UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE FISIOTERAPIA ANALU TOLEDO MARINHO LEANDRO HERMISDORFF BERNARDO DESENVOLVIMENTO MOTOR DE DOIS A SEIS MESES DE IDADE DE LACTENTES EGRESSOS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL. Juiz de Fora 2010 ANALU TOLEDO MARINHO LEANDRO HERMISDORFF BERNARDO DESENVOLVIMENTO MOTOR DE DOIS A SEIS MESES DE IDADE DE LACTENTES EGRESSOS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito para a obtenção da aprovação na disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II. Área de concentração: Saúde Materno-Infantil. Orientadora: Profa. Dra. Jaqueline da Silva Frônio Co-Orientador: Andrea Januário da Silva Juiz de Fora 2010 Marinho, Analu Toledo. Desenvolvimento motor de dois a seis meses de idade de lactentes egressos de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal / Analu Toledo Marinho, Leandro Hermisdorff Bernardo. – 2010. 76 f. : il. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)— Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2010. 1. Recém-nascidos. 2. Puericultura - Crescimento. I. Bernardo, Leandro Hermisdorff. II. Título. CDU 616-083:613.95 AGRADECIMENTOS Muitas pessoas contribuíram, direta ou indiretamente, para que chegássemos até aqui, e por isso não poderíamos deixar de agradecê-las. Primeiramente a Deus, que foi a nossa força e amparo desde o início, sendo o principal responsável por esta conquista. A nossa orientadora Jaqueline que sempre acreditou no nosso potencial e trabalhou arduamente junto conosco para que este projeto se tornasse um trabalho brilhante. Obrigado Jaque pela perfeição, zelo e dedicação. Você é um exemplo de profissional e pessoa a se seguir. A nossa co-orientadora Andrea que deu início a esse projeto e nos confiou este trabalho se mostrando sempre solícita na resolução de nossas dúvidas. A nossa equipe “Morbi”: Andrea, Luana e Fabiane por terem tornado este trabalho uma tarefa muito menos árdua e muito mais prazerosa. Obrigado meninas pelo apoio de sempre... Nada teria acontecido sem vocês! As famílias que nos receberam, sendo parte fundamental deste estudo. Aos nossos familiares, amigos e amores Thiago e Renata, obrigado pelo apoio, incentivo, compreensão e por existirem nas nossas vidas, tornando nossa caminhada muito mais leve! Á Pollyanny e Ana Paula por se mostrarem sempre dispostas a nos ajudar. Obrigada a todos que de alguma forma contribuíram! Nossa caminhada teria sido muito mais árdua e bem menos divertida sem a presença e imensa ajuda de vocês! Depois de dois anos de trabalho nos resta a certeza de que o esforço e dedicação valeram a pena e hoje colhemos o fruto, um trabalho brilhante. RESUMO O desenvolvimento infantil é resultado da interação de fatores intrínsecos, como fatores biológicos e do próprio organismo, e extrínsecos, como questões sociais e ambientais. O objetivo do estudo foi avaliar o desenvolvimento motor de dois a seis meses de idade de lactentes que permaneceram em UTIN e os possíveis fatores e características que podem estar associados ao mesmo, como sua condição motora no momento da alta da UTI, além da idade gestacional, tempo de ventilação mecânica, peso ao nascimento e tempo de internação; e verificar o poder preditivo, de dois aos seis meses de vida, e o melhor ponto de corte do TIMP, quando aplicado na alta da UTIN. A amostra foi composta por 54 lactentes (19 do sexo feminino e 35 do masculino). Os participantes foram avaliados no momento da alta da UTIN com o Test of Infant Motor Performance (TIMP) e acompanhados através da Alberta Infant Motor Scale (AIMS) de dois a seis meses de idade corrigida. Para análise, foram utilizados os testes não paramétricos: Qui-Quadrado e Mann-Whitney, considerando estatisticamente significativos valores de p<0,05 e tendências os inferiores a 0,10. A maior parte dos lactentes apresentou desempenho na AIMS abaixo do percentil 27 nos meses estudados, sendo também encontrado grande percentual de classificações alteradas (entre 18 e 25%). Foi observada tendência de associação no quinto mês (p=0,08) entre as classificações do TIMP e da AIMS, sendo encontrados valores superiores a 72% na especificidade, VP negativo e na acurácia em todos os meses estudados considerando-se o ponto de corte de -2 DP no TIMP. Também foram encontradas diferenças significativas entre os grupos normal e alterado, segundo a classificação no TIMP, e o percentil exato da AIMS no quinto (p=0,012) e sexto mês (p=0,009). Observou-se uma possível influência nos achados do tempo de internação aos dois (p= 0,05) e três meses (p=0,08). Quando incluídas em um modelo de regressão logística multivariada, apresentaram diferenças significativas ou tendências de diferenciação as variáveis de controle: idade gestacional (p=0,002), tempo de ventilação mecânica (p=0,008) e tempo de internação (p=0,06) aos dois meses; idade gestacional aos três, quatro e seis meses (p=0,04, 0,02 e 0,03, respectivamente); e o peso ao nascimento aos seis meses (p=0,08). Concluiu-se que a maioria dos participantes apresentou baixo desempenho na AIMS dos dois aos seis meses de idade corrigida, sendo que os possíveis fatores e características que podem estar associados ao mesmo são o desempenho motor no TIMP, o tempo de internação, o peso ao nascimento, a idade gestacional e o tempo em ventilação mecânica. Apresentar desempenho normal no TIMP parece ser uma forte evidência de que o lactente apresentará desenvolvimento motor grosso adequado nos seis primeiros meses de vida. Quanto ao valor preditivo, o melhor ponto de corte a ser utilizado no momento da alta da UTIN parece ser o de -2 DP. Palavras chaves: Desenvolvimento infantil. UTI neonatal. Lactente. Fatores de risco. ABSTRACT Child development is a result of the interaction of intrinsic factors, such as biological factors and the organism itself, and extrinsic factors, such as social and environmental issues. The purpose of this study was to evaluate the motor development from two to six months of age in infants who remained in the NICU and the possible factors and characteristics that may be associated with it, as his motor condition at discharge from NICU, and gestational age, duration of mechanical ventilation, birth weight and length of stay, and verify the predictive power of two to six months of life, and the best cutoff point of TIMP, when applied to the discharge from the NICU. The sample consisted of 54 infants (19 females and 35 males). Participants were evaluated at discharge from the NICU with the Test of Infant Motor Performance (TIMP) and followed through the Alberta Infant Motor Scale (AIMS) from two to six months of corrected age. For statistical analysis, it used non parametric tests: Chi-square and Mann-Whitney, considering statistically significant values p<0.05 and trends in the lower to 0.10. Most infants presented in the AIMS performance below the 27th percentile in the months studied, but also found a high percentage of ratings changes (between 18 and 25%). A trend of association in the fifth month (p=0.08) between the ratings of TIMP and the AIMS, with values exceeding 72% in specificity, accuracy and VP negative in all months studied by considering the point -2 SD cut in TIMP. Also significant differences were found between normal and abnormal groups as classified in TIMP and the AIMS percentile accurate in the fifth (p = 0.012) and sixth months (p = 0.009). There was a possible influence on the findings of the time of admission to the two (p=0.05) and three months (p=0.08). When included in a multivariate logistic regression model showed significant differences or trends of differentiation control variables: gestational age (p=0.002), duration of mechanical ventilation (p=0.008) and length of stay (p=0.06) to two months, gestational age at three, four and six months (p=0.04, 0.02 and 0.03, respectively) and birth weight at six months (p=0.08). It was concluded that most participants had low performance on the AIMS from two to six months of corrected age, and the possible factors and characteristics that may be associated with it are motor performance in the TIMP, the time of admission, the weight birth, gestational age and time on mechanical ventilation. Present in normal TIMP performance seems to be strong evidence that the infant will present appropriate gross motor development in the first six months of life. Regarding the predictive value, the best cutoff to be used at the time of discharge from the NICU seems to be 2 SD. Keywords: Child Development. NICU. Infant. Risk factors. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 10 2 OBJETIVOS.................................................................................................... 13 2.1 OBJETIVO GERAL...................................................................................... 13 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................ 13 3 METODOLOGIA............................................................................................. 14 3.1DESENHO DE ESTUDO............................................................................... 14 3.2 SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES E CASUÍSTICA.................................... 14 3.3 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS........................................ 15 3.4 ANÁLISE DOS DADOS................................................................................ 18 REFERÊNCIAS.................................................................................................. 20 4 ARTIGO CIENTÍFICO..................................................................................... 23 APÊNDICES...................................................................................................... 46 APÊNDICE I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO......... 46 APENDICE II CARTÃO DE REGISTRO DOS DADOS INDIVIDUAIS............... 48 ANEXOS............................................................................................................ 49 ANEXO I PROJETO “MORBI-MORTALIDADE DOS NEONATOS EGRESSOS DE UTI NEONATAL EM JUIZ DE FORA”..................................... 49 ANEXO II PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA......................... 63 ANEXO III ALBERTA INFANT MOTOR SCALE(AIMS)..................................... 64 ANEXO IV TEST OF INFANT MOTOR PERFORMANCE (TIMP)......………… 70 ANEXO V CONCORDÂNCIA COM OS AUTORES DO TIMP........................... 76 11 1 INTRODUÇÃO Nos últimos anos, o crescente avanço tecnológico na área da saúde, principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), vem refletindo uma diminuição da taxa de mortalidade, porém o índice de morbidade infantil não acompanhou tal queda, mantendo-se praticamente constante em vários centros de referência em todo o mundo 1,2. Lactentes são considerados de risco para alterações no desenvolvimento quando expostos a determinados fatores que impliquem em maior probabilidade deles apresentarem problemas perinatais e sequelas futuras 1,2 O desenvolvimento infantil é resultado da interação de fatores intrínsecos, como fatores biológicos e do próprio organismo, e extrínsecos, como questões sociais e ambientais. Desta forma, recém nascidos e lactentes que permanecem na UTIN podem ser considerados como de risco para alterações no desenvolvimento neuropsicosensoriomotor por apresentarem intercorrências ou fatores biológicos, como o baixo peso e prematuridade, em associação com fatores externos (como o pouco contato com a mãe, a carência de estímulos adequados)3. O próprio ambiente no qual está inserido (UTIN) representa um potencial gerador de estresse, devido a drástica mudança que o recém nascido (RN) experimenta ao fazer a transição do ambiente intra-uterino para o hospitalar, onde normalmente permanecerá por longos períodos 4 . Assim, tendo em vista as situações nas quais os RN estão submetidos, especificamente dentro do contexto que o levou à UTIN, pode-se esperar maior predisposição para desenvolver alterações no desenvolvimento neuropsicosensoriomotor. Desta forma, é fundamental identificar, desde o berçário, os neonatos que são de risco para alterações no desenvolvimento, antes de sua alta1,2. Han e colaboradores 5 estudaram o desenvolvimento aos três anos de idade de 437 nascidos pré-termo. A freqüência de paralisia cerebral (PC) foi de 40% nos nascidos com peso <1.000 g e de 16,2% nos com peso entre 1.000 e 1.500g. Estudos indicam que, nascidos com extremo baixo peso (<1.000 g) têm um risco 70 12 vezes maior de desenvolvimento de PC quando comparado ao nascimento com peso > 2.500 g e menor chance de se graduar, possuem menor quociente de inteligência (QI) e têm maior incidência de intercorrências médicas crônicas, em parte por alterações neurosensoriais e peso abaixo do normal 6,7. Entre os quatro domínios (cognitivo, neuromotor, audição e visão) que devem ser acompanhados de perto nessas crianças, a incapacidade mais comum ocorre no componente cognitivo 8,9,10 . A dificuldade de aprendizado pode persistir até a adolescência e ocorre mesmo em crianças que têm inteligência e desenvolvimento neuromotor normais em fases anteriores 7. Associado aos fatores externos e internos relacionados ao período de permanência na UTI pode-se somar o fato de, muitas vezes, os lactentes não receberem a estimulação necessária, nos diferentes estágios do desenvolvimento, para a aquisição de habilidades nestas áreas11, 12. Além dos aspectos já referidos, sabe-se que a alta da UTIN não significa, necessariamente, que o lactente tenha se recuperado completamente. De acordo com Mancini e colaboradores13, o fisioterapeuta tem papel fundamental no acompanhamento desses recém nascidos egressos dos serviços especializados de UTIN desde o momento da alta, onde poderiam encaminhar o lactente para os programas de seguimento, a fim de se detectar precocemente alterações que poderão se manifestar em etapas específicas do desenvolvimento. Estudos mostram que o processo de triagem permite identificar um maior número de crianças com suspeita de atraso no desenvolvimento auxiliando no processo de diagnóstico e intervenção precoce14,15. Porém observa-se que na prática essas crianças podem ser encaminhadas tardiamente para os serviços de atendimento especializado. Um estudo realizado por Bailey e colaboradores 16 demonstrou que a preocupação da família com o desenvolvimento da criança se inicia apenas por volta do sétimo mês de vida. O diagnóstico é feito, em média, um mês e meio depois e a criança será encaminhada para intervenção em média cinco meses após feito o diagnóstico. Nesse contexto, torna-se útil o uso de testes e escalas de desenvolvimento, os quais constituem instrumentos de avaliação específicos que facilitam a detecção precoce de desvios, o planejamento do tratamento e a implementação das condutas necessárias17. 13 Não foram encontrados estudos na literatura atual que relacionassem o desempenho motor na alta da UTIN e nos meses subsequentes com a população brasileira de lactentes de risco por meio de escalas padronizadas. Também não existem estudos documentando e analisando o desenvolvimento motor nos primeiros meses de vida de lactentes de risco da cidade de Juiz de Fora, Minas Gerais e região. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o desenvolvimento motor dos dois aos seis meses de idade de lactentes que permaneceram em UTIN e os possíveis fatores e características que podem estar associados ao mesmo, como idade gestacional, peso ao nascimento, tempo de internação e de ventilação mecânica, além da condição motora no momento da alta da UTIN. Através destes estudos pretende-se identificar o mais cedo possível os efeitos destas complicações no desenvolvimento dos lactentes e indicar métodos simples e confiáveis de avaliação da movimentação do lactente, permitindo, se necessário, a adoção de medidas adequadas para a melhora do quadro clínico futuro. 14 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Verificar o desenvolvimento motor de lactentes egressos de UTIN dos dois aos seis meses de idade e comparar com seu desempenho motor no momento da alta. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Verificar e classificar o desempenho motor dos participantes dos dois aos seis meses de vida através da aplicação da Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Verificar se existe associação entre a pontuação obtida pelos participantes no Test of Infant Motor Performance (TIMP), realizado no momento da alta da UTIN, e suas pontuações na AIMS dos dois aos seis meses de vida. Avaliar como as variáveis tempo de internação, peso ao nascimento, idade gestacional, relação peso/idade gestacional e tempo de ventilação mecânica interferem no desempenho motor dos participantes. Verificar o poder preditivo de dois a seis meses de vida e o melhor ponto de corte do TIMP, quando aplicado no momento da alta da UTIN. 15 3.1 DESENHO DE ESTUDO Foi realizado estudo prospectivo, analítico comparativo, de uma coorte de lactentes egressos de três Unidades de Terapia Intensiva Neonatal da cidade de Juiz de Fora, Minas Gerais avaliados dos dois aos seis meses de idade corrigida. Os resultados obtidos na escala de avaliação do desenvolvimento escolhida (AIMS) foram comparados com o escore obtido no TIMP realizada no momento da alta da UTIN. 3.2 SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES E CASUÍSTICA Foram convidados a participar, todos os lactentes que fizeram parte do grupo de estudo do projeto “MORBI-MORTALIDADE DOS NEONATOS EGRESSOS DE UTI NEONATAL EM JUIZ DE FORA” (ANEXO I), onde os mesmos foram avaliados no momento da alta da UTIN através do TIMP e recrutados no período de agosto a dezembro de 2009. Foram encontradas 107 participantes em potencial. Desses, 24 não puderam ser contactados, por dados incorretos nos registros hospitalares, três foram a óbito e 26 não aceitaram participar. Obteve-se, então, uma amostra de 54 participantes para o estudo. Foram excluídos do presente estudo, neonatos que apresentaram malformações congênitas, síndromes genéticas, doenças progressivas, alterações ortopédicas com necessidade de cirurgias e/ou imobilizações e lesões do sistema nervoso periférico. O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora – CEP/UFJF em 18 de junho de 2009, sob o parecer n° 121/2009 (ANEXO II). 16 3.3 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS 3.3.1 Seleção e acompanhamento dos participantes Após a alta hospitalar, os participantes foram convidados a participar do estudo por meio de contato telefônico, onde foi agendada uma visita ao domicílio dos pais para esclarecimentos sobre a pesquisa e assinatura do TCLE (APÊNDICE I). As avaliações foram marcadas nos meses programados nas datas de aniversário dos lactentes (considerando a idade corrigida, com possível variação de sete dias para mais e para menos) e realizadas por uma equipe previamente treinada, na residência do participante. Os participantes foram acompanhados através da AIMS dos dois aos seis meses de idade corrigida, com base na idade gestacional referida na folha de admissão dos pacientes na UTIN. 3.3.2 Treinamento da equipe O treinamento da equipe constou de teoria e prática sobre a aplicação da AIMS e foi ministrado pela Profª. Drª. Jaqueline da Silva Frônio da Faculdade de Fisioterapia da UFJF, o ICC atingido foi de 0.99 por todos avaliadores (quatro), com base em dez avaliações de lactentes de diferentes faixas etárias. 3.3.3 Instrumentos e Medidas Cada lactente foi avaliado por um dos membros da equipe através da AIMS, desenvolvida por Piper e Darrah em 1994 18 . A AIMS é uma escala observacional 17 que avalia o desenvolvimento motor global do nascimento até os 18 meses de idade ou até a aquisição da marcha independente. Ela é composta por 58 itens divididos em quatro subescalas: prona, supina, sentada e de pé. O avaliador observa o desempenho motor do lactente e realiza a pontuação de cada subescala em uma folha de registro, de acordo com critérios que avaliam a postura, a descarga de peso e os movimentos espontâneos antigravitacionais, atribuindo um ponto para cada item observado. O escore total, formado pela soma da pontuação das subescalas, é então associado à idade cronológica ou corrigida, para determinar a posição do lactente em um gráfico composto por curvas normativas. A validade científica, o baixo custo e a facilidade de aplicação fazem com que esta escala seja bastante utilizada para a avaliação e acompanhamento do desenvolvimento motor de lactentes 17, tanto em pesquisas quanto na prática clínica 4, 18, 20. Os materiais necessários para a aplicação da AIMS são: uma superfície estável e ampla o suficiente para a realização livre das mudanças de decúbito (foi levado um tapete de EVA desmontável), brinquedos apropriados para as idades dos dois aos seis meses, folhas de registro e gráficos da AIMS (ANEXO III). Os participantes foram avaliados quanto a performance motora no momento da alta da UTIN através do Test of Infant Motor Performance- TIMP 21 ,(ANEXO IV) por terem sido participantes do grupo de estudo do projeto já em andamento e citado no item 3.2 (ANEXO I). Esta avaliação foi feita por pesquisadora que passou por treinamento, avaliação e obteve índice de concordância (ANEXO V) diretamente com as autoras do teste. O TIMP é um teste baseado na avaliação de posturas e de controle motor seletivo necessário para a performance funcional durante as atividades de vida diária na primeira infância. Os itens do teste são apresentados como o resultado das demandas de movimentos experimentados pelos lactentes durante as interações naturais com seus cuidadores como tomar banho, vestir e brincar 22 . Os itens do teste foram submetidos a Rasch Psychometric Analysis; e esta indicou que eles fornecem alto grau de precisão para detectar pequenas diferenças nas habilidades dos lactentes e formam uma escala hierárquica de alta consistência interna e precisão para mensurar a performance motora21. Os resultados de pesquisas com o TIMP sustentam sua validade em demonstrar mudanças no desenvolvimento com a intervenção (84% dos itens) e é útil para 18 detectar desvios no desenvolvimento de forma precoce nos lactentes (96% dos itens). O TIMP apresenta alta sensibilidade na relação idade e mudanças na performance motora (r = 83) e é capaz de discriminar crianças com muitas complicações clínicas, que tem baixas pontuações, daquelas saudáveis 22. Para registro dos participantes, foi utilizado um protocolo de registro com informações referentes à identificação e dados do paciente, pontuação do TIMP e a pontuação da AIMS (APÊNDICE II). 3.3.4 Variáveis estudadas e conceitos Para a análise dos dados e interpretação dos resultados foram utilizados os seguintes critérios e parâmetros: 3.3.5 Variáveis independentes • Idade Foi considerada a idade, corrigida para os nascidos prematuros, do lactente em meses permitindo uma variação de sete dias para mais ou para menos das datas previstas para as avaliações (dos dois aos seis meses de idade)23. • Desenvolvimento motor avaliado pelo TIMP. Para a análise do desempenho foi considerado o percentil exato e a seguinte categorização 24. Desempenho adequado: acima de -2 desvio padrão (DP) Desempenho inadequado: abaixo de -2 desvio padrão (DP) Para verificar qual o melhor ponto de corte a ser utilizado no momento da alta da UTIN, foram testados os valores preditivos considerando-se -0,5, -1 e -2 DP. 19 3.3.6 Variáveis dependentes • Desenvolvimento motor avaliado pela AIMS Para a análise do desempenho foi considerada a pontuação bruta e a seguinte categorização 3 : Desempenho adequado: acima do percentil 10. Desempenho inadequado: abaixo do percentil 10 3.3.7 Variáveis de Controle Foram consideradas como variáveis de controle: Peso ao nascimento; Idade Gestacional; Tempo de Ventilação Mecânica (VM); Relação peso/ idade gestacional; Tempo de internação; Sepse neonatal; Hemorragia Peri-Intraventricular e Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica. 3.4 ANÁLISE DE DADOS Os dados individuais coletados foram registrados no cartão de registro dos participantes (APÊNDICE II) e posteriormente arquivados no programa SPSS 14. 0. Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo, foram confeccionadas tabelas de freqüência das variáveis categóricas, com freqüência absoluta (n) e percentual (%), e estatísticas descritivas das variáveis contínuas, com valores de média, mediana, desvio padrão, valores mínimo e máximo. 20 Com o objetivo de verificar as possíveis influências das variáveis de controle nos achados, estas foram inicialmente inseridas em um modelo de regressão logística uni e multivariada. Para a análise estatística, foi realizada a testagem da hipótese de normalidade dos dados através do teste de Kolmogorov-Smirnov. Como os dados não satisfizeram os critérios de normalidade, para comparação entre grupos, segundo a classificação obtida no TIMP no momento da alta da UTIN, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para comparar as variáveis categóricas entre os grupos foi utilizado o teste exato de Fisher ou o teste Qui-Quadrado. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi p<0,05, sendo consideradas tendências aqueles inferiores a 0,10. Para a análise da performance motora avaliada pela AIMS, foi considerado o percentil exato e como ponto de corte foi adotado o percentil 10, classificando-se como desempenho “normal” os lactentes que obtiveram pontuação maior ou igual ao percentil 10 e “alterado” aqueles que permaneceram abaixo deste valor. Para cálculo da sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo e negativo (VP+ e VP-) do TIMP referente aos meses estudados, foram utilizadas as fórmulas adaptadas de Stangler e colaboradores25. Os valores preditivos foram calculados para três pontos de corte no desempenho do TIMP: -0,5, -1 e -2 DP. Porém para análise da classificação do TIMP com os desempenhos na AIMS, através dos testes Qui-Quadrado e Mann-Whitney, foi considerado apenas o ponto de corte de -2 DP. Os resultados, a discussão e a conclusão serão apresentados em formato de artigo (Capítulo 4), que será enviado para possível publicação na revista Developmental Medicine and Child Neurology e será adequado às normas do periódico após sugestões da banca. 21 REFERÊNCIAS 1. Soperj – Sociedade de pediatria do Rio de Janeiro. Novo Manual de Follow-up do Recém Nascido de Alto Risco. Comitê de Follow-up do RN de Alto Risco da SOPERJ (1992-1994), editado pelo Serviço de Informação Científica da Nestlé em 1995. 2. Dorling JS, Field DJ. Follow up of infants following discharge from the neonatal unit: Structure and process. Early Hum Dev.82:151-156, 2006. 3. Darrah J, Piper M, Watt MJ. Assessment of gross motor skills of at-risk infants: predictive validity of the Alberta Infant Motor Scale. Dev Med Child Neurol.40:485491, 1998. 4. Sheahan MS, Brockway NF, Tecklin JS. A criança de alto risco. In: Tecklin JS. Fisioterapia Pediátrica. 3 ed. São Paulo: Artmed. Cap. 3, p.69-97 , 2002. 5. 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Desenvolvimento mental e motor aos 24 meses de crianças nascidas a termo com baixo peso. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 60, n.3B, p. 748-54, 2002. 12. Méio MDBB, Lopes CS, Morsch DS. Fatores prognósticos para o desenvolvimento cognitivo de prematuros de muito baixo peso. Revista de Saúde Pública, v. 37, n. 3, 311-8, 2003. 13. Mancini MC et al. Estudo do desenvolvimento da função motora aos 8 e 12 meses de idade em crianças pré-termo e a termo. Arquivo de neuropsiquiatria. São Paulo.;60(4), 2002. 14. Sices L, Feudtner G, McLaughlin J, Drotar D, Williams M. How do primary-care physicians identify young children with developmental delays? A national survey. J Dev Behav Pediatr.24:409-17, 2003. 15. Rydz D. Developmental screening. J Child Neurol.20:4-21, 2005. 16. Bailey DB, Hebbeler K, Scarborough A, Spiker D, Mallik S. First experiences with early intervention: a national perspective. Pediatrics.113:887-96, 2004. 17. Vieira MEB, Ribeiro FV, Formiga CKMR. Principais instrumentos de avaliação do desenvolvimento da criança de zero a dois anos de idade. Revista Movimenta.2(1):23-31, 2009. 23 18. Piper MC, Darrah J. Motor Assessement of Developing Infant. W B Saunders.1994. 19. St James-Roberts I, Hurry J, Bowyer J. Objective confirmation of crying durations in infants referred for excessive crying. Arch Dis Child.68(1):82-4, 1993. 20. Almeida KM, Dutra MVP, Mello RR, Reis ABR, Martins PS. Validade concorrente e confiabilidade da Alberta Infant Motor Scale em lactentes nascidos prematuros. J de Pediatr.84(5):442-8, 2008. 21. Campbell SK. The Test of Infant Motor Performance: test user’s manual version 2.0. Chicago, 2005. 22. Campbell SK, Hedeker D. Validity of the Test of Infant Motor Performance for discriminating among infants with varying risk for poor motor outcome. The Journal of Pediatrics.139: 546-51, 2001. 23. Organização Mundial de Saúde. CID-10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas Relacionados à Saúde. 10a rev. São Paulo: Universidade de São Paulo. vol.1, 1997. 24. Campbell S. The Test of Infant Motor Performance, Test User´s Manual Version 2.0, Chigago, 37p. 2005. 25. Stangler SR, Huber C.J, Routh DK. Screening growth and development of preschool children: a guide for test selection. MacGraw-Hill Inc., New York, p. 51-5, 1980. 24 4 ARTIGO CIENTÍFICO DESENVOLVIMENTO MOTOR DE DOIS A SEIS MESES DE IDADE DE LACTENTES EGRESSOS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL Introdução Lactentes são considerados de risco para alterações no desenvolvimento, quando expostos a determinados fatores que impliquem em maior probabilidade de apresentarem problemas perinatais e sequelas futuras1. Assim, o desenvolvimento infantil é resultado da interação de fatores intrínsecos, como fatores biológicos e do próprio organismo, e extrínsecos, como questões sociais e ambientais. Desta forma, recém nascidos e lactentes que permanecem na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), podem ser considerados como de risco para alterações no desenvolvimento neuropsicosensoriomotor por apresentarem intercorrências ou fatores biológicos, como o baixo peso e prematuridade, em associação com fatores externos, como o pouco contato com a mãe e carência de estímulos adequados2. O próprio ambiente no qual está inserido (UTIN) representa um potencial gerador de estresse, devido a drástica mudança que o recém nascido (RN) experimenta ao fazer a transição do ambiente intra-uterino para o hospitalar, onde normalmente permanecerá por longos períodos3. . Han e colaboradores 4 estudaram o desenvolvimento aos três anos de idade de 437 nascidos pré-termo. A freqüência de paralisia cerebral (PC) foi de 40% nos nascidos com peso <1.000 g e de 16,2% nos com peso entre 1.000 e 1.500g. Estudos indicam que, nascidos com extremo baixo peso (<1.000 g) têm um risco 70 vezes maior de desenvolvimento de PC quando comparado ao nascimento com peso > 2.500 gramas. Além disso, possuem menor chance de se graduar, apresentando menor quociente de inteligência (QI) e têm maior incidência de intercorrências médicas crônicas, em parte por alterações neurosensoriais e peso 25 abaixo do normal5,6. Entre os quatro domínios (cognitivo, neuromotor, audição e visão) que devem ser acompanhados de perto nessas crianças, a incapacidade mais comum ocorre no componente cognitivo7,8,9. A dificuldade de aprendizado pode persistir até a adolescência e ocorre mesmo em crianças que têm, aparentemente, inteligência e desenvolvimento neuromotor normais em fases anteriores6. Desta forma, a alta da UTIN não significa, necessariamente, que o lactente tenha se recuperado completamente. De acordo com Mancini e colaboradores 10 ,o fisioterapeuta tem papel fundamental no acompanhamento desses recém nascidos egressos dos serviços especializados de UTIN desde o momento da alta, onde poderiam encaminhar o lactente para os programas de seguimento, a fim de se detectar precocemente alterações que poderão se manifestar em etapas específicas do desenvolvimento. Associado aos fatores externos e internos relacionados ao período de permanência na UTI pode-se somar o fato de, muitas vezes, os lactentes não receberem a estimulação necessária, nos diferentes estágios do desenvolvimento, para a aquisição de habilidades nestas áreas11, 12. Estudos mostram que o processo de triagem permite identificar um maior número de crianças com suspeita de atraso no desenvolvimento auxiliando no processo de diagnóstico e intervenção precoce13,14. Porém observa-se que na prática essas crianças podem ser encaminhadas tardiamente para os serviços de atendimento especializado. Um estudo realizado por Bailey e colaboradores 15 demonstrou que as preocupações das famílias com o desenvolvimento da criança se iniciam apenas por volta do sétimo mês de vida. O diagnóstico é feito, em média, um mês e meio depois e a criança será encaminhada para intervenção em média cinco meses depois de feito o diagnóstico. Nesse contexto, torna-se útil o uso de testes e escalas de desenvolvimento, os quais constituem instrumentos de