Projeto Diretrizes
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva
gestão 2008-2010
Presidente: Dr. Carlos A Cappellanes
Doenças Inflamatórias Intestinais:
Acompanhamento Endoscópico.
Cristina Flores
Comissão de Diretrizes:
Presidente: Edivaldo Fraga Moreira
Membros:
Lix Alfredo de Oliveira
Paulo Roberto Alves de Pinho
Walton Albuquerque
Elaboração final:
Dezembro de 2008
Participante da SOBED Regional do Rio Grande do Sul – Cristina Flores
1
A busca de estudos científicos foi ampla e exaustiva nas bases de dados
utilizando-se de descritores bibliográficos escolhidos a partir de cada
questão clínica (PICO). As bases de dados primárias utilizadas foram:
1. Entrez-PUBMED usando MESH — National Libray of Medicine
(MEDLINE) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
2. Biblioteca Cochrane http://cochrane.bireme.br/
3. Revisão manual das citações dos artigos selecionados.
Após ampla revisão bibliográfica foi realizada a classificação dos
trabalhos selecionados segundo grau de recomendação e força de
evidência:
A- Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência
B - Estudos experimentais e observacionais de menor consistência
C- Relatos ou séries de casos
D- Publicações baseadas em consensos ou opiniões de
especialistas
Objetivos:
Estabelecer orientações e recomendações práticas quanto ao papel da
endoscopia nas Doenças Inflamatórias Intestinais:
1. Avaliação do diagnóstico diferencial entre Doença de Crohn (DC) e
Retocolite ulcerativa (RCUI);
2. Avaliação da gravidade da doença;
3. Avaliação da extensão da doença;
4. Vigilância de displasia e neoplasia;
2
INTRODUÇÃO:
O exame endoscópico tem papel fundamental no diagnóstico e manejo dos
pacientes
com
Doença
Inflamatória
Intestinal
(DII),
pois
permite
avaliar
as
características, a extensão e a gravidade das lesões, além da coleta de biópsias para
análise microscópica6 (A). O exame endoscópico inicial deve descrever minuciosamente
as características das lesões observadas e, obrigatoriamente, incluir a visualização do
íleo terminal66,67(B). Sempre lembrando que as colonoscopias realizadas na vigência de
algum tipo de tratamento podem obscurecer as características da doença para o
diagnóstico diferencial4,8 (B). A coleta de material para análise histopatológica de todos
os seguimentos é mandatória, incluindo os seguimentos macroscopicamente normais
1,2,3,4,7
(B). A aparência endoscópica da DII nem sempre é suficiente para diferenciar DC
e RCUI, porém existem algumas características que favorecem um ou outro
diagnóstico15 (B). Em um estudo prospectivo com 357 pacientes, a colonoscopia
demonstrou uma acurácia de 89% para distinguir RCUI de DC10 (A).
Características endoscópicas que favorecem o diagnóstico de RCU:
Inflamação limitada ao cólon com distribuição uniforme, circunferencial e
contínua que inicia no reto e estende-se proximalmente. A mucosa apresenta-se
edematosa,
com
perda
do
padrão
granularidade, exsudação e friabilidade
vascular
1,5,15
submucoso,
enantema
difuso,
(B). Nos casos mais graves, podemos
observar ulcerações mais profundas. Quando a inflamação afeta todo o cólon, pode-se
encontrar alterações no íleo terminal por ileíte de refluxo (B). Um estudo retrospectivo
mostrou uma prevalência de 17% da ileíte de refluxo18 (B).
Existem relatos de processo inflamatório não contínuo restrito ao orifício
apendicular em alguns pacientes com RCU, o que não deve levantar dúvida ao
diagnóstico diferencial com DC12,13 (C). A observação de lesões descontínuas e com
menor atividade no reto na vigência de tratamento não devem ser levadas em
consideração para mudança do diagnóstico de RCUI para DC11,14,16 (A).
3
Características que favorecem o diagnóstico de DC:
A inflamação pode acometer qualquer parte do tubo digestivo. Tipicamente, há
alternância entre mucosa inflamada e áreas de mucosa normal (lesões saltitadas).
Observam-se tipos variados de ulcerações: as puntiformes aftóides, e as extensas
longitudinais, estreladas e serpiginosas1,15. Presença de ulcerações no íleo terminal,
aspecto de pedra de calçamento devido à mucosa edematosa permeada por ulcerações
(cobblestoning) e presença de estenose reforçam o diagnóstico de DC 15,16 (B). Tabela
1. A região ileocecal é o local mais frequentemente acometido. O reto muitas vezes está
livre de inflamação.
Quando as anormalidades da inflamação colônia não são específicas para DC
nem para RCUI, o que ocorre em aproximadamente 10% dos casos, deve-se fazer o
diagnóstico de colite não classificada5, conforme recomendação do workshop de
Montreal20 (D).
Tabela 1. Características da Doença de Crohn e da Retocolite Ulcerativa15. GRAU B.
Doença de Crohn
Retocolite ulcerativa
Reto frequentemente poupado
Reto sempre envolvido
Lesões saltitadas
Envolvimento uniformemente contínuo
Ulceras aftóides
Perda do padrão vascular
Aspecto em pedra de calçamento
Enantema difuso
Úlceras longitudinais e serpiginosas
Aspecto granular da mucosa
Fístulas
Não há fístulas
Ulceração no íleo terminal
Aparência normal do íleo terminal
Presença de estenose
Ausência de estenose
Avaliação da extensão da Doença
Avaliar a extensão e distribuição da doença é importante para auxílio no
diagnóstico diferencial entre DC e RCUI, na escolha das opções terapêuticas e na
avaliação do risco de desenvolvimento de neoplasia15(A). A DC afeta mais
frequentemente o íleo terminal e o ceco, porém sabe-se que ela pode envolver qualquer
4
segmento do tubo digestivo. A avaliação da extensão na DC envolve, muitas vezes,
endoscopia digestiva alta e baixa, além de exames que possam visualizar o intestino
delgado. Nos últimos anos, além do clássico raio X contrastado de trânsito de delgado,
novas tecnologias têm se desenvolvido para a visualização mais adequada da mucosa
de intestino delgado. Citam-se a cápsula endoscópica e a enteroscopia com duplo
balão. Recomenda-se o uso da classificação de Montreal para definir a extensão do
acometimento na Doença de Crohn20 (D) (Tabela 2).
Tabela 2. Classificação de extensão da Doença de Crohn – Montreal 200520.
Montreal, 2005
Modificador TGI superior
Localização
L1 – íleo terminal
L1 + L4
L2 – cólon
L2 + L4
L3 – ileocolônica
L3 + L4
L4 – TGI superior
A RCUI pode-se apresentar como uma doença confinada ao reto ou estender-se
proximalmente, envolvendo todo o cólon (Pancolite). Aproximadamente 45% dos
pacientes têm inflamação limitada à região retossigmóide, 35% têm inflamação
envolvendo todo o cólon esquerdo, e outros 20% apresentam acometimento além da
flexura esplênica. A extensão proximal da inflamação na RCUI tem sido relatada em
aproximadamente 30% dos pacientes conforme o tempo de doença34 (A). Pode ser
necessária reavaliação endoscópica periódica em pacientes com RCUI de longa data, já
que a estratificação do risco para o desenvolvimento de displasia e neoplasia colo-retal
varia com a extensão da doença 5,4,15(A).
A recomendação do Workshop de Montreal(D) é o uso de uma classificação
simplificada (Tabela 3).
5
Tabela 3. Extensão da RCUI (20)
CLASSIFICAÇÃO
DEFINIÇÃO
E1 – proctite ulcerativa
Envolvimento limitado ao reto
E2 – colite esquerda
Envolvimento até ângulo esplênico
E3 – colite extensiva
Envolvimento além do ângulo esplênico
Avaliação da Gravidade da Doença
Desde o desenvolvimento de aparelhos endoscópicos de fibra óptica tem-se
procurado caracterizar as lesões endoscópicas na busca de escores endoscópicos de
gravidade. No final dos anos 80, o Grupo Francês de estudos das Doenças
Inflamatórias Intestinais desenvolveu um escore de gravidade (CDEIS) das lesões
endoscópicas na DC19,70 (A). Este instrumento, que foi criado através de regressão
logística, divide o intestino em 5 segmentos (reto, sigmóide+descendente, transverso,
ascendente+ceco e íleo terminal), e as lesões são classificadas pelo tipo (ulcerações
rasas ou profundas, estenoses ulceradas e não ulceradas), além da estimativa da
superfície intestinal acometida. Este instrumento foi extensamente avaliado e validado,
sendo utilizado em estudos clínicos com corticóide. Esse estudo mostrou que o padrão
endoscópico de gravidade das lesões pouco se correlaciona com a atividade clínica da
DC (A). Além disso, o grau de melhora endoscópica nos pacientes com remissão clínica
induzida pelo corticóide não predisse o curso clínico subsequente nem a probabilidade
de reativação da doença. Desde então, a mentalidade estabelecida é de que o aspecto
e a avaliação endoscópicos seriam de pouca utilidade no segmento destes pacientes.
Nos últimos anos, tem-se observado uma mudança no arsenal terapêutico da DC, com
medicações que são capazes de induzir remissão clínica e endoscópica22,,23, criando
perspectivas de que a cicatrização endoscópica pode melhorar a evolução e o desfecho
clínico da DC27,32 (A). A avaliação de pacientes com DC e lesões graves (ulcerações
extensas e profundas) à colonoscopia demonstrou que estes pacientes têm um curso
mais agressivo com um número significativamente maior de complicações e
necessidade de cirurgia21 (B). Daperno e colaboradores realizaram um trabalho para a
criação e validação de um escore endoscópico simplificado (SES-CD) para avaliação da
DC56 (A). Para a construção deste escore foram levadas em consideração 4 variáveis:
úlceras, proporção da superfície coberta pelas úlceras, proporção de superfície coberta
por outras lesões e estenoses. Cada variável foi classificada em uma pontuação de 0 a
6
3 em cada seguimento. As úlceras foram classificadas conforme o seu tamanho
(diâmetro de 0,1-0,5 cm, 0,5- 2,0cm, ou > 2,0cm). A proporção de superfície ulcerada
expressas em porcentagem (<10%, 10-30%, ou >30%) bem como a proporção da
extensão da superfície afetada (<50%, 50-75%, ou >75%). As estenoses foram
avaliadas pelo número e pela possibilidade de serem ou não ultrapassadas pelo
colonoscópio (Tabela 4). Este escore é mais simples e possui uma boa correlação com
o CDEIS, além de baixa variabilidade interobservador. A tendência atual é que haja
necessidade de uso cada vez maior de desfechos endoscópicos nos ensaios clínicos,
sendo também importante sua incorporação na prática clínica este escore simples e já
validado (A).
