Curso de Atualização de Alergia e Imunologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
Ficha de inscrição -
AM
NOME DO CANDIDATO
DTA DE NASCIMENTO
Dia
Mês
Ano
SEXO
F-Feminino / M-Masculino
NACIONALIDADE
B – Brasileira / E - Estrangeiro
NATURALIDADE
IDENTIDADE /CRM
ÓRGÃO EXPEDIDOR
UF
CPF
-
NECESSIDADE DE INSTALAÇÕES ESPECIAIS:
(
) Não (
) Sim
especifique_________________________________________________
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Rua, Avenida, Praça
Bairro
Estado
Cidade
CEP
-
TELEFONE CELULAR
DDD
-
TELEFONE RESIDENCIAL/COMERCIAL
DDD
-
RAMAL
E-mail
Colar o comprovante de pagamento neste campo e encaminhar
digitalizado para o e-mail [email protected]
Confirmar a inscrição no site www.sbp.com.br no espaço de
Congressos e outros eventos