baixo,
com 2,63 dias.
O custo médio da antibioterapia foi mais elevado nos
casos de suspeita de infecção (€ 9,09) e mais baixo para
profilaxia (€ 5,67). Verifica-se uma variação muito elevada entre o custo médio, no HGSA nos casos de antibioterapia para infecção declarada (€ 17,92) e nos casos
para profilaxia (€ 5,46), bem como no HEM. Já no HIDP
o custo médio é muito elevado em todos os casos e a
variação é mínima com suspeita de infecção (€ 11,17) ou
infecção declarada (€ 10,06) e a profilaxia (€ 10,68).
Os grupos ATC3 de antimicrobianos que representaram maiores custos foram, por ordem decrescente: os
betalactâmicos/penicilinas (J01C; € 35.011), as
cefalosporinas (J01D; € 28.347) e as quinolonas (J01M; €
2.797). A distribuição dos custos médios por ATC3 e por
hospital estão representados no Quadro III.
No que concerne ao custo médio e em termos decrescentes, as DCI mais caras são o ertapeneme (€
45,00) utilizada apenas no HIDP, a levofloxacina (€
37,30) e o meropeneme (€ 32,05), utilizadas em vários
hospitais.
Da análise do custo por intervenção cirúrgica para
profilaxia percebe-se que a cefazolina é a grande responsável por este custo total (€ 2.783,73; 51,5%). Os
procedimentos cirúrgicos mais caros (ICD9-CM, nível
2), em termos da antibioterapia para profilaxia, são as
Reparações e Operações Plásticas nas Estruturas Articulares e Redução de Fractura e Luxação.
500
450
DDD/100 co/dia
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Cirurgia
338,12
Hospital Infante D. Pedro
Hospital de S. Francisco Xavier
Hospital do Barlavento Algarvio
Ortopedia
167,45
Hospital Geral de Santo António
Hospital de Santo André
Hospital de Egas Moniz
Fig. 2 - DDD/100 co/dia por Serviço e por Hospital
Quanto à Dose Diária Prescrita (DDP) em relação à
DDD, esta foi de 0,88 no total, apenas ultrapassando ligeiramente a DDD média, nos casos de infecção declarada
(Quadro II).
59
H
H
LUÍS CALDEIRA et al
Quadro II - Dose Diária Prescrita (DDP) Média por Denominação Comum Internacional e por Indicação
Denominação Comum
Internacional
Ácido fusídico
Profilaxia
DDP
DDP/DDD
1,50
1,00
Cefradina
2,00
1,00
Ertapenem
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
Levofloxacina
0,50
1,00
0,50
1,00
1,00
3,76
Amoxicilina
Suspeita Infecção
DDP
DDP/DDD
Infecção Declarada
DDP
DDP/DDD
DDP
1,50
Total
DDP/DDD
1,00
2,00
1,00
1,00
1,00
1,00
0,50
1,00
0,50
1,00
1,00
2,00
2,00
1,33
1,33
2,23
3,40
1,98
3,17
1,79
4,00
2,00
2,20
1,10
3,00
7,50
9,40
2,61
Amoxicilina + Ácido Clavulânic o
2,98
1,65
Ampicilina
1,75
0,88
Aztreonam
3,00
7,50
Benzilpenicilina
1,80
0,50
Benzilpenicilina sódica
14,40
4,00
14,40
4,00
Cefatrizina
2,00
2,00
2,00
2,00
Cilastatina + Imipenem
1,94
0,97
3,00
1,50
3,00
1,50
2,11
1,06
Ciprofloxacina
0,60
0,96
0,73
0,98
0,81
1,13
0,74
1,04
Claritromicina
1,00
1,00
1,00
1,33
1,00
2,00
1,00
1,43
Clindamicina
2,40
1,33
1,80
1,15
2,36
1,53
2,16
1,36
3,00
3,00
3,00
3,00
Eritromicina
13,20
3,67
Meropenem
3,00
1,50
3,00
1,50
2,79
1,39
2,86
1,43
Metronidazol
2,09
1,17
1,95
1,30
2,02
1,33
2,04
1,24
Neomicina
2,90
2,90
2,50
2,50
2,87
2,87
Teicoplanina
0,80
2,00
0,80
2,00
Trimetoprim
1,92
1,00
Cefazolina
2,24
0,75
Cefotaxima
1,75
0,44
Cefoxitina
3,25
0,54
3,00
3,40
1,00
0,57
Ceftazidima
2,40
1,25
2,24
1,17
2,00
0,67
2,25
0,75
3,00
0,75
2,17
0,54
3,09
0,52
3,25
0,54
3,00
0,75
3,00
0,75
Ceftizoxima
1,56
0,39
2,00
0,50
2,00
0,50
1,78
0,45
Ceftriaxona
1,75
0,88
1,50
0,75
1,40
0,70
1,55
0,77
Cefuroxima
1,89
0,67
1,00
2,00
1,87
0,67
Flucloxacilina
1,60
0,80
1,25
0,63
1,50
0,75
Gentamicina
0,19
0,80
0,21
0,86
0,21
0,86
0,20
0,83
Piperacilina + Tazobactam
10,52
0,75
11,64
0,83
12,34
0,88
11,42
0,82
Vancomicina
1,50
0,75
1,25
0,63
1,38
0,69
Total
2,66
0,84
3,90
1,01
3,04
0,88
4,04
60
0,94
MONITORIZAÇÃO DO CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS - NOS SERVIÇOS DE CIRURGIA ...
