FORMULÁRIODE PROJETO DE EXTENSÃO
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Número de Cadastro:
( a ser preenchido pela Coordenação de Extensão)
Título:
Nome do Responsável pelo Projeto:
CPF:
RG:
Endereço Residencial:
Regime de Trabalho:
Nº de horas:
INFORMAÇÕES GERAIS
Nome de outros Professores Integrantes do Projeto:
Nome de funcionários técnico-administrativos envolvidos:
Nome de alunos voluntários envolvidos:
Nome de alunos bolsistas envolvidos:
O projeto é vinculado a um programa de extensão? Sim (
)
Não (
)
Se sim, nome completo do programa:________________________________________________________________
Classifique o projeto quanto aos eixos:
( ) filantropia
( ) Social
( ) Educacional
( ) Cultural
ÁREAS DE CONHECIMENTO
Área de Conhecimento:
Sub-área do conhecimento: (por extenso e livre) :
Especialidade (por extenso):
Área temática do projeto:
( ) Comunicação ( ) Cultura ( ) Direitos Humanos e Justiça (
( ) Meio Ambiente ( ) Saúde (
) Tecnologia e Produção (
) Educação
) Trabalho
INFORMAÇÕES SOBRE O PROJETO
Local de desenvolvimento do projeto:
Parcerias:
Ação Social Salesiana Envolvida: ( ) Dandara ( ) Oratório Festivo ( ) CESAM ( ) Outros
Número de pessoas beneficiadas:
Custo total do projeto: R$
Previsão de financiamento externo: Sim ( )
Não ( )
Fonte e valor:
1. TÍTULO DO PROJETO:
1
Data de Recebimento:
Assinatura do responsável:
2. RESUMO DO PROJETO (máximo de 600 caracteres):
3.JUSTIFICATIVA DO PROJETO (máximo de uma página):
Descrever objetivamente as motivações para o desenvolvimento do projeto, sua relevância no contexto científico e tecnológico do
tema a ser desenvolvido e sua importância específica para a população envolvida.
4. OBJETIVOS:
Indicar as metas quantificáveis por objetivo do projeto, com prazo total de execução e atividades que as viabilizarão. Apresentar
indicadores quantitativos para o acompanhamento das metas.
5. PÚBLICO-ALVO:
6. METODOLOGIA E ESTRATÉGIA DE AÇÃO (máximo de duas páginas):
Descrever os métodos a serem utilizados e, apresentar, quando for o caso, como será configurada a articulação que tornarão os
processos e produtos obtidos acessíveis aos usuários (instituições estaduais, municipais e federais, e outras organizações da
sociedade).
7. EQUIPE ENVOLVIDA:
Apresentar equipe do projeto com nome; titulação; Instituição; função; e as respectivas atividades que desenvolverão no projeto.
Nº Ordem
01
02
03
04
05
06
Nome
Titulação
Instituição
Atividade no projeto
8. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES:
Meta/Atividade
Obs.: Esta tabela poderá ser adaptada de acordo com a necessidade do projeto
9. RESULTADOS ESPERADOS:
10. RISCOS E DIFICULDADES (máximo de uma página)
Indicar as possíveis dificuldades e riscos potenciais que poderão interferir na execução das ações e comprometer o atendimento
dos objetivos e metas propostos, indicando medidas previstas para solução.
11. OUTROS PROJETOS E FINANCIAMENTOS (máximo de uma página):
Indique cronologicamente desde o presente ano, os principais projetos dos quais participa ou participou nos últimos 5 anos,
indicando o valor do financiamento, o financiador, sua função no projeto (coordenador/pesquisador/técnico/estudante), e sua
produção científica resultante.
12. REFERÊNCIAS:
Relacionar as obras da literatura citadas, de acordo com as normas da ABNT.
2
Data de Recebimento:
Assinatura do responsável:
13. RECURSOS HUMANOS E MATERIAIS:
13.1RECUROS HUMANOS
PROFISSIONAIS
QUANTIDADE
ATUAÇÃO
13.2 RECURSOS MATERIAIS
MATERIAL
QUANTIDADE
SERVIÇO
14. DADOS ORÇAMENTÁRIOS: encaminhar ao setor financeiro
15.CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO DO PROJETO (*)VALOR DAS PARCELAS
PARCELAS
Valor das Parcelas
1ª
2ª
Valor Total Do Projeto
(*) Este cronograma poderá ser alterado de acordo com a necessidade do projeto.
16. PARECER DA COORDENAÇÃO DE CURSO
Data ______/______/______
17. PARECER DA COORDENAÇÃO DE EXTENSÃO
Data ______/______/______
18. PARECER DA DIREÇÃO
Data ______/______/______
3
Data de Recebimento:
Assinatura do responsável: