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O
1. INTRODUÇÃO
A manutenção de espaço constitui uma das atividades de maior
importância na prevenção das maloclusões.
O objetivo da dentição decídua é manter o perímetro do arco para que
os sucessores erupcionem normalmente, daí grande importância deve ser
dada à perda de dentes nesta fase. Entretanto, atenção deve ser dada à
perda também de dentes permanentes jovens3.
Manipulação da perda prematura de dentes decíduos requer cuidados,
principalmente
quando
feita
procedimentos
inadequados
pelo
têm
Clínico.
sérias
Consequências
repercussões
sobre
de
o
desenvolvimento dental normal 6. A perda pode comprometer a erupção
dos dentes permanentes e diminuição do perímetro do arco. A
manutenção do espaço da perda é de suma importância para garantir a
erupção e desenvolvimento normal da dentição
4,5,,6,9.
A chave para manutenção de espaço na dentição decídua e mista é,
primeiramente, conhecer o problema para planejar o tratamento. O
tratamento difere da região posterior para a anterior e as causas também.
Perda na região anterior geralmente é devido a traumas, o que é comum
quando a criança está aprendendo a andar. Cáries rampantes seriam o
motivo de perda de dentes anteriores e posteriores. A maioria dos
posteriores são perdidos por cárie, raramente por trauma6.
Para manutenção dos espaços das perdas dentárias o indicado é o uso
de aparelhos mantenedores de espaço, caso ainda não tenha ocorrido
perda de espaço, pois o dente permanente pode levar meses para
erupcionar. Havendo necessidade de recuperar espaço, ou na presença
1
de problema prévio de falta de espaço para o dente permanente, o uso
de mantenedores é contra-indicado. Avaliação de espaço através da
análise da dentição mista se faz necessária nestes casos6.
Para avaliarmos os méritos dos aparelhos mantenedores de espaço,
alguns dados estatísticos são mais esclarecedores9. Em 1940, em uma
pesquisa feita em 476 crianças entre dois e nove anos e meio de idade,
uma incidência de 40% de extrações prematuras de molares decíduos foi
encontrada. Em muitos casos parecia haver relação entre essas extrações
e a intensidade de determinadas maloclusões, embora não fosse possível
estabelecer uma relação de causa e efeito 9.
Em outra pesquisa, de 119.000 crianças em idade escolar examinadas, foi
encontrado um índice de 51% de maloclusões, sendo que, em 80% dessas,
caberia uma orientação de tratamento ortodôntico preventivo 9.
Um grande trabalho de pesquisa na incidência de maloclusões foi
realizado por Brauer 9. Dos 41 pacientes examinados, foram encontradas
42 extrações prematuras de primeiros molares temporários e 71 extrações
prematuras de segundos molares temporários.
2. FATORES QUE DETERMINAM AS POSIÇÕES DENTÁRIAS
 Sistema de forças
As primeiras observações sobre as condições que regem o equilíbrio
dentário
pertencem
a
Gordon,
em
19054,
que
esquematizou
o
"Paralelogramo das Forças” (figura 1). Apesar dos estudos terem sido feitos
considerando-se maxilares adultos, facilmente se faz a aplicação e
extensão dos mesmos princípios aos arcos infantis, somente com a
observação de ser uma dentição em fase de desenvolvimento, com os
2
germes dos dentes permanentes em formação e processo eruptivo,
portanto, mais susceptível a influência de fatores estranhos4.
Fig.1: Equilíbrio dentário de Gordon
(Monti)
Os dentes são mantidos em suas corretas relações no arco como
resultado de uma série de forças (figura 2). Se essas são alteradas ou
removidas, mudanças nos dentes adjacentes ocorrerão resultando na
mudança de posição dentária e problemas de espaço. Peguemos um
segundo molar decíduo como exemplo. O primeiro molar permanente
exerce uma força mesial sobre o segundo molar decíduo. O primeiro molar
decíduo exerce uma força igual e oposta à força distal. A língua exerce
força pelo lado lingual e a musculatura da bochecha pela bucal. Ainda,
os dentes antagonistas exercendo uma força para baixo (intrusiva),
compensada pelo processo alveolar e tecidos periodontais em sentido
contrário (extrusiva). A alteração destas forças, como ocorre quando o
primeiro molar decíduo é extraído, permite que o segundo molar decíduo
migre para mesial por influência do primeiro molar permanente, que será
particularmente mais forte se o permanente estiver em processo ativo de
erupção 3.