avaliação específicos que facilitam a detecção precoce de desvios, o planejamento do tratamento e a implementação das condutas necessárias16. Não foram encontrados estudos na literatura atual que relacionassem o desempenho motor na alta da UTIN e nos meses subsequentes com a população brasileira de lactentes de risco por meio de escalas padronizadas. Também não existem estudos documentando e analisando o desenvolvimento motor nos 26 primeiros meses de vida de lactentes de risco da cidade de Juiz de Fora, Minas Gerais e região. Assim, os objetivos deste trabalho foram: avaliar o desenvolvimento motor dos dois aos seis meses de idade de lactentes que permaneceram em UTIN, verificando sua possível associação com os achados da performance motora no momento da alta (TIMP) e outros fatores potencialmente influenciadores desta interação, como idade gestacional, tempo em ventilação mecânica, peso ao nascimento e tempo de internação. Outro objetivo foi verificar o poder preditivo dos achados do TIMP com os da AIMS, de dois a seis meses de vida, bem como o melhor ponto de corte a ser utilizado no momento da alta da UTIN. Através de estudos deste tipo pretende-se contribuir para a identificação o mais cedo possível dos efeitos de fatores de risco no desenvolvimento nos primeiros anos de vida, indicar métodos simples e confiáveis de avaliação da movimentação do lactente, permitindo, se necessário, a adoção de medidas adequadas para a melhora do quadro clínico futuro. Métodos Foi realizado estudo prospectivo, analítico comparativo, de uma coorte de lactentes egressos de três Unidades de Terapia Intensiva Neonatal da cidade de Juiz de Fora, avaliados dos dois aos seis meses de vida. Os resultados obtidos na escala de avaliação do desenvolvimento escolhida (Alberta Infant Motor ScaleAIMS) foram comparados com a classificação obtida no Test of Infant Motor Performance (TIMP) realizado no momento da alta da UTIN. Foram convidados a participar do estudo, os egressos das três UTIN públicas da cidade de Juiz de Fora, que foram avaliados pelo TIMP no momento da alta da UTIN, recrutados no período de agosto a dezembro de 2009, onde encontrou-se 107 participantes em potencial. Desses, 24 não puderam ser contatados, por dados incorretos nos registros hospitalares, três foram a óbito e 26 não aceitaram participar. Obteve-se, então, uma amostra de 54 participantes para o estudo. 27 Não foram incluídos no presente estudo neonatos que apresentaram malformações congênitas, síndromes genéticas, doenças progressivas, alterações ortopédicas com necessidade de cirurgias e/ou imobilizações e lesões do sistema nervoso periférico. O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora – CEP/UFJF em 18 de junho de 2009, sob o parecer n° 121/2009. Após a alta hospitalar, os participantes foram convidados a participar do estudo por meio de contato telefônico, onde foi agendada uma visita ao domicílio dos pais para esclarecimentos sobre a pesquisa e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). As avaliações foram marcadas nos meses programados nas datas de aniversário dos lactentes (considerando a idade corrigida, com sete dias para mais e para menos) e realizadas por um membro de uma equipe de avaliadores, na residência do participante. Os participantes foram avaliados através da AIMS dos dois aos seis meses de idade, corrigida para os prematuros com base na idade gestacional referida na folha de admissão na UTIN. Os quatro avaliadores envolvidos no estudo foram previamente treinados para a aplicação da AIMS, tendo todos atingido ICC de 0.99. A AIMS17 é uma escala observacional que avalia o desenvolvimento motor global do nascimento até os 18 meses de idade ou até a aquisição da marcha independente, sendo divida em quatro subescalas: prono, supino, sentado e de pé. A validade científica, o baixo custo e a facilidade de aplicação fazem com que esta escala seja bastante utilizada para a avaliação e acompanhamento do desenvolvimento motor de lactentes em vários países, inclusive no Brasil, tanto em pesquisas quanto na prática clínica3, 17, 18. Os participantes foram avaliados quanto à performance motora no momento da alta da UTIN através do Test of Infant Motor Performance- TIMP19. Esta avaliação foi feita por pesquisadora que passou por treinamento, avaliação e obteve índice de concordância e autorização para aplicação do teste diretamente com as autoras. O TIMP é um teste baseado na avaliação de posturas e de controle motor seletivo necessário para a performance funcional durante as atividades de vida diária na primeira infância. Os itens do teste são apresentados como o resultado das 28 demandas de movimentos experimentados pelos lactentes durante as interações naturais com seus cuidadores como tomar banho, vestir e brincar 20. Foi utilizado um protocolo para registro dos dados individuais dos participantes e sua pontuação no TIMP e na AIMS. Estes dados foram posteriormente arquivados e analisados no programa SPSS 14.0. Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo, foram feitas tabelas de freqüência das variáveis categóricas, com os valores de freqüência absoluta (n) e percentual (%), e estatísticas descritivas das variáveis contínuas, com valores de média, mediana, desvio padrão, valores mínimo e máximo. Com o objetivo de verificar as possíveis influências das variáveis de controle nos achados, estas foram inseridas em modelo de regressão logística uni e multivariada. Para a análise estatística, foi feita a testagem da hipótese de normalidade dos dados através do teste de Kolmogorov-Smirnov. Como os dados não satisfizeram os critérios de normalidade, para comparação entre grupos segundo a classificação obtida no TIMP no momento da alta da UTIN, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para comparar as variáveis categóricas entre os grupos foi utilizado o teste exato de Fisher ou o teste Qui-Quadrado. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi p<0,05, sendo consideradas tendências aqueles inferiores a 0,10. Para a análise da performance motora avaliada pela AIMS, foi considerado o percentil exato e como ponto de corte foi adotado o percentil 10, classificando-se como “normal” os lactentes que obtiveram pontuação maior ou igual ao percentil 10 e “alterado” aqueles que permaneceram abaixo deste valor. Para cálculo da sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo e negativo (VP+ e VP-) do TIMP referente aos meses estudados, foram utilizadas as fórmulas adaptadas de Stangler e colaboradores 21 . Os valores preditivos foram calculados para três pontos de corte no desempenho do TIMP: -0,5, -1 e -2 DP. Porém para análise da classificação do TIMP com os desempenhos na AIMS, através dos testes Qui-Quadrado e Mann-Whitney, foi considerado apenas o ponto de corte de -2 DP. 29 Resultados A amostra do estudo foi composta por 54 lactentes, sendo 19 (35,1%) do sexo feminino e 35 (64,9%) do sexo masculino e suas características estão descritas na Tabela 1. Na análise descritiva das variáveis categóricas dos participantes, foi observado que a maioria apresentava peso abaixo de 2499 gramas (61,1%), sendo classificados como adequados a idade gestacional (81,4%) e com idade gestacional inferior a 37 semanas (70,4%), onde grande parte nasceu entre 33 e 36 semanas de gestação (42,6%). Quanto ao tempo de internação, 50% dos participantes permaneceram mais de 20 dias e a a maioria (54,7 %) fez uso de ventilação mecânica. Quanto à classificação da performance motora avaliada pelo TIMP, quando considerado o ponto de corte de -0,5 DP, 54,9% da amostra obtiveram desempenho alterado, considerando -1 DP e -2 DP, 39,2% e 9,2% receberam esta classificação respectivamente. Quanto à presença ou não de intercorrências, nove participantes apresentaram Hemorragia Intra-Craniana, dois Leucomalácia Periventricular, quatro Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica e três Sepse. Algumas variáveis conínuas encontram-se descritas na Tabela 2. Observa-se que nas variáveis idade gestacional, peso ao nascimento e idade gestacional no TIMP a distribuição ocorreu de forma mais homogênea, uma vez que as médias e medianas apresentaram valores próximos e os desvios-padrão (DP) foram de pequena magnitude. Já nas variáveis tempo de internação, tempo em ventilação mecânica e z-escore não houve distribuição homogênea dos dados, uma vez que na primeira e segunda variáveis as médias e medianas se mostraram distantes (31,52 X 20 e 4,0 X 1, respectivamente) com altos DP (25,09 e 7,48) e na terceira variável o desvio padrão foi alto (0.99) em relação a média e mediana. 30 Tabela 1- Distribuição de freqüência das características dos participantes do estudo. Variáveis ƒ (%) Peso (gramas) Variáveis ƒ (%) IG (semanas) <1500 13 (24,1) < 33 15 (27,8) >=1501 a <=2499 20 (37,0) >=33 a <=36 23 (42,6) ≥ 2.500 21 (38,9) >=37 16 (29,6) Adequação Peso-IG Tempo Internação (d) PIG 05 (9,3) 0 a 20 26 (50,0) AIG 44 (81,4) 21 a 40 11 (21,2) GIG 05 (9,3) > 41 15 (28,8) Classificação TIMP (- 1 DP)* Classificação TIMP (- 2 DP)* Normal 31 (60,8) Normal 46 (90,8) Alterado 20 (39,2) Alterado 5 (9,2) Classificação TIMP (-,5 DP)* HIC** Normal 23 (45,1) Apresentou 9 (36,0) Alterado 28 (54,9) Não apresentou 16 (64,0) Sepse** Tempo em VM (d)** Apresentou 3 (6,0) 0 dias 24 (45,3) Não apresentou 47 (94,0) Até 1 dia 5 (9,4) De 2 a 5 dias 10 (18,9) EHI** Apresentou 4 (14,3) De 6 a 10 dias 10 (18,9) Não apresentou 24 (85,7) Acima de 11 dias 4 (7,5) f = frequência; d= dias; IG=idade gestacional; AIG=Adequado para a IG; PIG= Pequeno para a IG; GIG=Grande para a IG; VM= ventilação mecânica; DP=desvio padrão;HIC=Hemorragia Intra-Craniana;EHI=Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica. * Três participantes não foram avaliados por estarem com IG inferior a 34 semanas; ** Só foram computados os casos onde foi feita a investigação e que havia registro no prontuário da UTIN. 31 Tabela 2- Características dos participantes do estudo (variáveis contínuas) Variáveis n Média ± DP Mín. P25 Median. P75 Máx. IG (sem.) 54 34,52 ± 3,50 28 32 35 37 42 Peso nascim. (g) 54 2257,50 ± 812,1 880 1.582 2.335 2.840 3775 IG no TIMP (sem.)* 51 37,41 ± 2,75 34 36 37 39 44 Tempo de Internação (dias)** 52 31,52 ± 25,09 4 14 20 44 106 z-escore* 51 -0,673 ± 0.99 -3,13 -1,26 -0,64 -0,06 1,57 Tempo em VM (d)** 53 4,0 ± 7,48 0 0 1 6 45 n=número de participantes; DP=desvio padrão; Mín.=mínimo; Max.=máximo; Median.=mediana; P25 e P75=percentil 25 e 75; IG=idade gestacional; sem.=semanas; nascim.= nascimento; g=gramas; VM= ventilação mecânica; d=dias; * Três participantes não foram avaliados por estarem com IG inferior a 34 semanas; ** Alguns dados não foram computados devido a falta de registro nos prontuários da UTIN. O número de participantes avaliados pela AIMS variou em cada mês estudado, pois não foi possível realizar a avaliação dentro do prazo previsto em alguns casos, mas por ter sido feita apenas análise transversal, estes dados puderam ser considerados. Considerando as classificações obtidas na AIMS, conforme mostrado na Tabela 3, pelo menos 18% da amostra ficou abaixo do percentil 10 (P10th) nos meses estudados, sendo classificados, portanto, como com desempenho alterado, onde aos seis meses de idade corrigida, ¼ da amostra recebeu esta classificação. 32 Tabela 3- Avaliações da AIMS dos participantes Ponto de Corte/ Avaliação n >= P10th/ ƒ (%) <P10th/ ƒ (%) 2 meses 32 26 (81,2%) 6 (18,8%) 3 meses 38 29 (76,3%) 9 (23,7%) 4 meses 42 34 (81,0%) 8 (19,0%) 5 meses 39 30 (76,9%) 9 (23,1%) 6 meses 40 30 (75,0%) 10 (25,0%) n=número de participantes avaliados em cada mês; f = frequência; P10th= percentil 10. Os valores de média, desvio padrão, valores mínimo, P25, mediana, P75 e valores máximos obtidos pelos participantes na AIMS (percentil exato), encontramse na Tabela 4. Nota-se que não há distribuição homogênea dos dados nos meses estudados uma vez que os DP são altos em todos eles (sendo em alguns casos superiores à mediana) e as médias apresentam valores distantes às medianas, principalmente nas avaliações aos quatro (respectivamente 35,3 e 25) e seis meses (respectivamente 36,61 e 27,1). Tabela 4- Características dos participantes do estudo segundo a AIMS (Índice Percentil) Variáveis n Média ± DP Mín. P25 Mediana P75 Máx. IP AIMS- 2 m 32 30,02 ± 22,88 3,2 10,0 25,0 40,6 90,0 IP AIMS- 3 m 38 34,64 ± 26,02 4,4 9,8 27,5 50,0 90,0 IP AIMS- 4 m 42 35,30 ± 25,92 3,4 10,2 25,0 50,0 90,4 IP AIMS- 5 m 39 27,38 ± 23,71 0 10,0 23,2 30,2 91,4 IP AIMS- 6 m 40 36,61 ± 29,57 0 10,3 27,1 60,4 93,8 n=número de participantes avaliados em cada mês; DP=desvio padrão; Min.=mínimo; Max.=máximo; P25 e P75=percentil 25 e 75; m=meses; IP= Indice Percentil. 33 Os achados sobre as possíveis associações entre a classificação do TIMP e a classificação do desenvolvimento motor pela AIMS podem ser visualizados na Tabela 5. Para esta análise, bem como para a descrita na Tabela 6, foi considerado como ponto de corte no TIMP apenas o valor de -2 DP, sendo que os participantes que tiveram o desempenho acima deste valor foram considerados como com desempenho normal e os que tiveram abaixo, alterados. Foi encontrada uma tendência de associação, no quinto mês (p=0,080), onde 33% dos lactentes apresentaram desenvolvimento motor alterado pelas duas escalas. Apesar disto, pode-se observar que a maioria dos participantes que apresentaram desenvolvimento normal pela AIMS aos dois (91,7%), três (92,6%), quatro (96,8%), cinco (92,6%) e seis meses (92,6%), também haviam sido classificados como normais pelo TIMP. 34 Tabela 5- Associação entre a pontuação obtida no TIMP (considerando -2 DP) e na AIMS. TIMP Normal Alterado Total Normal f (%) f (%) 22 (91,7) 2 (8,3) p-valor 24 AIMS (2 Meses) 0,169* Alterado 4 (66,7) 2 (33,3) 6 Normal 25 (92,6) 2 (7,4) 27 AIMS (3 Meses) 0,553* Alterado 7 (87,5) 1 (12,5) 8 Normal 30 (96,8) 1 (3,2) 31 AIMS (4 Meses) 0,101* Alterado 6 (75,0) 2 (25,0) 8 Normal 25 (92,6) 2 (7,4) 27 AIMS (5 Meses) 0,088* Alterado 6 (66,7) 3 (33,3) 9 Normal 25 (92,6) 2 (7,4) 27 Alterado 7 (70,0) 3 (30,0) 10 AIMS (6 Meses) 0,110* * Fisher’s Exact Test; f= Frequência Quando analisado o desempenho dos participantes na AIMS como variável contínua (percentil exato) segundo a classificação obtida no TIMP (normal ou alterado), foram encontradas diferenças estatisticamente significativas aos cinco e seis meses (Tabela 6), com desempenho superior para o grupo que recebeu classificação normal no momento da alta da UTIN. 35 Tabela 6- Associação entre a classificação no TIMP (considerando -2 DP) e o percentil exato na AIMS TIMP Normal n Rank Alterado Média ± DP n Médio Rank Média ± DP p-valor Médio AIMS 2 26 15,6 29,7 ± 21,1 4 14,7 34,9 ± 40,4 0,883 AIMS 3 32 17,7 34,7 ± 26,4 3 21,1 44,1 ± 34,1 0,595 AIMS 4 36 20,6 37,0 ± 26,5 3 11,6 20,9 ± 25,3 0,208 AIMS 5 31 20,2 30,0 ± 24,7 5 7,8 8,3 ± 10,0 0,012* AIMS 6 32 20,7 40,6 ± 30,0 5 7,6 9,2 ± 12,3 0,009* * Teste de Mann – Whitney; n=número de participantes; DP=desvio padrão. Para verificar as possíveis influências das variáveis de controle nos achados, estas foram inicialmente inseridas em um modelo de regressão logística univariada. Observou-se uma possível influência das seguintes variáveis: tempo de internação aos dois (p= 0,05) e três meses (p=0,08). Quando incluídas em um modelo de regressão logística multivariada, apresentaram diferenças significativas ou tendências de diferenciação as variáveis: idade gestacional (p=0,002), tempo de ventilação mecânica (p=0,008) e tempo de internação (p=0,06) aos dois meses; idade gestacional aos três, quatro e seis meses (p=0,04, 0,02 e 0,03, respectivamente); e o peso ao nascimento aos seis meses (p=0,08). Aos cinco meses não houve valores estatisticamente significativos ou tendências de diferenciação. 36 Considerando-se os três possíveis pontos de corte (-0,5, -1 e -2 DP), os valores preditivos do TIMP realizado no momento da alta da UTIN para os meses estudados podem ser visualizados na Tabela 7. Com -2 DP, foram encontrados valores superiores a 72% na especificidade, VP- e na acurácia em todos os meses estudados. Apesar disso, não foram encontrados níveis aceitáveis de sensibilidade e especificidade simultaneamente com nenhum ponto de corte, sendo que valores de sensibilidade aceitáveis foram encontrados apenas no segundo mês considerando -0,5 DP (0,71) e -1 DP (0,83). 37 Tabela 7- Valores preditivos da AIMS nos diferentes pontos de cortes utilizados no TIMP no momento da alta da UTIN. Idade Ponto de corte Sensibilidade (%) Especificidade(%) VP+ (%) VP−(%) Acurácia (%) 2M - 2 DP 33 91 50 84 80 -1 DP 83 62 35 93 66 -0,5 DP 71 41 26 83 48 - 2 DP 12 95 33 78 74 -1 DP 37 59 21 76 54 -0,5 DP 50 40 20 73 42 - 2 DP 25 96 66 83 82 -1 DP 37 64 21 80 58 -0,5 DP 50 45 19 77 46 - 2 DP 33 92 60 80 77 -1 DP 33 59 21 72 52 -0,5 DP 44 40 20 68 41 - 2 DP 30 92 60 78 75 -1 DP 40 66 30 75 59 -0,5 DP 40 48 22 68 45 3M 4M 5M 6M VP+= valor preditivo positivo; VP−= valor preditivo negativo; M= meses; DP= Desvio Padrão 38 Discussão O presente estudo teve como principal objetivo verificar o desenvolvimento motor de lactentes egressos de UTIN dos dois aos seis meses de idade e comparar com seu desempenho motor no momento da alta. Desta forma, os resultados podem contribuir para os conhecimentos na área, uma vez que existe literatura insuficiente sobre este tema, principalmente acerca de lactentes brasileiros. O desempenho da população do estudo na AIMS foi baixo, nos meses estudados, o que seria esperado por se tratar de amostra de egressos de UTIN e, portanto, de lactentes de risco, onde os valores das medianas indicam que metade da população do estudo apresentou desempenho na AIMS próximo ao percentil 25 nos meses estudados. A porcentagem de lactentes com desempenho alterado, apesar de representativa em todos os meses, foi menor aos dois meses (18,8%) e maior aos seis (25%), o que pode indicar que os possíveis efeitos dos fatores de risco foram melhor percebidos pela AIMS no final do primeiro semestre de vida. Em um estudo feito por Campbell e colaboradores22 , 28,0% dos lactentes ficaram abaixo do percentil 10 aos seis meses de idade corrigida na AIMS, freqüência muito parecida com a encontrada no presente estudo, sendo a amostra de ambos incluiu lactentes com diferentes graus de risco. Nas associações entre o TIMP e a AIMS, houve uma tendência de associação no quinto mês, e a grande maioria dos participantes com classificação normal pelo TIMP também foi classificada como tal pela AIMS nos meses estudados, o que sugere que apresentar desempenho normal no momento da alta da UTIN aumenta a probabilidade do lactente manter esta classificação nos meses subsequentes. Tal resultado se assemelha aos de Campbell e colaboradores22, que refere que um lactente com um bom desempenho no TIMP aos três meses de vida possui 98% de chances de obter uma pontuação acima do percentil 5 aos 12 meses de vida na AIMS. Segundo os autores, isso ocorre devido ao fato do TIMP ter sido desenvolvido de forma abrangente, no que se refere a funcionalidades dos indivíduos testados, investigando de forma pormenorizada alguns aspectos do desenvolvimento motor, 39 como reações de retificação e controle seletivo, mesmo em idades precoces, tornando mais difícil de ser atingido o critério para classificação do desempenho como normal. Quando analisados os valores dos percentis exatos encontrados nas avaliações pela AIMS, segundo a classificação no TIMP, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos aos cinco e seis meses, onde aqueles que tiveram desempenho normal no TIMP obtiveram valores superiores na AIMS. Desta forma, com a eliminação do ponto de corte, a AIMS parece perceber diferenças mais sutis que podem estar relacionadas ao desempenho motor presente no momento da alta, sugerindo que os fatores que levaram a um mau desempenho no TIMP na alta da UTIN ainda exercem efeitos na capacidade motora no final do primeiro semestre de vida, mesmo nos indivíduos que permaneceram acima do ponto de corte. Como o desempenho no TIMP não esteve associado à classificação ou ao desempenho dos lactentes na AIMS em alguns meses estudados, foram controladas algumas variáveis com o objetivo de verificar suas possíveis influências. No presente estudo as variáveis que parecem estar mais associadas ao desfecho, quando considerada a classificação inicial no TIMP, são: o tempo de internação, o peso ao nascimento, o tempo de ventilação mecânica e a idade gestacional. A influência dessas variáveis corrobora os achados da literatura científica. Quanto à idade gestacional estudos mostram que a frequência de morbidades é maior quanto menor a idade gestacional, os prematuros apresentam um desenvolvimento diferenciado com maiores desvios e atrasos quando comparados aos nascidos a termo23,24. Estudos que relacionam o peso ao nascimento e o desenvolvimento motor, relatam que crianças de baixo peso tendem a apresentar um desempenho inferior no desenvolvimento neuropsicomotor e sensorial23,25. O uso prolongado da ventilação mecânica tem indicado maior incidência de lesões cerebrais severas em lactentes26,27. Já com relação ao tempo de internação, a hospitalização neonatal por mais do que cinco dias tem sido considerado um fator de risco para complicações neonatais e alterações no desenvolvimento24,25. Isto porque, somada às características inerentes da prematuridade e do baixo peso ao nascer, a permanência no hospital aumenta a probabilidade de ocorrência de condições 40 crônicas e infecções, propiciada pela maior imaturidade destes recém nascidos, inclusive imunológica. As demais variáveis de controle cruzadas, dentre elas a sepse neonatal, hemorragia peri-intraventricular e a encefalopatia hipóxico-isquêmica não apresentaram valores estatisticamente significativos ou tendências de diferenciação na interação com a AIMS e o TIMP. A literatura também aponta estes como fatores de risco28,29, mas acredita-se que devido ao baixo número de lactentes que apresentaram estas intercorrências na presente amostra, estas possíveis influências não puderam ser percebidas pelos testes estatísticos