Quadro III - Custo Médio da Antibioterapia por ATC3 e por Hospital (EUR)
Hospital
Hospital Infante D. Pedro
J01C
10,73
J01D
14,54
J01M
1,65
J01X
2,83
J01F
3,99
J01G
0,18
J01E
0,00
Total
10,63
Hospital Geral de Santo António
19,04
8,09
4,12
0,97
3,02
0,26
2,24
10,15
Hospital de Egas Moniz
18,79
2,01
37,58
1,53
0,23
0,24
0,00
6,25
Hospital de Santo André
11,31
3,56
22,03
2,79
3,15
0,21
0,00
6,14
Hospital de S. Francisco Xavier
7,57
2,55
21,52
1,03
8,80
0,21
0,16
3,83
Hospital do Barlavento Algarvio
5,18
3,45
2,17
1,18
0,42
0,20
0,00
2,67
Total
12,65
7,33
7,32
1,80
2,73
0,21
1,49
7,15
J01C – betalactâmicos/penicilinas; J01D – cefalosporinas; J01E – sulfonamidas/trimetoprim; J01F – macrólidos;
J01G – aminoglicosideos; J01M – quinolonas; J01X – outros antibacterianos
Quadro V - Custo Total da Antibioterapia por Cama Ocupada
(EUR)
8
7
6
Hospital Infante D. Pedro
23.184,55
N.º Médio de
Camas
Ocupadas
98
2
Hospital Geral de Santo António
21.554,85
102
211,32
1
Hospital de Santo André
10.969,68
81
136,12
Hospital de S. Francisco Xavier
4.801,99
43
112,72
Dias
5
Hospital
4
3
0
Profilaxia
2,61
Suspeita Infecção
5,57
Infecção Declarada
5,72
Hospital de Santo André
Hospital do Barlavento Algarvio
Hospital de S. Francisco Xavier
Hospital de Egas Moniz
Hospital Infante D. Pedro
Hospital Geral de Santo António
Custo Total
Custo/N.º Médio
de Camas
Ocupadas
237,18
Hospital de Egas Moniz
4.878,05
61
79,82
Hospital do Barlavento Algarvio
4.329,80
62
69,99
Total Médio
11.619,82
74
156,35
Fig. 3 - Número Médio de Dias de Antibioterapia por Indicação
e por Hospital
Taxa de Infecção
O custo da profilaxia por acto cirúrgico foi de € 49,58
no total, variando de forma significativa entre os diferentes hospitais, com um mínimo de € 16,29 para o HEM
e um máximo de € 120,10 para o HIDP (Quadro IV).
Nos 1.122 episódios de internamento estudados
verificaram-se 219 infecções, sendo a taxa de infecção
na admissão de 19,5% no total dos seis hospitais.
Registou-se uma taxa de infecção pós-cirúrgica de
1,7% de infecções, tendo sido mais elevada nas cirurgias que duraram três ou mais horas (4,9%) e nas classificadas com o estado físico doença sistémica grave;
limitações funcionais definitivas (2,7%) e mais reduzida nas intervenções que duraram entre uma e três
horas (1,4%) e nas classificadas como doente saudável (0,4%).
A densidade de incidência, calculada através do
quociente entre o número de infecções pós-cirúrgicas
e o número de dias de internamento pós-cirurgia, é de
0,4% na globalidade.
Para os casos com o diagnóstico de admissão Neoplasia maligna do esófago e Ulcera duodenal as
taxas de infecção pós-cirúrgicas foram de 50% e 40%,
respectivamente.