Tabela 4. Definições do Escore Endoscópico Simplificado para Doença de Crohn.
Valores do escore endoscópico simplificado para DC
Variável
0
1
2
3
Úlceras aftóides
Úlceras grandes
Úlceras maiores
nenhuma
0,1-0,5cm
0,5 – 2cm
>2cm
nenhuma
<10%
10-30%
>30%
nenhuma
<50%
50-75%
>75%
Única, pode ser
Múltiplas, podem
Não podem ser
ultrapassada
ser
ultrapassadas
Tamanho das
Úlceras
Superfície
ulcerada
Superfície
afetada
Presença
estenoses
de
nenhuma
ultrapassadas
Na RCUI os achados endoscópicos são importantes para definir o grau de
atividade da doença. A endoscopia é o método mais objetivo para avaliar e quantificar o
dano à mucosa do cólon. Vários índices clínicos e endoscópicos de atividade para RCUI
foram desenvolvidos, porém a maioria não foi validada.
Existem instrumentos de
mensuração de atividade da RCUI baseados em parâmetros clínicos, parâmetros
endoscópicos ou índices que utilizam a combinação destas informações24,25 (B). Existe
uma variação importante de definições e parâmetros endoscópicos considerados:
friabilidade (sangramento espontâneo ou ao toque do aparelho), edema, enantema,
perda do padrão vascular, granularidade da mucosa, presença de erosões e
7
ulcerações. O mais utilizado atualmente em ensaios clínicos é o Escore de atividade da
Clínica Mayo 28 (tabela 4).
Tabela 5. ESCORE DA CLINICA MAYO.
1. Freqüência das Evacuações*
2. Sangramento Retal
0 = Normal para o paciente
1 = 1 - 2 evacuações/dia >normal
2 = 3-4 evacuações/dia > normal
0 = s/ sangue
1 = raias de sangue < ½ do tempo.
2 = sangue vivo evidente na maioria das
evacuações
3 = evacuações com sangue puro.
3 = ≥ 5 evacuações/dia > normal
3. Achados Endoscópicos
0 = normal ou inativa
1 = doença leve (enantema, perda do padrão vascular, leve friabilidade).
2 = doença moderada (enantema evidente, perda do padrão vascular, friabilidade, erosões)
3 = doença grave (sangramento espontâneo, ulcerações).
4. Avaliação Médica Global **
0 = normal
2 = doença moderada
1 = doença leve.
3 = doença grave.
** a avaliação médica global leva em consideração a queixa diária do paciente de desconforto
abdominal, a sensação geral de bem-estar, achados do exame físico e o desempenho do
paciente para atividades diárias.
ESCORE
≤2 s/ nenhum
Subescore > 1
GRAVIDADE
Remissão clínica
3 -5
Atividade Leve
6-10
Atividade Moderada
11-12
Atividade Grave
Apesar de vários estudos demonstrarem discordância entre remissão clínica e
endoscópica, a avaliação da cicatrização da mucosa durante a terapêutica da RCU é
relevante para a prática clínica, pois esta é considerada o padrão ouro para resposta
terapêutica completa29,30,31,33 (A). A gravidade das lesões endoscópicas também possui
valor prognóstico, já que a presença de ulcerações profundas determina uma menor
probabilidade de resposta à terapêutica medicamentosa e um aumento da probabilidade
de cirurgia5,26 (A). Os pacientes com lesões endoscópicas mais acentuadas também
8
carregam maior risco de progressão da extensão da doença ao longo do tempo25 (A).
Nos casos de reavaliação endoscópica por reativação do quadro, é preferível a
utilização de retossigmoidoscopia flexível em vez de colonoscopia para minimizar os
riscos de perfuração e megacólon tóxico5 (C).
Vigilância Endoscópica da Displasia e Neoplasia
Pacientes com RCUI (A) e DC (A) de cólon de longa duração (em média 10
anos) possuem um risco aumentado de displasia e câncer colorretal (CCR), sendo a
vigilância colonoscópica mandatória45,46,47,50,51,57,69,71. A RCUI que se apresenta apenas
como proctite não possui risco aumentado de CCR 4,5,45 (A). Os pacientes com colite por
DC envolvendo mais de 1/3 da superfície colônica possuem um risco de CCR igual aos
pacientes com RCUI. Outros fatores que aumentam o risco de CCR são: história familiar
de CCR, presença de colangite esclerosante, início da doença em idade precoce e
pancolite com lesões graves
4,35,36,37,38,39,44,68
. Os indivíduos com RCUI ou colite por DC
mais extensa devem ser submetidos a colonoscopias periódicas a cada 1 ou 2 anos.
Devem ser realizadas biópsias nos 4 quadrantes a cada 10 cm desde o ceco até o reto,
totalizando um mínimo de 33 biópsias
40,51,72
(B). Uma metanálise37 revisou 116 estudos
de CCR na RCUI e encontrou uma prevalência geral de 3,7% e de 5,4% nos casos de
pancolite. A evidência microscópica de colite é, provavelmente, o melhor indicador de
extensão da doença. Um estudo que avaliou espécimes de colectomia detectou
displasia em áreas de inflamação microscópica sem alterações macroscópicas,
reforçando a idéia de que o limite de extensão da doença deve ser considerado pelos
parâmetros histológicos40,43 (B). Estudos epidemiológicos têm mostrado que a DC que
afeta a maior parte do cólon proporciona um risco de CCR semelhante ao da RCU. Uma
metanálise recente encontrou um risco relativo de 2.59 (intervalo de confiança de 95% 1.54-4.36) para o desenvolvimento de CCR comparado com controles saudáveis69(A). A
taxa de incidência de CCR nos pacientes com DC que foram submetidos à cirurgia foi
de 2.3% para displasia e 2.7% para adenocarcinoma 50,57,58.
Pacientes com colite extensa ou de cólon esquerdo devem iniciar a
vigilância com 8 a 10 anos do início dos sintomas. Os pacientes cuja primeira
colonoscopia de vigilância não apresenta displasia devem repetir o exame em 1 a 2
anos. Após 2 exames consecutivamente negativos, as colonoscopias podem ser
9
realizadas em intervalos de 1 a 3 anos, até completarem 20 anos de doença, quando
então os intervalos devem ser novamente reduzidos para 1 a 2 anos44,52 (D). Pacientes
com colangite esclerosante devem ter sua vigilância iniciada no momento do
diagnóstico,
e
essa
deve
ser
realizada
anualmente40,68(A).
Pacientes
com
retossigmoidite em que a doença não se estende além dos 35 cm parecem apresentar
um risco de neoplasia semelhante ao da população em geral, podendo seguir as
mesmas recomendações para este grupo de indivíduos45,37(B). Importante enfatizar que
cada conjunto de 4 fragmentos (4 quadrantes a cada 10 cm) deve ser colocado em
frascos separados para a patologia. Amostras de lesões elevadas ou suspeitas devem
ser
colocadas
localização
40,44
em
frascos
identificados
separadamente
com
sua
respectiva
. Apesar destas informações, não existe nenhuma evidência indiscutível
de que esta prática aumente a sobrevida dos pacientes com doença inflamatória
intestinal 51.
Diagnóstico de Displasia e Tipos de Lesões
As lesões displásicas podem apresentar-se como lesões planas ou elevadas. As
lesões elevadas são denominadas DALM (displasia associada a lesões ou massas). As
DALM podem se apresentar como pólipos únicos ou múltiplos (lesões tipo adenoma),
protuberâncias, placas ou manchas aveludadas. A displasia associada a lesões ou
massas (DALM) pode ser dividida em: 1. lesões tipo adenoma (do inglês – ALD) e 2.
lesões não tipo adenoma (NALD).
Deve-se ter muito cuidado na avaliação dessas lesões, pois as mesmas podem
ficar camufladas por outras alterações de relevo e pseudopólipos, comuns a essas
doenças. A idéia de que as lesões planas só eram detectadas por biópsias aleatórias
em mucosa sem lesões evidentes tem sido questionada. Estudos recentes têm
mostrado que, com os equipamentos de melhor resolução atualmente disponíveis, a
maioria das lesões displásicas são visíveis à colonoscopia. Estes autores relatam que
23 a 38% das displasias foram detectadas em biópsias aleatórias sem lesões
visíveis38,75 (C). Atualmente compreende-se que as DALM são um grupo de lesões
heterogêneas. Estudos recentes têm demonstrado que as ALD possuem um baixo risco
para desenvolvimento de carcinoma, enquanto que as NALD carreiam um grande risco
de desenvolvimento de adenocarcinoma
38,53,54,55
(B). É importante tentar diferenciar
10
pólipos adenomatosos esporádicos de DALMS tipo adenoma, visto que ambas as
lesões podem estar presentes em pacientes com doença inflamatória intestinal, esta
definição depende do fato da lesão estar localizada dentro ou fora da área de colite.
Nestes casos, a ressecção endoscópica de uma lesão polipóide sem displasia na
mucosa plana circunjacente pode ser considerada curativa
40,43,14,53,54
(C). Deve-se
considerar a realização de marcação com tinta nankin no sítio de ressecção das lesões
(tatuagem). A colectomia total deve ser indicada nas seguintes situações: displasia de
alto grau, presença de DALM e lesões elevadas tipo adenomas com displasia na
mucosa plana circunjacente
40,47,50,52
(B). Se uma lesão elevada com displasia de baixo
grau em região de colite for passível de ressecção endoscópica, e as biópsias da
mucosa plana circunjacente não apresentarem displasia, pode-se realizar nova
colonoscopia em 6 meses. No caso de lesão polipóide tipo adenoma em região que não
apresenta
colite
macroscópica
nem
histológica,
a
ressecção
endoscópica
é
aconselhada, e o seguimento deve ser semelhante aquele realizado para pólipos
esporádicos52 (B). A conduta a ser tomada após um diagnóstico de displasia de baixo
grau em mucosa plana ainda é controversa. Existem estudos que demonstram que a
progressão da displasia de baixo grau para displasia de alto grau ou CCR é de
aproximadamente 55%, no entanto, outros autores demonstram dados com um índice
de progressão bem mais baixo46,47,48,49 (B). Por outro lado, um estudo demonstrou que
20% dos pacientes, cujas biópsias colonoscópicas detectaram apenas displasia de
baixo grau, já tinham CCR concomitante em outro local do cólon ao exame posterior da
peça cirúrgica47 (B). Pacientes com displasia de baixo grau multifocal em um único
exame ou unifocal em 2 exames consecutivos devem ser fortemente aconselhados a
realizar colectomia total. Diante da recusa de um procedimento cirúrgico, a vigilância
deve ser realizada em 3 a 6 meses
40,44,52
(B). Apresentamos um algoritmo de sugestão
de conduta nas diferentes situações (Figura 1).
