Microrganismos Gram-negativos
Multirresistentes nos hospitais do RJ
β-lactamases emergentes em Gramnegativos
βla: classificação de Bush & Medeiros (1995)
Classe Grupo Sítio ativo Inibição
A
2
serina
ác clav
ESBL
metalo-βlactamases
B
3
Zn
EDTA
C
1
serina
ác clav
D
2
serina
ác clav
AmpC
cromossômica e
plasmidial
ESBLs - variedade
1980s-1990s (3): Derivadas das enzimas TEM e SHV – atividade
preferencial de ceftazidimase
130 variantes, distribuição mundial
1990s-2000s: não-TEM e não-SHV
-ceftazidimases PER, VEB, TLA-1, GES/IBC
-cefotaximases SFO-1, BES-1, CTX-M-40 variantes - bla mais
prevalente no mundo
Bonnet, AAC 2004
Emergência e disseminação de ESBL, AmpC
cromossômica desreprimida e plasmidial ↑ prescrição de
carbapenemas
P. aeruginosa resistente aos carbapenemas
Mecanismos:
* Produção de AmpC cromossômica em maiores
quantidades + alterações da permeabilidade
Produção de novas beta-lactamases
Metalo-betalactamases
Atividade de carbapenemase é a regra-degradam todos os betalactâmicos (- aztreonam)
Até início da década de 1990s
Stenotrophomonas maltophilia, Chryseobacterium spp., Aeromonas
hydrophila, Bacillus cereus
1990s
Japão – P. aeruginosa
Em vários países, Acinetobacter e enterobactérias
Novas metalo-betalactamases e multirresistência
Até 2002
IMP, VIM → 30 variantes
SPM-1
Inseridas, na forma de cassetes de genes, em integrons (excessão
de SPM)– no cromossomo e plasmídeos Æ multirresistência
2003 - VIM-1 em Escherichia coli plasmídeo auto-transferível Grécia
Miriagou et al, AAC 47: 395–397 2003
Disseminação de P. aeruginosa produtora de SPM-1
Brasil, 2003
* genótipo SP
Gales, JAC 2003
Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa – Hospital
Universitário Clementino Fraga
Filho, UFRJ
• Amostras susceptíveis apenas à
polimixina a partir de 1998
• É surto ?
P. aeruginosa – HUCFF, UFRJ
Estudo: abril 1999 – março 2000
HUCFF + 4 hospitais privados
200 amostras (1/ paciente)
% resistência – 100 amostras P. aeruginosa,
HUCFF
60
50
40
30
20
10
0
mer caz pip ami imi
cfe
cip
azt gen
tcl
abril - julho/1999 (n = 48)
agosto - novembro 1999 (n = 41)
janeiro - março/ 2000 (n = 26)
70
60
50
40
30
20
10
0
Imi
Gen
Azt
Cefta
cefep
cipro
mero pip/tazo
clav
amica
% co-resistência a >7 antimicrobianos
P. aeruginosa, HUCFF
61.5
80
P = 0,007
60
40
20.8
26.8
Janmar/2000
Agonov/1999
0
Abrjul/1999
20
P. aeruginosa – HUCFF, UFRJ
• Incentivar o controle da disseminação
cruzada?
• Ou isto é uma conseqüência inevitável
do uso intenso de antimicrobianos ?
Tipagem das cepas por
PFGE P. aeruginosa
RJ 04/1999 – 05/2000
Genótipos PFGE vs resistência
25
R10
R9
R8
R<8
20
15
10
5
0
A B
C
D
E
F
G
37% CTI
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
X
Y
Z
AB AC AD AE AM
Distribuição temporal dos genótipos A e B
10
8
6
4
2
0
Abr/99
Mai/99
Jun/99
Jul/99
Ago/99
Set/99
genótipo B
Out/99
Nov/99 Dez/99
Jan/00
Fev/00
Mar/00
genótipo A
Também encontrado
em 3 outros hospitais
70
60
50
40
30
20
10
0
Imi
Azt
Cefta
cefep
cipro
mero pip/tazo
clav
amica
amica
clav
pip/tazo
mero
cipro
cefep
Cefta
Azt
Gen
Genótipo A excluído
Imi
70
60
50
40
30
20
10
0
Gen
Amóstras do genótipo A isoladas no HUCFF e
3 outros hospitais do Rio: produção de metaloβ-lactamase
MIC
Teste
Genótipo
imipenem para bla
Atividade
Bla
carbape- hibridização e
nemase
PCR
A (18 em
22)*
512
Mbla +
+
SPM
B (7)
1-32
ESBL +
-
GES
* 7 eram susceptíveis ao aztreonam
O que podemos encontrar na microbiota
das mãos de profissionais da equipe do
CTI do HUCFF ?