A duração do internamento apresenta uma correla-
Quadro IV - Custo Total da Antibioterapia para Profilaxia por
Intervenção Cirúrgica (EUR)
Hospital
Custo Total
Profilaxia
Hospital Infante D. Pedro
13.691,40
N.º de
Intervenções
Cirúrgicas
Profilaxia
114
Hospital de Santo André
4.775,94
87
54,90
Hospital Geral de Santo António
6.723,32
171
39,32
Hospital de S. Francisco Xavier
1.394,75
63
22,14
Hospital do Barlavento Algarvio
1.615,53
74
21,83
Hospital de Egas Moniz
1.449,59
89
16,29
Total
29.650,53
598
49,58
Custo/ N.º
Intervenções
120,10
O custo por cama ocupada nos serviços de cirurgia
e ortopedia, durante o mês do estudo, foi de € 156,35 no
total, com um mínimo de € 69,99 para o HBA e um máximo de € 237,18 para o HIDP (Quadro V).
61
LUÍS CALDEIRA et al
e máximo de 7,0 dias para o HSA), poderão estar relacionadas com diferenças quantitativas e qualitativas
quanto ao diagnóstico de internamento e ao tipo de
acto cirúrgico mais frequentemente realizado em cada
unidade hospitalar, não devendo, portanto, ser interpretadas sem uma correlação adequada com outras variáveis, não controladas no presente estudo.
Da análise dos resultados verifica-se, no entanto,
que o número médio de dias de internamento, em todos os hospitais do estudo, é superior quando há ocorrência de infecção. Foi encontrada uma associação positiva entre o número de dias de internamento e o número de infecções pós-cirúrgicas, estando este resultado de acordo com o descrito na literatura científica.
Salientamos uma taxa de incidência de prescrição
de antibióticos de 76,9%, correspondendo a uma dispensa global de 1.154 Episódios de Antibioterapia. O
facto de a larga maioria destas prescrições (71,2%) se
destinarem à profilaxia da infecção pós-cirúrgica
enquadra-se, de forma geral, nas recomendações actuais para a prática clínica nesta área.
A Dose Diária Definida, definida como a dose diária média estimada para o tratamento de manutenção da principal indicação de um fármaco, no adulto, é uma unidade de referência normalizada da medida
de consumo de fármacos, criada pela OMS 7 e ligada à
classificação ATC ( Anatomical Therapeutic
Chemical), também desenhada por este organismo internacional. A utilização da DDD tem-se revelado de
grande interesse em estudos de farmacoepidemiologia
humana 8 , por possibilitar uma comparação entre os
níveis de consumo de diferentes grupos de medicamentos. No presente estudo, a sua aplicabilidade está
particularmente justificada, atendendo à escassa expressão da clínica pediátrica no conjunto dos doentes
incluídos, uma vez que esta poderia afectar, de forma
negativa, a fiabilidade dos valores globais de consumo quando expressos em DDD.
Para os efeitos deste estudo, optámos por exprimir
o consumo de antimicrobianos em termos de DDD/100
camas ocupadas/dia, sendo que 100 DDD/100 camas
ocupadas/dia representa a administração de um DDD/
dia de antibiótico, independentemente do tipo de antibiótico, a cada doente internado. Acessoriamente, e
tendo em conta que a DDD, por definição, poderá não
ser coincidente com a dose diária realmente prescrita
de cada antibiótico, optámos, também, por exprimir o
consumo em termos da Dose Diária Prescrita efectivamente (DDP) para cada grupo de antibióticos,
exprimindo-a, também, em número de DDD (DDP/DDD).
O consumo de antibióticos foi em média de 338,12
ção significativa (a = 0,01) positiva com o número de
infecções pós-cirúrgicas. Em todos os hospitais do
estudo o número médio de dias de internamento é significativamente mais elevado quando há ocorrência de
infecção pós-cirúrgica (13,5 dias) do que quando não
há (6,2 dias).
DISCUSSÃO
Os principais objectivos deste estudo piloto foram
orientados para a avaliação do consumo hospitalar de
antimicrobianos em unidades de Cirurgia e Ortopedia.
Este facto, que decorreu das vantagens, em termos
metodológicos, em restringir o horizonte temporal do
estudo e em limitar a recolha de informação à registada nos processos clínicos de internamento dos doentes, pode apresentar-se como uma limitação da validade dos resultados no que respeita às taxas de infecção
pós-cirúrgica. De facto, Holtz e Wenzel encontraram
taxas de infecção pós-cirúrgica ocorrendo após a alta
hospitalar variando entre 20 e 70%6. Deste modo, para
efeitos do presente estudo, o termo infecção pós-cirúrgica refere-se, apenas, à infecção pós-cirúrgica
diagnosticada e tratada em internamento hospitalar.