3
Figura 2: Sistema de forças
(McDonald)
Como regra geral, quando um dente posterior é extraído, ambos os
dentes, mesial e distal à perda, tendem a ser forçados para o espaço
criado. A maior parte da perda de espaço ocorre durante os primeiros seis
meses após a perda. Entretanto, em muitos pacientes, a diminuição do
espaço é percebida em poucos dias3.
Pontos de contato: determinam as posições dentárias no sentido mésiodistal.
Dentes antagonistas: determinam as posições dentárias no sentido
cérvico-oclusal.
Musculatura oral: (língua, bochecha, lábios) equilíbrio nas posições
dentárias.
As alterações mais freqüentes em decorrência do desequilíbrio dos
dentes são4:
4
 Formação de bolsas periodontais nos dentes adjacentes ao espaço da
perda dentária, pela inclinação que estes dentes adquirem.
 Retenção de alimentos e cáries.
 Extrusão do antagonista.
 Deficiência
mastigatória
no
local
pelo
espaço
deficiente
em
decorrência da inclinação dos dentes adjacentes.
As figuras 4 e 5 mostram graficamente como se dá a ruptura do equilíbrio
em que normalmente se encontram os dentes.
Figuras 4 e 5 : Ruptura do equilíbrio entre os dentes
(Monti)
A inclinação dos dentes vizinhos ocorre para cobrir o espaço de uma
extração. Ainda que o espaço seja totalmente fechado o equilíbrio estará
comprometido.
Tais desequilíbrios acima apontados referem-se à dentição permanente.
Na dentição decídua os transtornos são mais graves quanto mais
precocemente tenha se efetuado a perda dentária 4.
5
 Perda de espaço
Cáries interproximais, restaurações inadequadas, anquilose, perda
precoce de dentes decíduos (cárie, traumas, processos anormais de
reabsorção, processos patológicos figuras 6,7,8 e 9).
Figuras 6 e 7: Cáries múltiplas
(Guedes Pinto)
Fig.8: Trauma
(Guedes Pinto)
Fig.9: Cáries interproximais
(Pinkham)
3. PLANEJAMENTO PARA MANUTENÇÃO DE ESPAÇO
Para planejarmos corretamente um procedimento de manutenção de
espaço, devemos considerar alguns fatores:
a) Tempo decorrido desde a perda
Quando um dente decíduo é extraído e vários fatores indicam a
necessidade da manutenção do espaço, um aparelho mantenedor
6
deverá ser colocado o mais cedo possível, pois o fechamento do espaço
ocorre, principalmente, nos primeiros seis meses após a perda do elemento
dentário3.
Quanto à perda ser na maxila ou mandíbula, devemos considerar que
há diferença significativa maior na quantidade de fechamento
de
espaço
em
na
área
de
segundos
molares
decíduos
superiores
comparação aos inferiores. No que se refere aos primeiros molares
decíduos, o fechamento de espaço é semelhante em ambos os arcos 3,4.
b) Idade dentária do paciente
A idade cronológica não assume importância quanto a idade de
desenvolvimento dentário, ao qual podemos recordar aqui como sendo os
estágios de desenvolvimento de Nolla5.
Os dentes têm seu início de formação com a presença de cripta. Daí
começam a assumir proporções e formas específicas. Ao atingirem a
formação completa da coroa, iniciam seus movimentos eruptivos. Com
dois terços de raiz formados, alcançam a crista alveolar, irrompendo com
três quartos de raiz formados, independente da idade cronológica da
criança 5 (figuras 10 e 11).
Figura 10: Coroa incompleta
(à direita), início de formação
da raiz (à esquerda).
(Monti)
Figura 11: 2/3 de raiz
formada.
(Monti)
7
Se o dente sucessor apresentar dois terços de raiz formados na época da
extração do dente decíduo, não há necessidade de manutenção.
A manutenção de espaço, nesses casos será necessária apenas quando
o dente não tiver alcançado a crista alveolar (figura11).
