FEDERAÇÃO NACIONAL DOS MÉDICOS
GRUPO DE TRABALHO 2
USF - O que melhorar na prática diária?
CONCLUSÕES
1. As USF deverão continuar como equipas de profissionais que se escolheram e
agregaram num verdadeiro sistema de bottom-up, com a motivação necessária para no
seu desempenho utilizarem práticas seguras e de qualidade técnico-científica.
2. Todos os modelos de USF deverão ter a mesma carteira básica de serviços e poder
contratualizar carteiras adicionais adequadas à população que servem.
3. Todas as USF deverão ter uma contratualização com retribuição associada à carga
de trabalho e ao desempenho.
4. Que pelo crescente ganho de acessibilidade e qualidade, as USF disponham de um
processo único do doente nos diversos níveis de
Sistema de Informação eficiente
atendimento de modo a que se possam reduzir custos em MCDT e medicamentos e a
reduzir o Risco Clínico pelo conhecimento da história clínica do doente.
5. Que o médico e a equipa de família, enquanto parte da USF, sejam o verdadeiro
cuidados secundários com
definição clara do circuito e do que compete a cada nível (possibilidade de
implementação dos Processos Assistenciais Integrados).
6. Que as USF, ao fim de 3 anos de funcionamento, devam submeter-se ao Processo de
Acreditação pela DGS, conforme o Despacho n.º 14233/2009, tendo a USF-AN um
papel de desenvolvimento, acompanhamento e formação.
1
FEDERAÇÃO NACIONAL DOS MÉDICOS
Texto de apoio, coordenado por Susana Carvalho, USF Serpa Pinto
O que melhorar na prática diária das USF
Para melhorar a prática diária actual das USF, necessitamos de ter consciência do que
são hoje as USF como organizações positivas, do que são conceptualmente e de qual
será o seu padrão médio ou elevado.
!
"
#
$
- Vale a pena olhar através da nossa memória colectiva para os últimos 10 a 20
%
$
Este novo modelo de prestação de cuidados introduziu mudanças importantes e
fundamentais na prática clínica e de saúde diária dos médicos de família, ao nível
organizacional, de gestão, comunicação e relação.
Muito se evoluiu nos últimos 20 anos, deixando-se para trás uma prática isolada,
hierárquica, burocratizada, de comando controlo.
As Unidades de Saúde Familiar (USF) são a face mais visível de um processo de
reforma dos cuidados de saúde primários (CSP), iniciado a partir de finais de 1995
&
'
(
)
*
+
+
,
-
.
As primeiras candidaturas a USF surgiram em Março de 2006 e no final desse mesmo
ano encontravam-se em funcionamento muitas unidades de saúde, organizadas já
segundo a nova filosofia de prestação de cuidados e de organização interna.
A reconfiguração dos centros de saúde obedeceu a um duplo movimento: formação de
pequenas unidades funcionais autónomas, as USF prestando serviços com proximidade
e qualidade; por outro lado a agregação de recursos e estruturas de gestão, os
agrupamentos de Centros de Saúde ACES.
As USF são unidades elementares de prestação de cuidados de saúde, individuais e
familiares, que assentam em equipas multi-profissionais, constituídas por médicos,
enfermeiros e secretários clínicos. Este modelo de prestação de cuidados permite manter
uma relação de maior proximidade com os cidadãos, através do contacto constante e
personalizado.
As USF operam com base na partilha de informação, na comunicação e na
complementaridade entre profissionais de saúde
As suas principais características são a autonomia organizacional, adesão voluntária,
trabalho em equipa, co-responsabilização, existência obrigatória de sistema de
informação, pagamento sensível ao desempenho, contratualização e avaliação.
O sistema de contratualização foi uma das inovações introduzidas com a reforma,
trazendo mais responsabilização e exigência para a obtenção de melhores resultados em
saúde e com maior eficiência.
2
FEDERAÇÃO NACIONAL DOS MÉDICOS
As USF têm um conjunto de indicadores de desempenho para a sua avaliação,
contratualizam objectivos e para efeito de pagamento dos incentivos institucionais e
financeiros são avaliados e monitorizados indicadores e metas em sete áreas:
disponibilidade, acessibilidade, produtividade, qualidade técnico-científica, efectividade,
eficiência e satisfação.
A avaliação e monitorização do desempenho das equipas é igualmente uma inovação
positiva, para perceber que aspectos devem ser melhorados e corrigidos para obter os
melhores resultados possíveis.
Uma das inovações do novo modelo de organização dentro dos ACES foi a introdução
da Governação Clínica e de Saúde, ainda muito incipiente e sem uma verdadeira rede
participativa, a criação de uma hierarquia técnica, instituída através da formação de um
Conselho Clínico. Entre as suas atribuições salienta-se a avaliação da efectividades dos
cuidados de saúde prestados, fixar procedimentos que garantam a melhoria contínua da
qualidade dos cuidados de saúde, nomeadamente aprovando orientações clínicas
relativas à prescrição de medicamentos e meios complementares de diagnóstico e
terapêutica, assim como protocolos clínicos adequados às patologias, aos programas e
problemas de saúde mais frequentes.
/
0
/
1
2
3
4
1
%
!
"
#
$
Organização e funcionamento
Aperfeiçoamento da organização centrada no utente. A perspectiva do utente é
indispensável, tanto para monitorizar a qualidade dos serviços de saúde como para
identificar problemas a corrigir, expectativas em relação aos cuidados e ainda
reorganizar serviços de saúde.
A avaliação da satisfação dos utentes, regular e periódica, ao nível local, regional e
nacional, é uma necessidade da reforma e exige a definição de uma ferramenta,
metodologia e estratégia nacional.
2009, às
USF. Constatou-se a existência de satisfação com os cuidados prestados pelos
profissionais destas USF, realçando-se as componentes relacionais e humanas.
Detectou-se, por outro lado, menor satisfação em relação à organização dos serviços,
nomeadamente em relação aos tempos de espera que os utilizadores continuam a sentir
ser exagerados.
5
)
,
6
6
*
6
<
=
7
>
7
8
?
7
@
7
7
9
A
:
<
:
;
?
7
6
critérios significativos sobre os direitos dos cidadãos, que a acreditação, ainda limitada a
um pequeno número de USF, desenvolve, particularmente por exemplo em relação a
requisitos de segurança e consentimento informado.
3
FEDERAÇÃO NACIONAL DOS MÉDICOS
Equipa multiprofissional
A importância da equipa não diminui, pelo contrário, pressupõe o papel de cada
profissional individualmente considerado, a sua formação e a sua satisfação, que
requerem avaliação, como meio efectivo para aplicar medidas de melhoria contínua.
A equipa exige maturação e equilíbrio nas suas dimensões de tarefa e sócio - afectiva,
bem como na sua agenda de produção, qualidade e criação.
A articulação dentro da equipa dos diferentes grupos profissionais exige cultivo
permanente das interfaces médica, de enfermagem e de secretariado clínico,
principalmente nas situações de mudança.
Avaliação e monitorização
Um dos aspectos essenciais é reflectir sobre o impacto da avaliação dos indicadores na
prestação de cuidados, na Medicina Geral e Familiar, que em princípio constitui um
enorme avanço, face a uma prática em que quase nada se media ou mediam-se números
de consultas subordinados a uma perspectiva mais administrativa do que clínica.