Pacientes com RCUI que desenvolvem estenose estão sob grande risco de
presença de neoplasia nessa região. Nessa situação, a colectomia total é
recomendada, porém deve-se revisar o diagnóstico para afastar a possibilidade de DC.
Se a estenose pode ser ultrapassada com aparelho mais fino (colonoscopio pediátrico,
p.ex.), e as biópsias forem negativas para displasia, uma nova colonoscopia pode ser
repetida em 3 a 4 meses40 (B). No cenário da DC, a estenose pode fazer parte do
comportamento da doença. No entanto, se não for possível ultrapassá-la, deve-se
considerar a dilatação com balão (em estenoses curtas) ou uma colonografia por
11
tomografia computadorizada para avaliar o cólon proximal. Nos pacientes com mais de
20 anos de doença cuja estenose não pode ser ultrapassada, deve ser considerada a
realização de colectomia, tendo em vista a possibilidade de CCR associado de 20%
nesse contexto32 (B).
Cromoendoscopia:
A abordagem atual para vigilância endoscópica de displasia na Doença
inflamatória intestinal é trabalhosa e consome muito tempo na realização de múltiplas
biópsias aleatórias (entre 30 e 40 fragmentos). No contexto das doenças inflamatórias
intestinais muitas lesões displásicas são planas e multifocais determinando uma maior
dificuldade na visualização e aumentando a chance dessas não serem detectadas. A
cromoendoscopia, com índigo carmim (corante de contraste) ou azul de metileno
(corante de absorção), pode servir para melhorar a detecção de modificações súbitas na
superfície
mucosa
aumentando
a
sensibilidade
do
exame
endoscópico
e,
posteriormente com a lesão já identificada, verificar detalhes da superfície da lesão
aumentando a especificidade do exame
41,42,62,63,73
(A). Os colonoscópios disponíveis
atualmente possuem uma definição excelente através da qual podemos observar o
padrão das criptas, após a cromoscopia, mesmo sem a magnificação. Pode-se refinar a
avaliação das características da lesão através do uso do colonoscópio com
magnificação de imagem classificando o aspecto morfológico das criptas segundo a
classificação de Kudo
59,60,61
(A)(Tabela 5). Estudos prospectivos e randomizados
recentes têm demonstrado uma maior acurácia da cromoendoscopia na detecção de
lesões displásicas e neoplásica quando comparados com as biópsias aleatórias,
principalmente nas áreas de mucosa plana dos pacientes com RCUI
41,42,44,60,61,62,73
(A).
O resultado destes estudos são animadores, demonstrando um alto valor preditivo
negativo para neoplasia em mucosa plana dos pacientes com a cromoendoscopia. A
avaliação do padrão da morfologia das criptas à magnificação de imagem possui uma
acurácia elevada em predizer a histologia e um valor preditivo negativo de 98%
42,61,62,63
(A). A cromoendoscopia é um método barato, facilmente realizável e acrescenta
aproximadamente 10 minutos no tempo total do exame. Em suma, a cromoendoscopia
aumenta de 3 a 4,5 vezes o rendimento na detecção de neoplasias intra-epiteliais. Pelo
menos 4 estudos bem conduzidos
41,42,63,73
têm mostrado que a pancromoscopia com
biópsias nos locais suspeitos tem maior acurácia e leva um tempo semelhante para sua
12
realização quando comparada com a prática convencional de colonoscopia com
biópsias aleatórias a cada 10 cm nos quatro quadrantes e com no mínimo 33
fragmentos (B).
Tabela 5. Classificação de Kudo.
FIGURA 1. VIGILÂNCIA DA DISPLASIA NA DII.
13
COLONOSCOPIA
DALM
TIPO
ADENOMA
DALM
VERDADEIRA
ALTO
GRAU
+ DISPLASIA EM
MUCOSA PLANA OU +
de 20 anos de doença
NÃO
SEM
DISPLASIA
DISPLASIA EM
MUCOSA PLANA
BAIXO
GRAU
INDETERMI
NADA
REPETIR A
CADA 1 OU 2
ANOS
OU
SIM
COLECTOMIA
REPETIR EM
6 MESES
MANTER
VIGILÂNCIA
SUMÁRIO DE RECOMENDAÇÕES:
14
1. Todos os pacientes com suspeita de doença inflamatória intestinal devem ser
submetidos à ileocolonoscopia com biópsias (A).
2. Todos os seguimentos devem
macroscopicamente normais (B).
ser
biopsiados,
inclusive
aqueles
3. A ileocolonoscopia deve ser descrita detalhadamente para avaliação do
diagnóstico diferencial, gravidade e extensão da doença (A).
