Risco Clínico e Check-up
21 de Março de 2013
Avelino Ferreira
Nelson Rocha
Coordenação: António Carneiro
PREVENÇÃO EM SAÚDE
? VALE MAIS PREVENIR DO QUE REMEDIAR ?
PERGUNTA 1
“VALE MAIS PREVENIR DO QUE REMEDIAR”
Este aforismo aplicado à saúde pode considerar-se:
1. verdadeiro
2. falso
3. parcialmente verdadeiro
4. não aplicável
Índice
CONCEITOS: prevenção / rastreio
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA PREVENÇÃO
ABORDAGEM DA PREVENÇÃO CLÍNICA
MODELOS ESPECÍFICOS DE PREVENÇÃO CLÍNICA
Conceitos
PREVENÇÃO / CUIDADOS PREVENTIVOS
INTERVENÇÕES INTEGRADAS NA ACTIVIDADE CLÍNICA DIRIGIDAS A:

IDENTIFICAR E CORRIGIR FACTORES DE RISCO NA INTENÇÃO DE EVITAR A
DOENÇA

DIAGNOSTICAR PRECOCEMENTE A DOENÇA, SEMPRE QUE O TRATAMENTO
PRECOCE SE REVELA MAIS EFICAZ
Conceitos
RASTREIO vs PREVENÇÃO
RASTREAR É
IDENTIFICAR CONDIÇÕES CAUSADORAS DE MORBIMORTALIDADE SIGNIFICATIVA,
SUSCEPTÍVEIS DE IDENTIFICAÇÃO EXPEDITA E SEGURA E QUE POSSAM
BENEFICIAR DE PREVENÇÃO
RASTREAR NÃO CONSISTE EM REALIZAR TESTES, MAS SIM EM
IDENTIFICAR CONDIÇÕES
RASTREAR SEM INTENÇÃO OU MEIOS PARA PREVENIR É
EXERCÍCIO VAZIO DE SENTIDO E DANOSO
Princípios Básicos: ‘O que prevenir’
CRITÉRIOS PARA QUE UMA CONDIÇÃO MÉDICA DEVA INTEGRAR UM PLANO DE RASTREIO E
PREVENÇÃO:
 SER POTENCIALMENTE CAUSADORA DE DANO SIGNIFICATIVO
mortalidade / doença / disfunção / desconforto / perda autonomia
 SER MINIMAMENTE FREQUENTE / PREVALENTE
custo:benefício aceitável
 TER MEIOS DE IDENTIFICAÇÃO EXPEDITOS E SEGUROS
qualidade dos meios de rastreio
sensibilidade / especificidade / simplicidade / segurança / efeitos
adversos / aceitabilidade / custos
 SER PREVENÍVEL DE FORMA EFICIENTE, SEGURA E ECONÓMICA
qualidade dos meios de prevenção
eficiência / segurança / custo:benefício
Princípios Básicos: ‘O que prevenir’
A LISTAGEM DAS CONDIÇÕES QUE PREENCHEM TAIS
CRITÉRIOS NÃO É LONGA
APENAS UM REDUZIDO NÚMERO DE FACTORES
MODIFICÁVEIS ESTÁ SUBJACENTE À MORBIMORTALIDADE DO
MUNDO OCIDENTAL
PERGUNTA 2
A QUEM COMPETE A RESPONSABILIDADE DA PREVENÇÃO CLÍNICA
1.
2.
3.
4.
Às especialidades clínicas de acordo com o tipo de prevenção
Às especialidades generalistas
Aos médicos de Saúde Pública
A todos os profissionais de saúde
Princípios Básicos: ‘A Quem compete prevenir’
A RESPONSABILIDADE DA PREVENÇÃO ABRANGE MÚLTIPLOS
ACTORES, MUITO PARA ALÉM DO SISTEMA DE SAÚDE
(autoridades políticas, comunitárias, educativas… e cidadãos)
A PREVENÇÃO DE QUE AQUI TRATAREMOS – PREVENÇÃO
CLÍNICA – É A QUE COMPETE AO CLÍNICO NA SUA RELAÇÃO
INDIVIDUAL COM O DOENTE E QUE RESPEITA A TODOS OS
MÉDICOS SEM EXCEPÇÃO
Princípios Básicos: ‘Tipos de Prevenção’
Instrumentos de prevenção
• IMUNIZAÇÃO (adulto: gripe, pneumococo, difteria, zoster, PPV…)
• RASTREIO (identificação factores risco / doença assintomática)
• EDUCAÇÃO / ACONSELHAMENTO COMPORTAMENTAL (estilos vida…)
• QUIMIOPREVENÇÃO (em crescendo…)
PERGUNTA 3
O RASTREIO POR COLONOSCOPIA TOTAL NO
CONTEXTO DE PREVENÇÃO DO CA CÓLON-RECTO
CONSTITUI:
1.
2.
3.
4.
Prevenção primária
Prevenção secundária
Prevenção terciária
Prevenção primária + secundária
Princípios Básicos: ‘Níveis de Prevenção’
▪ SITUAM O NÍVEL DE PROGRESSÃO DA DOENÇA
EM QUE A PREVENÇÃO É PRATICADA ▪
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
impede a instalação doença removendo as causas
praticada maioritariamente ao nível da comunidade.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
detecta a doença em fase assintomática, condicionando a sua progressão
praticada em contexto de intervenção médica
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
prevenção da progressão e complicações da doença já declarada
na fronteira da medicina curativa
Princípios Básicos: ‘Níveis de Prevenção’
Abordagem da Prevenção clínica
DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES: AVALIAÇÃO DE RISCOS
TODAS AS INTERACÇÕES MÉDICO – DOENTE DEVEM CONSTITUIR ENSEJO
PARA INTERVENÇÃO PREVENTIVA
DEVEM CONSIDERAR-SE CONSULTAS EXPRESSAMENTE PARA CUIDADOS
PREVENTIVOS (“physical annual”)
NÃO BASTA RECOMENDAR AS ACÇÕES PREVENTIVAS QUE SE ENTENDEM
NECESSÁRIAS, EFICIENTES E SEGURAS
É INDISPENSÁVEL ALERTAR O DOENTE PARA AS ACÇÕES QUE SE SABEM
DESNECESSÁRIAS, EXCESSIVAS OU INEFICIENTES
Abordagem da Prevenção clínica
DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES: AVALIAÇÃO DE RISCOS
EXAME CLINICO ANUAL (?)
(consulta de rastreio)
História clínica
Exame físico
AVALIAR RISCOS
DEFINIR PRIORIDADES
IDENTIFICAR CONDIÇÕES
A PREVENIR
SELECÇÃO DOS TESTES
ESTRATÉGIAS DE
PREVENÇÃO
Abordagem da Prevenção clínica
Critérios de selecção de testes de rastreio
RASTREAR É DIVERSO DE DIAGNOSTICAR
SENSIBILIDADE ELEVADA
( exigência de valor preditivo negativo alto)
SENSIBILIDADE EM FASES PRECOCES DA DOENÇA (condição de eficiência)
ESPECIFICIDADE ELEVADA ( limitar falsos positivos)
SIMPLICIDADE E BAIXO CUSTO
SEGURANÇA E ACEITABILIDADE
IMPACTO PSICOLÓGICO MÍNIMO (“labeling effect”)
CUSTO : BENEFÍCIO
PERGUNTA 4
UM TESTE DE ALTA SENSIBILIDADE APLICADO NUM
CONTEXTO DE BAIXA PREVALÊNCIA, ASSEGURA:
1.
2.
3.
4.
Elevado valor preditivo positivo
Elevado valor preditivo negativo
Baixo valor preditivo positivo
Não afecta o valor preditivo
Abordagem da Prevenção clínica
Critérios de selecção de testes de rastreio
SENSIBILIDADE / FALSOS NEGATIVOS / VALOR PREDITIVO NEGATIVO
DETECTAR UMA DOENÇA DETERMINADA NUMA POPULAÇÃO
ASSINTOMÁTICA, AINDA QUE SELECCIONADA POR IDADE, GÉNERO E
OUTROS CRITÉRIOS É SEMPRE PROCURAR UMA CONDIÇÃO DE BAIXA
PREVALÊNCIA
(baixa prevalência + sensibilidade elevada = valor preditivo negativo alto)
NÃO É ACEITÁVEL QUE UM TESTE DE RASTREIO DEIXE ESCAPAR OS
REDUZIDOS CASOS EM QUE A DOENÇA ESTÁ PRESENTE
Abordagem da Prevenção clínica
Critérios de selecção de testes de rastreio
SENSIBILIDADE EM ETAPA PRECOCE DA DOENÇA
A EFICÁCIA DA PREVENÇÃO É TANTO MAIOR QUANTO MAIS PRECOCEMENTE
A DOENÇA FOR DETECTADA (havendo meios de prevenção)
A EFICÁCIA DE UM TESTE É TANTO MAIOR QUANTO MAIS DILATADO O
PERÍODO DE TEMPO QUE FOR CAPAZ DE ANTECIPAR RELATIVAMENTE AO
MOMENTO DE EXPRESSÃO SINTOMÁTICA DA DOENÇA (tempo de latência)
Abordagem da Prevenção clínica
TEMPO DE LATÊNCIA (LEAD TIME)
Abordagem da Prevenção clínica
Critérios de selecção de testes de rastreio
ESPECIFICIDADE / FALSOS POSITIVOS / VALOR PREDITIVO POSITIVO BAIXO
DETECTAR UMA DOENÇA DETERMINADA NUMA POPULAÇÃO ASSINTOMÁTICA, AINDA
QUE SELECCIONADA POR IDADE, GÉNERO E OUTROS CRITÉRIOS É SEMPRE PROCURAR
UMA CONDIÇÃO DE BAIXA PREVALÊNCIA
DAQUI DECORRE QUE, POR REGRA, PARA A GENERALIDADE DOS TESTES DE RASTREIO,
O VALOR PREDITIVO POSITIVO É BAIXO, MESMO SE A SUA ESPECIFICIDADE É ALTA
O ELEVADO NÚMERO DE FALSOS POSITIVOS É UM DOS CONTRATEMPOS MAIS
SGNIFICATIVOS DOS RASTREIOS
PERGUNTA 5
SOBRE A OCORRÊNCIA DE TESTES FALSOS-POSITIVOS
(FP´s) , É INCORRECTO AFIRMAR-SE:
1. Maior especificidade do teste menos FP’s
2. Maior prevalência da condição menos FP’s
3. A ocorrência de FP’s é inevitável dadas as condições
operacionais dos testes
4. A ocorrência é dependente do nº e frequência dos testes
realizados
Abordagem da Prevenção clínica
Critérios de selecção de testes de rastreio
ESPECIFICIDADE / FALSOS POSITIVOS / VALOR PREDITIVO POSITIVO BAIXO
SELECCIONAR TESTES COM ESPECIFICIDADE ELEVADA
CONCENTRAR OS RASTREIOS NOS GRUPOS COM MAIOR PREVALÊNCIA
(irracionalidade na antecipação etária dos rastreios)
20 anos idade: 1:200 000 / ano
Prevalência Ca mama
70 anos idade: 1:200 / ano
Abordagem da Prevenção clínica
Critérios de selecção de testes de rastreio
SIMPLICIDADE / BAIXO CUSTO
A EXEQUIBILIDADE DE UM RASTREIO, SOBRETUDO QUANDO REQUER
AVALIAÇÕES REPETIDAS, DEPENDE DA DISPONIBILIDADE DE TESTES
FACILMENTE APLICÁVEIS:
•
•
•
•
EXECUÇÃO SIMPLES E RÁPIDA
SEM EXIGÊNCIA DE PREPARAÇÃO
NÃO DEPENDENTE DE AGENDAMENTO
ECONÓMICO
AVALIAÇÃO TENSÃO ARTERIAL vs COLONOSCOPIA TOTAL
Abordagem da Prevenção clínica
Critérios de selecção de testes de rastreio
EXCEPCIONALMENTE O BARATO SAI CARO
O CUSTO DE UM TESTE DE RASTREIO É FEITO DE OUTROS COMPONENTES, ALÉM DO
PREÇO FACIAL DO PROCEDIMENTO:
•
•
•
•
CUSTO DA INVESTIGAÇÃO DOS FALSOS POSITIVOS
CUSTO DE ORIENTAÇÃO E MORTALIDADE DOS FALSOS NEGATIVOS
CUSTO DE MÚLTIPLAS AVALIAÇÕES
CUSTO POR ANO VIDA POUPADO
COLONOSCOPIA TOTAL vs PESQUISA SANGUE OCULTO FEZES
Abordagem da Prevenção clínica
Critérios de selecção de testes de rastreio
SEGURANÇA / ACEITABILIDADE
NÃO É RAZOÁVEL OU ETICAMENTE ACEITÁVEL SUBMETER PESSOAS QUE SE PRESUMEM
SAUDÁVEIS A RISCOS DESPROPORCIONADOS
QUANTO MENOR A PROBABILIDADE DE DETECTAR DOENÇA MENOR A MARGEM DE BENEFÍCIO NA
EQUAÇÃO CUSTO- BENEFÍCIO
- colonoscopia total: 2 perfurações intestino/1000 exames 50’s idade → 2/1 perfurações / Ca’s detectados
70’s idade → 1/2 perfuração / Ca’s detectados
QUANTO MAIS DESCONFORTÁVEL O PROCEDIMENTO MAIS DIFÍCIL PROMOVER A SUA REALIZAÇÃO
Abordagem da Prevenção clínica
Critérios de selecção de testes de rastreio
IMPACTO PSICOLÓGICO / “LABELING”
UM TESTE DE RASTREIO IDEAL NÃO DEVERIA PRODUZIR IMPACTO PSICOLÓGICO NEGATIVO
VIVENCIAR UM TESTE FALSO POSITIVO PODE OCASIONAR, CONTRARIAMENTE AO PRETENDIDO,
SENTIMENTOS DE VULNERABILIDADE E ANSIEDADE:
• ansiedade associada à mamografia
• insegurança relativa à doença cancerosa
• c/ impacto negativo na vida quotidiana
47%
41%
17%
meses ou anos
Abordagem da Prevenção clínica
Critérios de selecção de testes de rastreio
EFEITOS ADVERSOS
A EQUAÇÃO CUSTO : BENEFÍCIO E A EXEQUIBLIDADE DOS RASTREIOS NÃO TOLERAM RISCOS
EXCESSIVOS
DESCONFORTO INERENTE AO TESTE
EXPOSIÇÃO A RADIAÇÃO
FALSOS POSITIVOS
SOBREDIAGNÓSTICO
Abordagem da Prevenção clínica
Critérios de selecção de testes de rastreio
EFEITOS ADVERSOS
FALSOS POSITIVOS
IMPACTO PSICOLÓGICO
INCÓMODO DA INVESTIGAÇÃO SUBSEQUENTE
CUSTOS DE INVESTIGAÇÃO
QUANTOS MAIS TESTES SOLICITADOS, MAIOR A PROBABILIDADE DE FALSOS POSITIVOS
mamografia anual: risco de falso positivo a 10 anos = 50%
PERGUNTA 6
QUE SE ENTENDE POR SOBREDIAGNÓSTICO
1.
2.
3.
4.
Diagnóstico de condição inexistente
Diagnóstico de condição associada
Diagnóstico correcto de situação que não constitui doença
Diagnóstico de condição que não era objecto de pesquisa
Abordagem da Prevenção clínica
Critérios de selecção de testes de rastreio
EFEITOS ADVERSOS
SOBREDIAGNÓSTICO
HÁ PATOLOGIAS QUE NUNCA SE TORNARIAM CLINICAMENTE EVIDENTES SEM PROCEDIMENTOS DE
RASTREIO – PSEUDODOENÇAS – OU PORQUE SOFREM REGRESSÃO ESPONTÂNEA, OU PORQUE TÊM
PROGRESSÃO INDOLENTE
Sobrediagnóstico Ca próstata (17 a 50%), mama (15 a 25%),colo útero (insuficiência colo…)
A TECNOLOGIA DE RASTREIO DETECTA LESÕES EM ETAPAS MAIS PRECOCES, PORÉM, NÃO TEM
CAPACIDADE PARA DISCRIMINAR O SEU GRAU DE AGRESSIVIDADE
Abordagem da Prevenção clínica
SOBREDIAGNÓSTICO
Abordagem da Prevenção clínica
SOBREDIAGNÓSTICO
Doença cardiovascular
Principal causa de morte nos países ocidentais
A maioria da população é afectada por doença cardiovacular depois dos 60 anos
Lancet 2006; 367;1747
A mortalidade de causa cardiovascular tem vindo a diminuir
diagnóstico precoce e tratamento agressivo mas atempado
Heart 1999; 81:380
9 factores de risco foram identificados em mais de 90% da população que
sofre um primeiro EAM, no INTERHEART – 52 países
Prevenção - uso clínico e ‘rationale’
Desde 1999 – AHA/ACC
Melhoria de reconhecimento de doença em fase assintomática
Melhoria da compliance e reconhecimento de risco por parte do doente
Inclusão de definição de risco como factor de decisão de terapêutica
PERGUNTA 7
Relativamente ao reconhecimento de factores de risco
cardiovascular (FRV):
1. Na população geral, a prevalência de FRV é pequena, mas
quando presente é relevante
2. A maioria dos FRV são modificáveis com medidas preventivas
3. A constatação de multiplos FRV raramente importa para
diagnóstico precoce
4. O principal papel preventivo na doença cardiovascular tem por
base medidas farmacológicas
Doença cardiovascular
MRFIT / Chicago HAPI
366000 pessoas (obs > 16 anos)
• 90% dos eventos CV ocorrem em pessoas com um FRV
• baixo risco: Col-T < 200, TA < 120/80, sem tabagismo - menor mortalidade
CV e global e maior esperança de vida (até 9.5 anos )
• a ausência de FRV aponta um risco de doença muito baixo
NHANES III
1-2 FRV : 60% / 50% - 8% desta população terá um evento CV
ATP risk III(> 10% risco DCV aos 10 anos) - 38% / 5%
1 FRV ‘border-line’: 26% dos homens e 41% das mulheres
Valor preditivo dos FRV
Factores de risco ‘border-line’
TAS 120-139 / TAD 80-89
LDL-c 100-159 / HDL-c 40-59 / TDG*
Hx tabagismo
*Tolerância diminuida à glicose
Doença cardiovascular
Factores de risco multiplos
MRFIT / Chicago HAPI
FRV + : Colesterol / TA > 120/80 / tabagismo
Aumento de RR ( / )
Dça coronária – 5.5 / 5.7
DCV – 4.1 / 4.5
Mortalidade todas a causas- 3.2 / 2.3
APCS (asia pacific cohort studies) 2005
380000 pessoas
Cada > 10 mmHg de TAS: > risco 20-30% em todos os escalões de colesterol
CT > 240 e TAS > 160 mmHg: 7x mais risco de DCI e 8x mais risco de AVC
Doença cardiovascular
Factores de risco modificáveis:
Dieta
Sedentarismo
Ingestão alcoólica exagerada
Tabagismo
Obesidade
Dislipidemia
HTA
Diabetes Mellitus
A presença de multiplos FRV confere risco aditivo
Presença de 5 FRV - evento CV em 10 anos de 25-30% - Framingham
Doença cardiovascular
Doentes de alto risco
DCV estabelecida
DM (1 ou 2)
Dça renal crónica
Dislipidemias hereditárias
Doentes em risco acrescido
2 ou mais FRV clássicos (ATP III)
NCEP / ATP III, Circulation 2002
Risco cardiovascular global ?
Risco e Prevenção clínicos | 21/03/2013
Doença cardiovascular
IMC > 30 Kg/m2
ou
Obesidade central
perimetro abdominal > 80 cm ♀ / > 94 cm ♂
e dois de:
Triglicerídeos > 150 mg/dL
HDL-c > 40 mg/dL
TAS > 135 ou TAD > 85 mmHg
Glicemia > 100 mg/dL
Risco cardiovascular global ?
2010 / JACC
Definição NCEP
RR
Mortalidade por todas as causas
1.58
Mortalidade cardiovascular
Doença cardiovascular
2.40
2.35
PERGUNTA 8
Relativamente ao risco cardiovascular global (RCVG):
1. Pode ser calculado por vários métodos, com resultados
idênticos
2. Conta com o peso de factores de risco ‘border-line’
3. Os scores mais comuns são bons a identificar populações de
alto risco
4. O uso clínico do RCVG restringe-se às decisões de tratamento
da dislipidemia e da HTA
Doença cardiovascular
Modelos de risco
Framingham risk score (1998/2002 ATP III)
variáveis: idade, sexo, CT, HDL-c, TAS e tx anti-HTA, tabagismo
risco aos 10 anos: Dça coronária (EAM, morte por DCI, angina)
NHANES III
Baixo risco (< 10%): 82%
Risco intermédio (10-20%): 16%
Alto risco (> 20%): 3%
Limitações:
variabilidade entre populações-alvo
relação de risco apenas com dça coronária.
Calculadores do Framingham
atalho
Doença cardiovascular
Modelos de risco
SCORE / ESC 2007
200000 pessoas, durante 13 anos
variáveis: idade, sexo, TAS, CT, HDL-c, tabagismo
risco aos 10 anos: morte cardiovascular
Considerações:
Relaciona o risco com um qualquer evento aterosclerótico e não só por DCI
Estima risco de mortalidade cardiovascular global
SCORE charts
Atalho
Atalho_calculadora
Doença cardiovascular
Um pequeno numero de medidas preventivas estão comprovadas na
redução da morbi-mortalidade global associada a doença cardiovascular,
na população geral:
1. Cálculo do risco cardiovascular global, como meio de
identificação de doentes de alto risco e de ponderação de
medidas farmacológicas em doentes de médio a alto risco.
2. Educação higieno-dietética deve ser fornecida a todas as
pessoas, sobretudo as obesas e sedentárias.
3. Incentivo a cessação tabágica
PERGUNTA 9
Podem ser consideradas medidas de prevenção secundária
de doença coronária:
1. Aconselhamento para dieta, actividade física e perda de peso
2. Prescrição de AAS em baixa dose para homem de 65 anos,
fumador e hipertenso, controlada com fármacos
3. Referenciação para cirurgia bariátrica de doente obesa com
IMC de 38 e sindrome metabólico
4. Todas as anteriores
Doença cardiovascular
Risco cardiovascular global (RCVG)
RCVG moderado a alto
3 intervenções farmacológicas estão comprovadas:
controlo de HTA, tx com estatina, AAS em baixa dose
Educação de estilo de vida
com vista a peso saudável , actividade física
regular e cessação tabágica
Não está indicado
Dados de factores de risco não
tradicionais:
PCR-as, indice tornozelo/braço
espessura da c intima da a carótida
homocisteina e lipoproteinas
Doença cardiovascular
Tx com estatina segundo RCVG - NCEP
Doença cardiovascular
Aconselhamento comportamental de prevenção cardiovascular
Dieta, actividade física e perda de peso
Epidemiologia
Intervenções comportamentais podem ser implementadas com
sucesso em populações em risco de desenvolver DCV
Evidência
Evidência pequena, baseada em estudos de impacto de redução de
FRV major
Método
IMC
Risco cardiovascular global (RCVG)
Pop./Frequência
População geral adulta / Não definida
Recomendações
Exclusões
Grau C USPSTF
Aconselhamento caso a caso, mediante indice de RCVG
Doença cardiovascular
Aconselhamento para evicção tabágica
Epidemiologia
Responsabilidade em 10% das mortes por DCV (OMS 2000)
Evidência
Eficácia nas intervenções clínicas (5 A’s) e farmacológicas
Método
Entrevista
Pop. / Frequência
> 18 anos / Não definida
Recomendações
Exclusões
Grau A USPSTF
5 A’s
Abordar
Aconselhar
Avaliar (motivação)
Ajudar
Acompanhar
DGS : nicotina, bupropiom
5 R´s
Relevância (benefícios)
Riscos
Recompensas
Resistências
Repetição
Doença cardiovascular
Rastreio de Obesidade
Epidemiologia
Prevalência de obesidade 13% em Portugal, com 20-25% na
infância. > 30% nos EUA.
Evidência
-
-
adequada para perda de peso e melhoria de tolerância oral à glicose, em
programas de intervenção multidisciplares.
- inadequada como prova de melhoria de risco cardiovascular.
Método
IMC
Diâmetro de cintura
Pop. / Frequência
> 18 anos / Não definida
Recomendações
Exclusões
Grau B USPSTF
IMC > 30 – referenciação a programas de intervenção
PERGUNTA 10
No rastreio de condições específicas:
1. É conselhável a confirmação de TA média com M.A.P.A.
2. Deve-se pedir perfil lipídico a todos os adultos assintomáticos
3. O rastreio de doença coronária em adultos assintomáticos
assenta no nível de RCVG
4. O rastreio de aneurisma da aorta abdominal só se mostra
eficiente em homens fumadores com mais de 65 anos
Doença cardiovascular
Prevenção de HTA
Epidemiologia
Prevalência de 1/3 da população mundial
42% em Portugal (VALSIM 2008)
Evidência
Tratamento multi-modal eficaz (medidas higieno-dietéticas e tx
farmacológica) - JNC 7, ESC 2007
Método
Medição pressão arterial, > 2 visitas, > 1 semana de intervalo
TAS > 140 mmHg / TAD > 90 mmHg
Pop. / Frequência
> 18 anos (sem HTA conhecida) / Não definida
JNC 7 : 2/2 anos TA < 120/80, anual TAS 120-139 / TAD 80-90
Recomendações
Exclusões
Grau A USPSTF
JNC 7 / ESC 2007
Rastreio de DM, dislipidemia, tabagismo. RCVG.
Doença cardiovascular
Prevenção de Dislipidemia
Epidemiologia
NHANES III – 28%
Evidência
DCI (27% dtes com eventos – Framingham)
Tx farmacológica reduz DCI associada a dislipidemia em 30%
Efeitos adversos da tx farmacológica negligenciáveis
Método
CT, LDL-c, HDL-c, Triglicerídeos, em jejum
Risco cardiovascular global (RCVG)
Pop. / Frequência
*/ Não definida (USPSTF) NCEP 5/5 anos
Recomendações
Exclusões
35-65 anos / 12%
> 35 a – grau A
> 20 a se RCVG ↑ - grau B
RCVG ↑ e > 45 a – grau A
45-64 anos
Doença cardiovascular
Prevenção de Diabetes Mellitus de tipo 2
Epidemiologia
Inquérito Nacional Saúde 2006 – 6.7%
IDF
2007 – 8.2% / previsão para 2025 – 9.8%
TDG* 10.1% da população geral
Risco de desenvolver
DM2 associado a (DGS)
-
Evidência
Idade > 45 anos, na Europa
Vida sedentária
Hx familiar de DM2
Diabetes gestacional prévia
-
-
excesso de peso e obesidade
(IMC > 25-30) / obesidade
central
DCV conhecida
HTA
Dislipidemia
TDG*
1/3 da população não está diagnosticada
Benefícos: intervenção em mudança de estilo de vida nas pessoas
com TDG (tolerância diminuida à glicose). População hipertensa.
*TDG – tolerância diminuida à glicose
Doença cardiovascular
Prevenção de Diabetes Mellitus de tipo 2
Método
Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL, em duas ocasiões (ADA /USPSTF)
Outros testes usados: Hg A1C, glicemia após carga
Pop. / Frequência
Adultos assintomáticos com
TA > 135/80 mmHg*
Intervalo de rastreio não definido
Adultos assintomáticos
TA < 135/80 mmHg*
Recomendações
Exclusões
Rastreio – grau B USPSTF
Sem recomendação por falta de
evidência
RCVG para aferir caso a caso
necessidade de medidas
complementares. Ex: RCVG 17%
que fica em > 20% se DM+.
* TA tratada ou não
Doença cardiovascular
Prevenção de Doença coronária com ECG
Evidência
Várias alterações no ECG em repouso e em exercício estão
relacionadas com risco aumentado de um evento cardiaco.
Teste alterado em indivíduos de baixo risco vascular não interfere
com a probabilidade de um determinado evento.
Método
ECG em repouso / Prova de esforço
Risco cardiovascular global (RCVG)
Pop. / Frequência
Adultos assintomáticos
RCVG < 10%
Adultos assintomáticos
RCVG > 10%
Recomendações
Exclusões
Não rastrear – grau D
Nenhuma recomendação
Evidência insuficiente*
Doença cardiovascular
Prevenção de Estenose carotídea
Evidência
RCVG relaciona-se directamente com risco de eventos isquémicos
cerebrais
Método
Ecografia de vasos cervicais, com doppler
Pop. / Frequência
População geral adulta / -
Recomendações
Exclusões
Não rastrear – grau D USPSTFA
Malefícios ultrapassam os beneficios, por sobrediagnóstico e
possibilidade de intervenção terapêutica danosa
Doença cardiovascular
Prevenção de Aneurisma da aorta abdominal
Epidemiologia
Factores de risco major: sexo masculino, tabagismo e idade > 65 anos
Evidência
Ecografia abdominal é um teste seguro e fiável no diagnóstico
Intervenção cirúrgica electiva reduz mortalidade associada, apesar de
se acompanhar de riscos elevados, sobretudo relacionados com a
idade.
Método
Ecografia abdominal (com ou sem doppler)
Pop. / Frequência
65-75 a
Tabagismo
65-75 a
Sem tabagismo
Recomendações
Exclusões
Rastreio único.
grau B USPSTF
Nenhuma
recomendação
65-75 a
Não rastrear
Morbi-mortalidade baixa
Risco cirúrgico elevado
Doença cardiovascular
Prevenção de Doença arterial periférica
Epidemiologia
Factores de risco: idade, tabagismo, DM, dislipidemia, HTA, factores
genéticos.
Evidência
Indice tornozelo-braço (ITB) – simples e preciso
ITB tem limitações na definição de tolerância ao exercício e extensão
de doença
Intervenções: cessação tabágica, actividade física e tx farmacológica
Método
ITB
Pop. / Frequência
Adultos assintomáticos / --
Recomendações
Exclusões
Não rastrear – grau D USPSTF
PERGUNTA 11
SOBRE A PREVENÇÃO DE CA MAMA NA MULHER DE
RISCO MÉDIO, É CORRECTO AFIRMAR-SE:
1. Há evidência consistente de redução de mortalidade específica
2. Essa evidência é mais notória entre os 40-49 anos de idade
pelo que o rastreio deve iniciar-se aos 40 anos
3. Deve prolongar-se indefinidamente porque a incidência cresce
com a idade
4. A ecografia mamária é o teste de rastreio mais adequado
porque é mais seguro e menos oneroso
Doença oncológica
PREVENÇÃO CA MAMA / RISCO MÉDIO
Epidemiologia
1,4 M/ano; 23% Ca’s total; 14% mortes Ca; 1ªcausa morte Ca mulher
Evidência
mais de uma dezena de estudos randomizados consistentes demonstram
redução de mortalidade específica e global nos grupos de rastreio.
A evidência é mais notória (grau B) para idade ≥ 50 anos (- 34% mortalidade aos
7 anos), menos notória (grau C) para 40- 49 anos (reduzida evidência estatística)
Redução de 30% mortes p/ Ca mama desde1990 (prevenção 2% a 10% (?)
avanços tratamento?)
Método
Mamografia
População
Frequência
50 aos 75 anos.
40 anos: avaliação risco + valores individuais (>falsos positivos; >efeitos
adversos; >radiação). > 75 anos: sobrediagnóstico; ? redução mortalidade ?
bienal (vs anual: escassa redução eficiência; redução 50% falsos positivos)
Doença oncológica
PREVENÇÃO CA MAMA / RISCO MÉDIO
Método
Mamografia
Recomendações
Exclusões
AUTO-PALPAÇÃO: não recomendada (treino; >falsos positivos)
EXAME CLÍNICO MAMA (adicionado à mamografia): evidência insuficiente
(>falsos positivos; excepcional/ detecta cancros não evidenciados na
mamografia)
MÉTODOS ALTERNATIVOS (alto risco) : RMN (contraste; custo; menor
especificidade) e mamografia digital (custo; ?mais sensível; >falsos positivos):
evidência insuficiente
PERGUNTA 12
SOBRE A PREVENÇÃO DO CA COLO ÚTERO É INCORRECTO AFIRMAR-SE:
1.
2.
3.
4.
É o mais eficiente dos rastreios oncológicos recomendados
Não existe evidência demonstrada por ensaios randomizados de redução de
mortalidade
É mais eficiente se praticado com periodicidade anual
Não deve, por norma, iniciar-se antes dos 20 anos, independentemente da
história sexual
Doença oncológica
PREVENÇÃO CA COLO ÚTERO / RISCO MÉDIO
Epidemiologia
3º Ca mais frequente mulher; 1,5 % mortes Ca mulher
Evidência
(grau A): redução muito significativa da incidência e mortalidade por Ca colo
(50% em 20 anos) na generalidade dos países que adoptaram rastreio (estudos
observacionais / evidência nunca demonstrada em ensaios randomizados)
Método
citologia cervico-vaginal (± teste HPV)
População
Frequência
21 anos (independentemente da história sexual)
(excepção VIH, imunossuprimidas, transplantadas
65 anos (se previamente rastreadas)
trienal (citologia) , quinquenal (> 30 anos / citologia + teste HPV)
(escassa redução de eficiência e redução de >50% de intervenções pós teste,
incluindo colposcopias)
Doença oncológica
PREVENÇÃO CA COLO ÚTERO / RISCO MÉDIO
Exclusões
<21 anos (grau D) (excepto situações alto risco)
>65 anos (grauD) (excepto s/ rastreio prévio ou história de lesão alto-grau ou
Ca colo
histerectomia com remoção colo
teste HPV antes 30 anos (infecção transitória)
Objectivos
tratamento das lesões intraepiteliais alto grau pré-cancerosas
tratamento do Ca invasivo do colo em etapa precoce
Papel da vacinação HPV ? : manter estratégia
PERGUNTA 13
RELATIVAMENTE AO RASTREIO / PREVENÇÃO DO CA
PRÓSTATA COM “PSA” É INCORRECTO AFIRMAR-SE:
1. Não há evidência claramente demonstrada de redução de
mortalidade
2. É responsável por sobrediagnóstico considerável com
consequências danosas significativas
3. O “toque rectal” pode reduzir o excessivo sobrediagnóstico
4. Não deve ser iniciado antes dos 50 anos
Doença oncológica
PREVENÇÃO CA PRÓSTATA / RISCO MÉDIO
Epidemio.
2º Ca visceral ♂ frequência; 6º mortalidade ♂ por Ca
Método
PSA (prostate specific antigen) – cutoff > 2,5 a 4,0 mcg/L
Evidência
REDUÇÃO MORTALIDADE (0 a 0,07%):
USPLCO Cancer Screening Trial: não demonstrou redução
estatisticamente significativa
ERSPC (European Randomized Study Prostate Cancer):
redução de 1 morte p/ 1000 rastreios (55 aos 69 anos)
SOBREDIAGNÓSTICO: evidência de que percentagem
substancial (17 a 50%) dos Ca’s assintomáticos revelados pelo
PSA não progridem ou fazem-no tão lentamente que não
afectam sobrevivência nem qualidade de vida
Recom.
contra rastreio (grau D)
US Preventive Services Task Force (2012): benefício
potencial pequeno e danos potenciais significativos
Doença oncológica
PREVENÇÃO CA PRÓSTATA / RISCO MÉDIO
Efeitos adversos
FALSOS POSITIVOS (PSA≥2,5 a 4mcg/L) ≈ 70%
Testes adicionais: 15 a 20% risco cumulativo ≥ 1biópsia / 10 anos
Consequências da biópsia: dor, retenção urinária, infecção,
hemorragia, internamento…
Impacto psicológico e outros custos
SOBREDIAGNÓSTICO / SOBRETRATAMENTO (17 a 50%)
90% dos Ca’s diagnosticados por rastreio são tratados com cirurgia,
radioterapia…
(48 homens tratados por Ca curado)
0,5% (5/1000) mortalidade pós-op. a 1 mês
3 a 7 % 30 a 70/1000) complicações pós-op. sérias
20 a 30% (200 a 300/1000) incontinência e/ou disfunção eréctil
PERGUNTA 14
RELATIVAMENTE AO CA CÓLON-RECTO É INCORRECTO
AFIRMAR-SE:
1. É o 2º Ca mais frequente no homem
2. É o 2º Ca mais frequente na mulher
3. Tem evidência consistente de redução de mortalidade
específica
4. As modalidades de rastreio baseadas em testes fecais estão
definitivamente ultrapassadas
Doença oncológica
PREVENÇÃO CA CÓLON-RECTO / RISCO MÉDIO
Epidemiologia
2º frequência; 3ªcausa morte por Ca (raro < 40 anos idade)
Evidência
(grau A): a mortalidade por Ca cólon-recto tem vindo a decrescer e, embora o
declínio preceda a massificação do rastreio e se aventem outras razões para o
decréscimo, calcula-se que o rastreio possa ter contribuído para 53% dessa
redução ( metanálise ≈15%redução mortalidade)
Métodos
DETECTAM CANCRO / ADENOMAS:
•
•
•
•
População
/
frequência
Exclusões
COLONOSCOPIA TOTAL
SIGMOIDOSCOPIA
COLONOGRAFIA COMPUTORIZADA
ENEMA 2X CONTRASTE
50 – 75 anos
DETECTAM CANCRO (fezes):
•
•
•
PESQUISA SANGUE OCULTO (guaiaco)
PESQUISA SANGUE OCULTO (imunoquímico)
ADN fecal
Testes fezes: anual (ADN fecal ?)
Colonoscopia:10 anos
Outros : 5 anos
< 50 anos
> 75 a 85 anos (grau C) / > 85 anos (grau D)
Doença oncológica
PREVENÇÃO CA CÓLON-RECTO / RISCO MÉDIO
Complicações
COLONOSCOPIA:
perfuração intestinal: 3,8 / 10 000
outras complicações graves (fatais / internamento): 25 / 10 000
SIGMOIDOSCOPIA:
complicações graves: 3,4 / 10 000
COLONOGRAFIA:
risco perfuração: 0-6 / 10 000
exposição radiação (1 Ca adicional /10 000)
TESTES FECAIS:
não avaliados mas menosprezáveis
PREVENÇÃO CA CÓLON-RECTO / RISCO MÉDIO
This document is a summary of the 2008 recommendation of the US Preventive Services Task Force (USPSTF) on screening for colorectal cancer. This summary is intended for use
by primary care clinicians.
Population
Adults age 50 to 75*
Adults age 76 to 85 years*
Screen with high sensitivity fecal occult blood testing
(FOBT)#, sigmoidoscopy, or colonoscopy.
Do not screen routinely
Adults older than 85*
Recommendation
Do not screen
For all populations, evidence is insufficient to assess the benefits and harms of screening with computerized tomography colonography (CTC)
and fecal DNA testing.
Screening tests
High sensitivity FOBT, sigmoidoscopy with FOBT, and colonoscopy are effective in decreasing colorectal cancer mortality.
The risks and benefits of these screening methods vary.
Colonoscopy and flexible sigmoidoscopy (to a lesser degree) entail possible serious complications.
Screening test intervals
Intervals for recommended screening strategies:
• Annual screening with high-sensitivity fecal occult blood testing
• Sigmoidoscopy every 5 years, with high-sensitivity fecal occult blood testing every 3 years
• Screening colonoscopy every 10 years
Balance of harms and benefits
The benefits of screening outweigh the potential
harms for 50- to 75-year-olds.
The likelihood that detection and early intervention will yield a mortality benefit declines
after age 75 because of the long average time between adenoma development and
cancer diagnosis.
Implementation
Focus on strategies that maximize the number of individuals who get screened.
Practice shared decision making; discussions with patients should incorporate information on test quality and availability.
Individuals with a personal history of cancer or adenomatous polyps are followed by a surveillance regimen, and screening guidelines are not
applicable.
Relevant USPSTF recommendations
The USPSTF recommends against the use of aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the primary prevention of colorectal cancer.
This recommendation is available at www.preventiveservices.ahrq.gov.
Quadro Resumo de Recomendações - HdA
Prevenção clínica – adultos com menos de 50 anos
Condição clínica
Questionário clínico
Anamnese e exame objectivo
Intervenção preventiva efectiva
Problemas
relacionados com
estilo de vida
Obesidade
Actividade física
Referenciação a programas de intervenção
IMC > 30 e pessoas com actividade física diminuida.
Abuso de
substâncias
Tabaco
5 A´s e 5 R´s. Ponderar Tx farmacológica.
Alcool
Rastreio de consumo exagerado de alcool. Aconselhamento.
Doença
cardiovascular
HTA
> 18 anos, medição de pressão arterial 2/2 a. RCVG.
Dça oncológica
Neoplasia cólo
útero
Infecções
sexualmente
transmissiveis
Chlamydia
15 a 25 a; sexualmente activa
Gonorreia
sexualmente activa, em zonas de alta incidência
Dislipidemia
> 35 a (> 20 a se RCVG elevado)
> 45 a e RCVG elevado
Rastreio com citologia cervico-vaginal (21 a 65 anos), 3/3 a.
VIH
Risco individual, cuidados de saúde em zonas de alta
prevalência
Depressão
‘brief screening’
Quadro Resumo de Recomendações - HdA
Prevenção clínica – adultos com mais de 50 anos
Condição clínica
Questionário clínico
Anamnese e exame objectivo
Intervenção preventiva efectiva
Problemas
relacionados com
estilo de vida
Obesidade
Actividade física
Referenciação a programas de intervenção
IMC > 30 e pessoas com actividade física diminuida
Abuso de
substâncias
Tabaco
5 A´s e 5 R´s. Ponderar Tx farmacológica.
Alcool
Rastreio de consumo exagerado de alcool.
Aconselhamento.
Dça
cardiovascular
HTA
> 18 anos, medição de pressão arterial 2/2 a. RCVG.
Dislipidemia
> 35 a (> 20 a se RCVG elevado)
> 45 a e RCVG elevado
DCI / DCV
Controlo de HTA, Tx dislipidemia
AAS em RCVG elevado
Cessação tabágica
Aneurisma AAA
Rastreio único em
Diabetes de tipo 2
Rastreio em adultos hipertensos, assintomáticos
RCVG para aferir caso a caso
> 65 e < 75 a, fumadores (eco)
Quadro Resumo de Recomendações - HdA
Prevenção clínica – adultos com mais de 50 anos
Condição clínica
Dça
oncológica
Questionário clínico
Anamnese e exame objectivo
Intervenção preventiva efectiva
Neoplasia Mama
Mamografia e exame clínico anual
Neoplasia Próstata
Sem rastreio por PSA
Neoplasia colo
útero
CCV 3/3 anos
Neoplasia colorectal > 50 < 75 anos
Teste fezes: anual / Colonoscopia: 10/10 anos
Outros testes a discutir caso a caso
Imunizações
Prevenção de
fracturas
Influenza
> 50 a, vacina anual
Dça pneumocócica
> 65 a
Herpes zooster
> 60 a, vacina - uma vez
Osteoporose
DMO
> 65 a, < 65 a com risco fract. elevado
com risco fracturário elevado
Depressão
‘brief screening’
Risco Clínico
Prevenção clínica
Avelino Ferreira
Nelson Rocha
21 de Março de 2013
Boa primavera 2013