Nos casos em que o dente sucessor tem menos de dois terços de sua raiz
formados, o espaço deverá ser mantido, pois o referido dente não
alcançou a crista alveolar e sua erupção será então retardada pela maior
quantidade de osso que poderá vir a recobrir a região
3, 9.
Para decisão correta sobre a colocação de mantenedores de espaço, é
de imperiosa necessidade o conhecimento da época de erupção de
cada dente, fazendo a associação com radiografias para confirmação do
estado de desenvolvimento dentário
4
e quantidade de osso que ainda
recobre o dente em erupção.
c) Quantidade de osso recobrindo o dente sucessor
Quando o dente está em processo eruptivo, há osso recobrindo-o, o qual
vai sendo reabsorvido à medida que o dente alcança a crista alveolar. Se
na época da perda do dente decíduo houver ainda osso sobre o dente
permanente, pode-se prever que a erupção será retardada por um
tempo, podendo chegar a vários meses. Neste caso há indicação de uso
de um mantenedor de espaço 3. (figura12)
Figura 12: Formação de osso (à esquerda)
e ausência de osso (à direita) sobre os
dentes em erupção .
(Monti)
8
Por exemplo, os pré-molares, quando da perda de um molar decíduo,
costumam requerer quatro a cinco meses para progredir 1 mm através do
osso, o que pode ser medido numa radiografia “bite-wing”3.
d) Seqüência de erupção dos dentes
Os dentes adjacentes à perda dentária precoce devem sofrer uma
avaliação do seu desenvolvimento e erupção. Isto se deve ao fato de
que, se um dente que foi perdido prematuramente estiver com o seu
sucessor ou vizinhos em um estágio de erupção adiantado, pode ocorrer
alteração da força sobre os dentes, promovendo migração dentária. Por
exemplo, um segundo molar decíduo perdido prematuramente e a
erupção do segundo molar permanente adiantada em relação ao
segundo pré-molar, há a possibilidade do segundo molar permanente
exercer
força
acentuada
sobre
o
primeiro
molar
permanente,
promovendo a sua migração e ocupação do espaço necessário para
segundo pré-molar 2,3,4,5,6,7,9 .
Situação semelhante ocorre quando houver perda prematura do
primeiro molar decíduo e o incisivo lateral permanente estiver numa fase
de erupção ativa. A erupção do incisivo lateral permanente resultará
freqüentemente no deslocamento distal do canino decíduo e na
ocupação do espaço necessário para o primeiro pré-molar. Esta condição
é acompanhada com freqüência pelo desvio da linha mediana para a
área da perda. Na arcada inferior, pode ocorrer um colapso lingual
resultando em aumento da sobremordida3,4,5.
9
e) Erupção tardia do dente permanente
Não é raro encontrar dentes permanentes parcialmente impactados ou
desviados do trajeto de erupção, resultando em erupção anormalmente
tardia. Nestes casos, em geral, são necessárias a extração do dente
decíduo e a construção de um mantenedor de espaço, para permitir que
o dente permanente irrompa e assuma sua posição normal (figura 13)
Figura 13: Dente com trajeto
de erupção alterado
(McDonald)
f) Ausência congênita do dente permanente
Em caso de ausência congênita de dentes permanentes deve-se decidir,
se é melhor manter o espaço para uma prótese fixa ou fechar
ortodônticamente o espaço. Telles9 cita a preferência em manter o
espaço para futura prótese em caso de ausência de pré-molares
unilateral.
10
g) Análise da Dentição Mista
A avaliação do espaço presente nos arcos para a erupção dos dentes
permanentes é de extrema importância na decisão de manutenção de
espaço, pois muitas vezes o paciente não terá espaço suficiente para
erupção de um dente permanente, independente da perda precoce de
um decíduo. Então, manter espaço é diferente de criar espaço, daí a
conduta poderá ser outra, direcionada a uma manutenção, supervisão ou
recuperação de espaço 1,5.
4. MANTENEDORES DE ESPAÇO
“Mantenedor
de
espaço
é
um
dispositivo
ortodôntico-protético
destinado a conservar o espaço no arco e o equilíbrio articular dos dentes
quando se faz necessária a extração prematura de um dente decíduo4 “.
