001190/BR3K - AMBEV BRASIL BEBIDAS S.A
CDD MOOCA
(051) 91464353
WALLACE BATISTA PIRES
379.670.488-30
364084524
PROMOTOR (A) I
19/11/1989
VENDAS AS
ENGEMED SAUDE OCUPACIONAL
RUA ITAPEVA, 500 - 6A
(11) 32668166
SAO PAULO
SP
X
ACUIDADE VISUAL
09/06/2014
001190/BR3K - AMBEV BRASIL BEBIDAS S.A
CDD MOOCA
(051) 91464353
WALLACE BATISTA PIRES
379.670.488-30
364084524
PROMOTOR (A) I
19/11/1989
VENDAS AS
ENGEMED SAUDE OCUPACIONAL
(11) 32668166
RUA ITAPEVA, 500 - 6A
SAO PAULO
SP
X
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
DR JOSE CARLOS RACHED
09/06/2014
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
ADMISSIONAL
X
PERIÓDICO
DEMISSIONAL
MUDANÇA DE FUNÇÃO
Serviço Médico - Filial ___________
RETORNO AO TRABALHO
De acordo com a norma regulamentadora nº 7 (Portaria 3.214/78)
WALLACE BATISTA PIRES
NOME:
ID: 99732985
CPF: 379.670.488-30
RG: 364084524
Encontra-se
Para o exercício da função:
APTO (A)
INAPTO (A)
PROMOTOR (A) I
Macro:
EXAMES COMPLEMENTARES
Proc:
ACUIDADE VISUAL
___/___/___
RISCOS OCUPACIONAIS:
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
DATA:
RECEBI CÓPIA DESTE ATESTADO
COLABORADOR:
SERVIÇO MÉDICO
MÉDICO EXAMINADOR:
CRM:
MÉDICO COORDENADOR:
DR JOSE CARLOS RACHED
CRM
25639
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
ADMISSIONAL
X
PERIÓDICO
DEMISSIONAL
MUDANÇA DE FUNÇÃO
Serviço Médico - Filial ___________
RETORNO AO TRABALHO
De acordo com a norma regulamentadora nº 7 (Portaria 3.214/78)
WALLACE BATISTA PIRES
NOME:
ID: 99732985
CPF: 379.670.488-30
RG: 364084524
Encontra-se
Para o exercício da função:
APTO (A)
INAPTO (A)
PROMOTOR (A) I
Macro:
EXAMES COMPLEMENTARES
ACUIDADE VISUAL
Proc:
___/___/___
RISCOS OCUPACIONAIS:
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
DATA:
RECEBI CÓPIA DESTE ATESTADO
COLABORADOR:
SERVIÇO MÉDICO
MÉDICO EXAMINADOR:
CRM:
MÉDICO COORDENADOR:
DR JOSE CARLOS RACHED
CRM
25639
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
ADMISSIONAL
X
PERIÓDICO
DEMISSIONAL
MUDANÇA DE FUNÇÃO
Serviço Médico - Filial ___________
RETORNO AO TRABALHO
De acordo com a norma regulamentadora nº 7 (Portaria 3.214/78)
WALLACE BATISTA PIRES
NOME:
ID: 99732985
CPF: 379.670.488-30
RG: 364084524
Encontra-se
Para o exercício da função:
APTO (A)
INAPTO (A)
PROMOTOR (A) I
Macro:
EXAMES COMPLEMENTARES
Proc:
ACUIDADE VISUAL
___/___/___
RISCOS OCUPACIONAIS:
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
DATA:
RECEBI CÓPIA DESTE ATESTADO
COLABORADOR:
SERVIÇO MÉDICO
MÉDICO EXAMINADOR:
CRM:
MÉDICO COORDENADOR:
DR JOSE CARLOS RACHED
CRM
25639
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
ADMISSIONAL
X
PERIÓDICO
DEMISSIONAL
MUDANÇA DE FUNÇÃO
Serviço Médico - Filial ___________
RETORNO AO TRABALHO
De acordo com a norma regulamentadora nº 7 (Portaria 3.214/78)
WALLACE BATISTA PIRES
NOME:
ID: 99732985
CPF: 379.670.488-30
RG: 364084524
Encontra-se
Para o exercício da função:
APTO (A)
INAPTO (A)
PROMOTOR (A) I
Macro:
EXAMES COMPLEMENTARES
ACUIDADE VISUAL
Proc:
___/___/___
RISCOS OCUPACIONAIS:
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
DATA:
RECEBI CÓPIA DESTE ATESTADO
COLABORADOR:
SERVIÇO MÉDICO
MÉDICO EXAMINADOR:
CRM:
MÉDICO COORDENADOR:
DR JOSE CARLOS RACHED
CRM
25639
* Preencher em letras de forma
ENGEMED SAUDE OCUPACIONAL
Credenciado
09/06/14
Data
001190/BR3K - AMBEV BRASIL BEBIDAS S.A
Empresa
CDD MOOCA
Filial/Unidade
Nome do
Funcionário
WALLACE BATISTA PIRES
Matrícula
379.670.488-30
CPF
Data de
Nascimento
Sexo
VENDAS AS
Setor
Exame ocupacional:
364084524
RG
19/11/89
M X
Matrícula: 99ANOO
Mudança
de Função
Periódico X
Demissional
F
07530 - PROMOTOR (A) I
Função
Admissional
99ANOO
Retorno
ao Trabalho
Avaliação
QUESTIONÁRIO (Assinale com "X")
Sim
Não
QUANTIDADE/FREQUÊNCIA
20 cigarros/dia
Fuma
- de 20 cigarros/dia
Bebe
1 X Semana
2 X Semana
+20 cigarros/dia
+2 X Semana
Atividade Física
1 X Semana
2 X Semana
+2 X Semana
Dorme Bem
6-8 Horas/dia
4-6 Horas/dia
Insônia
Você tem/teve que se tratar devido a:
Não Tenho Tive
Não Tenho Tive
Não Tenho Tive
Anemia
Problemas de visão
Convulsões
Problemas no Intestino
Diabetes
Rinite
Depressão
Rouquidão
Hérnias
Câncer
Tosse
Doenças do Coração
Nervosismo
Bronquite asma
Cálculo de rim
Desmaios e tonturas
Dores no pescoço
Infecção na Urina
Doenças de pele
Dores no Braço
Varizes
Pressão Alta
Dores nas costas
Obesidade
Dor de Cabeça
Gastrite ou Úlcera
Outros
Você tem deficiência?