Outra das possíveis limitações do estudo decorre
da escolha do horizonte temporal, possibilitando a introdução de um potencial viés de selecção, devido à
possibilidade de serem excluídos do estudo os casos
com internamento prolongado, potencialmente mais
graves. No entanto, os valores médios encontrados
para a duração do internamento nos serviços-alvo (5,9
dias para a Cirurgia e 6,5 dias para a Ortopedia no total
dos hospitais considerados), permitem admitir que os
casos de internamento prolongado serão, nestas áreas, em número reduzido, não tendo, potencialmente,
impacto significativo nos resultados finais.
Na interpretação dos valores respeitantes ao consumo de antibióticos, é necessário ter em consideração que estes foram calculados multiplicando o número de tomas por dia pelo número de dias de tratamento, pelo que é de esperar um erro médio, por excesso,
de 12 horas. Também os valores referentes aos custos
se referem ao total dos antibióticos dispensados pela
farmácia hospitalar para os serviços-alvo, independentemente de terem ou não sido utilizados, pelo que não
devem ser, estritamente, interpretados como custos
directos de tratamento ou profilaxia.
As diferenças observadas quanto à duração média
do internamento por hospital, significativas no caso
da Cirurgia (média 5,9, mínimo de 4,5 dias para o HSFX
62
MONITORIZAÇÃO DO CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS - NOS SERVIÇOS DE CIRURGIA ...
DDD/100 co/dia nos Serviços de Cirurgia e de 167,45
DDD/100 co/dia nos serviços de Ortopedia, um valor
bastante inferior como esperado, uma vez que o tipo
de cirurgia praticado apresenta menor risco de contaminação do local da operação por não envolver a cavidade abdominal.
No que respeita à DDP, esta apresentou-se relativamente próxima da DDD (DDD/DDP=0,88, no total
dos Episódios de Antibioterapia), facto que se deverá, sobretudo, à elevada densidade da indicação Profilaxia. Já nos diagnósticos de Suspeita de Infecção e
Infecção Declarada, o valor da DDP esteve muito próximo do da DDD (DDD/DDP=0,94 e 1,01, respectivamente). Valores de DDP claramente superiores à DDD
foram observados no caso da amoxicilina-ácido
clavulânico, relativamente ao qual a DDD actualmente
aceite é, geralmente, considerada adequada para o tratamento das infecções no ambulatório, mas insuficiente a nível hospitalar.
As cefalosporinas (J01D) foram o grupo ATC3 mais
prescrito, independentemente da indicação, representando 50,4% do total, seguido dos betalactâmicos/penicilinas (J01C; 24,5% do total). Este facto é esperado,
atendendo a que as cefalosporinas estão, geralmente,
recomendadas para a profilaxia da infecção pós-cirúrgica.
Salienta-se, a este respeito, a elevada taxa de utilização de beta-lactâmicos/penicilinas nos hospitais de
S. Francisco Xavier (47,8%), Infante D. Pedro (32,0%)
e de Santo André (21,3%), sendo que, o fármaco deste
grupo mais utilizado para esta indicação foi a combinação amoxicilina-ácido clavulânico, seguido pela associação piperacilina-tazobactam.
É, hoje em dia, geralmente aceite que o prolongamento da utilização do antibiótico para além da duração do acto cirúrgico não acrescenta qualquer benefício à sua utilização em toma única, antes aumentando
os custos da profilaxia e, eventualmente, os riscos de
desenvolvimento de resistências bacterianas. Aceita-se, também, que a utilização de profilaxia não está
indicada de forma universal, uma vez que não acrescenta benefício aos cuidados de assépsia em muitos
tipos de intervenção cirúrgica, designadamente nas
cirurgias chamadas limpas e naquelas em que não haja
perfuração de víscera oca ou colocação de próteses,
carecendo, ainda, de evidência de benefício a sua utilização em intervenções cirurgias frequentes, tais como
a colecistectomia laparoscópica. Assim, na maioria dos
casos em que a profilaxia está indicada, consegue-se
uma prevenção adequada da infecção com apenas uma
toma de antibiótico, tornando, deste modo, a profila-
xia custo-efectiva.