A actividade avaliada nas USF, pelos Indicadores actuais, ainda é restrita a uma área
limitada da prática clínica e da carteira básica de serviços das USF. A par disso,
contratualizar metas com valores muito elevados, pode conduzir ao afunilamento e à
focalização da actividade clínica, com eventuais consequências negativas para os
7
.
B
7
<
=
7
6
8
6
C
D
7
E
Indicad
A avaliação baseada em indicadores não pode esquecer a dificuldade em medir alguns
aspectos primordiais, como a relação médico-doente, a comunicação e o contexto psicosocial.
>
D
7
F
7
7
'
7
.
Sistema de informação e registos clínicos
Apesar da evolução recente o sistema de informação permanece como um ponto fraco.
Necessitamos de um sistema de informação que seja uma verdadeira ferramenta de
apoio à prática clínica e à gestão da consulta, permitindo também a produção de
indicadores de gestão e monitorização.
O registo clínico é uma ferramenta essencial na gestão clínica. É um suporte
informativo e meio de comunicação, reflecte a qualidade dos cuidados médicos,
contribui para a formação e para a investigação. É necessário reanalisar a pertinência da
utilização da metodologia habitualmente seguida, nomeadamente avaliar a actualidade
do SOAP e Codificação e a sua adaptabilidade face às novas aplicações no registo.
4
FEDERAÇÃO NACIONAL DOS MÉDICOS
NOCs, Guidelines Baseadas na Evidência (suportes à decisão clinica)
A importância das NOCs, efectuadas com qualidade, é hoje inquestionável. Possuem o
potencial de melhorar os resultados (outcomes), aumentar a eficiência clínica e
minimizar os riscos através da diminuição de intervenções desnecessárias, ineficazes ou
mesmo prejudiciais.
Necessitamos de NOC úteis, relevantes, simples, com aplicabilidade clínica e
profissional no dia-a-dia dos profissionais e das equipas.
Nos últimos tempos fomos inundados com normas emanadas da DGS sobre as quais
devemos fazer uma reflexão crítica.
Existem já alguns exemplos de comunidades de práticas clínicas ainda embrionárias.
Uma Comunidade de Práticas designa um grupo de pessoas que se unem em torno de
um mesmo tópico ou interesse.
Essas pessoas trabalham juntas para encontrar meios de melhorar o que fazem,
partilhando conhecimentos, dividindo tarefas e criando sinergias.
Exemplo:
-Procedimentos clínicos - construída e partilhada por todos os profissionais dos ACES
de Espinho/Gaia, Gondomar, Maia, Porto Ocidental, Póvoa de Varzim/Vila do Conde e
Terras de Basto. Esta Comunidade de Práticas contém um conjunto de instrumentos de
apoio à Prática Clínica.
-Qualificação da Referenciação às especialidades Hospitalares: discussão de todos os
casos-problema, em reunião médica, que à partida suscitam dúvidas se devem ou não
ser referenciados para a cardiologia, pediatria, endócrinas, entre outras possíveis
especialidades.
Articulação com os diferentes níveis de cuidados
A continuidade assistencial e a coordenação entre diferentes níveis de cuidados são
elementos essenciais para garantir que o doente receba os melhores cuidados de saúde
disponíveis, atempados, custo-efectivos e comparáveis.
A USF deve melhorar a sua articulação com as restantes unidades funcionais do ACeS,
com os cuidados hospitalares, colaborando na implementação dos processos
assistenciais integrados. Trata-se de uma abordagem multidisciplinar integral, integrada
e continuada que pressupõe a reanálise de todas as actuações de que o doente é alvo em
qualquer momento e em qualquer ponto do Serviço Nacional de Saúde e do início ao
fim do processo assistencial, colocando o cidadão no centro do sistema.
5
FEDERAÇÃO NACIONAL DOS MÉDICOS
G
H
Q
R
W
Z
Q
Y
j
I
J
S
T
~
‡
{
«
Š
{
”
µ

¶
¬
Œ
Á
¹
–
º
Â
Á
´
‹
º
Î
»
¿
Ç
½
{
¾
¹
¶
Á
~
ƒ
¿

À
Ì
‚
¿
Ï
Å
½
ƒ
Ä
Ñ
Ï
ƒ
‡
¢
t
}
~
S
U
Š
Š
‡
†
`
ƒ
U
^
`
^
Z
‹
Z
a
Y
R
]
b
Y
R
\
S
Z
U
Y
Z
[
\
Y
]
U
^
\
a
Z
c
f
Y
R
]
b
Y
R
\
S
Z
]
f
\
Y
d
_
u
U
h
z

Œ
Š

|
Œ
ƒ
‡
~
{
Œ
~
Œ
~
{
~
Ž

~
X
W

Ô
Œ
|
¥
‹
|

‚
Œ
~
{

­
Š
ƒ
|
‘
‡
­
‡
Š
‡
§

‚
~
¤
Š

ƒ
{
{
~

ˆ
|
Š
~
|
Œ
{
{
£
Œ
~
†
ƒ
ƒ
Œ

­
{
ƒ
Œ
«
|
Š

{
†
“
ƒ
{
{
~
‚
‚
ƒ
†
Š
Ž
~
Š


Š
¢
|
}
~

Š
Ž

|
‚

Œ
‡
{
{
‡
©
ƒ
~
ƒ
|

­
‹
~
“
Z
e
ƒ
f

¥
{
¦

Œ
z
€
\
|
Œ
|
€
Y

{
¥
Ÿ
Ì
¿
Ê
¹
¶
Á
Ì
¿
Å
Ï
Á
Å
¹
Ð
Ï
Ñ
Ï
Ð
Ò
Ó
Ô
Ë
]
Z
t

f
{
‚
†

Š
¬
Ÿ
¡
†

­
|
‹
|

¥
‹
“
Š
c
`
‚
€
“
d
v
|
h
‹
Ô
Õ
¿
Â
Ë
Ö

Œ
Ÿ
ƒ
~
ƒ
¯
{
‚
\
R
X
T
‰
‡
~
‰

Ô
½
À
Õ
¹
Ö
Å
×
Ä
Ï
¶
Ø
Á
Å
Ï
¹
Ù
Ã
×
Å
Ë
¿
Â
Ú
½
Ö
À
Ë
¹
·
Ù
Æ
Û
Ô
Ç
Ö
¶
¿
×
Â
Ï
¹
Ä
Ü
¾
Ù
À
Á
Ï
Õ
È
»
Ö
¼
Ó
Å
Ô
·
Ü
É
Æ
Ö
·
Ü
Ã
Ä
¹
Æ
Ä
¾
À
Ê
Ä
Â
Æ
Ä
Å
Ì
¶
¿
¿
À
Ê
Æ
Á
U
~
ƒ
‘
Œ
•
~
~

³
×
Ï
Ø
Ï
Ù
×
Ë
Ú
Ö
Ë
Ù
Û
Ô
Ö
×
Ï
Ü
Ù
Ï
Õ
Ö
Ó
Ô
Ü
Ö
Ü
¹
Ð
Ï
Ñ
Ë
–
¯
~
Á
Å
‡
¬
~
–
—
¥
Ì
·
Í
Á
U
d
ƒ
€
ª
¥

¥
“
¯
|
Í
¶
S
‚
‹
Š
|

Œ
~
š
Å
Ó
ƒ
|

†
…
¹
£
Œ

‰
Å
ˆ
~
‹
‚
Ò
|
Œ
®
Á
Ð
Z
Š
Š
¨
¥
»
^
‰

¿
Z
X
®
š
Ã
Ï
‚
|
®
Ž
Â
Ð
Š

~
¿
¹
­
^
ž
€
­
S
q
ƒ


|

À
Á
š
‡
~
¾
ƒ

ƒ
‘
¿
Å
³
¬
Á
‚
œ
\
S
j
ˆ
^
o
\
w

Ž
U
p
^
p
›
^
o
U
~
•
~
R
l
y
‡
¡
ƒ

Ž

¶
š
^
n
•
‹
£
…
²
Š
’
ˆ
‰
ƒ
«
¼
Ê
¥
±
{
|
š
n
R
†
™
_
j
j
ƒ
•
T
j
_
\
…
˜
~
§
T
S
m
g

—

Š
R
\
l
X
d
~
–
‚
š
~
}
†
{
k
s
b
|
^
k
S
–
‚
~
Ž
{
{
U
j
]
•

‘
~
Š
z



–
º
·
„
Œ
•
¹
Å
~
~
„
¸
…
z
‘
Œ
·
À

†
¶
’
Z
]
h
\
x
|
Y
U
]
„
‡
\
Y
U
{
~
[
Z
Z
ƒ
~
Z
i
W
‚
”
|
c
]

{
ƒ
°
|
‡
Y
r
_

ƒ

¥
€
Š
Œ
R
i
|
Š
V
h
h
€
P
X
g
\

~
†
d
s
N
W
V
“
‡
‚
Y

‚
H
V
m
~
‡
O
\
w
}
N
U
T
k
M
\
c
ƒ
¦
R
f
|
Ÿ
L
U
U
{
’
K
e
k
z
H
¿
Á
Ç
¶
Ý
Ä
Ä
Â
Ã
Æ
Ê
Æ
Ç
Î
Í
Ï
Ð
Ú
Ò
Õ
Ù
×
Ò
×
Ï
Ö
×
Ô
×
Ë
Ù
Þ
Õ
Ô
Í
Ö
Ó
Æ
Ù
¾
×
Ï
Ê
Â
Ô
Ä
Å
Þ
Ë
¶
¿
Ù
À
Û
Æ
Ú
Ë
Ö
Á
Ü
Ì
Ò
¿
×
¶
Ä
¹
Ã
µ
¶
¶
Æ
·
À
¸
Á
¹
¹
Å
º
·
º
Â
Á
º
Î
»
¿
Ç
Ê
¼
½
¹
¾
¶
¶
Á
¿
À
Ì
Á
¿
Å
¿
¾
Ï
À
Á
Å
¿
¹
Â
Ð
½
Ã
Ï
Ñ
Ä
¿
Ï
»
Á
Ð
Å
Ò
¹
Ó
Å
Ô
¿
Ë
Â
Ô
½
Õ
À
Ö
¹
×
Å
Ï
Ä
¶
Ø
Á
Å
Ï
¹
Ù
Ã
×
Å
Ë
¿
Ú
Â
Ö
½
À
Ë
¹
Ù
·
Æ
Û
Ô
Ç
Ö
¶
×
¿
Ï
Â
¹
Ü
Ä
¾
Ù
À
Ï
Á
Õ
È
»
Ö
Ó
¼
Å
Ô
·
Ü
É
Ö
Æ
Ü
·
Æ
Ì
¿
Ê
Á
Å
·
Á
Ç
Ý
Ä
Â
Ê
Æ
Ç
Ä
Õ
å
Ù
ƒ
£
…
¬
Î
¶
¡
~
ƒ
‚
Š
†

~
‘
ñ
’
†
¥
~

Š
~
|
|
Œ
‚
‡
~
‚
‹
¿
Ê
¹
¶
Á
Ì
¿
Å
Ï
Á
Å
¹
Ð
Ï
Ñ
Ï
Ð
Ò
Ó
Ô
Ë
Ô
Õ
Ö
×
Ï
Ø
Ï
Ù
×
Ë
Ú
Ö
Ë
Ù
Û
Ô
Ö
×
Ï
Ü
Ù
Ï
Õ
Ö
Ó
Ô
Ü
Ö
Ü
¹
Ð
Ï
Ñ
Ï
Ð
Ú
~
€
€


|
¨
Œ
~
‹
‹
|
Š
“
‡
ƒ


‡


‚
‚
|
Š
‚
|
ß
¢
Š
‡
ˆ
|
£
ƒ
À
~
é

ƒ
Š
í
{
Š
à
‚
Š
†
Š
Œ
’
¨
Œ
‡
{
|
Œ
¿
‹
¾
•
–
ƒ
|
Á
Ä
–
Æ
â
—
{

Ç
Œ
ë
à
â
ä
‹
~
ƒ
ã
€
|

|
Š
¨
ƒ
Œ

~
|
’

Œ
‡
Š
Ž
~
é
€
|
‡
¨
Š
ƒ
Œ
{
~
~
•
Ž
•
–
´
´
œ
–
•
´
´
–
´
œ
ž
‹
‹
|
î
á
|

~
Ž
|
Ñ
‘
ƒ
|

Š
|
„

Ì
“
€
é
Á
ƒ
‡
|
€
“
Æ
‹
|
Œ
~
À
’
€
ƒ
‹
Ä
{
~
Œ
Œ
Á
è
£
Š
Ã
ˆ
Œ
ƒ
ˆ
¿
|
ƒ
†
{
‡
¹
Š
}
{
æ
|

