Linfangiectasia Intestinal:
Diagnóstico e Tratamento
Adriana Chebar Lozinsky
Residente de 3° Ano
Disciplina de Gastroenterologia
Departamento de Pediatria
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
Introdução

Waldmann e cols. em 1961

Patologia apresenta perda gastrointestinal de
proteínas e dilatação dos canais linfáticos na
mucosa e no mesentério do intestino delgado

Há aproximadamente 200 casos relatados na
literatura internacional desde então
Wen J etal. Dig Dis Sci. 2010, 55: 3466-3472
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7
Introdução

Faz parte do grupo das doenças
gastrointestinais perdedoras de proteínas, que
incluem:
 doenças
não ulcerativas:
Gastrite eosinofílica e doença de Menetrier
 doenças
ulcerativas:
Gastrite erosiva e doença inflamatória intestinal
 doenças
resultantes da obstrução linfática:
Linfangiectasia intestinal e doença de Whipple

Pode ser primária ou secundária
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7
Suresh N. Indian Pediatrics. 2009,46: 903-906
Introdução

Secundária a doenças que causam obstrução
linfática ou elevada pressão linfática
Fibrose retroperitoneal
 Pancreatite crônica
 Tumores abdominais ou retroperitoneais
 Tuberculose mesentérica
 Doença de Crohn
 Má rotação intestinal
 Pericardite constritiva
 Outras....

Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Introdução

Linfangiectasia intestinal primária é uma doença
congênita rara



Atinge crianças e adultos jovens
Não há predominância de sexo
Não há prevalência definida

Pode estar associada a imunodeficiência celular e
humoral (exsudação intestinal?)
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7
Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Introdução

Caracterizada por dilatação e obstrução dos
vasos linfáticos que leva a ruptura dos mesmos

Perda de proteínas e linfócitos e má absorção
de quilomicrons e vitaminas lipossolúveis do
lúmen gastrointestinal

Patogenia incerta
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7
Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Quadro Clínico
Leve a grave
 Transitório a crônico

Diarréia:
 sintoma digestivo mais comum
 em algum período da doença
 crônica ou intermitente
 pode ser acompanhada de outros sintomas
gastrointestinais

Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7
Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Quadro Clínico
 Edema:
 principal característica clínica (95% casos)
 simétrico
 moderado (edema de membros inferiores)
a
intenso (face e genitália)
 pode apresentar ascite, derrames pleural e
pericárdico
 Hipoalbuminemia→menor pressão oncótica
 Suspeita diagnóstica pré-natal ou ao nascimento,
caso o feto apresente ascite ou edema de MIs à
ultrasonografia
Yokocama M, Fagundes-Neto. E-gastroped.2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare diseases 2008, 3:5
Wen J etal. Dig Dis Sci. 2010,55: 3466-3472
Quadro Clínico
Crianças podem apresentar também:
 fadiga
 dor abdominal
 náuseas e vômitos
 perda de peso
 failure to thrive
 esteatorréia
 sangramento intestinal recorrente
 má absorção pode levar à deficiência de vitaminas
lipossolúveis e hipocalcemia (convulsões)

Quadro Clínico
Linfedema:
 localizado principalmente nos pés, tornozelos e
panturrilhas
 geralmente bilateral

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Figueiredo M etal. J Port Gastrenterol. 2010 vol 17 (1)
Quadro Clínico

Outros achados clínicos:
 massa
abdominal: edema da parede intestinal
 íleo
mecânico pelo edema intestinal (espessamento
da parede e diminuição do lúmen)
 anemia
por deficiência de ferro – secundária à
perda sanguínea por múltiplas úlceras não
específicas no intestino delgado
 eritema
migratório necrolítico pode ocorrer
Suresh N etal. Indian Pediatrics. 2009 vol 46
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Quadro Clínico
 síndrome
hemolítico-urêmica recorrente
 osteomalácia
 cegueira
por deficiência de vitamina D
– edema de mácula: reversível
 hipoplasia
do esmalte dentário e gengivite
secundários à hipocalcemia, linfopenia e
hipoproteinemia
Suresh N etal. Indian Pediatrics. 2009 vol 46
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Quadro Clínico
Figueiredo M etal. J Port Gastrenterol. 2010 vol 17 (1)
Diagnóstico
 Alterações
imunológicas:
 Defeito
das células B: níveis baixos de
imunoglobulinas (IgM, IgG e IgA) e anticorpos com
menor resposta
 defeito das células T: linfopenia, resposta
proliferativa comprometida em experimentos in
vitro a agentes estimulantes (anti- CD3, anti-CD28)
 níveis baixos de CD4+ Tcel
Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008,3:5
Diagnóstico
Diagnóstico é confirmado pelos achados
endoscópicos e histológicos
 Na EDA pode-se observar manchas ou placas
esbranquiçadas na mucosa duodenal, além de
nódulos brancos ou císticos que correspondem
aos linfáticos dilatados com quilomicrons e
proteínas precipitadas.

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Disease.2008, 3:5
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastrped 2003 vol8
Diagnóstico

A EDA pode ser negativa em casos de lesões
localizadas ou segmentares

Nestes casos o uso da cápsula endoscópica é
útil para detectar a linfangiectasia intestinal,
além de definir a localização e a extensão da
lesão
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Disease.2008, 3:5
Diagnóstico

Cápsula: mucosa do jejuno edemaciada e
vilosidades com aspecto esbranquiçado
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Disease.2008, 3:5
Diagnóstico
Diagnóstico
Uso de videocápsula endoscópica (VCE) em
crianças é pouco relatado na literatura
 Rivet C e cols. estudaram 4 crianças que
apresentavam quadro clínico e histológico
compatível com LI
 3 crianças ingeriram a cápsula (>10 anos) e 1 foi
colocada por via endoscópica. Todas expeliram a
cápsula nas fezes, sem complicações
 VCE demonstrou aspecto esbranquiçado da
mucosa

Rivet C etal. Gastrointestinal Endoscopy. 2006 , 64(4)
Diagnóstico
3 apresentavam lesões do duodeno até a válvula
íleo cecal; 1 apresentava LI localizada no
duodeno
 Resultados sugerem que VCE pode ser útil para
diagnosticar LI e determinar a extensão da
lesão

Rivet C etal. Gastrointestinal Endoscopy. 2006, 64(4)
Diagnóstico

A histologia confirma o diagnóstico

Devem ser realizadas biópsias múltiplas do
intestino delgado (lesões focais ou segmentares)

Ductos linfáticos dilatados na lâmina própria,
mucosa e submucosa. Também pode haver
distorção e alargamento das vilosidades
Yokoama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Diagnóstico

Importante dilatação dos ductos linfáticos
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Complicações

Transformações Malignas:
 poucos
linfomas estão associados à LI
 Waldmann e cols., 1972, estudaram 50 casos de LI,
e 3 destes apresentaram linfomas ente 3 e 25 anos
após o diagnóstico
 alguns pacientes apresentaram linfomas confinados
ao TGI (estômago, jejuno, íleo), locais envolvidos
pela LI. Há outros extra-intestinais (mediastino,
osso)
 em todos os estudos apenas linfomas de células B
foram encontrados
VignesS etal. Orphanet of Rare Diseases. 2008, 3:5
Waldmann TA etal. Ann Intern Med 1972, 77:605-628
Complicações
Verrugas: associada a imudeficiência ou
secundária a linfomas
 Infecções: apesar dos pacientes com LI
apresentarem hipogamaglobulinemia e
linfopenia, o risco de infecção bacteriana não é
elevado e infecções por agentes oportunistas
são incomuns
 Transformação gelatinosa da medula óssea:
substituição das células hematopoiéticas e de
gordura por tecido amorfo
(mucopolissacarídeos) –raro

VignesS etatl. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008,3:5
Tratamento