A idéia de manter por meios artificiais os espaços produzidos pela perda
precoce de dentes temporários parece pertencer, originariamente, a
Angle4. Convencido de que uma alta porcentagem de maloclusões são
causadas por estas perdas precoces, propôs, em 1907, um mantenedor de
espaço que se mantivesse sem muitas variações, mesmo que por tempo
de permanência prolongado na cavidade oral 4.
Consta na literatura4 as iniciativas no sentido do uso de mantenedores
desde 1924. A partir de 1930, os autores recomendam e falam da
necessidade do uso de tais dispositivos.
Quinteros, Ficher, Goberer, Hogeboon, dentre outros, são autores que
propuseram mantenedores de espaço tipo rígido. O autor4 cita que tais
aparelhos foram, na época (década de 30), passado algum tempo de seu
advento, totalmente repudiados pela sua rigidez em comparação ao
11
desenvolvimento normal dos maxilares. Com poucas variações, eram
bandas adaptadas aos molares e um fio soldado unindo os dois extremos 4.
Chapin, Strang, Bierman, Lancett, Foster, Morgan e Willet foram os
primeiros mantenedores fisiológicos citados na literatura, que permitiam os
movimentos normais dos dentes e possuíam variações de forma.
Ao analisarmos os aparelhos mantenedores de espaço, devemos levar
em consideração que os referidos aparelhos são “excelentes na teoria,
ideais sob o ponto de vista didático, esplêndidos para crianças amparadas
por instituições de previdência e que não precisam se sujeitar a questões
técnicas ou financeiras, mas são, na realidade, uma empresa difícil na vida
prática”9. Ainda, que os pais não apresentam muito interesse pela
aplicação dos aparelhos mantenedores de espaço, talvez por falta de
orientação adequada dos dentistas, cabendo expor a eles os perigos e as
conseqüências da extração precoce de um dente temporário9.
4.1. Requisitos dos mantenedores de espaço(Mc Donald, Telles)
01. Cumprir suas finalidades, independente da vontade do paciente.
02. Manter suficiente espaço para permitir irrupção do dente permanente.
03. Ser funcional (restaurar a função mastigatória e impedir a extrusão do
antagonista).
04. Restabelecer a função se a erupção do dente permanente for
demorar mais de seis meses9.
05. Ser resistente e simples.
06. Baixo custo.
07. Fácil confecção.
08. Estético, quando na região anterior.
09. Fácil higienização.
10. Não exercer pressões sobre os tecidos.
12
11. Não lesar os dentes que estejam servindo de suporte mediante a
aplicação de força excessiva.
12. Não impedir o crescimento e desenvolvimento das estruturas vizinhas.
13. Não interferir na erupção do permanente.
14. Não alterar a fala, a mastigação e a deglutição.
15. Conservar a independência dos dentes que servem como base 9.
16. Possuir, no mínimo, duas bases de sustentação9.
Aparelhos mantenedores de espaço que não se enquadram nessas
características deverão ser usados com cautela.
4.2. TIPOS DE MANTENEDORES DE ESPAÇO
4.2.1. Com relação à função3
a) Funcional
 Vantagens: restaura a função mastigatória
. impede a extrusão do antagonista
. é estético.
 Desvantagem: depende da colaboração do paciente
Exemplo: Placa removível com dentes artificiais
b) Não-funcionais
Exemplo: Arco lingual, banda-alça, coroa-alça, aparelho com extensão
gengival (distal shoe).
13
4.2.2. Com relação ao seu uso3,9
a) Fixo
 Vantagem: não depende da colaboração
 Desvantagem: não é funcional
Exemplo: Arco lingual, banda-alça, coroa-alça, aparelho com extensão
gengival.
b) Removível
 Vantagens: são funcionais
. fácil higienização
. menor pressão nos dentes restantes
. estéticos.