Sim
Não
Física
Se sim, qual?
Auditiva
Visual
Mental
Responda as questões abaixo:
Sim
Sim
Não
Faz uso regular de medicamento?
Qual?
Escuta bem?
Já fez alguma cirurgia?
Qual?
Já foi internado?
Vacinação:
Hepatite A
Hepatite B
Anti Tetânica
Outra?
Difteria
Assino como prova de ter declarado a verdade
Local
Data
Assinatura do Funcionário
QUAIS?
ANAMNESE OCUPACIONAL
Sim
Não
Sim Não
Usa/Usará Produtos Químicos?
Já teve acidente de trabalho/Doença ocupacional?
Usa/Usará EPI's?
Usa/Usará Ferramentas, máquinas e/ou equipamentos?
Faz/Fará Levantamento de Peso?
Além do trabalho nesta empresa, você faz outros?
Já esteve afastado pelo INSS?
Já executou essa atividade em outra empresa?
Fazia Movimentos repetitivos?
Tempo de profissão
Ano
7371464136
Meses
Não
EMP: 001190/BR3K - AMBEV BRASIL BEBIDAS S.A | MAT: 99ANOO | FUNC: WALLACE BATISTA PIRES
Atenção: Assinale com "X" somente os dados positivos
EXAME FÍSICO
FC
-
PA
DUM
Peso
Biotipo
Normolíneo
Altura
Mucosas
Estado Geral
Brevilínio
Longilíneo
BEG
REG
Coradas
MEG
AVALIAÇÃO GERAL
AVALIAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES
Com
Alteração
Sem
Alteração
Alterado
Cabeça e Pescoço
Ombro
D
E
Cavidade Oral
Braço
D
E
Pele
Cotovelo
D
E
Tórax
Antebraço
D
E
Pulmão
Punho
D
E
Coração
Mão
D
E
Coluna
Micose de Unha
D
E
Abdômen
Membros Inferiores D
Descoradas
Cistos Sinoviais
Dor a Palpação
E
Observações:
Normal
Deformidade
Inflamação
Limitações
Edemas
Observações:
Deficiência
Sim Não
Se sim,qual tipo deficiência?
É portador de alguma deficiência?
Fisica
Auditiva
Visual
Mental
Descrever (Qual)
Diagnósticos Prováveis
Higidez
Diabete
DPOC
Hipertensão
Rinite
Alteração Hematológica
Dislipidemia
Enxaqueca
Moléstia Infecciosa
Tendinite
Asma
Doença Ocupacional
Gastrite / Úlcera
Neuropatia
Tireopatia
Cardiopatia
Doença Psiquiátrica
Gestação
Patologia Coluna Cervical
Varizes
Constipação Intestinal
Doença Reumática
Hepatopatia
Patologia Coluna Dorsal
Outros
Dermatoses
Doenças dos Rins
Hérnia
Patologia Coluna Lombar
Se outros quais?
Existem Queixas?
Sim
Não
Existe limitação?
Exame clínico com alteração?
Sim
Não
Qual?
Sim
Não
Qual?
Se necessário quais recomendações?
Conclusão:
Apto
Inapto
Lentes (óculos)
Sim
Não
Snellen
Normal
Alterado
Exames Complementares:
*Importante: Casos de Inaptidão deverão ser comunicadas antes da liberação dos ASOs demissionais e Retorno ao Trabalho por telefone ou fax Dpto. de Credenciamento,
caso contrário, avaliar adequadamente (clínico e complementares)documentando-se para eventuais questionamentos das empresas.
Tel: (11) 3266-8166 / Setor de Atendimento Técnico - SAT
Ramal 120 ou 129
E-mail: [email protected]
Assinatura do Médico
(Carimbo/Nome Legível)
8889464131