Não há tratamento específico para a LI

O principal tratamento é:
Dieta com baixo teor de gordura e rica em
triglicérides de cadeia média (TCM)
 baixo teor de gordura, principalmente triglicérides
de cadeia longa, com o objetivo de diminuir seu
acúmulo nos linfáticos e reduzir a pressão dos
vasos linfáticos dilatados, evitando ruptura com
perda de proteína e linfócitos
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Tratamento
 como
o TCM é absorvido diretamente no
sistema porta, fornece nutriente e evita
engurgitamento do linfático
 em
algumas semanas o tratamento pode
reverter os sintomas e as alterações
bioquímicas
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
 Nos
pacientes que não respondem, pode ser
usado dieta enteral (elemetar, semi-elementar e
polimérica). Em poucos casos faz-se necessário
o uso de dieta parenteral
A
dieta deve ser permanente, pois os sintomas
e as alterações laboratoriais reaparecem caso
esta deixe de ser seguida
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
 Antiplasmina:
 poucos
autores descreveram casos de LI que
responderam a tratamento com antiplasmina
 respostas heterogêneas à medicação, com
atenuação parcial dos sintomas (dose 1g 3x ao
dia)
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
 hipótese: LI→
aumenta a atividade fibrinolítica,
aumentando a permeabilidade linfática às
proteínas. Com o tratamento com antiplasmina,
reduz-se a permeabilidade das proteínas e das
imunoglobulinas
 em
alguns casos há normalização dos linfócitos,
imunoglobulinas e desaparecimento das lesões
macroscópicas
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
 Octreotide:
 análogo
sintético da somatostatina→ inibe a
liberação de acetilcolina no plexo
gastrointestinal, além de efeito inibitório na
motilidade gastrointestinal→ inibe a absorção
de triglicérides e reduz a circulação sanguínea
esplâncnica (reduz o tempo de trânsito
intestinal)
 inibe também a excreção do fluído linfático
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
 dose
150-200µg 2x dia
 Com o tratamento há melhora clínica,
laboratorial e histológica
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
JPGN.October 2010, 51(4)
Tratamento





Estudo realizado de 1999 a 2008
Acompanhamento de 6 pacientes com LI
primária
Octreotide15-20mg/Kg 2x ao dia, subcutâneo
Duração do tratamento 3 a 37 meses
EDA em 3 crianças (18-24 meses após) mantinha achados endoscópicos típicos da LI,
porém 1 paciente à microscopia apresentava
mucosa duodenal normal
JPGN.October 2010, 51(4)
Tratamento

Todos os pacientes apresentaram redução na
frequência das evacuações

3 apresentaram normalização da albumina
sérica

Apenas 1 paciente apresentou efeito colateral
ao tratamento – pancreatite
JPGN.October 2010, 51(4)
Tratamento
 Cirurgia:
 ressecções
intestinais são úteis em casos de LI
segmentar e localizada, podendo ocasionar cura
 há poucos casos de sucesso pois é difícil
localizar com precisão a área afetada por
exames de imagem e na maioria dos casos os
segmentos afetados são extensos
Tratamento
Chin Med J 2010;123(6):760-764
Tratamento
4 casos em adultos
 3 deles a ressecção foi de grande parte do
delgado (150-180cm)
 Apenas em 1 caso a LI estava localizada no
jejuno
 Todos os pacientes evoluíram com melhora do
quadro, ganho de peso, aumento da contagem
dos linfócitos, normalização do valor da
albumina, dieta sem restrições

Chin Med J 2010;123(6):760-764
Tratamento
 Corticóides:
 foram
prescritos para pacientes com LI
secundária à doença inflamatória intestinal, com
eficácia variável
 também prescritos para paciente com LES e
enteropatia perdedora de proteínas
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
 Albumina:
a
infusão de albumina é considerada tratamento
sintomático, proposto para pacientes que
apresentam derrames serosos importantes ou
edema dos membros inferiores importante
 útil na redução do edema, porém sua eficácia é
transitória (extravazamento persistente da linfa)
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5