Š
Š
Š
×
|
‡
‚
Ž
˜
Ò
§
æ
ƒ
~
Ž
Ü
ƒ
“
Œ
Ö
ç
Œ
ƒ
ƒ
~
|
•
–
‰
~
ƒ
Š
|
‚
ô
˜
|
Š
‚
Œ
‚
õ
š
|

Š
†
™
‹

€
Œ
|
ƒ
¨
‹
Œ
‰
~
~
¤
“
ƒ
ƒ

‡
~
Ž
‚
|
Š
‘
Œ
|
„
|
‘
€
ƒ

‹
|
¨
´
Œ
ž
~
„
Ÿ

¨
|
Ž
Ž
Š
‹
ž

Š
„
|
‡
³
~
†

Ž

ƒ
„

|
‰
ˆ
~

€
ƒ

‚
ƒ
ƒ
†
Œ
{
|
|
‹
{
Š
ç
‚
†
|
{
ˆ
z
£
ƒ


Œ
Š
ƒ

|
|

Œ
‚
ƒ
†
‡
|
~

{
Œ
Ž
ƒ
~
Ž
«
~

‚
~
ƒ
{
Œ
~
Ž
|

‰
~
~
¤

ƒ
‡

ƒ
Ž
|
‹
ð
~
“
¢
Œ

ó
Š
|
Ž
œ
ƒ

•
Š
¥
›
‡
|
~
š
•
Œ
|
‡
Ÿ
ï
Š
Š
‡
€
•
{
Ž
‡
ƒ
¥
´
‘


{
´
Ÿ

“
Ž
~


Ž
ƒ
“

Š
’
ƒ
Š
|

|
‚
§
‡
ç
†
Ú
œ

‡
‚
Û


~
Š

Œ
ž
{
Œ
Ù
Ÿ
|
|
Ë
€
Ž

‹
Þ
¥
‡
ƒ
›
å
ƒ
”
~
~
­
Œ
‹
£
Ô
{
|
’
•
Ï
|
~
„
ˆ
œ
×

„

Œ
|
ƒ
|
Š
Š
Œ
Œ
|


¢
”
Ž
‚
Š

{
|


¡
~

™
~
“
{
Œ
Ì
Ù
„
ê
¨

|
›

~
|
Ó
z
~
„

Ö
æ
†
€
‘
•
|
‚
‡
Ô
‹
§
ƒ
|
‹
†
‡
ò
|

†
‡
Œ
š
Õ
{
|
¡
ƒ
Š
|
Œ
‰
Þ
~
Š
ˆ
{

|
Ù
†
‡

‡
§
ƒ


~
‚
ƒ
|
„
Ë
¡
Š
ƒ
§
´
§
ƒ
«
†
¤
‡
‡
Š
×
|
ì
Š
Ô
‡
‘
~
‚
~
´

‡
{
×
Œ
Š
š
Š
‡
¡
‰
ž
Œ
–
“
€

Ö
ƒ
Á
Í
Ï
‰
´
Š
’
×
{
–
¡
•
Ò
ƒ
†
•
{
×
À
Í
Í
Ò
Ä
¹
Í
Ä
Ã
‘
ƒ
£
’

ƒ
‚
‹
ƒ
‡
‡
|
‚
‚
“
†
«

|
Š
{


Š
Š

¢
ƒ
”
|
~
ˆ

‡
£
¬
‘
|
ƒ
~

•

•
–
–
–
–
~
—
—
Ž
˜
ó
š
•
™
š
‰
~
¥
•

•
|
‰
´
‚
…
ò
š
œ
‡
ï
Š
ƒ
Ÿ

‚
Š
‚


|
š

­
­
‹
®
‰
®
€
®
ë
‹
ƒ
Ž
‡

‚
{
~

„
‹
z
Ž
’
ó
Š

œ
›
6