 Desvantagens: perda
. fratura
. irritação dos tecidos
. depende da colaboração do paciente
c) Semi-fixo
Exemplo: Arco lingual modificado
4.2.3. Quanto à localização
 Superiores
Anteriores
Unilaterais
 Posteriores
Inferiores
Bilaterais
14
4.2.4. Quanto ao material de confecção
 Metálicos
Ligas de ouro
Aço inoxidável
 Acrílicos
 Mistos
4.3. Oportunidade de colocação dos mantenedores de espaço
A necessidade de colocação dos mantenedores no caso de perdas de
dentes temporários é um assunto sobre o qual a maioria dos autores está
de acordo. As condições sobre a aplicação dos mesmos é que vem a se
destacar. A primeira e mais importante está relacionada com o
desenvolvimento dos dentes. Quase sempre coincidentes com a idade
cronológica da criança, a idade dentária está susceptível a variações
dependentes do estado de saúde, pois é freqüente observarmos erupções
adiantadas após enfermidades febris como sarampo, escarlatina, dentre
outras, ou atrasadas, como em crianças afetadas por raquitismo ou
mesmo deficiência nutritiva. Pode ocorrer também variação no estado
evolutivo dos germes dentários de um lado para o outro no arco,
pertencente a uma mesma criança, onde de um lado o segundo prémolar erupcionou antes do segundo pré-molar do lado oposto e antes do
primeiro pré-molar4.
15
5. PERDA PRECOCE DE DENTES DECÍDUOS
Valor do espaço de acordo com o dente perdido
A perda de dentes temporários não têm complicações de igual valor
para todos 4.
Em ordem de importância destaca-se a perda precoce do segundo
molar temporário, o qual acarreta sérios transtornos. O primeiro molar
permanente, localizado à distal do segundo molar decíduo, faz erupção
por volta dos seis anos de idade, ficando sua correta posição no arco
dependente da presença e integridade do decíduo. Sendo o primeiro
molar permanente diretriz na conformação e articulação normal dos
arcos, é de suma importância as alterações que o envolvem 4.
Podemos ter um primeiro molar permanente sofrendo inclinação mesial
no espaço correspondente ao segundo pré-molar. As radiografias
mostram a progressiva inclinação. O pré-molar, por falta de espaço,
ficará totalmente incluso ou erupcionará por lingual ou bucal.
Na maxila, para o mesmo caso, as coisas sucedem de outra maneira.
Quando o segundo pré-molar erupciona antes do canino, desloca o
primeiro pré-molar para mesial, de maneira que este ocupe o local
correspondente ao canino, no arco. Neste caso, será o canino
permanente o dente prejudicado4.
A perda dos segundos molares decíduos trás outro problema que é a
colocação de mantenedores de espaço, mais complexo devido à
deficiência de apoio dentário em caso de não ter ainda os primeiros
molares
permanentes
erupcionados.
Delabarre
4
idealizou
um
mantenedor com pontos de apoio no canino e primeiro molar decíduos,
tendo uma barra com extensão por baixo da gengiva, de encontro à
16
mesial do primeiro molar permanente. Outra solução só é possível após a
erupção do primeiro molar permanente.
A perda dos caninos temporários, apesar de menos freqüente, produz
inclinação e apinhamento dos dentes anteriores4. Felizmente, os
diastemas presentes entre os incisivos centrais, em decorrência do
desenvolvimento normal dos maxilares solucionam grande número de
casos por si só. Por isso, nem sempre se faz necessária a colocação de
mantenedores na região anterior. Geralmente o fator estético é
preponderante na decisão do uso do mantenedor de espaço nesta
região (Monti, Mc Donald, Moyers, Guedes Pinto).
As estatísticas em Ortodontia demonstram que a perda de dentes
decíduos precocemente constitui uma das causas adquiridas que
provocam, com maior freqüência, anomalias de posição na dentição
permanente4.
5.1. Perda precoce de incisivos decíduos
Os incisivos decíduos podem ser perdidos prematuramente como
resultado de traumatismo, podendo ocorrer também perdas múltiplas por
cáries. Algumas vezes o mantenedor de espaço não será necessário,
entretanto isto não é uma regra. Antes que os dentes permanentes se
desenvolvam o suficiente para manter as dimensões do arco, a perda de
um incisivo decíduo pode resultar em um rápido fechamento de espaço.
Então, para todo caso de perda de incisivos decíduos, um modelo de
registro e radiografias para diagnóstico e estudo seriado devem ser feitos.
Raramente será necessário o uso de mantenedores se o dente for perdido
após os quatro anos de idade5.
17
 Consequências3
> Perda da função mastigatória
> Estética prejudicada
> Deglutição e fonação atípicas
> Perda de espaço
> Desvio de linha média
 Conduta Clínica
> Se o incisivo decíduo for perdido antes dos 4 anos de idade, deverão
ser realizadas radiografias periódicas para observar o desenvolvimento
do incisivo permanente, assim como observar regularmente se o espaço
está sendo mantido3,4.
