Nome do Hospital
Endereço
Comissão Intra-hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante
e-mail:
HISTÓRICO MÉDICO E SOCIAL DO POTENCIAL DOADOR
Doador |
Data |
Pessoa entrevistada |
Relação com o doador |
Entrevistador |
Cargo ou função |
Questionário
1. O entrevistado acha que conheceu o doador suficientemente para
responder este questionário?
2. Fez uso de drogas ilícitas?
3. Teve relação sexual em troca de dinheiro ou droga?
4. Teve múltiplos parceiros sexuais nos últimos 12 meses (número
superior a 4)
5. Teve relação sexual, nos últimos 12 meses, com algum parceiro
portador de doença transmissível pelo sangue ou que tenha
positividade para hepatite C, B ou HIV?
6. Doadores masculinos tiveram relação sexual com outros homens
nos últimos 12 meses?
7. Foi detido nos últimos 12 meses?
8. Realizou tatuagem, acupuntura, maquilagem definitiva, adereços
corporais ou sofreu retoques nos mesmos nos últimos 12 meses?
9. Seu parceiro sexual foi submetido à hemodiálise ou transfusão
sangüínea nos últimos 12 meses?
10. Recebeu tratamento ou há suspeita de câncer?
11. É portador de doença?
Especificar:
12. Apresenta alguma doença neurológico degenerativa ou debilitante?
13. Possui problemas renais ou fez hemodiálise nos últimos 12 meses?
14. Já fez tratamento para tuberculose ou é sabidamente portador da
doença?
15. Apresenta alguma doença sexualmente transmissível como sífilis,
AIDS etc.?
16. Possui alguma doença óssea, cardíaca ou cutânea?
17. Era portador de malária ou visitou/residiu em região endêmica?
S
N
I
Nome do Hospital
Endereço
Comissão Intra-hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante
e-mail:
18. Fez tratamento com hormônio da pituitária humana?
19. Foi submetido a transplante de órgãos ou tecidos?
20. Fez tratamento com radioterapia ou quimioterapia?
21. Foi submetido a cirurgia por causa não definida?
22. Foi submetido a biópsia por suspeita de tumor músculoesquelético?
23. Teve hepatite ou contato com portador ou doente com hepatite?
24. Fez uso crônico de corticoesteróide?
25. Recebeu algum tipo de vacina ou reforço nos últimos 12 meses?
26. Foi hemotransfundido com hemocomponentes no prazo inferior a
12 meses?
27. Teve história de exposição ou acidente nos últimos 12 meses com
sangue suspeito ou confirmado sorologicamente com AIDS, hepatite C
ou hepatite B?
28. Filho < 18 meses de mãe portadora ou de grupo de risco para HIV
e hepatite?
29. Teve perda de peso, suor exagerado, febre contínua, diarréia
persistente nos últimos 12 meses?
Comentários relevantes do entrevistador:
S-sim; N-não; I-ignorado
Fonte: I Reunião de diretrizes básicas para captação e retirada de múltiplos
órgãos e tecidos da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos.