Serviço Público Federal
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA VETERINÁRIA DO ESTADO DE GOIÁS
CRMV-GO
Ilmo. Sr.
Dr. Benedito Dias de Oliveira Filho
Presidente do CRMV-GO
Eu, ________________________________________________________________________,
(
) Médico Veterinário, (
) Zootecnista, devidamente registrado neste CRMV-GO sob
nº________________, vem à presença de Vossa Senhoria expor e ao final requerer o que
Segue:
1-Que não estou exercendo minha Profissão pelo seguinte motivo:
( )NÃO EXERCER A PROFISSÃO
( )EXERCER OUTRA ATIVIDADE
Qual ? ___________________________
( )FALTA DE TRABALHO
( )OUTRO_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2- Declaro que não exercerei minha atividade Profissional durante o período de cancelamento,
sob as penas da lei.
3-Declaro que não possuo Inscrição Secundária em outro CRMV.
4- Anexo original de minha cédula de Identidade.
5-Assim venho requerer o cancelamento de minha inscrição neste CRMV-GO.
Atenciosamente,
Assinatura: _______________________________________________
CRMV-GO Nº_____________________
Data: ______/______/__________.
Dados Para Correspondência Oficial:
Endereço: ___________________________________________________________________
Bairro:______________________________________Complemento:____________________
Município:________________________________UF:____________Cep:________________
Telefone(
)______________________Cel.:(
)__________________________________
E-Mail:______________________________________________________________________
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