Os resultados do estudo apontam para a existência
de uma variabilidade considerável nas práticas locais
de profilaxia em cirurgia e uma tendência, registada em
cerca de metade dos casos, para o prolongamento da
utilização profilática de antibióticos para além da duração do acto cirúrgico, tendo-se verificado que a duração média da utilização de antibióticos para profilaxia foi de 2,61 dias. Estes resultados sugerem uma taxa
de prolongamento duas vezes superior à de um estudo holandês 9 , salientando-se este trabalho pelo facto
de se tratar de um país referenciado, habitualmente,
como tendo uma boa prática na utilização de antimicrobianos, o que aponta para o necessidade duma avaliação da existência, nos hospitais, de recomendações
claras para a profilaxia da infecção do local cirúrgico,
bem como da adesão dos clínicos a estas.
De uma forma geral, e atendendo ao contexto clínico do presente estudo, os diagnósticos mais frequentemente nomeados para as situações de suspeita de
infecção e infecção declarada que motivaram Episódios de Antibioterapia foram, as infecções do Aparelho Gastrintestinal: esófago, estômago, intestino delgado, grosso e recto, em os fármacos mais utilizados
foram a piperacilina/tazobactam e o metronidazole
(23,1%, em ambos os casos), seguidas da cefoxitina
(16,4%), amoxicilina/ácido clavulânico (15,4%) e os
carbapenemes apenas em 5,8% dos episódios.
O custo médio da antibioterapia foi mais elevado
nos casos de suspeita de infecção (€ 9,09) e mais baixo nos casos de profilaxia (€ 5,67), sendo expectável
atendendo a que a duração média dos episódios de
profilaxia é menor. O custo médio foi, também, mais
elevado nos grupo dos betalactâmicos/penicilinas e
das cefalosporinas.
A piperacilina + tazobactam e a cilastatina +
imipeneme são responsáveis por 64,7% dos custos totais da antibioterapia, atestando a frequência da sua
utilização em profilaxia, prática para a qual existem, de
acordo com as actuais recomendações, alternativas de
eficácia reconhecida e com eventual benefício em termos de custo. Algumas variações, como no caso da
piperacilina + tazobactam, poderão indicar variações
de alguns Euros no preço médio entre os hospitais. O
custo médio da profilaxia por acto cirúrgico variou de
forma significativa entre os diferentes hospitais, com
um mínimo de € 16,29 para o HEM e um máximo de €
120,10 para o HIDP, variação que poderá ser explicada,
em parte, pela frequência da utilização de
carbapenemes neste último hospital.
A taxa de infecções por episódio de internamento
63
LUÍS CALDEIRA et al
foi de 19,5% no total dos hospitais e reflecte todos os
episódios de infecção, independentemente do diagnóstico de admissão e do tipo e duração da intervenção cirúrgica, pelo que as diferenças observadas deverão reflectir, sobretudo, a variação, natural, nos movimentos assistenciais das diferentes unidades hospitalares, não devendo ser utilizada como indicador
válido de qualidade na prescrição.
Mais relevante é a taxa de infecção pós-cirúrgica,
que apresentou um valor de 1,7%. Na globalidade, os
valores desta taxa de infecção pós-cirúrgica apontam
para uma incidência semelhante ou inferior à registada
habitualmente na literatura médica para o mesmo indicador (2% a 4%). A incidência variou de acordo com o
tipo e o local da intervenção cirúrgica, com valores
(não corrigidos para o ASA) de 7,1% nas cirurgias do
cólon e de 1,9% para as intervenções na vesícula e
vias biliares. Estes valores estão em consonância com
as taxas de risco de infecção no local cirúrgico estimadas pelo CDC de Atlanta para este tipo de cirurgias em
doentes com valores de ASA de 1 (8,5% e 2,0%, respectivamente 10), que representaram a maioria dos doentes incluídos no presente estudo. Já a taxa de infecção pós-cirúrgica foi relativamente mais elevada nas
“Operações no Apêndice”, com valores da ordem dos
6%.
Como seria de esperar, a duração da cirurgia
correlacionou-se com um aumento do risco da infecção pós-cirúrgica, facto que se pode dever, em parte,
ao carácter mais complicado da patologia que determinou a intervenção. Do mesmo modo, a classificação
por estado físico inicial do doente (ASA), condicionou
um aumento do risco de infecção.
De salientar, ainda, que o número médio de dias de
internamento foi mais elevado, em todos os hospitais,
nos casos em que ocorreu infecção pós-cirúrgica (13,5
dias contra 6,2 dias na ausência de infecção), com uma
correlação positiva estatisticamente significativa
(a=0,01) entre o número de infecções pós-cirúrgicas e
a duração do internamento, atestando o impacto desta
complicação nos custos da assistência, como tem sido
amplamente descrito na literatura médica.