* pacientes adultos
* cerca de 50 pacientes admitidos/ mês
* duas enfermarias – cirúrgica (8 leitos), clínica
(6 leitos)
* pias convenientemente localizadas,
dispensadores contendo álcool 70% disponíveis
*equipe diurna: 33 profissionais
30 profissionais avaliados (setembro 2003):
amostras bacterianas isoladas de 29 membros
N amostras
profissionais
Resistência
S. aureus
20 (70%)
12 (41%) MRSA
ECN
11 (38%)
6 (21%) MR-CNS
K. pneumoniae
1 (3%)
ESBL
E. cloacae
1 (3%)
Ceftazidime R
Stenotrophomonas
2 (6%)
Natural R
maltophilia
As amostras de profissionais são
relacionadas às amostras de pacientes ?
→ Tipagem por PFGE
- Comparação com amostras obtidas
de pacientes de outubro/2002 a agosto
de 2003
Staphylococcus aureus – 24, 17%
Acinetobacter – 25, 17%
P. aeruginosa – 29, 14%
Klebsiella pneumoniae – 16, 11%
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
Dendograma a partir dos padrões ao PFGE - Staphylococcus aureus obtido
de pacientes e profissionais da saúde, CTI
AMOSTRA
GENOTIPO
mecA
AP7A
A1
POS
AP72
A1
POS
AP77
A1
POS
AP56
A1
POS
AP71
A1
POS
AP101A
A1
POS
AP85A
A1
POS
AP87A
A1
POS
AP97
A1
POS
AP96
A2
POS
HU25
A2
POS
AP19
A2
POS
AP62
A2
POS
AP63A
A2
POS
AE14B
A3
POS
AP94
A3
POS
AP100B
B1
POS
AP84B
B1
POS
AP110
B1
POS
AE4A
C1
NEG
AP76
D1
NEG
AP83
D1
NEG
AE9A
E1
NEG
AP11
E2
NEG
AE8B
F1
NEG
AP25B
G1
POS
• MRSA – Clone brasileiro em pacientes e mãos
de profissionais
• KpESBL e E. cloacae R ceftazidime de
profissionais e pacientes → mesmo genótipo de
PFGE
•Amostras de pacientes:
•nenhuma amostra produtora de Mbla
Epidemiologia da ocorrência endêmica de
KpESBL no CTI do HUCFF
Estudar incidência e disseminação de KpESBL
Estudo de coorte, de janeiro/ 2000 a maio/ 2001
-inclusão: pacientes admitidos durante ao menos 3
dias
-exclusão: paciente apresentando ESBLKp na
admissão
Pacientes foram avaliados para colonização do
TGI – coleta de swab
30
10
9
25
8
7
20
6
5
15
4
10
3
2
5
1
0
0
Jan-00
Feb-00 Mar-00
Apr-00
May-00 Jun-00
Jul-00
Aug-00 Sep-00 Oct-00
Nov-00 Dec-00 Jan-01
Feb-01 Mar-01
Apr-01
May-01
Month
Colonization
Infection
No cases/1000 patient-days
No cases of ESBLKp acquisition
Epidemiologia da ocorrência endêmica de
KpESBL no CTI do HUCFF
Number of cases of colonization or infection/1000 patient-days
• 204 pacientes
• 13 colonizados e 5 com infecção por ESBLKp
Cada amostra de ESBLKp pertencia a um genótipo diverso
Tipagem das cepas: ERIC2-PCR
Epidemiologia da ocorrência endêmica de
KpESBL no CTI do HUCFF
V517
Kb
4.8 3.4 2.0 -
28
32
56
71
02
48
67
84
46
47
54
61
Fatores de risco indepentdentemente associados
à colonização
Variable
Odds Ratio
95% CI
P
Ciprofloxacin
0.1
0.01 - 0 .97
0.04
Vancomycin
6.6
1.73 - 25.28
<0.01
Metronidazole
5.3
1.10 - 25.65
0.03
Amphotericin B
12.0
1.79 - 80.51
0.01
Conclusões
Cada situação precisa ser avaliada em
separado
Estudos para investigar mais
profundamente a epidemiologia das
infecções hospitalares no nosso meio são
necessários
Equipe de alunos de pós-graduação – medicina e
microbiologia, UFRJ
Adriana Marcos Vivoni
Flávia Lúcia Pellegrino
Ianick Souto Martins
Otávio Padula de Miranda
Simone Aranha Nouér