4. Pacientes com RCUI cuja extensão é menor do que 35cm no retossigmóide e
pacientes com DC cujas alterações não envolvem mais de 1/3 do cólon não
necessitam vigilância para displasia (B).
5. Os pacientes com colite por Doença de Crohn cujas lesões comprometam mais
de 1/3 da superfície do cólon devem ser submetidos ao mesmo programa de
vigilância dos pacientes com RCUI (B).
6. Pacientes com RCUI de cólon esquerdo podem iniciar sua vigilância após 15
anos do início dos sintomas (B).
7. Pacientes com RCUI mais extensa ou DC de cólon com comprometimento de
mais de 1/3 da superfície do cólon devem iniciar a vigilância com 8 a 10 anos de
doença (B).
8. A vigilância colonoscópica com pancromoscopia com biópsias direcionadas é
mais acurada do que o protocolo de biópsias aleatórias de 4 fragmentos a cada
10cm (B). Deve ser utilizada sempre que disponível.
9. A magnificação de imagem quando disponível deve ser utilizada para avaliação
das lesões suspeitas (B).
15
BIBLIOGRAFIA
1. Nikolaus S. and Schreiber S. Diagnostics of Inflammatory Bowel Disease.
Gastroenterol 2007; 133: 1670- 1689.
2. Sachar DB. What is the Role for Endoscopy in Inflammatory Bowel Disease? Am J
Gastroenterol 2007; 102: S29- S31.
3. Bo S. Endoscopic , Imaging, and Histologic Evaluation of Crohn’s Disease and
Ulcerative Colitis. Am J Gastroenterol 2007; 102: S41–S 45.
4. Leighton AJ, Shen B, Baron TH, et al. ASGE guideline: endoscopy in the diagnosis
and treatment of inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc 2006; 63: 558565.
5. Hommes DW, Van Devenvter SJM. Endoscopy in Inflammatory Bowel Diseases.
Gastroenterol 2004; 126: 1561-1573.
6. Dejaco C, Osterreicher C, Algenberger S, et al. Diagnosing Colitis: A prospective
study on Essential parameters for reaching a diagnosis. Endoscopy 2003; 35: 10041008.
7. Bentley E, Jenkins D, Campbell F, Warren B. How could pathologists improve the
initial diagnosis of colitis? Evidence from an international workshop. J Clin Pathol
2002;55:955–960.
8. Geboes K, Dalle I. Influence of treatment on morphological features of
mucosal inflammation. Gut 2002;50(Suppl III):iii37–iii42.
9. Daperno M, D'Haens G, Van Assche G, et al. Development and validation of a
new, simplified endoscopic activity score for Crohn's disease: the SES-CD.
Gastrointest Endosc. 2004 Oct;60(4):505-12.
10. Pera A, Bellando P, Caldera D, et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease.
Diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score. Gastroenterol 1987; 92:
181-185.
11. Bernstein CN, Shanahan F, Anton PA, Weinstein WM. Patchiness of mucosal
inflammation in treated ulcerative colitis: a prospective study. Gastrointest Endosc
1995;42:232-7.
12. Yang SK, Jung HY, Kang GH, Kim YM, Nyung SJ, Shim KN, et al. Appendiceal
orifice inflammation as a skip lesion in ulcerative colitis: an analysis in relation to
medical therapy and disease extent. Gastrointest Endosc 1999;49:743-7.
13. Matsumoto T, Nakamura S, Shimizu M, Iida M. Significance of appendiceal
involvement in patients with ulcerative colitis. Gastrointest Endosc 2002; 55: 180185
14. Scholmerich J. Inflammatory Bowel Disease. Endoscopy 2003; 35: 164-170.
15. Lee SD, Cohen RD. Endoscopy in Inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin
N Am 2002; 31: 119–132.
16. Shen B. Endoscopic, Imaging, and Histologic Evaluation of Crohn’s Disease and
Ulcerative Colitis. Am J Gastroenterol 2007;102:S41–S45
17. Froehlich F, Larequi-Lauber T, Gonvers J, et al. Appropriateness of Colonoscopy:
Inflammatory bowel disease. Endoscopy 1999; 31: 647-653.
16
18. Haskell H, Andrews CW, Reddy SI, Dendrinos K, et al. Pathologic Features and
Clinical Significance of ‘‘Backwash’’ Ileitis in Ulcerative Colitis. Am J Surg
Pathol 2005;29:1472–1481.
19. Mary JY and Modigliani R. Development and validation of an endoscopic index of
the severity for Crohn’s disease: a prospective multicentre study. Gut 1989; 30:
983-989.
20. Silverberg MS, Satisangi J, Ahmad T, et al. Toward an integrated clinical,
molecular and serological classification of inflammatory bowel diseases report of a
Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J
Gastroenterol 2005; 19( suppl A): 5A- 36A.
21. Allez M, Lemann M,, Bonnet J, et al. Long term outcome of patients with active
Crohn’s disease exhibiting extensive and deep ulcerations at colonoscopy. Am J
Gastroenterol 2002; 97: 947-953.
22. D’Haens G, Geboes K, RutgeertsPJ. Endoscopic and histologic healing of
Crohn’s(ileo-)colitis with azathioprine. Gastrointest Endosc 1999; 50: 667-671.