Os isolamentos microbiológicos foram raros, com
um total de 32 estirpes bacterianas nas 52 colheitas. A
maioria dos agentes isolados foram enterobacteriáceas.
De forma geral, o reduzido número de estirpes
bacterianas isoladas, designadamente das que evidenciam resistência significativa aos antibióticos, não permitiu, neste estudo, uma correlação válida com o volume de antibióticos administrado em cada unidade hospitalar.
A componente informatizada da recolha de dados
foi bem recebida por parte dos hospitais envolvidos e
permitiu um retorno adequado dos dados, com fácil
validação e tratamento, pelo que se revelou como um
instrumento a aperfeiçoar e utilizar em futuras iniciativas que envolvam uma metodologia de tratamento centralizado de dados.
CONCLUSÕES
De forma geral, as conclusões do presente estudo
deverão ser interpretadas tendo em consideração as
limitações inerentes à selecção da amostra e do período de observação.
O consumo de antibióticos, durante o período do
estudo, foi, em média, de 338,12 DDD/100 co/dia nos
serviços de Cirurgia e de 167,45 DDD/100 co/dia nos
serviços de Ortopedia, um valor bastante inferior como
esperado, uma vez que o tipo de cirurgia praticado
apresenta menor risco de contaminação do local da
operação por não envolver a cavidade abdominal.
Verificámos que a maior parte do consumo de antibióticos (71,2%) se destinou, em média, à profilaxia da
infecção pós-cirúrgica. No entanto, os regimes de profilaxia utilizados apresentaram variações consideráveis
entre os diferentes hospitais no que respeita à duração e ao tipo de antibiótico utilizado, com uma duração média de 2,61 dias e cerca de metade dos episódios de profilaxia prolongando-se por mais de 24 horas,
sugerindo uma implementação insuficiente das recomendações para esta prática.
O custo médio da antibioterapia foi mais elevado
nos casos de “suspeita de infecção” (€ 9,09) e mais
baixo para “profilaxia” (€ 5,67), sendo expectável atendendo a que a duração média dos episódios de profilaxia é menor. Mais de 50% dos custos totais da antibioterapia (64,7%) provêm da dispensa da
piperacilina+tazobactam e da cilastatina+imipenem,
atestando a frequência da sua utilização em profilaxia,
prática para a qual existem alternativas de eficácia reconhecida e com eventual benefício em termos de custo.
A taxa infecção pós-cirúrgica média foi estimada
em 1,7%. A incidência variou de acordo com o tipo e o
local da intervenção cirúrgica, com valores de 7,1%
nas cirurgias do cólon e de 1,9% para as intervenções
na vesícula e vias biliares, valores que estão em consonância com as taxas de risco de infecção no local
cirúrgico estimadas pelo CDC de Atlanta para este tipo
de cirurgias em doentes com características semelhantes.
64
MONITORIZAÇÃO DO CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS - NOS SERVIÇOS DE CIRURGIA ...
BIBLIOGRAFIA
A duração do internamento foi mais elevada quando há ocorrência de infecção pós-cirúrgica (13,5 dias)
do que sem infecção (6,2 dias), com uma correlação
positiva estatisticamente significativa (a=0,01) entre
o número de infecções pós-cirúrgicas e a duração do
internamento, atestando o impacto desta complicação
nos custos da assistência.
Assim, e em conclusão, os resultados deste
estudo-piloto evidenciaram a importância actual da
utilização dos antibióticos para a profilaxia da infecção da ferida cirúrgica nos serviços de Cirurgia Geral e
de Ortopedia/Traumatologia, indicando, também, que
a adesão às recomendações actualmente disponíveis
para esta prática, devidamente harmonizadas entre os
diferentes hospitais, poderá conduzir a uma redução
considerável dos níveis de utilização nestas unidades
sem aumentar a incidência de infecção pós-cirúrgica e
com os benefícios que daí possam resultar, quer em
termos da redução da exposição global da população
assistida aos antibióticos e eventual do risco de emergência de estirpes microbianas resistentes, quer, ainda, em termos farmacoeconómicos.
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http://www.cdc.gov/ncidod/hip/NNIS/2002NNISReport_AJIC.PDF
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem aos restantes membros dos
seis hospitais participantes, sem os quais não teria
sido possível a realização deste trabalho.
65
66