empregados. O fato de não terem sido encontradas variáveis de controle associadas ao desempenho na AIMS no quinto mês, pode indicar que o desempenho motor no momento da alta da UTIN é um importante fator a ser considerado no acompanhamento dos egressos de UTIN, uma vez que foram encontrados valores estatisticamente significativos entre as duas escalas. A realização de pesquisas sobre o valor preditivo de escalas de avaliação do desenvolvimento contribui de forma significativa para a prática clínica, permitindo que sejam identificados instrumentos de avaliação específicos, respaldados em dados científicos, que facilitem a detecção precoce a médio e longo prazo de alterações no desenvolvimento do lactente. No presente estudo avaliou-se o poder preditivo do TIMP quando aplicado no momento da alta da UTIN para os achados no desenvolvimento motor de dois a seis meses de idade (corrigida para os pretermos). Como não há ainda consenso na literatura quanto ao melhor ponto de corte a ser utilizado, foram testados os pontos de -0,5, -1 e -2 DP a fim de identificar a melhor correspondência com os resultados da AIMS nos meses estudados. Quando utilizado o ponto de corte -2 DP, os valores de especificidade e VPforam melhores em todos os meses estudados, ficando acima de 72%. Desta forma, o lactente apresentar desempenho normal pelo TIMP no momento da alta da UTIN indica fortemente que ele apresentará desempenho motor grosso normal no primeiro semestre de vida. O fato de não terem sido encontrados simultaneamente níveis aceitáveis de sensibilidade e especificidade em um mesmo mês com nenhum dos três pontos de corte, não indica que este não é um bom parâmetro inicial, mas sim que este achado deve ser considerado de forma ponderada, não devendo ser 41 utilizado como critério único para o encaminhamento ou não para a intervenção precoce. Em um estudo feito por Campbell e colaboradores22, foi pesquisada a validade preditiva em um grupo de 96 crianças com diferentes graus de risco, entre as medidas relativas do TIMP aos sete, 30, 60 e 90 dias após o nascimento e a AIMS aos seis, nove e 12 meses. Foi encontrado que o ponto de corte -1 DP maximizou a acurácia, classificando corretamente 84% e 88% das crianças aos seis e 12 meses respectivamente. Já o ponto de corte -0,5 DP, no entanto, maximizou a sensibilidade chegando a 92% aos 12 meses. Desta forma, a adoção de um ponto de corte específico pode variar de acordo com o objetivo pretendido. Quando pretende-se classificar corretamente um maior número de lactentes e/ou identificar os que apresentarão desenvolvimento motor normal no primeiro semestre de vida, deve-se utilizar pontos de corte com valores mais altos de acurácia e valor preditivo negativo. Para a identificação de um maior número de recém nascidos que apresentarão alterações no desenvolvimento, o melhor a ser utilizado é o ponto de corte com mais alto valor de sensibilidade. De acordo com os resultados, o ponto de corte -2 DP foi o que apresentou melhor capacidade preditiva entre os achados das duas escalas, pois o total de classificações corretas (acurácia) foi igual ou superior a 74% em todos os meses estudados. Apesar disto, acredita-se que o momento em que foi aplicado o TIMP (alta da UTIN) pode não ser o melhor para a discriminação dos lactentes que apresentarão alterações no desenvolvimento de dois a seis meses de idade, já que não foram encontrados níveis aceitáveis de sensibilidade e especificidade simultaneamente nos meses estudados. Uma das possíveis explicações para este achado seria que a UTIN por si só já é um fator gerador de estresse adicional que poderia afetar o desempenho do lactente1, onde o neonato é privado da presença dos pais, sendo submetido a manuseios excessivos e desgastantes, além de muitas vezes serem utilizadas medicações que podem alterar seu metabolismo e sua fisiologia. Quando se realiza o teste próximo à alta da UTIN, o lactente ainda está sob estas influências, podendo levar então, naquele momento, a um mascaramento do verdadeiro potencial do lactente. 42 Segundo Campbell e colaboradores22 lactentes com complicações perinatais podem ter mau desempenho no TIMP quando aplicado com menos de três meses, mesmo naqueles que mostram recuperação do desempenho motor no segundo, terceiro ou quarto trimestre de vida. Vale ressaltar que, com base nos achados do presente estudo e nos de Campbell e colaboradores22, pontuações altas no TIMP com menos de três meses de idade podem ser utilizados para tranqüilizar os pais quanto ao desenvolvimento do seu filho, pois é muito provável que este continue com um desenvolvimento normal nos meses subsequentes. Como limitações do estudo, podemos citar a grande perda de possíveis participantes (22,4%) devido à impossibilidade de localização dos mesmos, por dados incorretos constantes nos prontuários das UTIN, e o tempo de acompanhamento dos participantes, até o sexto mês de idade corrigida. O tipo, a freqüência, a idade de início e a qualidade da intervenção recebida pelo lactente e seus familiares, vêem sendo indicados pela literatura científica como fatores importantes do desenvolvimento subsequente 30,31,32 . No presente estudo não foi possível controlar estas variáveis. Desta forma, estudos adicionais com maior representatividade percentual dos egressos de UTIN, com período mais prolongado de acompanhamento e que considere as possíveis intervenções recebidas nos primeiros meses de vida são recomendáveis para confirmar ou não as evidências aqui apresentadas. Concluindo, a maioria dos participantes apresentou desempenho motor abaixo do esperado segundo a normatização da AIMS dos dois aos seis meses de idade corrigida, sendo que os possíveis fatores e características que podem estar associados ao mesmo são o desempenho motor no TIMP, o tempo de internação, o peso ao nascimento, a idade gestacional e o tempo em ventilação mecânica. Apresentar desempenho normal no TIMP parece ser uma forte evidência de que o lactente apresentará desenvolvimento motor grosso adequado nos seis primeiros meses de vida. Quanto ao valor preditivo, o momento da alta da UTIN parece não ser o melhor para discriminação dos indivíduos que apresentarão desenvolvimento alterado nos primeiro semestre de vida, mas o ponto de corte que permitiu o maior número de classificações corretas foi -2 DP. 43 Referências 1. Dorling JS, Field DJ. Follow up of infants following discharge from the neonatal unit: Structure and process. Early Hum Dev. 2006; 82:151-156. 2. Darrah J, Piper M, Watt MJ. Assessment of gross motor skills of at-risk infants: predictive validity of the Alberta Infant Motor Scale. Dev Med Child Neurol.1998; 40:485-491. 3. Sheahan MS, Brockway NF, Tecklin JS. A criança de alto risco. In: Tecklin JS. Fisioterapia Pediátrica. 3 ed. São Paulo: Artmed. Cap. 3. 2002; p.69-97. 4. Han TR et al. Risk factors of cerebral Palsy in preterm infants. Am J Phys Med Rehabil. 2002; 81(4):297-303. 5. O’Shea TM, Dammann O. Antecedents of cerebral Palsy in very low-birth weight infants. 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Fatores prognósticos para o desenvolvimento cognitivo de prematuros de muito baixo peso. Revista de Saúde Pública, v. 37: 2003; n. 3, 311-318. 13. Sices L et al. How do primary-care physicians identify young children with developmental delays? A national survey. J Dev Behav Pediatr: 2003; 24:409-417. 14. Rydz D. Developmental screening. J Child Neurol.: 2005; 20:4-21. 15. Bailey DB et al. First experiences with early intervention: a national perspective. Pediatrics: 2004; 113:887-896. 16. Vieira MEB, Ribeiro FV, Formiga CKMR. Principais instrumentos de avaliação do desenvolvimento da criança de zero a dois anos de idade. Revista Movimenta: 2009; 2(1):23-31. 17. Piper MC, Darrah J. Motor Assessement of Developing Infant. W B Saunders.1994. 18. Almeida KM et al. Validade concorrente e confiabilidade da Alberta Infant Motor Scale em lactentes nascidos prematuros. J de Pediatr.: 2008; 84(5):442-448. 45 19. Campbell SK. The Test of Infant Motor Performance: test user’s manual version 2.0. Chicago, 2005. 20. Campbell SK, Hedeker D. Validity of the Test of Infant Motor Performance for discriminating among infants with varying risk for poor motor outcome. The Journal of Pediatrics: 2001; 139: 546-551. 21. Stangler SR, Huber C.J, Routh DK. Screening growth and development of preschool children: a guide for test selection. MacGraw-Hill Inc., New York: 1980; p. 51-55. 22. Campbell SK et al. Validity of the Test of Infant Motor Performance for prediction of 6-9- and 12-month scores on the Alberta Infant Motor Scale. Dev Med Child Neurol: 2002; 44: 263-272. 23. Paixao ML, Mancini MC, Figueiredo EM, Ferreira APA, Gontijo APB. O impacto da relação peso-idade gestacional no desenvolvimento do bebe pretermo. Temas sobre desenvolvimento, v.3: 1994; n.15-16,p.54-60. 24. Lemos RA, Frônio JS, Neves LAT. Estudo da prevalência de morbidades e complicações neonatais segundo o peso ao nascimento e a idade gestacional em lactentes de um serviço de follow-up. Rev. 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Jornal de Pediatria, v.81: 2005 n.1, 101-109. 30. Mccormick MC, Mccarton C, Tonascia J, Brooks GJ. Early educational intervention for very low birth weight infants: results from the infant health and development program. J Pediatr, 123(4): 1993; 527-533. 31. Campbell SK. Decision Making in Pediatric Neurologic Physical Therapy. Philadelphia, Churchil Livingstone, 1999. 32. Darrah J, Law M, Pollock N. Family-Centered functional therapy: a choise for children with motor dysfunction. Inf Young Children, 13(4): 2001; 79-87. 