23. D’Haens G, Deventer S, Van Hogezand R, et al. Endoscopic and histological
healing with infliximab anti-tumor necrosis factor antibodies in Crohn’s disease: a
European multicenter trial. Gastroenterology 1999; 116: 1029-1034.
24. Higgins PDR, Schwartz M, Mapili J, Zimmermann EM. Is endoscopy necessary for
the measurement of disease activity in ulcerative colitis? Am J Gastroenterol 2005;
100: 355-361.
25. D’Haens G, Sandborn WJ, Feagan BG, et al. A review of activity indices and
efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative
colitis. Gastroenterology 2007; 132: 763-786.
26. Moum B, Ekbom A, Elgjo K. Change in the extent of colonoscopic and
histological involvement in ulcerative colitis over time. Am J Gastroenterol 1999;
94: 1564-1569.
27. Rutgeerts P, Malchow H, Vant MH, et al. Mucosal healing in Crohn’s disease
patients is associated with reduction in hospitalizations and surgeries.
Gastroenetrology 2002; 123: 43
28. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid
therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N
Engl J Med. 1987;317:1625-1629.
29. Cuffari C, Bayless TM, Hanauer SB, Lichtenstein G, Present DH. Optimizing
therapy in patients with pancolitis. IBD. 2005;11:937-946.
30. Powell-Tuck J, Day DW, Buckell NA, et al. Correlations between defined
sigmoidoscopic appearances and other measures of disease activity in ulcerative
colitis. Dig Dis Sci. 1982;27:533-537.
31. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, et al. Infliximab for induction and
maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2005;353:2462-2476.
32. Rutgeerts P, Diamond RH, Mala M, et al. Scheduled maintenance treatment with
infliximab is superior to episodic treatment for the healing of mucosal ulceration
associated with Crohn's disease. Gastrointest Endosc. 2006;63:433-442.
33. Su C, Lewis JD, Goldberg B, Brensinger C, Lichtenstein GR. A meta-analysis of
the placebo rates of remission and response in clinical trials of active ulcerative
colitis. Gastroenterology. 2007;132:516-526.
17
34. Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, Binder V. Course of ulcerative colitis:
Analysis of changes in disease activity over years. Gastroenterology 1994;107:311.
35. Kornfeld D, Ekbom A, Ihre T. Is there an excess risk for colorectal cancer in
patients with ulcerative colitis and concomitant primary sclerosing cholangitis? A
population based study. Gut 1997;41: 522-5.
36. Lindberg BU, Broome U, Persson B. Proximal colorectal dysplasia or cancer in
ulcerative colitis: the impact of primary sclerosing cholangitis and sulfasalazine:
results from a 20-year surveillance study. Dis Colon Rectum 2001;444:77-85.
37. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative
colitis: a meta analysis. Gut 2001;48:526-35.
38. Rutter MD, Saunders BP, Wilkinson KH, et al. Most dysplasia in ulcerative
colitis is visible at colonoscopy. Gastrointest Endosc 2004;60: 334-9.
39. Rutter M, Saunders B, Wilkinson K, et al. Severity of inflammation is a risk factor
for colorectal neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2004;126:451-9.
40. Itzkowitz SH, Harpaz N. Diagnosis and Management of Dysplasia in patients with
inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2004; 126: 1634-1648.
41. Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy
for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis.
Gastroenterology 2003;124:880-888.
42. Rutter MD, Saunders BP, Schofield G, et al. Pancolonic indigo carmine dye
spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut 2004;53:256-60.
43. Herfarth H, Rogler G. Inflammatory Bowel Disease. Endoscopy 2005; 37: 42-47.
44. Itzkowitz SH, Present DH. Consensus Conference: Colerectal Cancer Screening
and Surveillance in Inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2005; 11:
314-321.
45. Ekbom A, Helmick C, Zack M, et al. Ulcerative colitis and colorectal cancer: a
population-based study. N Eng J Med, 1990; 323: 1228-1233.
46. Ullman TA, Loftus EV Jr, Kakar S, et al. The fate of low grade dysplasia in
ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2002;97:922–927.
47. Ullman TA, Croog T, Harpaz N, et al. Progression of flat low-grade dysplasia to
advanced neoplasia in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology
2003;125:1311–1319.
48. Lim CH, Dixon MF, Vail A, et al. Ten year follow up of ulcerative colitis patients
with and without low grade dysplasia. Gut. 2003;52:1127–1132.
49. Befrits R, Ljung T, Jaramillo E, et al. Low-grade dysplasia in extensive, longstanding inflammatory bowel disease; a follow-up study. Dis Colon Rectum.
2002;45:615–620.
50. Friedman S, Rubin PH, Bodian C, et al. Screening and surveillance colonoscopy in
chronic Crohn’s colitis. Gastroenterology. 2001;120:820–826.
51. Collins PD, Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM. Strategies for detecting colon
cancer and/or dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Cochrane
Database Syst Rev. 2006: CD 000279.
52. Rutter MD, Saunders BP, Wilkinson KH, et al. Thirty-Year Analysis of a
Colonoscopic Surveillance Program for Neoplasia in Ulcerative Colitis.
Gastroenterology 2006; 130:1030–1038.