> Placa removível com dentes
> Arco Lingual com dentes
> Pôntico feito com compósito, retido por uma tela de aço na parte
lingual da peça, presa nas faces linguais dos dentes adjacente5.
5.2.
Perda Precoce dos Caninos Decíduos
Embora não muito comum, os caninos decíduos podem ser perdidos
prematuramente por cáries. Entretanto, a maior causa de perda precoce
destes dentes é por irrupção de incisivos permanentes grandes. Muitas
vezes, um incisivo lateral grande irrompe lingualmente aos incisivos
centrais inferiores, mas em sua posição normal de erupção; não havendo
espaço suficiente no arco para o seu tamanho, a combinação da força
18
irruptiva e a pressão da língua levam o incisivo lateral contra a raiz do
canino decíduo, causando a reabsorção 5.
A perda unilateral de canino gera um problema especial, já que a linha
mediana pode ser rapidamente mal posicionada. A extração imediata
do canino decíduo do lado oposto deve ser considerada, controlando
assim a seqüela subseqüente já formada5.
Após a perda dos caninos decíduos, provavelmente ocorra uma
redução do perímetro do arco mandibular na região anterior, pois os
lábios podem inclinar os incisivos permanentes para lingual, aumentando
a sobressaliência e a sobremordida. Como resultado, os caninos
permanentes podem erupcionar em lábio-versão. Se dentes posteriores
também sofrerem migração mesial, tornar-se-á difícil a correção da máposição dos caninos. Um arco lingual bem adaptado serve como bom
mantenedor da inclinação lingual dos incisivos e mesial dos dentes
posteriores.
No arco superior o problema é semelhante, mas a variação na
seqüência de irrupção aumenta as possibilidades dos caninos moveremse para a vestibular. Também parece que há maior possibilidade para
que o arco diminua no segmento posterior, porém, o primeiro molar
permanente pode ser movido para distal (recuperação de espaço),
proporcionando lugar no arco para melhor localização de caninos e prémolares 5.
 Consequências
> Linquoversão dos incisivos inferiores (diminuição do perímetro do arco)
> Aumento da sobremordida
> Desvio de linha média para o lado da perda
> Lábioversão do canino permanente
19
> Espaçamento na região anterior
Obs: A perda precoce do canino inferior na mandíbula é mais freqüente
e mais séria. 5
 Conduta Clínica
> Arco Lingual
5.3.
Perda Precoce dos Primeiros Molares Decíduos
Da pesquisa de Brauer 9, anteriormente citada, para casos de extrações
de primeiros molares temporários foi encontrado:
-
Em 52% dos casos, os primeiros pré-molares irrompendo em posições
aceitáveis.
-
Em 12% os espaços não estavam ainda fechados e os primeiros prémolares tinham oportunidade para irromper.
-
Em 2%, os primeiros pré-molares haviam irrompido definitivamente em
maloclusões.
-
Em 34% os espaços haviam fechado e estavam estabelecidas
maloclusões.
Na maioria dos casos, a perda dos primeiros molares decíduos não é tão
problemática quanto a perda dos segundos molares decíduos. A
gravidade do problema depende da seqüência de irrupção dos dentes
sucessores, da intercuspidação do molar e da idade do paciente. Se for
perdido muito cedo há maior probabilidade de perda do perímetro do
arco5.
Mantenedores para esta região são os de mais freqüência e
nececessidade4. Na literatura há citação de mantenedores tipo
20
“Conover”, “Willet” e “Bierman”, da década de 30, todos tendo como
base em anéis cimentados nos dentes adjacentes à perda com fio
soldado unindo os extremos. São semelhantes e precursores do “bandaalça” atual.
 Consequências

Migração mesial dos dentes posteriores (principalmente quando os
primeiros molares permanentes estão em fase ativa de erupção).

Migração distal dos dentes anteriores (principalmente quando os
incisivos laterais estão em fase ativa de erupção)

Redução do perímetro do arco.

Desvio de linha média.

Extrusão do antagonista.