47 APÊNDICE I: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) PROJETO: DESENVOLVIMENTO MOTOR DE LACTENTES EGRESSOS DE UTINEONATAL AOS 2, 3, 4, 5 E 6 MESES DE VIDA. UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA PESQUISADOR RESPONSÁVEL: PROF. DRª. JAQUELINE DA SILVA FRÔNIO FST. ANDREA JANUÁRIO DA SILVA ENDEREÇO: UFJF- Campus Universitário - FACULDADE DE MEDICINA - DEPTO. FISIOTERAPIA, Bairro Martelos, Juiz de Fora-MG, CEP: 36036-330 FONE: (32) 30617926/ (32)99826326 E-MAIL: [email protected] Nome do Responsável pelo lactente: ____________________________________ Endereço: _________________________________________________________ Nome da Criança: ___________________________________________________ Data de Nasc.: ____/____/____ Instituição:______________________ Número de registro no hospital: __________ O (A) seu (sua) filho (a) está sendo convidado (a) a participar como voluntário (a) da pesquisa “DESENVOLVIMENTO MOTOR DE LACTENTES EGRESSOS DE UTI-NEONATAL AOS 2, 3, 4, 5 E 6 MESES DE VIDA”. O objetivo do presente estudo é verificar como é o desenvolvimento e a movimentação nos primeiros seis meses de vida de bebês que apresentaram complicações ao nascimento e permaneceram na Unidade de Terapia Intensiva, como é o caso do seu filho. Além disto, pretende-se verificar se as condições apresentadas pelo mesmo na alta da UTI podem ajudar a prever como será o seu desenvolvimento neste período. Através destes estudos pretende-se identificar o mais cedo possível os efeitos destas complicações no desenvolvimento da criança e indicar métodos simples e confiáveis de avaliação da movimentação do bebê, permitindo, se necessário, a adoção de medidas adequadas para a melhora do quadro clínico futuro. Para isto, pedimos que nos permita avaliar seu filho aos 2, 3, 4, 5 e 6 meses com o teste denominado AIMS (Alberta Infant Motor Scale), que consiste na observação de posturas que são comuns aos bebês. Para isto, o bebê será posicionado por você (pais/responsável) em um colchonete ou cama para que o teste comece. A partir daí o pesquisador observará a movimentação do bebê quando deitado de barriga para baixo, deitado de barriga para cima, sentado e de pé, bem como a forma como ele muda de uma posição para outra, sendo dados estímulos com alguns brinquedos. O procedimento terá duração aproximada de 10 a 20 minutos e não oferece risco à integridade física e psíquica do bebê, além dos riscos habituais que ele está sujeito durante o tempo que brinca em casa. Apesar disto, havendo acidentes comprovadamente relacionados à realização dos testes, os pesquisadores se comprometem a tomar as devidas providências, assumindo os custos e encaminhando aos tratamentos necessários. A avaliação será realizada em sua própria residência, em dia e horário previamente combinado, buscando não alterar a rotina de alimentação e cuidados do bebê, e será aplicada por uma equipe de profissionais previamente treinados sob a orientação da Drª Jaqueline da Silva Frônio (Prof.a do Departamento de Fisioterapia da UFJF). Na presente pesquisa utilizaremos também dados referentes a situação clinica de seu filho durante a internação, o peso ao nascimento, o tempo de gestação, o tempo de internação e seu desempenho na avaliação fisioterapeutica realizada em sua alta da UTI, dados coletados previamente no estudo MORBI-MORTALIDADE DE NEONATOS EGRESSOS DE UTI NEONATAL EM JUIZ DE FORA, do qual seu filho participou. 48 Para efeito de registro e acompanhamento da evolução do bebê, algumas avaliações serão filmadas e/ou fotografadas. O pesquisadores irão tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo e as informações serão utilizadas apenas para fins científicos, sendo a identidade da criança mantida em absoluto sigilo. O material armazenado no registro de dados ficará guardado com os pesquisadores por 5 (cinco) anos e depois será incinerado. Esclarecemos ainda que os resultados encontrados serão comunicados aos senhores, pensando assim retribuir, em parte, a colaboração que estão prestando. Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem financeira. Você será esclarecido (a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido o seu bebê. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelos pesquisadores responsável, no departamento de Fisioterapia, da Faculdade de Medicina da UFJF e a outra será fornecida a você. Eu, ____________________________________________, portador do documento de Identidade ___________________,_ responsável por ___________________________________________, fui informado (a) dos objetivos do estudo “DESENVOLVIMENTO MOTOR DE LACTENTES EGRESSOS DE UTI-NEONATAL AOS 2, 3, 4, 5 E 6 MESES DE VIDA”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar. Estou ciente ainda que poderei ter esclarecimentos antes e durante o desenvol vimento da pesquisa e poderei ver o que está sendo feito com o bebe, acompanhando o exame. Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas. Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 200. Nome Assinatura participante Data Nome Assinatura pesquisador Data Nome Assinatura testemunha Data Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF - PRÓ-REITORIA DE PESQUISA CEP 36036.900 FONE: 32 3229 3788 49 APÊNDICE II: CARTÃO DE REGISTRO DOS DADOS INDIVIDUAIS COLETADOS DESENVOLVIMENTO MOTOR AOS 2, 3, 4, 5 E 6 MESES DE VIDA DE LACTENTES EGRESSOS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL. Cartão de Registro dos Dados Individuais Coletados Nome:_____________________________________________Número de Registro:___ Data de Nascimento: __/__/__ Instituição de Internação: _____________________ Data da Alta: __/__/__ Nome do responsável: ____________________________Data de Nascimento: __/__/__ Endereço: ____________________________________ Bairro:___________________ Telefone 1: (___) ____-____ Telefone 2: (___) ____-____ Celular: (___) ____-____ Dados do Lactente: Peso ao nascimento: ___________ Idade Gestacional (IG):__________________ Classificação Peso/IG: () AIG () PIG () GIG Apgar: 1ºmin......... 5º min .......... Tempo de Internação:_____________ VM: ( ) Não ( ) Sim nº dias: .......... Icterícia: ( ) Não ( ) Sim: nº dias em foto: .......... Ex-sanguineo? ( ) Não ( ) Sim Sepse neonatal: ( ) Não ( ) Sim Tipo:.................................. Confirmada? ( ) Não ( ) Sim Presença de convulsões: ( ) Não ( ) Sim Fez exame de Neuro-imagem? ( ) Não ( ) Sim- Tipo:_____________ Resultado: ( ) normal ( ) alterado:.................................................................... Displasia Broncopulmonar? ( ) Não ( ) Sim Hemorragia Peri-Intraventricular? ( ) Não ( ) Sim- Grau:________ Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica? ( ) Não ( ) Sim- Grau:___________ TIMP Escore Bruto Ìndice Percentil Avaliação AIMS Data/idade Escore Bruto Índice Percentil Observações:_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 50 ANEXO I: Projeto “MORBI-MORTALIDADE DOS NEONATOS EGRESSOS DE UTI NEONATAL EM JUIZ DE FORA” 1. Justificativa/Caracterização do Problema O desenvolvimento infantil pode ser otimizado a partir da identificação precoce de alterações no bebê, o encaminhamento para a estimulação do mesmo e da implementação de um trabalho conjunto com os pais. Os recém nascidos e lactentes são identificados como de risco para alteração na performance motora na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN) se tiveram injúria ao nascimento ou no período neonatal, mal-formação, baixo peso, prematuridade, e devem ser encaminhados para serviços de seguimento após a alta. Estudos multicêntricos realizados em centros de terapia intensiva neonatal têm mostrado significantes diferenças nas características dos recém nascidos de muito baixo peso, na morbidade, mortalidade e intervenções antenatais (VOHR, 2004). Com o aumento do número de Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal e mudanças no atendimento perinatal, neonatos e lactentes cada vez menores tem sobrevivido e isso tem trazido aumento da morbidade muitas vezes com seqüelas evitáveis. Nos países mais desenvolvidos, a investigação clínica de colaboração multicêntrica de recém nascidos de muito baixo peso tem permitido quantificar a eficácia das intervenções, assim como estabelecer sistemas de informações para melhorar a qualidade dos serviços que não obtém os melhores resultados. Um desses sistemas de colaboração multicêntrica foi desenvolvido pela Vermont Oxford Network (VON) com o objetivo de melhorar a efetividade e eficácia dos cuidados na assistência dos recém nascidos de muito baixo peso e suas famílias por meio de programas coordenados de investigação, educação e projetos de melhora da qualidade da atenção. A VON tem sido considerada como boa referência para comparar resultados da atenção neonatal em países em desenvolvimento, já que essas UTIN têm contribuído substancialmente para a 51 redução da morbi-mortalidade dos recém nascidos prematuros de muito baixo peso nas últimas décadas, mediante o uso adequado de intervenções. Por intermédio do banco de dados da VON, as informações obtidas das unidades de tratamento intensivo neonatais são fundamentais para se tornar conhecido o cenário epidemiológico no qual cada unidade está inserida. Desde os anos 90, a mortalidade neonatal tem sido motivo de crescente preocupação para a saúde pública no Brasil, quando passou a ser o principal componente da mortalidade infantil, em decorrência da redução mais acentuada da mortalidade pós-neonatal. A taxa de mortalidade neonatal vem se mantendo estabilizada em níveis elevados, com pouca modificação do componente neonatal precoce, ocupando importante papel na taxa de mortalidade infantil no País (MARANHÃO; SZWARCWALD apud CASTRO, 2005). A diminuição das taxas de mortalidade infantil é uma das metas mais anunciadas nos planos de saúde do governo. E a redução da taxa de mortalidade neonatal contribui significativamente para que isso ocorra. Existem diferenças nas taxas de mortalidade neonatal entre as unidades de terapia intensiva neonatal, que não podem apenas ser explicadas pelas diferenças nas características dos recém nascidos quando da admissão na UTI, sugerindo que a eficácia dos cuidados de assistência varia entre as unidades (HORBAR, 1997 apud CASTRO, 2005). Considerando as elevadas taxas de mortalidade perinatal no Brasil e a evitabilidade da ocorrência da maioria dos óbitos, Lansky et al. (2002) recomendam que é fundamental avaliar não apenas a prevenção pela melhoria da qualidade da assistência clínica, seja no pré-natal, no momento do parto e ao recém nascido, mas também a organização da assistência nos seus diversos níveis. É atribuição dos gestores de saúde prover para a população uma rede de assistência integrada com sistemas regionalizados e hierarquizados na área obstétrica e neonatal, capazes de assegurar o acesso da gestante e do recém nascido em tempo oportuno a serviços de qualidade (CASTRO, 2005). NEVES (2001) mostrou que na cidade de Juiz de Fora os principais fatores de risco para óbito neonatal precoce eram malformação congênita, baixo peso ao nascer, hemorragias no terceiro trimestre de gestação, freqüência reduzida ás 52 consultas no pré-natal, prematuridade. Neves et al (2004) mostraram que as principais causas de morte fetal em Juiz de Fora podem ser evitadas porque são decorrentes de doenças que acometem as mulheres durante o período de gravidez. E que um melhor acompanhamento pré-natal, com continuidade e qualidade, assim como a expansão da cobertura destas ações, sejam medidas eficazes e eficientes na redução da natimortalidade. Em juiz de Fora, é crescente o número de unidades de tratamento intensivo neonatal, por isso, tornam-se necessários estudos para controle da assistência prestada a gestante, ao recém nascido e lactente no atendimento pré-hospitalar, hospitalar e ambulatorial, conhecimento das taxas de mortalidade, da incidência de morbidade, para a elaboração de planos que objetivem a melhoria na atenção aos neonatos e lactentes e para a intervenção preventiva e assistencial o mais cedo possível. Questionamentos são feitos a respeito do modelo da assistência a gestante e ao recém nascido (RN) no Brasil. Os esforços são despendidos na tentativa de identificar indicadores de qualidade direto e indireto inclusive para explicar a variação da morbi-mortalidade. A morbidade infantil gera custos adicionais ao Sistema Único de Saúde que deve que manter a integralidade da assistência às necessidades especiais destes sujeitos e de seus cuidadores. E muitas vezes, a internação dos mesmos é prolongada ou repetida o que, além de onerar o sistema e sobrecarregar a família, cria um ciclo vicioso por que limita o número de vagas hospitalares a neonatos que ficam mais tempo sem assistência adequada piorando assim seu prognóstico. A proposta deste trabalho é verificar a morbidade de neonatos e lactentes, sua incidência e a relação com as principais patologias encontradas no período neonatal; a taxa de mortalidade, morbi-mortalidade comparadas à VON e à OMS; classificar a performance motora de egressos das unidades de tratamento intensivo desta cidade. Caracterizar a população de usuários e egressos das UTIN do município e conhecer os determinantes etiológicos e prognósticos desta população. 53 2. Objetivos 2.1 - Objetivos Gerais 2.1.1 - Caracterizar a população de usuários e egressos das UTIN da cidade de Juiz de Fora; 2.1.2 - Conhecer os determinantes etiológicos e prognósticos desta população. 2.2 - Objetivos específicos 2.2.1 - Verificar os tipos e a frequência de morbidades presentes em usuários e egressos das UTI Neonatais da cidade de Juiz de Fora e comparar ao preconizado pela Rede Colaborativa de Vermont Oxford Network, dos Estados Unidos (VON) e Organização Mundial de Saúde (OMS); 2.2.2 - Verificar a mortalidade nas UTIN da cidade de Juiz de Fora e comparar ao preconizado pela VON e OMS; 2.2.3 - Verificar e classificar a performance motora destes neonatos e lactentes no momento da alta da UTI ou aos quatro meses de idade corrigida; 2.2.4 - Levantar possíveis fatores de risco do mau desempenho motor destes neonatos no contexto observado; 2.2.5 - Determinar fatores de risco para a necessidade de internação em UTIN; 2.2.6 - Determinar fatores prognósticos dos usuários. 54 3. Metodologia e Estratégias de Ação 3.1 - Desenho do estudo: Estudo analítico-descritivo; caso-controle de recém nascidos (RN) que tiveram indicação para UTIN e coorte dos egressos dessas unidades; 3.2 - Local do estudo: maternidades e UTIN da cidade de Juiz de Fora; 3.3 - População do estudo: todos os casos e controles selecionados (aproximadamente 500 recém nascidos); 3.3.1 - Casos: RN que tiveram indicação para internação em UTIN; 3.3.2 - Controles: dois RN que nasceram imediatamente depois do caso,independente da condição clínica desde que não seja caso, na mesma maternidade; 3.3.3 - Critérios de inclusão: neonatos e lactentes que nasceram na cidade, que são residentes da mesma e necessitaram de internação em UTIN, durante o período do estudo, e com até a idade pós-concepção de quatro meses de idade corrigida; 3.3.4 - Critérios de exclusão: malformações congênitas, síndromes genéticas, doenças progressivas, alterações ortopédicas com necessidade de cirurgias e/ou imobilizações, lesões do sistema nervoso periférico; 3.4 - Aspectos éticos: o estudo terá início após autorização formal de todos os hospitais envolvidos na pesquisa e aprovação do projeto pelo comitê de ética da Universidade Federal de Juiz de Fora. A participação no estudo estará condicionada à assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido por um dos pais ou responsáveis legais. Para efeito de registro e acompanhamento da evolução do bebê, algumas avaliações serão filmadas e/ou fotografadas. As informações serão utilizadas apenas para fins científicos sendo a identidade da criança mantida em absoluto sigilo. O material armazenado no registro de dados ficará guardado com a pesquisadora por 5 (cinco) anos e depois será incinerado; 3.5 - Variáveis: 55 3.5.1 - Independentes (fatores etiológicos e prognósticos): idade, peso ao nascer, sexo, idade gestacional, instituição de nascimento, pré-natal, idade da mãe, doenças maternas, drogas na gravidez, indicação de internação em UTIN, APGAR, reanimação na sala de parto, asfixia, oxigenioterapia (ventilação mecânica, CPAP/BIPAP, hood, cateter nasal, outra), horas de vidas X internação na UTIN, doenças respiratórias (síndrome do desconforto respiratório, doença de membrana hialina, pneumotórax, síndrome da aspiração de mecônio, pneumonias), persistência do canal arterial, enterocolite necrotizante, sepse suspeita, sepse confirmada (tardia/precoce: o diagnóstico de sepse considerado será a presença de quadro clínico associado à hemocultura positiva), hemorragia perintraventricular,icterícia,anemia; 3.5.2 - Dependentes (desfecho): 3.5.2.1 - performance Motora: será realizada avaliação da performance motora através do Test of Infant Motor Performance-TIMP (CAMPBELL, 2005). É um teste baseado na avaliação de posturas e de controle motor seletivo necessário para a performance funcional durante as atividades de vida diária na primeira infância. Os itens do teste são apresentados como o resultado das demandas de movimentos experimentados pelos lactentes durante as interações naturais com seus cuidadores como tomar banho, vestir e brincar (CAMPBELL, 2005). Os itens do teste foram submetidos a Rasch Psychometric Analysis; e esta indicou que eles fornecem alto grau de precisão para detectar pequenas diferenças nas habilidades dos lactentes e formam uma escala hierárquica de alta consistência interna e precisão para mensurar a performance motora (CAMPBELL, 2005). Os resultados de pesquisas com o TIMP sustentam a validade em demonstrar mudanças no desenvolvimento com a intervenção (84% dos itens) e é útil para detectar desvios no desenvolvimento de forma precoce nos lactentes (96% dos itens). O TIMP apresenta alta sensibilidade na relação idade e mudanças na performance motora (r = .83) e é capaz de discriminar crianças com muitas complicações clínicas, que tem baixas pontuações, daquelas saudáveis (CAMPBELL e HEDEKER, 2001); 3.5.2.2- displasia broncopulmonar (oxigênio as 36 semanas de idade gestacional corrigida); 3.5.2.3 - retinopatia; 56 3.5.2.4 - lesão do sistema nervoso central em ultrassom transfontanela, tomografia computadorizada, RNM; 3.5.2.5 - hipertensão arterial; 3.5.2.6 - taxa de mortalidade na UTIN; 3.7 - Coleta de dados: 3.7.1 - registro de nascimentos das maternidades e pedido de vaga para internação em UTIN; 3.7.2 - cartão de pré-natal, prontuário da mãe; 3.7.3 - identificação dos neonatos e lactentes na UTIN a partir do livro de registro de internação; 3.7.4 - prontuário do RN na maternidade e na UTIN; 3.7.5 - formulário utilizado nas Unidades de Cuidados Neonatais da Rede Colaborativa Vermont Oxford Network; 3.7.6 - avaliação TIMP; 3.8 - Análise dos dados: Os dados serão armazenados em banco de dados do programa Epi-Info-2000 versão 3.1. (A) Estatísticas descritivas: para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo, serão feitas tabelas de freqüência das variáveis categóricas, com os valores de freqüência absoluta (n) e percentual (%) e das variáveis contínuas, com valores de média, desvio padrão, valores mínimo e máximo, mediana, percentis 25 e 75. (B) Análises bivariadas: para comparar as variáveis categóricas entre os grupos será utilizado o teste exato de Fisher ou o teste Qui-Quadrado. Para comparação das variáveis contínuas serão utilizados testes não paramétricos de Mann-Whitney e Wilcoxon. Análise multivariada: para os fatores significativos A. B. O nível de significância adotado para os testes estatísticos será de 5%, ou seja, p<0.05. 57 4 . Resultados e os impactos esperados Espera-se que a caracterização de morbi-mortalidade e de fatores etiológicos/prognósticos desta população possa auxiliar a elaborar estratégias de prevenção, acolhimento, tratamento e acompanhamento desta população. Fornecer dados para a melhoria da qualidade dos serviços pré-natal, perinatal, da UTIN e de seguimento. 58 5 . Cronograma Temp o (mes es) Levantamento/ 7 Leitura bibliográfica. Treinamento da 2 equipe para coleta de dados. Seleção dos 7 Partici-pantes/ Coleta do TCLE Coleta de dados Elaboração do 1 relatório parcial. Armazenamento 5 das variáveis no banco de dados. Relatórios diários. 7 Análise dos dados. 2 Elaboração 3 relatório final. do 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11/1 2 59 6. Orçamento ITEM Folhas sulfite Cartucho QUANTIDADE VALOR 2000 de 4 VALOR UNITÁRIO TOTAL R$ 0,02 R$ 40,00 R$ 75,00 R$ 300,00 impressão Total R$ 340,00 Os custos acima descritos serão assumidos pelo pesquisador responsável pelo projeto. 60 7. Referências Bibliográficas BARBOSA, V.M. et al. Comparison of Test of Infant Motor Performance (TIMP) Intem Responses Among Children with Cerebral Palsy, Developmental Delay, and Typical Development. The American Journal of Occupational Therapy. 59(4): 446-456, 2005. 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Lei n. 8142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e da outras providencias. 61 BRASIL. Secretaria de Assistência a Saúde. Portaria MS/GM n 95, de 26 de janeiro de 2001. Norma Operacional da Assistência a Saúde. Serie A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília, p.116. BRASIL. Ministério da Saúde. DOU de 06 de novembro de 1996. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde. Brasília, 1997. CAMPBELL, S. The Test of Infant Motor Performance, Test User´s Manual Version 2.0, Chigago, 37p. 2005. CAMPBELL, S.K. & HEDEKER, D. Validity of the Test of Infant Motor Performance for discriminating among infants with varying risk for poor motor outcome. The Journal of Pediatrics, 139: 546-51, 2001. CASTRO, E. C. M. Morbimortalidade Hospitalar de Recém nascidos de Muito Baixo Peso no Município de Fortaleza, 2004,161f. 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Para ser considerado um avaliador confiável, menos de 5% de erro nas avaliações são obrigatórios. (2) consistência rater Geral - mostra a contagem observada de quantos itens que você classificou, e sua avaliação Infit Mean Square. O Infit Mean Square reflete o grau em que as respostas diferem dos valores esperados. Para ser considerado como tendo consistência aceitável no uso de descrições de item para marcar o TIMP, seu Infit Mean Square deve ser inferior a 1,3. (3) gravidade Rater - Uma medida de viés sistemático de itens de forma consistente de pontuação superior ou inferior a avaliadores outros (os números mais altos indicam avaliadores mais grave, os números mais baixos indicam avaliadores mais brandos). Seu nível de gravidade rater (tendência a maior pontuação ou inferior a avaliadores outros) é mostrado em uma régua, em comparação com os avaliadores de confiança. A avaliação da confiabilidade do TIMP usa análise Rasch, através do programa de computador Facet. A lógica subjacente a análise Rasch é que a pontuação de uma pessoa em qualquer item depende do nível de dificuldade desse item e o nível de habilidade da pessoa. Os bebês de quatro fitas de vídeo de avaliação da confiabilidade ajustam-se ao modelo de Rasch (isto é, crianças mais capazes tendem a passar pelos itens mais difíceis e vice-versa), portanto, as pontuações de cada avaliador podem ser analisadas como uma fonte de resposta inesperada ou inconsistentes (fiabilidade) e ser avaliado para viés sistemático (gravidade) em relação a outros leitores.