18
53. Farraye FA, Waye JD, Moscandrew M, Heeren TC, Odze RD. Variability in the
diagnosis and management of adenoma-like and non-adenoma-like dysplasia
associated lesions or masses in inflammatory bowel disease: an Internet-based
study. Gastroentest Endosc 2007; 66: 519-529.
54. Odze RD, Farraye FA, Hecht JL, et al. Long-term follow-up after polypectomy
treatment for adenoma-like dysplastic lesions in ulcerative colitis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 534-541.
55. Rubin PH, Friedman S, Harpaz N, et al. Colonoscopic polypectomy in chronic
colitis: conservative management after endoscopic resection of dysplastic polyps
Gastroenterology 1999; 117: 1295- 1300.
56. Daperno M, D’Haens G, Van Assche G, et al. Development and validation of a
new, simplified endoscopic activity score for Crohn’s disease: the SES-CD.
Gastroentest Endosc 2004; 60: 505-512.
57. Von Roon AC, Reese G, Teare J, et al. The Risk of Cancer in Patients
with Crohn’s Disease. Dis Colon Rectum 2007; 50: 839–855.
58. Maykel JA, Hagerman G, Mellgren AF, et al. Crohn's colitis: the incidence of
dysplasia and adenocarcinoma in surgical patients. Dis Colon Rectum.
2006;49:950-957.
59. Kiesslich R, Neurath MF. Chromoendoscopy and the other novel imaging
techniques. Gastroenterol Clin N Am 2006; 35: 605-619.
60. Rutter M, Bernstein C, Matsumoto T, Kiesslich R and Neurath M. Endoscopic
appearance of dysplasia in ulcerative colitis and the role of staining. Endoscopy
2004; 36: 1109-1114.
61. Schwartz JJ, Lichtenstein GR. Magnification Endoscopy, Chromoendoscopy and
Other Novel Techniques in Evaluation of Patients with IBD. Tech Gastrointest
Endosc 2004; 6:182-188.
62. Matsumoto T, Nakamura S, Jo Y, et al: Chromoscopy might improve the
diagnostic accuracy in cancer surveillance for ulcerative colitis. Am J Gastroenterol
2003; 98:1827-1833.
63. Hurlstone DP, Sanders DS, Lobo AJ, McAlindon ME, Cross SS. Indigo
carmine−Assisted High−Magnification Chromoscopic Colonoscopy for the
Detection and Characterisation of Intraepithelial Neoplasia in Ulcerative Colitis: A
Prospective Evaluation. Endoscopy 2005; 37 (12): 1186-1192.
64. Siegel CA, Sands BE. Risk factors for colorectal cancer in Crohn's colitis: a casecontrol study. Inflamm Bowel Dis. 2006 Jun;12(6):491-6.
65. Friedman S. Cancer in Crohn's disease. Gastroenterol Clin North Am. 2006
Sep;35(3):621-39.
66. McHugh JB, Appelman HD and McKenna BJ. The Diagnostic Value of
Endoscopic Terminal Ileum Biopsies. Am J Gastroenterol 2007;102:1084–1089.
67. Geboes K, Ectors M, D’Haens G and Rutgeerts P. Is Ileoscopy with biopsy
worthwhile in patient presenting with symptoms of inflammatory bowel disease?
Am J Gastroenterol 1998; 93: 201-206.
68. Soetikno RM, Lin OS, Heidenreich PA, et al. Increased risk of colorectal neoplasia
in patients with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: a metaanalysis. Gastrointest Endosc 2002;56(1):48–54.
69. Canavan C, Abrams KR, Mayberry J. Meta-analysis: colorectal and small bowel
19
cancer risk in patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:
1097–104.
70. Landi B, Anh TN, Cortot A, Soule JC, Rene E, Gendre JP, et al. Endoscopic
monitoring of Crohn’s disease treatment: A prospective, randomized clinical trial.
The Groupe d’Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives.
Gastroenterology 1992;102: 1647–53.
71. Bernstein CN, Blanchard JF, Kliewer E, Wajda A. Cancer Risk in Patients with
inflammatory Bowel Disease:A Population-Based Study. Cancer 2001;91:854–62.
72. Rubin CE, Haggitt RC, Burmer GC, et al. DNA aneuploidy in colonic biopsies
predicts future development of dysplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology.
1992;103:1611–1620.
73. Marion JF, Waye JD, Present DH, et al. Methylene blue spray targeted biopsies are
superior to standard colonoscopic surveillance for detecting dysplasia in
inflammatory bowel disease patients: a prospective endoscopic trial. Am J
Gastroenterol 2008; 103: 2342–2349.
74. Matsumoto T, Iwao Y, Igarashi M, et al. Endoscopic and chromoendoscopic atlas
featuring dysplastic lesions in surveillance colonoscopy for patients with longstanding ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14:259 –264.
75. Rubin DT, Rothe JA, Hetzel JT, Cohen, RD, Hanauer SB. Are dysplasia and
colorectal cancer endoscopically visible in patients with ulcerative colitis?
Gastrointest Endosc 2007; 65:998-1004.
76. Simpson P, Papadakis KA. Endoscopic Evaluation of Patients with Inflammatory
BowelDisease.Inflamm Bowel Dis 2008;14:1287–1297.
20