 Conduta Clínica
> Mantenedor de espaço tipo banda-Alça: deve-se ter atenção para o
uso deste mantenedor durante as mudanças de crescimento. Na fase de
erupção dos incisivos laterais inferiores, o mantenedor pode impedir a
distalização dos caninos decíduos para o espaço primata.
> Placa removível com dentes artificiais.
> Arco lingual fixo, no caso de perda de ambos os lados, com ou sem
dentes artificiais.
> Para perda de primeiros molares decíduos superiores, de ambos os
lados, Botão de Nance e Arco Transpalatal podem ser usados6.
21
5.4.
Perda Precoce dos Segundos Molares Decíduos
Em casos de extrações prematuras de segundos molares decíduos,
segundo a pesquisa de Brauer9:
-
34% dos casos os segundos pré-molares irromperam em posições
aceitáveis.
-
Em 4%, os espaços não haviam fechado e os segundos pré-molares
haviam irrompido definitivamente em maloclusões.
-
Em 3% os segundos pré-molares haviam irrompido definitivamente em
maloclusões.
-
Em 59%, os espaços haviam fechado e estavam estabelecidas
maloclusões.
As perdas mais rápidas de perímetro do arco se devem à inclinação
mesial ou rotação do primeiro molar permanente após perda do
segundo molar decíduo.
Os mantenedores de espaço para as perdas dos segundos molares
decíduos são de extrema importância. Conhecidos desde a década de
30 e citadas por Monti 4, aparelhos de “Bierman”, “Strang”,“Golden”,
“Foster”,“Lancel” e “Griffin” foram responsáveis pela função
4,9.
Muito
semelhantes aos mantenedores utilizados atualmente para quando já
temos os primeiros molares permanentes erupcionados.
Quando não erupcionaram ainda, a opção é um “Delabarre”4,9, de uso
questionável devido à sua interferência no periodonto, pois ele tem uma
base de apoio no primeiro molar decíduo e um extremo livre que penetra
intra-gengival,
na
mesial
do
primeiro
molar
permanente
não
erupcionado. Um mantenedor com extremo livre em acrílico5é também
uma opção de mantenedor para esta área.
22
Mantenedores que exijam coroas totais ou incrustrações para o primeiro
molar permanente são contra-indicados, pois impede a irrupção total do
dente para sua altura total de coroa clínica.
 Conduta Clínica
> Uso do mantenedor de espaço tipo Delabarre4,9.
> Uso de mantenedor de espaço com extremo livre em acrílico 5.
> Em caso de já haver o primeiro molar permanente, mantenedor tipo
banda-alça está indicado.
> Em caso de perda de ambos os lados, já estando presente os primeiros
molares permanentes, a indicação é o uso de um arco lingual .
5.5.
Perdas Múltiplas de dentes decíduos
Geralmente, quando há perda de vários dentes decíduos, o perímetro
do arco fica comprometido é a recuperação, e não manutenção, é
indicada. Arco lingual ou mantenedor de espaço múltiplo em acrílico
funcionam bem. Não são necessárias próteses elaboradas em escultura e
padrões oclusais, pois interferem na esfoliação normal dos dentes decíduos
e no deslize natural dos permanentes. A dentição mista é uma entidade
dinâmica que não se adapta bem à abordagem protética estática dos
adultos. Um bloco de acrílico que mantenha a altura e impeça a extrusão
dos antagonistas é o suficiente 5.
23
6. PERDA DE DENTES PERMANENTES
 Causas
> Região anterior: traumatismo
> Região posterior: cárie
 Consequências:
> Deslizamento fisiológico
> Desenvolvimento de maloclusão
6.1. Perda do Incisivo Central
 Consequências:
> Quando há perda de um incisivo central, o homólogo do lado oposto
move-se para além da linha média, desviando-a.
> Incisivo lateral e canino movem-se mesialmente.
 Conduta clínica
> Colocação imediata de placa de acrílico como mantenedor de
espaço.
6.2. Perda do Incisivo Lateral
 Consequências:
> O canino move-se mesialmente
> O incisivo central move-se distalmente.
24
 Conduta clínica
> Colocação imediata de placa de acrílico ou
> Fechamento ortodôntico do espaço (canino no lugar do incisivo)
8.3.
Perda do Canino
 Consequências:
> Inclinação distal de incisivos
> Movimento
mesial
dos
primeiros
pré-molares,
entretanto,
este
movimento ocorre em pequenas proporções.
 Conduta clínica:
> Colocação de placa de acrílico para manutenção ou
> Prótese no local da perda
6.4. Perda do Primeiro Pré-molar ou Segundo Pré-molar
 Consequências:
> Inclinação dos dentes anteriores para distal
> Inclinação dos dentes posteriores para mesial
 Conduta clínica:
> Colocação de placa de acrílico para manutenção ou
> Procedimentos ortodônticos para recuperação de espaço
25
6.5.
Perda do Primeiro Molar
 Consequências:
 Distalização do 2o pré-molar
 Mesialização do 2o molar
 Extrusão do dente antagonista
 Área de impactação de alimentos entre o 1os e 2os pré-molares
 Bolsa periodontal na distal do 2o molar
 Sobremordida exagerada
 Diminuição da função mastigatória local em até 50%
 Conduta clínica:
> Prótese
7. REMOÇÃO DO MANTENEDOR DE ESPAÇO
Os aparelhos mantenedores não podem permanecer na arcada além
do tempo em que, normalmente estaria o dente ao qual substituem. Se o
fizerem, estarão impedindo a migração mesial normal dos molares
permanentes e poderão, também, causar maloclusões semelhantes às da
permanência, na arcada, de dentes temporários retidos além da época
normal. Então, assim que irromper o dente permanente na mucosa bucal,
o
aparelho
que
mantém
seu
espaço
deverá
ser
removido
imediatamente2,3,4,6.
26
8.
CONCLUSÃO
Sendo os dentes decíduos responsáveis pela manutenção dos espaços
para a dentição permanente, esforços devem ser feitos no sentido de
mantê-los na cavidade bucal, o tanto quanto possível. Restaurações
adequadas, reconstruindo as faces dentárias corretamente, são meios de
manter os decíduos por mais tempo antes de partir para uma atitude, as
vezes radical , imprudente e irremediável, de extração.
Não obstante as afirmações categóricas e unanimidade do critério
sustentado por vários autores, ainda há profissionais que fazem extrações
de dentes decíduos sem considerar as conseqüências e as maneiras de
prevenir complicações e maloclusões, criando, assim, futuros, e muitas das
vezes, complexos, casos para a Ortodontia.
A solução do problema está ao alcance tanto do profissional
especializado como do clínico geral. Consiste no planejamento correto de
cada
caso
e,
havendo necessidade,
uso
de
simples
dispositivos
mantenedores do espaço no local da perda dentária, com positivos
resultados.
27
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ANDLAW, R.J., ROCK, W.P. A Manual of Paedodontics. 3a ed., Churchill
Livingstone, Edinburgh, p.157-164, 1992.
2. GRABER, T.M. Orthodontics, principles and practice. 3a ed.
Saunders Company, Philadelphia, 1972.
3. McDONALD, R.E., AVERY, D.R. Dentistry for the Child and Adolescent.
6a ed., Mosby Company, St.Louis, Missouri, p.707-743, 1994.
4. MONTI, A.R. Odontología Infantil. 2a ed., Jacob Peuser Ltda,
Buenos Aires, p.359-390, 1940.
5. MOYERS, R.E. Ortodontia. 4a ed., Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro, p.307- 308, 1991.
6. PINKHAM, J.R., C., P.S., F.,H.W., M., D.T., N., A. Pediatric Dentistry, Infancy
Through Adolescence. 2a ed., Saunders Company, Philadelphia,
p.358-365, 1994.
7. PINTO,A.C.G. e col. Reabilitação bucal em Odontopediatria.
Livraria Santos Ed., São Paulo, 1999.
8. PROFFIT. W.R.Contemporary Orthodontics. Mosby Company, St.Louis,
Missouri, 1986.
9. TELLES, C.S. Orientação Clínica Imediata à Perda Precoce de Molares
Temporários(O Problema e sua Racionalização). Tese de Livre
Docência da Cátedra de Ortodontia e Odontopediatria da
Faculdade Nacional de Odontologia da Universidade do Brasil,
Rio de Janeiro, 1960.
Faculdade de Odontologia - São Leopoldo Mandic
Disciplina de Ortodontia
15 de Abril de 2012
Prof. HÉLIO ALMEIDA DE MORAES.
3º Ano - 5º Período – 2012.
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